Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC nkyxJqVpdNys5rs5qFcrhXw S0066-782X2017000900199 10.5935/abc.20170107 S0066-782X2017005014103 Original Article Playful Interventions Increase Knowledge about Healthy Habits and Cardiovascular Risk Factors in Children: The CARDIOKIDS Randomized Study Cecchetto Fátima H. 1 Pena Daniela B. 2 Pellanda Lucia C. 1 2 Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia Porto Alegre Brazil Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia - Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Porto Alegre Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Mailing Address: Lucia Campos Pellanda, Av. Princesa Isabel, 370. Postal Code 90620-000, Santana, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: luciapell.pesquisa@cardiologia.org.br, editoracao-pc@cardiologia.org.br

Author contributions

Conception and design of the research, Statistical analysis e Writing of the manuscript: Cecchetto FH, Pena DB; Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data e Obtaining funding: Cecchetto FH, Pena DB, Pellanda LC; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pena DB.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 20 07 2017 09 2017 109 3 199 206 14 12 2016 30 01 2017 13 03 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Childhood obesity is an important health problem worldwide. In this context, there is a need for the development and evaluation of innovative educational interventions targeting prevention and formation of health habits.

 Objectives:

To ascertain the impact of ludic workshops on children’s knowledge, self-care, and body weight.

 Methods:

This was a randomized, clinical study with 79 students aged 7-11 years, conducted from March to November 2012. Anthropometric measurements were collected and two questionnaires (Typical Day of Physical Activities and Food Intake, in Portuguese, and the CARDIOKIDS, a questionnaire of knowledge about cardiovascular risk factors) were applied at baseline, at the end of intervention, and three months thereafter. The intervention consisted of eight playful workshops, which involved the presentation of a play.

 Results:

Seventy-nine students were randomized to the intervention (n = 40) or the control group (n = 39). Mean age was 10.0 ± 1.1 years. After eight weeks, the intervention group showed significant improvement in the knowledge score (p < 0.001). There was an increase in physical activity scores in both groups, but with no difference between the groups at the end of intervention (p = 0.209). A reduction in the BMI percentile was observed in the intervention group, but there was no significant statistical difference between the two groups after the intervention.

 Conclusions:

Playful interventions may improve knowledge and physical activity levels in children and, when combined with other strategies, may be beneficial to prevent child obesity and improve self-care.

 Keywords: Child Pediatric Obesity Motor Activity Games, Recreational Knowledge Randomized Controlled Trial as Topic Introduction

Childhood obesity is an important health problem worldwide.1,2 A study including 144 countries projected an increase of excess weight from 4.2% in 2010 to 9.1% in 2020, representing 60 million children; of those, 35 million will be from developing countries.3,4

Although genetic factors can influence the susceptibility to weight gain, the consensus is that a sedentary lifestyle, inadequate dietary practices and changes in family structure all contribute to this epidemic.2 Urbanization and other environmental factors bring profound habits changes, especially regarding eating habits and physical activity.5,6 In Brazil, economic and media globalization contributed to significant changes regarding diet (with more spread use of processed and ultraprocessed foods in detriment to more traditional preparations) and family habits, such as having all the meals together.3

The number of children between 5 and 9 years with excess weight more than doubled in the country from 1989 to 20093, escalating from 15% to 34.8%, while the number of obese children of the same age increased 30%, from 4.1% to 16.6%.4

Studies have shown an association between childhood obesity and risk factors for the development of chronic illnesses such as diabetes mellitus, hypertension, dyslipidemia and other cardiovascular diseases.7-11 Therefore, there is an urgent need to focus on early prevention. Early health promotion strategies with comprehensive nutritional and physical activity guidance have shown to increase knowledge and improve self-care among patients with chronic conditions.1,12,13 However, studies regarding educational interventions for obesity prevention in children are heterogeneous and yield different results.14-20 Recent meta-analysis of educational interventions for obese and non-obese children showed positive results regarding blood pressure and waist circumference reduction, but a less clear effect on body mass index (BMI).18,19

In this context, there is a need for development and evaluation of innovative educational interventions targeting prevention and health habit formation. We designed a low-cost educational intervention based on playful workshops for children, in a low resource setting, that could be useful in many contexts worldwide. The objective of the present study is to ascertain the impact of this intervention on children's knowledge, physical activity levels and BMI in a low resource community in a developing country.

 Methods

This was a cluster randomized, controlled study, carried out from March to November 2012. Seventy-nine students in four classes participated in the study and were randomly divided into two groups with two classes each, 40 participants in the intervention group and 39 students in the control group. The study was registered in the Brazilian Clinical Trials Registry under the code RBR-8f6wr7 (http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-8f6wr7/). All parents signed the informed consent.

Participants

Inclusion criteria were children from seven to eleven years of age, who attended a philanthropic program during non-school hours for children with low socio-economic conditions in the city of Porto Alegre in the southern Brazilian state of Rio Grande do Sul. All children were healthy and were also enrolled in regular schools.

Exclusion criteria were clinical diseases that would prevent participation in the program or anthropometric evaluation. No children had any of these conditions, and therefore there were no exclusions after the signing of the consent form.

After randomization, 6 children in the intervention group and 5 in the control group were lost to follow up, because they moved to other schools or refused to continue in the study, thus resulting in 40 children in the intervention group and 39 in the control group. All other children attended to all sessions and completed the study. For those children that could not attend in a specific day, another day was scheduled.

 Randomization

A table with random numbers representing each class was created by an investigator who was not related to the study, with the aid of the randomization tool available at www.randomization.com. These numbers were placed and sealed in brown envelopes. After inclusion of all participants, an investigator who was not related to the study opened the envelopes and the classes were assigned to the arms of intervention or control (cluster randomization).

 Interventions

Intervention consisted of eight weekly Playful workshops lasting between 30 and 60 minutes during 60 to 90 minutes each. The workshops included collage, painting, games creation, physical activity, music and dance, and simulations of real life situations, all involving the importance of healthy habits for heart health, especially relating to healthy foods and physical activity. The same investigator (FHC, a Registered Nurse) performed all the activities in the classroom or in the school patio. The workshops are described in box 1.

The workshops.
Workshop 1 Students were divided in small groups of four. The task proposed to the groups was to make collages depicting healthy and unhealthy foods using old magazines, always with the guidance of the tutor. After completing the tasks, all groups discussed on the subject.
Workshop 2 Children played the role of a healthy heart and "all the things a happy heart enjoys" in a play developed by the group.
Workshop 3 The students discussed the importance of physical activity and with drawings and other materials, represented the activities that they liked most.
Workshop 4 Drawing and collages about healthy and unhealthy foods
Workshop 5 Dance class with music.
Workshop 6 Students showed some of the physical activities they liked and discussed in groups ways to perform them more frequently.
Workshop 7 Children built a "memory game" from recycled materials. The game contained pictures of healthy foods and different physical activities. This material was later used every day by the teacher in classes, for about 10 minutes.
Workshop 8 The investigator brought to class foods such as fruits, chocolate, vegetables, oil, eggs, salt and sugar. For each food, the group discussed its properties and if it was healthy or unhealthy. The students drew little happy or unhappy hearts accordingly. In all cases, it was discussed that all foods have good and "not so good" characteristics, and it is important to be aware of the quantities and frequency of consumption.
Source: Cecchetto,Pellanda 2013

The control group maintained their usual activities in math, language and music with their teacher in their class in the same period. They also had their usual physical education classes, including soccer, capoeira and tennis.

