Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC FZxgNSKdcSz8VMLBm4h38fH S0066-782X2017001300299 10.5935/abc.20170131 S0066-782X2017005017105 Original Article Pre-Frailty Increases the Risk of Adverse Events in Older Patients Undergoing Cardiovascular Surgery Rodrigues Miguel K. 1 Marques Artur 2 Lobo Denise M. L. 3 Umeda Iracema I. K. 2 Oliveira Mayron F. 2 4 Hospital Sírio Libanês São Paulo SP Brazil Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP - Brasil Hospital Sírio-Libanês Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza Fortaleza CE Brazil Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza (FAMETRO), Fortaleza, CE - Brasil Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza Universidade Fortaleza Centro de Ciências da Saúde Fortaleza CE Brazil Universidade Fortaleza (UNIFOR), Centro de Ciências da Saúde, Fortaleza, CE - Brasil Universidade de Fortaleza Mailing Address: Mayron Faria Oliveira. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500. Postal Code 04012-180, Vila Mariana, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: mayronfaria@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Rodrigues MK, Oliveira MF; acquisition of data: Marques A, Umeda IIK, Oliveira MF; analysis and interpretation of the data: Rodrigues MK, Marques A, Lobo DML, Umeda IIK, Oliveira MF; statistical analysis: Rodrigues MK, Lobo DML; writing of the manuscript: Rodrigues MK, Marques A, Lobo DML; critical revision of the manuscript for intellectual content: Umeda IIK, Oliveira MF.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 04 09 2017 10 2017 109 4 299 306 31 03 2017 06 06 2017 19 06 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Frailty is identified as a major predictor of adverse outcomes in older surgical patients. However, the outcomes in pre-frail patients after cardiovascular surgery remain unknown.

 Objective:

To investigate the main outcomes (length of stay, mechanical ventilation time, stroke and in-hospital death) in pre-frail patients in comparison with no-frail patients after cardiovascular surgery.

 Methods:

221 patients over 65 years old, with established diagnosis of myocardial infarction or valve disease were enrolled. Patients were evaluated by Clinical Frailty Score (CFS) before surgery and allocated into 2 groups: no-frailty (CFS 1~3) vs. pre-frailty (CFS 4) and followed up for main outcomes. For all analysis, the statistical significance was set at 5% (p < 0.05).

 Results:

No differences were found in anthropometric and demographic data between groups (p > 0.05). Pre-frail patients showed a longer mechanical ventilation time (193 ± 37 vs. 29 ± 7 hours; p<0.05) than no-frail patients; similar results were observed for length of stay at the intensive care unit (5 ± 1 vs. 3 ± 1 days; p < 0.05) and total time of hospitalization (12 ± 5 vs. 9 ± 3 days; p < 0.05). In addition, the pre-frail group had a higher number of adverse events (stroke 8.3% vs. 3.9%; in-hospital death 21.5% vs. 7.8%; p < 0.05) with an increased risk for development stroke (OR: 2.139, 95% CI: 0.622-7.351, p = 0.001; HR: 2.763, 95%CI: 1.206-6.331, p = 0.0001) and in-hospital death (OR: 1.809, 95% CI: 1.286-2.546, p = 0.001; HR: 1.830, 95% CI: 1.476-2.269, p = 0.0001). Moreover, higher number of pre-frail patients required homecare services than no-frail patients (46.5% vs. 0%; p < 0.05).

 Conclusion:

Patients with pre-frailty showed longer mechanical ventilation time and hospital stay with an increased risk for cardiovascular events compared with no-frail patients.

 Keywords: Aging Cardiovascular Surgery Adverse Events Fragility Introduction

Frailty is characterized as a multidimensional syndrome with decline in physiologic and cognitive status.1 In addition, pre-frailty and frailty have been described as biological syndromes resulting from the dysregulation of multiple metabolic pathways.1-3

Recent data have revealed a significant association between pre-frailty and the risk of cardiovascular disease - with 25-50% more cardiovascular events in frail older individuals than in healthy elderly subjects2 - irrespective of any classical cardiometabolic risk factors, suggesting that pre-frailty should be targeted as a potentially reversible risk factor for cardiovascular diseases in the older population.1

In recent years, the number of older patients undergoing cardiovascular surgery has increased, and the number of complications from cardiovascular surgery in this population is higher compared with younger patients.4,5 A comprehensive preoperative assessment is essential in order to determine the risks and benefits of surgical intervention in this population; however, current methods of risk stratification have some limitations.6,7

Frailty has also been consistently identified as a major predictor of adverse outcomes in older surgical patients.4,8 Higher levels of frailty lead to increased risk during the postoperative period, with more time on mechanical ventilation, longer hospital stay, and more postoperative complications (stroke and death) compared with patients with low frailty levels.3 However, most studies have focused exclusively on demonstrating that patients with frailty are more susceptible to adverse events than patients without frailty after cardiovascular surgery,8 while the outcomes for patients in early stages of frailty (pre-frailty) are still unknown.

Therefore, we aimed to investigate the main outcomes after cardiovascular surgery in pre-frail patients compared with non-frail patients. We hypothesized that pre-frail patients have a higher incidence of cardiovascular events compared with non-frail patients. Early detection of pre-frailty enables a more careful preoperative classification of these individuals and encourages the development of prevention programs in this population.

 Methods

The present investigation was conducted as a prospective observational study. A convenience sample of 283 patients over 65 years of age were enrolled in this study. All patients had an established diagnosis of cardiovascular disease (myocardial infarction, valve regurgitation or stenosis), determined by previous electrocardiogram and/or Doppler echocardiography, and all had surgical indications (coronary artery bypass [CAB], valve replacement or valve repair, or combined surgery). Patients with prior neurological disease (previous stroke or muscular dystrophies), cognitive impairment resulting from previous injury, frailty score ≥ 5, non-elective/emergency surgery procedures and patients who refused to participate in the study were excluded.

