Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC BqGjb5x5SzDfSyjLLcthRxx S0066-782X2017001300340 10.5935/abc.20170132 S0066-782X2017005016103 Original Article Pre-Participation Physical Fitness does not Influence Adherence to a Supervised Exercise Program Nishijuka Fábio Akio 1 Silva Christina Grüne de Souza e 1 Duarte Carlos Vieira 2 Araújo Claudio Gil Soares de 2 Universidade Federal do Rio de Janeiro Programa de Pós-Graduação em Cardiologia Rio de Janeiro RJ Brazil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Clínica de Medicina do Exercício Rio de Janeiro RJ Brazil Clínica de Medicina do Exercício (CLINIMEX), Rio de Janeiro, RJ - Brazil Mailing address: Dr. Claudio Gil Soares de Araújo, Clínica de Medicina do Exercício. Rua Siqueira Campos, 93/101, Postal Code: 22031-070, Rio de Janeiro, RJ - Brazil. E-mail: cgaraujo@iis.com.br

Author contributions

Conception and design of the research and Acquisition of data: Nishijuka FA, Araújo CGS; Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Nishijuka FA, Silva CGS, Duarte CV, Araújo CGS; Obtaining funding: Araújo CGS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 17 08 2017 10 2017 109 4 340 347 29 12 2016 19 05 2017 25 05 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Exercise-based cardiac rehabilitation tends to reduce mortality. However, it requires medium/long-term adherence to regular physical exercise. It is relevant to identify the variables that affect adherence to an supervised exercise program (SEP).

 Objective:

To evaluate the influence of pre-participation levels of aerobic and non-aerobic physical fitness components in medium-term adherence to SEP.

 Methods:

A total of 567 SEP participants (65 ± 12 years) (68% men) were studied. Participants adherent to the program for less than 6 months (48%) (non-adherent - NAD) were compared with 52% of participants who were adherent for 6 months or more (adherents - AD). In the non-aerobic fitness, flexibility (FLX) (Flexitest) and muscle power (MPW)/body weight in standing rowing (watts/kg) were evaluated while aerobic fitness was obtained by direct measure of VO2max/body weight (VO2). These measurements were normatized for sex and age based on percentiles (P) (P-FLX/P-MPW) of reference data or percentages of predicted (P-VO2). Additionally, AD and NAD with extreme results (tertiles) were simultaneously compared for the three variables.

 Results:

There was no difference between AD and NAD for non-aerobic results, in median [P25-P75], P-FLX: 30 [13-56] and 31 [9-52], respectively, (p = 0.69) and P-MPW: 34 [17-58] and 36 [16-62], respectively (p = 0.96), and for aerobic results (mean ± standard error) P-VO2 (75.9 ± 1.3% and 75.0 ± 1.3%, respectively) (p = 0.83). When comparing extreme tertiles, a difference was found for P-MPW in the lower tertile only, with a slight advantage of AD over NAD- 9 [5-16] versus 4 [1-11] (p = 0.04).

 Conclusion:

Although awareness of the pre-participation levels of aerobic and non-aerobic physical fitness components is useful for individualized exercise prescription, these variables do not seem to influence medium-term adherence to SEP.

 Keywords: Muscle Strength Oxygen Consumption Physical and Rehabilitation Medicine Sports Medicine Introduction

The beneficial effects of regular physical activities and physical exercises, exercises on health, even if in small doses, are widely known.1 High levels of aerobic2 and anaerobic3 fitness are associated with reduced all-cause mortality in middle-aged and elderly individuals. In contrast, there is evidence that only three weeks of bed rest would result in a reduction of aerobic fitness by 30%.4

In fact, attention has been increasingly focused on physical exercise for secondary prevention of cardiovascular diseases (CVD) since the end of the 50s.5-7 Currently, physical exercise is recommended by the guidelines of cardiology societies all over the world8-12 as part of the so called cardiac rehabilitation (CR). CR encompasses several components, but classically, physical exercise in different forms are the single or the main component of which is characterized as exercise-based CR.13,14 Although underused and frequently of short duration, exercise-based CR promotes several benefits to health, especially in the reduction of cardiovascular mortality.13 However, despite these favorable evidence of the exercise-based CR, staying physically active throughout life, i.e., being adherent to habitual exercise is difficult for the majority of CVD patients,15,16 reducing the potencial benefits of this intervention.

Therefore, it seems relevant to investigate the variables capable of influencing the adherence rate to adherence to an supervised exercise program (SEP).17-21 To the best of our knowledge, the possible influence of the aerobic and non-aerobic22 fitness component levels before SEP on its adherence has not been studied yet. If, on the one hand, it may be easier to increase initially low fitness levels, on the other hand, individuals with low physical fitness may feel unable to exercise regularly, which could compromise their adherence to a SEP. In this context, we aimed to investigate the influence of flexibility (FLX), muscle power (MPW) and aerobic fitness or maximum oxygen uptake (VO2max) on medium-term adherence to a SPE.

 Methods Sample

We retrospectively analyzed data of 644 individuals who initiated their participation in a SEP in a private clinic located in the south of Rio de Janeiro city, Brazil, between January 2009 and March 2015. These individuals had been mostly referred by their assistant physicians. Before initiating the SEP, participants had undergone a comprehensive and detailed assessment, including anamnesis, physical exercise, anthropometry, electrocardiography, resting spirometry, 4-second exercise test, cardiopulmonary exercise test (CPET),23,24 and evaluation of FLX25 and MPW.26

For final characterization of the sample, individuals with one of the following conditions were excluded: 1- age younger than 30 years; 2- an interval longer than 120 days between pre-participation assessment and the start of participation in the SEP; 3- absent data on FLX, MPW or VO2max in the pre-participation assessment. In the pre-participation assessment. After application of these criteria, 6 volunteers were excluded because of age, 14 for having started the SEP 120 days after pre-participation assessment, 41 for having incomplete non-aerobic fitness data, and 16 for not performing CPET or for having not achieved maximum strength. Therefore, 567 participants were included in the study.

For analysis if adherence, an 'appropriated participation was considerated as a continuos participation for more than six-months, that is, a medium-term participation without interruptions longer than one-month. There was a wide variation in the frequency of attendance of the SEP - one to six sessions a week - even though most were advised to attend the SEP three days a week. Thus, different from some other studies, the number of sessions that the volunteers effectively participated was not considered to characterize adherence. Participants were then separated in two groups according to the period of continuous participation in this SEP, as determined by registration in the attendance forms non-adherents (NAD) - less than six months - adherents (AD) - six months or more - regardless of the number of sessions attended in each month during the study period (January 2009 - September 2015).

All participants read and signed the informed consent form before the CPET and participation in the SEP. Both informed consent form and the retrospective analysis of the data for research purposes were approved by the Ethics Committee (report number 218/10).

 Supervised exercise program

The SEP was conducted in a temperature- (21-24°C) and humidity-controlled (4-60%) room. Before initiating the exercise session, each participant was briefly seen by a physician, who prescribed the aerobic part of the session. The sessions included aerobic exercises - cycle ergometer tests of lower and upper limbs, treadmill, rowing ergometry, and ski ergometer test - and exercises for muscle strengthening, FLX, balance and motor coordination, each session with 60 to 75 minutes of duration. According to the patients clinical conditions and individual goals, some participants also underwent inspiratory muscle training and isometric handgrip test, whose clinical safety has been previously demonstrated.27,28 Continuous heart rate monitoring and intermittent blood pressure and electrocardiohgram monitoring were performed during the exercise sessions, as clinically indicated.

One important characteristic of this SEP, and a variable that could positively contribute to adherence, was the complete freedom of choosing for exercising anytime - 15.5 hours/day during the weekdays and 9 hours/day on Saturdays - during the operation time of the clinic, a total of 86.5 hours per week.

 Assessment of physical fitness components: FLX, MPW and aerobic conditioning

FLX was assessed by Flexiteste,29,30 which evaluates the maximum passive mobility of twenty joint movements, including seven joints, using an increasing, ordinal scale of scores ranging from 0 to 4, by comparing the amplitude obtained by each patient with the specific evaluation maps. The sum of the scores of each of the 20 joint movements generated a global index of body flexibility named Flexindex. Aiming to control the influence of age and sex, Flexindex of each participant was expressed in percentile (P) (P-FLX), adjusted for age and sex, based on data from previous report.25

Assessment of relative MPW - MPW (watts)/body weight (kg) - was performed during the concentric phase in standing position, using a standardized method described in details in previous studies, showing the reliability of the evaluations.26 Briefly, MPW was measured using the Fitrodyne (Fitronic, Slovakia), by the product of mean velocity (m/s) during concentric exercise and weight lifted (kg). The weight was gradually increased every five kilograms until maximum MPW was achieved.26,31 Similarly to FLX, individual data were adjusted using laboratory reference data (unpublished data obtained from 4,567 adults in both sexes and age range compatible with the present study), and expressed as percentile (P-MPW), according to age and sex.

Aerobic fitness was evaluated by CPET using directly measured VO2max relative to body weight and direct analysis of expired gases (VO2000; Medgraphics, USA), as previously described in details24,32 and following a recent guidelines of Brazilian authors.23 All tests were performed by only four physicians in a temperature-controlled room, which was properly equipped for potential clinical events. Tests were performed using individualized ramp protocols, aiming a duration of 8 to 12 minutes to achieve exhaustion.33 Individual aerobic fitness, in mL/(kg.min), was then expressed as percentage of predicted VO2max (P-VO2), which was calculated by the formula 60-0.55 x age (years) for men and 48-0,37 x age (years) for women.34

Statistical analysis

Statistical analysis was performed based on the measuring scales and data distribution. The D'Agostinho & Pearson, Shapiro-Wilk and Kolmogorov-Smirnov tests were used to test the normality of data distribution. The Student's t-test was used for comparisons of continuous, normally distributed variables between groups and between subgroups. The Mann-Whitney test was used for analysis of continuous variables without normal distribution, and the chi-square statistics for categorical variables (clinical features and use of medications). Results are shown as mean and standard error for continuous, normally distributed variables, and as median and interquartile range (25th-75th percentile) or percentage (as appropriate) for the others.

As an additional analysis, we applied the Mann-Whitney test to identify, in NAD and AD groups, possible differences in adherence to SEP in those participants located in the lower (first tertile) and upper (third tertile) limits of physical fitness range of the three physical fitness components. Thus, new, smaller subgroups were defined - NAD1 and AD1, for NAD and AD individuals, respectively, located in the first tertile; and NAD3 and AD3, for non-adherent and adherent individuals, respectively, located in the third tertile - with results already adjusted for age and sex in flexibility, muscle power, and aerobic fitness. The GraphPad Prism 6.0 (GraphPad Software, USA) was used for analyses and figures, and a level of 5% was set as statistically significant.

 Results

Among the 567 participants (68% men), mean age was 65 ± 12 years (31-92 years). Based on the criterion used to define adherence to SEP, i.e. continuous attendance in the program for six months, 52% were classified as AD and 48% as NAD. There were no differences in age (p = 0.29) or sex distribution (p = 0.27) between AD and NAD. Body mass index (BMI) varied from 17.5 to 52.4 kg/m2 (median 27.1 kg/m2, interquartile range of 24.6 - 30.5 kg/m2), without difference between the groups (p = 0.25).

Based on clinical data obtained from patients' medical records, 61% of patients were hypertensive, 56% had coronary artery disease (CAD), 31% had previous acute myocardial infarction, 37% had a history of percutaneous angioplasty and 17% of coronary artery bypass surgery. In addition, 21% were obese, 30% had a diagnosis of diabetes mellitus, 46% were sedentary, 55% were former smokers, i.e., had not smoked for at least six months, and only 5% were active smokers. Considering all these variables, there was only a, slight difference in smoking history (mostly former smokers) between AD (55%) and NAD (65.8%) (p = 0.01). With respect to current and regular use of medications, 63% of patients used beta-blockers, 76% used hypolipidemic agents, 73% used antiplatelet gents, and 59% used psychotropics, with no difference between the groups (p > 0.05). A more detailed description of these results is found in Table 1.

Clinical characteristics and use of medications in adherent and non-adherent patients (n = 567) to the supervised exercise program (SEP) and in the subgroups in the lower (n = 43) and upper (n = 50) extreme tertiles of aerobic and non-aerobic physical fitness
Participants 1st (lower) tertile 3rd (upper) tertile
AD (n = 298) NAD (n = 269) p AD1 (n = 18) NAD1 (n = 25) p AD3 (n = 20) NAD3 (n = 30) p
Clinical features
Coronary artery disease (%) 58 53 0.24 22 48 0.08 50 57 0.64
Systemic arterial hypertension (%) 64 58 0.16 67 80 0.32 65 57 0.56
Dyslipidemia (%) 69 68 0.78 50 76 0.08 80 70 0.43
Diabetes mellitus (%) 30 29 0.90 44 60 0.31 10 23 0.23
Smoking history (%) 55 66 0.01 44 64 0.20 50 70 0.15
Sedentary lifestyle (%) 44 48 0.30 72 72 0.99 25 33 0.53
Use of medications
Beta-blockers (%) 66 60 0.17 72 72 0.99 65 63 0.90
Statins (%) 77 74 0.43 67 76 0.50 80 83 0.76
Antiplatelet agents (%) 73 72 0.64 50 68 0.23 60 77 0.21
Psychotropics (%) 58 60 0.79 56 64 0.58 30 50 0.16

NAD: non-adherents (<6 months of SEP); AD: adherents (≥6 months of SEP); NAD1: non adherent 1st tertile; AD1: adherent 1st tertile; NAD3: non-adherent 3rd tertile; AD3: adherent 3rd tertile. Comparison of data distribution of the variables was carried out by chi-square test.

The interval between pre-participation assessment and the first SEP session was between 1 and 9 days (median 4 days) for half of participants. During the study period, median duration of participation in the SEP was 6 months, with P25 and P75 of 3 months and 15 months, respectively. Median number of the SEP sessions attended by participants was 46, with P25 and P75 of 19 and 122 sessions, respectively, and minimum of one and maximum of 1,358 sessions. Most participants attended between 5 and 10 sessions per month, with a median of 7.6 sessions/month. Comparison of demographic and SEP's participation data between AD and NAD are shown in Table 2.

Results of demographic data and attendance data of adherent and non-adherent participants (n = 567) to the supervised exercise program (SEP) and in the subgroups in the lower (n = 43) and upper (n = 50) extreme tertiles
Participants 1st (lower) tertile 3rd (upper) tertile
AD (n = 298) NAD (n = 269) p AD1 (n = 18) NAD1 (n = 25) p AD3 (n = 20) NAD3 (n = 30) p
Men (%) 66 70 0.26 64 56 0.57 83 90 0.51
Age (†) 66 ± 0.7 64 ± 0.7 0.29 60 ± 2.8 57 ± 2.1 0.34 69 ± 1.8 70 ± 2.4 0.76
Body mass index (kg/m2) (†) 27 ± 0.2 28 ± 0.3 0.25 32 ± 1.5 34 ± 1.5 0.43 26 ± 0.74 25 ± 0.43 0.75
Interval between assessment and enrollment (days) (†) 9 ± 0.9 11 ± 1.2 0.44 7 ± 2.1 12 ± 4.9 0.73 14 ± 4.7 12 ± 4.6 0.28
Months of SEP (†) 22 ± 1.1 2.9 ± 0.1 19 ± 3.5 3 ± 0.3 22 ± 5.4 3 ± 0.2
Number of sessions/month (*) 9 (7–10) 7 (4–9) < 0.001 9 (9–13) 7 (5–9) 0.010 9 (7–10) 5 (3–8) 0.003

median (percentile 25 – percentile 75);

mean ± standard error, t-test for age and Mann-Whitney test for the other variables. Comparison between men and women percentiles was performed by the chi-square test.

NAD: non-adherents (< 6 months of SEP); AD: adherents (≥ 6 months of SEP); NAD1: non adherent 1st tertile; AD1: adherent 1st tertile; NAD3: non-adherent 3rd tertile; AD3: adherent 3rd tertile.

Regarding the results of physical fitness components in the pre-participation assessment, which are the main object of this study, we found that the values obtained in percentile and/or percentage of predicted value (adjusted for age and sex) for the 567 participants tended to be lower than those expected for the general population, i.e., percentiles equal to or greater than 50 (median) and percentage equal to or greater than 100%. For non-aerobic components the median and interquartile range were: P-FLX = 30[11-55] and P-MPW = 35[17-60], and for the aerobic component the mean ± standard error was P-VO2 = 75.5 ± 0.91. Distribution of aerobic results, expressed as P (%) of VO2max predicted, obtained by the CPET is shown in Figure 1. Comparison of the AD group with the NAD group showed no significant differences in the three components of aerobic and non-aerobic fitness, as described in Table 3.

Distribution of aerobic fitness results (n = 567). SEP: supervised exercise program.

Results of aerobic and non-aerobic physical fitness in adherent and non-adherent participants (n = 567) and in subgroups in the lower (n = 43) and upper (n = 50) tertiles
Participants 1st (lower) tertile 3rd (upper) tertile
AD (n = 298) NAD (n = 269) p AD1 (n = 18) NAD1 (n = 25) p NAD3 (n = 20) NAD3 (n = 30) p
Flexindex* 30 (13–56) 31 (9–52) 0.69 6 (1–11) 4 (1–11) 0.70 70 (60–88) 74 (49–92) 0.85
Relative power * 34 (17–58) 36 (16–62) 0.96 9 (5–16) 4 (1–12) 0.039 78 (64–92) 73 (64–87) 0.42
Predicted relative maximum VO2 (%)(†) 75.9 ± 1.27 75.0 ± 1.30 0.83 51.7 ± 2.65 52.1 ± 1.94 0.81 104.3 ± 3.54 103.0 ± 2.42 0.86

age- and sex-percentile in median (25th percentile - 75th percentil);

percentile of predicted relative maximum VO2 in mean ± standard error, Mann‑Whitney test.

NAD: non-adherents (< 6 months of SEP); AD: adherents (≥ 6 months of SEP); NAD1: non adherent 1st tertile; AD1: adherent 1st tertile; NAD3: non-adherent 3rd tertile; AD3: adherent 3rd tertile; maximum VO2: maximum oxygen consumption

In the other analysis, patients with worse (lower tertiles, n = 48) and better (upper tertiles, n = 50) physical fitness (the three components together) were compared for adherence to the SEP. In analysis of clinical data, current and regular use of medications, and results of physical fitness components, the only significant difference was found in P-MPW for individuals located in the lower tertile (in median and interquartile range): AD1 = 9 (5-16) and NAD1 = 4 (1-12) (p = 0.04). These results are described in Tables 1 and 2.

 Discussion

The literature indicates that regular physical exercise is important for secondary prevention of CVD.8,9 However, a very small proportion of patients is referred to, and an even smaller proportion of patients are actually enrolled in formal programs of CR or SEP. Despite cost-effectiveness of these programs,21 the number of centers available in Brazil is known to be lower than the desired one. Among the individuals enrolled in the programs, a variable and unfortunately small number complete a reasonable number of exercise sessions, and an even smaller proportion effectively adopts the regular physical exercise as a healthy lifestyle practice. The present article contributes to the body of knowledge in the area, showing that pre-participation levels of the three components of both aerobic and non-aerobic physical fitness have no significant effect on medium-term (i.e., six months) adherence to a SEP.

Measurement and promotion of adherence to physical exercise is a big challenge that has been investigated for some decades, but there is still insufficient evidence towards desired clinical results.35,36 Probably, adherence to a SEP is influenced by many factors including cognitive, behavioral, and environmental factors. By adopting different approaches and temporal criteria for characterization of adherence and non-adherence, we showed in previous studies with participants of this same SEP, the negative effect of obesity on adherence,19 and that the distance from participants' home to the training center did not seem to be a determinant factor for adherence.17

Effective participation in SEPs normally results in significant improvement of physical fitness. A recent meta-analysis37 indicates that mean gain in aerobic fitness was 6.6 mL/(kg.min), and 43 of the 48 original studies included showed significant aerobic gains from participation in an exercise-based CR. In this line of thought, it is of note that initial aerobic physical fitness seems to have a prognostic influence among CR participants. For example, in a study on 12,169 men with CVDs, Kavanagh et al.38 observed that direct measurement of aerobic fitness before the CR had a strong, favorable influence on cardiovascular and all-cause mortality. Ross et al.39 demonstrated in a recently published review that aerobic fitness is closely related to morbidity and mortality, and is a stronger predictor of cardiovascular risk than traditional risck factors such as diabetes mellitus, arterial hypertension and smoking.

Nevertheless, despite the rich literature about adherence to exercise, there seem to be very few data related to a possible influence of pre-participation aerobic and non-aerobic physical fitness levels on adherence to a SEP or to a more comprehensive CR program. Besides, the pre-participation levels of aerobic physical fitness were the object of studies about other relevant clinical outcomes. In light of this, it is worth mentioning the meta-analysis performed by Sandercook et al.,37 which identified that initial aerobic levels may not predict the magnitude of absolute gain in VO2max when participating on a CR,37 although this seems to vary with the type of cardiovascular intervention and patient's clinical condition.40 Unfortunately, this meta-analysis did not include adherence and hence its results cannot be compared with ours.

In fact, one should recognize the existence of many clinical, logistic and methodological difficulties for a careful, broad assessment of physical fitness components of all candidates for the CR programs and SEPs. Therefore, to our knowledge, this is the first study to obtain direct measurements of aerobic fitness and FLX and MPW data from a large group of participants before starting the SEP, and to evaluate the influence of these results on medium-term adherence (six months) to a SEP.

In the search of variables able to measure, in a practical, objective way, the chance of adherence, and to help physicians in the individualized approach of participants in the beginning of a SEP, we analyzed the possible influence of pre-participation levels of aerobic and non-aerobic components of physical fitness (FLX, MPW and aerobic fitness) on adherence to a SEP in a six-month period. Participants of the AD group and NAD group were not different in terms of sex, age, BMI, clinical profile and regular use of medications; the only exception was the different percentage of participants with history of smoking, which was higher in the NAD group. It is worth to mention that we opted to describe the variable 'smoking history' in the same way it has been usually described in clinical studies. However, in the present study, the percentage of active smokers among the SEP participants was very small, lower than 5%, with no relevant difference between the groups and subgroups of the study. 'Active smoking' could have influenced the results if there was a clinically relevant difference in this variable between the groups. With respect to age, our data differ from a recent study that demonstrated that adherence in elderly patients is lower than in younger patients.41 Demographic and clinical features, as well as different SEP may explain the discrepancy in these results.

In the general population, predicted VO2max is expected to be 100%, and the mean percentile for age and sex is expected to be 50 (p50). However, our data indicated that pre-participation levels of physical fitness of the participants of a SEP, when normalized for age and sex based on reference data, tend to be lower than these values. This is in accordance with the perspective that CVDs and other chronic degenerative diseases tend to be more prevalent in sedentary or low active individuals or in those with low physical fitness.

Our most important finding was that low, isolated, pre-participation levels of aerobic fitness, global FLX and body weight-related MPW seem to not influence medium-term adherence to a SEP. Even using a combined analysis of the extreme tertiles, we did not find any marked influence of the pre-participation levels of physical fitness components on medium-term adherence to the SEP, except for a practically irrelevant, borderline statistically significant difference between median P-MPW of 9 and 4 for the AD and NAD groups, respectively. In this context, it is worth pointing out that recent data have shown beneficial effects of a four-week CR program even on individuals aged older than 75 years, with coronary or valve disease, with improvement of aerobic fitness and MPW.42

The present study has a number of positive features that deserve considerations. First, there is a new appreciation of CR and its application in non-hospital approaches, including community programs like the SEP of this study.43 Second, our sample size of 567 participants was homogeneous regarding clinical features and regular use of medications after application of strict inclusion and exclusion criteria. Also, all measures were performed by only four physicians with wide experience in the protocols and measurement techniques, using routine assessment methods, which had been standardized in our lab. And since this was a retrospective study, the authors had no influence on the assessment and/or adherence to SEP results.

On the other hand, the study also has limitations that need to be addressed. Our sample included not only patients with coronary artery disease but also patients with many risk factors for CVD and other diseases. Unfortunately, we could not investigate objective indicators of the clinical reasons for SEP dropouts or mortality among participants of this study, which would be quite pertinent to the present study, and should be investigated in future studies. It is possible that the analysis of only some aspects of physical fitness lead to a limited and maybe biased view of the phenomenon of adherence to a SEP. However, the analysis of the extreme tertiles may corroborate our impression that pre-participation levels of the three physical fitness components, isolated or combined, do not affect medium-term adherence. Other aspects directly related to physical fitness, such as history of physical exercise and sports in different moments of life and magnitude of fitness gains during the SEP may have influenced adherence and should be object of future studies. In addition, racial, socioeconomic characteristics (most patients paid for participation in the SEP), and the higher proportion of men may have biased the present results and compromised their external validity. We could not assess the causes of SEP dropouts and whether participants who had dropped out the program before completing six months of participation continued or not to exercise by themselves and in different places such as clubs, gyms and even other SEPs. Further studies are needed to identify the influence of the components evaluated in this study, by comparing different programs and epidemiological profiles.

 Conclusion

The levels of pre-participation aerobic and non-aerobic physical fitness do not affect medium-term adherence to a SEP, although the knowledge of these levels is not only important but recommended for an individualized prescription of aerobic and non-aerobic exercises. This information reinforces the idea that patients with optimal physical fitness, and even debilitated patients or with low physical fitness can be referred for enrollment in a SEP by their assistant physicians and be adherent to the program for at least six months.

Sources of Funding

This study was funded by CNPq and FAPERJ.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Fábio Akio Nishijuka to Graduate Program in Cardiology at Federal University of Rio de Janeiro, Brazil

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Branco CF Viamonte S Matos C Magalhaes S Cunha I Barreira A Predictors of changes in functional capacity on a cardiac rehabilitation program Rev Port Cardiol 2016 35 4 215 224 10.1016/j.repc.2015.09.010 41 Nesello PF, Tairova O, Tairova M, Graciolli L, Baroni A, Comparsi E, et al. Treatment of the aged patients at a large cardiac rehabilitation center in the southern Brazil and some aspects of their dropout from the therapeutic programs. Open Access Maced J Med Sci. 2016;4(4):654-60. doi: 10.3889/oamjms.2016.125. Nesello PF Tairova O Tairova M Graciolli L Baroni A Comparsi E Treatment of the aged patients at a large cardiac rehabilitation center in the southern Brazil and some aspects of their dropout from the therapeutic programs Open Access Maced J Med Sci 2016 4 4 654 660 10.3889/oamjms.2016.125 42 Baldasseroni S, Pratesi A, Francini S, Pallante R, Barucci R, Orso F, et al. Cardiac rehabilitation in very old adults: effect of baseline functional capacity on treatment rffectiveness. 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Lavie CJ Arena R Franklin BA Cardiac rehabilitation and healthy life-style interventions: rectifying program deficiencies to improve patient outcomes J Am Coll Cardiol 2016 67 1 13 15 10.1016/j.jacc.2015.09.103 Aptidão Física Pré-Participação não Influencia a Aderência a um Programa de Exercício Supervisionado Nishijuka Fábio Akio 1 Silva Christina Grüne de Souza e 1 Duarte Carlos Vieira 2 Araújo Claudio Gil Soares de 2 Programa de Pós-Graduação em Cardiologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ - Brasil Clínica de Medicina do Exercício (CLINIMEX), Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Dr. Claudio Gil Soares de Araújo, Clínica de Medicina do Exercício. Rua Siqueira Campos, 93/101, CEP: 22031-070, Rio de Janeiro, RJ - Brasil. E-mail: cgaraujo@iis.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados: Nishijuka FA, Araújo CGS; Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Nishijuka FA, Silva CGS, Duarte CV, Araújo CGS: Nishijuka FA, Silva CGS, Duarte CV, Araújo CGS; Obtenção de financiamento: Araújo CGS

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Reabilitação cardíaca com ênfase em exercício tende a reduzir a mortalidade. Contudo, é necessário que haja aderência de médio/longo prazo ao exercício físico regular. Identificar variáveis influenciadoras da aderência a programas de exercício supervisionado (PES) é relevante.

 Objetivo:

Avaliar a influência dos componentes da aptidão física aeróbica e não-aeróbica pré-participação na aderência de médio prazo a PES.

 Métodos:

Foram estudados 567 participantes (65 ± 12 anos) (68% homens) de um PES. Os participantes aderentes por menos de 6 meses (48%) (não-aderentes - NAD) foram comparados aos 52% dos participantes aderentes por 6 meses ou mais (aderentes - AD). Na aptidão não-aeróbica avaliou-se flexibilidade (FLX) (Flexiteste) e potência muscular (PTO)/peso corporal na remada em pé (watts/kg). Na aeróbica foi medido o consumo máximo de oxigênio (VO2 máx)/peso corporal. Essas medidas foram normalizadas para sexo e idade usando percentis (P) (P-FLX/P-PTO) de dados de referência ou percentuais do previsto (P-VO2). Adicionalmente, foram comparados AD e NAD com resultados extremos (tercis) simultaneamente para as três variáveis.

 Resultados:

Não houve diferença entre AD e NAD para os resultados não-aeróbicos, em mediana [P25-P75], de P-FLX: 30[13-56] e 31[9-52], respectivamente (p = 0,69), e P-PTO: 34[17-58] e 36[16-62] (p = 0,96), respectivamente, e para resultados aeróbicos (média ± erro padrão) P-VO2 (75,9 ± 1,3% e 75,0 ± 1,3%), respectivamente (p = 0,83). Nos extremos, houve diferença apenas para P-PTO no tercil inferior com discreta vantagem dos AD sobre NAD - 9[5-16] versus 4[1-11] (p = 0,04).

 Conclusão:

Embora seja útil conhecer os níveis pré-participação dos componentes de aptidão física aeróbica e não-aeróbica para a prescrição individualizada de exercício, essas variáveis não parecem influenciar a aderência de médio prazo a PES.

 Palavras-chave: Medicina Física e Reabilitação Força Muscular Consumo de Oxigênio Medicina Esportiva Introdução

É amplamente reconhecido que a prática regular de atividade física e de exercício físico, mesmo em pequenas quantidades, são salutares e já produzem benefícios.1 Níveis altos de aptidão física aeróbica2 e não-aeróbica3 estão associados com redução da mortalidade por todas as causas em indivíduos de meia-idade e idosos. Em contraste, há evidências de que apenas três semanas de repouso prolongado no leito podem resultar em uma redução de 30% na condição aeróbica.4

A partir do final dos anos 505-7 o exercício físico passou a ser progressivamente mais valorizado na prevenção secundária das doenças cardiovasculares (DCV), sendo atualmente recomendado pelas diretrizes de sociedades de cardiologia de todo o mundo,8-12 integrando o que foi denominado de reabilitação cardíaca (RC). Muito embora a RC englobe vários componentes, classicamente, o exercício físico, nas suas diferentes modalidades, é o principal ou único componente, caracterizando assim a RC com ênfase ou baseada em exercício.13,14 De fato, a RC baseada em exercício, ainda que subutilizada e frequentemente de curta duração, promove diversos benefícios para a saúde, destacando-se a redução da mortalidade cardiovascular.13 Não obstante essas evidências favoráveis para a RC baseada em exercício, manter-se fisicamente ativo ao longo da vida, isto é, aderente ao hábito do exercício físico, é difícil para a maioria dos pacientes com DCV,15,16 resultando em redução significativa do potencial de benefício dessa intervenção.

Parece assim relevante estudar as variáveis capazes de influenciar a taxa de aderência a um programa de exercício supervisionado (PES).17-21 Em nosso conhecimento, a possibilidade dos níveis pré-participação dos componentes de aptidão física aeróbicos e não-aeróbicos22 influenciarem na aderência a PESs não foi ainda estudada. Se por um lado tende a ser mais fácil melhorar quando os níveis iniciais são baixos, é também possível que aqueles com menor aptidão física sintam-se incapacitados para se exercitar regularmente, o que poderia comprometer sua aderência a um PES. Nesse contexto, objetivou-se verificar a influência dos níveis pré-participação de flexibilidade (FLX), potência muscular (PTO) e condição aeróbica - consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) - sobre a aderência em médio prazo a um PES.

 Métodos Amostra

Foram analisados retrospectivamente os dados de 644 indivíduos que iniciaram participação em PES de uma clínica privada localizada na zona sul da cidade do Rio de Janeiro entre janeiro de 2009 e março de 2015. Quase sempre referidos pelos seus médicos assistentes, antes de iniciar o PES esses indivíduos foram submetidos a ampla e detalhada avaliação que incluiu anamnese, exame físico, antropometria, eletrocardiograma e espirometria de repouso, teste de exercício de 4 segundos, teste cardiopulmonar de exercício (TCPE)23,24 e a avaliação de FLX25 e de PTO.26

Para a caracterização final da amostra foram excluídos os indivíduos que apresentavam uma ou mais das seguintes condições: 1- ter menos de 30 anos de idade; 2- ter um intervalo superior a 120 dias entre a avaliação pré-participação e o início da participação no PES; 3- dados incompletos ou ausentes de FLX, PTO ou VO2máx na avaliação pré-participação. Após a aplicação desses critérios, foram excluídos 6 participantes por idade, 14 por terem iniciado o PES após 120 dias da avaliação, 41 por terem dados incompletos de aptidão física não-aeróbica e 16 por não terem realizado o TCPE ou por não terem alcançado esforço máximo, restando 567 participantes.

Para a análise da aderência, optou-se por definir que a participação mais apropriada seria aquela que caracterizasse a intervenção como de médio prazo, isto é, superior a seis meses de duração, e que fosse contínua, ou seja, sem interrupções superiores a um mês. Ainda que para a maioria dos participantes tenha sido proposta uma frequência de três vezes semanal ao PES, como no modelo de atendimento adotado nesse PES, houve grande variação - uma a seis sessões semanais. Assim, diferente de alguns outros estudos, o número de sessões efetivamente participadas não foi considerado para caracterizar a aderência do participante. Os participantes selecionados foram divididos em dois grupos de acordo com o período de tempo de participação continuada no PES, identificado nos registros de frequência, em: não-aderentes (NAD) - menos de seis meses - ou aderentes (AD) - seis ou mais meses de participação no PES - independentemente do número de sessões frequentadas em cada mês dentro do período de análise dos dados (janeiro de 2009 a setembro de 2015).

Todos os participantes do estudo leram e assinaram os termos de consentimento livre e esclarecido antes do TCPE e da participação no PES. Tanto os termos de consentimento como a análise retrospectiva dos dados para fins de pesquisa foi aprovada por Comitê de Ética sob o parecer 218/10.

 Programa de exercício supervisionado

O PES era realizado em ambiente climatizado, com temperatura ambiente entre 21 e 24°C e umidade relativa do ar variando entre 40 e 60%. Antes de iniciar a sessão de exercícios o participante era avaliado brevemente pelo médico que, a seguir, prescrevia a parte aeróbica. As sessões incluíam exercícios aeróbicos - cicloergômetros de membros inferiores e superiores, esteiras rolantes, remoergômetros e ergômetros de esqui -, de fortalecimento muscular, de FLX, de equilíbrio e de coordenação motora, com uma duração típica entre 60 e 75 minutos. Consoante com a condição clínica e objetivos individuais para o PES, para alguns participantes foram também prescritos treinamento muscular inspiratório e isométrico de preensão manual, protocolos que foram demonstrados como clinicamente seguros.27,28 Monitoração contínua de frequência cardíaca, e monitoração intermitente de pressão arterial e de eletrocardiograma eram realizadas durante as sessões de exercício, conforme clinicamente indicado.

Como característica importante deste PES e uma variável que provavelmente pode contribuir favoravelmente para a aderência, os participantes tinham uma ampla oferta de dias e horários para realizar as sessões, dentro do período de funcionamento regular da clínica - 15,5 horas nos dias úteis e 9 horas aos sábados -, perfazendo um total de 86,5 horas semanais.

 Avaliação de componentes da aptidão física: flexibilidade, potência muscular e condição aeróbica

A avaliação da FLX foi realizada pelo Flexiteste,29,30 que consiste na avaliação da mobilidade passiva máxima de vinte movimentos articulares englobando sete articulações, em uma escala ordinal crescente de escores de zero a quatro, a partir da comparação entre a amplitude obtida e os mapas específicos de avaliação. A soma dos escores de cada um dos 20 movimentos articulares gera um índice global de flexibilidade corporal denominado de Flexíndice. Objetivando controlar a influência de idade e sexo, foram utilizados dados de referência25 para que o Flexíndice do participante pudesse ser expresso em percentil (P) (P-FLX) ajustado para idade e sexo.

A avaliação da PTO relativa - PTO (watts)/peso corporal (kg) - foi feita na fase concêntrica da remada em pé, utilizando procedimento padronizado e descrito detalhadamente em estudos anteriores que demonstraram a fidedignidade das avaliações.26 Em breve, a PTO foi medida no equipamento Fitrodyne (Fitronic, Eslováquia), a partir do produto da velocidade média na fase concêntrica da execução (m/s) e do peso (kg) levantado. O peso era progressivamente aumentado de cinco em cinco kg até que fosse obtida a maior PTO.26,31 Tal como feito com a FLX, os valores individuais foram ajustados com dados de referência do laboratório (dados não-publicados que foram obtidos em 4567 adultos de ambos os sexos e com faixa etária compatível com a do presente estudo) e expressos como percentil (P-PTO), de acordo com a idade e o sexo.

A avaliação da condição aeróbica foi obtida a partir da medida direta do VO2máx relativo ao peso corporal pelo TCPE com análise direta dos gases expirados (VO2000; Medgraphics, Estados Unidos), conforme mais amplamente detalhado em estudos anteriores24,32 e seguindo as orientações básicas de documento recente de diversos autores brasileiros.23 Todos os exames foram realizados por apenas quatro médicos em um ambiente climatizado e devidamente equipado para lidar com eventuais intercorrências clínicas. Foi realizado um protocolo individualizado de rampa, objetivando uma duração entre oito e 12 minutos para alcançar a exaustão.33 A condição aeróbica individual em mL/(kg.min) foi então expressa como percentual do VO2max previsto (P-VO2), o qual era calculado como sendo igual a 60 - 0,55 x idade (anos) para homens e 48 - 0,37 x idade (anos) para mulheres.34

Análise estatística

O tipo de análise estatística baseou-se na natureza da escala de mensuração e da distribuição dos dados, sendo realizado os testes de normalidade de D´Agostinho & Person, Shapiro-Wilk e do Kolmogorov-Smirnov. Para a comparação dos resultados nas variáveis contínuas com distribuição gaussiana entre dois grupos ou subgrupos foi utilizado o teste-t de Student. O teste de Mann-Whitney foi usado para análise das variáveis contínuas com distribuição não-gaussiana, e a estatística do qui-quadrado para as variáveis categóricas (características clinicas e uso de fármacos). Os resultados foram apresentados em média e erro-padrão para as variáveis de natureza contínua e com distribuição gaussiana e em mediana e intervalo interquartis (percentis 25 e 75) ou por percentuais, conforme apropriado, para as demais.

Como uma análise adicional, foi utilizado o teste de Mann-Whitney com o objetivo de se verificar, entre NAD e AD, possíveis diferenças na aderência ao PES naqueles participantes situados nos extremos do espectro de aptidão física, isto é, no primeiro ou no terceiro tercil dos três componentes da aptidão física. Dessa forma, foram assim definidos subgrupos novos e menores da mesma amostra, caracterizados como NAD1 e AD1, respectivamente, NAD e AD no primeiro tercil, e como NAD3 e AD3, respectivamente, NAD e AD no terceiro tercil, com resultados já ajustados para idade e sexo nos componentes de flexibilidade, potência muscular e condição aeróbica. O software estatístico Prism 6.0 (GraphPad, Estados Unidos) foi utilizado para os cálculos e figuras e adotado um nível de 5% para significância estatística.

 Resultados

Dentre os 567 participantes avaliados (68% do sexo masculino), a idade foi de 65 ± 12 anos (média ± desvio-padrão), variando entre 31 a 92 anos. Com base no critério de permanência continuada por seis meses que foi utilizado para caracterizar aderência ao PES, tivemos 52% como AD e 48% como NAD. Não houve diferenças para os grupos AD e NAD quanto a idade (p = 0,29) ou para a proporção de homens e mulheres (p = 0,27). O índice de massa corporal (IMC) variou entre 17,5 e 52,4 kg/m2, com mediana de 27,1 kg/m2 e percentis 25-75 de, respectivamente, 24,6 e 30,5 kg/m2, também sem diferença entre os grupos (p = 0,25).

Com base nas informações clínicas registradas no histórico médico, 61% dos pacientes eram hipertensos, 56% tinham doença arterial coronariana (DAC) conhecida, 31% tinham sofrido infarto agudo do miocárdio, 37% já haviam sido submetidos à angioplastia percutânea e 17% à revascularização miocárdica cirúrgica. Além disso, 21% eram obesos, 30% tinham diagnóstico de diabetes melito, 46% foram considerados sedentários, 55% eram ex-tabagistas, isso é, estavam sem fumar há pelo menos seis meses, e apenas 5% relataram ser tabagistas ativos. Em relação a todas essas variáveis, AD e NAD somente diferiram, assim mesmo discretamente, quando foram considerados em conjunto história de tabagismo (a quase totalidade somente no passado), sendo 55,0% para AD e 65,8% para NAD (p = 0,01). Em relação ao uso atual e regular de fármacos, 63% usavam betabloqueadores, 76% antilipemiantes, 73% antiplaquetários e 59% psicotrópicos, sem qualquer diferença entre os participantes AD e NAD (p > 0,05). Esses resultados são mais detalhados na Tabela 1.

Características clínicas e uso de fármacos dos participantes aderentes e não aderentes (n = 567) ao PES e dos subgrupos dos tercis extremos inferior (n = 43) e superior (n = 50) para resultados de aptidão física aeróbica e não aeróbica
Participantes 1º Tercil (Inferior) 3º Tercil (Superior)
AD (n = 298) NAD (n = 269) p AD1 (n = 18) NAD1 (n = 25) p AD3 (n = 20) NAD3 (n = 30) p
Caracteristicas clínicas
Doença arterial coronariana (%) 58 53 0,24 22 48 0,08 50 57 0,64
Hipertensão arterial sistêmica (%) 64 58 0,16 67 80 0,32 65 57 0,56
Dislipidemia (%) 69 68 0,78 50 76 0,08 80 70 0,43
Diabetes melito (%) 30 29 0,90 44 60 0,31 10 23 0,23
História de tabagismo (%) 55 66 0,01 44 64 0,20 50 70 0,15
Sedentarismo (%) 44 48 0,30 72 72 0,99 25 33 0,53
Uso de fármacos
Betabloqueador (%) 66 60 0,17 72 72 0,99 65 63 0,90
Estatina (%) 77 74 0,43 67 76 0,50 80 83 0,76
Antiplaquetário (%) 73 72 0,64 50 68 0,23 60 77 0,21
Psicotrópico (%) 58 60 0,79 56 64 0,58 30 50 0,16

PES: programa de exercício supervisionado; NAD: não-aderentes (< 6 meses de PES); AD: aderentes (≥ 6 meses de PES); NAD1: não-aderente 1º tercil; AD1: aderente 1º tercil; NAD3: não-aderente 3º tercil; AD3: aderente 3º tercil. A comparação da distribuição dos diversos resultados nos dois grupos foi feita pelo teste do qui-quadrado.

O intervalo de dias entre a avaliação pré-participação e a primeira sessão de exercício do PES foi, em mediana, de 4 dias, ficando entre 1 a 9 dias para a metade dos participantes. A mediana de tempo de participação no PES foi de 6 meses, com P25 e 75 de, respectivamente, 3 e 15 meses, dentro do período de observação do estudo. A mediana do número de sessões de exercício do PES frequentadas no período estudado foi de 46 sessões, com P25 e P75 de, respectivamente 19 e 122 sessões, com um mínimo de uma única sessão e um máximo de 1358 sessões. A mediana do número de sessões de exercício por mês foi de 7,6, com a maioria dos participantes frequentando o PES entre 5 a 10 sessões/mês. A comparação dos grupos AD e NAD em relação aos principais dados demográficos e às variáveis da participação no PES são apresentados na Tabela 2.