 Outcomes

The primary outcome considered was increased knowledge about healthy habits and risk factors for cardiovascular disease, measured by the CARDIOKIDS questionnaire (Portuguese validated version, see below) immediately after and four weeks after intervention.

Secondary outcomes were change in physical activity levels and body mass index immediately after intervention.

 Instruments

Two structured questionnaires were used in this study.

The Portuguese version of the "typical day of physical activity and food intake" (DAFA, Dia Típico de Atividades Físicas e de Alimentação) is an illustrated and structured questionnaire developed by a group of Brazilian researchers with the objective to obtain information about weekly habits of physical activity in children aged seven to eleven years21. The instrument contains 36 illustrations of physical activities in different intensities, and a score system was developed to summarize the answers. Of a total of 141 points, values below 36 are classified as "less active," 37 to 58 as "intermediate," and 59 to 141 as "more active".

The questionnaire regarding knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease (CARDIOKIDS) was also developed in Brazil and validated for children from 7 to 11 years. It contains twelve illustrated questions, divided in two dimensions: healthy habits (healthy eating and physical activity) and risk factors for cardiovascular diseases. Response options consist of three faces: "happy" (good for the heart), "unhappy" (bad for the heart), and "neutral" (do not know). Scores of 11-12 correct answers were considered as "excellent knowledge," 8-10 correct answers were considered "good knowledge," and scores below 7 correct answers were considered "insufficient knowledge".22

Data collection

Data collection took place at three moments between March and November of 2012, beginning soon after obtaining the informed consent from their parents.

At baseline, anthropometric measurements (weight and height) were performed and two questionnaires (DAFA and CARDIOKIDS) were applied. The same parameters were measured just after the intervention. Twelve weeks after completion of the program, the CARDIOKIDS questionnaire was repeated to evaluate knowledge retention.

Anthropometric measurements were obtained according to the recommendations of the World Health Organization.23 For weight measurement, the participants were asked to remove their shoes and heavy clothing. A Plenna Wind digital scale was used, with a maximum capacity of 150 kg, accuracy of 100 g, and a stadiometer with a measuring range of 192 cm. Weight and height were measured twice by one of the investigators. Children above the 85th BMI percentile were considered overweight, and above the 95th were considered obese.24

Statistical analysis

The sample size was based on previous results from a pilot study on 38 individuals, in which an average of eight correct answers in the CARDIOKIDS questionnaire was observed, with standard deviation of 2.0. We estimated a 30% increase in the knowledge scores in the intervention group with a power of 95% and 0.05 level of significance, yielding a minimum sample of 44 participants (22 in each group). Considering possible losses during the study and the cluster effect, a total sample of 40 participants for each group was planned. Data analysis and processing was performed using the IBM SPSS Statistics software, version 14.0. Continuous variables are expressed by means and standard deviations and categorical variables are expressed by absolute and relative frequencies. Normality of data was evaluated with histograms and the Kolmogorov-Smirnof test. For comparisons between groups after the intervention we used the paired Student t test for continuous variables and the chi-squared test for categorical variables. GEE (generalized estimating equations) were used for comparisons between groups and within groups across different periods (baseline, immediately after and 12 weeks after intervention) adjusting for age and gender. The Bonferroni adjustment was used to identify differences in paired analysis. Repeated measures ANOVA was used to compare different points in time between groups. In all comparisons, a p < 0.05 was considered significant.

 Results

The institution receives a total of 185 students from 7 to 11 years old. Parents or guardians of 25 children did not sign the consent form, and 70 children did not meet the inclusion criteria, thus resulting in a total sample of 90 children, 46 randomized in the intervention group and 44 in the control group.

Figure 1 presents the flow chart according to consort recommendations (www.consort-statement.org.). Table 1contains baseline characteristics of the intervention and control groups. Students in the control group were older (p = 0.007) and more likely to be in grades 5-6 (p < 0.001) than students in the intervention group. Most children were classified as less active.

CONSORT flow chart depicting recruitment and randomization of the children into the study groups.

Baseline characteristics of students in the intervention and control groups
Participants (n = 79) Intervention (n = 40) Control (n = 39) p
Age mean ± SD *9.3 ± (1.4) 10.03 ± (1.1) 0.007
Gender n (%) 0.730
Female *20 (50%) 22 (56.4%)
Male 20 (50%) 17 (43.6%)
Ethnicity n (%) **1.000
Caucasian 30(75%) 29(74.4%)
African 10(25%) 10(25.6%)
Current school grade n (%) 0.001
Grades 2-4 23 (57.5%) 10 (25.7%)
Grades 5-6 17 (42.5%) 29 (74.4%)
Height (cm) mean ± SD 136.9±(11.5) 141.7 ± (8.7) ***0.041
Weight (kg) mean ± SD 36.7 ± (12.5) 38.1 ± (10.6) 0.571
BMI (km/m2) mean ± SD 19.1±(3.8) 19.2 ± (4.5) 0.875
Nutritional status n (%) 0.952
< 85th percentile 25(62.5%) 24(61.5%)
≥ 85th percentile (overweight) 6(15%) 7(18%)
> 95th percentile (obese) 9(22.5%) 8(20.5%)
Physical activity (DAFA classification) n (%) 0.209
Less active 30(75%) 28(71.8%)
Intermediate 8(20%) 10 (25.6%)
More Active 1(5%) 1(2.7%)

Continuous variables are expressed by means and standard deviations and categorical variables are expressed by absolute and relative frequencies.

chi-squared test.

paired t test.

 Source: Cecchetto, Pellanda 201422

Table 2 presents the results for knowledge scores before and after the educational intervention. The results demonstrate that both groups had good knowledge before the intervention period, according to both dimensions of the questionnaire. However, there was a significant difference between the groups after intervention due to an increase in the scores of the intervention group. In the 12th week of evaluation, the results showed a reduction in the intervention group's knowledge scores, but still a significant difference in relation to the control group (Figure 2).

Knowledge dimension before, immediately after and after 12 weeks of intervention or control activities
Before intervention After intervention 12 weeks after intervention p * Variation before-immediately after (95%CI) Variation before-12 weeks after (95% CI)
Mean(SE)** Mean(SE)** Mean(SE)**
Dimension:Health habits Intervention(n = 40) 4.2(0.3) 5.6(0.2) 5.2(0.2) < 0.001 1.4(0.9 - 2.0) 1.0(0.3 - 1.6)
Control(n = 39) 4.1(0.3) 4.1(0.2) 4.1(0.2) 0.02(-0.6 - 0.6) 0.04(-0.6 - 0.7)
Dimension:Risk factors Intervention(n = 40) 5.2(0.2) 5.6(0.1) 5.7(0.1) 0.129 0.5(-0.01 - 1.0) 0.5(0.03 - 1.0)
Control(n = 39) 5.3(0.2) 5.4(0.1) 5.4(0.1) 0.04(-0.5 - 0.5) 0.04(-0.5 - 0.5)

Interaction between group and time - Anova -repeated measures.

