Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC3JDYMmXr4V4ZtSNQQykLVTkS0066-782X201700090025910.5935/abc.20170105ViewpointPercutaneous Management of Iatrogenic Aortocoronary Dissection Complicating Diagnostic Angiography or Percutaneous Coronary InterventionTangLiangHuXin-qunTangJian-junZhouSheng-huaFangZhen-feiCentral South UniversityThe Second Xiangya HospitalDepartment of CardiologyChangshaChinaDepartment of Cardiology - The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha, ChinaCentral South UniversityMailing Address: Zhen-fei Fang, Department of Cardiology, The Second Xiangya Hospital of Central South University, N°.139, Middle Ren-min Road, Changsha, Hunan, 410011, China. E-mail: fangzhenfei2012@126.com
Author contributions
Conception and design of the research: Tang L, Jian-jun T, Zhen-fei F; Acquisition of data: Tang L, Xin-qun H; Analysis and interpretation of the data: Tang L, Xin-qun H, Jian-jun T, Sheng-hua Z; Statistical analysis: Xin-qun H; Obtaining funding and Writing of the manuscript: Tang L; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Sheng-hua Z, Zhen-fei F.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
0920171093259263240120171804201718042017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsPercutaneous Coronary InterventionAortocoronary DissectionCoronary Artery BypassComplicationsThe Yu-Ying Plan of the Central South University502034007This study was partially funded by The Yu-Ying Plan of the Central South University (No. 502034007).Introduction
Aortocoronary dissection is an infrequent, yet potentially catastrophic complication of coronary angiography (CAG) or percutaneous coronary intervention (PCI) that can lead to emergency surgical aortic repair, coronary artery bypass graft surgery (CABG) or death.1,2 According to the extent of aortic root involvement, Dunning et al.3 proposed three classes of aortocoronary dissection: Class I for focal dissection limited to the sinus of Valsalva; Class II for dissection that propagated less than 40 mm to the ascending aorta; and Class III for dissection extending 40 mm or more to the ascending aorta. Management of this rare entity is still technically challenging and the optimal treatment of aortocoronary dissection complicating CAG or PCI had not been clearly established. In this article, we describe a case series of aortocoronary dissection among consecutive diagnostic CAG and PCI procedures, which were successfully treated by coronary ostial stenting.
Case 1
A 62-year-old woman with unstable angina pectoris was referred for diagnostic CAG at a local hospital. The left coronary system appeared normal. During the angiography of the right coronary artery (RCA), a coronary dissection progressing retrogradely more than 40 mm (Dunning dissection class III) from the proximal RCA into the Valsalva sinus and the ascending aorta occurred (Figure 1A and 1B). The patient suddenly complained of severe chest pain and developed hypotension and bradycardia. She was transferred immediately to our cath lab for the management of aortocoronary dissection. We decided to perform ostial stenting to seal the entry site of dissection and to stop blood flow into the false lumen. A Runthrough guidewire (Terumo, Japan) was rapidly advanced into the distal RCA. After pre-dilation with a Maverick 2.0×20 mm balloon (Boston Scientific, USA), a 3.0×24 mm stent (PROMUS Element, Boston Scientific, USA) was immediately deployed at the RCA ostium to cover the presumed entry-door of the dissection. Repeated angiography revealed no contrast leakage into the ascending aorta false lumen (Figure 1C). A computed tomography angiography (CTA) performed immediately after the PCI demonstrated complete halt of the dissection without progression. The patient had an uneventful hospital stay and repeated CTA performed two weeks later showed complete resolution of the aortic hematoma.
