Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC LH8FtxfXQ7vjNrQdQrdsYLk S0066-782X2017000800148 10.5935/abc.20170094 S0066-782X2017005001301 Original Articles Primary Mitral Valve Regurgitation Outcome in Patients With Severe Aortic Stenosis 1 Year After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Echocardiographic Evaluation Florentino Thiago Marinho Bihan David Le Abizaid Alexandre Antonio Cunha Cedro Alexandre Vianna Corrêa Amably Pessoa Santos Alexandre Roginski Mendes dos Souza Alexandre Costa Bignoto Tiago Costa Sousa José Eduardo Moraes Rego Sousa Amanda Guerra de Moraes Rego Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Mailing Address: Amably Pessoa Corrêa, Rua Maestro Callia n101 apt 81. Postal Code 04012-100, Vila Mariana, SP - Brazil. E-mail: amablypessoa@hotmail.com, amablypessoa@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Florentino TM, Le Bihan DCS, Abizaid AAC, Cedro AV, Corrêa AP, Santos ARM, Souza AC, Bignoto TC, Rego e Sousa JEM, Rego e Sousa AGM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 10 07 2017 Jul-Aug 2017 109 2 148 155 15 05 2016 06 02 2017 13 03 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Mitral valve regurgitation (MR), present in up to 74% of the patients with severe aortic stenosis (AS), can be a negative prognostic factor when moderate or severe. The outcome of MR after percutaneous transcatheter aortic valve implantation (TAVI) and predictors associated with that outcome have not been well established in the literature.

 Objective:

To assess the outcome of primary MR in patients submitted to TAVI and to identify associated factors.

 Methods:

Observational study of patients with symptomatic severe AS submitted to TAVI from January 2009 to April 2015 at two specialized centers. Echocardiographic outcome was assessed with data collected before and 1 year after TAVI.

 Results:

Of the 91 patients with MR submitted to TAVI and followed up for at least 12 months, 67 (73.6%) had minimum/mild MR before the procedure and 24 (26.4%) had moderate/severe MR. Of those with minimum/mild MR, 62 (92.5%) had no change in the MR grade (p < 0.001), while 5 (7.5%) showed worsening. Of those with moderate/severe MR, 8 (33.3%) maintained the same grade and 16 (66.7%) improved it (p = 0.076). Patients with moderate/severe MR who improved MR grade had lower EuroSCORE II (p = 0.023) and STS morbidity (p = 0.027) scores, as compared to those who maintained the MR grade.

 Conclusion:

MR grades change after TAVI. This study suggests a trend towards improvement in moderate/severe MR after TAVI, which was associated with lower preoperative risk scores.

Keywords: Mitral Valve Insufficiency Aortic Valve Stenosis Transcatheter Aortic Valve Replacement Echocardiography Introduction

Aortic stenosis (AS) is one of the most prevalent heart valve diseases worldwide, being increasingly frequent because of the population ageing.1 Data from the American Heart Association have shown a prevalence of AS of 0.4% in the North American population, and of moderate or severe AS of 2.8% in patients older than 75 years.2

A new therapeutic option for those patients appeared in 2002, when Cribier et al. performed the first percutaneous transcatheter aortic valve implantation (TAVI).3 TAVI has been established as a safe, effective and less-invasive treatment for patients with severe AS and high surgical risk, who used to have no therapeutic alternative for a highly lethal disease.4

Mitral valve regurgitation (MR) is commonly associated with AS, whose prevalence can reach up to 74% in the MR population. Literature has shown that approximately 15% of the patients submitted to TAVI have significant MR. The presence of moderate or significant MR can have important implications in deciding between percutaneous or surgical treatment.5 While in some studies MR has proved to be an important negative prognostic factor, it has shown no interference with mortality in patients submitted to TAVI in others.2,6-8 In most reference centers, significant MR (> 3+) can be a contraindication to TAVI.9

Retrospective studies with a limited number of patients have suggested a reduction in MR after TAVI, with better prognosis in patients with smaller residual MR.10,11 Some factors have been associated with that improvement, such as low ejection fraction, pulmonary artery pressure under 60 mmHg, and secondary etiology of MR (no structural lesion of the leaflets).12-15 However, data on the impact of TAVI in patients with AS and MR in the Brazilian population still lack. In addition, there is no study including only patients with MR of primary etiology.

This study aimed at assessing patients submitted to TAVI who had primary MR associated with AS. We analyzed the clinical and echocardiographic findings of those patients 1 year after TAVI to identify possible factors associated with MR improvement or worsening.

 Methods

This is an observational study including all patients with severe symptomatic AS submitted to TAVI from January 2009 to April 2015 at two centers, where the same multidisciplinary team works, in the city of São Paulo - SP, Brazil. The study project was approved by the Ethics Committee of both institutions. All patients provided written informed consent prior to the TAVI procedure.

Clinical data, such as age, sex, functional class (NYHA) and associated comorbidities, were obtained via complete clinical exam, and the following complementary tests were performed: resting electrocardiography, chest X-ray, laboratory tests, transthoracic echocardiography with protocol to measure the aortic complex, computed tomography angiography of the heart and total aorta, and coronary angiography. On a second assessment, a team of cardiologists specialized in several areas decided which procedure should be performed, its access route and most suitable prosthesis. Intra-operative transesophageal echocardiogram was performed routinely.

In the population studied, the presence of primary MR prior to the transcatheter implantation of the aortic prosthesis and its outcome 1 year after that procedure were assessed. In a secondary analysis, that outcome was correlated with other variables considered to be of clinical importance. Primary MR was defined as that resulting from changes in the tissue constituting any of the mitral valve elements, such as leaflets, ring and subvalvular apparatus, corresponding to valvular calcification, valvular prolapse or rheumatic disease. Secondary MR was defined as that related to left ventricular systolic dysfunction, with no impairment of the valvular tissue itself.

We obtained data from 250 patients classified based on the MR grade. To define the MR severity, effective regurgitant orifice (ERO) and regurgitant volume were determined by using the proximal isovelocity surface area method (PISA), according to the latest American Society of Echocardiography recommendations.16

To calculate the ERO and regurgitant volume, the baseline of color flow mapping was lowered to values between 30 and 40 cm/s. The velocity-time integral of the regurgitant jet and the peak velocity of the regurgitant jet were obtained with continuous-wave Doppler, which was also used to measure the mitral transvalvular gradients. The linear measures of the cardiac chambers were obtained in the left parasternal acoustic window (long-axis view), using two-dimensional echocardiography. Left ventricular systolic function was assessed by use of the ventricular volume measures, obtained from the images of the orthogonal apical planes, in an acoustic window from four- and two-chamber view (Simpson’s method). The mitral valve area was calculated by measuring pressure half time (PHT) or with the continuity equation, depending on the case. Pulmonary artery pressure was measured based on the gradient between the right ventricle and the right atrium, obtained with continuous Doppler, and that difference was added to the estimate of the right atrial pressure, determined from the diameter and collapse of the inferior vena cava.

The patients were divided according to the MR severity before and after TAVI into two large groups: trace/mild MR, composed of patients with ERO < 0.2 cm2 and regurgitant volume < 30 mL/beat; and moderate/severe MR, composed of patients with ERO > 0.2 cm2 and regurgitant volume > 30 mL/beat. Of those groups, we selected 91 patients with primary MR on the pre-procedure echocardiogram who completed 1-year follow-up for analysis of clinical and echocardiographic data.

