Entre setembro de 2011 e outubro de 2013, pacientes consecutivos admitidos na UCI de um hospital terciário foram convidados a participar do Registro de Dor Torácica, um estudo prospectivo e observacional. Dos 370 pacientes incluídos no Registro, calculou-se o escore de cálcio coronariano em um subgrupo de 146 com base nos seguintes critérios de entrada: idade mínima de 18 anos, nenhum stent coronariano implantado, nenhum enxerto em artéria coronária e disposição de assinar o termo de consentimento livre e informado. Entre aqueles cujo escore de cálcio não foi avaliado, 71 tinham stents coronarianos, 24 haviam se submetido a cirurgia de revascularização miocárdica anterior e 129 recusaram-se a se expor a radiação.

Todos os pacientes foram submetidos a exame de imagem com um tomógrafo computadorizado de 64 canais multidetectores comercialmente disponível (Aquilion, Toshiba Medical Systems, Tochigi, Japão). Os scans foram obtidos com colimação de feixe 4 x 3,0 mm, 300 mA, 120 kV e tempo de rotação do gantry de 0,4 s. Avaliou-se o escore de cálcio pelo método de Agatston em estações de trabalho remotas (Vitrea2 Versão 3.0.9.1, Vital Images, Minnetonka, Minnesota, EUA). Apenas um radiologista que desconhecia as características dos pacientes ou a presença de DAC obstrutiva realizou os escores de todos os scans, e o fez em até uma semana após o outro exame de imagem não invasivo e a cineangiocoronariografia invasiva.

Os pacientes foram submetidos a cineangiocoronariografia invasiva ou a um exame provocativo não invasivo (ressonância magnética de perfusão ou tomografia computadorizada por emissão de fóton único) a critério do cardiologista. Realizou-se cineangiocoronariografia invasiva sempre que o tamanho do defeito isquêmico foi ≥ 5% do miocárdio ventricular esquerdo no exame de imagem não invasivo. Os leitores das imagens invasivas e não invasivas eram cegos quanto ao escore de cálcio. Definiu-se DAC obstrutiva como uma estenose luminal ≥ 70% na cineangiocoronariografia invasiva. Um exame não invasivo normal ou levemente anormal, definido como tamanho do defeito isquêmico < 5% do miocárdio ventricular esquerdo, foi interpretado como negativo para DAC obstrutiva, não sendo necessário nenhum exame adicional. Os pacientes foram classificados como não tendo DAC obstrutiva em caso de confirmação por imagem de um dos seguintes diagnósticos dominantes: pericardite, embolia pulmonar ou dissecção aórtica.

Toda a coorte de 370 pacientes foi usada para gerar um modelo clínico multivariado para prever a probabilidade pré-teste de DAC com base nos dados de admissão. Três conjuntos de variáveis foram estudados como potenciais preditores de DAC obstrutiva: 13 variáveis da história médica, 14 características do desconforto precordial e 8 variáveis relacionadas ao exame físico e aos exames laboratoriais. Esses incluíram isquemia no eletrocardiograma, troponina positiva, sinais físicos e radiográficos de insuficiência ventricular esquerda, fragmento terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP, Ensaio Imunoenzimático Fluorescente, Biomérieux, França), proteína C reativa ultrassensível (PCR-us, nefelometria, Dade-Behring, EUA), leucometria, glicemia e hemoglobina. Todos os espécimes séricos foram coletados quando da chegada ao setor de emergência. Todas as variáveis com distribuição normal foram apresentadas como média e desvio padrão, e aquelas de distribuição não normal foram apresentadas como mediana e intervalo interquartil. Através de análise de regressão logística multivariada, as seguintes variáveis permaneceram como preditores independentes: idade, sexo masculino, alívio de dor torácica com nitrato, sinais de insuficiência cardíaca, isquemia no eletrocardiograma e troponina positiva. Para discriminação de DAC obstrutiva, a área sob a curva desse modelo clínico foi de 0,80 [intervalo de confiança (IC) 95% = 0,75-0,84] e a calibração pelo teste de Hosmer-Lemeshow levou a χ2 = 1,95 (p = 0,98). Esse foi o modelo de referência usado para avaliar o valor incremental do escore de cálcio e para definir a probabilidade pré-teste para a análise de sensibilidade do valor preditivo do escore de cálcio.

O tamanho da amostra foi calculado para um erro máximo de ± 12% para IC 95% de sensibilidade e especificidade. Considerando uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 50%, foram necessários 25 pacientes com DAC obstrutiva e 67 pacientes sem DAC obstrutiva para fornecer essa precisão de estimativa. Prevendo uma prevalência de DAC de 50%, pelo menos 134 pacientes tinham que ser arrolados no estudo.

Definiu-se escore de cálcio negativo como zero, enquanto um escore positivo seria qualquer outro valor diferente de zero. Com base nesse ponto de corte pré-definido, sensibilidade, especificidade e razões de verossimilhança positiva e negativa foram descritas como medidas de acurácia com IC95%. Testou-se o valor incremental preditivo do escore de cálcio zero em relação ao modelo de probabilidade pré-teste comparando-se a área sob a curva do modelo versus a área sob a curva de um segundo modelo contendo informação clínica e de escore de cálcio binário. Derivou-se esse segundo modelo da análise de regressão logística.

A acurácia do escore de cálcio zero para reclassificar a probabilidade pré-teste do modelo clínico <10% foi avaliada pelo método de Pencina de análise de reclassificação líquida (net reclassification improvement - NRI).4

Por fim, os valores preditivos negativos e o número necessário para testar a alta de um paciente adicional foram relatados no grupo inteiro e em subgrupos de probabilidade pré-teste <50% ou ≥50%. A mesma análise foi feita nos grupos de eletrocardiograma e troponina normais versus um ou outro desses exames anormal.

Usou-se o programa estatístico SPSS (versão 21.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA) para a análise de dados, sendo a significância estatística final definida como p < 0,05 em todos os casos.

Este estudo avaliou 146 pacientes com dor torácica aguda (idade 59 ± 16 anos, 56% homens). Alterações eletrocardiográficas isquêmicas estavam presentes em 56% deles, 42% tinham troponina positiva e 71% apresentavam anormalidades em pelo menos um desses dois exames. Doença arterial coronariana estava presente em 60 pacientes (prevalência de 41%), sendo todos os casos confirmados por cineangiocoronariografia invasiva. Dos 86 pacientes sem DAC obstrutiva, 28 foram submetidos a cineangiocoronariografia invasiva e 58 foram considerados não portadores de DAC obstrutiva apenas por exame de imagem não invasivo. O diagnóstico final nos pacientes sem DAC foi pericardite (8), dispepsia (4), dor muscular, pneumonia e embolia pulmonar (um de cada). Os demais 71 pacientes tinham dor torácica de etiologia incerta. As características clínicas e laboratoriais são listadas na Tabela 1.

O escore de cálcio apresentou distribuição não normal, com mediana de 66 (intervalo interquartil = 0 - 722). Escore de cálcio zero foi observado em 35% dos pacientes. Dos 60 pacientes com DAC obstrutiva, 55 tiveram escore de cálcio > zero, resultando em uma sensibilidade de 92% (IC95% = 81%-97%). Dos 86 pacientes sem DAC obstrutiva, 46 tiveram escore de cálcio zero, com especificidade de 54% (IC95% = 43%-64%). A acurácia observada resultou em uma boa razão de verossimilhança negativa de 0,16 (IC95% = 0,07-0,37) e uma ruim razão de verossimilhança positiva de 1,97 (IC95% = 1,55-2,50).

Após ajuste para probabilidade pré-teste com base no modelo clínico (OR = 1,04; IC95% = 1,02-1,06; p < 0,001), escore de cálcio zero associou-se de maneira independente à ausência de DAC (OR = 0,12; IC95% = 0,04-0,34; p < 0,001). A predição baseada no modelo clínico teve área sob a curva de 0,76 (IC95% = 0,67-0,83), que melhorou para 0,82 (IC95% = 0,75-0,88; p = 0,006) quando o escore de cálcio foi adicionado à curva (Figura 1)

Figura 1

A meta para alta teórica com base no modelo clínico sem nenhum exame adicional (probabilidade de DAC < 10%) foi observada em apenas 8,2% dos pacientes. Ao se incluir o escore de cálcio zero no modelo, 23% dos pacientes foram classificados como probabilidade de DAC < 10%. Dos 86 pacientes sem DAC obstrutiva, 26 foram corretamente reclassificados como probabilidade de DAC < 10%, sendo 3 incorretamente reclassificados para ≥ 10%. Logo, a NRI para indivíduos sem DAC foi 0,23 (p = 0,0001). Dos 60 pacientes com DAC, nenhum foi corretamente reclassificado para cima, sendo 2 incorretamente reclassificados para probabilidade < 10%.

A NRI dos pacientes com DAC foi -0,03 (p = 0,16). Como resultado, a NRI geral foi 0,20 (p = 0,0018), indicando uma razoável proporção de pacientes sem DAC reclassificada para probabilidade < 10% (Tabela 2).

O valor preditivo negativo geral do escore de cálcio zero para DAC obstrutiva foi 90% (IC95% = 78%-96%). Noventa e dois pacientes (63%) tiveram uma probabilidade pré-teste < 50% com uma prevalência de doença de 27%. Nesse grupo, 43 pacientes tinham escore de cálcio zero, com um valor preditivo negativo de 95% (IC95% = 83%-99%). Como 47% dos pacientes tinham escore de cálcio zero, o número necessário para testar para obter uma alta adicional (probabilidade < 10%) foi 2,1. Nesse grupo, o escore de cálcio apresentou alto rendimento para um resultado negativo.

Por outro lado, 54 pacientes (37%) tiveram uma probabilidade pré-teste de DAC ≥ 50% com uma prevalência de doença de 65%. Nesse grupo, apenas 8 pacientes (15%) tinham um escore de cálcio zero, com um valor preditivo negativo de 63% (IC95% = 23%-90%). Nesse grupo de alta probabilidade pré-teste, o escore de cálcio zero apresentou baixo rendimento para um resultado negativo (Tabela 3).

Quarenta e dois pacientes tinham eletrocardiograma e troponina normais com uma prevalência de DAC de 21%. Metade deles teve escore de cálcio zero (número necessário para testar = 2), fornecendo um valor preditivo negativo de 100%. Dos demais pacientes com alterações isquêmicas no eletrocardiograma ou com troponina positiva (prevalência de DAC de 49%), 41% tiveram escore de cálcio zero, mas o valor preditivo negativo foi de apenas 83% (IC95% = 70%-97%) (Tabela 3).

A limitação do nosso estudo reside no tamanho relativamente pequeno da amostra, que forneceu precisão apenas moderada aos nossos intervalos de confiança. Estudos futuros são necessários para confirmar nossas estimativas pontuais de acurácia e valores preditivos. Do ponto de vista da confiabilidade dos dados científicos, idealmente todos os pacientes deveriam ter sido submetidos a cineangiocoronariografia invasiva. Todos aqueles identificados como tendo DAC obstrutiva tiveram confirmação por cineangiocoronariografia invasiva, mas a maioria daqueles identificados como sem DAC obstrutiva foi submetida apenas a exame de imagem não invasivo.