Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC sZgh3Y6Rc7R69CjfC7pRzRn S0066-782X2017001300313 10.5935/abc.20170130 S0066-782X2017005017104 Original Article Twenty-four hour Blood Pressure in Obese Patients with Moderate-to-Severe Obstructive Sleep Apnea Correa Claudia M. 1 Gismondi Ronaldo A. 2 Cunha Ana Rosa 1 Neves Mario F. 1 Oigman Wille 1 Universidade Estadual do Rio de Janeiro Hospital Universitário Pedro Ernesto Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade do Estado do Rio de Janeiro Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brazil Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ - Brazil Universidade Federal Fluminense Mailing Address: Claudia M. N. Correa. Avenida 28 de Setembro, 77 Sala 329. Postal Code 20551-030, Vila Isabel, RJ - Brazil. E-mail: correa.cmn@gmail.com, claudiacorrea@iff.fiocruz.br

Author contributions

Conception and design of the research: Neves MF, Oigman W; Acquisition of data and Writing of the manuscript: Correa CMN; Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Correa CMN, Gismondi RA, Cunha AR, Neves MF, Oigman W.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 04 09 2017 10 2017 109 4 313 320 02 02 2017 05 05 2017 15 05 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Obesity, systemic arterial hypertension (SAH) and obstructive sleep apnea (OSA) are closely related. Up to 70% of patients with OSA may be asymptomatic, and there is evidence that these patients have cardiovascular disease, especially nocturnal SAH.

 Objectives:

The aim of this study was to evaluate 24-hour blood pressure circadian variation in asymptomatic, obese individuals with moderate-to-severe OSA and compare it with that in individuals with mild OSA or without OSA.

 Methods:

Eighty-six obese subjects aged between 30 and 55 years (BMI 30-39 kg/m2), with casual blood pressure < 140/90 mmHg and without comorbidities were recruited. Eighty-one patients underwent clinical and anthropometric assessment, ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), and Watch-PAT. Participants were divided into two groups, based on the apnea-hypopnea index (AHI): group 1, with AHI < 15 events/hour, and group 2 with AHI ≥ 15 events/hour.

 Results:

Compared with group 1, group 2 had higher neck circumference and waist-hip circumference (40.5 ± 3.2 cm vs. 38.0 ± 3.7 cm, p = 0.002, and 0.94 ± 0.05 vs. 0.89 ± 0.05, p = 0.001, respectively), higher systolic and diastolic blood pressure measured by the 24-h ABPM (122 ± 6 vs 118 ± 8 mmHg, p = 0.014, and 78 ± 6 vs 73 ± 7 mmHg, p = 0.008, respectively), and higher nocturnal diastolic pressure load (44,6 ± 25,9% vs 31,3 ± 27,3%, p = 0,041). Moreover, there was a positive correlation between nocturnal diastolic blood pressure and AHI (r = 0.43, p < 0.05).

 Conclusions:

Asymptomatic obese subjects with moderate-to-severe OSA have higher systolic and diastolic blood pressure at 24 hours compared with those with absent / mild OSA, despite normal casual blood pressure between the groups. These results indicate that ABPM may be useful in the evaluation of asymptomatic obese patients with moderate-to-severe OSA.

 Keywords: Blood Pressure Sleep Apnea, Obstructive Hypertension Blood Pressure Monitoring, Ambulatory Introduction

Obstructive sleep apnea (OSA) is the most common sleep respiratory disorder1,2 characterized by repetitive collapse of the upper airway that causes pauses in respiration and intermittent hypoxia.2 During these nocturnal episodes of obstruction, there is an increase in sympathetic tonus and in the release of vasoactive substances, leading to increased risk of cardiovascular injury.3

A recent systematic review estimated that the prevalence of OSA is higher among men, and ranges from 9 and 38% in the general population.4 In the study by Tufik et al.,5 performed in the city of Sao Paulo, Brazil, OSA was observed in 32,8% of the participants. However, according to the classic study Sleep Health Study, many OSA patients are asymptomatic, as 70% of patients with mild apnea and 9% of those with severe apnea were asymptomatic.6

OSA is mostly related to obesity and systemic arterial hypertension (SAH).2 Obese patients have higher prevalence of OSA and SAH7 and the association of obesity with SAH may cause target-organ injury and cardiovascular events.8,9 Studies have demonstrated that OSA patients have less nocturnal blood pressure (BP) dipping and nocturnal hypertension.10,11 Most of these reports have included hypertensive patients with previous diagnosis of OSA. A previous study suggested a higher prevalence of masked hypertension (MH) in patients with OSA.8 However, little is known about the 24-hour BP behavior in obese individuals with OSA and normal casual BP. The aim of this study was to assess 24-hour BP circadian variation in obese, asymptomatic subjects with moderate-to-severe OSA compared with subjects with mild OSA or without OSA.

 Methods Subjects

In the period from January to December 2014, individuals attending the internal medicine outpatient clinic of Piquet Carneiro Polyclinic of Rio de Janeiro State University (UERJ) were invited to participate in the study. Inclusion criteria were age between 30 and 55 years, body mass index (BMI) between 30 and 39.9 kg/m2, normal casual BP (BP < 140/90 mmHg), and absence of comorbidities, and regular follow-up. Exclusion criteria were history of arterial hypertension or treatment for this condition, diabetes mellitus, pulmonary disease, Parkinson disease, previous therapy with continuous positive airway pressure (CPAP), and previous diagnosis of OSA.

The study was approved by the local ethics committee (Plataforma Brasil/CAAE: 03489612.1.0000.52590), and informed consent was obtained from all participants.

 Study design

This was a cross sectional, observational study. At the first visit, patients underwent clinical, anthropometrical, and laboratory assessments, and diagnostic test for OSA. At the second visit, ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) was performed, with a maximum interval of one-week between the visits.

 Anthropometric measures

Body weight was measured with participants standing at the center of the platform, wearing light clothes and barefoot, using a Filizola® digital scale with maximum capacity of 180 kg.12 Height was measured using the vertical rod attached to the same scale, with patients standing straight and heels together. Body mass index (BMI) was then calculated, by dividing body weight (kg) by height (m2). Circumferences were measured using an inextensible, graduated measuring tape.13 Neck circumference (NC) was at the level of cricoid cartilage; waist circumference (WC) was measured at the midpoint between the lower rib and the iliac crest at the end of expiratory phase of respiration. Hip circumference was measured at the femoral trochanters.14 All measures were taken in cm and at the nearest 0.5 cm.

 Blood pressure

Casual BP was measured using an electronic device (HEM-705CP, Omron Healthcare Inc., Lake Forest, IL, USA) and a cuff with adequate size, according to patient’s arm circumference, following the Brazilian Guidelines on Hypertension.15 Before the measurement, participants remained seated for 30 minutes and refrained from coffee and smoking. Three measurements were taken with a one-minute interval between them, and the mean of these three measurements was defined as casual BP.