In all cases, the following characteristics of the procedure were registered: access route; bioprosthesis type and size; and angiographic and echocardiographic results. The patients on vasoactive drugs and/or with hemodynamic instability signs were considered as being critically ill. All patients were cared for by the same medical team, the Heart Team of both hospital centers.

The patients were further divided into four subgroups according to the MR grade before and after TAVI: group 1, patients with moderate/severe MR, who maintained the MR grade after TAVI; group 2, patients with moderate/severe MR prior to the procedure, who changed to trace/mild MR; group 3, patients with trace/mild MR, who remained with the same MR grade after TAVI; group 4, patients with trace/mild MR prior to the procedure, whose MR worsened after the procedure.

Statistical analysis

Data were recorded in appropriate forms developed for this study, stored in electronic sheets and submitted to statistical analysis. The continuous variables were presented as median and difference between the 25th and 75th percentiles. The categorical variables were presented as absolute numbers and percentages. The continuous variables were compared using the Mann-Whitney test for independent samples, while the categorical variables, by using Fisher exact test or chi-square test. The McNemar test was used to assess the binary categorical variables and their proportion throughout time. All statistical analyses were performed with the SPSS 19 and R programs, 3.1.2 version. The level of statistical significance adopted was 5%.

 Results

This study sample comprised 91 patients with MR and submitted to TAVI, who underwent a minimum follow-up of 12 months (Figure 1).

Study design. TAVI: Transcatheter aortic valve implantation; MR: mitral regurgitation.

Table 1 shows the demographic data, comorbidities and prognostic scores, and Table 2 shows the echocardiographic parameters of the population studied. Of the 91 patients, 54 (59.3%) were of the female sex, and the median age was 84 (8.25) years. Regarding comorbidities, 33 (36.26%) had significant pulmonary arterial hypertension (systolic pulmonary artery pressure - sPAP > 55 mm Hg), 7 (7.69%) had chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and 11 (12.1%) had atrial fibrillation. The medians were as follows: EuroSCORE I, 21.69 (15.39); EuroSCORE II, 5.7 (4.23); STS mortality, 5.65 (4.22); and STS morbidity, 27.25 (11.65); mean aortic gradient, 53 (22.5) mm Hg; left ventricular ejection fraction (LVEF), 62.5 (19)%; left atrial diameter, 45 (9) mm; sPAP, 47.5 (20.75) mmHg; and aortic valve area, 0.7 (0.23) cm2. The etiology of primary MR was valvular tissue calcification, including ring and leaflets, in all cases. Mitral stenosis, when present, was mild and related to calcification of the ring and leaflet base, and all patients had a valvular area > 1.5 cm2.

Demographic and clinical data of patients
Patients (n = 91) Moderate/severe MR Trace/mild MR
Group 1 (n = 8) Group 2 (n = 16) p Group 3 (n = 62) Group 4 (n = 5) p
Age 84 (8.25) 85.5(7.50) 85(10.5) 0.55 84(9.5) 80(21) 0.32
BMI (kg/m2) 26.45 (6.01) 23.83(3.87) 26.44(8.10) 0.27 26.67(6.14) 27.73(6.64) 0.82
Female 54(59.3) 3(37.5) 12(75) 0.09 38(61.3) 2(40) 0.64
Cardiovascular risk factors, n(%)
Hypertension 75(82.4) 5(62.5) 13(81.3) 0.36 53(86.9) 3(60) 0.16
Diabetes 23(25.3) 0 2(12.5) 0.53 20(32.8) 0 0.31
Dyslipidemia 60(65.6) 6(75) 9(56.3) 0.65 41(67.2) 3(60) 1.0
Cardiovascular conditions, n(%)
PVD 17(18.6) 1(12.5) 4(25) 0.63 12(19.3) 1(20) 1.0
Carotid lesion > 50% 13(14.2) 2(25) 0 0.10 10(16.1) 1(20) 1.0
PAH > 55 mm Hg 33(36.2) 3(37.5) 7(43.8) 1.0 19(33.8) 3(60) 0.32
Previous stroke 7(7.6) 0 1(6.3) 1.0 5(8.2) 1(20) 0.38
CAD > 50% 43(47.2) 4(50) 6(37.5) 0.67 29(46.7) 4(80) 0.19
Atrial fibrillation 11(12.1) 2(25) 4(25) 1.0 4(6.5) 1(20) 0.33
NYHA, n(%) 1.0 1.0
NYHA FC I/II 20(22.2) 1(12.5) 2(12.5) 16(25.8) 1(20)
NYHA FC III/IV 71(78.0) 7 (87.5) 14(87.5) 46 (74.2) 4 (80)
Non-cardiac conditions, n(%)
COPD 7(7.6) 1(12.5) 1(6.2) 1.0 3(4.8) 2(40) 0.04
CrCl < 50 ml/min 59(64.8) 6(75) 9 (56.2) 0.65 40(64.5) 2(40) 1.0
Critical illness 3 (3.3%) 0 0 - 2(3.23%) 1(20%) 0.21
Risk scores
EuroSCORE I 21.69(15.39) 26.91(26.02) 25.13(18.17) 0.35 19.75(11.96) 32.14(19.48) 0.89
EuroSCORE II 5.7(4.23) 8.95(9.84) 4.91(5.23) 0.02 5.63(4.31) 6.6(4.35) 0.63
STS mortality 5.65(4.22) 6.06(6.79) 4.21(5.49) 0.14 5.7(3.40) 5.36(2.23) 0.56
STS morbidity 27.25(11.65) 33.81(14.67) 22.22(10.41) 0.02 26.4(11.29) 31.45(12.76) 0.50
Type of aortic prosthesis, n(%) 0.85 0.07
Accurate 24(26.4) 4(50) 5(31.3) 12(19.4) 3(60)
CoreValve 35(38.5) 2(25) 4(25) 26(41.9) 2(40)
Sapien XT 32(35.1) 2(25) 7(43.7) 24(38.7) 0

Data expressed as median (interquartile interval) or frequency (%); MR: mitral regurgitation; Group 1 - patients whose moderate/severe MR remained after transcatheter aortic valve implantation (TAVI); Group 2 - patients whose moderate/severe MR improved to trace/mild after TAVI; Group 3 - patients whose trace/mild MR remained after TAVI; Group 4 - patients whose trace/mild MR worsened to moderate/severe after TAVI; BMI: body mass index; PVD: peripheral vascular disease; PAH: pulmonary arterial hypertension; CAD: coronary artery disease; CrCl: creatinine clearance; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; NYHA: New York Heart Association; FC: functional class; STS: Society of Thoracic Surgeons.

