Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC FMmH8DX3xrY7R3MBn5ZNphj S0066-782X2017001400387 10.5935/abc.20170163 Editorial The Freedom of Clinicians and the Art of the Impossible Madeira Hugo Universidade de Lisboa Centro Cardiovascular Lisboa Portugal Past-President of the Federation of the Portuguese Language Societies of Cardiology; Centro Cardiovascular da Universidade de Lisboa, Lisboa - Portugal Universidade de Lisboa Mailing Address: Hugo Madeira Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa - Centro Cardiovascular, piso 2 - Av. Prof. Egas Moniz, 1649 - 028 Lisboa - Portugal. E-mail: hcmadeira.fml.ul@sapo.pt 11 2017 109 5 387 388 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Hypertension Risk Factors Blood Pressure / control & prevention Primary Health Care

Systemic arterial hypertension - or simply hypertension, in casual language - is considered the major and most common risk factor for death and disability of non-communicable diseases.1,2 Its prevalence in Europe ranges from 30% to 45%.3 In the United States, two thirds of the adults older than 60 years are hypertensive.4 In South Asia and Sub-Saharan Africa, hypertension has increased rapidly.5 Recently, the world prevalence of hypertension was estimated at 31%.6

The last three decades have witnessed the development of several effective and safe drugs to treat hypertensives. However, although a blood pressure reduction by only 10 mm Hg in those patients is known to reduce the risk of cardiovascular death and stroke by 25-40% throughout life,7 the threshold value or target value to be achieved in hypertensive adults in general, and in the elderly in particular, is controversial. In addition, several patients remain poorly controlled despite treatment, without reaching the target values of the ESC/ESH Recommendations3 or those suggested as a result of the SPRINT study.8

Several guidelines/recommendations for the diagnosis and treatment of hypertension have been published by scientific societies or other international and national public agencies, without reaching absolute consensus. Regarding the systolic blood pressure levels originally proposed by the 5th Joint National Committee (< 140 mmHg)9 and those emerging from the SPRINT study (< 120 mmHg), there is an indecision/decision range, and although it is believed that "lower blood pressure is better" for patients in general, the clinicians should decide.

Recommendations in medicine, originally clinical practice guides suggesting an approach for the management of difficult clinical situations, let clinicians free to adjust therapy according to the patient's specificity. For example, in case of hypertension, clinicians could decide upon a more "aggressive" therapy for younger patients, even if asymptomatic, or upon a more conservative one (admitting higher systolic blood pressure levels) for the elderly, supposedly - what is still a matter of discussion - more susceptible to complications from treatment itself.

That initial therapeutic flexibility has diminished, although not explicitly. The recommendations, written and edited based on studies not rarely different from the real world, began to define what clinicians should do in each circumstance, under penalty of their performance being considered poor clinical practice. Briefly, the "recommendations" became "guidelines", and the semantic change in Portuguese says a lot.

It is worth noting that attending physicians should always, taking into account their patients' characteristics - cardiovascular risk, general well-being, weaknesses and options - and weighing the drawbacks from occasional adverse effects of treatment, make the best decisions.

In this scenario, the guidelines now published were created, intended for the Federation of the Portuguese Language Societies of Cardiology (Federação das Sociedades de Cardiologia de Língua Portuguesa - FSCLP - www.fsclp.org). The FSCLP was created in 2014 aimed mainly at "promoting the development of Cardiology to serve the population of countries and territories whose official language is Portuguese" - (statutes, 4th article). Prior to its foundation, Lusophone Cardiology Meetings were held in Cape Verde (2009) and Mozambique (2011). The first FSCLP Congress was held in Portugal in 2016, and the second one will be held in Brazil in November 2017.

In the already-mentioned statutes, the pathways to substantiate the major objective are succinctly enunciated, the most important being: to stimulate the study and investigation of the scientific issues related to cardiovascular disease; to analyze the social aspects of heart diseases and their prevention, as well as patient care; and to narrow the relationship between the physicians of Portuguese-speaking societies and communities dedicated to cardiology. Concisely, to develop Lusophone Cardiology.

To create more guidelines10 for the FSCLP that would not repeat what is already written seemed like an impossible challenge. Nevertheless, these Guidelines for "Arterial Hypertension Management in Primary Heath Care in Portuguese Language Countries" emerge valuable. Firstly, they depict accurately the reality of the Lusophone space, with its similarities and differences. Secondly, avoiding excessive observations, they do not leave essential aspects out. Thirdly - and decisively - they emphasize the importance of hypertension prevention and treatment in primary health care, which is, after all, their objective. Finally, they take into account the medical, social and economic characteristics of the space they are destined for.

In addition, these Guidelines10 published here have another very significant merit: they are the first scientific and pedagogical work by the FSCLP, which is something to be proud of. These Guidelines are aimed at meeting the goals of the FSCLP and at taking a big step towards the beginning of a "continuous process, involving mainly educational actions, lifestyle changes and guaranteed access to medicines" for hypertension, as stated in the document itself.

The authors of these Guidelines have outlined with Art what seemed Impossible.

References 1 Lim SS, VosT, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2224-60. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61766-8. Lim SS Vos T Flaxman AD Danaei G Shibuya K Adair-Rohani H A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 Lancet 2012 380 9859 2224 2260 10.1016/S0140-6736(12)61766-8 2 Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2197-223. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61689-4. Murray CJ Vos T Lozano R Naghavi M Flaxman AD Michaud C Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 Lancet 2012 380 9859 2197 2223 10.1016/S0140-6736(12)61689-4 3 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151. Mancia G Fagard R Narkiewicz K Redon J Zanchetti A Böhm M 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2013 34 28 2159 2219 10.1093/eurheartj/eht151 4 Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics - 2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127(1):e6-245. doi: 10.1161/CIR.0b013e31828124ad. Erratum in: Circulation. 2013;127(23):e841. Go AS Mozaffarian D Roger VL Benjamin EJ Berry JD Borden WB American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee Heart disease and stroke statistics - 2013 update: a report from the American Heart Association Circulation 2013 127 1 e6 245 10.1161/CIR.0b013e31828124ad Erratum in: Circulation. 2013;127(23):e841 5 NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet. 2017;39(10064):37-35. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31919-5. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants Lancet 2017 39 10064 37 35 10.1016/S0140-6736(16)31919-5 6 Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation. 2016;134(6):441-50. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018912. Mills KT Bundy JD Kelly TN Reed JE Kearney PM Reynolds K Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries Circulation 2016 134 6 441 450 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018912 7 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomized trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. doi: 10.1136/bmj.b1665. Law MR Morris JK Wald NJ Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomized trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies BMJ 2009 338 b1665 b1665 10.1136/bmj.b1665 8 Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Eng J Med. 2015;373(22):2103-16. doi: 10.1056/NEJMoa1511939. Wright JT Jr Williamson JD Whelton PK Snyder JK Sink KM Rocco MV SPRINT Research Group A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control N Eng J Med 2015 373 22 2103 2116 10.1056/NEJMoa1511939 9 The Fifth Report of The Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNCV). Arch Intern Med. 1993;153(2):154-83. PMID: 8422206. The Fifth Report of The Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNCV) Arch Intern Med 1993 153 2 154 183 8422206 10 Oliveira GM, Morais JC, Mendes MF, Soares MB, Moreira Filho O, Malachias MV, et al. 2017: Diretrizes em Hipertensão Arterial para Cuidados Primários nos Países de Língua Portuguesa. Arq Bras Cardiol. 2017;109(5):389-96. doi: http://dx.doi.org/10.5935/abc.20170165. Oliveira GM Morais JC Mendes MF Soares MB Moreira O Filho Malachias MV 2017: Diretrizes em Hipertensão Arterial para Cuidados Primários nos Países de Língua Portuguesa Arq Bras Cardiol 2017 109 5 389 396 http://dx.doi.org/10.5935/abc.20170165 A Liberdade dos Clínicos e a Arte do Impossível Madeira Hugo Presidente-passado da Federação das Sociedades de Cardiologia de Língua Portuguesa; Centro Cardiovascular da Universidade de Lisboa, Lisboa - Portugal Correspondência: Hugo Madeira Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa - Centro Cardiovascular, piso 2 - Av. Prof. Egas Moniz, 1649 - 028 Lisboa - Portugal. E-mail: hcmadeira.fml.ul@sapo.pt Palavras-chave Hipertensão Fatores de Risco Pressão Arterial / controle & prevenção Cuidados Primários da Saúde

A hipertensão arterial sistêmica - que na linguagem corrente designamos simplesmente por hipertensão - é considerada o principal (e o mais comum) fator de risco de morte e incapacidade nas doenças não transmissíveis.1,2 A sua prevalência na Europa varia entre 30 e 45%.3 Nos Estados Unidos, dois terços dos adultos com mais de 60 anos são hipertensos.4 Na Ásia do sul e na África subsaariana, a hipertensão tem crescido rapidamente.5 Recentemente, a prevalência mundial da hipertensão foi estimada em 31%.6

Nas últimas três décadas têm surgido muitos fármacos eficazes e seguros para o tratamento dos hipertensos. No entanto, apesar de se saber que a redução da pressão arterial em apenas 10 mmHg nesses doentes pode, ao longo da vida, reduzir o risco de morte cardiovascular e acidente vascular cerebral entre 25 e 40%,7 subsiste a controvérsia sobre qual o valor limiar ou valor alvo a conseguir nos adultos hipertensos em geral, e nos idosos em particular. Além disso, muitos doentes apesar de tratados permanecem mal controlados, não se atingindo os valores alvos das Recomendações das ESC/ESH3 ou os sugeridos como resultado do estudo SPRINT.8