Twenty-four hours before elective surgery, frailty of all patients was assessed by Clinical Frailty Score (CFS) (Chart 1), which was performed by a single physiotherapist, previously trained. All patients were able to participate in the assessment in an active way. Then, the patients were allocated into two groups: no-frailty (CFS 1~3) and pre-frailty (CFS 4).9,10 The CFS is a practical, efficient and validated scale that measures frailty. It was developed to provide clinicians with an easily applicable tool to stratify older adults according to level of vulnerability.11

Clinical Frailty Scale. Adapted from Rockwood9 and McDermid.10
1 Very Fit - People who are robust, active, energetic and motivated. These people commonly exercise regularly. They are among the fittest for their age. 6 Moderately Frail - People need help with all outside activities and with keeping house. Inside, they often have problems with stairs and need help with bathing and might need minimal assistance (cuing, standby) with dressing.
2 Well - People who have no active disease symptoms but are less fit than category 1. Often, they exercise or are very active occasionally, e.g. seasonally. 7 Severely Frail - Completely dependent for personal care, from whatever cause (physical or cognitive). Even so, they seem stable and not at high risk of dying (within ~ 6 months).
3 Managing Well - People whose medical problems are well controlled, but are not regularly active beyond routine walking. 8 Very Severely Frail - Completely dependent, approaching the end of life. Typically, they could not recover even from a minor illness.
4 Vulnerable - While not dependent on others for daily help, often symptoms limit activities. A common complaint is being “slowed up”, and/or being tired during the day. 9 Terminally iII - Approaching the end of life. This category applies to people with a life expectancy <6 months, who are not otherwise evidently frail.
5 Mildly Frail - These people often have more evident slowing, and need help in high order IADLs (finances, transportation, heavy housework, medications). Typically, mild frailty progressively impairs shopping and walking outside alone, meal preparation and housework.

All patients were admitted to the intensive care unit (ICU) after undergoing cardiovascular surgery. Heart rate, mean arterial pressure, and oxyhemoglobin saturation by pulse oximetry (SpO2) were measured with a Dixtal monitor (DX 2010â), and all of them were followed up (60 days) for hospital discharge or major adverse cardiovascular events: stroke, infection and in-hospital death. In addition, length of stay, duration of mechanical ventilation, use of vasopressor agents, and the need for home-based physiotherapy services after hospital discharge were also evaluated.

The study was approved by the Institutional Ethics Committee (registration number - 1048554). Written informed consent was obtained from all participants.

Statistical analysis

Statistical analysis was carried out using the SPSS program (version 20; SPSS Inc.). Data are expressed as mean ± standard deviation and percentage, as appropriate. The Kolmogorov-Smirnov test was used to determine normality of the data distribution; the non-paired t test and the c 2 test were used to assess differences in categorical data.

The survival variables were compared using the log rank test, and Kaplan-Meier survival curves were constructed. Subsequently, Cox regression models were used to assess the relationship between baseline (surgery data) frailty and mortality. Follow-up time was calculated in days from the date of the baseline measurement to the date of a major adverse cardiovascular event. The odds ratio (OR), hazard ratio (HR), and 95% confidence intervals (95% CIs) were calculated. For all of the analysis, the statistical significance was set at 5% (p < 0.05).

 Results

A total of 283 patients who underwent elective cardiovascular surgery were enrolled in this study, and of these 62 patients were excluded: 11 patients refused to participate, 17 patients had a CFS > 5, 22 patients had their post-surgery data lost, and 12 patients underwent non-elective/emergency surgical procedures. Thus, 221 patients were included in the study: 144 with pre-frailty and 77 without frailty.

Baseline characteristics are shown in Table 1. There were a higher percentage of male patients in both groups, and body mass index was slightly increased in the pre-frail group than in patients without frailty. None of the patients had heart failure or renal insufficiency prior to surgery. Moreover, there were no differences in CAB or valve replacement surgery between groups (Table 1). In addition, cardiopulmonary bypass time and cross-clamping time during procedures (extracorporeal circulation) were similar between pre-frailty and no-frailty groups (Table 1).

Patients' characteristics
No-frailty Pre-frailty p value
(n = 77) (n = 144)
Anthropometrics/Demographics
Male, n (%) 52 (67.5%) 93 (64.5%) 0.26
Age, years 70 ± 2 72 ± 4 0.42
Weight, kg 69.3 ± 9.8 73.4 ± 14.3 0.02
Height, m 1.64 ± 0.09 1.63 ± 0.10 0.76
BMI, kg/m2 25.4 ± 2.6 27.1 ± 3.9 0.001
LVEF, % 54 ± 12 55 ± 11 0.52
Euro Score 2 ± 0.5 6 ± 0.4 < 0.001
ASA 2 ± 0.3 3 ± 0.6 < 0.001
Main comorbidities
Hypertension, n (%) 58 (75.3%) 120 (83.3%) 0.01
Type II Diabetes, n (%) 27 (35%) 56 (38.8%) 0.12
Dyslipidemia, n (%) 33 (42.8%) 66 (45.8%) 0.38
Smoker, n (%) 14 (18.2%) 16 (11.1%) 0.09
Surgical data
Coronary artery bypass, n (%) 41 (53.2%) 83 (57.6%) 0.65
Valve replacement, n (%) 25 (32.4%) 42 (29.2%) 0.42
Coronary artery bypass + valve replacement, n (%) 11 (14.2%) 19 (13.2%) 0.71
Activated partial thromboplastin time, s 27 ± 6 25 ± 7 0.19
Cardiopulmonary bypass time, min 100 ± 40 90 ± 39 0.17
Cross-clamp time, min 73 ± 26 63 ± 31 0.12
Baseline hemodynamic and blood measurements
HR, bpm 97 ± 22 93 ± 19 0.21
MAP, mmHg 98 ± 11 101 ± 14 0.43
Hemoglobin, g/dL 10.7 ± 2.1 10.8 ± 1.7 0.68
Hematocrit, % 33.2 ± 6.0 33.9 ± 8.7 0.49
Platelets, mm3 143,126 ± 60,725 146,726 ± 53,742 0.64
Creatinine, mg/dL 1.16 ± 0.50 1.27 ± 0.54 0.54
hs-CRP, mg/L 8.8 ± 0.8 9.0 ± 0.8 0.86
PaO2, mmHg 118 ± 5 117 ± 9 0.90
PaCO2, mmHg 42 ± 11 39 ± 8 0.06
HCO3-, mmol/L 22 ± 2 21 ± 3 0.53
SpO2, % 96 ± 4 97 ± 3 0.37

Definition of abbreviations: BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; ASA: American society of anesthesiologists; HR: heart rate; MAP: mean arterial pressure; hs-CPR: high sensitive c-reactive protein; PaO2: arterial oxygen pressure; PaCO2: arterial carbon dioxide pressure; HCO3-: bicarbonate; SpO2: oxyhemoglobin saturation by pulse oximetry. Values are expressed in mean ± standard deviation or frequency. Non-paired t student test was applied to variables described as mean ± standard deviation and the χ2 test was used to assess differences of frequencies in categorical variables.