Adjusted means (age and gender) and standard errors (SE).

 Source: Cecchetto,Pellanda 201422

Intra- and between-group comparisons of knowledge at baseline, immediately after and at 12 weeks after the intervention. P-value for differences between the groups: 0.016; P-value for differences immediately after and 12 weeks after the intervention as compared with baseline in the intervention group: < 0.001; P for differences immediately after and 12 weeks after the intervention as compared with baseline in the control group group: 0.337; P-value for interaction between group and time: 0.002

Table 3 shows the results for BMI percentiles and physical activity pre- and post-intervention. There were no differences for BMI percentiles. After the intervention, both groups showed a significant increase in physical activity level from baseline (p < 0.001), but there was no significant difference between groups after intervention (p = 0.804).

Comparison between groups before and after the intervention period: BMI and Physical activity score, n = 79
Variables Intervention (n = 40) Mean (95% CI) Control (n = 39) Mean (95% CI)
BMI (kg/m2 )
Before 70.9 (62.5; 79.3) 62(52.0; 72.0)
After 69.9 (61.9; 77.9) 63.8 (54.5; 73.1)
Mean difference (CI 95%) - 1.0 (-3.7; 1.6) 1.8 (-1.0; 4.8)
Difference between groups: p = 0.240** Interaction between group and time: p = 0.669
Physical Activity (Score)
Before 31.9 (26.7; 37.1) 27.3 (22.6; 32.0)
After 34.1 (29.2; 39.0) 29.7 (24.9; 34.5)
Mean difference (95 CI%) 2.2 (1.0; 3.4) 2.4 (1.5; 3.3)
Difference between groups: p = 0.201Interaction between group and time: p = 0.804

chi-squared test. BMI: body mass index.

 Source: Cecchetto,Pellanda 20142 Discussion

This randomized controlled trial showed that an educational intervention based on playful activities was effective in increasing physical activity scores and knowledge about healthy habits and risk factors for cardiovascular disease.

The school environment is considered to be a good setting for health promotion because it allows reaching children and adolescents.11 Playful activities focusing on health themes are an opportunity to create a bond to facilitate the sharing of experiences and knowledge, empowering a child to take care of the own health.

This is increasingly important in a context of rising prevalence of chronic diseases and unhealthy habits very early in life. In accordance with this context, approximately 38% of this sample of school children was overweight.7,25 In south Brazil, 28% of children aged 11-18 years were overweight and 10% were obese.6

In our study, both groups had previous knowledge of healthy habits and cardiovascular risk factors before the educational interventions, with no significant difference between groups at baseline. One possible explanation for these results is the fact that schools and the media have recently become more concerned about providing guidance on nutrition and the importance of physical activity for improved quality of life and prevention of cardiovascular diseases and obesity. However, these data suggest that playful activities may be a good educational strategy for students, and that knowledge about healthy habits and risk factors for cardiovascular diseases is present among students in this age group.

One recent study carried out with teachers and students aged 5 to 10 years in the Brazilian capital city of Brasília showed that, after nutritional interventions, there was an increase of knowledge from 61% to 74% in children, and a similar increase among the teachers.26 One study carried on students with higher BMIs out in the southern region of Brazil in 2005 showed that these students have less knowledge and less healthy dietary practices than those observed in the present study.27 Another recently-published study performed with 464 students in northern Portugal from November 2008 to March 2009, using interventions based on the Model of Health Promotion and cognitive theory, showed satisfactory results in relation to changes in dietary habits of the children in the intervention group.28 Thus, it is believed that an increased knowledge can improve self-care related to weight control and dietary habit changes.

The evaluation of BMI percentiles did not show a statistically significant difference between the groups at the end of the intervention period, but a slight reduction in percentile was observed in the intervention group, along with a small increase in the control group. Studies involving interventions in schools for prevention and treatment of obesity have shown controversial results,19 especially in non-selected populations composed of normal weight and overweight children. In these conditions, it is more difficult to observe changes in BMI, since a large part of the population does not need to lose weight. The heterogeneity of the interventions regarding type, duration and number of activities included must also be considered.19,29 It is also possible that more prolonged and comprehensive interventions show more positive results regarding BMI changes.30 Analysis of baseline data showed that the two groups were homogenous in regards to sex, ethnicity, weight, physical activity and knowledge, but the intervention group was older than the control group.31

It is also important to emphasize that BMI is a controversial measure to be pursued as an outcome in children. It is insensitive to changes in body composition (for example, gain of lean mass) and does not account for possible ethnic or body type differences. Additionally, the most important outcomes in children may be permanent habit change, and not BMI.

In regard to physical activity, our results are similar to various other studies, in which the majority of this population is considered to have low levels of physical activity. Others studies carried out in 2004 in others regions Brazil, showed that 40% to 67% of children and 61% of the adolescents were sedentary.29,32 Lifestyle changes of families and students, in which television, videogames and the computer have become the greatest source of entertainment among children and youth contribute to these numbers. Additionally, urban violence, especially in low-income settings, has been described as a barrier for children to become involved in sports and other outdoor activities.32

After intervention, we observed an increase in physical activity in both groups. This might be due to contamination (children in the intervention group who became more active may have influenced children in the control group) or to climate changes. While the intervention started during the winter, which is rainy and with temperatures around 10°C in Porto Alegre, and the second evaluation was performed during warmer weather.

Programs implemented with students to increase their physical activity level and provide dietary guidance have shown good results,1,32 but controversies exist regarding the best intervention to be applied. This may be due to the fact that these programs are applied to various groups with many cultural and environmental differences and interventions need to be customized according to these factors.

It must also be emphasized that knowledge is fundamental to motivate change, but is not enough to provoke persistent change. Education and health strategies involving playful activities can improve self-care, but must be done in conjunction with other strategies. Improving knowledge is the first step in any comprehensive prevention strategy, empowering the child for taking care of the own health.

Limitations of the study

Some limitations of the study deserve mention. First of all, the study was carried out in an institution with low socioeconomic resources, making it difficult to apply these data to other student populations. The second limitation is related to the non-participation of students' parents in the study, as recent studies report success with strategies that include family members. Also, the intervention period of eight weeks may be too short to observe a significant change in habits resulting in weight loss. Finally, there was a difference of schooling between groups, with more children in the control group belonging to more advanced grades. However, this difference would reduce the differences between groups after intervention, thus altering the results to an opposite direction than that of our hypothesis.

 Conclusion

Our results show that a simple, low-cost intervention consisting of playful educational activities performed with low-income children in a school may help improving knowledge about healthy habits and risk factors for cardiovascular disease, and may be useful for the planning of preventive strategies in similar settings.

Sources of Funding

This study was funded by Instituto de Cardiologia and partially funded by CNPq.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Fátima Helena Cecchetto, from Instituto de Cardiologia.

 Acknowledgments

I would like to thank everyone who contributed to the development of this research.

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Education and telephone monitoring by nurses of patients with heart failure: randomized clinical trial. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):233-9. Domingues FB Clausell N Aliti GB Dominguez DR Rabelo ER Education and telephone monitoring by nurses of patients with heart failure: randomized clinical trial Arq Bras Cardiol 2011 96 3 233 239 14 Mufunda E, Wikby K, Björn A, Hjelm K. Level and determinants of diabetes knowledge in patients with diabetes in Zimbabwe: a cross-sectional study. Pan Afr Med J. 2012;13:78. Mufunda E Wikby K Björn A Hjelm K Level and determinants of diabetes knowledge in patients with diabetes in Zimbabwe: a cross-sectional study Pan Afr Med J 2012 13 78 78 15 Giralt M, Albaladejo R, Tarro L, Moriña D, Arija V, Solà R. A primary-school-based study to reduce prevalence of childhood obesity in Catalunya (Spain)--EDAL-Educació en alimentació: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2011;12:54. Giralt M Albaladejo R Tarro L Moriña D Arija V Solà R A primary-school-based study to reduce prevalence of childhood obesity in Catalunya (Spain)--EDAL-Educació en alimentació: study protocol for a randomised controlled trial Trials 2011 12 54 54 16 Jansen W, Borsboom G, Meima A, Zwanenburg EJ, Mackenbach JP, Raat H, et al. Effectiveness of a primary school-based intervention to reduce overweight. Int J Pediatr Obes. 2011;6(2-2):e70-7. Jansen W Borsboom G Meima A Zwanenburg EJ Mackenbach JP Raat H Effectiveness of a primary school-based intervention to reduce overweight Int J Pediatr Obes 2011 6 2-2 e70 e77 17 Redsell SA, Atkinson PJ, Nathan D, Siriwardena AN, Swift JA, Glazebrook C. Preventing childhood obesity during infancy in UK primary care: a mixed-methods study of HCPs' knowledge, beliefs and practice. BMC Fam Pract. 2011;12:54. Redsell SA Atkinson PJ Nathan D Siriwardena AN Swift JA Glazebrook C Preventing childhood obesity during infancy in UK primary care: a mixed-methods study of HCPs' knowledge, beliefs and practice BMC Fam Pract 2011 12 54 54 18 Rosenkranz RR, Behrens TK, Dzewaltowski DA. A group-randomized controlled trial for health promotion in Girl Scouts: healthier troops in a SNAP (Scouting Nutrition & Activity Program). BMC Public Health. 2010;10:81. Rosenkranz RR Behrens TK Dzewaltowski DA A group-randomized controlled trial for health promotion in Girl Scouts: healthier troops in a SNAP (Scouting Nutrition & Activity Program) BMC Public Health 2010 10 81 81 19 Sbruzzi G, Eibel B, Barbiero SM, Petkowicz RO, Ribeiro RA, Cesa CC, et al. Educational interventions in childhood obesity: a systematic review with meta-analysis of randomized clinical trials. Prev Med. 2013;56(5):254-64. Sbruzzi G Eibel B Barbiero SM Petkowicz RO Ribeiro RA Cesa CC Educational interventions in childhood obesity: a systematic review with meta-analysis of randomized clinical trials Prev Med 2013 56 5 254 264 20 Guerra PH, Nobre MR, da Silveira JA, Taddei JA. School-based physical activity and nutritional education interventions on body mass index: a meta-analysis of randomised community trials-Project PANE. Prev Med. 2014;61:81-9. Guerra PH Nobre MR da Silveira JA Taddei JA School-based physical activity and nutritional education interventions on body mass index: a meta-analysis of randomised community trials-Project PANE Prev Med 2014 61 81 89 21 Barros MV, Assis MA, Pires MC, Grossemann S, Vasconcelos FA, Luna ME, et al. Validity of physical and food consumption questionnaire for children aged seven to ten years. Rev Bras Saude Matern Infant. 2007;7(4):437-48. Barros MV Assis MA Pires MC Grossemann S Vasconcelos FA Luna ME Validity of physical and food consumption questionnaire for children aged seven to ten years Rev Bras Saude Matern Infant 2007 7 4 437 448 22 Cecchetto FH, Pellanda LC. Construction and validation of a questionnaire on the knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease in schoolchildren. J Pediatr (Rio J). 2014;90(4):415-9. Cecchetto FH Pellanda LC Construction and validation of a questionnaire on the knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease in schoolchildren J Pediatr (Rio J) 2014 90 4 415 419 23 World Health Organization. (WHO). Training course on child growth assessment: director's guide. Geneva; 2008. World Health Organization Training course on child growth assessment: director's guide Geneva 2008 24 Must A, Dallel GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index (w/h2) and triceps skin fold thickness. 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Rev Nutr. 2010;23(1):37-7. Yokota RT Vasconcelos TF Pinheiro AR Schmitz BA Coitinho DC Rodrigues ML Promotion of healthy eating habits by schools" study: comparison of two nutrition education strategies in the Federal District of Brazil Rev Nutr 2010 23 1 37 37 27 Triches RM, Giugliani ER. [Obesity, eating habits and nutritional knowledge among school children]. Rev Saude Publica. 2005;39:541-7. Triches RM Giugliani ER Obesity, eating habits and nutritional knowledge among school children Rev Saude Publica 2005 39 541 547 28 Rosário R, Araújo A, Oliveira B, Padrão P, Lopes O, Teixeira V, et al. Impact of an intervention through teachers to prevent consumption of low nutrition, energy-dense foods and beverages: a randomized trial. Prev Med. 2013;57(1):20-5. Rosário R Araújo A Oliveira B Padrão P Lopes O Teixeira V Impact of an intervention through teachers to prevent consumption of low nutrition, energy-dense foods and beverages: a randomized trial Prev Med 2013 57 1 20 25 29 Reilly JJ, Kelly J. Long-term impact of overweight and obesity in childhood and adolescence on morbidity and premature mortality in adulthood: systematic review. Int J Obes (Lond). 2011;35(7):891-8. Reilly JJ Kelly J Long-term impact of overweight and obesity in childhood and adolescence on morbidity and premature mortality in adulthood: systematic review Int J Obes (Lond) 2011 35 7 891 898 30 Brown EC, Buchan DS, Baker JS, Wyatt FB, Bocalini DS, Kilgore L. A systematised review of primary school whole class child obesity interventions: effectiveness, characteristics, and strategies. Biomed Res Int. 2016;2016:4902714. Brown EC Buchan DS Baker JS Wyatt FB Bocalini DS Kilgore L A systematised review of primary school whole class child obesity interventions: effectiveness, characteristics, and strategies Biomed Res Int 2016 2016 4902714 4902714 31 Hung LS, Tidwell DK, Hall ME, Lee ML, Briley CA, Hunt BP. A meta-analysis of school-based obesity prevention programs demonstrates limited efficacy of decreasing childhood obesity, Nutr Res. 2015;35(3):229-40. Hung LS Tidwell DK Hall ME Lee ML Briley CA Hunt BP A meta-analysis of school-based obesity prevention programs demonstrates limited efficacy of decreasing childhood obesity Nutr Re 2015 35 3 229 240 32 Coelho LG, Cândido AP, Machado-Coelho GL, Freitas SN. Association between nutritional status, food habits and physical activity level in schoolchildren. J Pediatr (Rio J). 2012;88(5):406-12. Coelho LG Cândido AP Machado-Coelho GL Freitas SN Association between nutritional status, food habits and physical activity level in schoolchildren J Pediatr (Rio J) 2012 88 5 406 412 Artigos Intervenções Lúdicas Aumentam o Conhecimento sobre Hábitos Saudáveis e Fatores de Risco Cardiovasculares em Crianças: Estudo Clínico Randomizado CARDIOKIDS Cecchetto Fátima H. 1 Pena Daniela B. 2 Pellanda Lucia C. 1 2 Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia - Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia, Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil Correspondência: Lucia Campos Pellanda, Av. Princesa Isabel, 370, CEP 90620-000, Santana, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: luciapell.pesquisa@cardiologia.org.br, editoracao-pc@cardiologia.org.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise estatística e Redação do manuscrito: Cecchetto FH, Pena DB; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Obtenção de financiamento: Cecchetto FH, Pena DB, Pellanda LC; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pena DB.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A obesidade infantil é um importante problema de saúde no mundo. Nesse contexto, há uma necessidade para o desenvolvimento e a avaliação de intervenções educativas inovadoras que objetivem a prevenção e a formação de hábitos saudáveis.

 Objetivo:

Avaliar o impacto de workshops lúdicos sobre o conhecimento, autocuidado, e peso corporal de crianças.

 Métodos:

Esse foi um estudo clínico randomizado, com 79 estudantes com idade entre 7 e 11 anos. Medidas antropométricas foram coletadas, e dois questionários (DAFA, Dia Típico de Atividades Físicas e de Alimentação e o CARDIOKIDS, um questionário de conhecimento sobre fatores de risco cardiovasculares) foram aplicados no basal, ao final da intervenção, e três meses depois. A intervenção consistiu em oito workshops lúdicos, que incluiu a apresentação de uma peça de teatro.

 Resultados:

Setenta e nove estudantes foram randomizados para o grupo intervenção (n = 40) ou para o grupo controle (n = 39). A idade média foi 10 ± 1,1 anos. Após oito semanas, o grupo intervenção mostrou uma melhora significativa no escore de conhecimento (p < 0,01). Houve um aumento nos escores de atividade física em ambos os grupos, mas sem diferença entre os grupos no final da intervenção (p=0,209). Observou-se uma redução no percentil do IMC no grupo intervenção, mas não houve diferença estatística entre os grupos após a intervenção.

 Conclusões:

Intervenções lúdicas podem melhorar o conhecimento e níveis de atividade física em crianças e, quando combinadas com outras estratégias, podem ser benéficas na prevenção da obesidade e melhoria do autocuidado.

 Palavras-chave: Criança Obesidade Pediátrica Atividade Motora Jogos Recreativos Conhecimento Ensaio Clínico Controlado Aleatório como Assunto Introdução

A obesidade infantil é um problema de saúde importante em todo o mundo.1,2 Um estudo incluindo 144 países projetou um aumento de excesso de peso de 4,2% em 2010 para 9,1% (60 milhões de crianças) em 2020; dessas, 35 milhões serão de países em desenvolvimento.3,4

Apesar de fatores genéticos influenciarem na susceptibilidade ao ganho de peso, existe um consenso de que um estilo de vida sedentário, práticas dietéticas inadequadas, e mudanças na estrutura familiar contribuem para essa epidemia.2 A urbanização e outros fatores ambientais trazem mudanças de hábitos profundas, especialmente em relação aos hábitos alimentares e atividade física.5,6 No Brasil, a globalização econômica e da mídia contribuíram para mudanças significativas em relação à dieta (com aumento no uso de alimentos processados e ultraprocessados, em detrimento a preparações mais tradicionais) e a hábitos familiares, como fazer todas as refeições juntos.3

O número de crianças entre 5 e 9 anos de idade com excesso de peso aumentou mais que o dobro de 1989 a 2009,3 indo de 15% a 34,8%, ao passo que o número de crianças obesas da mesma idade aumentou 30%, de 4,1% a 16,6%.4

Estudos mostram uma associação entre obesidade infantil e fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas tais como diabetes mellitus, hipertensão, dislipidemia e outras doenças cardiovasculares.7-11 Assim, há uma necessidade urgente de se focar em prevenção precoce. Estratégias de promoção precoce de saúde com orientação nutricional e de atividade física aumentaram o conhecimento e melhoraram o autocuidado de pacientes com condições crônicas.1,12,13 Contudo, estudos sobre intervenções educacionais para a prevenção da obesidade em crianças são heterogêneos e geram diferentes resultados.14-20 Uma metanálise recente de intervenções educacionais para crianças obesas e não obesas mostraram resultados positivos em relação à redução da pressão sanguínea e circunferência da cintura, porém efeitos menos claros em relação ao índice de massa corporal (IMC).18,19

Neste contexto, existe uma necessidade de se desenvolver e avaliar intervenções educativas inovadoras, que visem a prevenção e a formação de hábitos saudáveis. Nós desenvolvemos uma intervenção educacional de baixo custo, baseada em workshops lúdicos para crianças, em um local de baixa renda e que poderia ser útil em muitos contextos em todo o mundo. O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto dessa intervenção sobre o conhecimento, nível de atividade física, e IMC de crianças em uma comunidade de baixa renda em um país em desenvolvimento.

 Métodos

Este foi um estudo randomizado em grupos, controlado, conduzido entre março a novembro de 2012. Setenta e nove estudantes de quatro turmas participaram do estudo, e foram divididos aleatoriamente em dois grupos com duas turmas cada. Quarenta estudantes foram alocados no grupo intervenção e 39 no grupo controle. O estudo foi registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, sob o código RBR-8f6wr7 (http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-8f6wr7/). Todos os pais assinaram o termo de consentimento.

Participantes

Os critérios de inclusão foram crianças com idade entre 7 e 11 anos, que participaram de um programa filantrópico para crianças de baixa renda, durante os horários extraescolares, na cidade de Porto Alegre, estado do Rio Grande do Sul, no sul do Brasil. Todas as crianças eram saudáveis e matriculadas em escolas regulares.

Os critérios de exclusão foram doenças clínicas que impediriam a participação no programa ou avaliação antropométrica. Nenhuma criança apresentou qualquer dessas condições e, portanto, não houve exclusões após a assinatura do termo de consentimento.

Após a randomização, 6 crianças no grupo intervenção e 5 no grupo controle saíram do estudo por se mudarem para outras escolas ou se recusarem a continuar no estudo. Assim, resultaram 40 crianças no grupo intervenção e 39 no grupo controle. Todas as crianças compareceram a todas as sessões e completaram o estudo. Para as crianças que não puderam comparecer em um dia específico, foi reagendado outro dia.

 Randomização

Uma tabela com números aleatórios representando cada turma foi criada por um pesquisador que não estava relacionado ao estudo, com auxílio da ferramenta disponível em www.randomization.com. Esses números foram colocados em envelopes marrons e fechados. Após a inclusão de todos os participantes, um pesquisador também não relacionado ao estudo abriu os envelopes e as turmas foram alocadas aos braços intervenção ou controle (randomização em grupo).

 Intervenções

A intervenção consistiu em oito workshops semanais com duração entre 30 e 60 minutos cada. Os workshops incluíram colagem, pintura, criação de jogos, atividade física, música e dança, e simulações de situações da vida real. Todas as atividades envolveram a importância de hábitos saudáveis para a saúde do coração, especialmente em relação a alimentos saudáveis e atividade física. O mesmo pesquisador (FHC, um enfermeiro registrado) realizou todas as atividades na sala de aula ou no pátio da escola. Os workshops estão descritos no quadro 1.

Os Workshops.
Workshop 1 Os estudantes foram divididos em pequenos grupos de quatro pessoas. A tarefa proposta foi de os grupos fazerem colagens que representassem alimentos saudáveis e não saudáveis, usando revistas antigas, sempre sob a orientação do tutor. Após concluírem a tarefa, todos os grupos discutiam sobre o tema.
Workshop 2 As crianças representaram um coração saudável e "todas as coisas de que um coração saudável gosta" em uma peça de teatro criada pelo grupo.
Workshop 3 Os alunos discutiram a importância da atividade física e representaram, por meio de desenhos e outros materiais, as atividades de que mais gostavam.
Workshop 4 Desenhos e colagens sobre alimentos saudáveis e não saudáveis.
Workshop 5 Aula de dança com música.
Workshop 6 Os alunos mostraram algumas das atividades físicas de que mais gostavam e discutiam, em grupo, maneiras de realizá-las mais frequentemente.
Workshop 7 As crianças criaram um "jogo da memória" usando materiais recicláveis. O jogo continha figuras de alimentos saudáveis e diferentes atividades físicas. Esse material foi posteriormente usado pelo professor durante as aulas, por cerca de 10 minutos diariamente.
Workshop 8 O pesquisador trouxe à sala de aula, alimentos como frutas, chocolate, vegetais, óleo, ovos, sal e açúcar. Para cada alimento, os alunos discutiram suas propriedades, desenhavam pequenos corações felizes ou infelizes caso o alimento fosse considerado saudável ou não. Em todos os casos, discutiu-se que todos os alimentos possuem características "boas" e "não tão boas", e que era importante atentar-se às quantidades e à frequência de consumo.
Fonte: Cecchetto,Pellanda 2013

No mesmo período, o grupo controle mantiveram suas atividades habituais de matemática, línguas e música, com seu professor na sala de aula. Eles também tiveram aulas habituais de educação física, incluindo futebol, capoeira e tênis.

 Desfechos

O desfecho primário foi o aumento no conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doença cardiovascular, medido pelo questionário CARDIOKIDS (versão validade em português, ver abaixo) imediatamente após e quatro semanas após a intervenção.

Desfechos secundários foram mudança nos níveis de atividade física e índice de massa corporal imediatamente após a intervenção.

 Instrumentos

Foram usados dois questionários estruturados no estudo.

Foi utilizada a versão em português do DAFA - Dia Típico de Atividades Físicas e de Alimentação - um questionário ilustrado e estruturado, desenvolvido por um grupo de pesquisadores brasileiros com o objetivo de se obter informações sobre hábitos semanais de atividade física em crianças com idade de sete a onze anos.21 O instrumento contém 36 ilustrações de atividades físicas em diferentes intensidades e um sistema de pontuação foi desenvolvido para resumir as respostas. De um total de 141 pontos, valores abaixo de 36 são classificados como “menos ativo”, 37 a 58 como “intermediário”, e 59 a 141 como “mais ativo”.

O questionário sobre o conhecimento a respeito de hábitos saudáveis e fatores de risco cardiovasculares (CARDIOKIDS) também foi desenvolvido no Brasil e validado para crianças de 7 a 11 anos. O instrumento contém 12 questões ilustradas, divididas em duas dimensões: hábitos saudáveis (alimentação saudável e atividade física), e fatores de risco para doenças cardiovasculares. As opções de respostas consistem em três faces: “feliz” (bom para o coração), “triste” (ruim para o coração), e “neutro” (não sei). Pontuações de 11 a 12 respostas corretas foram consideradas como “conhecimento excelente”, 8-10 respostas corretas foram consideradas “bom conhecimento”, e pontuações abaixo de 7 respostas corretas foram consideradas “conhecimento insuficiente”.22

Coleta de dados

A coleta de dados ocorreu em três momentos entre março e novembro de 2012, iniciando logo após a obtenção do termo de consentimento assinado pelos pais dos estudantes.

No momento basal, foram realizadas medidas antropométricas (peso e altura), e aplicados dois questionários (DAFA e CARDIOKIDS). Os mesmos parâmetros foram medidos logo após a intervenção. Doze semanas após o término do programa, o questionário CARDIOKIDS foi novamente aplicado para avaliação da retenção do conhecimento.

As medidas antropométricas foram obtidas de acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde.23 Para aferição do peso, os participantes foram solicitados para retirarem seus sapatos e roupas pesadas. Foi utilizada uma balança digital Plenna Wind, com capacidade máxima de 150 kg, graduação de 100 g, juntamente com um estadiômetro com capacidade de 192 cm. O peso e a altura foram medidos em duplicata por um dos pesquisadores. Crianças acima do percentil 85 do IMC foram consideradas com sobrepeso, e acima do percentil 95 foram consideradas obesas.24

Análise estatística

O tamanho da amostra baseou-se em resultados prévios de um estudo piloto com 38 indivíduos, em que foi observada uma média de oito (e desvio padrão de 2,0) respostas corretas no questionário CARDIOKIDS. Nós estimamos um aumento de 30% na pontuação do conhecimento no grupo intervenção com um poder de 95% e nível de significância de 0,05, resultando em uma amostra mínima de 44 participantes (22 em cada grupo). Considerando possíveis perdas durante o estudo e o efeito do agrupamento, planejou-se uma amostra total de 40 participantes para cada grupo. A análise e o processamento de dados foram realizados utilizando-se o programa de estatística IBM SPSS, versão 14.0. Variáveis contínuas foram expressas em médias e desvios padrões, e variáveis categóricas em frequências relativa e absoluta. A normalidade dos dados foi avaliada por histogramas e pelo teste de Kolmogorov-Smirnof. Para comparações entre grupos após a intervenção, utilizamos o teste t para amostras pareadas para variáveis contínuas, e o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas. Foram usadas equações de estimação generalizadas (GEE, generalized estimating equations) para comparações entre grupos e intragrupos ao longo dos diferentes períodos (basal, imediatamente após e 12 semanas após a intervenção), ajustando-se para idade e sexo. O ajuste de Bonferroni foi usado para identificar diferenças na análise pareada. ANOVA de medidas repetidas foi usada para a comparação de diferentes tempos entre os grupos. Em todas as comparações, um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

 Resultados

A instituição recebe um total de 185 alunos de 7 a 11 anos de idade. Os pais ou responsáveis de 25 crianças não assinaram o termo de consentimento, e 70 crianças não preencheram os critérios de inclusão. Assim, uma amostra total de 90 crianças foi incluída, 46 no grupo intervenção e 44 no grupo controle.

A Figura 1 apresenta o fluxograma segundo CONSORT (www.consort-statement.org.). A Tabela 1 contém características basais do grupo intervenção e do grupo controle. Os estudantes do grupo controle eram mais velhos (p = 0,007) e mais propensos a estarem na 5ª e 6ª séries (p < 0,001) que estudantes do grupo intervenção. A maioria das crianças foi classificada como menos ativas.

Fluxograma CONSORT do recrutamento e randomização das crianças aos grupos do estudo.

Características basais dos estudantes nos grupos intervenção e controle
Participantes (n = 79) Intervenção (n = 40) Controle (n = 39) p
Idade média ± SD *9,3 ± (1,4) 10,03 ± (1,1) 0,007
Sexo n (%) 0,730
Feminino *20 (50%) 22 (56,4%)
Masculino 20 (50%) 17 (43,6%)
Etnia n (%) **1,000
Caucasianos 30(75%) 29(74,4%)
Africanos 10(25%) 10(25,6%)
Escolaridade atual n (%) 0,001
Série 2-4 23 (57,5%) 10 (25,7%)
Série 5-6 17 (42,5%) 29 (74,4%)
Altura (cm) média ± DP 136,9 ± (11,5) 141,7 ± (8,7) ***0,041
Peso (kg) média ± DP 36,7 ± (12,5) 38,1 ± (10,6) 0,571
IMC (kg/m2) média ± DP 19,1 ± (3,8) 19,2 ± (4,5) 0,875
Estado nutricional n (%) 0,952
< percentil 85 25(62,5%) 24(61,5%)
≥ percentil 85 (sobrepeso) 6(15%) 7(18%)
> percentil 95 (obeso) 9(22,5%) 8(20,5%)
Atividade física (classificação DAFA) n (%) 0,209
Menos ativo 30(75%) 28(71,8%)
Intermediário 8(20%) 10 (25,6%)
Mais ativo 1(5%) 1(2,7%)

Variáveis contínuas são expressas em média e desvio padrão e variáveis categóricas em frequências absolutas e relativas.

teste do qui-quadrado.

teste t pareado.

 Fonte: Cecchetto e Pellanda 201422

A Tabela 2 apresenta a pontuação do conhecimento antes e após a intervenção educativa. Os resultados apontam que ambos os grupos possuíam bom conhecimento antes do período de intervenção, de acordo com ambas as dimensões do questionário. No entanto, houve uma diferença significativa entre os grupos após a intervenção devido a um aumento na pontuação no grupo intervenção. Na 12ª semana de avaliação, os resultados mostraram uma diminuição na pontuação do conhecimento no grupo intervenção, mas mantendo-se uma diferença significativa em relação ao grupo controle (Figura 2).

Dimensão do conhecimento antes, imediatamente após e 12 semanas após a intervenção ou atividades no grupo controle
Antes da intervenção Após a intervenção 12 semanas após a intervenção p * Variação antes-imediatamente após (IC95%) Variação antes -12 semanas após (IC95%)
Média (EP)** Média (EP)** Média (EP)**
Dimensão:Hábitos saudáveis Intervenção (n = 40) 4,2(0,3) 5,6(0,2) 5,2(0,2) < 0,001 1,4(0,9 - 2,0) 1,0(0,3 - 1,6)
Controle (n = 39) 4,1(0,3) 4,1(0,2) 4,1(0,2) 0,02(-0,6 - 0,6) 0,04(-0,6 - 0,7)
Dimensão:Fatores de risco Intervenção (n = 40) 5,2(0,2) 5,6(0,1) 5,7(0,1) 0,129 0,5(-0,01 - 1,0) 0,5(0,03 - 1,0)
Controle (n = 39) 5,3(0,2) 5,4(0,1) 5,4(0,1) 0,04(-0,5 - 0,5) 0,04(-0,5 - 0,5)

Interação entre grupo e tempo - Anova - medidas repetidas.

Médias ajustadas (idade e sexo) e erros padrões (EP)

 Fonte: Cecchetto e Pellanda 201422

Comparação do conhecimento antes, imediatamente após e 12 semanas após a intervenção. Valor de p para diferenças entre os grupos: 0,016; valor de p para diferenças entre imediatamente após e 12 semanas após a intervenção em comparação ao basal no grupo intervenção: p < 0.001; valor de p para diferenças entre imediatamente após e 12 semanas após a intervenção em comparação ao basal no grupo controle; valor de P para interação entre grupo e tempo: 0,002.

A Tabela 3 apresenta os resultados dos percentis de IMC e de atividade física antes e após a intervenção. Não houve diferenças nos percentis de IMC. Após a intervenção, ambos os grupos mostraram um aumento significativo no nível de atividade física do basal (p < 0,001), mas não houve diferença significativa entre os grupos após a intervenção (p = 0,804).

Comparação entre grupos antes e após o período de intervenção: IMC e pontuação de atividade física, n = 79
Variáveis Intervenção (n = 40) Média (IC 95%) Controle (n = 39) Média (IC 95%)
IMC (kg/m2)
Antes 70,9 (62,5; 79,3) 62(52,0; 72,0)
Depois 69,9 (61,9; 77,9) 63,8 (54,5; 73,1)
Diferença média (IC 95%) - 1,0 (-3,7; 1,6) 1,8 (-1,0; 4,8)
Diferença entre grupos: p = 0.240** Interação entre grupo e tempo: p = 0.669
Atividade física (pontuação)
Antes 31,9 (26,7; 37,1) 27,3 (22,6; 32,0)
Depois 34,1 (29,2; 39,0) 29,7 (24,9; 34,5)
Diferença média (IC 95%) 2,2 (1,0; 3,4) 2,4 (1,5; 3,3)
Diferença entre grupos: p = 0,201Interação entre grupo e tempo: p = 0,804

teste do qui-quadrado. IMC: índice de massa corporal.

 Fonte: Cecchetto e Pellanda 201422 Discussão

Este estudo randomizado controlado mostrou que uma intervenção educativa baseada em atividades lúdicas foi efetiva em aumentar a pontuação de atividade física e o conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares.

