Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC5gdVqBb4pZsVFf3k4DWbZWdS0066-782X201700130036810.5935/abc.20170133ViewpointPositions, Guidelines and Standardizations. Vehicles of Assistance to Medical PracticeSousaAntônio Carlos Sobral12CunhaClaudio Pereira da3MagalhãesLucélia Batista Neves Cunha4KaiserSergio Emanuel5SaraivaJosé Francisco Kerr6Universidade Federal de SergipeDepartamento de Medicina e Núcleo de Pós graduação em medicinaAracajuSEBrazilDepartamento de Medicina e Núcleo de Pós graduação em medicina da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE; - BrazilUniversidade Federal de SergipeFundação São LucasCentro de Ensino e PesquisaAracajuSEBrazilCentro de Ensino e Pesquisa da Fundação São Lucas, Aracaju, SE; - BrazilUniversidade Federal do ParanáCuritibaPRBrazilUniversidade Federal do Paraná, Curitiba, PR; - BrazilUniversidade Federal do ParanáUniversidade Federal da BahiaSalvadorBABrazilUniversidade Federal da Bahia, Salvador, BA; - BrazilUniversidade Federal da BahiaUniversidade do Estado do Rio de JaneiroRio de JaneiroRJBrazilUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ; - BrazilUniversidade do Estado do Rio de JaneiroPontifícia Universidade Católica de CampinasSão PauloSPBrazilPontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Camp), São Paulo, SP - BrazilPontifícia Universidade Católica de CampinasMailing Address: Antônio Carlos Sobral Sousa, Av. Dep. Silvio Teixeira, 490/1201. Postal Code 49025-100, Jardins, Aracaju, SE - Brazil. E-mail: acssousa@terra.com.br
Author contributions
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Sousa ACS, Cunha CP, Magalhães LBNC, Kaiser SE, Saraiva JFK; Obtaining financing: Sousa ACS, Cunha CP; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Sousa ACS.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1020171094368369140620171906201719062017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Keywords:Evidence-Based PracticeDelivery of Health CarePractice Guidelines as Topic
In a field as complex and rapidly changing as cardiology, Clinical Practice Guidelines are important tools for applying evidence-based medicine to patient care. It should be noted, however, that adherence to them varies widely, and that some doctors have concerns that these instruments characterize a rigid or simplified practice of medicine. Therefore, the appropriate implementation of health care guidelines is of great interest to national organizations, professional societies, health care providers, policy makers, legal field of medicine, patients and the public. Given the importance of the theme, several tools have been developed to assess the credibility of existing guidelines,1 and guidances have been elaborated step-by-step for the implementation of a practical and reliable document.2
Since 1992, the Brazilian Society of Cardiology (SBC) has systematically published guidelines on the most relevant themes of the specialty.3 However, there was a lack of discernment regarding three important concepts4 in the intention of the departments that integrate the SBC to carry out guidelines: a) "Guideline" - a term that should be reserved for the document that formally summarizes the evidences in the areas of diagnosis and therapeutics of pathologies; b) "Communication" (or "Standardization") shall be used for manuscripts reporting the laboratory methodology and definitions of clinical outcome and, c) "Clinical Guidance" (or "Positioning") - which should be used for official printouts that provide expert advice on challenges in patient management.
It is imperative that the documents issued by SBC should be presented with adequate titration and background to avoid confusing the reader in the differentiation of terms and, consequently, disinterest in reading them. Therefore, the main objective of this publication is to establish in a simplified and objective way, the meaning of these terminologies, aiming to standardize the issuance of Guidelines, Communications and Guidances by SBC.
Positioning document
These documents aim to address a particular topic (diagnostic, therapeutic or laboratory) of recognized clinical interest, for which there are no (or unlikely to exist) evidence of substantial quality or, especially, those from randomized clinical trials. These documents are complementary to the guidelines and are prepared by a team of professionals with established experience in the subject.
As an example, we could cite the use of direct anticoagulants in pregnant patients.5 In general, the guidelines contained in these documents are anchored in the best evidence available; however, often incorporate the personal opinion of specialists.
Clinical Guideline
Clinical guideline consists of systematically developed assertions to assist health professionals and patients in making decisions about the most appropriate form of health care under specific conditions.6 Unlike a guidance document, a guideline addresses a topic where there is evidence of moderate to high quality, usually from randomized trials with a satisfactory number of members, to convey the most appropriate clinical practices.
In its elaboration, a process is used to summarize the evidences (that is, systematic review) and to provide a standardized method to express the degrees of recommendations with their respective levels of evidences. To produce a guideline, it is recommended that a rigorous checklist of 146 items be followed.2
Therefore, these documents rarely address medical practice where evidence is scarce. They are designed to support decision-making processes in patient care; its content is based on a systematic review of clinical evidence.