(A) Angiogram demonstrating proximal right coronary artery dissection, extending to sinus of Valsalva and ascending aorta. (B) Persistent contrast staining was observed along the aortic wall of the ascending aorta. (C) Stenting of the ostium of the right coronary artery to coverage the entry point of the dissection and final angiogram showed complete coverage of the aortocoronary dissection. (D) Angiogram showing a dissection ostium of the right coronary artery, extending retrogradely into the sinus of Valsalva and ascending aorta. (E) Stent deployment aiming at full sealing of the entry site of dissection and the RCA ostium. (F) Angiogram after ostial stenting revealed the dissection limited to the sinus of Valsalva
Case 2
A 60-year-old man with hypertension and diabetes was admitted with effort angina for four months. CAG showed severe stenosis of the distal RCA. Transradial PCI was performed using a 5F JR4.0 guiding catheter (Cordis, USA) and Rinato guidewire (Terumo, Japan). The distal lesion was predilated using Maverick 2.0×15 mm balloon (Boston Scientific, USA). Immediately after removing the balloon, the patient complained of anterior chest pain and back pain. Angiography revealed a dissection at the RCA ostium, extending retrogradely into the sinus of Valsalva and ascending aorta (Dunning dissection class II) (Figure 1D). A 2.5×24 mm stent (EXCEL, JW Medical System, China) was immediately implanted at the RCA ostium to cover the entry point and RCA ostium, followed by post-dilatation (Figure 1E). After stenting, angiogram demonstrated no further extravasation of contrast medium (Figure 1F). An emergent CTA scan showed a limited intramural hematoma of ascending aorta. The clinical course was uneventful. At two-month follow-up, control CTA showing total resolution of the intramural hematoma.
Case 3
A 63-year-old woman with hypertension was admitted for effort angina of 2 week duration. CAG revealed proximal and mid-RCA diffused stenosis of approximately 90%. Transradial PCI was performed with a 6F JL 3.5 guiding catheter and a Runthrough guidewire. After pre-dilation with a 2.0 mm balloon, a 3.0 mm × 36 mm stent (Partner, Lepu Medical Technology, China) was successfully implanted in the mid-RCA. To prepare for stenting of the proximal RCA, we used the stent balloon of the mid-RCA to dilate the proximal portion at 14atm. However, after pre-dilation of the proximal lesion, a proximal RCA dissection occurred, which extended antegradely and also retrogradely into the Sinus of Valsalva (Dunning dissection class I) (Figure 2A). A 3.5×29 mm stent (Partner, Lepu Medical Technology, China) was immediately deployed at the proximal RCA, which was considered as the entry point of the aortic dissection. The final angiogram showed the aortic dissection was limited in the sinus of Valsalva (Figure 2B). A follow-up angiography was performed one week later and it revealed no residual contrast staining of the aortic wall (Figure 2C). The patient remained asymptomatic for one month without any clinical event.
(A) After pre-dilation, a dissection of the proximal right coronary artery extending retrogradely into the sinus of Valsalva occurred. (B) Repeated angiogram after stenting demonstrating the aortic dissection was successfully sealed and limited in the sinus of Valsalva. (C) Follow-up angiogram showing complete resolution of the dissection. (D) After contrast injection, a dissection of the proximal right coronary artery with propagation into the aortic sinus and ascending aorta developed. (E) After right coronary artery ostium stenting, angiogram showed no further contrast leakage from the ostium entry point of the right coronary point to the false lumen of the ascending aorta. (F) Persistent contrast dye present in the wall of ascending aorta.
Case 4
A 52-year-old woman with hypertension and hyperlipidemia presented with chest discomfort for one week. CAG demonstrated critical stenosis in the proximal and mid-portion of the RCA. During PCI, the RCA ostium was engaged with a 6F Amplatzer left1 (Cordis, USA) guiding catheter. Before attempting to advance the guidewire, contrast medium was injected. Immediately after the injection, a large proximal RCA dissection occurred, which quickly extended in a retrograde fashion into the ascending aorta (Figure 2D). Despite obliteration of the RCA dissection with a PROMUS Element 3.0×38 mm stent, persistent dye staining of the ascending aorta was present on final angiogram (Dunning dissection class III) (Figures 2E and 2F). A computed tomography scan performed 12 hours later showed an intramural hematoma ascending aorta without an intimal flap. The patient recovered well after stenting and was discharged 7 days later. At the one-month follow-up, the patient was asymptomatic and the CTA showing complete healing of the dissection.
Discussion
Iatrogenic aortocoronary dissection complicating coronary interventions is extremely rare and a few cases have been reported. The incidence of this complication was approximately 0.02% for diagnostic coronary angiography and 0.02-0.83% for PCI procedures.2-5 The rapid propagation of aortocoronary dissection may become immediately life threatening via several mechanisms, including hemorrhage into the pericardium resulting in cardiac tamponade, occlusion of the contralateral coronary ostium, or propagation of the dissection into the descending aorta.6,7 Most reported iatrogenic aortocoronary dissections have been related to procedures in the RCA, especially during PCI for chronic total occlusions.2 The RCA is more easily dissected retrogradely into the coronary sinus than the left main coronary artery (LMCA). This may be because the periostial wall and sinotubular junction of the LMCA are formed by more smooth muscle cells and by a dense matrix of collagen type I fibers8.
