Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC MDMV8pyMn6TBmN7RTM8RW8n S0066-782X2017001300284 S0066-782X2017005019101 10.5935/abc.20170141 Original Articles Implantable Cardioverter-Defibrillator Non-Sustained Ventricular Tachycardia Episodes Predict Future Hospitalization in ICD Recipients with Heart Failure Uçar Fatih Mehmet Yilmaztepe Mustafa Adem Taylan Gökay Aktoz Meryem Trakya University Hospital Department of Cardiology Turkey Trakya University Hospital - Department of Cardiology, Turkey Mailing Address: Fatih Mehmet Uçar, Trakya University Hospital Department of Cardiology - Balcan campus Edirne/Turkey. Postal code: 22060. E-mail: dr_fmucar@hotmail.com, fmehmetucar@trakya.edu.tr

Author contributions

Conception and design of the research: Uçar FM, Yilmaztepe MA; Acquisition of data: Uçar FM, Taylan G, Aktoz M; Analysis and interpretation of the data: Uçar FM, Yilmaztepe MA, Taylan G, Aktoz M; Statistical analysis: Uçar FM, Taylan G; Obtaining financing: Uçar FM, Aktoz M; Writing of the manuscript: Uçar FM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Uçar FM, Yilmaztepe MA, Aktoz M.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 10 2017 109 4 284 289 04 10 2016 17 07 2017 24 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Implantable cardioverter-defibrillator (ICD) therapy is well known to reduce mortality in selected patients with heart failure (HF).

 Objective:

To investigate whether monitored episodes of non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) might predict future HF hospitalizations in ICD recipients with HF.

 Methods:

We examined 104 ICD recipients (mean age: 60 ± 10.1 years, 80.8 % male) with HF who were referred to our outpatient clinic for device follow-up. After device interrogation, patients were divided into NSVT positive and negative groups. The primary endpoint was the rate of hospitalization within the next 6 months after initial ICD evaluation.

 Results:

Device evaluation demonstrated at least one episode of monitored NSVT in 50 out of 104 patients. As expected, no device therapy (shock or anti-tachycardia) was needed for such episodes. At 6 months, 24 patients were hospitalized due to acute decompensated HF. Hospitalization rate was significantly lower in the NSVT negative as compared with positive groups (38% versus 62%; adjusted hazard ratio [HR] 0.166 ; 95% CI 0.056 to 0.492; p = 0.01).

 Conclusions:

Monitored NSVT bouts in ICD recordings may serve as a predictor of future HF hospitalizations in ICD recipients with HF suggesting optimization of therapeutic modalities in these patients along with a close supervision in the clinical setting.

 Keywords: Heart Failure Tachycardia Ventricular Defibrillators Implantable Hospitalization Introduction

Implantable cardioverter defibrillator (ICD) therapy has been regarded as the mainstay of sudden cardiac death (SCD) prevention among patients with HF, and significantly reduces overall mortality in these patients.1,2 In clinical practice, diminution of rehospitalizations in a given patient with HF serves as a predictor of favorable outcome, and may potentially mirror the optimality of therapeutic strategy as well. In line with this notion, ICD therapy was also suggested to be associated with lower HF readmission rates.3

Non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) has been one of the most common challenges in clinical cardiology. It is generally defined as 3 or more consecutive beats arising below the atrioventricular node with a rate >120 beats/min and lasting less than 30 s.4,5 The ICD has treatment as well as monitorization options for NSVT. NSVT is associated with an increased risk for sustained tachyarrhythmia5 and is also a risk factor for SCD in patients with left ventricular dysfunction and hypertrophic cardiomyopathy.6-8 In other terms, NSVT is a common finding in Holter monitoring of patients with HF and is associated with a poor outcome.9 The present study aims to investigate the potential impact of NSVT episodes on the incidence of future HF hospitalizations among ICD recipients with HF.

 Methods Study Population and enrolment

This observational prospective study was performed between November 2015 and May 2016 at Cardiology Clinic of the Trakya University Hospital, in Edirne, Turkey. ICD records contain data between previous index evaluation and the current day. Previous ICD follow-up of study patients were done 6 months before the study beginning day. NSVT was defined in monitored zone of ICD as 4 or more consecutive beats arising below the atrioventricular node with a rate > 167 beats/min and shorter than 16 beats (Figure 1). Patients who had NSVT episodes were defined as group-I and who had not any arrhythmia episodes were defined as group-II.

NSVT positive and negative definition of ICD record.

The patients with decompensated heart failure at the time of enrollment, atrial fibrillation-flutter, primary valvular pathology, advanced chronic obstructive pulmonary disease, recent infection, malignancy, blood dyscrasia, autoimmune or inflammatory disease, renal failure and hepatic failure were excluded from the study. Additionally, to discriminate ventricular arrhythmias and supraventricular arrhythmias more accurately, only patients with dual chamber ICD were selected, and patients receiving any ICD therapy (Shock or ATP) or monitored VT (133-167 bpm) were excluded from the study.

Information including age, gender, diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidemia was gathered. The definition of HT was a systolic blood pressure (BP) value of ≥ 140 mmHg and/or a diastolic BP value of ≥ 90 mmHg at least on > 2 BP measurements or being on an antihypertensive therapy.10 The definition of DM comprised a blood sugar value of ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) in the fasting state or being on an antidiabetic therapy¹¹ whereas the status of hyperlipidemia was based on the presence of a blood cholesterol level of ≥ 200 mg/dl or a triglyceride level of ≥ 150 mg/dl in the fasting state. The study was approved by the local ethics committee, and was implemented in complete concordance with the Declaration of Helsinki on human research. All subjects gave written informed consent to participate.