 Blood tests

Venous blood samples were collected after an overnight fasting (12 hours) for determination of total cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides and glucose levels. HDL-cholesterol levels were calculated by the Friedewald formula.

 Evaluation of obstructive sleep apnea

The diagnosis of OSA was determined by a home, portable monitoring device, the Watch-PAT, which indirectly detects apnea-hypopnea events by identifying sympathetic activities related to these events. After the test, results are automatically read and analyzed by a computer program.16 Watch-PAT provides an algorithm able to differentiate between sleep and awake state every 30 seconds, and to calculate the respiratory disturbance index (RDI) using the total sleep time rather than the total recording time at rest. The actigraphy algorithm provides an accurate measure of sleep and wake states in normal subjects and patients with OSA. This simple method for evaluation of sleep total time is a useful tool to accurately quantify OSA in the home environment.17

The American Academy of Sleep Medicine recognizes the Watch-PAT device as a useful alternative for the diagnosis of OSA, since it allows a manual or automatic edition of the scores obtained. Besides, there are not many technical failures with the use of the Watch-PAT at home.13,18 The analysis algorithm uses four functions to detect different parameters including the apnea-hypopnea index (AHI), RDI, oxygen desaturation index (ODI), the minimum, mean and maximum oxygen saturation and sleep stages.16

Patients were divided into two groups based on the AHI: group 1 with an AHI < 15 events/hour and group 2 with an AHI ≥ 15 events/hour, aiming to separate patients with moderate/severe OSA (group 2) from those without OSA (AHI < 5 events/hour) or mild OSA (AHI = 5-14 events/hour).

 Ambulatory blood pressure monitoring

Twenty-four-hour ABPM was performed using the Spacelabs 90207 monitor (Spacelabs Inc., Redmond, WA, USA). The cuff, with a size appropriate for the patient’s arm circumference, was placed on the non-dominant upper-arm. This monitor is validated by the British Hypertension Society and by the Brazilian Society of Cardiology.19 The readings were taken every 20 minutes during the day and every 30 minutes at night. During the monitoring period, subjects recorded the awake and sleep periods to calculate mean BP during these periods. Patients were instructed to avoid sleeping for more than one hour during the day. The ABPM was considered adequate if 70% of the measures were successfully obtained. The percentage of nocturnal BP decrease for systolic and diastolic pressures was calculated as the mean of diurnal BP minus the mean nocturnal BP, multiplied by 100 and divided by the mean diurnal BP. BP load was considered abnormal when more than 30% of the valid BP readings in the ABPM were above the normal limits. MH was defined as a casual BP lower than 140/90 mmHg and 24-hour BP higher than 130/80 mmHg in the ABPM, and/or awake BP greater than 135/85 mmHg and or sleep BP greater than 120/70 mmHg.11

Statistical analysis

Data were analyzed by the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), and the results expressed as mean ± standard deviation. Continuous variable showed a normal distribution according to the Kolmogorov-Smirnov test. The unpaired Student's t test was used to compare the mean between the groups. Categorical variables were compared using the chi-square test (χ2) and expressed as percentage of frequency distribution. Correlations were assessed by the Pearson correlation test. Sample size was estimated based on previous studies on 24-hour systolic BP in similar populations.9 Assuming a level of significance of 5% and a standard deviation of 8 mmHg, 23 patients in each group would have a power of 80% to detect a difference of 5 mmHg in 24-hour systolic BP between the groups.

 Results

A total of 86 participants were selected. However, 3 patients had arterial hypertension during the first visit, and 2 subjects refused to perform the ABPM. Therefore, full examination was performed in 81 patients. Mean age was 42 ± 6 years, and mean BMI was 33.8 ± 3.0 kg/m2. Group 1 was composed of 55 individuals (68%), and group 2 was composed of 26 (32%) individuals.

Despite similar mean age in both groups, male sex was predominant in group 2 (Table 1). Also, although group 1 and 2 had similar BMI and WC, greater NC and greater waist-hip circumference (WHC) were observed in group 2 as compared with group 1 (Table 1). There were significant, positive correlations of AHI with NC (r = 0.42, p < 0.001) and WHC (r = 0.35, p = 0.001), and of NC with 24-hour systolic BP (r = 0.25, p = 0.023) and 24-hour diastolic BP (r = 0.22, p = 0.048) (Figure 1).

Anthropometric, laboratory and Watch PAT data
Variables Group 1 (n = 55) AHI < 15 events/h Group 2 (n = 26) IAH ≥ 15 events/h p Value
Male sex, n (%) 10 (18.2) 12 (46.2) 0.008*
Age (years) 41 ± 7 44 ± 6 0.170
BMI (kg/m2) 33.8 ± 2.9 33.9 ± 3.2 0.850
Waist-hip ratio (cm) 0.89 ± 0.05 0.94 ± 0.05 0.001*
Neck circumference (cm) 38.0 ± 3.7 40.5 ± 3.2 0.002*
Waist circumference (cm) 104.3 ± 8.3 108.5 ± 7.6 0.030
Glucose (mg/dl) 87.5 ± 11.7 91.8 ± 30.3 0.375
Cholesterol Total (mg/dl) 202.7 ± 41.3 203.6 ± 39.9 0.926
LDL-cholesterol (mg/dl) 128.3 ± 35.5 127.5 ± 34.9 0.918
HDL-cholesterol (mg/dl) 50.4 ± 14.4 48.1 ± 9.5 0.453
Triglyceride (mg/dl) 119.7 ± 71.9 140.4 ± 83.6 0.257
AHI (events/h) 6.4 ± 4.1 24.4 ± 8.8 < 0.001*
RDI (events/h) 11.8 ± 5.1 28.6 ± 8.9 < 0.001*
ODI (events/h) 3.0 ± 2.4 14.5 ± 6.9 < 0.001*
Mean O2 ‑ saturation (%) 95.8 ± 1.2 94.3 ± 1.4 < 0.001*
REM sleep (%) 24.0 ± 7.4 26.0 ± 8.2 0.249

Data shown as mean ± standard deviation; BMI: body mass index; LDL: low-density lipoprotein; HDL: high-density lipoprotein; AHI: apnea-hypopnea index; RDI: respiratory disturbance index; ODI: oxygen desaturation index; REM: rapid eye movement. Continuous variables were analyzed by the unpaired Student t-test, and categorical variables by the chi squared test (χ2).

p < 0.05.

Positive correlations of apnea-hypopnea index with neck circumference (A) and waist-hip ratio (B), and of neck circumference with 24-hour systolic blood pressure (C) and 24-hour diastolic blood pressure (D).

Systolic and diastolic casual BPs were similar between the groups. Nevertheless, group 2 had higher diurnal and nocturnal BP levels in the ABPM, and higher nocturnal diastolic BP load (Table 2). Also in group 2, nocturnal diastolic BP was positively correlated with AHI (r = 0.43, p < 0.05) (Figure 2), and the frequency of MH was slightly higher (50% vs. 33%, p= 0.103) than in group 1 (Table 2).

Casual blood pressure and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring results
Variables Group 1 (n = 55) AHI < 15 events/h Group 2 (n = 26) AHI ≥ 15 events/h p Value
Casual SBP (mmHg) 121.4 ± 8.1 123.6 ± 7.7 0.321
Casual DBP (mmHg) 77.6 ± 7.6 79.1 ± 6.8 0.393
24h-SBP (mmHg) 117.6 ± 8.5 122.3 ± 6.2 0.014*
24h-DBP (mmHg) 73.1 ± 7.3 77.7 ± 6.2 0.008*
Awake SBP (mmHg) 120.5 ± 8.5 125.7 ± 6.1 0.007*
Awake DBP (mmHg) 76.1 ± 7.6 81.3 ± 5.7 0.003*
Sleep SBP (mmHg) 110.6 ± 9.9 115.3 ± 7.7 0.036*
Sleep DBP (mmHg) 65.9 ± 8.4 70.4 ± 7.7 0.025*
Dipping SBP, n (%) 19 (76) 6 (24) 0.297
Diurnal SBP load (%) 12.6 ± 16.7 16.8 ± 18.8 0.305
Diurnal DBP load (%) 21.6 ± 24.6 32.2 ± 24.7 0.074
Nocturnal SBP load (%) 22.8 ± 26.7 29.1 ± 26.2 0.322
Nocturnal DBP load (%) 31.3 ± 27.3 44.6 ± 25.9 0.041*
Nocturnal hypertension, n (%) 17 (30.9) 16 (61.5) 0.009*
Masked hypertension, n (%) 18 (33) 13 (50.0) 0.103

Data shown as mean ± standard deviation; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. Continuous variables were analyzed by the unpaired Student's t-test, and categorical variables were compared using the chi-squared test (χ2).

p < 0.05.

Positive correlation between apnea-hypopnea index and nocturnal diastolic blood pressure in the group of obese individuals with moderate-to-severe obstructive sleep apnea.

Discussion

The findings of the present study showed that asymptomatic, obese subjects with moderate/severe OSA had higher 24-hour BP than subjects without OSA and/or with mild OSA. In addition, nocturnal diastolic BP was correlated with AHI. The main mechanisms of increased BP in patients with OSA are increased sympathetic activity, renin-angiotensin system dysfunction, endothelial dysfunction, hypoxemia, and disruption of normal sleep. These changes lead to increased peripheral vascular resistance and a predominantly diastolic hypertension.8,20

In obese individuals, the prevalence of OSA is higher than in non-obese subjects.7 In the present study, the percentage of patients with moderate/severe OSA was similar to those reported in previous reports.21-23 In the Wisconsin study, approximately 9% of men and 4% of women aged between 30 and 60 years had AHI ≥ 15 events/hour.24 In a similar study, approximately 13% of men and 9% of women had moderate/severe OSA (AHI ≥ 15 events/hour).25 In this study, we also observed a higher number of men than women in the group of moderate/severe OSA.26

The relationship between BMI and OSA is controversial. Although such correlation was not found in two previous studies,27,28 in the Sleep Heart Health Study,6 which evaluated 6,120 individuals in a hospital population, BMI was an independent risk factor for OSA, with an odds ratio of 1.55-1.60. In the present study, we did not find an association between BMI and OSA, which may be explained by the small sample size and narrower range of BMI for the inclusion criteria (BMI ≥ 40 kg/m2 was excluded). Besides, increased visceral adiposity may be more important in OSA physiopathology than overall obesity.

The anthropometric parameters NC and WHR could be used to identify individuals at high risk for OSA. In a study with 192 patients suspected of OSA, WHR was associated with moderate-to-severe OSA.27 Similar results were found in a study comparing individuals with different degree of snoring, indicating a significant difference in WHR between the groups.29

With respect to NC, a study on 129 individuals suspected of OSA reported that this anthropometric parameter was an independent risk factor for OSA.30 In the present study, both NC and WHR were significantly higher in patients with moderate/severe OSA, despite similar BMI and WC between the groups. This finding corroborates previous studies, suggesting that both NC and WHR could be routinely assessed in obese outpatients, to identify those patients at higher risk for OSA.

The current study also found that subjects with moderate-to-severe OSA had higher systolic and diastolic BP in the ABPM. According to cross-sectional studies on OSA, hypertension is more prevalent in OSA patients, even after controlling for confounding factors, such as age and obesity.31 Besides, analysis of BP circadian rhythm by the ABPM may reveal other prognostic information, such as increased prevalence of MH and increased nocturnal BP. The identification of patients with MH is important in daily clinical practice, since previous studies suggested that these patients have more target-organ injuries, including microalbuminuria and left ventricular hypertrophy.32,33 Furthermore, a meta-analysis of seven studies and 11,502 patients reported that MH patients have twice the risk of cardiovascular death than normal BP subjects.34 The prevalence of MH in the general population varies from 16 to 24%.33 However, in OSA patients, these values may be even higher: two previous studies reported a prevalence of nearly 30% of MH in OSA patients.8,9 In accordance with these studies, the present study showed a slightly higher percentage of MH in the moderate/severe OSA group.

Previous studies have suggested a relationship between OSA and nocturnal hypertension. The authors suggest that increased adrenergic activity, hypoxemia, and sleep disruption could explain the increased nocturnal hypertension in patients with OSA.32,35 Increased nocturnal BP may be associated with increased inflammatory markers, which may explain the increased risk for cardiovascular complications.36

Two studies showed a relationship between OSA and nocturnal diastolic hypertension.37,38 In the first study, 84% of patients with mild to moderate OSA were considered “non-dippers” (without nocturnal dipping).11 In the second study, the authors observed nocturnal arterial hypertension and absence of nocturnal BP dipping in OSA patients, in addition to a significant correlation between nocturnal arterial hypertension, absence of nocturnal dipping and AHI.39 In our study, higher values of BP in the ABPM, and increased nocturnal diastolic pressure load were found in patients with moderate/severe OSA. Also, there was a correlation between nocturnal diastolic BP and AHI. However, no significant difference in nocturnal dipping was found between the groups.

This study has some limitations. First, OSA was diagnosed by a portable monitor rather than polissonography, which is the gold-standard diagnostic method. Nevertheless, studies on validation of the Watch-PAT equipment showed similar results between measures taken by this system and those obtained by polissonography.17,18,40 Second, the higher prevalence of men in the group with higher AHI may have influenced the anthropometric results. Third, the cross sectional design of the study does not allow us to conclude a causal relationship between OSA and arterial hypertension. However, the use of ABPM permitted the measurements of nocturnal BP, and the identification of MH and nocturnal arterial hypertension.

Conclusions

Asymptomatic obese individuals with moderate/severe OSA have higher 24-hour systolic and diastolic BP in comparison with those with absent/mild OSA, despite normal casual BP. These results indicate that the ABPM may be useful in the assessment of asymptomatic obese patients with moderate-to-severe OSA. Prospective studies are needed to confirm this hypothesis.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Claudia M. Correa , from Universidade Estadual do Rio de Janeiro.

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Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Hipertensão Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Brazilian Guidelines on Hypertension Arq Bras Cardiol 2010 95 1 Suppl 1 51 Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):553 16 Yalamanchali S, Farajian V, Hamilton C, Pott TR, Samuelson CG, Friedman M. Diagnosis of obstructive sleep apnea by peripheral arterial tonometry: meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(12):1343-50. doi: 10.1001/jamaoto.2013.5338. Yalamanchali S Farajian V Hamilton C Pott TR Samuelson CG Friedman M Diagnosis of obstructive sleep apnea by peripheral arterial tonometry: meta-analysis JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013 139 12 1343 1350 10.1001/jamaoto.2013.5338 17 Hedner J, Pillar G, Pittman SD, Zou D, Grote L, White DP. A novel adaptive wrist actigraphy algorithm for sleep-wake assessment in sleep apnea patients. Sleep. 2004;27(8):1560-6. Hedner J Pillar G Pittman SD Zou D Grote L White DP A novel adaptive wrist actigraphy algorithm for sleep-wake assessment in sleep apnea patients Sleep 2004 27 8 1560 1566 18 Garg N, Rolle AJ, Lee TA, Prasad B. Home-based diagnosis of obstructive sleep apnea in an urban population. J Clin Sleep Med. 2014;10(8):879-85. doi: 10.5664/jcsm.3960. Garg N Rolle AJ Lee TA Prasad B Home-based diagnosis of obstructive sleep apnea in an urban population J Clin Sleep Med 2014 10 8 879 885 10.5664/jcsm.3960 19 Parati G, Stergiou G, O'Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2014;32(7):1359-66. doi: 10.1097/HJH.0000000000000221. Parati G Stergiou G European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring J Hypertens 2014 32 7 1359 1366 10.1097/HJH.0000000000000221 20 Narkiewicz K, van de Borne PJ, Cooley RL, Dyken ME, Somers VK. Sympathetic activity in obese subjects with and without obstructive sleep apnea. Circulation. 1998;98(8):772-6. Narkiewicz K van de Borne PJ Cooley RL Dyken ME Somers VK Sympathetic activity in obese subjects with and without obstructive sleep apnea Circulation 1998 98 8 772 776 21 Lopez PP, Stefan B, Schulman CI, Byers PM. Prevalence of sleep apnea in morbidly obese patients who presented for weight loss surgery evaluation: more evidence for routine screening for obstructive sleep apnea before weight loss surgery. Am Surg. 2008;74(9):834-8. Lopez PP Stefan B Schulman CI Byers PM Prevalence of sleep apnea in morbidly obese patients who presented for weight loss surgery evaluation: more evidence for routine screening for obstructive sleep apnea before weight loss surgery Am Surg 2008 74 9 834 838 22 Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000;342(19):1378-84. doi: 10.1056/NEJM200005113421901. Peppard PE Young T Palta M Skatrud J Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension N Engl J Med 2000 342 19 1378 1384 10.1056/NEJM200005113421901 23 Nicosia C, Vigna L, Monsellato S, Patrini L, Consonni D, Bertazzi PA, et al. [Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a group of obese workers]. G Ital Med Lav Ergon. 2012;34(3 Suppl):385-7. Nicosia C Vigna L Monsellato S Patrini L Consonni D Bertazzi PA Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a group of obese workers G Ital Med Lav Ergon 2012 34 3 Suppl 385 387 24 Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328(17):1230-5. doi: 10.1056/NEJM199304293281704. Young T Palta M Dempsey J Skatrud J Weber S Badr S The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults N Engl J Med 1993 328 17 1230 1235 10.1056/NEJM199304293281704 25 Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013;177(9):1006-14. doi: 10.1093/aje/kws342. Peppard PE Young T Barnet JH Palta M Hagen EW Hla KM Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults Am J Epidemiol 2013 177 9 1006 1014 10.1093/aje/kws342 26 Franklin KA, Lindberg E. Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population-a review on the epidemiology of sleep apnea. J Thorac Dis. 2015;7(8):1311-22. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.06.11. Franklin KA Lindberg E Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population-a review on the epidemiology of sleep apnea J Thorac Dis 2015 7 8 1311 1322 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.06.11 27 Martinez-Rivera C, Abad J, Fiz JA, Rios J, Morera J. Usefulness of truncal obesity indices as predictive factors for obstructive sleep apnea syndrome. Obesity (Silver Spring). 2008;16(1):113-8. doi: 10.1038/oby.2007.20. Martinez-Rivera C Abad J Fiz JA Rios J Morera J Usefulness of truncal obesity indices as predictive factors for obstructive sleep apnea syndrome Obesity (Silver Spring) 2008 16 1 113 118 10.1038/oby.2007.20 28 O'Keeffe T, Patterson EJ. Evidence supporting routine polysomnography before bariatric surgery. Obes Surg. 2004;14(1):23-6. doi: 10.1381/096089204772787248. O'Keeffe T Patterson EJ Evidence supporting routine polysomnography before bariatric surgery Obes Surg 2004 14 1 23 26 10.1381/096089204772787248 29 Teculescu D, Benamghar L, Hannhart B, Michaely JP. Habitual loud snoring: a study of prevalence and associations in 850 middle-aged French males. Respiration. 2006;73(1):68-72. doi: 10.1159/000088355. Teculescu D Benamghar L Hannhart B Michaely JP Habitual loud snoring: a study of prevalence and associations in 850 middle-aged French males Respiration 2006 73 1 68 72 10.1159/000088355 30 Cowan DC, Allardice G, Macfarlane D, Ramsay D, Ambler H, Banham S, et al. Predicting sleep disordered breathing in outpatients with suspected OSA. BMJ Open. 2014;4(4):e004519. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004519. Cowan DC Allardice G Macfarlane D Ramsay D Ambler H Banham S Predicting sleep disordered breathing in outpatients with suspected OSA BMJ Open 2014 4 4 e004519 10.1136/bmjopen-2013-004519 31 Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ. 2000;320(7233):479-82. Lavie P Herer P Hoffstein V Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study BMJ 2000 320 7233 479 482 32 Kotsis V, Stabouli S, Toumanidis S, Papamichael C, Lekakis J, Germanidis G, et al. Target organ damage in "white coat hypertension" and "masked hypertension". Am J Hypertens. 2008;21(4):393-9. doi: 10.1038/ajh.2008.15. Kotsis V Stabouli S Toumanidis S Papamichael C Lekakis J Germanidis G Target organ damage in "white coat hypertension" and "masked hypertension" Am J Hypertens 2008 21 4 393 399 10.1038/ajh.2008.15 33 Hanninen MR, Niiranen TJ, Puukka PJ, Kesaniemi YA, Kahonen M, Jula AM. Target organ damage and masked hypertension in the general population: the Finn-Home study. J Hypertens. 2013;31(6):1136-43. doi: 10.1097/HJH.0b013e32835fa5dc. Hanninen MR Niiranen TJ Puukka PJ Kesaniemi YA Kahonen M Jula AM Target organ damage and masked hypertension in the general population: the Finn-Home study J Hypertens 2013 31 6 1136 1143 10.1097/HJH.0b013e32835fa5dc 34 Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens. 2007;25(11):2193-8. doi: 10.1097/HJH.0b013e3282ef6185. Fagard RH Cornelissen VA Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis J Hypertens 2007 25 11 2193 2198 10.1097/HJH.0b013e3282ef6185 35 Steinhorst AP, Goncalves SC, Oliveira AT, Massierer D, Gus M, Fuchs SC, et al. Influence of sleep apnea severity on blood pressure variability of patients with hypertension. Sleep Breath. 2014;18(2):397-401. doi: 10.1007/s11325-013-0899-z. Steinhorst AP Goncalves SC Oliveira AT Massierer D Gus M Fuchs SC Influence of sleep apnea severity on blood pressure variability of patients with hypertension Sleep Breath 2014 18 2 397 401 10.1007/s11325-013-0899-z 36 Sarinc Ulasli S, Sariaydin M, Gunay E, Halici B, Celik S, Koyuncu T, et al. Effects of nondipping pattern on systemic inflammation in obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2015;19(4):1185-90. doi: 10.1007/s11325-015-1135-9. Sarinc Ulasli S Sariaydin M Gunay E Halici B Celik S Koyuncu T Effects of nondipping pattern on systemic inflammation in obstructive sleep apnea Sleep Breath 2015 19 4 1185 1190 10.1007/s11325-015-1135-9 37 Sekizuka H, Kida K, Akashi YJ, Yoneyama K, Osada N, Omiya K, et al. Relationship between sleep apnea syndrome and sleep blood pressure in patients without hypertension. J Cardiol. 2010;55(1):92-8. doi: 10.1016/j.jjcc.2009.10.002. Sekizuka H Kida K Akashi YJ Yoneyama K Osada N Omiya K Relationship between sleep apnea syndrome and sleep blood pressure in patients without hypertension J Cardiol 2010 55 1 92 98 10.1016/j.jjcc.2009.10.002 38 Wright JT Jr, Redline S, Taylor AL, Aylor J, Clark K, O'Malia B, et al. Relationship between 24-H blood pressure and sleep disordered breathing in a normotensive community sample. Am J Hypertens. 2001;14(8 Pt 1):743-8. Wright JT Jr Redline S Taylor AL Aylor J Clark K O'Malia B Relationship between 24-H blood pressure and sleep disordered breathing in a normotensive community sample Am J Hypertens 2001 14 8 Pt 1 743 748 39 Onen SH, Lesourd B, Ouchchane L, Lin JS, Dubray C, Gooneratne NS, et al. Occult nighttime hypertension in daytime normotensive older patients with obstructive sleep apnea. J Am Med Dir Assoc. 2012;13(8):752-6. doi: 10.1016/j.jamda.2012.07.003. Onen SH Lesourd B Ouchchane L Lin JS Dubray C Gooneratne NS Occult nighttime hypertension in daytime normotensive older patients with obstructive sleep apnea J Am Med Dir Assoc 2012 13 8 752 756 10.1016/j.jamda.2012.07.003 40 Zou D, Grote L, Peker Y, Lindblad U, Hedner J. Validation a portable monitoring device for sleep apnea diagnosis in a population based cohort using synchronized home polysomnography. Sleep 2006;29(3):367-74. Zou D Grote L Peker Y Lindblad U Hedner J Validation a portable monitoring device for sleep apnea diagnosis in a population based cohort using synchronized home polysomnography Sleep 2006 29 3 367 374 Artigos Pressão Arterial nas 24 horas em Obesos com Apneia Obstrutiva do Sono Moderada à Grave Correa Claudia M. 1 Gismondi Ronaldo A. 2 Cunha Ana Rosa 1 Neves Mario F. 1 Oigman Wille 1 Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ - Brasil Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ - Brasil Correspondência: Claudia M. N. Correa. Avenida 28 de Setembro, 77 Sala 329. CEP 20551-030, Vila Isabel, RJ - Brasil. E-mail: correa.cmn@gmail.com, claudiacorrea@iff.fiocruz.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Neves MF, Oigman W; Obtenção de dados e Redação do manuscrito: Correa CM; Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Correa CM, Gismondi RA, Cunha AR, Neves MF, Oigman W.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

Obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e apneia obstrutiva do sono (AOS) estão intimamente relacionados. Até 70% dos pacientes com AOS podem ser assintomáticos e há evidências que eles apresentam alterações cardiovasculares, em especial HAS noturna.

 Objetivos:

O objetivo deste estudo foi avaliar o comportamento da pressão arterial nas 24 horas em indivíduos obesos assintomáticos com AOS moderada/grave comparando àqueles com AOS leve/ausente.

 Métodos:

Foram selecionados 86 pacientes entre 30 e 55 anos, obesos (IMC 30-39,9 kg/m2), com pressão arterial casual < 140/90 mmHg e sem comorbidades, dos quais 81 foram submetidos à avaliação clínica, medidas antropométricas, monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e Watch-PAT. Os participantes do estudo foram divididos em dois grupos com base no índice de apneia-hipopneia (IAH): grupo 1 com IAH < 15 eventos/h e grupo 2 com IAH ≥ 15 eventos/h.

 Resultados:

Em comparação ao grupo 1, o grupo 2 apresentou maior circunferência de pescoço e maior relação cintura-quadril (40,5 ± 3,2 vs 38,0 ± 3,7 cm, p = 0,002, e 0,94 ± 0,05 vs 0,89±0,05cm, p = 0,001, respectivamente), maiores pressões arteriais sistólica e diastólica na MAPA-24h (122 ± 6 vs 117 ± 8 mmHg, p = 0,014, e 78 ± 6 vs 73 ± 7 mmHg, p = 0,008, respectivamente), bem como maior carga pressórica diastólica noturna (44,6 ± 25,9% vs 31,3 ± 27,3%, p = 0,041). Além disso, houve correlação positiva entre pressão arterial diastólica noturna e IAH (r = 0,43, p < 0,05).

 Conclusões:

Indivíduos obesos assintomáticos com AOS de moderada a grave apresentam maiores valores de PA sistólica e diastólica nas 24 horas em comparação àqueles com AOS ausente/leve, apesar da PA casual normal. Esses resultados indicam que a MAPA pode ser útil na avaliação de pacientes obesos assintomáticos com AOS de moderada à grave.

