Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSSgPbf4TdYXVs7fkgQM3gsnS0066-782X201700140041610.5935/abc.20170146S0066-782X2017005019103Original ArticlesElectrocardiographic Findings in Brazilian Adults without Heart Disease: ELSA-BrasilPintoMarcelo MartinsFilho1BrantLuisa C. C.1Padilha-da-SilvaJosé Luiz1FoppaMurilo2LotufoPaulo A.3MillJosé Geraldo4Vasconcelo-SilvaPaulo R.5AlmeidaMaria da Conceição C.6BarretoSandhi Maria1RibeiroAntônio Luiz Pinho1Universidade Federal de Minas GeraisBelo HorizonteMGBrazilUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG - BrazilUniversidade Federal de Minas GeraisUniversidade Federal do Rio Grande do SulPorto AlegreRSBrazilUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Porto Alegre, RS - BrazilUniversidade Federal do Rio Grande do SulUniversidade de São PauloSão PauloSPBrazilUniversidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP - BrazilUniversidade de São PauloUniversidade Federal do Espírito SantoVitóriaESBrazilUniversidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES - BrazilUniversidade Federal do Espírito SantoUniversidade Federal do Estado do Rio de JaneiroRio de JaneiroRJBrazilUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ - BrazilUniversidade Federal do Estado do Rio de JaneiroFundação Oswaldo CruzCentro de Pesquisas Gonçalo MonizSalvadorBABrazilCentro de Pesquisas Gonçalo Moniz da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Salvador, BA - BrazilFundação Oswaldo CruzMailing Address: Antonio Luiz Pinho Ribeiro, Alameda Vereador Álvaro Celso, 271. Postal Code 30150-260. Centro, Belo Horizonte, MG - Brazil. E-mail: tom@hc.ufmg.br
Author contributions
Conception and design of the research: Pinto Filho MM, Brant LCC, Foppa M, Lotufo PA, Mill JG, Vasconcelo-Silva PR, Almeida MCC, Barreto SM, Ribeiro ALP; Acquisition of data: Pinto Filho MM, Foppa M, Lotufo PA, Mill JG, Vasconcelo-Silva PR, Almeida MCC, Barreto SM, Ribeiro ALP; Analysis and interpretation of the data: Pinto Filho MM, Brant LCC, Padilha-da-Silva JL, Lotufo PA, Ribeiro ALP; Statistical analysis: Pinto Filho MM, Brant LCC, Padilha-da-Silva JL, Ribeiro ALP; Obtaining financing: Lotufo PA, Mill JG, Vasconcelo-Silva PR, Almeida MCC, Barreto SM, Ribeiro ALP; Writing of the manuscript: Pinto Filho MM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Brant LCC, Padilha-da-Silva JL, Foppa M, Lotufo PA, Mill JG, Vasconcelo-Silva PR, Almeida MCC, Barreto SM, Ribeiro ALP.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
021020171120171095416424020220172905201703072017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
The electrocardiogram (ECG) is widely used in population-based studies. However, there are few studies on electrocardiographic findings in Latin America and in Brazil. The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) comprised 15,105 participants (35-74 years) from six Brazilian capitals.
Objectives:
To describe electrocardiographic findings in Brazilian adults without heart disease, stratified by sex, age and race/skin color.
Methods:
Cross-sectional study with baseline data of 11,094 adults (44.5% men) without heart disease from ELSA-Brasil. The ECGs were recorded with the Burdick Atria 6100 machine and stored at the Pyramis System. ECG analysis was automatically performed using the Glasgow University software. A descriptive analysis of heart rate (HR), P, QRS and T waves’ duration, PR and QT intervals, and P, R and T axes was performed. After stratification by sex, race/color and age, the groups were compared by the Wilcoxon and Kruskal-Wallis test at a significance level of 5%. Linear regression models were used to evaluate the behavior of electrocardiographic parameters over age. Major electrocardiographic abnormalities defined by the Minnesota code were manually revised.
Results:
Medians values of the electrocardiographic parameters were different between men and women: HR 63 vs. 66 bpm, PR 164 vs.158 ms, QT corrected 410 vs. 421 ms, QRS duration 92 vs. 86 ms, P-wave duration 112 vs. 108 ms, P-wave axis 54 vs. 57 degrees, R-wave axis 35 vs. 39 degrees, T-wave axis 39 vs. 45 degrees (p < 0.001 for all). The 2nd and the 98th percentiles of each variable were also obtained, and graphs were constructed to illustrate the behavior of the electrocardiographic findings over age of participants stratified by sex and race/skin color.
Conclusions:
The values for the electrocardiographic measurements herein described can be used as reference for Brazilian adults free of heart disease, stratified by sex. Our results suggest that self-reported race/skin color have no significant influence on electrocardiographic parameters.
Keywords:Electrocardiography/diagnosisAdultEpidemiology MeasurementsHealthy People ProgramsCohort StudiesIntroduction
Electrocardiography (ECG) is a low-cost, widely available test used in cardiovascular assessment.1 For decades, ECG has been used in large epidemiological studies, in which many of its diagnostic and prognostic utility was defined and confirmed.2-6 Electrocardiographic findings and their relationship with heart disease (HD) have long been the object of study in white and African-American populations. However, studies in Latin-America, especially in Brazilian population are still scarce. Besides, there are few data available in the medical literature about normal ECG values including ECG measurements, intervals, axes and wave duration for the Brazilian population,7 particularly for those whose clinical data are available.
The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)8 is a multicentric, cohort study aimed to prospectively evaluate participants’ health and detect determining factors for HD and diabetes. A comprehensive clinical data database of Brazilian adults was constructed from baseline examinations (2008-2010), and these data were correlated with their electrocardiographic parameters.9 Participants considered free of HD were selected for the present study.
The aim of the present study was to describe the duration of intervals and deflections in participants without HD selected from the ELSA-Brasil study. We aimed to establish normal values for electrocardiographic measurements by sex, age range and race/self-reported skin color in this population.
MethodsParticipants
This study is a descriptive, cross-sectional analysis of data from ELSA-Brasil study, which aims at detecting HD and diabetes determinants in Brazilian adults. ELSA-Brasil study has been conducted in six capitals in Brazil - Belo Horizonte, Porto Alegre, Rio de Janeiro, Salvador, São Paulo e Vitoria - including 15,105 participants, using a methodology described elsewhere.8-10 ECGs from all participants were obtained during baseline examinations.