Estão publicadas muitas "Guidelines"/Recomendações para o diagnóstico e tratamento da hipertensão, quer por sociedades científicas quer por outros organismos públicos, internacionais e nacionais, mas nem nessas há um consenso absoluto. Entre os valores para a pressão arterial sistólica originalmente propostos pelo 5th Joint National Committee (< 140 mmHg)9 e os que emergiram com o estudo SPRINT (< 120 mmHg), há uma faixa de indecisão/decisão e, embora se acredite que "menor pressão é melhor" para a generalidade dos doentes, é aos clínicos que compete decidir.

As recomendações em medicina, originalmente guias de prática clínica sugerindo uma abordagem para o tratamento de situações clínicas difíceis, deixavam aos clínicos a liberdade de ajustar a terapêutica de acordo com a especificidade do paciente. Por exemplo, no caso da hipertensão, poderiam decidir-se por uma maior "agressividade" terapêutica em doentes mais jovens, mesmo se assintomáticos, e serem mais conservadores (admitindo valores de pressão arterial sistólica mais altos) em idosos, supostamente - o que ainda é matéria de discussão - mais susceptíveis de terem complicações decorrentes do próprio tratamento.

Essa flexibilidade terapêutica inicial tem-se vindo a esbater, ainda que não de forma explícita. As recomendações, escritas e editadas com base em estudos por vezes diversos do mundo real, passaram a definir o que os clínicos devem fazer em cada circunstância, sob pena de a sua atuação poder ser considerada má prática clínica. Em suma, as "Recomendações" passaram a ser "Diretrizes" e a mudança semântica na Língua Portuguesa diz muito.

Não será pois descabido relembrar que ao médico assistente caberá sempre, consideradas as características do seu doente - risco cardiovascular, bem-estar geral, fragilidades e opções - e ponderados os inconvenientes resultantes de eventuais efeitos adversos do tratamento, tomar as melhores decisões.

É neste panorama que foram criadas as Diretrizes que hoje se publicam, destinadas ao espaço da Cardiologia de Língua Portuguesa e sua Federação. A Federação das Sociedades de Cardiologia de Língua Portuguesa (FSCLP - www.fsclp.org) foi criada em 2014 com o objetivo principal de "promover o desenvolvimento da Cardiologia ao serviço da população dos países e territórios onde a Língua Portuguesa é oficial" - (estatutos, artigo 4º). Precedendo a sua fundação, foram realizadas Jornadas Lusófonas de Cardiologia em Cabo Verde (2009) e em Moçambique (2011). O I Congresso da FSCLP teve lugar em Portugal (2016); o II Congresso vai ocorrer no Brasil, em novembro de 2017.

Nos estatutos já referidos são enunciadas, de forma sucinta, as vias para a concretização do objetivo principal, marcando como prioritários: o estímulo ao estudo e à investigação de problemas científicos das doenças cardiovasculares; a análise dos aspectos sociais das cardiopatias e da prevenção e assistência aos doentes; e a promoção do estreitamento das relações entre os médicos das sociedades e comunidades de língua portuguesa, que se dedicam à cardiologia. Numa palavra, trata-se de desenvolver a lusofonia cardiológica.

Criar para a FSCLP e seu espaço mais umas Diretrizes,10 que não repitam o que já está escrito, afigurava-se um desafio impossível. E no entanto, estas Diretrizes para "Cuidados Primários em Hipertensão nos países de Língua Portuguesa" surgem vírtuosas. Primeiramente, retratam fielmente a realidade do espaço lusófono, com suas similitudes e diferenças. Em segundo lugar, evitando considerandos excessivos, não têm omissões dos aspectos essenciais de que tratam. Em terceiro lugar - e de forma decisiva - acentuam muito bem a importância da prevenção e do tratamento da hipertensão nos cuidados primários de saúde, afinal o seu objetivo. Por último, têm em conta as características médicas, sociais e econômicas do espaço a que se destinam.

Há ainda um outro mérito muito significativo neste documento: estas Diretrizes,10 aqui publicadas, constituem o primeiro trabalho científico e pedagógico produzido pela FSCLP e isso deve ser relevado. Com ele, pretende-se cumprir objetivos da FSCLP e no caso vertente, dar um poderoso passo para o início de um "processo continuado, envolvendo fundamentalmente ações de educação, de mudanças de estilo de vida e garantia de acesso aos medicamentos" na área da hipertensão, como é afirmado no próprio documento.

Os autores destas Diretrizes delinearam com Arte o que parecia Impossível.