Normative document
These devices differ from those listed above since they address topics primarily focused on the standardization of clinical, laboratory and research methodologies. As an example, we could cite the Subcommittee on Anticoagulation Control of the International Society of Thrombosis and Hemostasis to measure the anticoagulant activity of factor Xa inhibitors.7 Therefore, it is a useful tool available to SBC departments.
The movement toward evidence-based health care has been rising rapidly in recent years, motivated by clinicians, policymakers and managers concerned about the quality, consistency, and cost of health care.
Thus, the above-mentioned documents, based on standardized best practices, provided they are written in a practical and objective manner, may be able to promote improvements in the quality and consistency of health care.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work
References1 Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med. 2012;156(7):525-31. doi: 10.7326/0003-4819-156-7-201204030-00009.QaseemAForlandFMacbethFOllenschlägerGPhillipsSvan der WeesPBoard of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelinesAnn Intern Med2012156752553110.7326/0003-4819-156-7-201204030-000092 Schunemann HJ, Wiercioch W, Etxeandia I, Falavigna M, Santesso N, Mustafa R, et al. Guidelines 2.0: systematic development of a comprehensive checklist for a successful guideline enterprise. CMAJ. 2014;186(3):E123-42. doi: 10.1503/cmaj.131237.SchunemannHJWierciochWEtxeandiaIFalavignaMSantessoNMustafaRGuidelines 2.0: systematic development of a comprehensive checklist for a successful guideline enterpriseCMAJ20141863E123E14210.1503/cmaj.1312373 Afiune Neto A, Zago AJ, Pereira Barreto AC, Guimarães AC, Brito AH, Brandão AP, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Relatório da Sub-comissão de Título de Especialista e Educação Médica Continuada e Política Científica dos Congressos. Arq Bras Cardiol.1992;59(4):1-8.AfiuneANetoZagoAJPereira BarretoACGuimarãesACBritoAHBrandãoAPSociedade Brasileira de CardiologiaRelatório da Sub-comissão de Título de Especialista e Educação Médica Continuada e Política Científica dos CongressosArq Bras Cardiol1992594184 Douketis JD, Weitz JI. Guidance, guidelines, and communications. J Thromb Haemost. 2014;12(10):1744-5. doi: 10.1111/jth.12708.DouketisJDWeitzJIGuidance, guidelines, and communicationsJ Thromb Haemost201412101744174510.1111/jth.127085 Ginsberg JS, Crowther MA. Direct oral anticoagulants (DOACs) and pregnancy: a plea for better information. Thromb Haemost. 2016;116(4):590-1. doi: 10.1160/TH16-08-0602.GinsbergJSCrowtherMADirect oral anticoagulants (DOACs) and pregnancy: a plea for better informationThromb Haemost2016116459059110.1160/TH16-08-06026 Institute of Medicine (US) Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines ; Field MJ, Lohr KN, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 1990.Institute of Medicine (US) Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice GuidelinesFieldMJLohrKNWashington (DC)National Academies Press (US)19907 Baglin T, Hillarp A, Tripodi A, Elalamy I, Buller H, Ageno W. Measuring oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa: a recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2013 Jan 24. [Epub ahead of print]. doi: 10.1111/jth.12149.BaglinTHillarpATripodiAElalamyIBullerHAgenoW.Measuring oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa: a recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and HaemostasisJ Thromb Haemost24012013[Epub ahead of print]10.1111/jth.12149Ponto de vistaPosicionamentos, Diretrizes e Normatizações. Veículos de Auxílio à Prática MédicaSousaAntônio Carlos Sobral12CunhaClaudio Pereira da3MagalhãesLucélia Batista Neves Cunha4KaiserSergio Emanuel5SaraivaJosé Francisco Kerr6Departamento de Medicina e Núcleo de Pós graduação em medicina da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE; - BrasilCentro de Ensino e Pesquisa da Fundação São Lucas, Aracaju, SE; - BrasilUniversidade Federal do Paraná, Curitiba, PR; - BrasilUniversidade Federal da Bahia, Slavador, BA; - BrasilUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ; - BrasilPontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Camp), São Paulo, SP; - BrasilCorrespondência: Antônio Carlos Sobral Sousa, Av. Dep. Silvio Teixeira, 490/1201. CEP 49025-100, Jardins, Aracaju, SE - Brasil. E-mail: acssousa@terra.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, obtenção de dados, análise e interpretação dos dados e análise estatística: Sousa ACS, Cunha CP, Magalhães LBNC, Kaiser SE, Saraiva JFK; Obtenção de financiamento: Sousa ACS, Cunha CP; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Sousa ACS.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes
Palavras-chavePrática Clínica Baseada em EvidênciasAssistência à SaúdeGuias de Prática Médica como Assunto