Follow-up and data collection

Implantable cardiac defibrillator interrogation was performed in the beginning of the study. All ICD’s zones were as VT (167-200 bpm) with discriminators and VF (> 200 bpm). Standard VT was defined as sustained tachycardia with a cycle interval ranging 300 to 360 msec. VF was defined as when the cycle interval was shorter than 300 msec. NSVT was defined as a regular rhythm wide complex tachycardia lasting four or more beats, higher rate than 167 bpm and shorter than 16 beats. Two independent electrophysiologists blinded to study design performed ICD interrogations, reviewed, and classified the arrhythmia episodes. When no consensus was reached, a third physician was included, and the final judgment was based on the majority decision.

At enrolment, a detailed patient history and the medications were noted. Echocardiography was performed for the evaluation of left ventricular ejection fraction, and the device follow-up results were collected in ICD follow-up unit. Clinical follow-up visits were scheduled at monthly. At each follow-up visit, the same physician blinded to the cause for the patient's presentation evaluated signs and symptoms of HF deterioration by auscultation and examination for leg edema and jugular vein distension.

A chest X-ray was performed to detect signs of pulmonary congestion and when cardiac decompensation suspected, patient was admitted to inpatient clinic.

Statistical analysis

Continuous variables were expressed as mean (standard deviation) if the distribution was normal and as median (interquartile range) if the distribution was abnormal. The normality of distribution for continuous variables was confirmed with the Kolmogorov-Smirnov test. Categorical variables were expressed as number and percentages. A χ2 test or Fisher’s exact test was performed to compare the categorical variables. Non-paired student’s t-test or Mann- Whitney U test was used for continuous variables, as appropriate. Cox regression analysis was used to evaluate the relationship between variables and NSVT episodes. The results of the Cox analysis were presented as hazard ratios (HR) and 95% confidence intervals (CI). Receiver operating characteristic curve analysis was used to determine the optimum cutoff levels of the NSVT episodes to predict hospital admission. All statistical analyses were performed with SPSS software version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). A p value of 0.05 was considered statistically significant.

 Results

NSVT episodes were observed in 50 out of 104 patients (48 %) at the initial ICD evaluation. Study population were categorized into two subgroups if there were or not a NSVT episode (group I: 54 patients with NSVT and group II: 50 patients without NSVT). The baseline characteristics of the study population are shown in Table 1. Baseline characteristics were comparable between the two groups. The results of hematological and biochemical parameters are listed in Table 2. Laboratory parameters were also comparable between the groups.

Baseline demographic and clinical features in ICD patients with and without NSVT
Group I NSVT (-) (n = 54) Group II NSVT (+) (n = 50) p
Male, n (%) (42) (77.7) (42) (84.0) 0.42
Age (years, mean ± SD) 60 ± 10.1 61 ± 10.1 0.72
Hypertension, n (%) 25 (46) 24 (48) 0.86
Diabetes, n (%) 15 (27) 12 (24) 0.66
Device
CRT, n (%) 11 (20) 6 (12) 0.24
ICD, n (%) 43 (80) 44(78)
Ischemic Etiology, n (%) 25 (46) 30 (60) 0.16
Secondary Prevention, n (%) 21 (38) 17 (34) 0.60
Ejection Fraction (%) 28 ± 5.1 28 ± 5.7 0.98
Angiotensin-converting enzyme inhibitors, n (%) 42 (77) 40 (80) 0.78
Spironalactone, n (%) 29 (53) 34 (68) 0.13
Digoxin, n (%) 11 (20) 13 (26) 0.50
Diuretics, n (%) 30 (55) 35 (70) 0.13
Beta-blocker, n (%) 47 (87) 46 (92) 0.24
Statin, n (%) 27 (50) 28 (56) 0.56
Amiodarone, n (%) 7 (12) 2 (4) 0.10
Ivabradine, n (%) 8 (14) 8 (16) 0.86

NSVT: nonsustained ventricular tachycardia; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; CRT: cardiac resynchronization therapy; SD: standart deviation.

 Comparison of biochemical and hematological characteristics and hospitalization in ICD patients with and without NSVT
Group I NSVT (-) (n = 54) Group II NSVT (+) (n = 50) p
Glucose, mg/dL 124 ± 70.1 114 ± 40.1 0.40
Cratinine, mg/dL 1.01 ± 0.34 0.9 ± 0.24 0.63
Sodium, mg/dL 135 ± 17.3 137 ± 3.9 0.52
Potassium, mg/dL 4.5 ± 0.53 4.5 ± 0.57 0.98
Low-density lipoprotein, mg/dL 107 ± 39.9 106 ± 36.1 0.97
High-density lipoprotein, mg/dL 40 ± 12.4 38 ± 12.8 0.57
Asparate transaminase, mg/dL 28 (14-113) 26 (8-65) 0.53
Alanine transaminase, mg/dL 25 (5-115) 25 (3-71) 0.95
Hemoglobin, g/dL 12.9 ± 1.72 13 ± 2.04 0.82
Platelet, x 103/L 244 ± 90.6 235 ± 63.6 0.54
White blood cell, x 10.9 /µl 8.1 ± 2.32 8,9 ± 3.02 0.14
TSH, mU/L 2.1 ± 1.75 2.2 ± 2.85 0.80
Free T3,ng/dL 2.5 ± 0.75 2.7 ± 0.81 0.31
Free T4,ng/dL 1.1 ± 0.32 1.1 ± 0.25 0.67
Hospitalization, n (%) 5 (9) 19 (38) 0.001

NSVT: nonsustained ventricular tachycardia; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; HET: thyroid stimulant hormone.