Participants with HD, those without race/skin color data (not declared) or of low-prevalent race (mainly of Asian or Indigenous origin), and participants with missing ECG data were excluded. A total of 11,985 participants were included in the study (Figure 1). A prevalent HD was defined as a self-reported history of severe coronary disease (history of acute myocardial infarction or myocardial revascularization), stroke, heart failure or major electrocardiographic changes, according to the Minnesota code (MC).
Heart rate by age in men and women stratified by self-reported race/skin color. The curves had a negative slope in women and a positive slope in men, with significant difference in pardo (brown race/skin color) men (p = 0.026), who showed lower variation in heart rate with age.
With respect to patients with systemic arterial hypertension (SAH), all analyses were performed twice - first including data from hypertensive patients’ and then excluding these data, in order to evaluate the impact of this comorbidity.
ELSA-Brasil was approved by the Ethics Committee from Universidade Federal de Minas Gerais, number ETIC 186/06, and performed according to the Helsinki declaration. All participants signed the informed consent form.
ELSA-Brasil study protocol
From 2008 to 2010, participants were assessed using a standardized questionnaire, which included questions on cardiovascular system, and underwent anthropometric and physiological assessment including ECG. Risk factors for HD were defined according to national and international guidelines.11,12 SAH was defined by systolic blood pressure (SBP) ≥ 140 mmHg, diastolic blood pressure (DBP) ≥ 90 mmHg or use of antihypertensive drugs. Diabetes mellitus (DM) was defined by fasting glucose ≥126 mg/dL, postprandial glucose ≥ 200 mg/dL, or glycohemoglobin ≥ 6.5%, in addition to “being treated for DM” or having received the diagnosis of DM. Obesity was defined by a body mass index ≥ 30 Kg/m2, smoking was defined by “current smoking”, i.e., former smokers were not considered for this risk factor.
Race/skin color was assessed by self-report of participants, who answered a multiple-choice question according to the 2008 census in Brazil.13
ECG testing
ECG was performed in each center following a previously established protocol,9 using a Burdick Atria 6100 device calibrated at 10 mm/mV and speed of 25 mm/second. Results were electronically transferred to a reading center located in Belo Horizonte and stored in an electronic database for posterior automated reading by the Glasgow ECG analysis program14 and codification by the MC.15-17 Acquisition and analysis of the ECGs are described in a previous publication8 and included established procedures of quality assurance procedures.
Measurements of PR and QT intervals, P-wave and QRS duration, and P, R and T axes were automatically performed. QT interval was corrected using the Hodges equation. ECGs were classified as presenting major, minor or no abnormalities according to the MC. For ‘major’ changes we considered: major Q (previous myocardial infarction MC 1-1, 1-2), minor Q plus major changes in ST-T segment (CM 1-3 and CM 4-1 or 4-2 or 5-1 or 5-2), major isolated ST-T abnormalities (CM 4-1 or 4-2 or 5-1 or 5-2), left ventricular hypertrophy associated with changes in ST-T segment (CM 3-1 and CM 4-1 or 4-2 or 5-1 or 5-2), intraventricular conduction defect (left bundle branch block, right bundle branch block, nonspecific intraventricular conduction delay, right bundle branch block associated with blockage of the anterior-superior division of the left bundle branch CM 7-1 or 7-2 or 7-4), Brugada ECG pattern (CM7-9), major QT prolongation (QT ≥ 116%), atrial fibrillation or atrial flutter (CM 8-3), supraventricular tachycardia (CM 8-4-2), atrioventricular conduction defect. (second- and third-degree block, pre-excitement and artificial pacemaker (CM 6-1 or 6-2 or 6-4 or 6-8), asystole and ventricular fibrillation (CM 8-2). Major ECG abnormalities were manually revised by experienced cardiologists for coding quality control and results were published elsewhere.18
Statistical analysis
Categorical variables were described as frequencies (percentages). The Shapiro-Wilk test was used to test normality of data distribution; continuous variables with normal distribution were presented as mean and standard deviation, and those without normal distribution were expressed as median and percentiles. For representation of normality values, we used the 2nd and 98th percentiles in place of interquartile range. The percentiles relevant for ECG measures were calculated by age and their progress is shown by smoothed curves, using the loess method.
The Mann-Whitney and the Kruskal-Wallis tests were used for between-group comparisons (sex and race/skin color). The Bonferroni correction was used for multiple comparisons.
The inclusion of hypertensive participants was performed after a sensitivity analysis to evaluate the impact of this variable on the results.
In order to evaluate whether the slopes of the lines in the graph ECG measurements by age were similar between participants, we included interaction terms in liner regression models. ‘White’ race/skin color was used as reference due to the greatest number of individuals self-reported as so.
The level of significance was set at 5% unless stated otherwise. The analyses were performed using the SPSS version 20 and R version 3.3.0.
ResultsClinical characteristics of participants
Clinical characteristics of participants, stratified by sex and race/skin color, are described in Table 1. In general, there was a higher prevalence of SAH, smoking and DM in men than in women, whereas dyslipidemia and obesity were more prevalent among women. In the stratified analysis by self-reported race/skin color, SAH, DM and obesity were more prevalent in “black” race/skin color in both sexes.
Characteristics of participants with electrocardiogram recordings at baseline, without evidence of heart disease (based on clinical history or electrocardiography test) (n = 11,985)
Men (n = 5,341)
Women (n = 6644)
Characteristics*
White (n = 2928)
Brown (n = 1672)
Black (n = 741)
White (n = 3577)
Brown (n = 1872)
Black (n = 1195)
Age
52(9)
50(8)
51(8)
52(9)
51(8)
51(8)
Heart rate
65(10)
63(10)
63(9)
67(9)
67(9)
66(9)
Systolic arterial pressure (mmHg)
122(14)
130(17)
130(17)
114(15)
118(16)
122(17)
Diastolic arterial pressure (mmHg)
78(10)
81(11)
81(10)
72(10)
75(10)
77(10)
Body mass index (kg/m2)
27(4.2)
27(4.2)
27(4.3)
26(4.9)
27(4.9)
28(5.5)
Fasting glucose (mg/dl)
114(29)
114(32)
119(40)
105(21)
108(28)
110(29)
LDL-cholesterol (mg/dl)
132(34)
132(37)
134(40)
131(34)
133(34)
129(35)
HDL-cholesterol (mg/dl)
50(11)
50(12)
54(14)
62(15)
61(14)
62(15)
Total cholesterol (mg/dl)
213(42)
214(47)
217(45)
217(40)
218(41)
212(43)
Hypertension (%)
32.7
36.4
45.6
23.8
30.2
43.1
Diabetes (%)
18.7
21.8
26.5
11.6
15.3
22.7
Dyslipidemia (%)
46.6
44.1
43.5
49.5
52.9
47.6
Obesity (%)
19.4
18.7
22.0
20.0
24.4
33.1
Smoking (%)
12.7
15.7
15.5
12.3
11.4
13.5
continuous variables expressed as mean and standard deviation and categorical variables as percentage.
Measurement of electrocardiographic intervals and deflections
Significant differences between men and women were found in all electrocardiographic parameters. Heart rate (HR) and QT duration were higher among women, whereas longer P-wave duration, QRS complex and PR interval were found in men (Table 2).
Duration of electrocardiogram intervals and waves in men and women
Measurements*
Men (n = 5341)
Women (n = 6644)
p values (†)
Heart rate (bpm)
63(47 - 86)
66(51 - 87)
< 0.001
P-wave duration (ms)
112(78 - 134)
108(74 - 130)
< 0.001
PR interval (ms)
164(118 - 216)
156(114 - 208)
< 0.001
QRS duration (ms)
92(74 - 114)
86(70 - 106)
< 0.001
QT corrected (Hodges)(ms)
410(379 - 451)
421(389 - 459)
< 0.001
P-wave axis (degrees)
54(-11 - 77)
57(-10 - 78)
< 0.001
R-wave axis (degrees)
36(-43 - 84)
44(-29 - 84)
< 0.001
T-wave axis (degrees)
39(-14 - 77)
46(-07 - 77)
< 0.001
Median and 2nd and 98th percentiles;
Mann-Whitney test.
Sensitivity analysis that compared patients with and without SAH revealed no clinically important difference between the groups. Since there were an expressive number of hypertensive patients in the study, we decided to include these individuals in the final analysis. When these patients were excluded from the analyses, the results were quite similar to those obtained from the total study population (supplemental table 1 in apendix).
Effect of race/skin color on electrocardiographic parameters
In the comparison of ECG measurements between races/skin colors, there was a statistically significant difference for most of the outcomes, except for R-wave axis for men and QT and P-wave axis for women. These differences are described in detail in Table 3.
Duration of electrocardiogram intervals and waves by sex and race
Men
Measurements *
White (1) (n = 2928)
Brown (2) (n = 1672)
Black (3) (n = 741)
p values (†)
Differences
Heart rate (bpm)
64(47 - 86)
63(48 - 87)
63(46 - 84)
0.002
1 ≠ (2 = 3)
P-wave duration (ms)
112(78 - 136)
114(78 - 136)
114(80 - 137)
< 0.001
3 ≠ (1 = 2)
PR interval (ms)
164(118 - 216)
164(118 - 219)
166(124 - 225)
0.022
3 ≠ 1
QRS duration (ms)
92(74 - 114)
92(74 - 112)
92(72 - 112)
0.012
1 = 2 = 3
QT corrected (Hodges) (ms)
411(381 - 453)
410(377 - 449)
409(374 - 453)
0.008
2 ≠ 1
P-wave axis (degrees)
54(-10 - 77)
54(-13 - 77)
56(-7 - 79)
< 0.001
3 ≠ (1 = 2)
R-wave axis (degrees)
36(-44 - 83)
35(-42 - 85)
34(-41 - 82)
0.912
T-wave axis (degrees)
40(-12 - 78)
37(-17 - 77)
34(-24 - 79)
< 0.001
1 ≠ (2 = 3)
Women
Measurements *
White (1) (n = 3577)
Brown (2) (n = 1872)
Black (3) (n = 1195)
p values †
Differences
Heart rate (bpm)
66(51 - 87)
66(50 - 87)
65(49 - 88)
0,019
3 ≠ 1
P-wave duration (ms)
108(72 - 130)
108(74 - 132)
108(74 - 133)
< 0.001
3 ≠ (2 = 1)
PR interval (ms)
156(114 - 208)
158(114 - 210)
160(118 - 216)
< 0.001
3 ≠ (2 = 1)
QRS duration (ms)
86(70 - 106)
86(70 - 106)
84(70 - 104)
< 0.001
1 ≠ (3 = 2)
QT corrected (Hodges) (ms)
421(389 - 459)
421(390 - 460)
420(385 - 462)
0.051
P-wave axis (degrees)
57(-11 - 78)
56(-8 - 77)
56(-5 - 77)
0.050
R-wave axis (degrees)
45(-33 - 84)
41(-25 - 83)
38(-24 - 80)
< 0.001
1 ≠ 2 ≠ 3
T-wave axis (degrees)
47(-4 - 77)
45(-16 - 78)
41(-20 - 76)
< 0.001
1 ≠ 2 ≠ 3
Median and 2nd and 98th percentiles
p-values calculated by the Mann-Whitney test; when statistically significant (p < 0.05), p-values between race groups were readjusted using the Bonferroni correction method, and considered significant when p < 0.0166.
In the graphs of ECG outcome by race/skin color stratified by sex, there was not a wide variation of HR over age in white individuals, whose median HR was slightly higher than that of other races/skin colors (Figure 1). PR interval also showed a slight increase with age, and black race/skin color median line was constantly greater over age than median lines of other races/skin colors in both sexes (Figure 2). QTc interval (QT corrected by the Hodges equation) increased with age and was more prolonged in women than in men in all ages (Figure 3). QRS duration was relatively constant with age, with higher median values in white race/skin color in both sexes (Figure 4). There was also a decrease in R-wave axis with age, with higher median values in white race/skin color at all age ranges, which was more evident in women (Figure 5). The behavior of P-wave duration, P-wave axis and T-wave axis can be analyzed in the Appendix (Figures 1, 2 and 3).
Duration of PR interval by age in men and women stratified by self-reported race/skin color. The curves have similar, positive slope, except for pardo (brown race/skin color) men, in which the slope is near zero, tending to negative (p = 0.032).
Duration of QT interval corrected by Hodges equation by age in men and women stratified by self-reported race/skin color. The slopes of the curves were positive, with no difference between them.
Duration of QRS complex by age in men and women stratified by self-reported race/skin color. The slopes were positive in women and negative in men, and significantly greater in pardo (brown race/skin color) men (p = 0.034).
R-wave axis by age in men and women stratified by self-reported race/skin color. All curves had a negative slope; a significant difference was found only in pardo (brown race/skin color) men in which a significantly greater slope (p = 0.020) was observed.
With respect to the slope values (variation of the measurements with age), there was no difference between races/skin colors, except for pardo (brown skin color) men, who showed lower HR variation and PR interval duration and greater variation of QRS complex and R-wave axis duration as compared with white race/color.
Discussion
The present study enabled the description of electrocardiographic parameters of Brazilian adults of both sexes without HDs. This is the first publication to describe normal ECG parameters in the Brazilian population. Besides, although previous studies have been performed in many populations,19-22 most of them included smaller sample sizes, except for the study by Rijnbeek et al.,22 that included 13,354 participants aged between 16 and 90 years from four population studies in the Netherlands. These studies included apparently healthy subjects defined according to standardized questionnaires. Individuals using medications for HDs and those with risk factors for DM and SAH were excluded. In the present study, we chose not to exclude SAH patients without clear evidence of HD based on the assumption that excluding those participants with major electrocardiographic abnormalities (classified by the MC), we would exclude those hypertensive patients with significant electrocardiographic changes caused by SAH (e.g. left bundle branch block, ventricular hypertrophy with repolarization abnormalities). After excluding patients with SAH, sensitivity analysis revealed no clinically significant differences in the electrocardiographic parameters, which corroborated our decision not to exclude these patients from the analyses and gave power to our study.
In the analysis stratified by sex, we observed that QTc was consistently greater in men over different age ranges. The difference in median values was similar (approximately 10 ms) to those described in which different reference values by sex were used.23 Also, similar to our study, the authors did not report clinically significant differences in the other electrocardiographic parameters between the sexes.
Some differences can be pointed out between our results and others reported in a predominantly Caucasian sample22: our sample had lower median HR, and P-wave, PR interval and QRS duration. QT corrected by Hodges formula was not significantly different. Nevertheless, these measurements were higher than those reported in a study conducted in India.21
On the other hand, there were also similarities between the current study and previous reports. The increase trend of QT corrected and the R-wave axis deviation to the left with age were also reported in populations from different countries, including different races.18,21
Despite numerous studies investigating electrocardiographic parameters in different populations, there is still little evidence of the impact of race on these parameters.19-22 In our study, patients were stratified by race/skin color according to their own reports; only the most prevalent races were included in the analysis and participants who self-reported as “yellow” or “indigenous” were excluded. Although statistically significant differences were found in many parameters between different races/skin colors, the clinical significance of these findings remain questionable. Besides, these differences were of only milliseconds between wave intervals and durations, and there was considerable overlapping of the curves in the graphs.
Among the limitations of our study, we can mention the difficulty in analyzing race/skin color from participants’ own reports in such a mixed-race country as Brazil. In this context, distinction between white, pardo (brown) and black may be challenging. The decision to maintain hypertensive participants in the analysis of ECGs should be seen with caution, since the possibility that this comorbidity may have affected the results cannot be ruled out.
A strength of this study was the large sample size and the analysis of the relationship between race/skin color and ECG findings. These were obtained using devices of the same brand and model, and a uniform protocol. The clinical variables obtained in a standardized method and a strict quality control enabled a detailed characterization of each participant’s health status and clear identification of those free of HD.
From a practical standpoint, our findings tend to corroborate the use of traditional reference values, since they were similar to the results found in this Brazilian population. It is worth mentioning, however, that the interpretation of the PR interval should be viewed with caution, since variation of this parameter within the percentiles considered in the analyses was greater than 200 ms, which is currently considered the cutoff point for first-degree atrioventricular block.24
For future perspectives, we highlight the prospective nature of this study, which will make possible the assessment of the electrocardiographic changes in the participants and the effects of aging in this cohort in the outcomes measured. In the current scenario in which physicians try to provide patient-centered care based on patients’ needs, our findings will enable the interpretation of ECG in an individualized manner, with possible variations in age- and sex-specific reference values for the Brazilian population. As ECG reading programs and digital ECG devices improve, this scenario may be closer to reality.
Conclusion
This is the first study conducted in Latin America, specifically in Brazil, on the influence of race/skin color on the electrocardiographic parameters. The ECG values here described can be used as reference values for Brazilian adults of both sexes without HD. Our results suggest that self-reported race/skin color had no significant influence on the electrocardiographic parameters.
Sources of Funding
This study was funded by Ministério da Saúde, Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Marcelo Martins Pinto Filho, from Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
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C.1Padilha-da-SilvaJosé Luiz1FoppaMurilo2LotufoPaulo A.3MillJosé Geraldo4Vasconcelo-SilvaPaulo R.5AlmeidaMaria da Conceição C.6BarretoSandhi Maria1RibeiroAntônio Luiz Pinho1Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG - BrasilUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Porto Alegre, RS - BrasilUniversidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP - BrasilUniversidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES - BrasilUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ - BrasilCentro de Pesquisas Gonçalo Moniz da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Salvador, BA - BrasilCorrespondência: Antonio Luiz Pinho Ribeiro, Alameda Vereador Álvaro Celso, 271. CEP 30150-260. Centro, Belo Horizonte, MG - Brasil. E-mail: tom@hc.ufmg.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Pinto Filho MM, Brant LCC, Foppa M, Lotufo PA, Mill JG, Vasconcelo-Silva PR, Almeida MCC, Barreto SM, Ribeiro ALP; Obtenção de dados: Pinto Filho MM, Foppa M, Lotufo PA, Mill JG, Vasconcelo-Silva PR, Almeida MCC, Barreto SM, Ribeiro ALP; Análise e interpretação dos dados: Pinto Filho MM, Brant LCC, Padilha-da-Silva JL, Lotufo PA, Ribeiro ALP; Análise estatística: Pinto Filho MM, Brant LCC, Padilha-da-Silva JL, Ribeiro ALP; Obtenção de financiamento: Lotufo PA, Mill JG, Vasconcelo-Silva PR, Almeida MCC, Barreto SM, Ribeiro ALP; Redação do manuscrito: Pinto Filho MM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Brant LCC, Padilha-da-Silva JL, Foppa M, Lotufo PA, Mill JG, Vasconcelo-Silva PR, Almeida MCC, Barreto SM, Ribeiro ALP.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
O eletrocardiograma (ECG) é amplamente utilizado em estudos de base populacional. Porém, poucos desses estudos descrevem achados eletrocardiográficos na América Latina e particularmente no Brasil. O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) incluiu 15105 participantes (35-74 anos) de seis capitais brasileiras.
Objetivos:
Descrever as medidas eletrocardiográficas em adultos brasileiros não cardiopatas, estratificados por sexo, raça/cor e idade.
Métodos:
Estudo transversal com dados da linha de base do ELSA-Brasil (n=11094, 44,5% homens) de participantes sem doença cardiopatia prevalente. Os ECGs foram obtidos no aparelho Burdick Atria 6100 e armazenados pelo Sistema Pyramis. A análise dos ECGs foi realizada automaticamente utilizando-se o software da Universidade de Glasgow. Realizou-se análise descritiva da frequência cardíaca, da duração das ondas P, QRS e T, dos intervalos (i) PR e QT, e dos eixos de P, R e T. A comparação dos grupos estratificados por sexo, raça/cor e idade, foi feita pelos testes de Wilcoxon e Kruskal-Wallis com nível de significância definido em 5%. O comportamento das medidas eletrocardiográficas ao longo da idade foi avaliado por modelos de regressão linear. Alterações eletrocardiográficas definidas como maiores pelo código de Minnesota foram revisadas manualmente.
Resultados:
As medianas das mensurações foram diferentes entre homens e mulheres: FC 63 vs 66 bpm, iPR 164 vs 158 ms, iQT corrigido 410 vs. 421 ms, QRS 92 vs 86 ms, onda P 112 vs 108 ms, eixo da onda P 54 vs 58, eixo da onda R 35 vs 39 e eixo da onda T 39 vs 45 (p < 0,001 para todas). Os percentis 02 e 98 foram obtidos para cada variável analisada, assim como gráficos demonstrando o comportamento dos parâmetros eletrocardiográficos ao longo da idade dos participantes estratificados por sexo e raça/cor.
Conclusões:
Os valores descritos para as medidas eletrocardiográficas analisadas poderão ser utilizados como referência para adultos brasileiros sem cardiopatia prevalente, estratificados por sexo. Os resultados sugerem que não existe grande influência da raça/cor autodeclarada nas mensurações eletrocardiográficas realizadas.
Palavras-chave:Eletrocardiografia/diagnósticoAdultoMedidas em EpidemiologiaProgramas Gente SaudávelEstudos de CoortesIntrodução
O eletrocardiograma (ECG) é um método estabelecido para avaliação cardiovascular, de baixo custo e amplamente disponível.1 Há décadas, o ECG tem sido utilizado em estudos epidemiológicos de grande porte, nos quais muitas de suas aplicações diagnósticas e prognósticas foram definidas e confirmardas.2-6 As alterações eletrocardiográficas e suas relações com doença cardíaca (DC) são tópicos já extensamente estudados na população branca e em afro-americanos. No entanto, há uma carência desses estudos em populações latino-americana e, particularmente, no Brasil. Há muito pouca informação disponível na literatura médica sobre os parâmetros da normalidade das mensurações de intervalos, eixos e durações das ondas do eletrocardiograma para brasileiros,7 especialmente em populações para as quais se dispõe de informações clínicas.
O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)8 é um estudo de coorte multicêntrico, cujo objetivo principal é acompanhar a saúde dos participantes e identificar fatores determinantes para DC e diabetes. Dados obtidos na linha de base (2008-2010) do ELSA-Brasil permitiram a construção de uma ampla base de dados clínicos de adultos brasileiros para serem correlacionados aos parâmetros eletrocardiográficos desses indivíduos.9 A partir da base de dados citada, o presente estudo permitiu a seleção de participantes considerados livres de DC.
O objetivo do presente estudo é descrever a duração dos intervalos e das deflexões dos traçados eletrocardiográficos dos participantes do ELSA-Brasil livres de DC. Assim, espera-se delimitar valores de normalidade das mensurações eletrocardiográficas nessa amostra, a qual será estratificada por sexo, faixa etária e raça/cor autodeclarada.
MétodosParticipantes
O presente estudo é uma avaliação descritiva e transversal de dados do ELSA-Brasil, que visa avaliar determinantes de DC e diabetes em adultos brasileiros. O ELSA-Brasil está sendo realizado em seis capitais brasileiras (Belo Horizonte, Porto Alegre, Rio de Janeiro, Salvador, São Paulo e Vitória), e incluiu 15105 participantes. A metodologia detalhada do ELSA-Brasil foi publicada previamente.8-10 ECGs de todos os participantes foram obtidos na linha de base do estudo.
Para as análises aqui descritas, foram excluídos os participantes portadores de DC, aqueles que não declararam raça/cor, ou de raça/cor pouco prevalentes (especificamente origem asiática e indígena), além dos participantes com ECG faltante, resultando em um total de 11985 participantes (Figura 1). DC prevalente foi definida por história autorreferida de coronariopatia grave (infarto agudo do miocárdio prévio, revascularização miocárdica prévia), acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca ou ainda pela presença de alterações maiores ao ECG, conforme código de Minnesota (CM).
Frequência cardíaca ao longo da idade em homens e mulheres estratificada por raça/cor autodeclarada (as curvas possuem inclinação negativa no sexo feminino e positiva no masculino, com diferença significativa apenas para pardos do sexo masculino, com menor variação da frequência cardíaca ao longo da idade) (p = 0,026)
Em relação aos pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS), as análises foram realizadas inicialmente incluindo-se e em seguida excluindo-se os participantes hipertensos, a fim de avaliar o impacto dessa comorbidade.
O ELSA-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o número ETIC 186/06, em consoante à Declaração de Helsinki, e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Protocolo do ELSA-Brasil
Entre 2008 e 2010, na linha de base do estudo, os participantes foram avaliados por meio de um questionário padronizado incluindo perguntas sobre o aparelho cardiovascular, além da aquisição de dados antropométricos e fisiológicos, incluindo a obtenção do ECG. Os fatores de risco para DC foram definidos de acordo com diretrizes nacionais e internacionais.11,12 A presença de HAS foi definida por pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg, pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg ou pelo uso de medicamentos anti-hipertensivos. Diabetes mellitus (DM) foi definida por valores de glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl, pós-prandial ≥ 200 mg/dl ou glicohemoglobina ≥6,5%, além de “estar em tratamento para diabetes” ou ter recebido o diagnóstico de DM por médico. Foi considerado portador de dislipidemia, o participante com colesterol total ≥ 240 mg/dl, LDL ≥ 160 mg/dl, HDL ≤ 40 mg/dl ou uso de medicamentos para reduzir o colesterol. Obesidade foi definida por índice de massa corpórea ≥ 30 Kg/m2 e tabagismo por “tabagismo atual”, ou seja, ex-tabagistas não foram computados por este fator de risco.
A avaliação de raça/cor do estudo se fez por autodeclaração dos participantes com opções no formato de múltipla escolha oferecidas de acordo com o censo brasileiro.13
Obtenção do ECG
Os ECGs foram realizados em cada centro de investigação, de acordo com protocolo previamente definido,9 por meio do aparelho Burdick Atria 6100, em calibração de 10 mm/mV e velocidade de 25 mm/segundo. Os exames foram transmitidos ao centro de leitura em Belo Horizonte por meio eletrônico e foram armazenados em banco digital para posterior leitura automatizada pelo Sistema de Glasgow14 e codificação pelo CM.15-17 O procedimento de aquisição e leitura dos ECGs é detalhado em publicação prévia8 e incluiu procedimentos estabelecidos para garantia da qualidade.
Os intervalos (PR e QT), durações de ondas (P e QRS) e eixos (P, R e T), foram medidos automaticamente. O intervalo QT (iQT) foi corrigido pela formula de Hodges. Pelo CM, os ECGs foram classificados como apresentando alterações maiores, menores ou ausência de anormalidades. Foram consideradas alterações maiores: Onda Q maior (infarto do miocárdio antigo CM 1-1, 1-2), onda Q menor somada a alterações maiores do segmento ST-T (CM 1-3 mais CM 4-1 ou 4-2 ou 5-1 ou 5-2), alterações maiores de ST-T isoladas (CM 4-1 ou 4-2 ou 5-1 ou 5-2), hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE) associada a alterações do segmento ST-T (CM 3-1 mais CM 4-1 ou 4-2 ou 5-1 ou 5-2), alterações na condução intraventricular (bloqueio completo de ramo esquerdo, bloqueio completo de ramo direito, bloqueio intraventricular inespecífico, bloqueio completo de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo CM 7-1 ou 7-2 ou 7-4), padrão de Brugada (CM 7-9), prolongamento maior do índice QT (QTI ≥ 116%), fibrilação ou flutter atrial (CM 8-3), taquicardia supraventricular (CM 8-4-2), anormalidades na condução atrioventricular (bloqueio de segundo e terceiro grau, pré-excitação e marcapasso artificial (CM 6-1 ou 6-2 ou 6-4 ou 6-8), assistolia e fibrilação ventricular (CM 8-2). Os ECG anormais pela presença de alterações maiores, objeto de outra publicação,18 foram revistos manualmente por cardiologistas experientes, para garantia da qualidade da codificação.
Análise estatística
As variáveis categóricas foram descritas pelas suas frequências (em porcentagem). Após realização de teste de normalidade (Shapiro-Wilk), as variáveis contínuas de distribuição normal foram apresentadas em média e desvio padrão, e as de distribuição não normal pelas medianas e percentis calculados. Por se tratar de representação de valores de normalidade, optamos pelo uso dos percentis 2 e 98 em vez do intervalo interquartil. Os percentis relevantes para as medidas eletrocardiográficas foram calculados para cada idade e sua evolução é mostrada por meio de curvas suavizadas, obtidas pelo método loess.
Para as comparações entre os grupos (sexo e raça/cor) foram utilizados os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis. Nos casos que envolviam comparações múltiplas foi adotada a correção de Bonferroni.
A inclusão dos participantes hipertensos foi realizada após a realização de uma análise de sensibilidade para avaliar o impacto dessa variável nos resultados.
Para avaliar se as inclinações das retas obtidas para o comportamento das medidas eletrocardiográficas ao longo das idades dos participantes eram semelhantes, utilizamos termos de interação em modelos de regressão linear. A raça/cor branca foi tomada como referência por possuir maior número de representantes.
O nível de significância adotado foi de 5%, a menos que especificado outro valor. As análises foram conduzidas utilizando os pacotes estatísticos SPSS versão 20, e R versão 3.3.0.
ResultadosCaracterísticas clínicas dos participantes
As características clínicas dos participantes estudados, estratificados por sexo e raça/cor, estão descritas na Tabela 1. Em geral, houve maior prevalência de HAS, tabagismo e DM em indivíduos do sexo masculino. Já dislipidemia e obesidade foram mais prevalentes em participantes do sexo feminino. Na avaliação estratificada por raça/cor autorreferida, HAS, DM e obesidade foram mais frequentes na raça/cor preta em ambos os sexos.
Características dos participantes com eletrocardiogramas válidos em sua linha de base, sem evidências de doença cardíaca (pela história clínica ou pelo eletrocardiograma) (n = 11 985)
Homens (n = 5341)
Mulheres (n = 6644)
Características*
Branco (n = 2928)
Pardo (n = 1672)
Preto (n = 741)
Branco (n = 3577)
Pardo (n = 1872)
Preto (n = 1195)
Idade
52(9)
50(8)
51(8)
52(9)
51(8)
51(8)
Frequência cardíaca
65(10)
63(10)
63(9)
67(9)
67(9)
66(9)
Pressão arterial sistólica (mmHg)
122(14)
130(17)
130(17)
114(15)
118(16)
122(17)
Pressão arterial diastólica (mmHg)
78(10)
81(11)
81(10)
72(10)
75(10)
77(10)
Índice de massa corpórea (kg/m2)
27(4,2)
27(4,2)
27(4,3)
26(4,9)
27(4,9)
28(5,5)
Glicemia em jejum (mg/dl)
114(29)
114(32)
119(40)
105(21)
108(28)
110(29)
Colesterol LDL(mg/dl)
132(34)
132(37)
134(40)
131(34)
133(34)
129(35)
Colesterol HDL (mg/dl)
50(11)
50(12)
54(14)
62(15)
61(14)
62(15)
Colesterol total (mg/dl)
213(42)
214(47)
217(45)
217(40)
218(41)
212(43)
Hipertensão (%)
32,7
36,4
45,6
23,8
30,2
43,1
Diabetes (%)
18,7
21,8
26,5
11,6
15,3
22,7
Dislipidemia (%)
46,6
44,1
43,5
49,5
52,9
47,6
Obesidade (%)
19,4
18,7
22,0
20,0
24,4
33,1
Tabagismo (%)
12,7
15,7
15,5
12,3
11,4
13,5
valores apresentados como média e desvio padrão para as variáveis contínuas e porcentagem para as variáveis categóricas.
Mensuração dos intervalos e deflexões eletrocardiográficas
Em relação aos parâmetros eletrocardiográficos, houve diferença significativa entre sexos para todas as medidas realizadas. As mulheres possuem maior frequência cardíaca (FC) e duração do intervalo QT (iQT), enquanto os homens possuem maior duração da onda P, complexo QRS e intervalo PR (Tabela 2).