 Palavras-chave: Pressão Arterial Apneia Obstrutiva do Sono Hipertensão Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial Introdução

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é a forma mais comum de desordem respiratória do sono,1,2 caracterizada por colapsos repetitivos das vias aéreas superiores, resultando em pausas da respiração e hipóxia intermitente.2 Durante esses episódios noturnos de obstrução, ocorre um aumento no tono simpático e na liberação de substâncias vasoativas, aumentando o risco de lesão cardiovascular.3

Uma recente revisão sistemática estimou que a prevalência de AOS na população em geral está entre 9 e 38%, sendo maior em homens.4 No Brasil, dados do estudo de Tufik et al.,5 realizado na cidade de São Paulo, mostraram que a AOS foi observada em 32,8% dos participantes. No entanto, muitos pacientes com AOS são assintomáticos, conforme no clássico estudo Sleep Health Study, onde 70% dos pacientes com apneia leve e 9% daqueles com apneia grave foram assintomáticos.6

A AOS está relacionada, na maioria das vezes, à obesidade e à hipertensão arterial sistêmica (HAS).2 Os pacientes obesos apresentam maior prevalência de AOS e HAS7 e a associação de obesidade com HAS pode causar lesões em órgão-alvo e eventos cardiovasculares.8,9 Estudos mostraram que pacientes com AOS apresentam menor descenso noturno da pressão arterial (PA) e hipertensão noturna.10,11 A maioria desses estudos recrutou indivíduos já hipertensos e com diagnóstico prévio de AOS. Um estudo prévio sugere maior prevalência de hipertensão mascarada (HM) em pacientes com AOS.8 Contudo, ainda é pouco conhecido o comportamento da PA nas 24 horas em indivíduos obesos com AOS e pressão arterial casual normal. O objetivo deste estudo foi avaliar o comportamento da PA nas 24 horas em indivíduos obesos assintomáticos com AOS moderada/grave comparando àqueles com AOS leve/ausente.

 Métodos População

No período de janeiro a dezembro de 2014, indivíduos acompanhados no ambulatório de clínica médica da Policlínica Piquet Carneiro, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), foram convidados a participar desse estudo. Os critérios de inclusão foram idade entre 30 e 55 anos de idade, índice de massa corporal (IMC) entre 30,0 e 39,9 kg/m2, pressão arterial casual normal (PA < 140/90 mmHg) e ausência de comorbidades em acompanhamento médico regular. Critérios de exclusão foram história prévia de hipertensão arterial ou tratamento para a mesma, diabetes mellitus, doença pulmonar, doença de Parkinson, tratamento anterior com pressão positiva das vias aéreas superiores (CPAP) e diagnóstico prévio de AOS.

O comitê local em ética em pesquisa aprovou o estudo (Plataforma Brasil/CAAE: 03489612.1.0000.52590) e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

 Desenho do estudo

Este foi um estudo observacional transversal. Na visita 1, os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, tomada de medidas antropométricas, exames laboratoriais de doença clínica e teste para diagnóstico de AOS. Na visita 2 foi realizada a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), com um intervalo máximo de uma semana entre as duas visitas.

 Medidas antropométricas

O peso corporal foi aferido em balança digital da marca Filizola® com capacidade máxima de 180 Kg, com a paciente em pé, posicionada no centro da plataforma da balança, vestindo roupas leves e sem calçados.12 Na mesma balança, foi verificada a estatura utilizando o antropômetro, com o paciente em posição ereta e com os calcanhares juntos. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi então calculado, dividindo-se o peso corporal (em quilograma) pelo quadrado da altura (em metro). As circunferências foram medidas com o uso de uma fita métrica inextensível e graduada.13 A circunferência do pescoço (CP) foi medida ao nível da cartilagem cricóide; a circunferência da cintura (CC) foi realizada no ponto médio entre o gradil costal e a crista ilíaca ao final da fase expiratória da respiração. A circunferência do quadril foi medida ao nível dos trocanteres femorais.14 Todas as medidas foram medidas em centímetros e aproximadas para o 0,5cm mais próximo.

 Pressão arterial

A pressão arterial casual foi obtida usando um dispositivo eletrônico (modelo HEM-705CP, Omron Healthcare Inc., Lake Forest, IL, EUA) e um manguito de tamanho apropriado ao tamanho do braço do paciente, de acordo com normatização das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.15 Antes da medida, os pacientes permaneceram sentados por 30 minutos e abstiveram-se de ingestão de café e fumo. Três leituras foram realizadas com um minuto de intervalo entre elas e a média dessas três medidas foi definida como a PA casual do paciente.

Exames de sangue

O sangue venoso foi coletado dos indivíduos em jejum de 12h para dosagem de colesterol total, colesterol-HDL, triglicerídeos e glicose. O colesterol-LDL foi calculado pela fórmula de Friedewald.

 Avaliação de apneia obstrutiva do sono

O diagnóstico de AOS foi realizado com um equipamento de monitorização portátil domiciliar, o Watch-PAT, que detecta indiretamente eventos de apneia-hipopneia por identificar aumentos da atividade simpática associados com esses eventos. Após o paciente realizar esse exame, os resultados são automaticamente lidos e analisados por um programa de computador.16 O Watch-PAT possui um algoritmo que consegue diferenciar entre os estado de sono e o despertar a cada período de 30 segundos, permitindo o cálculo do índice de distúrbio respiratório (IDR) usando o tempo total de sono e não o tempo total de registro do repouso. O algoritmo para actigrafia provê uma estimativa acurada do sono e vigília em indivíduos normais e em pacientes com AOS. Este método simples para avaliação do tempo total de sono é uma ferramenta útil para quantificar acuradamente a AOS no ambiente doméstico.17

A Academia Americana de Medicina do Sono reconhece o equipamento Watch-PAT como uma alternativa válida para o diagnóstico de AOS, pois esse exame permite a edição manual ou automática da leitura bruta da pontuação obtida. Além disso, falhas técnicas são raras com o uso do sistema Watch-PAT em casa.13,18 O algoritmo de análise usa quatro canais para detecção de diferentes parâmetros incluindo índice de apneia-hipopneia (IAH), IDR, índice de dessaturação de oxigênio (IDO), saturação de oxigênio mínima, média e máxima e as fases do sono.16

Os pacientes do estudo foram divididos em dois grupos com base no IAH: grupo 1 com IAH < 15 eventos/h e grupo 2 com IAH ≥ 15 eventos/h. O objetivo foi separar indivíduos com AOS moderada a grave (grupo 2) daqueles sem AOS (IAH < 5 eventos/h) ou com AOS leve (IAH = 5-14 eventos/h).