Its mechanism involves disruption of the coronary intimal by mechanical trauma, followed by vigorous contrast injection, which, in turn, contributes to subsequent retrograde extension of the dissection. The entry port is usually created by direct trauma from the catheter tip, forceful balloon inflation, the dilation of a calcified plaque, from aggressive manipulation of rigid or hydrophilic guide wires, or vigorous contrast injection with a wedged catheter.1,9,10 In the present cases, the cause of dissection in case 1 and case 4 was thought to be noncoaxial engagement of the catheter followed by continuous vigorous contrast injection. In case 2, the trigger for the dissection was thought to be direct trauma caused by the tip of the guiding catheter, whereas in case 3, the dissection may have been caused by dilation of the balloon in the proximal RCA, with its propagation into the ostium and the coronary sinus of Valsalva.
To date, the optimal treatment of this rare entity has not been well established. Several methods including emergent surgery, coronary artery stenting, or conservative medical treatment have been proposed to manage aortocoronary dissection.11-13 Given that over 40% of the cases will spread rapidly to the ascending aorta if the entry-door is not sealed rapidly, a “wait and see” approach may be too risky for uncontrollable dissection and major complications.9 Therefore, once aortocoronary dissection occurred, every effort should be undertaken to prevent rapid progression of the dissection. Dunning et al.3 proposed that patients might be successfully managed by stenting of the entry point of the coronary dissection if the dissection extends < 40 mm from the coronary ostium and that surgical intervention might be required if the dissection extends > 40 mm from the ostium. However, Park et al.13 reported a case of iatrogenic coronary dissection with extensive propagation into the entire ascending aorta complicating PCI for chronic total occlusion of the RCA, which was successfully managed by stenting of the RCA ostium with favorable outcome. Carstensen and Ward9 reviewed 67 cases published in the literature and suggested that even rapidly propagating dissections can be successfully managed percutaneously and that attempting to halt propagation does not appear to compromise the chances of surgical success if the initial approach fails. Additionally, the surgical repair of catheter-related dissection may be more risky in the setting of coronary ischemia and following PCI with full anticoagulation and antiplatelet therapy. Boukhris et al.2 recently assessed the management strategy and outcomes of such a complication among 956 cases of complicating PCI for chronic total occlusion, and found aortocoronary dissection occurred in eight patients for an overall frequency of 0.83%. In all these cases, rapid ostial stenting was performed and no emergency surgery was required. In Shorrock et al1 study, four of six patients (67%) with aortocoronary dissection were treated with ostial stenting, one underwent emergency CABG, and the remaining one was treated conservatively without subsequent adverse clinical outcomes. Moreover, they performed a systematic literature review of 107 published cases of aortocoronary dissection during PCI, and showed that this complication were most commonly treated with stenting (49.5%) or conservative management (21.5%) although approximately 29% required surgery. Hence, Shorrock et al.1 proposed that emergency surgery for aortocoronary dissection is not needed in the vast majority of cases and should only be considered in cases of occlusion of the dissected vessel with cessation of antegrade flow that cannot be restored percutaneously, and extension of the dissection to the descending aorta.
In our case series, rapid ostial stenting was performed in all of them, and all patients had uneventful recovery. Follow-up imaging with CTA or CAG showed complete resolution of the dissection in all patients. So, the outcome of coronary stenting for the management of aortocoronary dissection is relatively favorable.
It is worth noting that the best approach to management of aortocoronary dissection is to prevent its occurrence. During catheterization, there should be a coaxial alignment of the catheter with the coronary artery, and meticulous attention should be paid to the pressure waveform. Once the pressure waveform is dampened, the contrast should not be injected. Moreover, if aortocoronary dissection occurs, stopping antegrade contrast injections is critical to avoid propagation and enlargement of the dissection12. In addition, a careful and gentle handling of wires and guiding catheter probably would prevent some of the cases of this catastrophic complication.