Duração dos intervalos e ondas do eletrocardiograma nos sexos masculino e feminino
Medidas*
Homem (n = 5341)
Mulher (n = 6644)
Valor de p (†)
Frequência Cardíaca (bpm)
63(47 - 86)
66(51 - 87)
< 0,001
Duração onda P (ms)
112(78 - 134)
108(74 - 130)
< 0,001
Intervalo PR (ms)
164(118 - 216)
156(114 - 208)
< 0,001
Duração do complexo QRS (ms)
92(74 - 114)
86(70 - 106)
< 0,001
Intervalo QT corrigido (Hodges) (ms)
410(379 - 451)
421(389 - 459)
< 0,001
Eixo onda P (graus)
54(-11 - 77)
57(-10 - 78)
< 0,001
Eixo onda R (graus)
36(-43 - 84)
44(-29 - 84)
< 0,001
Eixo onda T (graus)
39(-14 - 77)
46(-07 - 77)
< 0,001
Representados pela mediana e os percentis 2 e 98;
Calculados pelo teste de Mann-Whitney.
Na análise de sensibilidade comparando os participantes portadores ou não de HAS, não houve diferença com significância clínica real entre os grupos. Como o número de hipertensos no estudo é expressivo, optamos por manter esses participantes na análise final. As medidas obtidas para os participantes quando excluídos os portadores de HAS são muito semelhantes ao grupo geral, e estão descritas na Tabela suplementar 1, no apêndice do estudo.
Influência da raça/cor nos parâmetros eletrocardiográficos
Na avaliação das mensurações do ECG entre as diferentes raças/cor, notou-se diferença estatisticamente significativa para a maioria das mensurações, exceto pelo eixo da onda R para o sexo masculino e para o iQT e eixo da onda P no sexo feminino. A tabela 3 traz maior detalhamento das diferenças encontradas.
Duração dos intervalos e ondas do eletrocardiograma estratificados por sexo e raça
Homens
Medidas *
Branco (1) (n = 2928)
Pardo (2) (n = 1672)
Preto (3) (n = 741)
P(†)
Diferenças
Frequência Cardíaca (bpm)
64(47 - 86)
63(48 - 87)
63(46 - 84)
0,002
1 ≠ (2 = 3)
Duração onda P (ms)
112(78 - 136)
114(78 - 136)
114(80 - 137)
< 0,001
3 ≠ (1 = 2)
Intervalo PR (ms)
164(118 - 216)
164(118 - 219)
166(124 - 225)
0,022
3 ≠ 1
Duração complexo QRS (ms)
92(74 - 114)
92(74 - 112)
92(72 - 112)
0,012
1 = 2 = 3
Intervalo QTc (Hodges)(ms)
411(381 - 453)
410(377 - 449)
409(374 - 453)
0,008
2 ≠ 1
Eixo onda P (graus)
54(-10 - 77)
54(-13 - 77)
56(-7 - 79)
< 0,001
3 ≠ (1 = 2)
Eixo onda R (graus)
36(-44 - 83)
35(-42 - 85)
34(-41 - 82)
0,912
Eixo onda T (graus)
40(-12 - 78)
37(-17 - 77)
34(-24 - 79)
< 0,001
1 ≠ (2 = 3)
Mulheres
Medidas *
Branco (1) (n = 3577)
Pardo (2) (n = 1872)
Preto (3) (n = 1195)
P†
Diferenças
Frequência Cardíaca (bpm)
66(51 - 87)
66(50 - 87)
65(49 - 88)
0,019
3 ≠ 1
Duração onda P (ms)
108(72 - 130)
108(74 - 132)
108(74 - 133)
< 0,001
3 ≠ (2 = 1)
Intervalo PR (ms)
156(114 - 208)
158(114 - 210)
160(118 - 216)
< 0,001
3 ≠ (2 = 1)
Duração complexo QRS (ms)
86(70 - 106)
86(70 - 106)
84(70 - 104)
< 0,001
1 ≠ (3 = 2)
Intervalo QTc (Hodges) (ms)
421(389 - 459)
421(390 - 460)
420(385 - 462)
0,051
Eixo onda P (graus)
57(-11 - 78)
56(-8 - 77)
56(-5 - 77)
0,050
Eixo onda R (graus)
45(-33 - 84)
41(-25 - 83)
38(-24 - 80)
< 0,001
1 ≠ 2 ≠ 3
Eixo onda T (graus)
47(-4 - 77)
45(-16 - 78)
41(-20 - 76)
< 0,001
1 ≠ 2 ≠ 3
Representados pela mediana e o intervalo percentil de 2 a 98%;
os valores de p (calculados pelos testes de Mann-Whitney), quando significativos (< 0,05) foram reajustado entre cada grupo de raça pela correção de Bonferroni, sendo considerado significativo o p < 0,0166 para cada categoria.
Nos gráficos que representam os comportamentos dos parâmetros mensurados por raça/cor estratificados por sexo, nota-se que não houve grande variação da FC ao longo da idade em indivíduos de raça/cor branca. Esses indivíduos mantiveram uma mediana de FC discretamente mais elevada em relação às das outras raças/cor em ambos os sexos (Figura 1). O intervalo PR também demonstra discreto aumento com a progressão da faixa etária, sendo que a reta de mediana da raça/cor negra manteve-se superior às outras ao longo das idades e em ambos os sexos (Figura 2). O iQTc (iQT corrigido pela fórmula de Hodges) manteve-se mais prolongado no sexo feminino para todas as faixas etárias, além de aumentar com a idade (Figura 3). A duração do complexo QRS manteve-se relativamente estável ao longo das diferentes faixas etárias, sendo que a raça/cor branca apresentou a maior mediana em ambos os sexos (Figura 4). Nota-se ainda, evidente redução do eixo da onda R com o aumento da idade, com a raça/cor branca mantendo a mediana mais elevada ao longo das diversas faixas etárias, de maneira mais evidente no sexo feminino (Figura 5). Os comportamentos da duração da onda P e eixos das ondas P e T podem ser avaliados no Apêndice (Figuras 1, 2 e 3).
Duração do intervalo PR ao longo da idade em homens e mulheres estratificada por raça/cor autodeclarada (as curvas têm inclinação positiva e semelhante exceto para pardos do sexo masculino, cuja inclinação se aproxima de zero, com tendência à negatividade). (p = 0,032)
Duração do intervalo QT corrigido pela fórmula de Hodges ao longo da idade em homens e mulheres estratificada por raça/cor autodeclarada (as inclinações das curvas foram positivas, não havendo diferença entre elas).
Duração do complexo QRS ao longo da idade em homens e mulheres estratificada por raça/cor autodeclarada (as inclinações foram positivas no sexo feminino e negativas no sexo masculino, com maior inclinação na linha de homens pardos). (p = 0,034)
Eixo da onda R ao longo da idade em homens e mulheres estratificada por raça/cor autodeclarada (todas as curvas possuem inclinação negativa, com diferença apenas para pardos do sexo masculino, com maior inclinação). (p = 0,020)
Em relação à inclinação das retas (variação das medidas ao longo da idade), não houve diferença entre raças/cor, exceto para homens pardos. Nesse grupo, houve menor variação da FC e duração do intervalo PR; e maior variação da duração do complexo QRS e do eixo da onda R, quando comparados aos participantes de raça/cor branca.
