Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Zq4rQ4rwTXY46v55dxP4Wpk S0066-782X2017001300331 10.5935/abc.20170126 S0066-782X2017005017102 Original Article Minimally Invasive Epicardial Pacemaker Implantation in Neonates with Congenital Heart Block Costa Roberto 1 Silva Katia Regina da 1 Martinelli Martino Filho 1 Carrillo Roger 2 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil; Universidade de São Paulo University of Miami Miller School of Medicine Miami USA University of Miami - Miller School of Medicine, Miami - USA University of Miami Mailing Address: Roberto Costa. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, CEP: 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: rcosta@incor.usp.br

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data and Writing of the manuscript: Costa R, Silva KR; Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Costa R, Silva KR, Martinelli Filho M, Carrillo R.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 04 09 2017 10 2017 109 4 331 339 04 12 2016 12 04 2017 12 04 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Few studies have characterized the surgical outcomes following epicardial pacemaker implantation in neonates with congenital complete atrioventricular block (CCAVB).

 Objective:

This study sought to assess the long-term outcomes of a minimally invasive epicardial approach using a subxiphoid access for pacemaker implantation in neonates.

 Methods:

Between July 2002 and February 2015, 16 consecutive neonates underwent epicardial pacemaker implantation due to CCAVB. Among these, 12 (75.0%) had congenital heart defects associated with CCAVB. The patients had a mean age of 4.7 ± 5.3 days and nine (56.3%) were female. Bipolar steroid-eluting epicardial leads were implanted in all patients through a minimally invasive subxiphoid approach and fixed on the diaphragmatic ventricular surface. The pulse generator was placed in an epigastric submuscular position.

 Results:

All procedures were successful, with no perioperative complications or early deaths. Mean operating time was 90.2 ± 16.8 minutes. None of the patients displayed pacing or sensing dysfunction, and all parameters remained stable throughout the follow-up period of 4.1 ± 3.9 years. Three children underwent pulse generator replacement due to normal battery depletion at 4.0, 7.2, and 9.0 years of age without the need of ventricular lead replacement. There were two deaths at 12 and 325 days after pacemaker implantation due to bleeding from thrombolytic use and progressive refractory heart failure, respectively.

 Conclusion:

Epicardial pacemaker implantation through a subxiphoid approach in neonates with CCAVB is technically feasible and associated with excellent surgical outcomes and pacing lead longevity.

 Keywords: Heart Defects, Congenital Infants, Newborns Pacemaker, Artificial Atrioventricular Block Introduction

Permanent pacemaker implantation in neonates with congenital complete atrioventricular block (CCAVB) is technically challenging due to the small size of the patients, presence of concomitant structural heart defects, and rapid child growth. This results in a high complication rate, including lead fracture and pacing/sensing dysfunction.1-7 Fortunately, the number of children requiring pacemaker implantation in the first month of life is extremely low.1-3 This is one reason why the surgical outcomes in this subset of patients remain poorly elucidated.

Several age-specific factors may contribute to the occurrence of pacemaker-related complications in pediatric patients. First, pulse generators and leads are primarily designed for adults. Second, small vessel size and associated intracardiac defects make transvenous implantation difficult or impossible. Third, there is a significant disproportion between the size of the permanent device and the child's body size. Furthermore, the effects of growth on the leads and on the lead-myocardial junction result in a high incidence of exit block and lead fractures.1-16

Deciding on the best surgical approach for pacemaker implantation in neonates requires a thorough assessment and a highly experienced cardiac surgery team, as evidence-based guidelines are still unavailable.1-9,15-20 The purpose of this study was to assess the long-term outcomes of a minimally invasive epicardial approach using a subxiphoid access for pacemaker implantation in this patient population.

 Methods Patients

Between July 2002 and February 2015, a total of 16 consecutive neonates underwent epicardial pacemaker implantation in a cardiovascular referral center (Sao Paulo, Brazil). The Institutional Review Board of the institution approved this study. Device implantation was achieved through a minimally invasive subxiphoid incision.

Among the 16 patients included in the study, nine (56.3%) were female. Mean patient age was 4.7 ± 5.3 days (range, 1 to 23 days). Indications for cardiac pacing included signs of low cardiac output in four (25%), heart rate < 55 beats/minute in three (18.7%), and both conditions in nine (56.3%) patients. Patent foramen ovale or patent ductus arteriosus were detected in 12 (75.0%) infants, and atrial septal defects were detected in four (25.0%) of them. In four (25.0%) neonates, congenital heart defects were not detected before pacemaker implantation. One child had moderate-to-severe tricuspid regurgitation, and another had pulmonary stenosis. Baseline characteristics of these patients are summarized in Table 1.

Baseline characteristics of neonates with congenital complete atrioventricular block who underwent epicardial pacemaker implantation
Pt Sex Fetal diagnosis GA at birth Birth weight (g) Heart rate at birth (bpm) Cardiac defect Age (days) at PM implant Maternal lupus/ autoantibodies + PM indication
1 F Y 36 2630 40 N 4 Y Bradycardia
2 F Y 38 3046 50 PFO, PDA 3 Y Bradycardia, HF
3 F Y 36 1950 48 PFO, PDA, PS 2 N Bradycardia
4 M Y 37 3895 50 N 2 Y HF
5 M Y 32 2680 42 N 1 Y Bradycardia, HF
6 F Y 37 2720 45 ASD, PDA 9 Y Bradycardia, HF
7 M N 38 2700 40 PFO, PDA 23 N Bradycardia, HF
8 F Y 38 2655 42 N 2 Y Bradycardia, HF
9 M Y 39 3200 50 PFO, PDA 3 N Bradycardia, HF
10 F Y 36 2780 56 PFO, PDA 1 Y Bradycardia, HF
11 F Y 37 2340 42 ASD, PDA 5 Y HF
12 F Y 38 3340 40 PFO, PDA 2 Y Bradycardia, HF
13 M Y 38 3060 70 PFO, PDA 4 Y HF
14 M Y 38 2360 64 PFO, ASD 4 N HF
15 M Y 39 3500 49 PFO, PDA 4 Y Bradycardia
16 F Y 37 2600 50 ASD, PDA 6 Y Bradycardia, HF

ASD: atrial septal defect; bpm: beats per minute; F: female; g: grams; GA: gestational age (in weeks); HF: heart failure; M: male; N: no/absence; PDA: patent ductus arteriosus; PFO: patent foramen ovale; PM: pacemaker; PS: pulmonary stenosis; Pt: patient; Y: yes/presence.

CCAVB was diagnosed prenatally in 15 (93.8%) patients and after birth in one. Fetal echocardiography, performed in 15 (93.8%) cases, confirmed the diagnosis of CCAVB and also detected structural heart defects in two (12.5%) fetuses. Maternal dexamethasone or beta-sympathomimetic agents were administered in six (37.5%) cases due to signs of fetal myocardial dysfunction and/or fetal hydrops.

Eight infants were delivered preterm (32-37 weeks gestational age). Cesarean section was carried out in all cases, except the one case in which there was no previous diagnosis of CCAVB. Gestational age, weight, and heart rate at birth are described in Table 1.