Conclusion
Iatrogenic aortocoronary dissection is an infrequent but life-threatening complication of diagnostic CAG and PCI, necessitating a prompt diagnosis and appropriate treatment. Immediate coronary ostial stenting to seal off the entry point of the dissection is a feasible and reasonable initial management for this devastating complication.
Sources of Funding
This study was partially funded by The Yu-Ying Plan of the Central South University (No. 502034007).
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
References1 Shorrock D, Michael TT, Patel V, Kotsia A, Rangan BV, Abdullah SA, et al. Frequency and outcomes of aortocoronary dissection during percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions: a case series and systematic review of the literature. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84(4):670-5.ShorrockDMichaelTTPatelVKotsiaARanganBVAbdullahSAFrequency and outcomes of aortocoronary dissection during percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions: a case series and systematic review of the literatureCatheter Cardiovasc Interv20148446706752 Boukhris M, Tomasello SD, Marzà F, Azzarelli S, Galassi AR. Iatrogenic aortic dissection complicating percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion. Can J Cardiol. 2015;31(3):320-7.BoukhrisMTomaselloSDMarzàFAzzarelliSGalassiARIatrogenic aortic dissection complicating percutaneous coronary intervention for chronic total occlusionCan J Cardiol20153133203273 Dunning DW, Kahn JK, Hawkins ET, O'Neill WW. Iatrogenic coronary artery dissections extending into and involving the aortic root. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;51(4):387-93.DunningDWKahnJKHawkinsETO'NeillWWIatrogenic coronary artery dissections extending into and involving the aortic rootCatheter Cardiovasc Interv20005143873934 Perez-Castellano N, García-Fernández MA, García EJ, Delcán JL. Dissection of the aortic sinus of Valsalva complicating coronary catheterization: cause, mechanism, evolution, and management. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998;43(3):273-9.Perez-CastellanoNGarcía-FernándezMAGarcíaEJDelcánJLDissection of the aortic sinus of Valsalva complicating coronary catheterization: cause, mechanism, evolution, and managementCathet Cardiovasc Diagn19984332732795 Carter AJ, Brinker JA. Dissection of the ascending aorta associated with coronary angiography. Am J Cardiol. 1994;73(12):922-3.CarterAJBrinkerJADissection of the ascending aorta associated with coronary angiographyAm J Cardiol199473129229236 Fiddler M, Avadhani SA, Marmur JD. Guide catheter-induced aortic dissection complicated by pericardial effusion with pulsus paradoxus: a case report of successful medical management. Case Rep Med. 2015;2015:480242.FiddlerMAvadhaniSAMarmurJDGuide catheter-induced aortic dissection complicated by pericardial effusion with pulsus paradoxus: a case report of successful medical managementCase Rep Med201520154802424802427 Sekiguchi M, Sagawa N, Miyajima A, Hasegawa S, Yamazaki M, Kurabayashi M. Simultaneous right and left coronary occlusion caused by an extensive dissection to the coronary sinus of Valsalva during percutaneous intervention in right coronary artery. Int Heart J. 2009;50(5):663-7.SekiguchiMSagawaNMiyajimaAHasegawaSYamazakiMKurabayashiMSimultaneous right and left coronary occlusion caused by an extensive dissection to the coronary sinus of Valsalva during percutaneous intervention in right coronary arteryInt Heart J20095056636678 Yip HK, Wu CJ, Yeh KH, Hang CL, Fang CY, Hsieh KY, et al. Unusual complication of retrograde dissection to the coronary sinus of Valsalva during percutaneous revascularization: a single-center experience and literature review. Chest. 2001;119(2):493-501.YipHKWuCJYehKHHangCLFangCYHsiehKYUnusual complication of retrograde dissection to the coronary sinus of Valsalva during percutaneous revascularization: a single-center experience and literature reviewChest200111924935019 Carstensen S, Ward MR. Iatrogenic aortocoronary dissection: the case for immediate aortoostial stenting. Heart Lung Circ. 2008;17(4):325-9.CarstensenSWardMRIatrogenic aortocoronary dissection: the case for immediate aortoostial stentingHeart Lung Circ200817432532910 Abdou SM, Wu CJ. Treatment of aortocoronary dissection complicating anomalous origin right coronary artery and chronic total intervention with intravascular ultrasound guided stenting. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78(6):914-9.AbdouSMWuCJTreatment of aortocoronary dissection complicating anomalous origin right coronary artery and chronic total intervention with intravascular ultrasound guided stentingCatheter Cardiovasc Interv201178691491911 Núñez-Gil IJ, Bautista D, Cerrato E, Salinas P, Varbella F, Omedè P, et al; Registry on Aortic Iatrogenic Dissection (RAID) Investigators. Incidence, management, and immediate- and long-term outcomes after iatrogenic aortic dissection during diagnostic or interventional coronary procedures. Circulation. 