At 6 months following the initial ICD interrogation, 24 patients were eventually hospitalized due to HF decompensation. Hospitalization was significantly lower in the NSVT negative versus positive groups (38% versus 62%; adjusted hazard ratio [HR] 0.166 ; 95% CI 0.056 to 0.492; p = 0.01) (Table 2). Patients were rehospitalized due to HF more frequently within the first month as compared with the following months. Totally, 10 out of 24 hospitalized patients were admitted within the first month. Moreover, 8 out of these 10 were in group II (Figure 2). Analysis of receiver operating characteristic (ROC) for NSVT episodes (area under curve 0.816, 95% CI 0.650 to 0.812, p < 0.001) demonstrated that a total NSVT number of ≥ 19 had a strong discriminatory power to predict future HF hospitalization (Sensitivity 67%, Specificity 88%) (Figure 3).

Time to hospital admission of study patients due to decompensation

ROC curve analysis between hospitalization and non sustained ventricular tachycardia episodes

Discussion

The present study clearly demonstrates that monitored NSVT episodes in the initial ICD recordings appear to be associated with HF decompensation and re-hospitalization during the 6 months after the index evaluation with a predominantly higher rate of admissions within the first as compared with the following months.

Previous studies suggested NSVT as an important prognostic determinant for arrhythmic events.12,13 NSVT and frequent ventricular premature beats were previously shown to have a significant association with a higher arrhythmia risk in patients with dilated cardiomyopathy14 More importantly, NSVT is strongly associated with an increased SCD risk in the setting of hypertrophic cardiomyopathy.8,15 Even though the potential association of NSVT with further malignant arrhythmic events has been clarified to some extent, relationship between heart failure decompensation and NSVT is yet to be thoroughly elucidated.

Ventricular arrhythmias are frequently encountered in patients with HF9 with an overall incidence of NSVT ranging between % 30 and %80.16,17 NSVT is also common in ambulatory ECG recordings of HF patients and is associated with poor outcome.9 NSVT was suggested as an independent predictor of total mortality in patients with HF.16 Moreover, NSVT was found to be predictive for ICD-derived arrhythmias in patients with ischemic or nonischemic cardiomyopathy.18

Exact mechanisms linking NSVT to adverse outcomes remain unclear. One such mechanism for this association may be ascribed to sympathetic hyperactivation: During a NSVT episode, the blood pressure may fall drastically eliciting a subsequent sympathetic burst, which, in turn, might disturb cardiac structure and performance in the long term as a result of repetitive arrhythmic episodes ultimately leading to a state of progressive heart failure and cardiac decompensation.19

Secondly, increased sympathetic activity is a predictor of malign arrhythmias20 and a trigger of adverse myocardial remodeling. Accordingly, NSVT might be considered as a consequence of progressive myocardial failure associated with enhanced sympathetic activation or other triggers. In other words, an existing primary condition or abnormality manifesting as a progressive myocardial failure may ultimately predispose to malignant arrhythmias including NSVT. For exemple, electrical storm is an ominous finding in ICD recipients and is associated with worsening HF leading to an increased risk for sudden and non-sudden cardiac mortality.21,22

In the present study, we found a significant relationship between monitored NSVT episodes and hospitalization rates at 6 months. Our study has important clinical implications; Pacemakers are successful rhythm detection devices and ICD follow-up serves as an easy way to detect a long-term rhythm record of patients. NSVT detection in ICD recordings of patients with HF may be an important tool for the prediction of decompensated heart failure development in the near future. Rates of HF rehospitalization may be substantially diminished through close monitoring and optimization of medical therapy in these patients.

There are some limitations of the present study. This was a single-centre study, and included limited number of patients. Because of the sample size and inadequate power, it seems quite possible that some associations might have gone undetected. Moreover, the potential impact of other arrhythmias including PVCs was not taken into account. Further prospective studies are needed to substantiate the prognostic role of NSVT episodes in the prediction of future heart failure decompensation.