O meio ambiente escolar é considerado um bom local para a promoção da saúde, pois permite alcançar tanto crianças como adolescentes.11 Atividades lúdicas sobre temas de saúde são oportunidades que facilitam a troca de experiências e de conhecimento, empoderando a criança para cuidar de sua própria saúde.

Isso é cada vez mais importante em um contexto de crescente prevalência de doenças crônicas e hábitos não saudáveis em fases precoces da vida. Em conformidade com esse contexto, aproximadamente 38% desta amostra de escolares estava com sobrepeso.7,25 No sul do Brasil, 28% das crianças com idade entre 11 e 18 anos estavam com sobrepeso, e 10% eram obesas.6

Em nosso estudo, ambos os grupos tinham conhecimento prévio sobre hábitos saudáveis e fatores de risco cardiovasculares antes das intervenções educativas, sem diferença estatística entre os grupos no basal. Uma possível explicação para esses resultados é o fato de que, recentemente, as escolas e a mídia tornaram-se mais preocupadas em dar orientações sobre nutrição e a importância das atividades físicas para melhor qualidade de vida e prevenção de doenças cardiovasculares e obesidade. No entanto, esses dados sugerem que atividades lúdicas podem ser uma boa estratégia educacional para os estudantes, e que o conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco cardiovasculares está presente entre estudantes dessa faixa etária.

Um estudo recente conduzido com professores e estudantes com idade entre 5 e 10 anos na capital brasileira, Brasília, mostrou que, após intervenções nutricionais, houve um aumento no conhecimento de 61% para 74% em crianças, e um aumento similar entre os professores.26 Um estudo realizado no sul do Brasil em 2005, com crianças com IMCs maiores, mostrou que esses estudantes têm menos conhecimento e menos hábitos dietéticos saudáveis que aqueles observados no presente estudo.27 Outro estudo recentemente publicado, realizado com 464 estudantes na região norte de Portugal entre novembro de 2008 e março de 2009, usando intervenções baseadas no Modelo de Promoção da Saúde e na teoria cognitiva, mostrou resultados satisfatórios em relação a mudanças nos hábitos dietéticos de crianças no grupo intervenção.28 Portanto, acredita-se que um maior conhecimento pode melhorar o autocuidado relacionado ao controle de peso e mudanças de hábitos dietéticos.

A avaliação dos percentis do IMC não mostrou uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos no final do período de intervenção, mas houve uma pequena redução no percentil no grupo intervenção, juntamente com um pequeno aumento no grupo controle. Estudos envolvendo intervenções em escolas, para prevenção e tratamento da obesidade, mostraram resultados controversos,19 especialmente em populações não selecionadas compostas de crianças com peso normal ou sobrepeso. Nessas condições, é mais difícil detectar mudanças no IMC, uma vez que uma grande parcela da população não necessita perder peso. Deve-se também considerar a heterogeneidade das intervenções quanto ao tipo, duração, e número das atividades.19,29 Também é possível que intervenções mais prolongadas e abrangentes mostrem resultados mais positivos em relação a mudanças no IMC.30 A análise dos dados basais mostraram que os dois grupos eram homogêneos em relação a sexo, etnia, peso, atividade física e conhecimento, no entanto o grupo intervenção era mais velho que o grupo controle.31

Também é importante enfatizar que o uso do IMC como um desfecho a ser alcançado é controverso. É uma medida insensível a mudanças na composição corporal (p.ex., ganho de massa magra) e não considera possíveis diferenças étnicas e de tipo corporal. Além disso, o desfecho mais importante em crianças pode ser mudança de hábitos permanente, e não o IMC.

Em relação à atividade física, nossos resultados são similares a de vários outros estudos, em que observam-se baixos níveis de atividade física na maioria desta população. Outros estudos conduzidos em outras regiões do Brasil em 2004 mostraram que 40-67% das crianças e 61% dos adolescentes são sedentários.29,32 Mudanças no estilo de vida de famílias e estudantes, em que televisão, videogames e computador tornaram-se a principal fonte de entretenimento entre crianças e jovens contribuem para esses números. Ainda, a violência urbana, especialmente em locais de baixa renda, foi descrita como uma barreira para crianças envolverem-se em esportes e outras atividades ao ar livre.32

Após a intervenção, observamos um aumento na atividade física em ambos os grupos. Tal fato pode ser devido à contaminação (crianças no grupo intervenção que se tornaram mais ativas podem ter influenciado crianças no grupo controle) ou a mudanças climáticas. Enquanto a intervenção começou durante o inverno, o qual é chuvoso e com temperaturas em torno de 10ºC em Porto Alegre, a segunda avaliação ocorreu durante um clima mais quente.

Programas realizados com estudantes que visam aumentar o nível de atividade física e fornecer orientação dietética mostraram bons resultados,1,32 mas existem controvérsias sobre qual a melhor intervenção a ser aplicada. Isso pode ser devido ao fato de que esses programas são aplicados a vários grupos com muitas diferenças culturais e ambientais, e que as intervenções necessitam ser adequadas a esses fatores.

Deve-se também enfatizar que o conhecimento é fundamental para motivar mudança, mas não é o suficiente para causar uma mudança persistente. Estratégias de educação e saúde envolvendo atividades lúdicas podem melhorar o autocuidado, mas devem ser realizadas em conjunto com outras estratégias. O aumento do conhecimento é o primeiro passo em qualquer estratégia abrangente de prevenção, empoderando a criança a cuidar da própria saúde.

Limitações do estudo

Este estudo possui algumas limitações que merecem ser mencionadas. Primeiramente, o estudo foi conduzido em uma instituição com poucos recursos socioeconômicos, o que torna difícil a aplicação desses dados em outras populações. A segunda limitação está relacionada a não participação dos pais dos alunos no estudo, uma vez que estudos recentes relatam resultados satisfatórios das estratégias que incluem os membros da família. Além disso, o período de intervenção de oito semanas pode ser muito curto para se detectar mudanças significativas nos hábitos que resultem em perda de peso. Finalmente, houve uma diferença de escolaridade entre os grupos, com mais crianças do grupo controle pertencentes a séries mais avançadas. Contudo, tal diferença reduziria as diferenças entre os grupos após a intervenção, alterando, assim, os resultados em direção oposta à nossa hipótese.

 Conclusão

Nossos resultados mostram que uma intervenção simples, de baixo custo, consistindo em atividades educativas lúdicas realizadas na escola, com crianças de baixa renda, pode melhorar o conhecimento sobre hábitos saudáveis e sobre fatores de risco cardiovasculares, e ser útil para o planejamento de estratégias preventivas em ambientes similares.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Instituto de Cardiologia e parcialmente financiado pelo CNPq.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Fátima Helena Cecchetto pelo Instituto de Cardiologia.

 Agradecimentos

Gostaria de agradecer a todos que contribuíram para o desenvolvimento desta pesquisa.