2015;131(24):2114-9.Núñez-GilIJBautistaDCerratoESalinasPVarbellaFOmedèPRegistry on Aortic Iatrogenic Dissection InvestigatorsIncidence, management, and immediate- and long-term outcomes after iatrogenic aortic dissection during diagnostic or interventional coronary proceduresCirculation2015131242114211912 Wykrzykowska JJ, Ligthart J, Lopez NG, Schultz C, Garcia-Garcia H, Serruys PW. How should I treat an iatrogenic aortic dissection as a complication of complex PCI? EuroIntervention. 2012;7(9):1111-7.WykrzykowskaJJLigthartJLopezNGSchultzCGarcia-GarciaHSerruysPWHow should I treat an iatrogenic aortic dissection as a complication of complex PCI?EuroIntervention2012791111111713 Park IW, Min PK, Cho DK, Byun KH. Successful endovascular treatment of iatrogenic coronary artery dissection extending into the entire ascending aorta. Can J Cardiol. 2008;24(11):857-9.ParkIWMinPKChoDKByunKHSuccessful endovascular treatment of iatrogenic coronary artery dissection extending into the entire ascending aortaCan J Cardiol20082411857859Ponto de vistaManejo Percutâneo da Dissecção Aórtica Coronária como Complicação de Angiografia ou Intervenção Coronária Percutânea DiagnósticaTangLiang2HuXin-qun2TangJian-jun2ZhouSheng-hua2FangZhen-fei2Department of Cardiology - The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha, ChinaCorrespondência: Zhen-fei Fang, Department of Cardiology, The Second Xiangya Hospital of Central South University, N°.139, Middle Ren-min Road, Changsha, Hunan, 410011, China. E-mail: fangzhenfei2012@126.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Tang L, Jian-jun T, Zhen-fei F; Obtenção de dados: Tang L, Xin-qun H; Análise e interpretação dos dados: Tang L, Xin-qun H, Jian-jun T, Sheng-hua Z; Análise estatística: Xin-qun H; Obtenção de financiamento e Redação do manuscrito: Tang L; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Sheng-hua Z, Zhen-fei F.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Palavras-chaveIntervenção Coronária PercutâneaDissecção AortocoronáriaPonte de Artéria CoronáriaComplicaçõesIntrodução
A dissecção aórtica com envolvimento da artéria coronária é uma complicação pouco frequente, porém catastrófica da angiografia coronariana (AC) ou da intervenção coronária percutânea (ICP), que pode levar à cirurgia emergencial da aorta, cirurgia de bypass da artéria coronária (CABG) ou morte.1,2 De acordo com a extensão do envolvimento da raiz aórtica, Dunning et al.3 propuseram três classes de dissecção aórtica coronária: Classe I para dissecção focal limitada ao seio de Valsalva; Classe II para dissecção que se propagou menos de 40 mm até a aorta ascendente; e Classe III para dissecção que se estendeu 40 mm ou mais até a aorta ascendente. O manejo dessa rara condição ainda é tecnicamente desafiador, e o melhor tratamento da dissecção aórtica coronária como complicação da AC ou da ICP não foi claramente estabelecido. Neste artigo, descrevemos uma série de casos de dissecção aórtica coronária em procedimentos diagnósticos consecutivos de AC e ICP, que foram tratados, com sucesso, com implantação de um stent no óstio da artéria coronária,
Caso 1
Uma mulher de 62 anos de idade com angina instável foi encaminhada para AC diagnóstica em um hospital local. O sistema coronariano esquerdo parecia normal. Durante a angiografia da artéria coronária direita (ACD), ocorreu uma dissecção coronária que se estendeu retrogradamente mais de 40 mm (Dunning classe III) da ACD proximal ao seio de Valsalva e aorta descendente (Figura 1A e 1B). A paciente queixou-se repentinamente de forte dor no peito e desenvolveu hipotensão e bradicardia. A paciente foi imediatamente transferida ao nosso laboratório de cateterismo para o manejo da dissecção aórtica coronária. Decidimos implantar um stent no óstio para fechar a entrada da dissecção e interromper o fluxo de sangue para o lúmen falso. Um fio-guia Runthrough (Terumo, Japão) foi rapidamente passado em direção à ACD. Após uma pré-dilatação com um balão Maverick 2,0 x 20mm (Boston Scientific, EUA), um cateter 3,0 x 24 mm (PROMUS Element, Boston Scientific, EUA) foi imediatamente inserido no óstio da ACD para cobrir a suposta porta de entrada da dissecção. Não houve vazamento do contraste para o lúmen falso da aorta ascendente, o que foi confirmado pelas angiografias (Figura 1C). Além disso, uma angiotomografia computadorizada (ATC) realizada após a ICP demonstrou cessação da dissecção, e ausência de progressão. A paciente teve uma hospitalização sem ocorrência de eventos e uma ATC realizada duas semanas depois mostrou completa resolução do hematoma aórtico.