Resultados dos dados demográficos e informações sobre frequência dos participantes aderentes e não-aderentes (n = 567) ao PES e dos subgrupos dos tercis extremos inferior (n = 43) e superior (n = 50)
Participantes 1º Tercil (inferior) 3º Tercil (superior)
AD (n = 298) NAD (n = 269) p AD1 (n = 18) NAD1 (n = 25) p AD3 (n = 20) NAD3 (n = 30) p
Homens (%) 66 70 0,26 64 56 0,57 83 90 0,51
Idade (†) 66 ± 0,7 64 ± 0,7 0,29 60 ± 2,8 57 ± 2,1 0,34 69 ± 1,8 70 ± 2,4 0,76
Indice de massa corporal (kg/m2) (†) 27 ± 0,2 28 ± 0,3 0,25 32 ± 1,5 34 ± 1,5 0,43 26 ± 0,74 25 ± 0,43 0,75
Tempo Exame-Admissão (dias) (†) 9 ± 0,9 11 ± 1,2 0,44 7 ± 2,1 12 ± 4,9 0,73 14 ± 4,7 12 ± 4,6 0,28
Messes de PES (†) 22 ± 1,1 2,9 ± 0,1 19 ± 3,5 3 ± 0,3 22 ± 5,4 3 ± 0,2
Número de sessões/mês (*) 9 (7–10) 7 (4–9) < 0,001 9 (9–13) 7 (5–9) 0,010 9 (7–10) 5 (3–8) 0,003

mediana (percentil25-percentil75);

média ± erro padrão da média; comparação das distribuições dos resultados foi feita por teste-t de Student ou teste de Mann-Whitney ou teste de qui-quadrado, conforme as caracteristicas das das variáveis.

PES: programa de exercício supervisionado; NAD: não-aderentes (< 6 meses de PES); AD: aderentes (≥ 6 meses de PES); NAD1: não aderente 1º tercil; AD1: aderente 1º tercil; NAD3: não aderente 3º tercil; AD3: aderente 3º tercil.

Em relação aos resultados das avaliações pré-participação dos componentes da aptidão física, principal objeto desse estudo, observamos que, para os 567 participantes, os valores obtidos em percentis e/ou como percentuais do valor previsto (ajustados para idade e sexo) tenderam a se situar abaixo dos desejados para a população em geral, isto é, percentis iguais ou superiores a 50 (mediana) e percentual igual ou superior a 100%; para os componentes não-aeróbicos (mediana e [interquartis]), P-FLX = 30[11-55] e para P-PTO = 35[17-60], e para o componente aeróbico em média ± erro-padrão da média, P-VO2 = 75,5 ± 0,91. A distribuição dos resultados aeróbicos, expressos em percentil (%) do VO2max previsto, obtido no TCPE, é apresentada na Figura 1. A comparação dos grupos AD e NAD mostrou que não houve diferenças significativas nos resultados dos três componentes da aptidão física aeróbica e não-aeróbica estudados, conforme detalhado na tabela 3.

Distribuição dos resultados de aeróbica (VO<sub>2</sub>máx) (n = 567). PES: programa de exercício supervisionado.

Resultados dos componentes da aptidão física aeróbica e não-aeróbica em participantes aderentes e não-aderentes (n = 567) ao PES e dos subgrupos dos tercis extremos inferior (n = 43) e superior (n = 50)
Participantes 1º tercil (inferior) 3º tercil (superior)
AD (n = 298) NAD (n = 269) p AD1 (n = 18) NAD1 (n = 25) p AD3 (n = 20) NAD3 (n = 30) p
Flexindice* 30 (13–56) 31 (9–52) 0,69 6 (1–11) 4 (1–11) 0,70 70 (60–88) 74 (49–92) 0,85
Potência relativa* 34 (17–58) 36 (16–62) 0,96 9 (5–16) 4 (1–12) 0,039 78 (64–92) 73 (64–87) 0,42
VO2máx relativo previsto (%)† 75,9 ± 1,27 75,0 ± 1,30 0,83 51,7 ± 2,65 52,1 ± 1,94 0,81 104,3 ± 3,54 103,0 ± 2,42 0,86

percentil para sexo e idade em mediana (percentil25-percentil75);

percentual do VO2 máximo relativo previsto em média ± erro padrão da média, comparações das distribuições dos resultados feita pelo teste de Mann-Whitney ou teste-t de Student conforme apropriado pelas características das variáveis.

PES: programa de exercício supervisionado; NAD: não-aderentes (< 6 meses de PES); AD: aderentes (≥ 6 meses de PES); NAD1: não aderente 1º tercil; AD1: aderente 1º tercil; NAD3: não aderente 3º tercil; AD3: aderente 3º tercil; VO2máx: consumo máximo de oxigênio.

Na outra análise realizada, os participantes com resultados piores (tercis inferiores, n = 48) e melhores (tercis superiores, n = 50) em termos de aptidão física (os três componentes em conjunto) foram comparados quanto à aderência. Analisando algumas das características clínicas, o uso atual e regular de fármacos e os resultados dos componentes da aptidão física, a única diferença significativa ocorreu na P-PTO para aqueles localizados no tercil inferior - (mediana e [interquartis]) - AD1 = 9 (5-16) e NAD1 = 4 (1-12), p = 0,04. Esses resultados são melhores detalhados nas tabelas 1 e 2.

 Discussão

A literatura indica que a prática de exercício regular é muito importante na prevenção secundária das DCV.8,9 Todavia, parece claro que uma parcela muito pequena dos pacientes é encaminhada e uma parcela ainda menor efetivamente ingressa em programas formais de RC ou PES. Apesar do custo-efetividade desses programas,21 sabe-se que o número de centros disponíveis no Brasil está aquém do desejado. Entre os indivíduos que ingressam nos programas, uma parcela variável e indesejavelmente baixa completa um número razoável de sessões de exercício, e um percentual ainda menor adota o exercício físico regular como parte de um estilo de vida saudável. O presente artigo contribui para o corpo de conhecimento na área mostrando que os níveis pré-participação dos três componentes de aptidão física - aeróbica e não aeróbica - não influenciam de forma significativa a aderência de médio prazo, isso é, seis meses, a um PES.

Mensurar e promover a aderência ao exercício físico é um grande desafio que vem sendo estudado há algumas décadas, mas com resultados ainda insuficientes para os resultados clínicos desejados.35,36 É muito provável que a aderência a um determinado PES possa ser influenciada por um grande número de fatores, tais como cognitivos, comportamentais e ambientais. Utilizando abordagens distintas e critérios temporais de caracterização de aderência ou não-aderência diferentes, em estudos anteriores com participantes desse mesmo PES, fomos capazes de identificar que a obesidade interferia negativamente na aderência,19 enquanto a distância entre o domicílio e o local de treinamento não parecia ser um fator determinante da aderência.17

A participação em PES normalmente resulta em uma melhora significativa da aptidão física. Uma metanálise recente37 indica que o ganho médio em condição aeróbica é de 6,6 mL/(kg.min) com 43 dos 48 estudos originais incluídos apresentando ganhos aeróbicos significativos com a participação em uma RC baseada em exercício. Nesse sentido, é interessante relatar que a aptidão física aeróbica inicial parece ter influência prognóstica para participantes de programas de RC. Por exemplo, Kavanagh et al.38 estudaram 12169 homens com DCV e observaram que a medida direta da condição aeróbica antes de iniciar a RC, exercia uma forte e favorável influência nas mortalidades cardiovascular e por todas as causas. Ross et al.39 demonstraram, em revisão recentemente publicada, que a condição aeróbica está fortemente relacionada com morbidade e mortalidade, sendo um preditor de risco cardiovascular mais possante do que fatores tradicionais como diabetes melito, hipertensão arterial e tabagismo.

Todavia, apesar da rica literatura sobre o tema de aderência ao exercício, parece haver muito poucos dados relacionados a uma possível influência dos níveis pré-participação da aptidão física aeróbica e não-aeróbica sobre a aderência a um PES ou a um programa mais amplo de RC. Além disso, os níveis pré-participação da aptidão física aeróbica foram alvos de estudos sobre outros desfechos clínicos relevantes. Nesse sentido, é interessante comentar a metanálise conduzida por Sandercook et al.37 que identificaram que os níveis aeróbicos iniciais não parecem predizer a magnitude do ganho absoluto em VO2máx com a participação em RC,37 embora isso pareça variar com o tipo de intervenção cardiovascular realizada ou com a condição clínica do paciente.40 Infelizmente, essa metanálise não abordou a questão da aderência e não pode ser assim contrastada com os nossos resultados.

Na realidade, deve-se reconhecer a existência de inúmeras dificuldades clínicas, logísticas e metodológicas para realizar uma avaliação criteriosa e mais ampla dos componentes da aptidão física de todos os candidatos a programas de RC ou PES. Desse modo, em nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a obter medidas diretas da VO2máx e dados de FLX e PTO de um grupo grande de participantes antes de iniciar um PES, e a avaliar a influência desses resultados com a aderência em médio prazo (seis meses) ao PES.

Com o objetivo de buscar variáveis que possibilitassem mensurar de maneira prática e objetiva a chance de aderência de um indivíduo, e auxiliar o médico na abordagem diferenciada de indivíduos que iniciam PES, analisamos a possível influência dos níveis pré-participação dos componentes aeróbicos e não-aeróbicos da aptidão física (FLX, PTO e VO2máx) sobre a aderência a PES no período de seis meses. Os participantes dos grupos AD e NAD eram muito similares quanto a sexo, idade e IMC, perfil clínico e uso regular de medicações, com a única exceção de uma diferença no percentual de participantes com histórico de tabagismo que foi maior no grupo NAD. Vale destacar que optamos por descrever a variável 'histórico de tabagismo' tal como é normalmente apresentada em estudos clínicos; todavia, no presente estudo, o percentual de tabagistas ativos dentre os participantes do PES foi muito pequeno e inferior a 5%, sem diferenças numericamente relevantes entre os grupos ou subgrupos estudados. A variável 'tabagismo ativo' poderia vir a influenciar os atuais resultados caso houvesse diferença clinicamente relevante nesse dado entre os grupos. Em relação à idade, os nossos dados divergem de um estudo recente que demonstrou que pacientes idosos são menos aderentes que os jovens.41 Possivelmente, características demográficas e clínicas, assim como os diferentes formatos de PES podem explicar esses resultados díspares.

Espera-se que o VO2máx previsto seja de 100% e que a média dos percentis para idade e sexo seja 50 (p50) para população geral. Já os resultados do presente estudo indicam que os níveis pré-participação da aptidão física dos participantes de um PES, quando normalizados para idade e sexo por dados de referência, tendem a ser inferiores a esses valores. Isso está de acordo com a perspectiva de que as DCVs e outras doenças crônico-degenerativas tendem a ser mais prevalentes em indivíduos sedentários ou pouco ativos e, mais comumente, com baixa aptidão física.

A informação mais relevante do estudo é que níveis pré-participação baixos e isolados de VO2máx, FLX global e PTO relativa ao peso corporal parecem não influenciar a aderência de médio prazo ao PES. Mesmo por meio da análise combinada dos tercis extremos, não foi possível encontrar uma influência marcante dos níveis pré-participação dos componentes da aptidão física sobre a aderência de médio prazo ao PES, exceto por uma diferença estatisticamente limítrofe e de pouca relevância prática entre as medianas de P-PTO de 9 e 4, respectivamente, para AD e NAD. Nesse contexto, é oportuno observar que dados recentes mostram que até mesmo em indivíduos acima de 75 anos com doença coronariana ou valvar, já é possível observar benefícios apenas com quatro semanas de RC, melhorando a VO2máx e a PTO.42

O presente estudo possui alguns pontos positivos que devem ser enfatizados. Há uma tendência para uma nova valorização da RC e de sua aplicação em abordagens não-hospitalares, incluindo programas comunitários, tais como o PES desse estudo.43 O tamanho amostral com 567 participantes, com perfil clínico e uso regular de medicações bastante homogêneo, após a aplicação de critérios rígidos de inclusão e exclusão é um ponto favorável, assim como o fato de que todas as medidas de aptidão física terem sido realizadas por apenas quatro médicos com ampla experiência nos protocolos e técnicas de medida, utilizando rotinas de avaliação padronizadas no próprio laboratório. Como se tratou de um estudo retrospectivo, os autores não tiveram qualquer influência sobre os resultados das avaliações e/ou da aderência ao PES.

No entanto, há também limitações que devem ser ressaltadas. A amostra de participantes era clinicamente heterogênea, incluindo não somente pacientes com doença coronariana conhecida, mas também pacientes com múltiplos fatores de risco para DCV e outros com enfermidades distintas. Infelizmente, não houve disponibilidade de estudar indicadores objetivos dos motivos clínicos relevantes para a interrupção do PES ou de mortalidade dos participantes do presente estudo, o que seria bastante oportuno e deve ser objeto de futuros estudos sobre a temática. É possível que ao analisar apenas alguns aspectos da aptidão física tenha-se uma leitura limitada e quiçá enviesada do fenômeno da aderência a um PES, muito embora a análise dos tercis extremos possa corroborar a impressão de que, de forma isolada ou combinada, os níveis pré-participação dos três componentes da aptidão física estudados não influenciam a aderência de médio prazo. Outros aspectos diretamente relacionados à aptidão física, tais como o histórico de exercício físico e esporte em diferentes momentos da vida e a magnitude dos ganhos de aptidão física com o PES talvez possam influenciar a aderência e devem ser objeto de estudos futuros. Em adendo, as características socioeconômicas (a grande maioria dos participantes custeava diretamente sua participação no PES), raciais e a proporção mais alta de homens podem gerar vieses nos resultados e limitar a validade externa dos presentes resultados. Não foi possível avaliar causas de abandono do PES e até mesmo, se esses participantes que largaram o PES antes de completar seis meses, continuaram ou não se exercitando de forma independente ou em locais diversos tais como clubes, academias ou até outros PES. Outros estudos são necessários para identificar a influência dos componentes aqui avaliados, comparando programas e perfis epidemiológicos distintos.

 Conclusão

Os níveis pré-participação dos componentes de aptidão física aeróbica e não-aeróbica não influenciam a aderência a médio prazo a um PES, embora seja muito relevante e recomendável conhecê-los para a prescrição individualizada dos exercícios aeróbicos e não-aeróbicos a serem realizados nas sessões de exercício. Essa informação reforça a impressão de que participantes com níveis ótimos de aptidão física e até mesmo pacientes mais debilitados ou com níveis mais baixos de aptidão física podem ser encaminhados pelos seus médicos assistentes e virem a ser aderentes por pelo menos seis meses a um PES.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo CNPq e FAPERJ.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Fábio Akio Nishijuka no Programa de Pós-Graduação em Cardiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.