 Echocardiographic data of 91 patients with mitral regurgitation (MR) submitted to transcatheter aortic valve implantation and followed up for 1 year
Patients (n = 91) Moderate/severe MR Trace/mild MR
Group 1 Group 2 p Group 3 Group 4 p
(n = 8) (n = 16) (n = 62) (n = 5)
LVEF (%) 62.5(19) 47(35.5) 59.5(14.75) 0.358 64(16.50) 67(43) 0.848
LVEDD (mm) 50(10) 53(8.5) 49.5(9.75) 0.326 50(10) 45(24.5) 0.905
LVESD (mm) 31.5(10.25) 31.5(22.25) 32(11.5) 0.620 32(10.25) 27.5(19.75) 0.45
LA (mm) 45(9) 50(6.25) 46.5(9.5) 0.539 43(8) 48(8.5) 0.135
Maximum AoG (mm Hg) 87(34.75) 76.5(42) 81(45.5) 0.603 89(33.5) 78(28) 0.133
Mean AoG (mm Hg) 53(22.5) 46.5(30.75) 49(29.75) 0.520 56(21) 50(18.5) 0.115
AoVA (cm2) 0.7(0.23) 0.7(0.33) 0.65(0.30) 0.458 0.7(0.2) 0.7(0.25) 0.578
SPAP (mm Hg) 47.5(20.75) 49(29) 59.5(20.75) 0.391 45(16) 56(14) 0.130
Mitral stenosis (%) 9 (9.9%) 1 (12.5%) 2 (12.5%) 1.0 4 (9.3%) 2 (40%) 0.063
Aortic regurgitation (%) 1.0 1.0
Trace/mild 83 (91%) 7 (87.5%) 15 (93.75%) 56 (90.3%) 5 (100%)
Moderate/severe 8 (9%) 1 (12.5%) 1 (6.25%) 6(9.7%) 0
Tricuspid regurgitation (%) 0.829 0.269
Trace/mild 76 (83.5%) 5 (62.5%) 12 (75%) 55 (88.7%) 4 (80%)
Moderate/severe 12 (13.1%) 3 (37.5%) 4 (25%) 4 (6.5%) 1 (20%)
Not available 3 (3.4%) - - 3 (4.8%) -

Data expressed as median (interquartile interval) or frequency (%); LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVESD: left ventricular end-systolic diameter; LA: left atrium; AoG: aortic gradient; AoVA: aortic valve area; SPAP: systolic pulmonary artery pressure.

The access routes used were as follows: femoral, 77 patients (84%); transaortic, 7 patients; apical, 6; and iliac, 1. The prosthesis types used were as follows: CoreValve, 38.5% of the patients; Sapien XT, 35.1%; and Accurate, 26.4%.

During the 1-year follow-up, 99.9% of the patients were in functional class (FC) I or II, and only one patient was in FC III.

Of the 91 patients, 67 (73.6%) had trace/mild MR before the procedure, and 24 (26.4%) had moderate/severe MR. Considering the entire group of patients, there was a significant change in the MR grade after TAVI (p = 0.013) (Figure 2).

Change in mitral regurgitation grade. TAVI - transcatheter aortic valve implantation.

Of the patients with moderate/severe MR, 8 (33.3%) maintained the same grade and 16 (66.7%) improved their MR (p = 0.076) as shown in Table 3.

Change in mitral regurgitation (MR) grade in the minimum/mild MR and moderate/severe MR groups
Pre-TAVI Post-TAVI N % p
Trace/mild (n = 67) Trace/mild 62 92,5 < 0.001
Moderate/severe 5 7,5
Moderate/severe (n = 24) Trace/mild 16 66,7 0.076
Moderate/severe 8 33,3

TAVI: transcatheter aortic valve implantation.

The patients with moderate/severe MR showed an association between surgical risk, based on the scores, and MR improvement after TAVI. The subgroup with persistent moderate/severe MR had the following medians: EuroSCORE I, 26.91 (26.02); EuroSCORE II, 8.95 (9.84); STS morbidity, 33.81 (14.67); and STS mortality, 6.06 (6.79). The subgroup that improved MR had the following medians: EuroSCORE I, 25.13 (18.17); EuroSCORE II, 4.9 (5.23); STS morbidity, 4.21 (5.49); and STS mortality, 22.22 (10.41). The p values for that difference were 0.35, 0.023, 0.027 and 0.14, respectively.

Regarding the patients with moderate/severe MR, variations in the following echocardiographic parameters were assessed: LVEF; left ventricular end-systolic diameter (LVESD); left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD); and left atrial diameter. In group 1, a 0.5-mm reduction in the left atrial diameter was observed on the echocardiogram 1 year after the procedure, and, in group 2, a 4-mm reduction in the left atrial diameter was observed, with statistical significance (p = 0.023 - Table 4).

Echocardiographic parameters pre-procedure and after 1 year
Moderate/severe MR Trace/mild MR
Group 1 Group 2 p Group 3 Group 4 p
LVEF (%) 7(27.75) 3.5(12) 0.51 –0.5(10) –5(16.5) 0.09
LVEDD (mm) –1.5(4.25) 0.5(8.75) 0.83 –2(6) 2(11) 0.40
LVESD (mm) –0.5(3.25) –1(8.75) 0.31 –0.5(6.63) 6(4.5) 0.06
LA (mm) –0.5(10) –4(7.5) 0.02 –1(7) –1(2.5) 0.54

Data expressed as median (interquartile interval); MR: mitral regurgitation; Group 1 - patients whose moderate/severe MR remained after transcatheter aortic valve implantation (TAVI); Group 2 - patients whose moderate/severe MR improved to trace/mild after TAVI; Group 3 - patients whose trace/mild MR remained after TAVI; Group 4 - patients whose trace/mild MR worsened to moderate/severe after TAVI; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVESD: left ventricular end-systolic diameter; LA: left atrium.

Of the patients with -/mild MR before the procedure (n = 67), 92.5% maintained the same MR classification. Worsening to moderate/severe MR was observed in 7.5% of the patients, with a p < 0.01 for remaining in the group with -/mild MR.

Regarding the clinical parameters, in group 3, 4.8% of the patients had COPD. In group 4, 40% of the patients had COPD (p = 0.042), that being the only clinical variable associated with MR change in those patients.

Analyzing the variation in echocardiographic parameters after 1 year, patients with trace/mild MR showed no significant variation between the subgroups (Table 4).

 Discussion

Although some studies have assessed the behavior of MR in patients submitted to TAVI, their results are controversial in establishing if MR improves after aortic prosthesis implantation.2,6-8 In addition, no study on that subject has assessed a Brazilian population. A retrospective study analyzing 101 patients with AS undergoing TAVI or surgical valve replacement has reported an improvement in MR grade regardless of the MR etiology.17

The present study assessed the behavior of MR in 91 patients submitted to TAVI, who underwent a minimum 12-month follow-up at two large Brazilian centers with the same multidisciplinary team involved in the percutaneous treatment of patients with AS.

The population studied had a median age of 84 years, relatively preserved LVEF, similarly to those of major international studies.18 The presence of associated comorbidities, such as systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, peripheral vascular disease, significant carotid disease, coronary artery disease, chronic kidney disease, pulmonary arterial hypertension, COPD and stroke, was similar to that of the major studies.17 The median STS score was 5.65. The mean aortic transvalvular gradient was 54.38 ± 16.55 mm Hg (median, 53 mm Hg), higher than that reported in the major studies (mean aortic gradient of 40-50 mm Hg).17

The surgical risk assessment of the subgroups was performed by using EuroSCORE I and II, STS mortality and morbidity. In the PARTNER study, the mean STS was 11.8 ± 3.3 in the A cohort and 11.2 ± 5.8 in the B cohort,19,20 values relatively higher than the ones observed in this study. Likewise, we observed that the patients selected had lower values in EuroSCORE II. However, it is worth noting that those risk scores are not specific for heart valve disease, and they do not contemplate several comorbidities that influence directly or indirectly the surgical outcome. Thus, those patients can be at high surgical risk and/or have technical difficulties for the traditional approach via sternotomy, even having a low score.6

In this study population, 67 (73.6%) patients had -/mild MR before the procedure, while 24 (26.4%) had moderate/severe MR. After valve replacement, 78 (85.7%) patients had minimum/mild MR and 13 (14.3%) had moderate/severe MR. The change in MR severity after TAVI was statistically significant (p = 0.013), showing the impact of aortic valve replacement on MR severity, with a general trend towards MR improvement.