 Conclusion

Non-sustained ventricular tachycardia episodes may predict future heart failure decompensation in ICD recipients with HF. Detection of NSVT episodes in ICD recordings may entail optimization of medical therapy as well as close supervision of these patients in an effort to preclude future HF admissions.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References 1 Hua W, Niu H, Fan X, Ding L, Xu YZ, Wang J, et al; ICD Study Group. Preventive effectiveness of implantable cardioverter defibrillator in reducing sudden cardiac death in the Chinese population: a multicenter trial of ICD therapy versus non-ICD therapy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23 Suppl 1:S5-9. doi: 10.1111/j.1540-8167.2012.02435.x. Hua W Niu H Fan X Ding L Xu YZ Wang J ICD Study Group Preventive effectiveness of implantable cardioverter defibrillator in reducing sudden cardiac death in the Chinese population: a multicenter trial of ICD therapy versus non-ICD therapy J Cardiovasc Electrophysiol 2012 23 Suppl 1 S5 S9 10.1111/j.1540-8167.2012.02435.x 2 Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter automatic defibrillator implantation trial investigators. N Eng J Med. 1996;335(26):1933-40. doi: 10.1056/NEJM199612263352601 Moss AJ Hall WJ Cannom DS Daubert JP Higgins SL Klein H Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter automatic defibrillator implantation trial investigators N Eng J Med 1996 335 26 1933 1940 10.1056/NEJM199612263352601 3 Khazanie P, Hellkamp AS, Fonarow GC, Bhatt DL, Masoudi FA, Anstrom KJ, et al. Association between comorbidities and outcomes in heart failure patients with and without an implantable cardioverter-defibrillator for primary prevention. J Am Heart Assoc. 2015;4(8):e002061. doi: 10.1161/JAHA.115.002061. Khazanie P Hellkamp AS Fonarow GC Bhatt DL Masoudi FA Anstrom KJ Association between comorbidities and outcomes in heart failure patients with and without an implantable cardioverter-defibrillator for primary prevention J Am Heart Assoc 2015 4 8 e002061 10.1161/JAHA.115.002061 4 Buxton AE, Duc J, Berger EE, Torres V. Nonsustained ventricular tachycardia. Cardiol Clin. 2000;18(2):327-36. PMID: 10849876. Buxton AE Duc J Berger EE Torres V. Nonsustained ventricular tachycardia Cardiol Clin 2000 18 2 327 336 10849876 5 Katritsis DG, Siontis GC, Camm AJ. Prognostic significance of ambulatory ecg monitoring for ventricular arrhythmias. Prog Cardiovasc Dis. 2013; 56(2):133-42. doi: 10.1016/j.pcad.2013.07.005. Katritsis DG Siontis GC Camm AJ Prognostic significance of ambulatory ecg monitoring for ventricular arrhythmias Prog Cardiovasc Dis 2013 56 2 133 142 10.1016/j.pcad.2013.07.005 6 de Sousa MR, Morillo CA, Rabelo FT, Nogueira Filho AM, Ribeiro AL. Non-sustained ventricular tachycardia as a predictor of sudden cardiac death in patients with left ventricular dysfunction: a meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2008;10(10):1007-14. doi: 10.1016/j.ejheart.2008.07.002. de Sousa MR Morillo CA Rabelo FT Nogueira AM Filho Ribeiro AL Non-sustained ventricular tachycardia as a predictor of sudden cardiac death in patients with left ventricular dysfunction: a meta-analysis Eur J Heart Fail 2008 10 10 1007 1014 10.1016/j.ejheart.2008.07.002 7 Maron BJ, Savage DD, Wolfson JK, Epstein SE. Prognostic significance of 24 hour ambulatory electrocardiographic monitoring in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a prospective study. Am J Cardiol. 1981 Aug;48(2):252-7. PMID: 7196685. Maron BJ Savage DD Wolfson JK Epstein SE. Prognostic significance of 24 hour ambulatory electrocardiographic monitoring in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a prospective study Am J Cardiol 1981 48 2 252 257 7196685 8 Monserrat L, Elliott PM, Gimeno JR, Sharma S, Penas-Lado M, McKenna WJ. Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients. J Am Coll Cardiol. 2003;42(5):873-9. PMID: 12957435. Monserrat L Elliott PM Gimeno JR Sharma S Penas-Lado M McKenna WJ. Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients J Am Coll Cardiol 2003 42 5 873 879 12957435 9 Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114(10):e385-484. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.178233. Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M American College of Cardiology American Heart Association Task Force European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines European Heart Rhythm Association Heart Rhythm Society ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society Circulation 2006 114 10 e385 e484 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.178233 10 James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427. James PA Oparil S Carter BL Cushman WC Dennison-Himmelfarb C Handler J 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA 2014 311 5 507 520 10.1001/jama.2013.284427 11 American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33 Suppl 1:S62-9. doi: 10.2337/dc10-S062. American Diabetes Association Diagnosis and classification of diabetes mellitus Diabetes Care 2010 33 Suppl 1 S62 S69 10.2337/dc10-S062 12 Multicenter Postinfarction Research Group. Risk stratification and survival after myocardial infarction. N Engl J Med. 1983;309(6):331-6. doi: 10.1056/NEJM198308113090602. Multicenter Postinfarction Research Group Risk stratification and survival after myocardial infarction N Engl J Med 1983 309 6 331 336 10.1056/NEJM198308113090602 13 Mukharji J, Rude RE, Poole WK, Gustafson N, Thomas LJ Jr, Strauss HW, et al. Risk factors for sudden death after acute myocardial infarction: Two-year follow-up. Am J Cardiol. 