Em um campo tão complexo e com rápidas mudanças como a cardiologia, as Diretrizes de Prática Clínica são ferramentas importantes para a aplicação de uma medicina baseada em evidências no atendimento ao paciente. Devemos, porém, ressaltar que a aderência às mesmas varia muito, e que, alguns médicos têm preocupações acerca de que estes instrumentos caracterizem uma prática rígida ou simplificada da medicina. Portanto, a implementação apropriada de diretrizes de atenção à saúde é de grande interesse para organizações nacionais, sociedades profissionais, prestadores de cuidados à saúde, responsáveis políticos, para o campo jurídico voltado à medicina, pacientes e o público em geral. Dada a importância do tema, várias ferramentas têm sido desenvolvidas para avaliar a credibilidade das diretrizes existentes,1 e orientações têm sido elaboradas passo a passo para a concretização de um documento prático e confiável.2
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) tem publicado, sistematicamente, desde 1992, diretrizes sobre os temas mais relevantes da especialidade.3 Todavia, foi registrada falta de discernimento no tocante a três conceitos importantes4 na intenção de realizar diretrizes por parte dos departamentos que compõem a SBC: a) “Diretriz” - termo que deve ser reservado para o documento que sumariza, formalmente, as evidências nas áreas de diagnóstico e terapêutica de patologias; b) “Comunicação” (ou “Normatização”- deve ser empregado para os manuscritos que informam a metodologia laboratorial e as definições de desfecho clínico e, c) “Orientação Clínica” (ou “Posicionamento”) - que deve ser utilizado para impressos oficiais que fornecem aconselhamento especializado sobre desafios na condução de pacientes.
Torna-se imperativo que os documentos emitidos pela SBC se apresentem com titulação e fundamentação adequadas para que seja evitada, por parte do leitor, confusão na diferenciação dos termos e, consequentemente, desinteresse na leitura dos mesmos.
Portanto, o objetivo principal desta publicação é o de estabelecer de forma simplificada e objetiva o significado destas terminologias, visando padronizar a emissão de Posicionamentos, Diretrizes e Normatizações por parte da SBC.
Documento de posicionamento
Estes documentos visam abordar um determinado tópico (diagnóstico, terapêutico ou laboratorial) de reconhecido interesse clínico, para o qual não existem (ou é improvável que venham a existir) evidências de qualidade substancial ou, notadamente aquelas surgidas de ensaios clínicos randomizados. Tais documentos são complementares às diretrizes e são elaborados por uma equipe de profissionais com experiência estabelecida no tema.
Como exemplo, poderíamos citar o uso dos anticoagulantes diretos em pacientes gestantes.5 Em geral, as orientações contidas nestes documentos permanecem ancoradas nas melhores evidências disponíveis; todavia, incorporam, frequentemente, a opinião pessoal dos especialistas.
Diretriz clínica
A diretriz clínica está constituída por afirmações sistematicamente desenvolvidas para auxiliar profissionais de saúde e pacientes na tomada de decisão sobre a forma mais adequada de cuidado com a saúde em condições específicas.6 Ao contrário de um documento de orientação, uma diretriz aborda um tópico em que há evidências de moderada a alta qualidade, geralmente provenientes de ensaios randomizados com um número satisfatório de integrantes, para transmitir as práticas clínicas mais adequadas.
Na sua elaboração é utilizado um processo para resumir as evidências (ou seja, revisão sistemática) e fornecer um método padronizado para expressar os graus de recomendações com os seus respectivos níveis de evidências. Para produzir uma diretriz, recomenda-se que seja cumprida uma lista rigorosa de verificação, composta de 146 itens.2
Portanto, estes documentos raramente abordam prática médica onde as evidências são escassas. Eles são projetados para apoiar os processos de tomada de decisão na assistência ao paciente; o seu conteúdo é baseado em uma revisão sistemática da evidência clínica.
Documento de normatização
Estes dispositivos diferem dos acima relacionados uma vez que abordam tópicos primariamente direcionados para padronização de práticas clínicas, laboratoriais e de metodologias de pesquisa. Como exemplo, poderíamos citar a comunicação do Subcomitê de Controle de Anticoagulação da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia para medir a atividade anticoagulante dos inibidores do fator Xa.7 Portanto, trata-se de ferramenta útil à disposição dos departamentos da SBC.
O movimento em direção aos cuidados de saúde baseados em evidências vem ganhando terreno rapidamente nos últimos anos, motivado por clínicos, políticos e gestores preocupados com a qualidade, consistência e custos da assistência médica.
Assim, os documentos acima mencionados, baseados nas melhores práticas padronizadas, desde que redigidos de forma prática e objetiva, podem ser capazes de promover melhorias na qualidade e consistência dos cuidados com a saúde.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação