Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCGVFhDxcdbbYMDXSMNH3tmpfS0066-782X2017000900213S0066-782X201700501410110.5935/abc.20170099Original ArticleSingle Derivation Fragmented QRS Can Predict Poor Prognosis in Successfully Revascularized Acute STEMI PatientsTanriverdiZulkif1DursunHuseyin2ColluogluTugce2KayaDayimi2Balikligol State HospitalClinic of CardiologyTurkeyBalikligol State Hospital - Clinic of Cardiology, TurkeyDokuz Eylul UniversityFaculty of MedicineDepartment of CardiologyTurkeyDokuz Eylul University - Faculty of Medicine - Department of Cardiology, TurkeyDokuz Eylül UniversityMailing Address: Zulkif Tanriverdi, Balikligol State Hospital, Sanliurfa, Turkey. E-mail: ztverdi@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Tanriverdi Z, Dursun H, Colluoglu T, Kaya D; Acquisition of data: Tanriverdi Z, Colluoglu T, Kaya D; Statistical analysis: Tanriverdi Z, Dursun H; Writing of the manuscript: Tanriverdi Z, Kaya D.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
200720170920171093213221240120172303201723032017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
QRS fragmentation (fQRS) is classically defined as the presence of slurred QRS morphology in at least two contiguous leads, and its prognostic importance has been shown in ST elevation myocardial infarction (STEMI). However, no study has investigated the significance of single lead fQRS (sl-fQRS) in surface electrocardiography (ECG).
Objectives:
To evaluate whether sl-fQRS is as valuable as classical fQRS in patients with acute STEMI who had successful revascularization with primary percutaneous coronary intervention (pPCI).
Methods:
We included 330 patients with a first STEMI who had been successfully revascularized with pPCI. The patient’s electrocardiography was obtained in the first 48 hours, and the patients were divided into three groups according to the absence of fQRS (no-fQRS); fQRS presence in a single lead (sl-fQRS); and ≥2 leads with fQRS (classical fQRS).
Results:
In-hospital mortality was significantly higher both in patients with sl-fQRS and in patients with ≥ 2 leads with fQRS compared to patients with no-fQRS. In ROC curve analysis, ≥ 1 leads with fQRS yielded a sensitivity of 75% and specificity of 57.4% for the prediction of in-hospital mortality. Multivariate analysis showed that sl-fQRS is an independent predictor of in-hospital mortality (OR: 3.989, 95% CI: 1.237-12.869, p = 0.021).
Conclusions:
Although the concept of at least two derivations is mentioned for the classical definition of fQRS, our study showed that fQRS in only one lead is also associated with poor outcomes. Therefore, ≥1 leads with fQRS can be useful when describing the patients under high cardiac risk in acute STEMI.
The main therapeutic strategy for acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) is the rapid restoration of epicardial blood flow in the infarct related artery (IRA). Primary percutaneous coronary intervention (pPCI) is the most effective and recommended therapeutic intervention for the reperfusion strategy.1,2 Studies have shown that successful angiographic reperfusion, which is defined as Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 3 flow in IRA, is associated with good outcomes.3,4 Nevertheless, despite successful restoration of epicardial blood flow by pPCI, an important proportion of acute STEMI patients still continue to be at substantial risk because some amount of myocardial necrosis is inevitable. Therefore, there is a need for additional prognostic indicators.
The presence of slurred QRS morphology in at least two contiguous leads is accepted as the classical definition of fQRS on the 12-lead electrocardiogram (ECG).5 This includes an additional R wave (R’), notching of the R wave, notching of the downstroke or upstroke of the S wave, or more than one R' (fragmentation).6 It originates from inhomogeneous ventricular activation due to ischemic and/or injured myocardium and develops mostly within 48 hours during acute myocardial infarction.5,7 The clinical significance of fQRS has been investigated in several studies, and the presence of fQRS was found to be associated with increased mortality, myocardial scarring, cardiac arrhythmias, and adverse cardiac events.8-10
Although the relationship between the presence of fQRS in at least two contiguous leads and adverse clinical outcomes is well known in patients with acute myocardial infarction,10 the importance of fQRS in only one lead (single lead fQRS, sl-fQRS) in acute STEMI patients who underwent a successful pPCI has not been studied yet. The aim of our study is to investigate whether sl-fQRS is of prognostic importance in patients with acute STEMI who achieved TIMI 3 flow by pPCI.
MethodsPatient selection
This study was conducted at Dokuz Eylul University Hospital between January 1, 2009, and June 1, 2014. Patients who had been admitted to the coronary intensive care unit with the diagnosis of first acute STEMI and had undergone a successfully pPCI were retrospectively evaluated. Current guidelines were used for the diagnosis of acute STEMI.2,11 Patients who were admitted with acute STEMI for the first time and successfully revascularized with pPCI in our clinic were included in this study. Successful revascularization was defined as post PCI TIMI 3 flow in the IRA, with a residual stenosis < 20%, and absence of stent thrombosis, repeat PCI, coronary dissection/rupture, or death. 24 patients with complete bundle branch block, 10 patients with incomplete right bundle branch block and 2 patients with pacemaker rhythm were excluded from the study. Also, patients who were known to have fQRS prior to STEMI, those with QRS duration ≥ 120 milliseconds, previous history of coronary artery bypass surgery, and patients who did not show TIMI 3 flow after pPCI were excluded from the study. As a result, 330 eligible patients were included in this study. The study was approved by the local ethics committee and study protocol complied with the Declaration of Helsinki.
Electrocardiography
Twelve-lead ECG was obtained at 25 mm/s paper speed, with a 0.16-100 Hz filter range and 10 mm/mV height from all patients in supine position, on admission, after pPCI, and at the 24th and 48th hours after admission to hospital. Routine ECG analyses were performed with the naked eye and without using any magnification by two independent clinicians. Pre-PCI sum of ST elevations and post-PCI sum of ST elevations were measured, and the percentage of total ST resolution (STR) calculated.12 Fragmented QRS was defined by the presence of various RSR’ patterns (QRS duration < 120 ms) with or without Q wave, which include an additional R wave (R’ prime) or notching of the R wave or S wave, or the presence of more than one R' (fragmentation) without typical bundle branch block.4 The presence of these criteria in two or more contiguous leads was required for the classical definition of fQRS. However, we also investigated the patients who had the criteria of a single derivation, and we divided the patients into three groups according to the fQRS derivation numbers at 48th hours: absence of fQRS in any lead (no-fQRS), its presence in a single lead (sl-fQRS) (Figure 1A), and its presence in two or more contiguous leads (classical fQRS) (Figure 1B).
A) ECG example of single lead fQRS in a patient with anterior MI. B) ECG example of ≥ 2 leads with fQRS in a patient with inferior MI.
Coronary angiography
Coronary angiography and PCI procedures were performed at the catheterization laboratory through the femoral/radial artery using the standard Judkins technique. Anticoagulant and antiplatelet therapies before PCI were given to all patients according to current guideline.2 Angiographic data was assessed by two independent cardiologists. TIMI flow grading system was used to evaluate blood flow in the IRA.13 Patients who achieved TIMI 3 flow after pPCI were included in this study. The presence of stenosis ≥ 50% in the left main coronary artery and ≥ 70% in the other major epicardial coronary arteries was considered critical stenosis.
Statistical analysis
Statistical analysis was performed using SPSS for Windows version 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Kolmogorov-Smirnov test was used to determine normality of distribution. Continuous variables were tested for normal distribution using Kolmogorov-Smirnov test. Continuous variables were expressed as the mean ± standard deviation, and categorical variables were expressed as percentages. Continuous variables were compared with the one-way analysis of variance (ANOVA). A posteriori tests were performed after ANOVA to study differences between groups. Categorical variables were compared with chi-square or Fisher’s exact tests. Correlation analysis between continuous variables was done by Pearson’s method. A receiver operating characteristic (ROC) curve was used to determine the best cut-off number of the leads with fQRS in the prediction of in-hospital mortality. Multivariate logistic regression analysis was performed to determine the independent predictors of in-hospital mortality. A P value of < 0.05 was considered to be statistically significant.
Results
Three hundred-thirty patients who underwent a successful pPCI were included in this study. Baseline characteristics of patients are listed in Table 1.
Baseline characteristics of patients
(n = 330)
Age (years)
60.2 ± 13.2
Gender M/F
259/71
Hypertension (%)
151 (45.8)
Diabetes Mellitus (%)
77 (23.3)
Chest pain duration on admission (min.)
169.5 ± 184.3
Door to balloon time (min.)
21.5 ± 4.6
LVEF (%)
40.8 ± 8.7
Maximum CK-MB
145.2 ± 103.3
Maximum Troponin
38.2 ± 23.7
Number of STE derivations
5.0 ± 1.6
Number of STD derivations
3.1 ± 1.6
No leads with fQRS (%)
179 (54.2)
One lead with fQRS (%)
45 (13.6)
≥ 2 leads with fQRS (%)
106 (32.1)
Mean number of leads with fQRS
1.2 ± 1.8
MI localization
Anterior (%)
178 (53.9)
Non-anterior (%)
152 (46.1)
Pre-PCI sum of STE
10.6 ± 7.0
Post-PCI sum of STE
3.7 ± 3.1
STR ratio (%)
65.1 ± 25.0
Infarct-related artery
LAD (%)
178 (53.9)
CX (%)
53 (16.1)
RCA (%)
99 (30)
Stent type
BMS (%)
94 (28.5)
DES (%)
236 (71.5)
Glycoprotein IIb-IIIa inhibitors (%)
29 (8.8)
Number of vessels with critical stenosis
1.8 ± 0.8
Three-vessel disease (%)
80 (24.2)
In-hospital mortality (%)
32 (9.7)
BMS: bare metal stent; CK-MB: creatinine kinase-MB; CX: circumflex artery; DES: drug eluting stent; F: female; fQRS: Fragmented QRS; LAD: left anterior descending artery; LVEF: left ventricular ejection fraction; M, male; MI, myocardial infarction; min, minute; PCI, percutaneous coronary intervention; RCA, right coronary artery; STD, ST depression; STE: ST elevation; STR, ST resolution.
Our study group was divided into three groups according to the number of leads with fQRS: no lead with fQRS; only one lead with fQRS; and ≥ 2 leads with fQRS. The higher number of leads with fQRS on surface ECG was significantly related with lower left ventricular ejection fraction (LVEF) (p < 0.001), lower STR ratio (p < 0.001), higher maximum CK-MB and troponin (p < 0.001 and p< 0.001), higher number of vessels with critical stenosis (p < 0.001), higher frequency of three-vessel disease (p < 0.001), and higher rate of in-hospital mortality (p = 0.002) (Table 2).
Comparison of clinical, electrocardiographic, and angiographic characteristics of patients according to the number of leads with fQRS
no-fQRS (n = 179)
sl-fQRS (n = 45)
Classical fQRS (n = 106)
p*
Age (years)
59.7 ± 13.1
57.9 ± 14.3
62.1 ± 12.8
0.149
Gender M/F
140/39
35/10
84/22
0.972
Hypertension (%)
77 (43)
20 (44.4)
54 (50.9)
0.423
Diabetes Mellitus (%)
34 (19)
12 (26.7)
31 (29.2)
0.120
Duration of chest pain on admission (min.)
159.9 ± 174.2
172.7 ± 155.7
184.4 ± 210.7
0.550
Door to balloon time (min.)
21.5 ± 4.7
21.6 ± 5.2
21.4 ± 4.2
0.986
LVEF (%)
44.7 ± 7.5
41.0 ± 8.6
34.2 ± 6.4
< 0.001
Max. CK-MB (ng/ml)
111.1 ± 84.9
122.4 ± 89.9
212.3 ± 105.3
< 0.001
Max. Troponin (ng/ml)
29.2 ± 18.3
38.9 ± 24.0
53.2 ± 24.1
< 0.001
Number of STE derivation
5.1 ± 1.6
4.9 ± 1.8
4.9 ± 1.6
0.785
Number of STD derivation
3.0 ± 1.7
3.0 ± 1.6
3.2 ± 1.6
0.632
Mean number of leads with fQRS
0.0 ± 0.0
1.0 ± 0.0
3.3 ± 1.6
< 0.001
MI localization (%)
Anterior
103 (57.5)
21 (46.7)
54 (50.9)
0.320
Non-Anterior
76 (42.5)
24 (53.3)
52 (49.1)
STR ratio (%)
74.9 ± 15.5
63.9 ± 28.3
49.1 ± 28.0
< 0.001
Stent type
BMS (%)
59 (33)
12 (26.7)
23 (21.7)
0.121
DES (%)
120 (67)
33 (73.3)
83 (78.3)
Glycoprotein IIb-IIIa inhibitors (%)
17 (9.5)
4 (8.9)
8 (7.5)
0.854
Number of vessels with critical stenosis (%)
1.5 ± 0.7
1.8 ± 0.8
2.2 ± 0.8
< 0.001
Three-vessel disease (%)
17 (9.5)
11 (24.4)
52 (49.1)
< 0.001
In-hospital mortality (%)
8 (4.5)
6 (13.3)
18 (17)
0.002
BMS: bare metal stent; Classical fQRS, ≥ 2 leads with fQRS; CK-MB: creatinine kinase MB; DES: drug-eluting stent; F: female; fQRS: Fragmented QRS; LVEF: left ventricular ejection fraction; M: male; MI: myocardial infarction; min: minute; QRS; sl-fQRS, Single lead fragmented QRS; STD: ST depression; STE: ST elevation; STR: ST resolution
ANOVA and Chi-square tests were performed to study differences among the three groups. A posteriori test (Tukey) was performed after ANOVA to study between group differences for no-fQRS vs. sl-fQRS, no-fQRS vs. classical fQRS and sl-fQRS vs. classical fQRS.
To better elucidate the importance of sl-fQRS, these patients were compared to those with no-fQRS and those with ≥ 2 leads with fQRS. Patients with sl-fQRS had a lower LVEF (41.0 ± 8.6 vs. 44.7 ± 7.5, p = 0.007), a lower ratio of STR (63.9 ± 28.3 vs. 74.9 ± 15.5, p = 0.009), higher maximum troponin levels (38.9 ± 24.0 vs. 29.2 ± 18.3, p = 0.019), and a higher rate of three-vessel disease (24.4% vs. 9.5%, p = 0.007) than patients with no-fQRS. Similarly, patients with ≥ 2 leads with fQRS also had a lower LVEF, a lower ratio of STR, higher maximum troponin levels, and a higher rate of three-vessel disease than patients with sl-fQRS (Figure 2). Hospital mortality was significantly higher in patients with sl-fQRS compared to patients with no-fQRS (13.3% vs 4.5%, p = 0.039), but it was not different between in patients with sl-fQRS and those with ≥ 2 leads with fQRS (Figure 3).
Comparisons among groups in terms of LVEF, maximum troponin, ST resolution, and the frequency of three-vessel disease. LVEF: left ventricular ejection fraction; fQRS: Fragmented QRS.
Comparisons among groups in terms of in-hospital mortality.
Correlation analysis showed that as the number of fQRS derivations increased, maximum troponin (r = 0.389, p < 0.001) and the number of vessels with critical stenosis (r = 0.399, p < 0.001) increased significantly; conversely, STR (r = -0.506, p < 0.001) and LVEF (r = -0.520, p < 0.001) decreased significantly.
In ROC curve analysis, ≥ 1 leads with fQRS yielded an area under curve (AUC) value of 0.707 (95% CI: 0.605-0.809, p < 0.001), which demonstrated a sensitivity of 75% and specificity of 57.4% for the prediction of in-hospital mortality (Figure 4A). When our study group was divided into two groups according to this cut-off value, in-hospital mortality was significantly higher for the group with ≥ 1 leads with fQRS (Figure 4B).
A) ROC curve to determine the best cut-off for number of leads with fQRS in the prediction of in-hospital mortality. B) In-hospital mortality rate in no-fQRS and ≥ 1 leads with fQRS groups.
Multivariate logistic regression analyses were performed to determine the independent predictors of in-hospital mortality. Sl-fQRS (odds ratio [OR]: 3.989, 95% confidence interval [CI]: 1.237-12.869, p = 0.021), ≥ 2 leads with fQRS (OR: 4.298, 95% CI: 1.739-10.618, p = 0.002), and age (OR: 1.074, 95% CI: 1.039-1.110, p < 0.001) were found to be independent predictors of in-hospital mortality (Table 3). When patients were included as no-fQRS and ≥ 1 leads with fQRS in another model, age (OR: 1.076, 95% CI: 1.041-1.113, < 0.001) and ≥ 1 leads with fQRS (OR: 4.429, 95% CI: 1.851-10.595, p = 0.001) were found to be independent predictors of in-hospital mortality.
Multivariate logistic regression analysis showing the independent predictors of in hospital mortality
Entered variables: Age, Hypertension, Diabetes mellitus, Duration of chest pain on admission, Door to balloon time, Stent type, CK-MB, Troponin, Number of ST elevated and ST depressed derivations, MI localization, sl-fQRS, ≥ 2 leads with fQRS, Number of affected lesion narrowness >70%, ST segment resolution score.
Entered variables: Age, Hypertension, Diabetes Mellitus, Duration of chest pain on admission, Door to balloon time, Stent type, CK-MB, Troponin, Number of ST elevated and ST depressed derivations, MI localization, ≥ 1 leads with fQRS, Number of affected lesion narrowness >70%, ST segment resolution score.
Discussion
The main finding of our study was that in-hospital mortality was significantly higher in patients with sl-fQRS compared to patients with no-fQRS. In addition, LVEF and STR ratio were significantly lower, whereas maximum troponin levels and frequency of three-vessel disease were significantly higher in patients with sl-fQRS than in those with no-fQRS. Our study showed that sl-fQRS and/or ≥ 1 leads with fQRS are independent predictors of in-hospital mortality even if TIMI grade 3 flow is achieved by primary PCI in acute STEMI patients.
Significant QRS fragmentation on surface ECG was defined as the presence of slurred QRS morphology in two or more contiguous leads, and only one lead with fQRS was not accepted as the presence of fQRS.5 Therefore, the importance of the presence of fQRS at ≥ 2 lead has usually been investigated in studies, and it has been found to predict poor prognostic events in acute STEMI patients.14,15 The importance of fQRS has also been investigated in coronary artery disease and non-ischaemic cardiomyopathy in a previous meta-analysis conducted by Rosengarten et al.16 They also used the classical definiton for the presence of fQRS and excluded studies which used an alternative definition for fQRS. They found that fQRS was associated with all-cause mortality and the occurrence of sudden cardiac death. However, we think this classic definition may lead to overlook some patients who actually have high risk. That is because there is no study showing the importance of the presence of fQRS in a single derivation in patients with acute STEMI. To the best of our knowledge, ours is the first study that demonstrated the significance of sl-fQRS in acute STEMI patients who underwent a successful pPCI.
It is known that final TIMI ≤ 2 flow after pPCI is strongly associated with poor outcomes.3 Therefore, these patients were not included in our study to avoid the effect of TIMI ≤ 2 flow on mortality. All patients in our study are the patients who underwent a successful pPCI, which means that these patients had lower necrotic myocardium so that angiographic TIMI 3 flow had been achieved. Despite successful revascularization with pPCI, in-hospital mortality rate of our study was 9.7%. This may be due to the small number of patients with respect to the current volume of pPCI and relatively higher rate of anterior MI (53.9%).
Clinical features, duration of chest pain, and MI localization were similar in the three groups. However, we found that in-hospital mortality was significantly higher in patients with sl-fQRS compared to patients with no-fQRS, and ≥ 1 leads with fQRS yielded a sensitivity of 75% and specificity of 57.4% for the prediction of in-hospital mortality. In addition, sl-fQRS was independent predictor of in-hospital mortality. As we showed that sl-fQRS was an independent predictor of in-hospital mortality, we constructed a new regression model, in which patients were included as no-fQRS and ≥ 1 leads with fQRS. We found that ≥ 1 lead with fQRS was independent predictor of mortality. More importantly, the odds ratio of ≥ 1 leads with fQRS (4.429) was higher than odds ratio of ≥ 2 leads with fQRS (4.298). Although previous studies showed the presence of fQRS in two or more contiguous leads was associated with increased in-hospital mortality,10 this is first study demonstrating the relationship between sl-fQRS, ≥ 1 leads with fQRS and in-hospital mortality. Celikyurt et al.,17 found that the number of leads with fQRS was the only predictor of response to cardiac resynchronization therapy, and the best cut-off number of leads with fQRS to distinguish between responder and non-responder patients was one. These findings suggest that the presence of fQRS even in just one lead can be of prognostic significance. Furthermore, in-hospital mortality was similar between patients with sl-fQRS and those with ≥ 2 leads with fQRS in our study. This also suggests that sl-fQRS could be as significant a finding as classical fQRS in patients with acute STEMI.
Only one previous case report has assessed the association between fQRS in just one lead and myocardial scar.18 In this case presentation, fQRS in lead V3 alone, without other electrocardiographic abnormalities, may be because myocardial infarction was limited to a narrow area of the left ventricular apex. However, there is no other information in literature about the importance of the fQRS in one lead alone in patients with acute STEMI. In this study, we detected that patients with sl-fQRS had a lower LVEF, higher maximum troponin levels, and a higher rate of three-vessel disease than patients with no-fQRS. Therefore, it can be suggested that the presence of fQRS even in one lead is also associated with the necrosis of certain amount of myocardial tissue. We think further studies with larger sample sizes are needed to better clarify the mechanism and clinical significance of fQRS in one lead alone.
It is known that the presence of fQRS is associated with lower STR in acute STEMI patients.19,20 Coronary artery patency has been assessed with TIMI flow in clinical practices, but recent studies have shown that STR is a stronger marker than angiographic TIMI flow to evaluate tissue reperfusion and predict cardiac outcomes.21,22 Although in this study TIMI 3 flow was provided in all patients after pPCI, we found that STR is lower in patients with sl-fQRS when compared to in patients with no lead with fQRS. Accordingly, we can conclude that acute STEMI patients who have only one lead with fQRS will also show poor reperfusion at the cellular level even if TIMI grade 3 flow is achieved by primary PCI.
Fragmented QRS is a novel ECG parameter that is used quite often in daily practice and that is gaining importance.23 However, the number of fQRS derivations has recently attracted a greater interest. Even though there is no study showing the importance of the presence of fQRS in a single lead, the clinical significance of QRS distortion in only one lead, which is another important ECG finding in acute STEMI,24 was investigated in a recently published study.25 Similar to our study, this study first demonstrated that QRS distortion in only one lead was associated with larger infarct size. Based on these results, we suggest that the presence of fQRS in a single derivation also has prognostic importance. This cut-off number of leads with fQRS will need to be validated in larger prospective studies.
One of the major limitations of this study is that we did not use the TIMI myocardial perfusion degree or myocardial blushing grade, which are the other parameters of angiographic reperfusion. These parameters could have provided additional benefits to our study. In addition, the findings of this study cannot be generalized to all acute STEMI patients since patients who underwent thrombolytic therapy, those with QRS duration ≥ 120 milliseconds, and those for whom it was not the first acute STEMI, were not included to the study.
Conclusion
The concept of at least two derivations is mentioned for the classical definition of fQRS, and only one lead with fQRS has not been accepted for the presence of fQRS. However, we showed for the first time that sl-fQRS is associated with greater extent of necrotic myocardium, increased in-hospital mortality and higher risk. Therefore, instead of the concept of at least two derivations, the presence of fQRS in only one lead and/or ≥1 leads with fQRS may also be enough when describing the patients under high cardiac risk. Further studies are needed to understand the importance of sl-fQRS.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Tanriverdi Z, Dursun H, Colluoglu T, Kaya D; Obtenção de dados: Tanriverdi Z, Colluoglu T, Kaya D; Análise estatística: Tanriverdi Z, Dursun H, Kaya D; Redação do manuscrito: Tanriverdi Z, Kaya D.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A fragmentação do QRS (fQRS) é classicamente definida como a presença de morfologia empastada do QRS em pelo menos duas derivações contíguas e sua importância prognóstica tem sido demonstrada no infarto do miocárdio com elevação do ST (STEMI). No entanto, nenhum estudo investigou a significância do fQRS de derivação única (sl-fQRS) no eletrocardiograma (ECG).
Objetivos:
Avaliar se o sl-fQRS é tão valioso quanto o fQRS clássico em pacientes com STEMI aguda que tiveram sucesso na revascularização com intervenção coronariana percutânea primária (ICPp).
Métodos:
Incluímos 330 pacientes com um primeiro STEMI que tinham sido revascularizados com sucesso com ICPp. O eletrocardiograma do paciente foi obtido nas primeiras 48 horas, e os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a ausência de fQRS (não-fQRS); presença de fQRS numa única derivação (sl-fQRS); e ≥ 2 derivações com fQRS (fQRS clássico).
Resultados:
A mortalidade intrahospitalar foi significativamente maior tanto em pacientes com sl-fQRS como em pacientes com ≥ 2 derivações com fQRS em comparação com pacientes com não-fQRS. Na análise da curva ROC, ≥ 1 derivação com fQRS produziu uma sensibilidade de 75% e especificidade de 57,4% para a predição de mortalidade intrahospitalar. A análise multivariada mostrou que sl-fQRS é um preditor independente de mortalidade intrahospitalar (OR: 3,989, IC 95%: 1,237-12,869, p = 0,021).