A) Angiografia demonstrando dissecção da artéria coronária direita, estendendo-se ao seio de Valsalva e aorta ascendente. B) Presença de coloração de contraste persistente ao longo da parede aórtica da aorta ascendente. C) Implantação de stent no óstio da artéria coronária direita para cobrir o ponto de entrada da dissecção e angiografia final mostrando completa cobertura da dissecção aórtica coronária. D) Angiografia mostrando uma dissecção no óstio da artéria coronária direita, estendendo-se retrogradamente ao seio de Valsalva e aorta ascendente. E) Implantação de stent objetivando a obstrução total do local de entrada da dissecção e do óstio da artéria coronária direita. F) Angiografia após implantação de stent ostial revelou dissecção limitada ao seio de Valsalva.
Caso 2
Um homem de 60 anos, com hipertensão e diabetes foi admitido com angina aos esforços há quatro meses. A AC mostrou estenose grave da ACD distal. ICP transradial foi realizada utilizando-se um cateter guia 5F JR4.0 (Cordis, EUA) e um fio guia Rinato (Terumo, Japão). A lestão distal foi pré-dilatada usando-se um balão Maverick 2,0x15 mm (Boston Scientific, EUA). Imediatamente após a remoção do balão, o paciente queixou-se de dor torácica anterior e dor nas costas. A angiografia revelou dissecção no óstio da ACD, estendendo retrogradamente para o seio de Valsalva e aorta ascendente (Dunning classe II) (Figura 1 D). Um stent 2,5x24 mm (EXCEL, JW Medical System, China) foi imediatamente implantado no óstio da ACD para cobrir o ponto de entrada e o óstio da ACD, seguido de pós-dilatação (Figura 1E). Após implantação do stent, a angiografia demonstrou ausência de extravasamento do meio de contraste (Figura 1F). Uma ATC de emergência revelou um hematoma intramural limitado da aorta ascendente. Não houve intercorrências durante a evolução clínica. Aos dois meses de acompanhamento, uma ATC de controle mostrou resolução total do hematoma intramural.
Caso 3
Uma mulher de 63 anos, hipertensa, foi admitida com angina aos esforços há 2 semanas. A AC revelou estenose difusa da ACD proximal e medial de aproximadamente 90%. A ICP transradial foi realizada com um cateter guia 6F JL 3,5 e um fio guia Runthrough. Após pré-dilatação com um balão de 2,0 mm, um stent 3,0 mm × 36 mm (Partner, Lepu Medical Technology, China) foi implantado com sucesso na ACD medial. Para o preparo para a implantação do stent na ACD, utilizamos o balão stent da ACD medial para dilatar a porção proximal a 14 atm. No entanto, após a pré-dilatação da lesão proximal, ocorreu uma dissecção proximal da ACD, que se estendeu de maneira anterógrada e retrógrada ao seio de Valsalva (Dunning classe I) (Figura 2A). Um stent 3,5 x 29 mm (Partner, Lepu Medical Technology, China) foi imediatamente implantado na ACD proximal, o que foi considerado como o ponto de entrada da dissecção aórtica. O angiograma final mostrou que a dissecção aórtica estava limitada ao seio de Valsalva (Figura 2B). Uma angiografia de acompanhamento foi realizada uma semana depois, que revelou ausência de coloração de contraste da parede aórtica (Figura 2C). A paciente permaneceu assintomática por um mês, sem ocorrência de evento clínico relevante.