Discussão
O presente estudo permitiu a descrição dos parâmetros eletrocardiográficos de adultos brasileiros, de ambos os sexos, não portadores de DC. Até o presente momento, não há publicação sobre parâmetros de normalidade para dados eletrocardiográficos na população brasileira. Ademais, apesar de populações diversas já terem sido estudadas,19-22 a maioria dos estudos publicados apresentam número amostral menos expressivo, exceto pelo estudo de Rijnbeek et al.,22 que estudou 13 354 participantes, entre 16 e 90 anos, provenientes de quatro estudos populacionais holandeses.
Os estudos referidos acima incluíram participantes aparentemente saudáveis. Tal definição foi obtida por meio do preenchimento de questionários padronizados. Foram ainda excluídos os indivíduos em uso de medicações para DC ou com fatores de risco como DM e HAS. No presente estudo, optamos por não excluir os pacientes portadores de HAS que não apresentassem DC clinicamente manifesta por acreditarmos que ao excluirmos participantes com alterações eletrocardiográficas maiores classificadas pelo CM, excluiríamos aqueles indivíduos hipertensos com alterações eletrocardiográficas mais significativas provocadas pela HAS (como o bloqueio de ramo esquerdo e a hipertrofia ventricular com alterações de repolarização), que, assim, não influenciaram no resultado final. A análise de sensibilidade após exclusão dos participantes hipertensos não revelou diferenças clinicamente significativas para os parâmetros eletrocardiográficos avaliados, corroborando a nossa decisão por manter os indivíduos hipertensos, com o objetivo de dar maior poder ao nosso estudo.
Em relação à análise estratificada por sexo, podemos observar como, dentre as mulheres, o iQTc se mantêm, de maneira consistente, superior ao dos homens, ao longo das diversas faixas etárias. A diferença da mediana foi semelhante à descrita na literatura (próximo de 10 ms), em que valores de referência distintos entre sexos são utilizados.23 Nesse estudo, os autores também não demonstraram diferenças significativas do ponto de vista clínico nos outros parâmetros eletrocardiográficos entre os sexos.
Quanto às mensurações obtidas, algumas diferenças entre nossos achados e os encontrados em uma amostra predominantemente caucasiana22 podem ser apontados: os participantes do nosso estudo obtiveram medianas menores de FC, duração da onda P, intervalo PR e duração do complexo QRS. O intervalo QT corrigido pela fórmula de Hodges não foi relevantemente diferente. No entanto, essas mesmas mensurações apresentaram medianas mais elevadas do que as referidas no estudo realizado na Índia.21
Por outro lado, algumas semelhanças podem ser traçadas em relação aos outros estudos. A tendência do aumento do intervalo QTc e o desvio do eixo da onda R para a esquerda ao longo da idade foram dados observados em populações de países diversos, incluindo raças distintas.18,21
Apesar dos vários estudos sobre parâmetros eletrocardiográficos conduzidos em populações de diferentes origens, o impacto da raça sobre os parâmetros mensurados no eletrocardiograma continua pouco conhecido.19-22 Em nosso estudo, a estratificação por raças/cor foi realizada de acordo com a declaração do próprio paciente. Apenas as raças mais prevalentes foram analisadas, tendo sido excluídos os participantes declarados como “amarelo” e “indígena”. Apesar de terem sido encontradas diferenças estatisticamente significativas para vários dos parâmetros entre as diferentes raças/cor, a significância clínica dessas diferenças permanece questionável. Nota-se, inclusive, que tais diferenças são de apenas alguns milissegundos nas mensurações de intervalos e duração de ondas, além da grande sobreposição das curvas nos gráficos obtidos.
Entre as limitações do nosso estudo, podemos citar a complexidade de se realizar a análise de raça/cor a partir da percepção do próprio participante em um país extremamente miscigenado como o Brasil. Nesse contexto, a distinção entre o branco, o pardo e o preto se tornam, por vezes, um tanto quanto desafiadora. A opção pela manutenção de participantes hipertensos na análise dos traçados eletrocardiográficos pode também ser vista com ressalvas, pois não há garantia de que essa comorbidade não tenha interferido nos achados.
Destaca-se, entretanto, o grande tamanho amostral do estudo e a possibilidade da análise de raça/cor relacionada ao ECG. Os traçados eletrocardiográficos foram obtidos por meio de aparelhos da mesma marca e mesmo modelo, e com protocolo uniformizado. As variáveis clínicas obtidas de forma padronizada e sob rigoroso controle de qualidade permitiu grande detalhamento do perfil de saúde de cada participante, permitindo classificar com segurança aqueles participantes livres de DC.
Do ponto de vista prático, nossos achados tendem a referendar a utilização de valores de referência tradicionais, uma vez que sua semelhança com os achados nessa população de brasileiros pode ser constatada. Cabe ressalva, no entanto, na interpretação do intervalo PR, que se mostrou variar, dentro dos percentis analisados, até valores um pouco superior ao de 200 ms, que é considerado, atualmente, o ponto de corte para o diagnóstico de bloqueio atrioventricular de primeiro grau.24
Como perspectivas futuras, ressalta-se a natureza prospectiva deste estudo, que possibilitará a avaliação da evolução eletrocardiográfica dos participantes e os efeitos do envelhecimento dessa coorte nos parâmetros mensurados. No cenário atual da medicina em que tentamos, a partir de estudos clínicos, oferecer um cuidado centrado no paciente e em suas particularidades, nossos achados poderão permitir maior individualização na interpretação do ECG, oferecendo, por exemplo, variação nos valores de referência para sexo e idade específicos para a população brasileira. Com o aprimoramento dos softwares de leitura de ECG e aparelhos digitalizados, esse cenário pode estar cada vez mais próximo de se tornar realidade na prática clínica.
Conclusão
Este é o primeiro estudo realizado em uma amostra de participantes residentes na América Latina, especificamente no Brasil, em que se estudou a influência da raça/cor nos parâmetros eletrocardiográficos. Os valores para as medidas eletrocardiográficas descritas servem como referência para adultos brasileiros, de ambos os sexos, sem DC prevalente. Os resultados sugerem que não existe grande influência da raça/cor autodeclarada nas mensurações eletrocardiográficas realizadas.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde, Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Marcelo Martins Pinto Filho pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.