No differences in hemodynamic values or blood samples were observed between the groups after admission to the ICU (Table 1). However, pre-frailty group had a higher number of patients using vasopressor medications compared with no-frailty group (Table 2). A longer time in mechanical ventilation, with more patients in prolonged ventilation, as well as longer ICU and total hospital length of stay was observed in the pre-frailty group compared with the group without frailty. In addition, in the pre-frailty group, there was a higher incidence of cardiovascular events and a greater number of patients with stroke and in-hospital deaths than in the no-frailty group (Table 2).

Prospective data observed at the intensive care unit and until hospital discharge in no frail and pre-frail groups
No-frailty (n = 77) Pre-frailty (n = 144) p value
Length of stay
Intensive care unit, days 3 ± 1 5 ± 1 0.03
Total time hospitalization, days 9 ± 3 12 ± 5 < 0.001
Mechanical ventilation
Time in Mechanical ventilation, hours 29 ± 7 193 ± 37 0.001
Prolonged time in mechanical ventilation, n (%) 0 21 (14.5%) 0.001
Vasopressor
Noradrenaline, n (%) 26 (33.8%) 46 (31.9%) 0.87
Dobutamine, n (%) 8 (10.4%) 29 (20.1%) 0.03
Dopamine, n (%) 14 (18.2%) 15 (10.4%) 0.08
Nitroglicerine, n (%) 8 (10.4%) 20 (13.8%) 0.24
Adverse events
Infection, n (%) 4 (5.2%) 7 (4,8%) 0.69
Stroke, n (%) 3 (3.9%) 12 (8.3%) 0.02
In-hospital deaths, n (%) 6 (7.8%) 31 (21.5%) 0.001
Home care facility
Physiotherapy, n (%) 0 67 (46.5%) < 0.001

Values are expressed in mean ± standard deviation or frequency. Non-paired t student test was applied to variables described as mean ± standard deviation and the χ2 test was used to assess categorical data differences in frequency variables.

Kaplan-Meier analysis showed that cumulative events were significantly higher in patients with pre-frailty, both in stroke (Figure 1) and in-hospital deaths (Figure 2). Moreover, the OR and HR indicated an increased risk for stroke and in-hospital deaths in patients with higher frailty scores (pre-frailty group; Table 3).

Cumulative survival of stroke events between no-frail and pre-frail groups.

Cumulative survival of in-hospital deaths events between no-frail and pre-frail groups.

Odds ratio and hazard ratio for stroke and in-hospital deaths in the pre-frail group
  OR 95%CI p value
Stroke 2.139 0.622 - 7.351 0.001
In-hospital deaths 2.763 1.206 - 6.331 0.0001
  HR 95%CI p value
Stroke 1.809 1.286 - 2.546 0.001
In-hospital deaths 1.830 1.476 - 2.269 0.0001

OR: odds ratio; HR: hazard ratio; IC: interval of confidence.

 Discussion

In the present study, we investigated the relationship between pre-frailty and adverse postoperative outcomes following cardiovascular surgery. The main and new findings of the present study were: 1) Pre-frailty patients have more cumulative events than no-frailty patients, both in stroke and in-hospital deaths, and 2) Pre-frailty patients have longer mechanical ventilation time and hospital stay compared with the no-frailty patients. These findings are strongly relevant, as there are no previous studies that have demonstrated a relationship between pre-frailty and adverse postoperative outcomes in cardiovascular surgery.

Our results contribute to understanding whether the extent of premorbid deficit accumulation adds prognostic value in patients after cardiovascular surgery. Currently, more than half of all cardiovascular surgeries are performed on patients over 75 years12. A recent systematic review13 showed that the incidence of frailty increased steadily with age (65-69 years: 4%; 70-74 years: 7%; 75-79 years: 9%; 80-84 years: 16%; and older than 85 years: 26%), as a consequence of age-related decline in many physiological systems, which collectively results in vulnerability to sudden changes in health status triggered by minor stressor events.2 It also has been demonstrated that these patients have an increased risk of falls, prolonged hospitalization and mortality after surgery.14 Moreover, previous data have shown that each one-point increase in frailty score is associated with increased incidence of functional limitation and higher mortality risk in six months.15 A prospective study showed that 47% of a total cohort of 5,210 patients over 65 years of age were classified as pre-frailty (phenotype model), with an increased mortality rate (23%) during seven years of follow-up.16 Sundermann et al.17 reported that pre-frailty patients have an intermediate outcome between frailty and no-frailty patients. In addition, pre-frailty has been associated with a four-fold higher risk of becoming frail over a four-year follow-up period16. Sergi et al.1 found that patients with pre-frailty have more cardiovascular diseases compared with no-frailty patients. However, most of frailty studies on postoperative outcomes have only compared frailty versus no-frailty patients.1,18,19 In this context, the present study extends the knowledge regarding pre-frailty patients. Over a short follow-up period, pre-frailty patients who underwent cardiovascular surgery had more major adverse cardiovascular events and in-hospital deaths than no-frailty patients. Thus, our study presents new evidence suggesting that pre-frailty patients should be better evaluated and rehabilitated prior to cardiovascular surgery.

In our study, pre-frailty patients undergoing cardiovascular surgery had a higher incidence of stroke. In fact, this is a common finding in the scientific literature, and has been related to aging20 and intraoperative period, although previous studies have not evaluated frailty or pre-frailty.21 Actually, frailty patients undergoing non-cardiovascular surgery had more intraoperative cerebral desaturation compared with no-frailty patients,22 and older patients with comorbidities such as hypertension and diabetes might be at increased risk due to changes in autoregulation of cerebral blood flow.23 Our data are in line with current literature that suggests that pre-frailty patients undergoing a valve replacement present a higher incidence of stroke compared to patients submitted to CAB, this fact can be explained due to the higher cardiopulmonary bypass and anoxia time during surgery. Interestingly, 25% of pre-frailty patients with stroke progressed to death during the hospitalization period, demonstrating that patient's pre-morbid health status is an important point to be evaluated and may influence the prognosis after a critical event. Furthermore, they were more likely to experience cerebrovascular events and prolonged mechanical ventilation. In this context, it is highly likely that these findings explain the high incidence of stroke in the pre-frailty group in our study. Also, the higher percentage of hypertension and diabetes observed in this group might be related to an increased incidence of cerebrovascular events in these patients.