Conclusões:
Embora o conceito de pelo menos duas derivações seja mencionado para a definição clássica de fQRS, nosso estudo mostrou que fQRS em apenas uma derivação também está associado com maus resultados. Portanto, ≥ 1 derivação com fQRS pode ser útil ao descrever os pacientes sob risco cardíaco alto em STEMI agudo.
Palavras-chave:Infarto do Miocárdio/diagnósticoIntervenção Coronária PercutâneaEletrocardiografiaMortalidade HospitalarRevascularização MiocárdicaIntrodução
A principal estratégia terapêutica para o infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) é a rápida restauração do fluxo sanguíneo epicárdico na artéria relacionada ao infarto (ARI). A intervenção coronária percutânea primária (ICPp) é a intervenção terapêutica mais efetiva e recomendada para a estratégia de reperfusão.1,2 Estudos têm demonstrado que a reperfusão angiográfica bem-sucedida, definida como Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI) fluxo 3 na ARI, está associada com bons resultados.3,4 No entanto, apesar da restauração bem sucedida do fluxo sanguíneo epicárdico por ICPp, uma proporção importante de pacientes com STEMI aguda continuam estando em risco substancial porque uma certa quantidade de necrose miocárdica é inevitável. Portanto, há necessidade de indicadores prognósticos adicionais.
A presença de morfologia QRS empastada em pelo menos duas derivações contíguas é aceita como a definição clássica de fQRS no eletrocardiograma de 12 derivações (ECG).5 Isso inclui uma onda R adicional (R'), entalhe da onda R, entalhe da porção descendente ou ascendente da onda S, ou mais de uma R '(fragmentação).6 Ela se origina da ativação ventricular não-homogênea devido ao miocárdio isquêmico e/ou lesionado e se desenvolve principalmente dentro das 48 horas durante o infarto agudo do miocárdio.5,7 A importância clínica do fQRS foi investigada em vários estudos e a presença de fQRS foi associada a mortalidade aumentada, cicatrização miocárdica, arritmias cardíacas e eventos cardíacos adversos.8-10
Embora a relação entre a presença de fQRS em pelo menos duas derivações contíguas e desfechos clínicos adversos seja bem conhecida em pacientes com infarto agudo do miocárdio,10 a importância do fQRS em uma única derivação (fQRS de derivação única, sl-fQRS) em pacientes com STEMI agudo que se submeteram a uma ICPp bem sucedida ainda não foi estudada. O objetivo do nosso estudo é investigar se sl-fQRS é de importância prognóstica em pacientes com STEMI agudo que atingiram fluxo TIMI 3 por ICPp.
MétodosSeleção do paciente
Este estudo foi conduzido no Hospital Universitário Dokuz Eylul entre 1º de janeiro de 2009 e 1º de junho de 2014. Foram avaliados retrospectivamente os pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva coronariana com o diagnóstico de primeiro STEMI agudo e com ICPp com sucesso. Diretrizes atuais foram utilizadas para o diagnóstico de STEMI agudo.2,11 Os pacientes que foram admitidos com STEMI agudo pela primeira vez e revascularizados com ICPp com sucesso em nossa clínica foram incluídos neste estudo. A revascularização bem-sucedida foi definida como fluxo TIMI 3 pós-ICP na ARI, com estenose residual < 20% e ausência de trombose de stent, repetição de ICP, dissecção/ruptura coronariana ou morte. 24 pacientes com bloqueio completo do ramo, 10 pacientes com bloqueio incompleto do ramo direito e 2 pacientes com marca-passo foram excluídos do estudo. Também foram excluídos do estudo os pacientes que tinham fQRS antes do STEMI, aqueles com duração QRS ≥ 120 milissegundos, antecedentes de cirurgia de revascularização do miocárdio e pacientes que não apresentavam fluxo TIMI 3 após ICPp. Como resultado, 330 pacientes elegíveis foram incluídos neste estudo. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local e protocolo de estudo de acordo com a Declaração de Helsinque.
Eletrocardiografia
Obteve-se ECG de doze derivações com velocidade de papel de 25 mm/s, com uma gama de filtro de 0.16-100 Hz e altura de 10 mm/mV de todos os pacientes em posição supina, na admissão, após ICPp e nas 24ª e 48ª horas após a admissão hospitalar. As análises de ECG de rotina foram realizadas a olho nu e sem utilizar qualquer ampliação por dois clínicos independentes. A soma pré-ICP das elevações do ST e a soma pós-ICP das elevações do ST foram medidas e calculada a porcentagem de resolução ST total (STR).12 O QRS fragmentado foi definido pela presença de vários padrões de RSR (duração de QRS < 120 ms) com ou sem onda Q, que incluem uma onda R adicional (R' prima) ou entalhe da onda R ou onda S, ou a presença de mais de uma R' (fragmentação) sem bloqueio típico de ramo. A presença de estes critérios em dois ou mais derivações contíguas era necessária para a definição clássica de fQRS. No entanto, também investigamos os pacientes que tinham os critérios de uma única derivação, e dividimos os pacientes em três grupos de acordo com o número de derivações fQRS às 48 horas: ausência de fQRS em qualquer derivação (não-fQRS), sua presença em uma única derivação (sl-fQRS) (Figura 1A), e sua presença em dois ou mais derivações contíguas (fQRS clássico) (Figura 1B).
A) Exemplo de ECG de fQRS de chumbo único em um paciente com MI anterior. B) Exemplo ECG de ≥ 2 derivações com fQRS em um paciente com IM inferior.
Angiografia coronária
A angiografia coronária e os procedimentos de ICP foram realizados no laboratório de cateterismo através da artéria femoral/radial usando a técnica de Judkins padrão. As terapias anticoagulantes e antiplaquetárias antes da ICP foram administradas a todos os pacientes de acordo com a diretriz atual.2 Os dados angiográficos foram avaliados por dois cardiologistas independentes. O sistema de classificação de fluxo TIMI foi utilizado para avaliar o fluxo sanguíneo na ARI.13 Os pacientes que atingiram fluxo TIMI 3 após ICPp foram incluídos neste estudo. A presença de estenose ≥ 50% na artéria coronária esquerda e ≥ 70% nas outras grandes artérias coronárias epicárdicas foi considerada estenose crítica.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada utilizando SPSS para Windows versão 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para determinar a normalidade da distribuição. Variáveis contínuas foram testadas para distribuição normal utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis contínuas foram expressas como a média ± desvio padrão, e as variáveis categóricas foram expressas como porcentagens. As variáveis contínuas foram comparadas com a análise de variância unidirecional (ANOVA). A posteriori foram realizados testes após ANOVA para estudar as diferenças entre os grupos. As variáveis categóricas foram comparadas com o qui-quadrado ou os testes exatos de Fisher. A análise de correlação entre variáveis contínuas foi feita pelo método de Pearson. Utilizou-se uma curva de característica de operação do receptor (ROC) para determinar o melhor número de corte das derivações com fQRS na predição da mortalidade intra-hospitalar. Realizou-se análise de regressão logística multivariada para determinar os preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar. Considerou-se que um valor de p < 0,05 era estatisticamente significativo.
Resultados
Trezentos e trinta pacientes submetidos a uma ICPp bem-sucedida foram incluídos neste estudo. As características iniciais dos pacientes estão listadas na Tabela 1.
Características basais dos pacientes
(n = 330)
Idade (anos)
60,2 ± 13,2
Sexo M/F
259/71
Hipertensão (%)
151 (45,8)
Diabetes Mellitus (%)
77 (23,3)
Duração da dor torácica na admissão (min.)
169,5 ± 184,3
Tempo de porta para balão (min.)
21,5 ± 4,6
FEVE (%)
40,8 ± 8,7
CK-MB Máximo
145,2 ± 103,3
Troponina Máxima
38,2 ± 23,7
Número de derivações STE
5,0 ± 1,6
Número de derivações de STD
3,1 ± 1,6
Nenhuma derivação com fQRS (%)
179 (54,2)
Uma derivação com fQRS (%)
45 (13,6)
≥ 2 derivações com fQRS (%)
106 (32,1)
Número médio de derivações com fQRS
1,2 ± 1,8
Localização IM
Anterior (%)
178 (53,9)
Não-anterior (%)
152 (46,1)
Soma Pre-ICP de STE
10,6 ± 7,0
Soma Pós-ICP de STE
3,7 ± 3,1
Ratio STR (%)
65,1 ± 25,0
Artéria relacionada ao infarto
LAD (%)
178 (53,9)
CX (%)
53 (16,1)
RCA (%)
99 (30)
Tipo de stent
BMS (%)
94 (28,5)
DES (%)
236 (71,5)
Inibidores da glicoproteina IIb-IIIa (%)
29 (8,8)
Número de vasos com estenose crítica
1,8 ± 0,8
Doença de três vasos (%)
80 (24,2)
Mortalidade intra-hospitalar (%)
32 (9,7)
BMS: stent de metal nu; CK-MB: creatinina quinase-MB; CX: artéria circunflexa; DES: stent farmacológico; F: feminino; fQRS: QRS fragmentado; LAD: artéria descendente anterior esquerda; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; M: masculino; IM: infarto do miocárdio; min: minuto; ICP: intervenção coronária percutânea; RCA: artéria coronária direita; STD: depressão do ST; STE: elevação do ST; STR: resolução do ST
Nosso grupo de estudo foi dividido em três grupos de acordo com o número de derivações com fQRS: sem derivação com fQRS; apenas uma derivação com fQRS; E ≥ 2 derivações com fQRS. O maior número de derivações com fQRS no ECG foi significativamente relacionado com menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (p < 0,001), menor ratio de STR (p < 0,001), maior CK-MB máxima e troponina (p < 0,001 e p < 0,001), maior número de vasos com estenose crítica (p < 0,001), maior frequência de doença de três vasos (p < 0,001) e maior taxa de mortalidade intra-hospitalar (p = 0,002) (Tabela 2).
Comparação das características clínicas, eletrocardiográficas e angiográficas dos pacientes de acordo com o número de derivações com fQRS
não-fQRS (n = 179)
sl-fQRS (n = 45)
fQRS Clássico (n = 106)
p*
Idade (anos)
59,7 ± 13,1
57,9 ± 14,3
62,1 ± 12,8
0,149
Sexo M/F
140/39
35/10
84/22
0,972
Hipertensão (%)
77 (43)
20 (44,4)
54 (50,9)
0,423
Diabetes Mellitus (%)
34 (19)
12 (26,7)
31 (29,2)
0,120
Duração da dor torácica na admissão (min.)
159,9 ± 174,2
172,7 ± 155,7
184,4 ± 210,7
0,550
Tempo de porta para balão (min.)
21,5 ± 4,7
21,6 ± 5,2
21,4 ± 4,2
0,986
FEVE (%)
44,7 ± 7,5
41,0 ± 8,6
34,2 ± 6,4
< 0,001
CK-MB Máximo (ng/ml)
111,1 ± 84,9
122,4 ± 89,9
212,3 ± 105,3
< 0,001
Troponina Máxima (ng/ml)
29,2 ± 18,3
38,9 ± 24,0
53,2 ± 24,1
< 0,001
Número de derivações STE
5,1 ± 1,6
4,9 ± 1,8
4,9 ± 1,6
0,785
Número de derivações de STD
3,0 ± 1,7
3,0 ± 1,6
3,2 ± 1,6
0,632
Número médio de derivações com fQRS
0,0 ± 0,0
1,0 ± 0,0
3,3 ± 1,6
< 0,001
Localização IM
Anterior (%)
103 (57,5)
21 (46,7)
54 (50,9)
0,320
Não-anterior (%)
76 (42,5)
24 (53,3)
52 (49,1)
Ratio STR (%)
74,9 ± 15,5
63,9 ± 28,3
49,1 ± 28,0
< 0,001
Tipo de stent
BMS (%)
59 (33)
12 (26,7)
23 (21,7)
0,121
DES (%)
120 (67)
33 (73,3)
83 (78,3)
Inibidores da glicoproteina IIb-IIIa (%)
17 (9,5)
4 (8,9)
8 (7,5)
0,854
Número de vasos com estenose crítica
1,5 ± 0,7
1,8 ± 0,8
2,2 ± 0,8
< 0,001
Doença de três vasos (%)
17 (9,5)
11 (24,4)
52 (49,1)
< 0,001
Mortalidade intra-hospitalar (%)
8 (4,5)
6 (13,3)
18 (17)
0,002
BMS: stent de metal nu; fQRS clássico, ≥ 2 derivações com fQRS; CK-MB: creatinina quinase-MB; DES: stent farmacológico; F: feminino; fQRS: QRS fragmentado; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; M: masculino; IM: infarto do miocárdio; min: minuto; QRS; sl-fQRS, QRS fragmentado de uma derivação; STD: depressão do ST; STE: elevação do ST; STR: resolução do ST.
Foram realizados testes de ANOVA e qui-quadrado para estudar diferenças entre os três grupos. O teste a posteriori (Tukey) foi realizado após ANOVA para estudar diferenças entre grupos para não fQRS vs. sl-fQRS, não-fQRS vs. fQRS clássico e sl-fQRS vs. fQRS clássico.
Para melhor elucidar a importância de sl-fQRS, estes pacientes foram comparados com aqueles com não-fQRS e aqueles com ≥ 2 derivações com fQRS. Os pacientes com sl-fQRS apresentaram menor FEVE (41,0 ± 8,6 vs. 44,7 ± 7,5, p = 0,007), menor ratio de STR (63,9 ± 28,3 vs. 74,9 ± 15,5, p = 0,009), maiores níveis de troponina máxima (38,9 ± 24,0 versus 29,2 ± 18,3, p = 0,019), e uma taxa mais elevada de doença de três vasos (24,4% vs. 9,5%, p = 0,007) do que os pacientes com não-fQRS. Da mesma forma, pacientes com ≥ 2 derivações com fQRS também apresentaram menor FEVE, menor ratio de STR, maiores valores de troponina máxima e maior taxa de doença de três vasos do que pacientes com sl-fQRS (Figura 2). A mortalidade hospitalar foi significativamente maior em pacientes com sl-fQRS em comparação com pacientes com não-fQRS (13.3% vs 4,5%, p = 0,039), mas não foi diferente entre os pacientes com sl-fQRS e aqueles com ≥ 2 derivações com FQRS (Figura 3).
Comparações entre os grupos em termos de FEVE, troponina máxima, resolução ST e frequência de doença de três vasos. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; fQRS: QRS fragmentado.
Comparações entre os grupos em termos de mortalidade intra-hospitalar. QRS fragmentado.
A análise de correlação mostrou que à medida que o número de derivações de fQRS aumentou, a troponina máxima (r = 0,389, p < 0,001) e o número de vasos com estenose crítica (r = 0,399, p < 0,001) aumentaram significativamente; Inversamente, STR (r = -0,506, p < 0,001) e FEVE (r = -0,520, p < 0,001) diminuíram significativamente.
Na análise da curva ROC, ≥ 1 derivações com fQRS resultou em um valor de área sob curva (AUC) de 0,707 (IC 95%: 0,605-0.809, p < 0,001), o que demonstrou uma sensibilidade de 75% e especificidade de 57.4% para a previsão da mortalidade intra-hospitalar (Figura 4A). Quando nosso grupo de estudo foi dividido em dois grupos de acordo com este valor de corte, a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior para o grupo com ≥ 1 derivações com fQRS (Figura 4B).
A) Curva ROC para determinar o melhor corte para o número de derivações com fQRS na predição de mortalidade intra-hospitalar. B) Taxa de mortalidade intra-hospitalar em não-fQRS e ≥ 1 derivação com grupos fQRS.
Realizaram-se análises de regressão logística multivariada para determinar os preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar. Estima-se que o odds ratio (OR: 3.989, intervalo de confiança de 95% [IC]: 1,237-12,869, p = 0,021), ≥ 2 derivações com fQRS (OR: 4,288, IC 95%: 1,739-10,618, p = 0,002) e a idade (OR: 1.074, IC 95%: 1,039-1.110, p < 0,001) foram preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar (Tabela 3). Quando os pacientes foram incluídos como não-fQRS e ≥ 1 derivações com fQRS em outro modelo, a idade (OR: 1,076, IC95%: 1,041-1,113, p < 0,001) e ≥ 1 derivações com fQRS (OR: 4,429, IC 95%: 1,851-10,595, p = 0,001) revelaram-se preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar.
Análise de regressão logística multivariada mostrando os preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar
Variáveis inseridas: Idade, Hipertensão, Diabetes mellitus, Duração da dor torácica na admissão, Tempo de porta para balão, Tipo de stent, CK-MB, Troponina, Número de derivações de ST elevadas e ST deprimidas, localização do IM, sl-fQRS, ≥ 2 derivações com fQRS, Número de lesões afetadas estreiteza > 70%, escore de resolução do segmento ST.
Variáveis inseridas: Idade, Hipertensão, Diabetes Mellitus, Duração da dor torácica na admissão, Tempo de porta para balão, Tipo de stent, CK-MB, Troponina, Número de derivações ST elevadas e ST deprimidas, Localização MI, ≥ 1 derivação com fQRS, Número de lesões afetadas estreiteza > 70%, escore de resolução do segmento ST.
Discussão
O principal achado do nosso estudo foi que a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior em pacientes com sl-fQRS em comparação com pacientes com não-fQRS. Além disso, a relação FEVE e STR foi significativamente menor, enquanto que os níveis máximos de troponina e frequência de doença de três vasos foram significativamente mais elevados em doentes com sl-fQRS do que nos que não tinham fQRS. Nosso estudo mostrou que sl-fQRS e/ou ≥ 1 derivação com fQRS são preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar, mesmo se é atingido fluxo TIMI grau 3 por ICP primária em pacientes com STEMI agudo.
A fragmentação significativa de QRS no ECG foi definida como a presença de morfologia de QRS empastada em duas ou mais derivações contíguas e apenas uma derivação com fQRS não foi aceita como presença de fQRS.5 Portanto, a importância da presença de fQRS em ≥ 2 derivações tem sido geralmente investigada em estudos e tem sido verificado que prediz eventos de mau prognóstico em pacientes com STEMI agudo.14,15 A importância do fQRS também tem sido investigada em doença arterial coronariana e cardiomiopatia não isquêmica em meta-análise prévia realizada por Rosengarten et al.,16 Eles também usaram a definição clássica para a presença de fQRS e excluíram estudos que usaram uma definição alternativa para fQRS. Eles encontraram que o fQRS estava associado à mortalidade por todas as causas e à ocorrência de morte súbita cardíaca. No entanto, pensamos que esta definição clássica pode levar a ignorar alguns pacientes que realmente têm alto risco. Isso ocorre porque não há nenhum estudo mostrando a importância da presença de fQRS em uma única derivação em pacientes com STEMI agudo. Até onde sabemos, o nosso estudo é o primeiro que demonstrou a importância do sl-fQRS em pacientes com STEMI agudo que foram submetidos a uma ICPp bem-sucedida.
Sabe-se que o fluxo final de TIMI ≤ 2 após ICPp está fortemente associado a maus resultados.3 Portanto, esses pacientes não foram incluídos em nosso estudo para evitar o efeito do fluxo TIMI ≤ 2 sobre a mortalidade. Todos os pacientes em nosso estudo são os pacientes que foram submetidos a uma ICPp bem-sucedida, o que significa que esses pacientes tinham menor miocárdio necrótico, de modo que o fluxo angiográfico TIMI 3 tinha sido alcançado. Apesar da revascularização bem-sucedida com ICPp, a taxa de mortalidade intra-hospitalar do nosso estudo foi de 9,7%. Isto pode ser devido ao pequeno número de pacientes com relação ao volume de ICPp e a taxa relativamente maior de IM anterior (53,9%).
As características clínicas, duração da dor torácica e localização do IM foram semelhantes nos três grupos. No entanto, verificou-se que a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior nos pacientes com sl-fQRS em comparação com os pacientes com não fQRS, e ≥ 1 derivação com fQRS obteve sensibilidade de 75% e especificidade de 57,4% para a predição de mortalidade hospitalar. Além disso, sl-fQRS foi preditor independente de mortalidade intra-hospitalar. Como mostramos que o sl-fQRS foi um preditor independente de mortalidade intra-hospitalar, construímos um novo modelo de regressão, no qual os pacientes foram incluídos como não-fQRS e ≥ 1 derivação com fQRS. Encontramos que ≥ 1 derivação com fQRS foi preditor independente de mortalidade. Mais importante ainda, o odds ratio de ≥ 1 derivação com fQRS (4,429) foi maior do que o odds ratio de ≥ 2 derivações com fQRS (4,298). Embora estudos anteriores tenham demonstrado que a presença de fQRS em duas ou mais derivações contíguas foi associada ao aumento da mortalidade hospitalar,10 este é o primeiro estudo demonstrando a relação entre sl-fQRS, ≥ 1 derivação com fQRS e mortalidade intra-hospitalar. Celikyurt et al.,17 encontraram que o número de derivações com fQRS foi o único preditor de resposta à terapia de ressincronização cardíaca e o melhor número de corte de derivações com fQRS para distinguir entre pacientes respondedores e não respondedores foi um. Esses achados sugerem que a presença de fQRS mesmo em apenas uma derivação pode ser de significância prognóstica. Além disso, a mortalidade intra-hospitalar em nosso estudo foi semelhante entre os pacientes com sl-fQRS e aqueles com ≥ 2 derivações com fQRS. Isto também sugere que sl-fQRS poderia ser um achado tão significativo quanto o fQRS clássico em pacientes com STEMI agudo.
Só um relato de caso anterior avaliou a associação entre fQRS em apenas uma derivação e a cicatriz miocárdica.18 Na apresentação deste caso, fQRS na derivação V3 sozinha, sem outras anormalidades eletrocardiográficas, pode ocorrer porque o infarto do miocárdio foi limitado a uma área estreita do ápice do ventrículo esquerdo. No entanto, não há outras informações na literatura sobre a importância do fQRS em uma derivação sozinha em pacientes com STEMI agudo. Neste estudo, detectamos que os pacientes com sl-fQRS apresentaram menor FEVE, maiores valores de troponina máxima e maior taxa de doença de três vasos do que pacientes com não-fQRS. Portanto, pode-se sugerir que a presença de fQRS mesmo em uma derivação também está associada à necrose de certa quantidade de tecido miocárdico. Nós pensamos que mais estudos com maiores tamanhos de amostra são necessários para melhor esclarecer o mecanismo e o significado clínico de fQRS em uma derivação sozinha.
Sabe-se que a presença de fQRS está associada a STR menor em pacientes com STEMI agudo.19,20 A patência da artéria coronária foi avaliada com fluxo TIMI em práticas clínicas, porém estudos recentes mostraram que STR é um marcador mais forte do que o fluxo angiográfico de TIMI para avaliar a reperfusão tecidual e prever resultados cardíacos.21,22 Embora o fluxo TIMI 3 tenha sido fornecido em todos os pacientes neste estudo após ICPp, achamos que o STR é menor nos pacientes com sl-fQRS quando comparado aos pacientes sem derivação com fQRS. Consequentemente, podemos concluir que os pacientes com STEMI agudo que têm apenas uma derivação com fQRS também mostrarão uma reperfusão fraca no nível celular mesmo que o fluxo TIMI de grau 3 seja atingido pela ICP primária.
O QRS fragmentado é um parâmetro novo de ECG que é usado frequentemente na prática diária e que está ganhando importância.23 No entanto, o número de derivações de fQRS tem atraído recentemente um interesse maior. Embora não haja nenhum estudo mostrando a importância da presença de fQRS em uma única derivação, o significado clínico da distorção de QRS em apenas uma derivação, a qual é outro achado ECG importante em STEMI agudo,24 foi investigado em um estudo recentemente publicado. Semelhante ao nosso estudo, este estudo primeiro demonstrou que a distorção QRS em apenas uma derivação foi associada com maior tamanho do infarto.25
Com base nestes resultados, sugerimos que a presença de fQRS em uma única derivação também tem importância prognóstica. Este número de corte de derivações com fQRS precisará ser validado em estudos prospectivos maiores.
Uma das principais limitações deste estudo é que não utilizamos o grau de perfusão miocárdica TIMI ou o grau de rubor miocárdico, que são os outros parâmetros de reperfusão angiográfica. Esses parâmetros poderiam ter proporcionado benefícios adicionais ao nosso estudo. Além disso, os achados deste estudo não podem ser generalizados para todos os pacientes com STEMI agudo, uma vez que os pacientes submetidos a terapia trombolítica, aqueles com duração QRS ≥ 120 milissegundos e aqueles para os quais não foi o primeiro STEMI agudo, não foram incluídos no estudo.
Conclusão
O conceito de pelo menos duas derivações é mencionado para a definição clássica de fQRS, e somente uma derivação com fQRS não foi aceito para a presença de fQRS. No entanto, mostramos pela primeira vez que sl-fQRS está associado a maior extensão de miocárdio necrótico, aumento da mortalidade hospitalar e maior risco. Portanto, ao invés do conceito de pelo menos duas derivações, a presença de fQRS em apenas uma derivação e/ou ≥1 derivação com fQRS também pode ser suficiente ao descrever os pacientes sob alto risco cardíaco. Mais estudos são necessários para entender a importância do sl-fQRS.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.