A) Após pré-dilatação, ocorreu uma dissecção da artéria coronária direita estendendo-se retrogradamente ao seio de Valsalva. B) Angiografia após implantação do stent mostrando que a dissecção aórtica foi interrompida e limitada ao seio de Valsalva. C) Angiografia de acompanhamento mostrando completa resolução da dissecção. D) Após injeção do contraste, ocorreu dissecção da artéria coronária direita com propagação para o seio aórtico e aorta ascendente. E) Após implantação do stent no óstio da artéria coronária direita, a angiografia mostrou ausência de vazamento de contraste do ponto de entrada da artéria coronária direita para o lúmen falso da aorta ascendente. F) Coloração de contraste persistente na parede da aorta ascendente.
Caso 4
Uma mulher de 52 anos com hipertensão e hiperlipidemia apresentou-se com desconforto no peito há uma semana. A AC demonstrou estenose crítica nas porções proximal e medial da ACD. Durante a ICP, foi acoplado um cateter guia 6F Amplatzer left1 (Cordis, EUA) no óstio da ACD. Antes de se tentar avançar o fio guia, foi injetado meio contraste e, imediatamente após a injeção, ocorreu uma grande dissecção da ACD proximal, que se estendeu de maneira retrógrada à aorta ascendente (Figura 2D). Apesar da obliteração da dissecção da ACD com um stent PROMUS Element 3,0x38 mm, a angiografia final mostrou presença de coloração de contraste na aorta ascendente (Dunning classe III) (Figuras 2E e 2F). Uma tomografia computadorizada realizada 12 horas depois mostrou um hematoma intramural da aorta ascendente sem flap da íntima. A paciente recuperou-se bem após colocação do stent e recebeu alta sete dias depois. Em um mês de acompanhamento, a paciente estava assintomática e a ATC mostrou completa resolução da dissecção.
Discussão
A ocorrência da dissecção aórtica coronária como complicação de intervenções é extremamente rara e há poucos casos relatados. A incidência dessa complicação foi de aproximadamente 0,02% para angiografia coronariana diagnóstica, e de 0,02-0,83% para procedimentos de ICP.2-5 A rápida propagação da dissecção aórtica coronária pode impor um risco imediato à vida por meio de vários mecanismos, incluindo hemorragia no pericárdio resultando em tamponamento cardíaco, oclusão do óstio coronariano contralateral, ou propagação da dissecção para a aorta descendente.6,7 A maioria das dissecções aórticas coronárias iatrogênicas relatadas esteve relacionada com procedimentos na ACD, especialmente durante a ICP para oclusões totais crônicas.2 A dissecção da ACD ocorre mais facilmente de maneira retrógrada para o seio coronariano que para a artéria coronária esquerda (ACE). Isso pode ser decorrente do fato de que a parede periostial e a junção sinotubular da ACE sejam formadas principalmente por células de músculo liso e por uma densa matriz de fibras de colágeno tipo I.8
Seu mecanismo envolve ruptura da camada íntima da artéria coronária por trauma mecânico, seguida por injeção vigorosa de contraste que, por sua vez, contribui para a extensão retrógrada da dissecção. A porta de entrada é geralmente criada por trauma direto causado pela ponta do cateter, inflação forçada do balão, dilatação de uma placa calcificada, manipulação agressiva de fios guias rígidos ou hidrofílicos, ou injeção vigorosa de contraste por meio de um cateter de oclusão.1,9,10 Nos casos presentes, considerou-se que a causa da dissecção no caso 1 e no caso 4 foi o posicionamento não coaxial do cateter, seguido por injeção vigorosa de contraste. No caso 2, a causa da dissecção foi considerada como trauma direto causado pela ponta do cateter guia, enquanto que a dissecção no caso 3 pode haver sido causada por dilatação do balão na ACD proximal, e propagação ao óstio do seio de Valsalva coronariano.