It is well established that prolonged mechanical ventilation has been related to new deficits or worsening of pre-existing deficits associated with the frailty syndrome in critically ill patients, that persist even after resolution of the critical condition,24 regardless of the use of invasive or non-invasive ventilation.15,25 Our patients with pre-frailty had higher mechanical ventilation time. In fact, increased mechanical ventilation time might be a consequence of the main complications found in our study.

Moreover, prolonged mechanical ventilation is associated with impaired functionality, longer hospitalization period and higher incidence of in-hospital deaths.26 It has been demonstrated that more than 80% of these patients require a second hospitalization within 12 months of discharge from the ICU26 with high incidence of six-month mortality.27,28 Furthermore, those patients who survive may have worsened functional capacity for almost five years after hospital discharge.29 Although it is out of scope of our study to follow up patients after hospital discharge, the pre-frailty group had longer hospital length of stay, required treatment in skilled or assisted-living facility, including physiotherapy and rehabilitation after discharge. Together, these findings suggest that this group is on increased risk of re-hospitalization and/or death in a short period of time.

Clinical implications

Frailty is recognized as a multi-dimensional syndrome characterized by the loss of reserves (physical and cognitive) that result in vulnerability. The CFS is an easy-to-use frailty scale for risk stratification of older adults that enables the assessment of frailty-related outcomes even in the preoperative period, and may improve treatments and interventions, prevent possible complications, and reduce the length of stay.

Our study presents important clinical findings, as frailty is a reversible condition when treated in the early stages with interventions such as exercise. These interventions are effective and might delay the transition from pre-frailty to frailty.30 Exercise prior to cardiovascular surgery may also contribute to better recovery in ICU.

In addition, our study emphasizes the need to incorporate a frailty evaluation before cardiovascular surgery, in order to better understand the risks to these older patients and to guide specific interventions in the preoperative period to minimize the risk of adverse events, even in patients in the early stages of frailty.

 Study limitations

This study has some limitations that should be addressed. There is a blank in the recent literature regarding the best evaluation criteria for frailty. There is significant heterogeneity among frailty criteria in clinical trials, thus making it more difficult to recognize and identify frailty in post-surgical patients.31

Pre-frailty group had a larger number of patients than no-frailty group. To rule out the possibility that this issue might affect our findings, statistical power for the main outcomes was calculated and revealed a power of 99.98% for total time hospitalization and 74.22% for in-hospital death.

A recent study showed that widely used scores (Acute Physiology Score and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) failed to predict higher death risk.32 However, frailty, when associated to traditional risk scales (ASA, Eagle and Lee), is an independently predictor of postoperative complications, length of stay, and requirement of skilled or assisted-living care after hospital discharge in older surgical patients.8 Our study took care to evaluate some types of risk scale: CFS, ASA and EuroScore, and all of them were increased in patients that had worse outcomes. Furthermore, frailty was able to predict major cardiovascular events in post-cardiac surgery, even in patients with early stages of frailty.

There are two frailty models: phenotype and cumulative deficit models. We decided to use just the CFS because it is readily available at the bedside and is easier to understand and use than other frailty assessment tools. Moreover, the CFS has been considered an optimal tool for use on admission to the ICU.10

Conclusion

Patients with pre-frailty showed longer mechanical ventilation time, longer ICU and hospital length of stay, and higher requirement for home-based physiotherapy services than no-frailty patients after cardiovascular surgery. Moreover, the presence of pre-frailty on pre-operative period predicts more cumulative events (stroke or in-hospital death). However, it remains unknown whether pre-frailty treatment before cardiovascular surgery is effective to prevent cumulative outcomes.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Mortality in relation to frailty in patients admitted to a specialized geriatric intensive care unit. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015; 70(12):1586-94. doi: 10.1093/gerona/glv084. Zeng A Song X Dong J Mitnitski A Liu J Guo Z Mortality in relation to frailty in patients admitted to a specialized geriatric intensive care unit J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015 70 12 1586 1594 10.1093/gerona/glv084 Artigos Pré-Fragilidade Aumenta o Risco de Eventos Adversos em Idosos Submetidos à Cirurgia Cardiovascular Rodrigues Miguel K. 1 Marques Artur 2 Lobo Denise M. L. 3 Umeda Iracema I. K. 2 Oliveira Mayron F. 2 4 Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP - Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza (FAMETRO), Fortaleza, CE - Brasil Universidade Fortaleza (UNIFOR), Centro de Ciências da Saúde, Fortaleza, CE - Brasil Correspondência: Mayron Faria Oliveira. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500. CEP 04012-180, Vila Mariana, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: mayronfaria@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Rodrigues MK, Oliveira MF; obtenção de dados: Marques A, Umeda IIK, Oliveira MF; análise e interpretação dos dados: Rodrigues MK, Marques A, Lobo DML, Umeda IIK, Oliveira MF; análise estatística: Rodrigues MK, Lobo DML; redação do manuscrito: Rodrigues MK, Marques A, Lobo DML; revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Umeda IIK, Oliveira MF.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

A fragilidade é reconhecida como um importante preditor de eventos adversos em pacientes cirúrgicos idosos. Entretanto, os desfechos em pacientes com pré-fragilidade após a cirurgia cardiovascular ainda permanecem desconhecidos.

 Objetivos:

Investigar os principais desfechos (tempo de internação, tempo de ventilação mecânica, incidência de acidente vascular cerebral e óbito intra-hospitalar) após cirurgia cardiovascular em pacientes com pré-fragilidade em comparação a pacientes sem fragilidade.

 Métodos:

221 pacientes acima de 65 anos de idade, com diagnóstico de infarto do miocárdio ou doença valvar foram recrutados no estudo. Os pacientes foram avaliados pela escala de fragilidade clínica (CFS, Clinical Frailty Score) antes da cirurgia e separados em 2 grupos: sem-fragilidade (CFS 1~3) vs. pré-fragilidade (CFS 4). Para todas as análises, foi considerada diferença significativa quando p < 0,05.

 Resultados:

Não foram observadas diferenças nos dados antropométricos e demográficos entre os grupos. Os pacientes com pré-fragilidade apresentaram maior tempo de ventilação mecânica em comparação a pacientes sem fragilidade (193 ± 37 vs. 29 ± 7 horas; p < 0,05); resultados similares foram observados para tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (5 ± 1 vs. 3 ± 1 days; p < 0,05) e tempo total de internação hospitalar (12 ± 5 vs. 9 ± 3 dias; p < 0,05). Além disso, os pacientes com pré-fragilidade apresentaram maior número de eventos adversos (acidente vascular cerebral-AVC 8,3% vs. 3,9%; óbito intra-hospitalar 21,5% vs. 7,8%; p<0,05) com risco aumentado para AVC (OR: 2,139, IC 95%: 0,622-7,351, p = 0,001; HR: 2,763, IC 95%: 1,206-6,331, p = 0,0001) e morte intra-hospitalar (OR: 1,809, IC 95%: 1,286-2,546, p = 0,001; HR: 1,830, IC 95%: 1,476-2,269, p = 0,0001). Além disso, um maior número de pacientes com pré-fragilidade necessitaram de fisioterapia domiciliar que pacientes sem fragilidade (46,5% vs. 0%; p< 0,05).