 Monitorização ambulatorial da pressão arterial

A MAPA-24h foi realizada com o monitor Spacelabs 90207 (Spacelabs Inc., Redmond, WA, EUA) e o manguito foi colocado no membro superior não dominante, com tamanho apropriado para a circunferência do braço. Esse monitor é validado pela Sociedade Britânica de Hipertensão Arterial e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.19 As leituras foram tomadas a cada 20 minutos durante o dia e cada 30 minutos no período noturno. Durante a monitorização, os indivíduos registraram seus períodos de vigília e de sono para o cálculo das médias pressóricas nesses períodos. Os pacientes foram instruídos a evitar dormir durante o dia por um período maior que uma hora. A MAPA foi considerada adequada se 70% das medidas foram obtidas com sucesso. O percentual de declínio da PA noturna para as pressões sistólica e diastólica foi calculado como a média da PA diurna menos a média da PA noturna, multiplicado por 100 e dividido pela média da PA diurna. A carga pressórica foi considerada anormal quando mais que 30% das leituras válidas de PA estavam acima dos limites normais da PA na MAPA. A HM foi definida pressão casual menor que 140/90 mmHg e a PA de 24 horas na MAPA maior que 130/80 mmHg e/ou PA vigília da MAPA maior que 135/85 mmHg e/ou PA do período de sono maior que 120/70 mmHg.11

Análises estatísticas

Os dados foram analisados usando o programa estatístico para ciências sociais, o SPSS versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e os resultados expressos como média ± desvio-padrão (DP). Variáveis contínuas mostraram distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e o teste t de Student não-pareado foi usado para comparar a média entre os grupos. Variáveis categóricas foram comparadas usando o teste do qui-quadrado (χ 2) e expressas como percentagem da frequência de distribuição. Correlações foram avaliadas pelo teste de correlação de Pearson. O tamanho amostral foi estimado a partir de estudos prévios que utilizaram a PA sistólica de 24h em populações similares.9 Assumindo um nível de significância de 5% e um DP de 8 mmHg, 23 pacientes em cada grupo teria o poder de 80% para detectar uma diferença de 5 mmHg na PA sistólica de 24h entre os grupos.

 Resultados

Foram selecionados 86 participantes, porém três pacientes apresentaram hipertensão arterial durante a visita 1 e dois indivíduos se recusaram a realizar a MAPA. Deste modo, 81 pacientes realizaram os exames completos. A idade média dos indivíduos foi 42 ± 6 anos e o IMC médio foi de 33.8 ± 3.0 kg/m2. Houve 55 indivíduos (68%) no grupo 1 e 26 indivíduos (32%) no grupo 2.

Apesar da idade média similar em ambos os grupos, o sexo masculino foi mais comum no grupo 2 (Tabela 1). O grupo 2 apresentou ainda maior CP e maior razão cintura-quadril (RCQ) quando comparado ao grupo 1 (Tabela 1), embora ambos os grupos tivessem IMC e CC similares. Houve correlações positivas e significantes do IAH com CP (r = 0,42, p < 0,001) e com RCQ (r = 0,35, p = 0,001), e da CP com PA sistólica de 24h (r = 0,25, p = 0,023) e com PA diastólica de 24h (r = 0,22, p = 0,048) (Figura 1).

Dados Antropométricos, Laboratoriais e do WatchPAT.
Variáveis Grupo 1 (n = 55) IAH < 15 eventos/h Grupo 2 (n = 26) IAH ≥ 15 eventos/h Valor de p
Sexo masculino, n (%) 10 (18,2) 12 (46,2) 0,008*
Idade (anos) 41 ± 7 44 ± 6 0,170
IMC (kg/m2) 33,8 ± 2,9 33,9 ± 3,2 0,850
Relação Cintura-quadril (cm) 0,89 ± 0,05 0,94 ± 0,05 0,001*
Circunferência Pescoço (cm) 38,0 ± 3,7 40,5 ± 3,2 0,002*
Circunferência Cintura (cm) 104,3 ± 8,3 108,5 ± 7,6 0,030
Glicose (mg/dl) 87,5 ± 11,7 91,8 ± 30,3 0,375
Colesterol Total (mg/dl) 202,7 ± 41,3 203,6 ± 39,9 0,926
Colesterol-LDL (mg/dl) 128,3 ± 35,5 127,5 ± 34,9 0,918
Colesterol -HDL (mg/dl) 50,4 ± 14,4 48,1 ± 9,5 0,453
Triglicerídeos (mg/dl) 119,7 ± 71,9 140,4 ± 83,6 0,257
IAH (eventos/h) 6,4 ± 4,1 24,4 ± 8,8 < 0,001*
IDR (eventos/h) 11,8 ± 5,1 28,6 ± 8,9 < 0,001*
IDO (eventos/h) 3,0 ± 2,4 14,5 ± 6,9 < 0,001*
Sat. média O2 (%) 95,8 ± 1,2 94,3 ± 1,4 < 0,001*
Sono REM (%) 24,0 ± 7,4 26,0 ± 8,2 0,249

Dados mostrados como média ± desvio-padrão; IMC: índice de massa corporal; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; IAH: índice de apneia hipopneia; IDR: índice de distúrbio respiratório; IDO: índice de dessaturação de oxigênio; Sat.: saturação; REM: fase do sono de movimento rápido dos olhos. Variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t de Students não-pareado e as variáveis categóricas foram comparadas usando o teste do qui-quadrado (χ2).

p < 0,05.

Correlações positivas do índice de apneia-hipopneia com circunferência do pescoço (A) e com razão cintura-quadril (B), e da circunferência do pescoço com pressão arterial sistólica de 24h (C) e com pressão arterial diastólica de 24h (D).

As pressões arteriais sistólica e diastólica casuais foram similares entre os grupos. Contudo, o grupo 2 apresentou maiores níveis pressóricos diurno e noturno da MAPA, além de carga pressórica diastólica noturna mais alta (Tabela 2). Ainda no grupo 2, a PA diastólica noturna foi positivamente correlacionada com o IAH (r = 0,43, p < 0,05) (Figura 2) e a frequência de HM foi levemente mais alta (50% vs. 33%, p = 0,103) que no grupo 1 (Tabela 2).

Resultados da pressão arterial casual e da monitorização ambulatorial da pressão arterial em 24h
Variáveis Grupo 1 (n = 55) IAH < 15 eventos/h Grupo 2 (n = 26) IAH ≥ 15 eventos/h Valor de p
PAS casual (mmHg) 121,4 ± 8,1 123,6 ± 7,7 0,321
PAD casual (mmHg) 77,6 ± 7,6 79,1 ± 6,8 0,393
PAS- 24h (mmHg) 117,6 ± 8,5 122,3 ± 6,2 0,014*
PAD- 24h (mmHg) 73,1 ± 7,3 77,7 ± 6,2 0,008*
PAS vigília (mmHg) 120,5 ± 8,5 125,7 ± 6,1 0,007*
PAD vigília (mmHg) 76,1 ± 7,6 81,3 ± 5,7 0,003*
PAS sono (mmHg) 110,6 ± 9,9 115,3 ± 7,7 0,036*
PAD sono (mmHg) 65,9 ± 8,4 70,4 ± 7,7 0,025*
Descenso PAS, n (%) 19 (76) 6 (24) 0,297
Carga PAS diurna (%) 12,6 ± 16,7 16,8 ± 18,8 0,305
Carga PAD diurna (%) 21,6 ± 24,6 32,2 ± 24,7 0,074
Carga PAS noturna (%) 22,8 ± 26,7 29,1 ± 26,2 0,322
Carga PAD noturna (%) 31,3 ± 27,3 44,6 ± 25,9 0,041*
Hipertensão Noturna, n(%) 17 (30,9) 16 (61,5) 0,009*
Hipertensão Mascarada, n(%) 18 (33) 13 (50,0) 0,103

Dados mostrados como média ± DP; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t de Student não-pareado e as variáveis categóricas foram comparadas usando o teste do qui-quadrado (χ2).

p < 0,05.