Clinical diagnosis of autoimmune disease was present in 12 (75.0%) mothers (Table 1). Among them, eight (50.0%) tested positive for systemic lupus erythematosus and four (25.0%) had Sjögren’s syndrome. Neonatal lupus erythematosus was diagnosed in two infants. Increased levels of anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antibodies were detected in 10 (62.5%) mothers, while in four (25.0%) mothers this test was not performed.

None of the neonates underwent temporary pacing. Two neonates had a pacemaker placed immediately after birth due to low cardiac output and severe bradycardia. The remaining cases were monitored closely in the neonatal intensive care unit. If the neonate had evidence of heart failure, low cardiac output, or heart rate < 55-beats/minute, infusion of dopamine was administered to postpone the time to pacemaker implantation.

 Surgical technique

All procedures were performed with patients under general anesthesia in the operating room. A 3 cm longitudinal incision was made at the insertion of the xiphoid process and advanced inferiorly toward the umbilicus. After resection of the xiphoid process, an inverted T-shaped pericardiotomy was performed.

A bipolar steroid-eluting epicardial lead (CapSure Epi 4968-35; Medtronic Inc., Minnesota, USA) was implanted in all neonates. Each of the two poles of the lead was affixed to the visceral epicardium with 5-0 polypropylene sutures. One of the poles was positioned on the diaphragmatic wall of the right ventricle. The other pole was implanted either on the anterior wall of the right ventricle or the inferior wall of the left ventricle.

Measurements of sensing, impedance, and capture threshold were obtained for both unipolar and bipolar configurations. Once satisfactory pacing and sensing parameters were achieved, the ventricular lead and the pulse generator (VVIR) were connected and placed within a pocket located in the submuscular region of the epigastrium (Figure 1). Lead excess was carefully accommodated under the pulse generator to leave its trajectory rectilinear to avoid excess in the pericardial sac or in the retrosternal space. The pulse generator was attached to the left rectus abdominis muscle. Pericardial drainage tubes were not used, and postoperative chest radiography confirmed proper lead location (Figure 2).

Epicardial pacemaker implantation in neonates through a subxiphoid approach. A: Midline incision in the skin, subcutaneous tissue, and aponeurosis of the rectus abdominis muscle; B: Xiphoid process view, which approximately occupies the upper half of the incision; C: Resection of the xiphoid process; D: Pericardial sac closed (PC), between the right pleura (RP), left pleura (LP) and the parietal peritoneum (PT); E: Inverted T-shaped pericardiotomy incision; F: Heart view after opening the pericardial sac and traction in the caudal direction; G: The bipolar steroid-eluting ventricular lead is directly affixed to the epicardium with two 5-0 polypropylene sutures; H: Position of the two poles of the lead: the cathode was positioned on the diaphragmatic wall of the right ventricle; the anode was implanted on the anterior wall of the right ventricle or on the inferior wall of the left ventricle; I: Pericardial sac already closed with the bipolar lead externalized in a rectilinear trajectory toward the epigastrium; J: Epigastric submuscular pulse generator pocket; K: Pulse generator positioned within the epigastric submuscular pocket and connected to the bipolar ventricular lead; L: Final aspect of the operation.

Chest radiographic projections displaying the radiologic appearance of epicardial pacemaker implantation immediately after the procedure (A) and 3 years later, in anteroposterior (B) and lateral projections (C).

Patients’ follow-up

All patients were followed up by a pediatric cardiology team and a cardiac pacing specialist. During follow-up, clinical assessment of all patients was performed, including careful evaluation of signs and symptoms related to heart failure. Patients with congenital heart defects were also evaluated regarding the optimal time for surgical repair.

Clinical follow-up and device interrogation visits were conducted every 6 months. In addition, subjects were periodically contacted by telephone and their medical records were regularly monitored.

Pacemaker programming was carried out according to individual patient clinical characteristics, and pacing energy was adjusted to allow for an optimal safety margin with respect to the ventricular pacing threshold. In the early follow-up period, the pacemaker was programmed at 110 to 120 beats per minute and this minimal heart rate was incrementally decreased in the chronic period, according to the individual characteristics and the childhood phase.

 Data collection and outcome variables

Study data were collected and managed using Research Electronic Data Capture (REDCap) software hosted in our institution’s server.21,22

The outcomes evaluated in the study included (1) intraoperative and immediate postoperative complications, or complications during the clinical follow-up period and (2) mortality from any cause. Quantitative variables are described as mean and standard deviation and qualitative variables as absolute and relative frequencies.

 Results

All procedures were successful with no perioperative lead dislodgment, bleeding, arrhythmias, or early deaths. Mean operating time was 90.2 ± 16.8 minutes (range, 65 to 120 minutes; median, 89 minutes). Four patients had hemodynamic instability, which was treated by decreasing the pacing rate and intravenous infusion of epinephrine (0.01 µg/kg/min).

The cathode of the ventricular lead was implanted on the inferior wall of the left ventricle and the diaphragmatic wall of the right ventricle in 10 (62.5%) and six (37.5%) neonates, respectively. The anode was implanted on the diaphragmatic or anterior wall of the right ventricle in 13 (81.3%) and three (18.8%) patients, respectively. One neonate underwent concomitant surgical closure of the patent ductus arteriosus by an independent incision (extra-pleural posterolateral thoracotomy). Excellent intraoperative pacing and sensing thresholds were obtained in all patients, as described in Table 2.

Perioperative patient details
Pt Total procedure time (minutes) Pulse generator Ventricular lead Pacing site R wave (mV)Uni/ Bi Ventricular threshold at 0.5 ms (V)Uni/ Bi Ventricular impedance (Ohms)Uni/ Bi Endotracheal intubation(hours) LOS in the ICU (days)
1 85 Altrua S601 4968-35 LV 12.5 / 12.5 0.5 / 0.5 695 / 896 28 16
2† 76 Microny 4968-35 LV 10.5 / 8.3 0.6 / 0.4 540 / 958 30 16
3 88 Microny 4968-35 LV 9.4 / 13.0 0.6 / 0.5 505 / 730 7 17
4 92 Microny 4968-35 RV 16.2 / 26.0 0.4 / 0.5 614 / 708 4 22
5 72 Microny 4968-35 RV 8.3 / 9.6 0.7 / 0.8 647 / 775 672 32
6 85 Microny 4968-35 LV 12.5 / 12.5 0.6 / 1.5 636 / 926 25 10
7 90 Microny 4968-35 LV 13.0 / 15.2 1.1 / 1.2 800 / 930 48 18
8 95 Microny 4968-35 RV 7.2 / 7.8 0.8 / 0.9 845 / 885 4 2
9 120 Microny 4968-35 RV 10.5 / 12.5 0.5 / 0.6 770 / 879 192 10
10 115 Microny 4968-35 LV 5.3 / 9.7 0.8 / 1.0 745 / 944 168 10
11 70 Microny 4968-35 LV 12.5 / 9.2 0.8 / 0.7 862 / 970 120 18
12 115 Microny 4968-35 RV 8.3 / 11.0 0.5 / 0.8 590 / 902 336 14
13 65 Microny 4968-35 LV 14.5 / 17.4 1.0 / 0.9 510 / 816 26 11
14 105 Microny 4968-35 LV 12.5/ 17.1 0.6 / 0.7 823 / 920 168 13
15 95 Microny 4968-35 RV 7.8 / 8.5 0.7 / 0.9 780 / 950 24 19
16 75 Microny 4968-35 LV 7.3 /9.6 0.6 /0.7 810 / 880 23 13

Bi: bipolar; LOS in the ICU: length of stay in the intensive care unit; LV: left ventricle; mV: millivolts; Pt: patient; RV: right ventricle; Uni: unipolar; V: volts

Neonate underwent concomitant surgical closure of the patent ductus arteriosus.

A Microny II SR (St Jude Medical, California, USA) pulse generator was used in almost all patients. In only one case, an Altrua S601 SSIR (Boston Scientific, Minnesota, USA) pulse generator was chosen due to unavailability of the Microny device.

After pacemaker implantation, mechanical pulmonary ventilation was maintained for a minimum of 4 hours and a maximum of 30 days (mean, 117.2 ± 174.9 hours). One neonate was maintained on mechanical pulmonary ventilation for 30 days due to lung maturation problems. The length of stay in the neonatal intensive care unit ranged from 2 to 32 days (mean, 13.8 ± 7.0 days) and the total hospitalization length ranged from 7 to 49 days (mean, 23.4 ± 12.0 days).

Minimal superficial wound infection was the only procedure-related complication observed in our patients, occurring in three (18.8%) neonates. Other complications observed included pulmonary infection in two (12.5%), atelectasis in one (6.3%), urinary tract infection in one (6.3%), and renal failure in one (6.3%) neonate who also had superior vena cava thrombus treated with thrombolysis.

The patients were followed individually for 4.1 ± 3.9 years (range, 12 days - 12.7 years, median, 3.7 years). There were two deaths. One occurred 12 days after pacemaker implantation due to bleeding complications secondary to thrombolytic use. The other patient, who was being followed in another hospital, died of progressive refractory heart failure 325 days postoperatively.

Overall, 11 children remain without signs/symptoms of heart failure or need for cardiovascular medication. Two children underwent surgical repair of congenital heart defects. Percutaneous pulmonic valvuloplasty was performed in a 2-month-old girl with pulmonary valve stenosis. This resulted in rupture of a tricuspid valve papillary muscle and required urgent surgical repair of the pulmonic and tricuspid valve. A 4-year-old girl underwent surgical mitral valve repair and closure of an atrial septal defect. Concomitantly, this child was upgraded from a single-chamber to a dual-chamber pacemaker by using the previous ventricular lead and the same epigastric pulse generator pocket. Finally, a 5-year-old boy presented with refractory heart failure and was upgraded from a single-chamber device to a biventricular device for cardiac resynchronization therapy and 7 months later underwent heart transplantation (Table 3).

Long-term outcomes after epicardial pacemaker implantation in neonates with congenital heart block
Pt Follow-up time (years) Surgical complications Clinical complications Medication use NYHAFC Generator replacement Upgrade LVEF Surgical repair of intracardiac defect
1 4.2 N N N I N N 0.51 N
2 1.1 N N N I N N 0.67 N
3 0.8 N N Furosemide, spironolactone I N N 0.61 Y
4 10.7 N N N I Y (7.2 years after PM implant) N 0.66 N
5 5.0 N N N I N N 0.71 N
6 4.2 Superficial wound infection N Furosemide, spironolactone I Y (4.0 years after PM implant) DDD (4.0 years after PM implant) 0.67 Y
7 2.5 N N N I N N 0.66 N
8 12.7 Superficial wound infection N N I Y (9.0 years after PM implant) N 0.74 N
9 5.9 N Heart transplant (5.9 years after PM implant) Furosemide, spironolactone, carvedilol, captopril III Y (5.2 years after PM implant) CRT-P(5.2 years after PM implant) 0.33 N
10 10.2 Superficial wound infection N N I Y (3.9 years after PM implant) N 0.71 N
11 4.0 N N N I N N 0.64 N
12 - N Death(12 days after PM implant) Furosemide, amiodarone IV N N - N
13 3.5 N N N I N N 0.75 N
14 0.9 N Death (325 days after PM implant) N I N N 0.65 N
15 0.4 N N Furosemide I N N 0.75 N
16 0.8 N N N I N N 0.68 N

CRT-P: cardiac resynchronization therapy; DDD: dual-chamber pacemaker; LVEF: left ventricular ejection fraction; N: no; NYHA FC: New York Heart Association Functional Class; PM: pacemaker; Pt: patient; Y: yes.

During follow-up, none of the subjects experienced loss of capture, lead dislodgement, or lead fracture. None of the patients displayed pacing or sensing dysfunction, and all pacemaker parameters remained stable throughout the follow-up period. Three children underwent pulse generator replacement due to normal battery depletion at 4.0, 7.2, and 9.0 years of age without the need for ventricular lead replacement (Table 3).

An echocardiogram confirmed normal cardiac anatomy and normal left ventricular function in five (31.3%) children. Among the cases with intracardiac defects, only two underwent surgical repair due to hemodynamic compromise. Of the 13 (81.3%) patients who remain in follow-up, only one was found to have reduced left ventricular ejection fraction (LVEF = 0.51).

At the last follow-up, the electrocardiogram confirmed sinus rhythm with atrioventricular dissociation in all patients. Chest radiography revealed proper device location, lead integrity, and cardiac silhouettes within normal limits (Figure 3).

Chest radiographic projections displaying the appearance of epicardial pacemaker 10 years later, in anteroposterior (A) and lateral projections (B).

Discussion

The use of cardiac pacing in neonates is still an area of significant controversy. Opinions differ with respect to the ideal pacing mode, the best surgical approach to pace the heart of small infants, the optimal lead choice which provides the best short and long-term outcomes, and the appropriate strategy to accommodate the pulse generator in this subset of patients.1-9,15-20

Traditionally, an epicardial approach has been preferred, though access options (sternotomy, lateral thoracotomy, subxiphoid) may vary.1-18 On the other hand, the feasibility of transvenous pacemaker implantation has been described in neonates, either by the tributaries of the superior vena cava or via the branches of the iliac veins.3,10,13,14,20 The disproportion between the small body size and the device dimensions prevents placement of the pulse generator in the chest wall. Therefore, to prevent pocket-related problems in neonates, pulse generators are usually placed in the abdominal wall.12-18

The debate regarding the optimal pacing mode for neonates is still ongoing. In most experts' opinion, a single-chamber ventricular system is the first choice, reserving dual-chamber systems or even cardiac resynchronization therapy for children with impaired left ventricular function or poor adjustment to single-site ventricular pacing.18-20 To date, few studies have recommended the use of more sophisticated pacing modes or cardiac resynchronization therapy as an initial strategy.4,9,19

Regardless of the surgical approach and pacing mode, device-related complications are common during follow-up. Although pocket-related complications, in particular, erosions or thinning of the skin are more frequent when the device is implanted in the chest wall, abdominal pockets may also be associated with complications.15,17,18

It is worth highlighting that lead fracture remains an important determinant of lead survival and is directly associated with the patient's growth.3,4,7,10-16,20 Overall, standard epicardial penetrating leads have been associated with a high incidence of increased pacing thresholds following implantation, requiring early lead or pulse generator replacement. Recent studies have shown that steroid-eluting leads are associated with a lower rate of lead failure.11,12

The technique described in this article aims to increase the safety of pacemaker use in neonates in four main ways: (1) reduction in surgical trauma by not opening the sternum or intercostal spaces; (2) safe approach and good cosmetic result for pulse generator accommodation in the preperitoneal space submuscularly; (3) reduction in fibrosis at the lead-myocardial junction by the use of steroid-eluting leads; (4) reduction in the effect of the child's growth on the leads and on the lead-myocardial junction by using a rectilinear trajectory and by ensuring proximity between the lead and pulse generator.

In our study, all operations were successful, and there were no perioperative complications. In addition, there were no complications related to surgical technique during the follow-up period (maximum of 12 years). In particular, there were no pocket-related complications (infection or skin erosion); lead-related complications (lead fracture), increases in pacing thresholds, or early battery depletion. Finally, measurements of sensing, pacing, and impedance remained satisfactory during the follow-up period.

Despite the use of single-site ventricular pacing, clinical signs of heart failure or echocardiographic abnormalities were not observed at last follow-up evaluation in 13 of the 16 neonates included in this study. In cases where hemodynamic compromise secondary to intracardiac defects was detected, surgical repair completely reversed this condition. Two patients developed severe ventricular dysfunction; one underwent a heart transplant and another died.

Within our study, there are several limitations. The main one is the small number of cases, inherent to the rarity of CCAVB and other causes of bradyarrhythmias requiring pacemaker implantation during the neonatal period. Second, the lack of a gold-standard surgical technique for pacemaker implantation in neonates does not allow for the formation of a control group with which to compare results. Even in larger centers, it is nearly impossible to conduct a study to compare outcomes between different techniques of pacemaker implantation in this subset of patients. Finally, all procedures were performed by the same surgeon. This lack of operator variability may have influenced surgical results.

 Conclusion

Epicardial pacemaker implantation through a subxiphoid approach in neonates with CCAVB is technically feasible and results in excellent surgical outcomes and pacing lead longevity. In addition, this surgical approach solves two of the main challenges related to permanent cardiac pacing in neonates: pocket and lead-related complications.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Murayama H Maeda M Sakurai H Usui A Ueda Y Predictors affecting durability of epicardial pacemaker leads in pediatric patients J Thorac Cardiovasc Surg 2008 135 2 361 366 10.1016/j.jtcvs.2007.09.002 14 Welisch E, Cherlet E, Crespo-Martinez E, Hansky B. A single institution experience with pacemaker implantation in a pediatric population over 25 years. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33(9):1112-8. doi: 10.1111/j.1540-8159.2010.02781.x. Welisch E Cherlet E Crespo-Martinez E Hansky B A single institution experience with pacemaker implantation in a pediatric population over 25 years Pacing Clin Electrophysiol 2010 33 9 1112 1118 10.1111/j.1540-8159.2010.02781.x 15 Lichtenstein BJ, Bichell DP, Connolly DM, Lamberti JJ, Shepard SM, Seslar SP. Surgical approaches to epicardial pacemaker placement: does pocket location affect lead survival? 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Janousek J van Geldorp IE Krupicková S Rosenthal E Nugent K Tomaske M Working Group for Cardiac Dysrhythmias and Electrophysiology of the Association for European Pediatric Cardiology Permanent cardiac pacing in children: choosing the optimal pacing site: a multicenter study Working Group for Cardiac Dysrhythmias and Electrophysiology of the Association for European Pediatric Cardiology Circulation 2013 127 15 e550 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.115428 20 Silvetti MS, Drago F, Rava` L. Determinants of early dilated cardiomyopathy in neonates with congenital complete atrioventricular block. Europace. 2010;12(9):1316-21. doi: 10.1093/europace/euq258. Silvetti MS Drago F Rava` L Determinants of early dilated cardiomyopathy in neonates with congenital complete atrioventricular block Europace 2010 12 9 1316 1321 10.1093/europace/euq258 21 Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture (REDCap) - A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support, J Biomed Inform. 2009;42(2):377-81. doi: 10.1016/j.jbi.2008.08.010. Harris PA Taylor R Thielke R Payne J Gonzalez N Conde JG Research electronic data capture (REDCap) - A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support J Biomed Inform 2009 42 2 377 381 10.1016/j.jbi.2008.08.010 22 Silva KR, Costa R, Crevelari ES, Lacerda MS, Albertini CMM, Martinelli Filho M, et al. Glocal clinical registries: pacemaker registry design and implementation for global and local integration - methodology and case study. PLoS One. 2013;8(7):e71090. doi: 10.1371/journal.pone.0071090. Silva KR Costa R Crevelari ES Lacerda MS Albertini CMM Martinelli M Filho Glocal clinical registries pacemaker registry design and implementation for global and local integration - methodology and case study PLoS One 2013 8 7 e71090 10.1371/journal.pone.0071090 Artigos Implante de Marca-Passo Epicárdico por Acesso Minimamente Invasivo em Neonatos com Bloqueio Atrioventricular Congênito Costa Roberto 1 Silva Katia Regina da 1 Martinelli Martino Filho 1 Carrillo Roger 2 Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil University of Miami - Miller School of Medicine, Miami - USA Correspondência: Roberto Costa. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, CEP: 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP - Brasil E-mail: rcosta@incor.usp.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados e Redação do manuscrito: Costa R, Silva KR; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Costa R, Silva KR, Martinelli Filho M, Carrillo R.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Há poucos estudos caracterizando os desfechos cirúrgicos após implante de marca-passo em neonatos com bloqueio atrioventricular total congênito (BAVTC).

 Objetivos:

Este estudo procurou avaliar os resultados a longo prazo de uma abordagem epicárdica minimamente invasiva com utilização de acesso subxifoide para implante de marca-passo em neonatos.

 Métodos:

Entre julho de 2002 a fevereiro de 2015, 16 neonatos consecutivos foram submetidos a implante de marca-passo epicárdico devido a BAVTC. Entre eles, 12 (75,0%) apresentavam defeitos cardíacos congênitos associados ao BAVTC. Os pacientes tinham uma média de idade de 4,5 ± 5,3 dias e nove (56,3%) eram do sexo feminino. Cabo-eletrodo bipolar revestido com esteroide foi implantado em todos os pacientes através de uma abordagem subxifoide minimamente invasiva e fixado na superfície ventricular diafragmática. O gerador de pulsos foi alojado em uma posição epigástrica submuscular.

 Resultados:

Todos os procedimentos foram realizados com sucesso, sem complicações intraoperatórias ou mortes. O tempo médio de duração das operações foi de 90,2 ± 16,8 minutos. Após seguimento médio de 4,1 ± 3,9 anos e máximo de 12,2 anos, não foram observadas complicações de loja do gerador de pulsos, aumento crônico do limiar de comando, fratura de cabo-eletrodo ou outros problemas relacionados ao sistema de estimulação cardíaca. Três crianças foram submetidas à troca do gerador de pulsos por depleção normal de bateria aos 4,0, 7,2 e 9,0 anos de idade, sem necessidade de troca do cabo-eletrodo ventricular. Houve duas mortes aos 12 e 325 dias após o implante do marca-passo devido a sangramento decorrente do uso de trombolítico e insuficiência cardíaca refratária progressiva, respectivamente.

 Conclusões:

O implante de marca-passo epicárdico através de abordagem subxifoide em neonatos com BAVTC com alojamento epigástrico do gerador de pulsos é tecnicamente viável e associado a excelentes desfechos cirúrgicos e longevidade do cabo-eletrodo de estimulação.

 Palavras-chave: Cardiopatias Congênitas Neonatos Marca-Passo Artificial Bloqueio Atrioventricular Introdução

O implante de marca-passo definitivo em neonatos com bloqueio atrioventricular total congênito (BAVTC) é tecnicamente desafiador devido ao pequeno tamanho dos pacientes, presença concomitante de defeitos cardíacos estruturais e rápido crescimento da criança. Isto resulta em altas taxas de complicações, incluindo fratura de cabo-eletrodo e disfunção nas propriedades de estimulação e sensibilidade.1-7 Felizmente, o número de crianças que necessitam de implante de marca-passo definitivo no primeiro mês de vida é extremamente baixo.1-3 Esta é uma razão pela qual os resultados cirúrgicos neste subgrupo de pacientes permanecem pouco conhecidos.

Vários fatores específicos da idade podem contribuir para a ocorrência de complicações relacionadas ao marca-passo em pacientes pediátricos. Primeiro, os geradores de pulso e os eletrodos são desenhados primariamente para adultos. Segundo, o tamanho reduzido dos vasos e defeitos intracardíacos associados tornam o implante transvenoso difícil ou impossível. Terceiro, há uma desproporção significativa entre o tamanho do dispositivo permanente e o tamanho do corpo da criança. Além disso, os efeitos do crescimento nos eletrodos e na junção eletrodo-miocárdio resultam em uma alta incidência de bloqueio de saída e fraturas de cabo-eletrodo.1-16

A decisão sobre a melhor abordagem cirúrgica para implante de marca-passo em neonatos requer uma avaliação criteriosa e uma equipe cirúrgica altamente experiente, visto que, ainda não dispomos de diretrizes baseadas em evidências para este subgrupo de pacientes.1-9,15-20 O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados a longo prazo de uma abordagem epicárdica minimamente invasiva com utilização de acesso subxifoide para implante de marca-passo nesta população de pacientes.

 Métodos Pacientes

Entre julho de 2002 e fevereiro de 2015, um total de 16 neonatos consecutivos foram submetidos a implante de marca-passo epicárdico em um centro de referência cardiovascular (São Paulo, Brasil). O Comitê de Ética Institucional da instituição aprovou o presente estudo. O implante do dispositivo foi realizado através de uma incisão subxifoide minimamente invasiva.

Dentre os 16 pacientes incluídos no estudo, nove (56,3%) eram do sexo feminino. A média de idade dos pacientes foi de 4,7 ± 5,3 dias (variação, 1 a 23 dias). Indicações para a estimulação cardíaca incluíram sinais de baixo débito cardíaco em quatro (25%), frequência cardíaca < 55 batimentos/minuto em três (18,7%) e ambas as condições em nove (56,3%) pacientes. Forame oval patente ou persistência do canal arterial foram detectados em 12 (75,0%) crianças e defeitos do septo atrial foram detectados em quatro (25,0%) delas. Em quatro (25,0%) neonatos, os defeitos congênitos cardíacos não haviam sido detectados antes do implante do marca-passo. Uma criança apresentava regurgitação tricúspide moderada a severa e outra apresentava estenose pulmonar. As características basais dos pacientes estão resumidas na Tabela 1.

Características basais dos neonatos com bloqueio atrioventricular total congênito submetidos a implante de marca-passo epicárdico
Pcte Sexo Diagnóstico fetal IG ao nascimento Peso ao nascimento (g) Frequência cardíaca ao nascimento (bpm) Defeito cardíaco Idade (dias) ao implante do MP Autoanticorpos + / lúpus materno Indicação de MP
1 F S 36 2630 40 N 4 S Bradicardia
2 F S 38 3046 50 FOP, PCA 3 S Bradicardia, IC
3 F S 36 1950 48 FOP, PCA, EP 2 N Bradicardia
4 M S 37 3895 50 N 2 S IC
5 M S 32 2680 42 N 1 S Bradicardia, IC
6 F S 37 2720 45 CIA, PCA 9 S Bradicardia, IC
7 M N 38 2700 40 FOP, PCA 23 N Bradicardia, IC
8 F S 38 2655 42 N 2 S Bradicardia, IC
9 M S 39 3200 50 FOP, PCA 3 N Bradicardia, IC
10 F S 36 2780 56 FOP, PCA 1 S Bradicardia, IC
11 F S 37 2340 42 CIA, PCA 5 S IC
12 F S 38 3340 40 FOP, PCA 2 S Bradicardia, IC
13 M S 38 3060 70 FOP, PCA 4 S IC
14 M S 38 2360 64 FOP, CIA 4 N IC
15 M S 39 3500 49 FOP, PCA 4 S Bradicardia
16 F S 37 2600 50 CIA, PCA 6 S Bradicardia, IC

Bpm: batimentos por minuto; CIA: comunicação interatrial; EP: estenose pulmonar; F: feminino; FOP: forame oval patente; g: gramas; IC: insuficiência cardíaca; IG: idade gestacional (em semanas); M: masculino; MP: marca-passo; N: Não/ausência; PCA: persistência do canal arterial; Pcte: paciente; S: Sim/presença.

O BAVTC foi diagnosticado antes do nascimento em 15 (93,8%) pacientes e após o nascimento em um deles. A ecocardiografia fetal, realizada em 15 (93,8%) casos, confirmou o diagnóstico de BAVTC e também detectou defeitos estruturais cardíacos em dois (12,5%) fetos. Dexametasona ou agentes beta-simpaticomiméticos foram administradas à mãe em seis (37,5%) casos devido a sinais de disfunção miocárdica fetal e/ou hidropisia fetal.

Oito crianças nasceram pré-termo (32-37 semanas de idade gestacional). A cesariana foi realizada em todos os casos, exceto em um caso no qual não houve diagnóstico prévio de BAVTC. A idade gestacional, peso e frequência cardíaca ao nascimento estão descritos na Tabela 1.

O diagnóstico clínico de doença autoimune esteve presente em 12 (75,0%) mães (Tabela 1). Dentre elas, oito (50,0%) apresentavam lúpus eritematoso sistêmico e quatro (25,0%) apresentavam síndrome de Sjögren. Lúpus eritematoso neonatal foi diagnosticado em duas crianças. Aumento dos níveis de anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB foram detectados em 10 (62,5%) mães, enquanto que em quatro (25,0%) delas, esse teste não foi realizado.

Nenhum dos neonatos foi submetido à estimulação temporária. Em dois neonatos, o marca-passo foi colocado imediatamente após o nascimento devido a sinais de baixo débito cardíaco e bradicardia grave. Os demais de casos foram monitorados na unidade de cuidados intensivos neonatal. Nos casos em que se detectavam sinais clínicos de insuficiência cardíaca ou quando a frequência cardíaca era menor do que 55 bpm, era realizada a infusão de dopamina, com o objetivo de postergar ao máximo momento do implante de marca-passo.

 Técnica cirúrgica

Todos os procedimentos foram realizados com os pacientes sob anestesia geral. Uma incisão longitudinal de 3 cm era realizada na inserção do processo xifoide e estendida inferiormente em direção ao umbigo. Após ressecção do processo xifoide, era realizada pericardiotomia em T invertido.

Eletrodos epicárdicos bipolares revestidos com esteroide (CapSure Epi 4968-35; Medtronic Inc., Minnesota, EUA) foram implantados em todos os neonatos. Cada um dos dois polos do cabo-eletrodo era afixado no epicárdio visceral com suturas de polipropileno 5-0. Um dos polos era posicionado na parede diafragmática do ventrículo direito. O outro polo era implantado na parede anterior do ventrículo direito ou na parede inferior do ventrículo esquerdo.

As medidas do limiar de estimulação, da impedância e da captação dos potenciais elétricos espontâneos foram obtidas para ambas as configurações unipolar e bipolar. Uma vez alcançados os parâmetros satisfatórios de estimulação e sensibilidade, o eletrodo ventricular era conectado ao gerador de pulsos (VVIR) e o qual era alojado em posição mediana do epigástrio, no plano submuscular (Figura 1). O excesso de eletrodo era cuidadosamente acomodado sob o gerador de pulsos para manter a trajetória retilínea e evitar excesso no saco pericárdico ou no espaço retroesternal. O gerador de pulsos era fixado ao músculo reto-abdominal esquerdo com pontos transfixantes de fio inabsorvivel de Poliester 3-0. Não foi realizada drenagem da cavidade pericárdica. Ao término do procedimento, a radiografia de tórax era utilizada para confirmar a posição adequada do cabo-eletrodo.

Implante epicárdico de marca-passo em neonatos através de abordagem subxifoide. A: Incisão na linha média na pele, tecido subcutâneo e aponeurose do músculo reto abdominal; B: Visualização do processo xifoide, que ocupa aproximadamente a metade superior da incisão; C: Ressecção do processo xifoide; D: Saco pericárdico fechado (PC), entre a pleura direita (RP), pleura esquerda (LP) e o peritônio parietal (PT); E: Incisão de pericardiotomia em T invertido; F: Visualização do coração após abertura do saco pericárdico e tração no sentido caudal; G: Eletrodo ventricular bipolar revestido com esteroide é fixado diretamente no epicárdio com duas suturas de polipropileno 5-0; H: Posição dos dois polos do eletrodo: cátodo posicionado na parede diafragmática do ventrículo direito; ânodo implantado na parede anterior do ventrículo direito ou na parede inferior do ventrículo esquerdo; I: Saco pericárdico já fechado com o eletrodo bipolar exteriorizado em uma trajetória retilínea em direção ao epigástrio; J: Loja epigástrica submuscular para o gerador de pulsos; K: Gerador de pulsos posicionado dentro da loja epigástrica submuscular e conectado ao eletrodo ventricular bipolar; L: Aspecto final da operação.

Acompanhamento dos pacientes

Todos os pacientes foram acompanhados por uma equipe de cardiologia pediátrica e um especialista em estimulação cardíaca. Durante o seguimento, foi realizada avaliação clínica de todos os pacientes, incluindo avaliação cuidadosa de sinais e sintomas relacionados à insuficiência cardíaca. Pacientes com defeitos cardíacos congênitos também foram avaliados quanto ao tempo ideal para a correção cirúrgica.

Seguimento clínico e visitas para interrogação do dispositivo foram conduzidos a cada 6 meses. Além disso, era realizado contato telefônico periodicamente e os registros médicos eram monitorados regularmente.

A programação do marca-passo foi realizada de acordo com as características clínicas individuais de cada paciente e a energia de estimulação era ajustada para permitir uma margem de segurança ideal com relação ao limiar de estimulação ventricular. No início do período de seguimento, o marca-passo era programado a 110 a 120 batimentos por minuto e esta frequência cardíaca mínima era progressivamente reduzida no período crônico, de acordo com as características individuais e a fase da infância.

 Coleta de dados e variáveis de desfecho

Os dados do estudo foram coletados e gerenciados pelo programa Research Electronic Data Capture (REDCap), hospedado no servidor da nossa instituição.21,22

Os desfechos avaliados no estudo incluíram (1) complicações intraoperatórias e pós-operatórias imediatas, ou complicações durante o período de seguimento clínico e (2) mortalidade por qualquer causa. As variáveis quantitativas foram descritas como média e desvio padrão e as variáveis qualitativas como frequências absolutas e relativas.

 Resultados

Todos os procedimentos foram bem-sucedidos, sem deslocamento perioperatório do cabo-eletrodo, sangramento, arritmias, ou óbito precoce. A média de duração das cirurgias foi de 90,2 ± 16,8 minutos (variação, 65 a 120 minutos; mediana, 89 minutos). Quatro pacientes apresentaram instabilidade hemodinâmica, a qual foi tratada com uma diminuição da frequência de estimulação e infusão endovenosa de epinefrina (0,01 µg/kg/min).

O cátodo do eletrodo ventricular foi implantado na parede inferior do ventrículo esquerdo e na parede diafragmática do ventrículo direito em 10 (62,5%) e seis (37,5%) neonatos, respectivamente. O ânodo foi implantado no diafragma ou na parede anterior do ventrículo direito em 13 (81,3%) e três (18,8%) pacientes, respectivamente. Um neonato foi submetido a fechamento cirúrgico concomitante de canal arterial persistente por uma incisão independente (toracotomia póstero-lateral extrapleural). Excelentes limiares de estimulação e sensibilidade intraoperatórios foram obtidos em todos os pacientes, conforme descrito na Tabela 2.

Detalhes perioperatórios dos pacientes
Pcte Tempo total do procedimento (minutos) Gerador de pulsos Eletrodo ventricular Local de estimulação Onda R (mV)Uni/Bi Limiar ventricular 0,5 ms (V)Uni/Bi Impedância ventricular (Ohms)Uni/Bi Entubação endotraqueal(horas) TDE na UTI (dias)
1 85 Altrua S601 4968-35 VE 12,5 - 12,5 0,5 - 0,5 695 / 896 28 16
2† 76 Microny 4968-35 VE 10,5 / 8,3 0,6 / 0,4 540 / 958 30 16
3 88 Microny 4968-35 VE 9,4 / 13,0 0,6 / 0,5 505 / 730 7 17
4 92 Microny 4968-35 VD 16,2 / 26,0 0,4 / 0,5 614 / 708 4 22
5 72 Microny 4968-35 VD 8,3 / 9,6 0,7 / 0,8 647 / 775 672 32
6 85 Microny 4968-35 VE 12,5 / 12,5 0,6 / 1,5 636 / 926 25 10
7 90 Microny 4968-35 VE 13,0 / 15,2 1,1 / 1,2 800 / 930 48 18
8 95 Microny 4968-35 VD 7,2 / 7,8 0,8 / 0,9 845 / 885 4 2
9 120 Microny 4968-35 VD 10,5 / 12,5 0,5 / 0,6 770 / 879 192 10
10 115 Microny 4968-35 VE 5,3 / 9,7 0,8 / 1,0 745 / 944 168 10
11 70 Microny 4968-35 VE 12,5 / 9,2 0,8 / 0,7 862 / 970 120 18
12 115 Microny 4968-35 VD 8,3 / 11,0 0,5 / 0,8 590 / 902 336 14
13 65 Microny 4968-35 VE 14,5 / 17,4 1,0 / 0,9 510 / 816 26 11
14 105 Microny 4968-35 VE 12,5 / 17,1 0,6 / 0,7 823 / 920 168 13
15 95 Microny 4968-35 VD 7,8 / 8,5 0,7 / 0,9 780 / 950 24 19
16 75 Microny 4968-35 VE 7,3 / 9,6 0,6 / 0,7 810 / 880 23 13

Bi: bipolar; mV: milivolts; Pcte: paciente; TDE na UTI: tempo de estadia na unidade de cuidado intensivo; Uni: unipolar; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; V: volts.

O neonato foi submetido concomitantemente a fechamento cirúrgico de canal arterial persistente.

O gerador de pulsos Microny II SR (St Jude Medical, Califórnia, EUA) foi utilizado em quase todos os pacientes. Em apenas um caso, o gerador de pulsos Altrua S601 SSIR (Boston Scientific, Minnesota, EUA) foi escolhido devido à indisponibilidade do dispositivo Microny.

Projeções radiográficas de tórax exibindo a aparência radiológica do implante de marca-passo epicárdico imediatamente após o procedimento (A) e 3 anos mais tarde em projeções anteroposterior (B) e lateral (C).

Após o implante do marca-passo, a ventilação pulmonar mecânica foi mantida por um mínimo de 4 horas e máximo de 30 dias (média de 117,2 ± 174,9 horas). Um neonato foi mantido em ventilação pulmonar mecânica por 30 dias devido a problemas de maturação pulmonar. O tempo de permanência na unidade de terapia intensiva neonatal variou de 2 a 32 dias (média, 13,8 ± 7,0 dias) e a duração total de internação variou de 7 a 49 dias (média, 23,4 ± 12,0 dias).

Infecção mínima e superficial de ferida foi a única complicação relacionada ao procedimento observada em nossos pacientes, ocorrendo em três (18,8%) neonatos. Outras complicações observadas incluíram infecção pulmonar em dois (12,5%), atelectasia em um (6,3%), infecção do trato urinário em um (6,3%) e insuficiência renal em um (6,3%) neonato que também apresentava trombo de veia cava superior tratado com trombólise.

Os pacientes foram acompanhados individualmente por 4,1 ± 3,9 anos (variação, 12 dias - 12,7 anos, mediana, 3,7 anos). Houve dois óbitos. Um ocorreu 12 dias após implante do marca-passo devido a complicações hemorrágicas secundárias ao uso de trombolítico. O outro paciente, que estava em acompanhamento em outro hospital, faleceu de insuficiência cardíaca progressiva refratária aos 325 dias de pós-operatório.

Ao todo, 11 crianças permanecem sem sinais/sintomas de insuficiência cardíaca ou necessidade de medicação cardiovascular. Duas crianças foram submetidas a correção cirúrgica de defeitos cardíacos congênitos. Valvuloplastia pulmonar percutânea foi realizada em uma menina de 2 meses de idade com estenose pulmonar valvar. Isto resultou na ruptura de um músculo papilar da valva tricúspide e exigiu reparo cirúrgico urgente das valvas tricúspide e pulmonar. Uma menina de 4 anos de idade foi submetida à reparação da valva mitral e fechamento de uma comunicação interatrial. Concomitantemente, foi realizada a mudança do modo de estimulação, de marca-passo de câmara única para um marca-passo de dupla câmara com utilização do eletrodo ventricular prévio e da mesma loja epigástrica para o gerador de pulsos. Por último, um menino de 5 anos de idade apresentou insuficiência cardíaca refratária e foi submetido à terapia de ressincronização cardíaca e 7 meses depois, foi submetido a transplante cardíaco (Tabela 3).

Resultados a longo prazo após implante de marca-passo epicárdico em neonatos com bloqueio cardíaco congênito
Pcte Tempo de seguimento (anos) Complicações cirúrgicas Complicações clínicas Uso de medicamentos CFNYHA Troca do gerador Mudança do modo de estimulação FEVE Correção cirúrgica do defeito intracardíaco
1 4,2 N N N I N N 0,51 N
2 1,1 N N N I N N 0,67 N
3 0,8 N N Furosemida, espironolactona I N N 0,61 S
4 10,7 N N N I S (7,2 anos após implante do MP) N 0,66 N
5 5,0 N N N I N N 0,71 N
6 4,2 Infecção superficial de ferida N Furosemida, espironolactona I S (4,0 anos após implante do MP) DDD (4,0 anos após implante do MP) 0,67 S
7 2,5 N N N I N N 0,66 N
8 12,7 Infecção superficial de ferida N N I S (9,0 anos após implante do MP) N 0,74 N
9 5,9 N Transplante de coração (5,9 anos após implante do MP) Furosemida, espironolactona, captopril, carvedilol III S (5,2 anos após implante do MP) TRC-P(5,2 anos após implante do MP) 0,33 N
10 10,2 Infecção superficial de ferida N N I S (3,9 anos após implante do MP) N 0,71 N
11 4,0 N N N I N N 0,64 N
12 - N Morte(12 dias após implante do MP) Furosemida, amiodarona IV N N - N
13 3,5 N N N I N N 0,75 N
14 0,9 N Morte (325 dias após implante do MP) N I N N 0,65 N
15 0,4 N N Furosemida I N N 0,75 N
16 0,8 N N N I N N 0,68 N

DDD: marca-passo de dupla câmara; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MP: marca-passo; N: Não; CF NYHA: classe funcional da New York Heart Association; Pcte: paciente; S: Sim; TRC: terapia de ressincronização cardíaca.

Durante o seguimento, nenhuma das crianças apresentou perda de captura, deslocamento ou fratura de eletrodo. Nenhum dos pacientes apresentou disfunção de estimulação ou sensibilidade e todos os parâmetros do marca-passo permaneceram estáveis durante todo o período de seguimento. Três crianças foram submetidas a troca de gerador de pulsos devido à depleção normal de bateria aos 4,0, 7,2, e 9,0 anos de idade sem a necessidade de substituição do cabo-eletrodo ventricular (Tabela 3).

O estudo ecocardiográfico confirmou a anatomia cardíaca normal e função ventricular esquerda normal em cinco (31,3%) crianças. Entre os casos com defeitos intracardíacos, apenas dois foram submetidos a reparo cirúrgico devido a comprometimento hemodinâmico. Dos 13 (81,3%) pacientes que permanecem em seguimento, apenas uma apresentou disfunção ventricular esquerda, que foi considerada de leve repercussão com fração de ejeção do ventrículo esquerdo estimada em 0,51.

No último seguimento, o eletrocardiograma confirmou a presença de ritmo sinusal com dissociação atrioventricular em todos os pacientes. O estudo radiológico realizado na última visita, mostrou área cardíaca dentro dos limites da normalidade, integridade dos cabos-eletrodos e gerador de pulsos alojado na região epigástrica (Figura 3).

Estudo radiográfico de tórax mostrando o posicionamento de um marca-passo epicárdico implantado há 10 anos, em projeções anteroposterior (A) e lateral (B).

Discussão

O uso de estimulação cardíaca em neonatos é ainda uma área de controvérsias importantes. As opiniões divergem no que diz respeito ao modo de estimulação, à melhor abordagem cirúrgica para estimular o coração de crianças pequenas, a escolha do cabo-eletrodo ideal que forneça os melhores resultados a curto e longo prazo e a estratégia adequada para acomodar o gerador de pulsos neste subgrupo de pacientes.1-9,15-20

A abordagem epicárdica tem sido tradicionalmente preferida, embora as opções de acesso (esternotomia, toracotomia lateral, subxifoide) poderem variar.1-18 Por outro lado, a viabilidade do implante transvenoso de marca-passo tem sido descrita em neonatos, quer pelas tributárias da veia cava superior ou através de ramos da veias ilíacas.3,10,13,14,20 A desproporção entre o pequeno tamanho corporal e as dimensões do dispositivo impedem o alojamento do gerador de pulsos na parede torácica. Desse modo, para evitar problemas relacionados à loja em neonatos, os geradores de pulso são geralmente colocados na parede abdominal.12-18

O debate sobre o melhor modo de estimulação em neonatos ainda está em aberto. Na opinião da maioria dos especialistas, marca-passo ventricular de câmara única é a primeira escolha, reservando os sistemas de câmara dupla ou mesmo a terapia de ressincronização cardíaca para crianças com função ventricular esquerda comprometida ou que manifestem sinais de má adaptação à estimulação ventricular exclusiva.18-20 Até o momento, poucos estudos têm recomendado a utilização de modos de estimulação mais sofisticados ou terapia de ressincronização cardíaca como uma estratégia inicial.4,9,19

Independentemente da abordagem cirúrgica e modo de estimulação cardíaca, complicações relacionadas ao dispositivo são comuns durante o seguimento. Embora complicações relacionadas à loja, em particular, erosões ou isquemia da pele, sejam mais frequentes quando o dispositivo é implantado na parede torácica, o alojamento abdminal também é suscetível a esse tipo de complicações.15,17,18

Vale ressaltar que a fratura de eletrodo permanece como um importante determinante da longevidade do eletrodo e está diretamente associada com o crescimento do paciente.3,4,7,10-16,20 Em geral, eletrodos epicárdicos penetrantes têm sido associados com uma alta incidência de aumento de limiares de estimulação após o implante, requerendo substituição precoce do eletrodo ou do gerador de pulsos. Estudos recentes têm demonstrado que eletrodos epicárdicos não penetrantes com liberação de corticóide estão associados a taxas mais baixas de complicações.11,12

A técnica descrita no presente artigo visa aumentar a segurança do uso de marca-passo em neonatos de quatro maneiras principais: (1) redução no trauma cirúrgico pela ausência de abertura do esterno ou espaços intercostais; (2) alojamento seguro e com boa estética do gerador de pulsos no espaço pré-peritoneal submuscular; (3) redução da fibrose na junção do eletrodo com o miocárdio com uso de cabo-eletrodos revestidos com esteroide; (4) redução do efeito do crescimento da criança sobre o cabo-eletrodo e na interface eletrodo-miocárdio pela utilização de uma trajetória retilínea por assegurar uma proximidade entre o eletrodo e o gerador de pulsos.

Em nosso estudo, todas as operações foram bem-sucedidas e não houve complicações perioperatórias. Além disso, não houve complicações relacionadas à técnica cirúrgica durante o período de seguimento (máximo de 12 anos). Em particular, não houve complicações relacionadas à loja (infecção ou erosão de pele), complicações relacionadas ao eletrodo (fratura de eletrodo), aumento nos limiares de estimulação ou depleção precoce de bateria. Por último, medidas de sensibilidade, estimulação e impedância permaneceram satisfatórias durante o período de seguimento.

Apesar do uso de estimulação ventricular unifocal, sinais clínicos de insuficiência cardíaca ou alterações ecocardiográficas não foram observados na última avaliação do acompanhamento de 13 dos 16 neonatos incluídos no estudo. Nos casos nos quais foi detectado comprometimento hemodinâmico secundário a defeitos intracardíacos, o reparo cirúrgico reverteu totalmente esta condição. Dois pacientes desenvolveram disfunção ventricular grave; um foi submetido a transplante cardíaco e o outro faleceu.

Nosso estudo apresenta várias limitações. A principal delas é o pequeno número de casos, inerente à raridade do BAVTC e outras causas de bradiarritmias que requerem implante de marca-passo durante o período neonatal. Segundo, a falta de um padrão-ouro para a técnica cirúrgica de implante de marca-passo em neonatos não permite a formação de um grupo controle para comparação dos resultados. Mesmo em centros maiores, é quase impossível realizar um estudo comparando resultados entre diferentes técnicas de implante de marca-passo neste subgrupo de pacientes. Por último, todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião, dificultando a análise da reprodutibilidade da técnica cirúrgica.

 Conclusão

O implante de marca-passo epicárdico através de uma abordagem subxifoide em neonatos com BAVTC é tecnicamente viável e resulta em excelentes resultados cirúrgicos e longevidade do sistema de estimulação. Além disso, essa abordagem cirúrgica resolve dois dos principais desafios relacionados à estimulação cardíaca permanente em neonatos: os defeitos de loja do gerador de pulsos e a perda do comando por aumento do limiar ou fratura de cabo-eletrodo.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 Agradecimentos

Os autores agradecem a contribuição significativa do Dr. Antonio Herrmann Andrade do Hospital Sírio Libanês de São Paulo (Brasil), que forneceu as ilustrações para este artigo.