 Conclusão:

Pacientes com pré-fragilidade apresentaram maior tempo de ventilação mecânica e maior tempo de internação hospitalar, com maior risco de desenvolverem eventos cardiovasculares adversos em comparação a pacientes sem fragilidade.

 Palavras-chave: Envelhecimento Cirurgia Cardiovascular Eventos Adversos Fragilidade Introdução

A fragilidade é caracterizada por uma síndrome multidimensional com diminuição no status fisiológico e cognitivo,1 e tanto a pré-fragilidade como a fragilidade foram descritas como síndromes biológicas resultantes da desregulação de várias vias metabólicas.1-3

Dados recentes revelaram uma associação significativa entre pré-fragilidade e o risco de doença cardiovascular - com 25-50% mais eventos cardiovasculares em idosos frágeis que em idosos saudáveis2 - independentemente de quaisquer fatores de risco cardiometabólicos. Tal fato sugere que a pré-fragilidade deve ser considerada como um potencial fator de risco modificável para doença cardiovascular na população idosa.

Nos últimos anos, tem aumentado o número de pacientes idosos submetidos à cirurgia cardiovascular, e o número de complicações decorrentes de cirurgia cardiovascular nessa população é maior que em pacientes mais jovens.4,5 É necessário uma avaliação pré-operatória abrangente para determinar os riscos e os benefícios da intervenção cirúrgica nessa população. No entanto, os métodos atuais de estratificação de risco possuem algumas limitações.6,7

A fragilidade também tem sido reconhecida como um importante preditor de eventos adversos em pacientes idosos submetidos à cirurgias.4,8 Maiores escores de fragilidade elevam o risco durante o período pós-operatório, com maior tempo em ventilação mecânica, maior tempo de internação hospitalar, e maior ocorrência de complicações - acidente vascular cerebral (AVC) e morte em comparação a pacientes com menores escores de fragilidade.3 No entanto, a maioria dos estudos focaram exclusivamente em mostrar que pacientes com fragilidade são mais susceptíveis a eventos adversos que pacientes sem fragilidade após cirurgia cardiovascular,8 enquanto que os desfechos clínicos em pacientes em estágios precoces de fragilidade (pré-fragilidade) ainda são desconhecidos.

Portanto, nosso objetivo foi investigar os principais desfechos após cirurgia cardiovascular em pacientes pré-frágeis em comparação a pacientes não frágeis. A detecção precoce de pré-fragilidade permite uma classificação pré-operatória mais cuidadosa desses indivíduos e estimula o desenvolvimento de programas de prevenção nessa população.

 Métodos

O presente estudo é do tipo prospectivo observacional. Foram recrutados, através de uma amostra de conveniência, 283 pacientes acima de 65 anos. Todos os pacientes tinham diagnóstico estabelecido de doença cardiovascular (infarto do miocárdio, insuficiência ou estenose valvar), determinado por eletrocardiograma prévio e/ou ecocardiografia, e todos tinham indicação cirúrgica revascularização do miocárdio, troca ou plastia valvar, ou cirurgia combinada). Foram excluídos pacientes com doença neurológica prévia (AVC ou distrofia muscular), disfunção cognitiva resultante de lesão prévia, escore de fragilidade ≥ 5, procedimentos cirúrgicos não-eletivos/de emergência e pacientes que se recusaram a participar do estudo.

Vinte e quatro horas antes da cirurgia eletiva, a fragilidade de todos os pacientes foi avaliada pela escala Clinical Frailty Score (CFS) (Quadro 1), a qual foi aplicada por um único fisioterapeuta previamente treinado. Todos os pacientes foram capazes de ser avaliados de forma ativa, ou seja, sem auxílio de familiares/amigos. Os pacientes foram então alocados em dois grupos: sem fragilidade (CFS 1 a 3) e pré-fragilidade (CFS 4).9,10 O CFS é uma escala prática, eficiente e validada que quantifica a fragilidade; foi desenvolvida como um instrumento de fácil aplicação para estratificar idosos de acordo com o grau de vulnerabilidade.11

Escala de fragilidade clínica (CFS, Clinical Frailty Scale). Adaptado de Rockwood9 e McDermid.10
1 Em excelente forma física- Pessoas fortes, ativas, energéticas e motivadas. Estas pessoas normalmente se exercitam regularmente; estão entre os indivíduos mais em forma entre aqueles da mesma idade. 6 Com fragilidade moderada - As pessoas necessitam de ajuda para todas as atividades ao ar livre e domésticas. Geralmente apresentam dificuldade em subir e descer escadas, necessitam de ajuda para tomar banho e podem necessitar de alguma ajuda (orientação ou alguém em prontidão) no momento de se vestir.
2 Bem - Pessoas sem sintomas de doença ativa, mas menos em forma que os indivíduos da categoria 1. Geralmente se exercitam ou são muito ativos ocasionalmente, p.ex. sazonalmente. 7 Com fragilidade grave - Completamente dependentes para o cuidado pessoal, seja por causa física ou cognitiva. Mesmo assim, estas pessoas parecem estáveis e sem alto risco de morte (dentro de ~6 meses).
3 Bem controlados- Pessoas cujos problemas médicos estão bem controlados, mas cuja atividade física regular não vai além da caminhada de rotina. 8 Com fragilidade muito grave- Completamente dependentes, aproximando-se do fim da vida. Tipicamente, não conseguem se recuperar nem de uma doença simples.
4 Vulneráveis - Apesar de não dependerem de outros na rotina diária, geralmente suas atividades são limitadas por sintomas. Uma queixa comum é de se sentirem “lentos” e/ou cansados durante o dia. 9 Doentes terminais - Próximos do fim da vida. Esta categoria aplica-se para pessoas com uma expectativa de vida < 6 meses, sem outra evidência de fragilidade.
5 Levemente frágeis - Estas pessoas têm uma lentidão mais evidente, e necessitam de ajudam para atividades da vida diária (finanças, transporte, atividades domésticas pesadas, uso de medicamentos). Tipicamente, a fragilidade leve progressivamente prejudica a realização de atividades sozinhos, como fazer compras, caminhar ao ar livre, preparar as refeições e tarefas domésticas.

Após a cirurgia cardiovascular, todos os pacientes foram admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI). Frequência cardíaca, pressão arterial média e saturação da oxihemoglobina por oximetria de pulso (SpO2) foram mensuradas por meio do monitor Dixtal (DX2010®). O seguimento de todos os pacientes ocorreu por 60 dias, onde foram observados quanto à alta hospitalar e à ocorrência de eventos cardiovasculares adversos importantes: AVC, infecção e óbito durante internação hospitalar, assim como o tempo de internação, tempo em ventilação mecânica, uso de vasopressores e necessidade de fisioterapia domiciliar após a alta hospitalar.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição (número 1.048.554). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada pelo programa SPSS (versão 20; SPSS Inc.). Os dados foram expressos em média ± desvio padrão e porcentagem, conforme apropriado. O teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para determinar a normalidade dos dados; o teste t não pareado e o teste c 2 foi aplicado para avaliar diferenças nos dados categóricos.

As variáveis de sobrevida foram comparadas utilizando o teste log rank, e as curvas de sobrevida de Kaplan-Meier foram construídas. Em seguida, modelos de regressão de Cox foram usados para avaliar a relação entre fragilidade basal (dados da cirurgia) e mortalidade. O tempo de acompanhamento foi calculado em dias a partir da data da medida basal à data de ocorrência de um evento cardiovascular adverso. Foram calculados a razão de chances (odds ratio, OR), a razão de risco (hazard ratio, HR), e intervalos de confiança de 95% (IC95%). Para todas as análises, a significância estatística foi estabelecida em 5% (p < 0,05).

 Resultados

Um total de 283 pacientes que se submeteram à cirurgia cardiovascular eletiva foram recrutados e, desses, 62 pacientes foram excluídos: 11 pacientes se recusaram a participar, 17 pacientes apresentaram CFS > 5, 22 pacientes tiveram seus dados pós-cirúrgicos perdidos, e 12 pacientes submeteram-se a procedimentos cirúrgicos não eletivos/emergência. Assim, 221 pacientes foram incluídos no estudo - 144 com pré-fragilidade e 77 sem fragilidade.

As características basais estão apresentadas na Tabela 1. Houve uma porcentagem maior de pacientes do sexo masculino em ambos os grupos, e o índice de massa corporal foi ligeiramente maior no grupo pré-fragilidade que no grupo sem fragilidade. Nenhum paciente apresentou insuficiência cardíaca ou insuficiência renal antes da cirurgia. Além disso, não houve diferença no número de cirurgias de revascularização do miocárdio ou de troca ou plastia valvar entre os grupos (Tabela 1). Adicionalmente, o tempo de circulação extracorpórea e o tempo de anóxia durante as cirurgias foram similares entre os grupos pré-fragilidade e sem fragilidade (Tabela 1).

Características dos pacientes
Sem fragilidade Pré-fragilidade p
(n = 77) (n = 144)
Antropométricas/Demográficas
Homens, n (%) 52 (67,5%) 93 (64,5%) 0,26
Idade, anos 70 ± 2 72 ± 4 0,42
Peso, kg 69,3 ± 9,8 73,4 ± 14,3 0,02
Altura, m 1,64 ± 0,09 1,63 ± 0,10 0,76
IMC, kg/m2 25,4 ± 2,6 27,1 ± 3,9 0,001
FEVE, % 54 ± 12 55 ± 11 0,52
Euro Score 2 ± 0,5 6 ± 0,4 < 0,001
ASA 2 ± 0,3 3 ± 0,6 < 0,001
Principais comorbidades
Hipertensão arterial sistêmica, n (%) 58 (75,3%) 120 (83,3%) 0,01
Diabetes mellitus tipo 2, n (%) 27 (35%) 56 (38,8%) 0,12
Dislipidemia, n (%) 33 (42,8%) 66 (45,8%) 0,38
Tabagismo, n (%) 14 (18,2%) 16 (11,1%) 0,09
Dados cirúrgicos
Revascularização do miocárdio, n (%) 41 (53,2%) 83 (57,6%) 0,65
Troca ou plastia valvar, n (%) 25 (32,4%) 42 (29,2%) 0,42
Revasculariação do miocárdio + troca ou plastia valvar, n (%) 11 (14,2%) 19 (13,2%) 0,71
Tempo de tromboplastina parcialmente ativada, s 27 ± 6 25 ± 7 0,19
Tempo de circulação extracorpórea, min 100 ± 40 90 ± 39 0,17
Tempo de anóxia, min 73 ± 26 63 ± 31 0,12
Parâmetros basais hemodinâmicos e sanguíneos
FC, bpm 97 ± 22 93 ± 19 0,21
PAM, mmHg 98 ± 11 101 ± 14 0,43
Hemoglobina, g/dL 10,7 ± 2,1 10,8 ± 1,7 0,68
Hematócrito, % 33,2 ± 6,0 33,9 ± 8,7 0,49
Plaquetas, mm3 143.126 ± 60.725 146.726 ± 53.742 0,64
Creatinina, mg/dL 1,16 ± 0,50 1,27 ± 0,54 0,54
PCR-us, mg/L 8,8 ± 0,8 9,0 ± 0,8 0,86
PaO2, mmHg 118 ± 5 117 ± 9 0,90
PaCO2, mmHg 42 ± 11 39 ± 8 0,06
HCO3-, mmol/L 22 ± 2 21 ± 3 0,53
SpO2, % 96 ± 4 97 ± 3 0,37

IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ASA: Sociedade Americana de Anestesistas (American Society of Anesthesiologists); FC: frequência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PCR-us: proteína C reativa ultrassensível; PaO2: pressão arterial de oxigênio; HCO3-: bicarbonato; SpO2: saturação da oxihemoglobina por oximetria de pulso. Valores expressos em média ± desvio padrão ou frequência. Teste t de Student não pareado foi utilizado para variáveis descritas em média ± desvio padrão; teste de χ2 foi utilizado para avaliar diferenças de frequências nas variáveis categóricas.

Não foram observadas diferenças nos valores hemodinâmicos ou nas amostras sanguíneas entre os grupos após admissão na UTI (Tabela 1). No entanto, o grupo pré-fragilidade apresentou maior número de pacientes em uso de drogas vasoativas em comparação ao grupo sem fragilidade ((Tabela 2). Maior tempo em ventilação mecânica, com número maior de pacientes em ventilação prolongada, e maior tempo de permanência na UTI e de internação hospitalar foram observados no grupo pré-fragilidade em comparação ao grupo sem fragilidade. Além disso, no grupo pré-fragilidade, houve maior incidência de eventos cardiovasculares e maior número de pacientes com AVC e óbito intra-hospitalar que no grupo sem fragilidade (Tabela 2).

Dados prospectivos observados na unidade de terapia intensiva e até a alta hospitalar no grupo sem fragilidade e no grupo pré-fragilidade
Sem fragilidade (n = 77) Pré-fragilidade (n = 144) p
Tempo de permanência
Unidade de terapia intensiva, dias 3 ± 1 5 ± 1 0,03
Tempo total de hospitalização, dias 9 ± 3 12 ± 5 <0,001
Ventilação mecânica
Tempo em ventilação mecânica, horas 29 ± 7 193 ± 37 0,001
Tempo prolongado em ventilação mecânica, n (%) 0 21 (14,5%) 0,001
Vasopressor
Noradrenalina, n (%) 26 (33,8%) 46 (31,9%) 0,87
Dobutamina, n (%) 8 (10,4%) 29 (20,1%) 0,03
Dopamina, n (%) 14 (18,2%) 15 (10,4%) 0,08
Nitroglicerina, n (%) 8 (10,4%) 20 (13,8%) 0,24
Eventos adversos
Infecção, n (%) 4 (5,2%) 7 (4,8%) 0,69
Acidente vascular cerebral, n (%) 3 (3,9%) 12 (8,3%) 0,02
Óbito intra-hospitalar, n (%) 6 (7,8%) 31 (21,5%) 0,001
Cuidado domiciliar (homecare)
Fisioterapia, n (%) 0 67 (46,5%) < 0,001

Valores expressos em média ± desvio padrão ou frequência. Teste t de Student não pareado foi utilizado para variáveis descritas em média ± desvio padrão; teste de χ2 foi utilizado para avaliar diferenças de frequências nas variáveis categóricas

A análise de Kaplan-Meier mostrou que eventos adversos foram significativamente maiores em pacientes com pré-fragilidade, tanto para o desfecho AVC (Figura 1) quanto para o desfecho óbito intra-hospitalar (Figura 2). Além disso, o OR e o HR indicaram risco aumentado para AVC e óbito intra-hospitalar em pacientes com escores de fragilidade mais altos (grupo pré-fragilidade; Tabela 3).

Sobrevida cumulativa de acidente vascular cerebral entre os grupos de pacientes com pré-fragilidade e sem fragilidade.

Sobrevida cumulativa de morte intra-hospitalar entre os grupos de pacientes com pré-fragilidade e sem fragilidade.

Razão de chance (Odds ratio) e razão de risco (hazard ratio) para acidente vascular cerebral e óbito intra-hospitalar no grupo pré-fragilidade
OR IC 95% Valor de p
AVC 2,139 0,622 - 7,351 0,001
Óbito intra-hospitalar 2,763 1,206 - 6,331 0,0001
HR IC 95% Valor de p
AVC 1,809 1,286 - 2,546 0,001
Óbito intra-hospitalar 1,830 1,476 - 2,269 0,0001

AVC: acidente vascular cerebral; OR: odds ratio; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confiança.

 Discussão

No presente estudo, investigamos a relação entre pré-fragilidade e eventos adversos no pós-operatório de cirurgia cardiovascular. Os novos e principais achados deste estudo foram: 1) Pacientes com pré-fragilidade apresentam mais eventos adversos (AVC e óbito intra-hospitalar) que pacientes sem fragilidade, e 2) Pacientes com pré-fragilidade apresentam maior tempo em ventilação mecânica e de internação em comparação a pacientes sem fragilidade. Esses achados são muito relevantes, uma vez que não existem estudos prévios que demonstraram uma relação entre pré-fragilidade e eventos adversos no pós-operatório de cirurgia cardiovascular.

Nossos resultados contribuem para compreender o quanto as comorbidades e os déficits pré-operatórios adicionam valor prognóstico aos pacientes após cirurgia cardiovascular. Atualmente, mais da metade de todas as cirurgias cardiovasculares são realizadas em pacientes com idade acima de 75 anos.12 Recente revisão sistemática13 mostrou que a incidência de fragilidade aumenta com a idade (65-69 anos: 4%; 70-74 anos: 7%; 75-79 anos: 9%; 80-84 anos: 16%; e acima de 85 anos: 26%), como consequência do declínio relacionado à idade em muitos sistemas fisiológicos, que em geral resulta em vulnerabilidade para mudanças repentinas na saúde causadas por pequenos eventos estressores.2 Além disso, foi demonstrado que esses pacientes apresentam risco aumentado para quedas, internação prolongada e mortalidade após a cirurgia.14 Dados prévios mostraram que cada ponto aumentado no escore de fragilidade está associado com maior incidência de limitação funcional e maior risco de mortalidade em seis meses.15 Estudo prospectivo mostrou que 47% de uma coorte de 5210 pacientes acima de 65 anos de idade foram classificados como pré-frágeis (modelo fenotípico), com uma taxa de mortalidade elevada (23%) durante sete anos de acompanhamento.16 Sundermann et al.,17 relataram que pacientes com pré-fragilidade têm um desfecho intermediário entre pacientes frágeis e não frágeis. Além disso, a pré-fragilidade foi associada com um risco quatro vezes maior para se tornarem frágeis em um período de 4 anos de acompanhamento.16 Sergi et al.,1 observaram que pacientes com pré-fragilidade apresentam mais doenças cardiovasculares em comparação a pacientes não frágeis. Contudo, a maioria dos estudos de fragilidade sobre desfechos pós-operatórios compararam somente pacientes com fragilidade versus pacientes sem fragilidade.1,18,19 Nesse contexto, o presente estudo expande o conhecimento a respeito de pacientes com pré-fragilidade. Em um curto período de acompanhamento, pacientes com pré-fragilidade que se submeteram à cirurgia cardiovascular apresentaram mais eventos adversos e óbito intra-hospitalar que pacientes sem fragilidade. Assim, nosso estudo apresenta uma nova evidência de que pacientes com pré-fragilidade devem ser melhor avaliados e tratados antes da cirurgia cardiovascular.