1984;54(1):31-6. PMID: 6741836 Mukharji J Rude RE Poole WK Gustafson N Thomas LJ Jr Strauss HW Risk factors for sudden death after acute myocardial infarction: Two-year follow-up Am J Cardiol 1984 54 1 31 36 6741836 14 Grimm W, Christ M, Bach J, Muller HH, Maisch B. Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy: Results of the marburg cardiomyopathy study. Circulation. 2003;108(23):2883-91. doi: 10.1161/01.CIR.0000100721.52503.85. Grimm W Christ M Bach J Muller HH Maisch B Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy: Results of the marburg cardiomyopathy study Circulation 2003 108 23 2883 2891 10.1161/01.CIR.0000100721.52503.85 15 Gimeno JR, Tome-Esteban M, Lofiego C, Hurtado J, Pantazis A, Mist B, et al. Exercise-induced ventricular arrhythmias and risk of sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2009;30(21):2599-605. doi: 10.1093/eurheartj/ehp327. JR Gimeno Tome-Esteban M Lofiego C Hurtado J Pantazis A Mist B Exercise-induced ventricular arrhythmias and risk of sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy Eur Heart J 2009 30 21 2599 2605 10.1093/eurheartj/ehp327 16 Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Varini SD, Soifer S, Corrado G, et al.Nonsustained ventricular tachycardia in severe heart failure. Independent marker of increased mortality due to sudden death. Gesica-GEMA investigators. Circulation. 1996;94(12):3198-203. PMID: 8989129. Doval HC Nul DR Grancelli HO Varini SD Soifer S Corrado G Nonsustained ventricular tachycardia in severe heart failure. Independent marker of increased mortality due to sudden death Gesica-GEMA investigators Circulation 1996 94 12 3198 3203 8989129 17 Singh SN, Fisher SG, Carson PE, Fletcher RD. Prevalence and significance of nonsustained ventricular tachycardia in patients with premature ventricular contractions and heart failure treated with vasodilator therapy. Department of veterans affairs chf stat investigators. J Am Coll Cardiol. 1998;32(4):942-7. PMID: 9768715. Singh SN Fisher SG Carson PE Fletcher RD Prevalence and significance of nonsustained ventricular tachycardia in patients with premature ventricular contractions and heart failure treated with vasodilator therapy. Department of veterans affairs chf stat investigators J Am Coll Cardiol 1998 32 4 942 947 9768715 18 Verma A, Sarak B, Kaplan AJ, Oosthuizen R, Beardsall M, Wulffhart Z, et al. Predictors of appropriate implantable cardioverter defibrillator (icd) therapy in primary prevention patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33(3):320-9. doi: 10.1111/j.1540-8159.2009.02566.x Verma A Sarak B Kaplan AJ Oosthuizen R Beardsall M Wulffhart Z Predictors of appropriate implantable cardioverter defibrillator (icd) therapy in primary prevention patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy Pacing Clin Electrophysiol 2010 33 3 320 329 10.1111/j.1540-8159.2009.02566.x 19 Triposkiadis F, Karayannis G, Giamouzis G, Skoularigis J, Louridas G, Butler J. The sympathetic nervous system in heart failure physiology, pathophysiology, and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2009;54(19):1747-62. doi: 10.1016/j.jacc.2009.05.015. Triposkiadis F Karayannis G Giamouzis G Skoularigis J Louridas G Butler J The sympathetic nervous system in heart failure physiology, pathophysiology, and clinical implications J Am Coll Cardiol 2009 54 19 1747 1762 10.1016/j.jacc.2009.05.015 20 Smith ML, Joglar JA, Wasmund SL, Carlson MD, Welch PJ, Hamdan MH, et al. Reflex control of sympathetic activity during simulated ventricular tachycardia in humans. Circulation. 1999;100(6):628-34. PMID: 10441100. Smith ML Joglar JA Wasmund SL Carlson MD Welch PJ Hamdan MH Reflex control of sympathetic activity during simulated ventricular tachycardia in humans Circulation 1999 100 6 628 634 10441100 21 Gatzoulis KA, Andrikopoulos GK, Apostolopoulos T, Sotiropoulos E, Zervopoulos G, Antoniou J, et al. Electrical storm is an independent predictor of adverse long-term outcome in the era of implantable defibrillator therapy. Europace. 2005;7(2):184-92. doi: 10.1016/j.eupc.2005.01.003. Gatzoulis KA Andrikopoulos GK Apostolopoulos T Sotiropoulos E Zervopoulos G Antoniou J Electrical storm is an independent predictor of adverse long-term outcome in the era of implantable defibrillator therapy Europace 2005 7 2 184 192 10.1016/j.eupc.2005.01.003 22 Izquierdo M, Ruiz-Granell R, Ferrero A, Martinez A, Sanchez-Gomez J, Bonanad C, et al. Ablation or conservative management of electrical storm due to monomorphic ventricular tachycardia: Differences in outcome. Europace. 2012;14(12):1734-9. doi: 10.1093/europace/eus186. Izquierdo M Ruiz-Granell R Ferrero A Martinez A Sanchez-Gomez J Bonanad C Ablation or conservative management of electrical storm due to monomorphic ventricular tachycardia: Differences in outcome Europace 2012 14 12 1734 1739 10.1093/europace/eus186 Artigos Originais CDI Episódios de Taquicardia Ventricular não Sustentada Predizem Futura Hospitalização em Receptores de CDI com Insuficiência Cardíaca Uçar Fatih Mehmet Yilmaztepe Mustafa Adem Taylan Gökay Aktoz Meryem Trakya University Hospital - Department of Cardiology, Turquia Correspondência: Fatih Mehmet Uçar, Trakya University Hospital Department of Cardiology - Balcan campus Edirne/Turkey. Postal code: 22060. E-mail: dr_fmucar@hotmail.com, fmehmetucar@trakya.edu.tr Resumo Fundamentos:

A terapia de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) é bem conhecida por reduzir a mortalidade em pacientes selecionados com insuficiência cardíaca (IC).

 Objetivo:

Investigar se os episódios monitorados de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) poderiam prever futuras hospitalizações por IC em receptores de CDI com IC.

 Métodos:

Examinamos 104 receptores da CDI (idade média: 60 ± 10,1 anos, 80,8% do sexo masculino) com IC que foram encaminhados para o nosso ambulatório para acompanhamento do dispositivo. Após a interrogação do dispositivo, os pacientes foram divididos em grupos positivo e negativo de TVNS. O desfecho primário foi a taxa de hospitalização nos próximos 6 meses após a avaliação inicial do CID.

 Resultados:

A avaliação do dispositivo demonstrou pelo menos um episódio de TVNS monitorado em 50 dos 104 pacientes. Como esperado, não foi necessária terapia de dispositivo (choque ou anti-taquicardia) para tais episódios. Aos 6 meses, 24 pacientes foram hospitalizados por insuficiência cardíaca descompensada aguda. A taxa de hospitalização foi significativamente menor na TVNS negativa em relação ao grupo positivo (38% contra 62%; Razão de risco ajustada [RR] 0,166; IC 95%: 0,056 a 0,492; p = 0,01).

 Conclusões:

Os episódios de TVNS monitorados em gravações de CDI podem servir como preditores de hospitalizações futuras por insuficiência cardíaca em receptores CDI com IC sugerindo otimização de modalidades terapêuticas nesses pacientes, além de uma estreita supervisão no cenário clínico.

 Palavas-chave: Insuficiência Cardíaca Taquicardia Ventricular Desfibriladores Implantáveis Hospitalização Introdução

O cardioversor desfibrilador implantável (CDI) tem sido considerado o pilar da prevenção de morte cardíaca súbita (MCS) em pacientes com insuficiência cardíaca e reduz significativamente a mortalidade global nestes pacientes.1,2 Na prática clínica, a diminuição das re-hospitalizações em um dado paciente com insuficiência cardíaca serve como preditor de desfecho favorável e pode também refletir a otimização da estratégia terapêutica. Consistentemente com esta noção, foi sugerido que a terapia de CDI estava associada com menores taxas de readmissão de IC.3

A taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) tem sido um dos desafios mais comuns em cardiologia clínica. Geralmente é definida como três ou mais batimentos consecutivos abaixo do nódulo atrioventricular com uma frequência > 120 BE / min e durando menos de 30 s.4,5 O CDI representa tratamento assim como opções de monitorização para TVNS. A TVNS está associada com um risco aumentado de taquiarritmia sustentada5 e é também um fator de risco para MSC em pacientes com disfunção ventricular esquerda e cardiomiopatia hipertrófica.6-8 Em outras palavras, a TVNS é um achado comum no monitoramento Holter de pacientes com insuficiência cardíaca e está associada com mau resultado.9 Este estudo tem como objetivo investigar o impacto potencial de episódios de TVNS na futura incidência de hospitalizações por insuficiência cardíaca entre receptores de CDI com IC.

 Métodos

População do estudo e inscrição

Este estudo observacional, prospectivo foi realizado entre novembro de 2015 e maio 2016 na Clínica Cardiológica do Hospital Universitário de Trakya em Edirne, Turquia. Os registros de CID contêm dados coletados entre a avaliação do índice anterior e o dia atual. O anterior estudo de seguimento de pacientes com CDI foi realizado 6 meses antes do início do dia de estudo. A TVNS foi definida na área monitorada de CID como 4 ou mais batimentos consecutivos abaixo do nódulo atrioventricular a uma taxa > 167 batimentos por minuto e mais curto que 16 batimentos (Figura 1). Pacientes que tiveram episódios de TVNS foram definidos como grupo I e aqueles que não tiveram episódios de arritmia foram definidos como grupo II.

Definição de TVNS positiva e negativa para registro de CDI

Pacientes com insuficiência cardíaca descompensada no momento da inscrição, fibrilação atrial ou flutter, patologia valvular primária, doença pulmonar obstrutiva crônica avançada, infecção recente, malignidade, discrasias sanguíneas, doenças autoimunes ou inflamatórias, insuficiência renal e insuficiência hepática foram excluídos do estudo. Além disso, para as arritmias ventriculares e arritmias supraventriculares discriminantes mais precisamente, apenas pacientes com CDI de dupla câmara foram selecionados e os pacientes que recebiam qualquer terapêutica com CDI (choque ou ATP) ou de TV monitorada (133-167 bpm) foram excluídos.

Foram coletados dados incluindo idade, sexo, diabetes mellitus, hipertensão e hiperlipidemia. A definição de HT foi um valor de pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou valor da pressão diastólica ≥ 90 mmHg, pelo menos, > 2 PAS medições ou estar em tratamento anti-hipertensivo.10 A definição de DM considerou um valor de açúcar no sangue ≥126 mg / dL (7,0 mmol / l) em jejum ou estar em tratamento antidiabético¹¹ enquanto a hiperlipidemia baseou-se na presença de colesterol no sangue de ≥ 200 mg/dL ou o nível de triglicerídeos ≥ 150 mg/dl em jejum. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local e foi implementado em plena conformidade com a Declaração de Helsinque, em pesquisa com seres humanos. Todos os indivíduos deram seu consentimento informado para participar.

Monitoramento e coleta de dados

A interrogação do desfibrilador cardíaco implantável foi realizada no começo do estudo. Todas as zonas do ICD eram como VT (167-200 bpm) com discriminadores e VF (> 200 bpm. A TV padrão foi definida como um intervalo do ciclo de taquicardia sustentada que varia entre 300 e 360 ms. A FV foi definida quando o intervalo do ciclo era mais curto do que 300 ms. A TVNS foi definida como uma taquicardia complexa de ritmo regular, com duração de quatro ou mais batidas, maior taxa do que 167 bpm e menor que 16 batimentos. Dois eletrofisiologistas independentes cegos para o desenho do estudo realizaram interrogatórios do CDI, revisaram e classificaram os episódios de arritmia. Quando não houve consenso, um terceiro médico foi incluído, e o julgamento final foi com base na decisão da maioria.

No ato da inscrição, foi anotada uma história detalhada do paciente e da medicação. A ecocardiografia foi realizada para a avaliação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, e os resultados do controle do dispositivo foram coletados na unidade de seguimento do CDI. Visitas clínicas de acompanhamento foram agendadas a cada mês. Em cada visita de acompanhamento, o mesmo médico cego para a causa da apresentação do paciente avaliou sinais e sintomas de piora da IC por auscultação e exame de edema nas pernas e veia jugular distendida. Uma radiografia de tórax foi feita para sinais de congestão pulmonar e, quando foi suspeita descompensação cardíaca, o paciente foi admitido no hospital.

 Análise estatística

As variáveis contínuas são expressas como média (desvio padrão), se a distribuição era normal e como mediana (gama interquartil), se a distribuição era anormal. A distribuição normal para as variáveis contínuas foi confirmada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis categóricas são expressas como números e percentagens. Teste χ2 ou exato de Fisher foi realizado para comparar as variáveis categóricas. Teste t de Student não pareado ou teste de Mann-Whitney foi usado para variáveis contínuas, conforme o caso. Análise de regressão de Cox foi utilizado para avaliar a relação entre variáveis e episódios de TVNS. Os resultados da análise de Cox foram apresentados na forma de razões de risco (RR) e intervalos de confiança de 95% (IC). A análise da curva característica do receptor foi utilizada para determinar os níveis ótimos de corte dos episódios de TVNS para prever a admissão hospitalar.Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando SPSS versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Um valor de p de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Episódios de TVNS foram observados em 50 dos 104 pacientes (48%) na avaliação inicial do CDI. A população em estudo foi dividida em dois respectivos subconjuntos de um episódio de TVNS existente (Grupo I: 54 pacientes com TVNS e Grupo II: 50 pacientes sem TVNS). As características de linha de base da população do estudo estão apresentadas na Tabela 1. As características da linha de base foram semelhantes entre os dois grupos. Os resultados dos parâmetros hematológicos e bioquímicos estão listados na Tabela 2. Os parâmetros laboratoriais também foram comparáveis entre os grupos.

Características demográficas e clínicas de base em pacientes com CDI com e sem TVNS
Grupo I TVNS (-) (n = 54) Grupo II TVNS (+) (n = 50) p
Masculino, n (%) (42) (77,7) (42) (84,0) 0,42
Idade (anos, média ± DP) 60 ± 10,1 61 ± 10,1 0,72
Hipertensão, n (%) 25 (46) 24 (48) 0,86
Diabetes, n (%) 15 (27) 12 (24) 0,66
Dispositivo
TRC, n (%) 11 (20) 6 (12) 0,24
CDI, n (%) 43 (80) 44(78)
Etiologia isquêmica, n (%) 25 (46) 30 (60) 0,16
Prevenção Secundária, n (%) 21 (38) 17 (34) 0,60
Fração de ejeção (%) 28 ± 5,1 28 ± 5,7 0,98
Inibidores da enzima conversora de angiotensina, n (%) 42 (77) 40 (80) 0,78
Espironolactona, n (%) 29 (53) 34 (68) 0,13
Digoxina, n (%) 11 (20) 13 (26) 0,50
Diuréticos, n (%) 30 (55) 35 (70) 0,13
Betabloqueadores, n (%) 47 (87) 46 (92) 0,24
Estatina, n (%) 27 (50) 28 (56) 0,56
Amiodarona, n (%) 7 (12) 2 (4) 0,10
İvabradine, n (%) 8 (14) 8 (16) 0,86

TVNS: taquicardia ventricular não sustentada; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; DP: desvio padrão.

 Comparação de características bioquímicas e hematológicas e hospitalização em pacientes com CDI com e sem TVNS
Group I NSVT (-) (n = 54) Group II NSVT (+) (n = 50) p
Glucose, mg/dL 124 ± 70,1 114 ± 40,1 0,40
Creatinina, mg/dL 1,01 ± 0,34 0,9 ± 0,24 0,63
Sódio, mg/dL 135 ± 17,3 137 ± 3,9 0,52
Potássio, mg/dL 4,5 ± 0,53 4,5 ± 0,57 0,98
Lipoproteína de baixa densidade, mg/dL 107 ± 39,9 106 ± 36,1 0,97
Lipoproteína de alta densidade, mg/dL 40 ± 12,4 38 ± 12,8 0,57
Aspartato transaminase, mg/dL 28 (14-113) 26 (8-65) 0,53
Alanina transaminase, mg/dL 25 (5-115) 25 (3-71) 0,95
Hemoglobina, g/dL 12,9 ± 1,72 13 ± 2,04 0,82
Plaquetas, x 103/L 244 ± 90,6 235 ± 63,6 0,54
Glóbulos brancos, x 10,9 /µl 8,1 ± 2,32 8,9 ± 3,02 0,14
HET, mU/L 2,1 ± 1,75 2,2 ± 2,85 0,80
T3 livre,ng/dL 2,5 ± 0,75 2,7 ± 0,81 0,31
T4 livre,ng/dL 1,1 ± 0,32 1,1 ± 0,25 0,67
Hospitalização, n (%) 5 (9) 19 (38) 0,001

TVNS: taquicardia ventricular não sustentada; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; HET: hormônio estimulante da tiróide.

Seis meses após o interrogatório inicial do CDI, 24 pacientes foram eventualmente internados por IC descompensada. A hospitalização foi significativamente menor no grupo de TVNS negativa em relação ao grupo positivo (38% versus 62%, ajustado por razão de risco [RR] 0.166, IC de 95%: 0.056-0.492; p = 0.01). Os pacientes foram readmitidos por IC mais frequentemente no primeiro mês em comparação com os meses seguintes. No total, 10 dos 24 pacientes hospitalizados foram admitidos no primeiro mês. Além disso, 8 destes 10 estavam no grupo II (Figura 2). Análise de curva ROC para episódios de TVNS (área sob a curva de 0.816, IC de 95% 0.650-0.812, p < 0.001) mostraram que um número total de ≥ 19 TVNS tinha um forte poder discriminatório para predizer futura hospitalização por IC (Sensibilidade 67%, especificidade 88%) (Figura 3).

Tempo para a admissão hospitalar de pacientes em estudo devido à descompensação

Análise da Curva ROC entre hospitalização e episódios de taquicardia ventricular não sustentada

Discussão

Este estudo demonstra claramente que os episódios de TVNS monitorada nas gravações iniciais do CID parecem estar associados com descompensação e re-hospitalização por IC dentro de 6 meses após o índice de avaliação com uma taxa predominantemente mais elevada de admissões no primeiro mês comparada nos meses seguintes.

Estudos anteriores sugeriram à TVNS como um importante determinante prognóstico para eventos arrítmicos.12,13 A TVNS e batimentos prematuros ventriculares frequentes mostraram previamente que têm uma associação significativa com um risco aumentado de arritmia em pacientes com cardiomiopatia dilatada.14 Mais importante, a TVNS está fortemente associada com um risco aumentado de MCS no estabelecimento de cardiomiopatia hipertrófica.8,15 Embora a potencial associação da TVNS com outros eventos arrítmicos malignos foi esclarecido até certo ponto, a relação entre insuficiência cardíaca descompensada e TVNS ainda não foi completamente elucidada.

Arritmias ventriculares são frequentemente encontradas em pacientes com IC,9 com uma incidência global de TNVS entre 30% e 80%.16,17 A TVNS também é comum nos registros de ECG ambulatório de pacientes com IC e está associada com mau prognóstico.9 A TVNS foi sugerida como um preditor independente da mortalidade total em pacientes com IC.16 Além disso, se verificou que aTVNS foi preditiva de arritmias derivadas de CDI em pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou não-isquêmica.18

Os mecanismos exatos que vinculam a TVNS com resultados adversos não estão claros. O mecanismo de esta associação pode atribuir-se à hiperativação simpática: durante um episódio de TVNS, a pressão arterial pode cair drasticamente provocando uma subsequente descarga simpática, que, pela sua vez, pode alterar a estrutura cardíaca e o desempenho a longo prazo como resultado de episódios arrítmicos repetitivos, que levam finalmente a um estado de insuficiência cardíaca progressiva e descompensação cardíaca.19

Em segundo lugar, o aumento da atividade simpática é um preditor de arritmias malignas20 e também um disparador de remodelação miocárdica adversa. Conseqüentemente, a TVNS pode ser considerada como uma conseqüência da insuficiência miocárdica progressiva associada à ativação simpática aprimorada ou a outros disparadores. Em outras palavras, uma condição primária existente ou anormalidade que se manifesta como insuficiência miocárdica progressiva pode em última instância predispor para arritmias malignas, incluindo a TVNS. Por exemplo, a tempestade elétrica é uma descoberta ameaçadora em receptores de CDI e está associada à piora de IC, levando a um risco aumentado de mortalidade cardíaca súbita e não súbita.21,22

No presente estudo, encontramos uma relação significativa entre os episódios de TVNS monitorados e as taxas de hospitalização aos 6 meses. Nosso estudo tem importantes implicações clínicas; os marca-passos são exitosos dispositivos de detecção do ritmo e o acompanhamento da CDI serve como uma forma fácil de detectar um registro de ritmo a longo prazo dos pacientes. A detecção da TVNS em registro de CDI de pacientes com IC pode ser uma ferramenta importante para a previsão do desenvolvimento da insuficiência cardíaca descompensada em um futuro próximo. Os índices de re-hospitalização por IC podem diminuir substancialmente por meio de monitoramento de perto e otimização da terapia médica nos pacientes.

Existem algumas limitações no presente estudo. Este foi um estudo de um único centro e um número limitado de pacientes. Devido ao tamanho da amostra e ao poder inadequado, parece muito possível que algumas associações tenham passado inadvertidas. Além disso, não se teve em conta o impacto potencial de outras arritmias, incluídos as CVP. São necessários estudos prospectivos adicionais para corroborar o papel prognóstico dos episódios de TVNS na previsão da futura descompensação da insuficiência cardíaca.

Conclusão

Os episódios de taquicardia ventricular não sustentada podem predizer a futura descompensação da insuficiência cardíaca em receptores de CDI com IC. A detecção de episódios de TVNS em registros de CDI pode significar a otimização da terapia médica, assim como uma estreita supervisão desses pacientes em um esforço para evitar futuras admissões por IC.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.