Até o momento, o tratamento eficaz dessa rara condição não foi bem estabelecido. Vários métodos incluindo cirurgia de emergência, implantação de stent na artéria coronária, ou tratamento conservador foram propostos no manejo da dissecção aórtico coronariano.11-13 Considerando que mais que 40% dos casos se propagarão rapidamente à aorta ascendente se a porta de entrada não for fechada rapidamente, uma abordagem “esperar para ver” pode impor um risco alto para dissecção não controlada e complicações importantes.9 Assim, uma vez que a dissecção aórtica coronária tenha ocorrido, cada esforço deve ser realizado para prevenir a rápida progressão da dissecção. Dunning et al.3 propuseram que os pacientes podem ser tratados com sucesso pela colocação de um stent no ponto de entrada da dissecção coronária se a dissecção estender menos que 40 mm a partir do óstio coronário, e que a intervenção cirúrgica pode ser necessária se a dissecção estender-se mais que 40 mm a partir do óstio. Park et al.13 relataram um caso de dissecção coronária iatrogênica com propagação extensiva à toda aorta ascendente, como complicação de ICP por oclusão total crônica da ACD, tratada com sucesso pela colocação de um stent no óstio da ACD. Carstensen e Ward9 revisaram 67 casos publicados na literatura e sugeriram que mesmo dissecções que se propagam rapidamente podem ser tratadas com sucesso por intervenção percutânea, e que a tentativa de se interromper a propagação parece não comprometer as chances de sucesso cirúrgico se a abordagem inicial falhar. Além disso, o tratamento cirúrgico da dissecção relacionada ao cateter pode ser mais arriscado em uma situação de isquemia coronária, subsequente à ICP com terapia anticoagulante e antiplaquetária. Boukhris et al.2 avaliaram recentemente estratégia e resultados de manejos dessa complicação em 956 casos de complicações de ICP por oclusão total crônica, e encontraram que a dissecção aórtica coronária ocorreu em 8 pacientes, correspondendo a uma frequência global de 0,83%. Em todos esses casos, foi realizada uma rápida implantação de stent, e nenhuma cirurgia de emergência foi necessária. No estudo de Shorrock et al.,1 quatro dos seis pacientes (67%) com dissecção aórtica coronária foram tratados com colocação de stent ostial, um foi submetido à CABG de urgência, e os demais tratados de modo conservador, sem eventos clínicos adversos. Além disso, os autores realizaram uma revisão sistemática da literatura de 107 casos publicados de dissecção aórtica coronária ocorrida durante ICP, e mostraram que o tratamento mais comum dessa complicação foi a implantação de stent (49,5%) ou tratamento conservador (21,5%), apesar de o tratamento cirúrgico ter sido necessário em aproximadamente 29% dos casos. Assim, Shorrock et al.1 propuseram que a cirurgia de emergência para dissecção aórtica coronária não é necessária para a maioria dos casos, e deveria ser considerada somente em casos de oclusão do vaso dissecado com interrupção do fluxo anterógrado que não pode ser restaurado de modo percutâneo, e de extensão da dissecção à aorta descendente.
Em nossa série de casos, a implantação de stent no óstio foi rapidamente realizada em todos os pacientes, todos sem intercorrências na recuperação. O acompanhamento com ATC ou AC mostrou completa resolução da dissecção em todos os pacientes. Portanto, o resultado da colocação de stent coronário como manejo da dissecção aórtica coronária é relativamente favorável.
Vale mencionar que a melhor abordagem para o manejo da dissecção aórtica coronária é a sua prevenção. Durante o cateterismo, o cateter deve estar alinhado com a artéria coronária de maneira coaxial, e deve-se prestar bastante atenção à curva de pressão. Se ocorrer atenuação no traçado, o contraste não deve ser injetado. Além disso, na ocorrência de dissecção aórtica coronária, cessar a injeção anterógrada de contraste é crucial para evitar a propagação e o aumento da dissecção.12 Ainda, um manuseio cuidadoso dos fios e cateter guia provavelmente preveniria alguns casos dessa complicação catastrófica.
Conclusão
A dissecção aórtica coronária é uma complicação pouco frequente da AC e da ICP diagnósticas, mas potencialmente fatal, requerendo um diagnóstico rápido e tratamento adequado. A colocação imediata de stent ostial para obstruir a entrada da dissecção é um manejo razoável e factível para essa complicação devastadora.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo The Yu-Ying Plan of the Central South University (No. 502034007).
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.