Em nosso estudo, pacientes com pré-fragilidade submetidos à cirurgia cardiovascular apresentaram uma maior incidência de AVC. De fato, esse é um achado comum na literatura científica e está relacionado ao envelhecimento e ao período intraoperatório, apesar dos estudos prévios não terem avaliado a fragilidade ou pré-fragilidade.20,21 Pacientes com fragilidade submetidos à cirurgia (não cardiovascular) apresentaram maior dessaturação cerebral no período intraoperatório em comparação a pacientes sem fragilidade.22 Além disso, pacientes idosos com comorbidades tais como hipertensão e diabetes podem apresentar risco aumentado devido a alterações na autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral.23 Nossos dados estão de acordo com a literatura atual, que sugere que pacientes com pré-fragilidade submetidos à cirurgia de troca valvar apresentam maior incidência de AVC em comparação a pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Esse fato pode ser explicado pelo maior tempo de circulação extracorpórea e de anóxia durante a cirurgia. Interessante notar que 25% dos pacientes com pré-fragilidade evoluíram com óbito durante a internação, mostrando que o estado de saúde no período pré-operatório é um importante ponto a ser avaliado e pode influenciar o prognóstico após um evento crítico. Além disso, esses pacientes têm maior probabilidade de apresentarem eventos cerebrovasculares e permanecerem em ventilação mecânica prolongada. Nesse contexto, é muito provável que esses achados expliquem a alta incidência de AVC no grupo com pré-fragilidade em nosso estudo. Ainda, a maior porcentagem de hipertensão e diabetes observado nesse grupo pode estar relacionada à maior incidência de eventos cerebrovasculares nesses pacientes.

Já está bem estabelecido que a ventilação mecânica prolongada está relacionada com novos déficits ou com o agravamento de déficits pré-existentes associados à fragilidade em pacientes graves, os quais persistem mesmo após a resolução da condição crítica,24 independentemente do uso de ventilação invasiva ou não invasiva.15,25 Nossos pacientes com pré-fragilidade permaneceram mais tempo em ventilação mecânica. De fato, o maior tempo em ventilação mecânica pode ser uma consequência das principais complicações encontradas em nosso estudo.

Além disso, a ventilação mecânica prolongada está associada com a piora da funcionalidade, maior tempo de internação e maior incidência de óbito intra-hospitalar.26 Já foi demonstrado que mais de 80% desses pacientes requerem uma segunda hospitalização no período de 12 meses após a alta da UTI,26 com alta incidência de mortalidade em seis meses.27,28 Além disso aqueles pacientes que sobrevivem podem ter pior capacidade funcional por quase cinco anos após a alta hospitalar.29 Apesar de o seguimento dos pacientes após a alta hospitalar estar fora do escopo desse estudo, o grupo pré-fragilidade apresentou maior tempo de internação, necessidade de tratamento em clínicas ou centros especializados, incluindo fisioterapia e reabilitação após a alta hospitalar. Esses achados sugerem que esse grupo apresenta maior risco de reinternação e/ou morte em um curto período de tempo.

Implicações clínicas

A fragilidade é reconhecida como uma síndrome multidimensional caracterizada pela perda de reserva física e cognitiva que resulta em vulnerabilidade. O CFS é uma escala de fragilidade de fácil aplicação usada para estratificação de risco em idosos, que permite avaliar os desfechos relacionados à fragilidade mesmo no período pré-operatório, e pode melhorar tratamentos e intervenções, prevenir possíveis complicações, e reduzir o tempo de internação.

Nosso estudo apresenta achados clínicos importantes, uma vez que a fragilidade é uma condição reversível quando tratada com intervenções em estágios iniciais, tais como o exercício. Essas intervenções são efetivas e podem retardar a transição de pré-fragilidade à fragilidade.30 O exercício antes da cirurgia cardiovascular também pode contribuir para melhor recuperação na UTI.

Além disso, nosso estudo enfatiza a necessidade de se avaliar a fragilidade antes da cirurgia cardiovascular, para melhor compreender os riscos nos pacientes idosos e orientar intervenções específicas durante o período pré-operatório que minimizem o risco de eventos adversos, mesmo em pacientes em estágios precoces de fragilidade.

 Limitações do estudo

Este estudo possui algumas limitações que devem ser consideradas. Existe uma lacuna na literatura recente em relação ao melhor critério de avaliação de fragilidade. Há significativa heterogeneidade nos critérios de fragilidade utilizados em ensaios clínicos, o que torna ainda mais difícil o reconhecimento de fragilidade nos pacientes pós-cirúrgicos.31

O grupo pré-fragilidade possuía um número maior de pacientes que o grupo sem fragilidade. Para evitar que esse fato influenciasse nossos resultados, o poder estatístico para os principais desfechos foi calculado, resultando em um poder de 99,98% para o tempo total de internação, e 74,22% para óbito intra-hospitalar.

Um estudo recente mostrou que escores amplamente utilizados (Acute Physiology Score and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) não foram capazes de predizer maior risco de morte.32 Contudo, a fragilidade, quando associada a escalas tradicionais de risco (ASA, Eagle e Lee), é preditora independente de complicações no pós-operatório, tempo de internação, e necessidade de cuidado especializado em clínicas ou centros especiais após a alta hospitalar em pacientes idosos submetidos à cirurgias.8 Nosso estudo avaliou alguns tipos de escala de risco: CFS, ASA e EuroScore, e todas estavam aumentadas nos pacientes que apresentaram piores desfechos. Além disso, a fragilidade foi capaz de predizer eventos cardiovasculares importantes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, mesmo em pacientes em estágios iniciais de fragilidade.

Existem dois modelos de fragilidade: modelos fenotípicos e de déficits acumulados (CFS). Nós decidimos utilizar somente o CFS por esse ser prontamente acessível para aplicação a beira do leito, e de uso e de compreensão mais fáceis que outros instrumentos de avaliação de fragilidade. Além disso, o CFS foi considerado um excelente instrumento para uso na admissão de pacientes na UTI.10

Conclusão

Os pacientes com pré-fragilidade apresentaram maior tempo em ventilação mecânica, maior permanência na UTI e tempo de internação hospitalar, e maior necessidade de fisioterapia domiciliar que pacientes sem fragilidade após cirurgia cardiovascular. Além disso, a presença de pré-fragilidade no período pré-operatório foi preditor de eventos adversos (AVC ou óbito intra-hospitalar). No entanto, ainda não se sabe se o tratamento da fragilidade antes da cirurgia cardiovascular é efetivo para prevenir eventos adversos.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.