When assessing the subgroup of 24 patients with moderate/severe MR before the procedure, 16 (66.7%) improved MR severity to minimum/mild after TAVI. Although lacking statistical significance, MR improvement can be identified in that specific group. Prospective studies with larger samples are necessary to confirm this trend.

In addition, MR improvement was accompanied by a significant reduction in the left atrial diameter, which can be explained by the reduction of intracavitary filling pressures and regurgitant volume into the atrium. In the general population, the left atrial size is associated with mortality, heart failure and stroke.21-24 New studies are required to determine if the left atrial reduction in patients undergoing TAVI, either associated or not with MR change, has prognostic value.

An association was observed between patients with moderate/severe MR who maintained the same MR grade after the procedure and higher surgical risk scores. This might result from the fact that individuals with higher scores have a higher number of chronic mitral valve changes. Studies with larger samples are required to confirm risk scores as independent predictors of the persistence of severe MR after TAVI.

The subgroup with trace/mild MR that worsened after the procedure had a higher prevalence of COPD. A previous publication by the same team has reported COPD as an independent cause of mortality in patients submitted to TAVI, and can represent a critically-ill subgroup,25 although the reasons for that finding are not clear. Thus, new studies might clarify that association.

In a recent publication, Kiramijyan et al. have compared the progression of secondary versus primary MR in 70 patients submitted to TAVI, 30 of which had primary MR. The population was assessed 1 month and 1 year after the intervention, and similar survival was evidenced in both groups in the short and long term. Similarly to our findings, in that study MR improved in both groups. However, patients with primary MR had a less marked improvement in MR as compared to those with secondary MR (p = 0.0008).26 This emphasizes that patients with primary or secondary MR should be assessed in different ways.

The main limitation of this study relates to the fact that it is a retrospective cohort, with a relatively small number of patients. Therefore, a multivariate analysis to determine independent associations that could justify MR improvement could not be performed. However, we believe this is an important Brazilian study on the subject showing that the percutaneous treatment can be an acceptable therapeutic option in patients with AS, even when there is primary MR associated.

 Conclusion

In this group of patients, a significant change in MR grade was observed after TAVI, those with trace/mild MR maintaining it and those with moderate/severe MR showing a trend towards improvement. In patients with moderate/severe MR, MR grade improvement correlated with lower preoperative risk scores. However, the presence of COPD associated with MR worsening in patients with mild MR before the procedure.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Durst R Avelar E McCarty D Poh KK Friera LF Llano MF Outcome and improvement predictors of mitral regurgitation after transcatheter aortic valve implantation J Heart Valve Dis 2011 20 3 272 281 12 Unger P, Dedobbeleer C, Van Camp G, Plein D, Cosyns B, Lancellotti P. Republished review: mitral regurgitation in patients with aortic stenosis undergoing valve replacement. Postgrad Med J. 2011;87(1024):150-5. Unger P Dedobbeleer C Van Camp G Plein D Cosyns B Lancellotti P Republished review: mitral regurgitation in patients with aortic stenosis undergoing valve replacement Postgrad Med J 2011 87 1024 150 155 13 Bedogni F, Latib A, De Marco F, Agnifili M, Oreglia J, Pizzocri S, et al. Interplay between mitral regurgitation and transcatheter aortic valve replacement with the Core Valve revalving system: a multicenter registry. Circulation. 2013;128(19):2145-53. 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Smith CR Leon MB Mack MJ Miller DC Moses JW Svensson LG PARTNER Trial Investigators Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients N Engl J Med 2011 364 23 2187 2198 20 Leon MB, Smith CR, Mack M, Moses JW, Svenson LG, Tuzcu EM, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-607. Leon MB Smith CR Mack M Moses JW Svenson LG Tuzcu EM Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery N Engl J Med 2010 363 17 1597 1607 21 Tsang TS, Barnes ME, Bailey KR, Leibson CL, Montgomery SC, Takemoto Y, et al. Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women. Mayo Clin Proc. 2001;76(5):467-75. Tsang TS Barnes ME Bailey KR Leibson CL Montgomery SC Takemoto Y Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women Mayo Clin Proc 2001 76 5 467 475 22 Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, Lester SJ, Appleton CA, Gersh BJ, et al. Usefulness of left atrial volume in predicting first congestive heart failure in patients > or = 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol. 2005;96(6):832-6. Takemoto Y Barnes ME Seward JB Lester SJ Appleton CA Gersh BJ Usefulness of left atrial volume in predicting first congestive heart failure in patients > or = 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function Am J Cardiol 2005 96 6 832 836 23 Benjamin EJ, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D. Left atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham Heart Study. Circulation. 1995;92(4):835-41. 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Llubregas S Abizaid A Siqueira D Ramos A Costa JR Jr Arrais M Initial experience of two national centers in transcatheter aortic prosthesis implantation Arq Bras Cardiol 2014 102 4 336 344 26 Kiramijyan S, Koifman E, Asch F, Magalhaes F, Didier R, Escarcega RO, et al. Impact of functional versus organic baseline mitral regurgitation on short- and long-term outcomes after transcatheter aortic valve replacement. Am J Cardiol. 2016;117(5):839-46. Kiramijyan S Koifman E Asch F Magalhaes F Didier R Escarcega RO Impact of functional versus organic baseline mitral regurgitation on short- and long-term outcomes after transcatheter aortic valve replacement Am J Cardiol 2016 117 5 839 846 Artigos Originais Evolução da Insuficiência Mitral Primária em Pacientes com Estenose Aórtica Grave 1 Ano Após Implante Transcateter de Valva Aórtica: Avaliação Ecocardiográfica Evolutiva Florentino Thiago Marinho Bihan David Le Abizaid Alexandre Antonio Cunha Cedro Alexandre Vianna Corrêa Amably Pessoa Santos Alexandre Roginski Mendes dos Souza Alexandre Costa Bignoto Tiago Costa Sousa José Eduardo Moraes Rego Sousa Amanda Guerra de Moraes Rego Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Amably Pessoa Corrêa, Rua Maestro Callia n101 apt 81. CEP 04012-100, Vila Mariana, SP - Brasil. E-mail: amablypessoa@hotmail.com, amablypessoa@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Florentino TM, Le Bihan DCS, Abizaid AAC, Cedro AV, Corrêa AP, Santos ARM, Souza AC, Bignoto TC, Rego e Sousa JEM, Rego e Sousa AGM.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

A insuficiência valvar mitral (IM), presente em até 74% dos pacientes com estenose aórtica (EA) grave, pode representar um fator prognóstico negativo quando moderada ou importante. A evolução da IM após implante percutâneo de valva aórtica transcateter (TAVI) e preditores associados a essa evolução não estão bem estabelecidos na literatura.

 Objetivos:

Avaliar a evolução da IM primária em pacientes submetidos ao TAVI e identificar fatores associados a essa evolução.

 Métodos:

Realizou-se um estudo observacional em pacientes com EA grave sintomática, submetidos ao TAVI no período de janeiro de 2009 a abril de 2015 em dois centros especializados. Foram avaliados desfechos ecocardiográficos com dados antes e 1 ano após a intervenção.

 Resultados:

Dos 91 pacientes com IM que realizaram TAVI e tinham acompanhamento de pelo menos 12 meses, 67 (73,6%) apresentavam IM mínima ou discreta antes da realização do procedimento e 24 (26,4%), IM moderada ou grave. Entre os com IM mínima ou discreta, 62 (92,5%) não apresentaram mudança no grau de refluxo (p < 0,001) e 5 (7,5%) tiveram piora. Entre os com IM moderada ou grave, 8 (33,3%) permaneceram na mesma classe e 16 (66,7%) tiveram melhora (p = 0,076). Pacientes com IM moderada ou grave que melhoraram o grau de insuficiência apresentavam menores valores de EuroSCORE II (p = 0,023) e STS morbidade (p = 0,027), quando comparados aos que continuaram na mesma classe.

 Conclusão:

Observou-se mudança significativa no grau de IM após realização de TAVI. Este estudo sugere uma tendência de melhora da IM moderada ou grave após TAVI, o que se associou a escores de risco pré-operatórios menos elevados.

Palavras-chave: Insuficiência da Valva Mitral Estenose da Valva Aórtica Substituição da Valva Aórtica Transcateter Ecocardiografia Introdução

A estenose aórtica (EA) é uma das valvopatias mais prevalentes no mundo, tornando-se cada vez mais frequente com o envelhecimento populacional.1 Dados da American Heart Association demonstram prevalência de 0,4% de EA na população americana, e 2,8% de EA moderada ou grave em pacientes com mais de 75 anos.2

Uma nova opção terapêutica para esses pacientes surgiu em 2002, quando Cribier et al. fizeram o primeiro implante percutâneo de valva aórtica transcateter (TAVI).3 Hoje, o TAVI é estabelecido como alternativa terapêutica segura, eficaz e menos invasiva para pacientes com EA grave e alto risco cirúrgico, que outrora não possuíam alternativa terapêutica para uma doença de alta letalidade.4

A insuficiência valvar mitral (IM) está comumente associada à EA, podendo apresentar prevalência de até 74% nessa população. Dados da literatura mundial mostram que aproximadamente 15% dos pacientes submetidos ao TAVI apresentam IM significativa. Nesse contexto, a presença de uma IM moderada ou importante pode ter importantes implicações na decisão entre o tratamento percutâneo ou cirúrgico.5 Em alguns estudos, a IM se mostrou um importante fator prognóstico negativo. Já em outros, não apresentou interferência na mortalidade dos pacientes submetidos ao TAVI.2,6-8 Na maior parte dos centros de referência, a IM importante (> 3+) pode representar uma contraindicação ao TAVI.9

Estudos retrospectivos, com limitado número de pacientes, sugerem diminuição da IM após TAVI, com melhor prognóstico naqueles pacientes com menor IM residual.10,11 Alguns fatores foram associados a essa melhora, como a presença de fração de ejeção baixa, pressão arterial pulmonar abaixo de 60 mmHg e etiologia secundária da IM (ausência de lesão estrutural das cúspides).12-15 Entretanto, ainda não há dados sobre o impacto do TAVI nos pacientes com EA e IM na população brasileira. Ademais, não há estudos até o presente momento que incluam apenas pacientes cuja IM possui etiologia primária.

Este trabalho buscou avaliar os pacientes submetidos ao TAVI que apresentavam IM primária associada à EA. Analisamos a evolução clínica e ecocardiográfica desses pacientes um ano após o implante, a fim de identificar possíveis fatores associados com a melhora ou piora da IM.

 Métodos

Foi realizado um estudo observacional que incluiu todos os pacientes com EA grave sintomática, submetidos ao TAVI no período de janeiro de 2009 a abril de 2015 em dois centros, onde atuam uma mesma equipe multidisciplinar em São Paulo - SP, Brasil, sendo o projeto aprovado pelo Comitê de Ética de ambas as instituições. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido antes do procedimento de TAVI.

Foram obtidos dados clínicos como idade, sexo, classe funcional (NYHA) e comorbidades associadas, por meio de exame clínico completo e da realização de exames complementares como eletrocardiografia de repouso, radiografia de tórax, exames laboratoriais, ecocardiografia transtorácica com protocolo para medidas do complexo aórtico, angiotomografia computadorizada de coração e aorta total e cineangiocoronariografia. Em um segundo momento, em reunião de uma equipe composta por cardiologistas especializados em diversas áreas, foram decididos qual procedimento realizar, vias de acesso e prótese mais adequada. Foi realizado ecocardiograma transesofágico de rotina no intraoperatório.

Na população estudada, analisou-se a presença de IM primária antes do implante de prótese aórtica transcateter e sua evolução com 1 ano. Numa análise secundária, foi correlacionado esse desfecho com outras variáveis consideradas de importância clínica. Insuficiência mitral primária foi definida como aquela em que havia alteração do tecido que compõe qualquer um dos elementos da valva mitral, tais como cúspides, anel ou aparelho subvalvar. Portanto, esses casos poderiam corresponder à calcificação valvar, ao prolapso valvar ou à doença reumática. A regurgitação mitral secundária foi definida como aquela relacionada à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, sem comprometimento do tecido valvar propriamente dito.

Foram obtidos dados de 250 pacientes que foram classificados segundo o grau de IM. Para definição da gravidade da IM, utilizou-se a determinação do orifício efetivo de refluxo (ERO) e do volume regurgitante, calculados pela técnica do PISA (proximal isovelocity surface area method), de acordo com as últimas recomendações da American Society of Echocardiography.16

Para o cálculo do ERO e do volume regurgitante, a linha de base do mapeamento colorido de fluxo foi baixada para valores entre 30 e 40 cm/s. A integral velocidade-tempo do jato de refluxo, bem como a velocidade de pico desse jato, foram obtidos pelo Doppler contínuo. Essa técnica também foi utilizada para a medida dos gradientes transvalvares mitrais. As medidas lineares das câmaras cardíacas foram obtidas na janela acústica paraesternal esquerda em eixo longitudinal, utilizando a ecocardiografia bidimensional. A função sistólica do ventrículo esquerdo foi avaliada através da medida dos volumes ventriculares, obtidos a partir de imagens de planos apicais ortogonais, em janela acústica de quatro e duas câmaras (método de Simpson). O cálculo da área valvar mitral foi realizado pela medida do pressure half time (PHT) ou pela equação de continuidade, de acordo com o caso. A pressão de artéria pulmonar foi aferida a partir da medida do gradiente entre ventrículo direito e átrio direito, obtido por meio do Doppler contínuo, sendo somada a essa diferença a estimativa da pressão do átrio direito, determinada a partir do diâmetro e colapso da veia cava inferior.

Os pacientes foram divididos de acordo com a gravidade da IM antes e após o TAVI em dois grandes grupos: IM mínima/discreta, composto por pacientes com ERO < 0,2 cm2 e volume regurgitante < 30 mL/bat; e pacientes com IM moderada/grave, composto por indivíduos com ERO > 0,2 cm2 e volume regurgitante > 30 mL/bat. Desse total, foram selecionados 91 pacientes com IM primária no ecocardiograma pré-procedimento que atingiram evolução de pelo menos 1 ano para análise dos dados clínicos e ecocardiográficos.

Em todos os casos, foram registrados detalhes do procedimento, tais como: via de acesso, tipo e tamanho da bioprótese, resultado angiográfico e ecocardiográfico. Os pacientes que estavam em uso de drogas vasoativas e/ou apresentavam sinais de instabilidade hemodinâmica foram considerados como em estado crítico. Todos os pacientes foram atendidos por uma mesma equipe médica, a qual representa o Heart Team dos dois centros hospitalares.

Os pacientes foram divididos em quatro subgrupos, de acordo com o grau de IM prévia ao implante e seu comportamento após o TAVI: grupo 1, pacientes com IM moderada ou grave que permanecem com a mesma classificação; grupo 2, pacientes com IM moderada ou grave que evoluíram para mínima ou discreta; grupo 3, pacientes com IM mínima ou discreta que apresentaram manutenção do grau de IM após o procedimento; grupo 4, pacientes com IM mínima ou discreta previamente ao procedimento que apresentaram piora do grau de refluxo após o procedimento.

Análise estatística

Os dados foram registrados em formulários apropriados, desenvolvidos para o estudo, armazenados em planilhas eletrônicas e submetidos à análise estatística. As variáveis contínuas foram demonstradas como mediana e diferença entre os percentis 25 e 75. As variáveis categóricas, em números absolutos e porcentagens. Para comparação das variáveis contínuas, utilizou-se o teste de Mann-Whitney para amostras independentes e, para as categóricas, o teste exato de Fisher ou Qui-quadrado. Para avaliação de variáveis categóricas binárias e sua proporção no tempo, foi utilizado o teste de McNemar. Todas as análises estatísticas foram realizadas com os programas SPSS 19 e R versão 3.1.2. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

 Resultados

Um total de 91 pacientes realizaram TAVI, apresentavam IM e tiveram acompanhamento de pelo menos 12 meses completos até a realização do presente estudo (Figura 1).

Desenho do estudo. TAVI: Transcatheter aortic valve implantation; MR: mitral regurgitation.

As análises demográficas, de comorbidades e escores prognósticos podem ser observados na Tabela 1 e os parâmetros ecocardiográficos da população podem ser observados na Tabela 2. Entre os 91 pacientes, 54 (59,3%) eram do sexo feminino. A mediana de idade foi de 84 (8,25) anos, 33 (36,26%) tinham hipertensão arterial pulmonar significativa (pressão sistólica da artéria pulmonar - PSAP > 55 mmHg), 7 (7,69%) tinham doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e 11 (12,1%) tinham fibrilação atrial. A mediana para EuroSCORE I foi de 21,69 (15,39), para o EuroSCORE II foi de 5,7 (4,23), para o STS mortalidade foi de 5,65 (4,22), e para o STS morbidade, 27,25 (11,65). O valor de mediana encontrado para o gradiente aórtico médio foi de 53 (22,5) mmHg. A mediana da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi de 62,5 (19)%, do diâmetro do átrio esquerdo foi de 45 (9) mm, da PSAP de 47,5 (20,75) mmHg e da área valvar aórtica foi de 0,7 (0,23) cm2. A etiologia da IM primária foi calcificação do tecido valvar, incluindo anel e cúspides, em todos os casos. A estenose mitral, quando presente, foi de grau discreto, relacionada à calcificação do anel e da base das cúspides, com todos os pacientes apresentando área valvar > 1,5 cm2.

Dados demográficos e clínicos dos pacientes
Todos (n = 91) IM moderada/grave IM mínima/ discreta
Grupo 1 (n = 8) Grupo 2 (n = 16) p Grupo 3 (n = 62) Grupo 4 (n = 5) p
Idade 84 (8,25) 85,5(7,50) 85(10,5) 0,55 84(9,5) 80(21) 0,32
IMC (kg/m2) 26,45 (6,01) 23,83(3,87) 26,44(8,10) 0,27 26,67(6,14) 27,73(6,64) 0,82
Feminino 54(59,3) 3(37,5) 12(75) 0,09 38(61,3) 2(40) 0,64
Fatores de risco cardiovasculares, n(%)
Hipertensão 75(82,4) 5(62,5) 13(81,3) 0,36 53(86,9) 3(60) 0,16
Diabetes 23(25,3) 0 2(12,5) 0,53 20(32,8) 0 0,31
Dislipidemia 60(65,6) 6(75) 9(56,3) 0,65 41(67,2) 3(60) 1,0
Condições cardiovasculares, n(%)
DVP 17(18,6) 1(12,5) 4(25) 0,63 12(19,3) 1(20) 1,0
Lesão carotídea > 50% 13(14,2) 2(25) 0 0,10 10(16,1) 1(20) 1,0
HAP > 55mmHg 33(36,2) 3(37,5) 7(43,8) 1,0 19(33,8) 3(60) 0,32
AVC prévio 7(7,6) 0 1(6,3) 1,0 5(8,2) 1(20) 0,38
DAC > 50% 43(47,2) 4(50) 6(37,5) 0,67 29(46,7) 4(80) 0,19
Fibrilação atrial 11(12,1) 2(25) 4(25) 1,0 4(6,5) 1(20) 0,33
NYHA, n(%) 1,0 1,0
NYHA CF I/II 20(22,2) 1(12,5) 2(12,5) 16(25,8) 1(20)
NYHA CF III/IV 71(78,0) 7 (87,5) 14(87,5) 46 (74,2) 4 (80)
Condições não cardíacas, n(%)
DPOC 7(7,6) 1(12,5) 1(6,2) 1,0 3(4,8) 2(40) 0,04
ClCr < 50ml/min 59(64,8) 6(75) 9 (56,2) 0,65 40(64,5) 2(40) 1,0
Estado crítico 3 (3,3%) 0 0 - 2(3,23%) 1(20%) 0,21
Escores de risco
EuroSCORE I 21,69(15,39) 26,91(26,02) 25,13(18,17) 0,35 19,75(11,96) 32,14(19,48) 0,89
EuroSCORE II 5,7(4,23) 8,95(9,84) 4,91(5,23) 0,02 5,63(4,31) 6,6(4,35) 0,63
STS mortalidade 5,65(4,22) 6,06(6,79) 4,21(5,49) 0,14 5,7(3,40) 5,36(2,23) 0,56
STS morbidade 27,25(11,65) 33,81(14,67) 22,22(10,41) 0,02 26,4(11,29) 31,45(12,76) 0,50
Tipo de prótese aórtica, n(%) 0,85 0,07
Accurate 24(26,4) 4(50) 22,22(10,41) 12(19,4) 3(60)
CoreValve 35(38,5) 2(25) 4(25) 26(41,9) 2(40)
Sapien XT 32(35,1) 2(25) 7(43,7) 24(38,7) 0

Dados expressos como mediana (intervalo interquartil) ou frequência (%); IM: insuficiência mitral; Grupo 1 - pacientes com IM moderada ou grave que permanecem com a mesma classificação; Grupo 2 - pacientes com IM moderada ou grave que evoluíram para ausente/mínima ou discreta; Grupo 3 - pacientes com IM ausente/mínima ou discreta que permanecem com a mesma classificação; Grupo 4 - pacientes com IM ausente/mínima ou discreta que evoluíram para moderada ou grave; IMC: índice de massa corpórea; DVP: doença vascular periférica; HAP: hipertensão arterial pulmonar; DAC: doença arterial coronária; ClCr: clearance de creatinina; AVC: acidente vascular cerebral; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; NYHA: New York Heart Association; CF: classe funcional; STS: Society of Thoracic Surgeons.

 Dados ecocardiográficos dos 91 pacientes com insuficiência mitral (IM) submetidos ao TAVI acompanhados por 1 ano
Todos (n = 91) IM moderada/grave IM mínima/discreta
Grupo 1 Grupo 2 p Grupo 3 Grupo 4 p
(n = 8) (n = 16) (n = 62) (n = 5)
FEVE (%) 62,5(19) 47(35,5) 59,5(14,75) 0,358 64(16,50) 67(43) 0,848
DDFVE (mm) 50(10) 53(8,5) 49,5(9,75) 0,326 50(10) 45(24,5) 0,905
DSFVE (mm) 31,5(10,25) 31,5(22,25) 32(11,5) 0,620 32(10,25) 27,5(19,75) 0,45
AE (mm) 45(9) 50(6,25) 46,5(9,5) 0,539 43(8) 48(8,5) 0,135
GAo máximo (mmHg) 87(34,75) 76,5(42) 81(45,5) 0,603 89(33,5) 78(28) 0,133
GAo médio (mmHg) 53(22,5) 46,5(30,75) 49(29,75) 0,520 56(21) 50(18,5) 0,115
AVAo (cm2) 0,7(0,23) 0,7(0,33) 0,65(0,30) 0,458 0,7(0,2) 0,7(0,25) 0,578
PSAP (mmHg) 47,5(20,75) 49(29) 59,5(20,75) 0,391 45(16) 56(14) 0,130
Estenose mitral (%) 9 (9,9%) 1 (12,5%) 2 (12,5%) 1,0 4 (9,3%) 2 (40%) 0,063
Insuficiência aórtica (%) 1,0 1,0
Mínima/discreta 83 (91%) 7 (87,5%) 15 (93,75%) 56 (90,3%) 5 (100%)
Moderada/grave 8 (9%) 1 (12,5%) 1 (6,25%) 6(9,7%) 0
Insuficiência tricúspide (%) 0,829 0,269
Mínima/discreta 76 (83,5%) 5 (62,5%) 12 (75%) 55 (88,7%) 4 (80%)
Moderada/grave 12 (13,1%) 3 (37,5%) 4 (25%) 4 (6,5%) 1 (20%)
Não disponível 3 (3,4%) - - 3 (4,8%) -

Dados expressos como mediana (intervalo interquartil) ou frequência (%); FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSFVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; Gao: gradiente aórtico; AVAo: área valvar aórtica; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.

A via de acesso femoral foi utilizada em 77 pacientes (84%), seguida da transaórtica (7 casos), apical (6 casos) e a ilíaca (1 caso). Entre os tipos de prótese, a CoreValve foi utilizada em 38,5% dos casos, a Sapien XT em 35,1% e a Accurate em 26,4%.

No seguimento de 1 ano, 99,9% dos pacientes encontravam-se em classe funcional (CF) I ou II, com apenas 1 paciente em CF III.

Entre os 91 pacientes, 67 (73,6%) apresentavam IM mínima ou discreta antes da realização do procedimento e 24 (26,4%) apresentavam IM moderada ou grave. Considerando-se o grupo total de pacientes, houve mudança significativa no grau de IM após realização de TAVI (p = 0,013) (Figura 2).

Mudança no grau de insufciência mitral. TAVI - transcatheter aortic valve implantation.

Entre os pacientes com IM moderada ou grave, 8 (33,3%) permaneceram na mesma classe e 16 (66,7%) tiveram melhora do refluxo mitral (p = 0,076), conforme demonstrado na Tabela 3.

Mudança de grau de insuficiência mitral (IM) nos grupos com IM mínima ou discreta e IM moderada ou grave
Pré-TAVI Pós-TAVI N % p
Mínima – discreta (n = 67) Mínima – discreta 62 92,5 < 0,001
Moderada - grave 5 7,5
Moderada – grave (n = 24) Mínima – discreta 16 66,7 0,076
Moderada - grave 8 33,3

TAVI: implante percutâneo de valva aórtica transcateter.

No grupo de pacientes com IM moderada ou grave, observou-se associação entre o risco cirúrgico, baseado nos escores, e a melhora da IM após TAVI. Assim, o subgrupo com persistência da IM moderada ou grave apresentou mediana do EuroSCORE I de 26,91 (26,02), do EuroSCORE II de 8,95 (9,84), do STS morbidade de 33,81 (14,67) e do STS mortalidade de 6,06 (6,79). Por outro lado, no subgrupo que evoluiu para melhora da IM, a mediana do EuroSCORE I foi de 25,13 (18,17), do EuroSCORE II de 4,9 (5,23), do STS morbidade de 4,21 (5,49) e do STS mortalidade de 22,22 (10,41); com valores de p = 0,35 para o EuroSCORE I, p = 0,023 para o EuroSCORE II, p = 0,027 para STS morbidade e p = 0,14 para STS mortalidade.

Em relação aos parâmetros ecocardiográficos dos pacientes com IM moderada ou grave, foram avaliadas as variações da FEVE, do diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (DSFVE), do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE) e do diâmetro do átrio esquerdo. Em se tratando da variação do diâmetro do átrio esquerdo, detectou-se no subgrupo com persistência da IM moderada ou importante (grupo 1) uma redução do diâmetro em 0,5 mm no ecocardiograma 1 ano após o procedimento e no subgrupo que apresentou melhora da IM (grupo 2), redução do diâmetro do átrio esquerdo de 4 mm, com significância estatística (p = 0,023 - Tabela 4).

Variação de parâmetros ecocardiográficos pré-procedimento e após 1 ano
IM moderada/grave IM mínima/discreta
Grupo 1 Grupo 2 p Grupo 3 Grupo 4 p
FEVE (%) 7(27,75) 3,5(12) 0,51 –0,5(10) –5(16,5) 0,09
DDFVE (mm) –1,5(4,25) 0,5(8,75) 0,83 –2(6) 2(11) 0,40
DSFVE (mm) –0,5(3,25) –1(8,75) 0,31 –0,5(6,63) 6(4,5) 0,06
AE (mm) –0,5(10) –4(7,5) 0,02 –1(7) –1(2,5) 0,54

Dados expressos como mediana (intervalo interquartil); IM: insuficiência mitral; Grupo 1 - pacientes com IM moderada ou grave que permanecem com a mesma classificação; Grupo 2 - pacientes com IM moderada ou grave que evoluíram para ausente/mínima ou discreta; Grupo 3 - pacientes com IM ausente/mínima ou discreta que permanecem com a mesma classificação; Grupo 4 - pacientes com IM ausente/mínima ou discreta que evoluíram para moderada ou grave; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSFVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo.

Na análise do grupo de pacientes que apresentava IM mínima ou discreta antes do procedimento (n = 67), 92,5% permaneceu com IM com a mesma classificação. A piora da IM para moderada ou grave foi observada em 7,5% dos pacientes, sendo o valor p < 0,01 para permanência no grupo com IM mínima ou discreta.

Em relação aos parâmetros clínicos, observou-se que no subgrupo que permaneceu com IM mínima ou discreta (grupo 3), 4,8% tinham DPOC. Já naqueles que apresentaram piora da IM (grupo 4), 40% dos pacientes apresentavam DPOC (p = 0,042), sendo essa a única variável clínica que se associou à mudança da IM nesses pacientes.

Na análise da variação de parâmetros ecocardiográficos pré-procedimento e após 1 ano, naqueles com IM mínima ou discreta, não se observou nenhuma variação significativa entre os subgrupos como exposto na Tabela 4.

 Discussão

Alguns estudos têm se dedicado a verificar o comportamento da IM em pacientes submetidos ao TAVI. Entretanto, os resultados desses estudos ainda são conflitantes em estabelecer se há melhora da IM após o implante da prótese aórtica.2,6-8 Além disso, não há até o presente momento nenhum estudo a esse respeito envolvendo uma população brasileira. Em estudo retrospectivo que analisou 101 pacientes com EA que foram submetidos a TAVI ou troca valvar cirúrgica, houve melhora do grau de regurgitação mitral independente da etiologia da IM.17

O presente estudo permitiu, então, a análise do comportamento da IM em 91 pacientes submetidos ao TAVI, que tinham seguimento mínimo de 12 meses, em dois grandes centros nacionais que apresentam uma mesma equipe multidisciplinar envolvida no tratamento percutâneo dos pacientes com EA.

A população analisada apresentava mediana de idade de 84 anos, com FEVE relativamente preservada, de forma semelhante aos principais estudos na literatura internacional.18 A presença de comorbidades associadas, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia, doença vascular periférica, doença carotídea significativa, doença arterial coronária, doença renal crônica, hipertensão pulmonar, DPOC e acidente vascular cerebral (AVC) também foi semelhante à dos principais estudos.17 A mediana do STS score encontrada foi de 5,65. O gradiente transvalvar aórtico médio encontrado foi de 54,38 ± 16,55 mmHg (mediana de 53 mmHg), valor superior ao descrito nos principais estudos, onde o gradiente aórtico médio se encontra entre 40 e 50 mmHg.17

A avaliação do risco cirúrgico entre os subgrupos foi realizada utilizando EuroSCORE I e II, STS mortalidade e morbidade. Na coorte A do estudo PARTNER, o STS médio foi de 11,8 ± 3,3, enquanto na coorte B foi de 11,2 ± 5,8,19,20 valores relativamente maiores que os observados neste estudo. Da mesma forma, observamos que os pacientes selecionados também tinham valores reduzidos na pontuação do EuroSCORE II. Entretanto, devemos lembrar que esses escores de risco não são específicos para valvopatia, e diversas comorbidades, que influenciam direta ou indiretamente no desfecho cirúrgico, não são contempladas na pontuação. Assim, estes pacientes podem apresentar risco cirúrgico elevado e/ou dificuldades técnicas para abordagem tradicional por esternotomia, mesmo com baixa pontuação.6

Nessa população, 67 (73,6%) pacientes tinham IM mínima ou discreta antes do procedimento e 24 (26,4%) IM moderada ou grave. Após a troca valvar, 78 (85,7%) pacientes apresentavam IM mínima ou discreta e 13 (14,3%) IM moderada ou grave. A mudança de grau de IM após a realização de TAVI apresentou significância estatística (p = 0,013), o que demonstra que há impacto da troca valvar aórtica na gravidade da IM, com um comportamento geral direcionado para melhora da insuficiência.

Quando analisado somente o subgrupo de 24 pacientes que apresentava IM moderada ou grave antes do procedimento, 16 (66,7%) apresentaram melhora do grau de IM para mínima ou discreta após o TAVI. Embora não tenha apresentado significância estatística, pode-se perceber a sinalização de melhora da IM nesse grupo específico. Estudos prospectivos e com maior amostra são necessários para comprovar essa tendência.

Foi observada, também, que a melhora da IM foi acompanhada de redução significativa do diâmetro do átrio esquerdo, o que pode ser explicado pela redução das pressões de enchimento intracavitárias (redução da pós-carga) e pelo próprio fato de reduzir o volume regurgitante para o interior do átrio. Na população geral, o tamanho do átrio esquerdo está associado a mortalidade, insuficiência cardíaca, e AVC.21-24 Novos estudos seriam necessários para determinar se a redução do átrio esquerdo em paciente com TAVI, associado ou não à modificação da IM, também apresenta valor prognóstico.

Observamos associação entre os pacientes com IM moderada ou grave que se mantiveram com o mesmo grau de insuficiência valvar após o procedimento, com valores mais elevados de escores de risco operatório. Esse resultado provavelmente decorre do fato de que aqueles com escores mais elevados tenham mais alterações crônicas da valva mitral. Estudos com maior número de pacientes seriam necessários para confirmar os escores de risco como preditores independentes de persistência da IM grave após o TAVI.

No subgrupo que apresentava IM mínima ou discreta que apresentou piora após o procedimento, houve maior prevalência de DPOC. Publicação anterior desses mesmos serviços apontou DPOC como causa independente de mortalidade em pacientes submetidos ao TAVI, podendo retratar um subgrupo com maior gravidade,25 apesar de as razões para esse achado não serem claras, de forma que novos estudos talvez consigam esclarecer essa associação.

Em publicação recente, Kiramijyan et al. compararam a evolução da IM secundária com a primária em 70 pacientes submetidos a TAVI, sendo que 30 pacientes apresentavam IM primária. Essa população foi avaliada 1 mês e ano após a intervenção, sendo evidenciada sobrevida semelhante entre os dois grupos a curto e longo prazo. De forma semelhante ao presente estudo, nesse trabalho houve melhora da IM em ambos os grupos. Entretanto, o grupo de pacientes com IM primária apresentou melhora menos acentuada da regurgitação, em comparação a IM secundária (p = 0,0008).26 Esse dado destaca que os pacientes com IM primária e secundária devem ser analisados de forma individualizada.

A principal limitação deste estudo está relacionada com o fato de se tratar de uma coorte retrospectiva, com número relativamente pequeno de pacientes. Por essa razão, uma análise multivariada, para determinar associações independentes que justificassem a melhora da IM, não foi possível. Entretanto, acreditamos tratar-se de uma importante experiência nacional neste tema, por mostrar que o tratamento percutâneo pode ser uma opção terapêutica aceitável em pacientes com EA, mesmo quando existe IM primária associada.

 Conclusão

Neste grupo de pacientes, observou-se mudança significativa no grau de IM após realização de TAVI, com manutenção naqueles com insuficiência discreta e uma tendência à melhora naqueles com IM moderada ou grave. Nos pacientes com IM moderada ou grave, a melhora da IM se correlacionou a escores de risco pré-operatórios menos elevados. Por outro lado, a presença de DPOC se associou à piora da IM naqueles que apresentavam IM discreta previamente ao procedimento.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.