Correlação positiva entre índice de apneia-hipopneia e pressão arterial diastólica noturna no grupo de indivíduos obesos com apneia obstrutiva do sono moderada à grave.

Discussão

Os achados do presente estudo mostram que indivíduos obesos assintomáticos com AOS moderada a grave apresentaram pressão arterial de 24 horas maior que indivíduos sem AOS e/ou com AOS leve. Além disso, houve correlação entre a PA diastólica noturna e o IAH. Os principais mecanismos de elevação da PA em pacientes com AOS são atividade simpática aumentada, função comprometida do sistema renina-angiotensina, disfunção endotelial, hipoxemia e ruptura do sono normal. Esse conjunto de alterações leva ao aumento na resistência vascular periférica e uma hipertensão predominantemente diastólica.8,20

Em indivíduos obesos, a prevalência de AOS é mais alta que em indivíduos não obesos.7 Neste estudo, o percentual de indivíduos com AOS de moderada a grave foi similar a outros relatos prévios.21-23 No estudo Wiscosin, foi encontrado que na faixa etária de 30-60 anos, aproximadamente 9% dos homens e 4% das mulheres apresentaram IAH ≥ 15 eventos/h.24 Em um estudo semelhante, aproximadamente 13% dos homens e 9% das mulheres apresentaram AOS de moderada a grave (IAH ≥ 15 eventos/h).25 No presente estudo, também houve maior número de indivíduos do sexo masculino no grupo com AOS moderada a grave, em comparação com o sexo feminino.26

A relação entre IMC e AOS é controversa. Dois prévios estudos não encontraram correlação entre AOS e IMC.27,28 Por outro lado, o Sleep Heart Health Study,6 que avaliou 6120 indivíduos de uma população não hospitalar, observou que o IMC foi um fator de risco independente para AOS com uma razão de chances entre 1,55 a 1,60. No presente estudo, não encontramos associação entre IMC e AOS. O pequeno tamanho amostral e uma faixa mais estreita de IMC no critério de inclusão (excluindo IMC ≥ 40 kg/m2) podem explicar esses resultados. Além disso, a adiposidade visceral aumentada pode ser mais importante na fisiopatologia da AOS que a obesidade global.

CP e a RCQ são dois parâmetros antropométricos que poderiam ajudar a identificar indivíduos com alto risco para AOS. Em um estudo com 192 pacientes com suspeita de AOS, observou-se que a RCQ estava associada com AOS moderada a grave.27 Resultados similares foram encontrados em um estudo que comparou indivíduos com diversos graus de ronco, mostrando diferença significativa na RCQ entre os grupos.29

Em relação à CP, um estudo com 129 indivíduos sob investigação de AOS encontrou que a CP foi um fator de risco independente para AOS.30 No presente estudo, CP e RCQ apresentaram valores significativamente maiores no grupo com AOS de moderada a grave, apesar dos valores de IMC e WC estarem semelhantes entre os grupos. Estes achados corroboram estudos prévios, sugerindo que a CP e a RCQ poderiam ser rotineiramente medidos em uma população obesa ambulatorial, como forma de ajudar a identificar pacientes com maior risco de apresentar AOS.

O atual estudo também observou que indivíduos com AOS de moderada a grave apresentaram maiores PA sistólica e diastólica na MAPA. De acordo com estudos transversais de AOS, a HAS apresenta maior prevalência em indivíduos com AOS, mesmo após controle para fatores de confundimento, como idade e obesidade.31 Além disso, a análise do ritmo circadiano da PA pela MAPA pode mostrar outras informações prognósticas, tais como aumento da prevalência de HM e aumento da PA noturna. A identificação de pacientes com HM é importante na prática clínica diária, porque estudos anteriores sugerem que estes pacientes apresentam mais lesão em órgão-alvo, como microalbuminúria e hipertrofia ventricular esquerda.32,33 Somando-se a isso, uma metanálise que avaliou sete estudos e 11 502 pacientes relatou que aqueles que possuem HM têm duas vezes o risco de morte cardiovascular quando comparados a normotensos.34 A prevalência de HM na população geral varia de 16 a 24%.33 Contudo, em pacientes com AOS, estes valores poderiam ser bem maiores: dois estudos prévios relatam prevalência de cerca de 30% de HM em indivíduos com AOS.8,9 O presente trabalho demonstrou, em acordo com esses trabalhos anteriores, uma percentagem levemente mais alta de HM no grupo com AOS de moderada a grave.

Estudo prévios sugerem que exista uma relação entre AOS e hipertensão noturna. Os autores propõem que atividade adrenérgica aumentada, hipoxemia e ruptura do sono poderiam justificar hipertensão noturna nos pacientes com AOS.32,35 E PA noturna elevada pode estar associada com aumento dos marcadores inflamatórios, o que poderia explicar o risco aumentado de complicações cardiovasculares.36

Dois estudos mostraram uma relação entre AOS e hipertensão diastólica noturna.37,38 No primeiro, 84% dos pacientes com AOS de leve a moderada foram “non dippers” (sem descenso noturno).11 No segundo, observou-se hipertensão arterial noturna e ausência do descenso noturna da PA em pacientes com AOS, bem como uma significativa correlação entre hipertensão arterial noturna, ausência de descenso noturno da PA e o IAH.39 No presente estudo, houve maiores valores de PA na MAPA nos pacientes com AOS moderada a grave, bem como aumento da carga pressórica diastólica noturna. Além disso, observou-se correlação entre PA diastólica noturna e IAH. Contudo, não houve diferenças significativas no descenso noturno entre os grupos.

O presente estudo apresenta algumas limitações. A AOS foi diagnosticada por um monitor portátil e não por polissonografia, o método padrão-ouro de diagnóstico, entretanto, estudos de validação do equipamento Watch-PAT mostraram resultados similares quando comparados com a polissonografia.17,18,40 Outro aspecto é a presença de maior número de homens no grupo de maior IAH, o que pode ter influenciado os resultados antropométricos. Além disso, o desenho transversal deste estudo não permite concluir uma relação causal entre AOS e hipertensão arterial. Por outro lado, o uso da MAPA para leituras de PA permitiu medidas da PA noturna, bem como o reconhecimento de HM e de hipertensão arterial noturna.

 Conclusões

Indivíduos obesos assintomáticos com AOS de moderada a grave apresentam maiores valores de PA sistólica e diastólica nas 24 horas em comparação àqueles com AOS ausente/leve, apesar da PA casual normal. Esses resultados indicam que a MAPA pode ser útil na avaliação de pacientes obesos assintomáticos com AOS de moderada à grave. Estudos prospectivos são necessários para confirmar essa hipótese.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Claudia M. Correa pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro.