Abstract

Arq Bras Cardiol

abc

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol.

0066-782X 1678-4170

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

jrZMhFVsGmCc4BSbwYVxbnp

S0066-782X2017000700071

S0066-782X2017005011101

10.5935/abc.20170079

Review Article

Cardiac Amyloidosis and its New Clinical Phenotype: Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Mesquita

Evandro Tinoco

Jorge

Antonio José Lagoeiro

Souza

Celso Vale

Junior Andrade

Thais Ribeiro de

Universidade Federal Fluminense

Niterói

Brazil Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ - Brazil Universidade Federal Fluminense

Mailing Address: Antonio José Lagoeiro Jorge Rua Coronel Bittencourt, 66, Postal Code 24900-000, Boa Vista, Maricá, RJ - Brazil. E-mail: lagoeiro@cardiol.br, lagoeiro@globo.com

Author contributions

Conception and design of the research: Mesquita ET, Jorge AJL; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Mesquita ET, Jorge AJL, Andrade TR.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

29 06 2017

07 2017

109 01 71 80 15 08 2016 30 12 2016 09 03 2017

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is now an emerging cardiovascular epidemic, being identified as the main phenotype observed in clinical practice. It is more associated with female gender, advanced age and comorbidities such as hypertension, diabetes, obesity and chronic kidney disease. Amyloidosis is a clinical disorder characterized by the deposition of aggregates of insoluble fibrils originating from proteins that exhibit anomalous folding. Recently, pictures of senile amyloidosis have been described in patients with HFpEF, demonstrating the need for clinical cardiologists to investigate this etiology in suspect cases. The clinical suspicion of amyloidosis should be increased in cases of HFPS where the cardio imaging methods are compatible with infiltrative cardiomyopathy. Advances in cardio imaging methods combined with the possibility of performing genetic tests and identification of the type of amyloid material allow the diagnosis to be made. The management of the diagnosed patients can be done in partnership with centers specialized in the study of amyloidosis, which, together with the new technologies, investigate the possibility of organ or bone marrow transplantation and also the involvement of patients in clinical studies that evaluate the action of the new emerging drugs.

Keywords: Amyloidosis Heart Failure, Diastolic Stroke Volume Cardiomyopathy, Restrictive Risk Factors

Introduction

Heart failure (HF) with preserved ejectionfFraction (HFpEF) is now an emerging cardiovascular epidemic, being identified as the main phenotype observed in clinical practice in different countries, such as the United States, United Kingdom, Portugal and Brazil. It is more associated with female gender, advanced age, and comorbidities such as hypertension, diabetes, obesity, and chronic kidney disease.1^-6 Recently, a picture of senile amyloidosis has been described in patients with HFpEF, demonstrating the need for clinical cardiologists to investigate this etiology. Advances in cardio imaging methods combined with the possibility of performing genetic tests and identification of the type of amyloid material allow for greater ease in the diagnostic process in view of the clinical suspicion of the disease.7^-15

Amyloidosis is a clinical disorder resulting from the deposition of insoluble fibril aggregates originated from proteins that have anomalous folding. These proteins, mostly initially soluble and with alpha helix configuration, take the pleated beta form through the abnormal folding phenomenon, with tissue precipitation in the form of amyloid fibrillar aggregates. These aggregates have the characteristic of staining congo red, acquiring a shade described as "apple-green" in polarized light. Through the alteration of the affected organ, it determines numerous dysfunctions of irreversible, progressive and indolent course, as observed in cardiac amyloidosis.7^,10^,16^-23

Cardiac involvement may lead to the development of a restrictive HF model. Deposits in the myocardium and blood vessels cause diastolic, systolic dysfunction, ischemia and arrhythmias, and late diagnosis is the main cause of the reduction of survival of these patients.7^,10^,16^-23

The diagnosis of amyloidosis presents important non-invasive advances in characterizing its presence and its type. In the past, the diagnosis was centered on the endomyocardial biopsy stained by congo red. More recently, new techniques such as doppler echocardiography with analysis of myocardial strain, myocardial scintigraphy with radioisotopes such as Tc99m bound to pyrophosphate or 2,3-dicarboxypropane-1,1-diphosphonate (DPD) and magnetic resonance imaging of blood tests for genotyping evaluation have promoted important advances in this area.11^,12

New treatments directed toward specific disease targets have already been incorporated into clinical practice and others are still being tested, gradually improving patients' survival and quality of life.24^,25

According to data obtained in MedLine, publications on the cardiac amyloidosis framework date back to 1948, totaling over 1000 articles indexed in several languages. Over the last five years, there has been a continuous increase in the number of studies evaluating the various aspects of the disease, especially with regard to innovations in diagnostic methods and new therapies (Figure 1). This trend is confirmed by the fact that the material produced in the last five years represents a third of the total published so far.26

Figure 1 Search with the term Cardiac Amyloidosis from 1996 to 2016 showing the growth of articles related to the topic in the last ten years. (Medline)

The increase in the number of studies on the disease provides sufficient evidence for physicians to increase their clinical suspicion of cardiac amyloidosis, especially of the senile type, in cases of HFpEF, and referral of these patients to specialized centers is recommended. At these sites, invasive and non-invasive diagnostic methods allow for a wide assessment, including genetic testing, multidisciplinary teaming, and access to new drugs.

In this present review we will discuss the recent advances in the etiology and pathophysiology of cardiac amyloidosis, especially the senile form, in a systematized way for the evaluation of individuals suspected of amyloidosis in the context of HFpEF and the emerging therapies currently available in clinical practice.

Classification and etiopathogenesis of amyloidosis

In the face of the complexity associated with the disease and its multiplicity of presentations, specific nomenclatures and classifications were established related to the predisposing condition and to the type of amyloid fibril deposited in the tissue. In general, amyloidosis can be classified as primary, secondary, related to dialysis and associated with transthyretin.27^-30

It is classified as primary amyloidosis (AL) when it is defined by the production of amyloid protein composed of light chain immunoglobulins (kappa and lambda), synthesized under clinical conditions that present plasmacyclic dyscrasias, such as multiple myeloma and, less frequently, Waldenström's macroglobulinemia and non-Hodgkin's lymphoma. Classically, AL is a systemic disease that predominates in an older population and in male individuals.27^,31

The clinical picture varies directly with the organ of predominance of amyloid deposition and its degree of functional impairment. The two most commonly affected organs are the kidney and heart, accounting for 60-80% of patients in most studies. Kidney involvement manifests as nephrotic syndrome or asymptomatic proteinuria. Cardiac involvement is related to the development of a HFpSC, in addition to the possible involvement of the heart conduction system and its corresponding complications. Autonomic neuropathy, or sensitivomotor peripheral neuropathy, may be present in up to 20% of patients.27^,32^-34

The accumulation of the amyloid material in the liver is frequent and comes along with isolated hepatomegaly or even hepatosplenomegaly, and may present a pattern of elevation of liver enzymes, compatible with cholestasis. Muscular infiltration may occur with pseudohypertrophy, as in classical macroglossia, as well as arthropathy due to deposits in the joints. Periorbital purpura (raccoon's eyes), despite being an uncommon finding, is strongly characteristic of the AL form. Hemorrhagic diathesis is an important condition that may be present and reports as possible causal links the connection between amyloid material's with coagulation factor X, the reduced synthesis of coagulation factors in the presence of a compromised liver and a possible acquired von Willebrand's disease.27^,32^-34

Secondary amyloidosis (AA) is identified in chronic inflammatory clinical conditions such as rheumatoid arthritis, psoriasis and, more recently, autoinflammatory diseases such as inflammatory bowel disease, Mediterranean family fever, and Muckle-Wells syndrome. Fibrils are composed of the amyloid A protein and are produced by the liver during the acute phase of inflammatory diseases. This protein originally has the function of increasing the affinity of high density lipoprotein (HDL) by macrophages and adipocytes, as well as mediating the chemoattraction and induction of the synthesis of proinflammatory cytokines. The chronic inflammatory picture increases its synthesis and, due to incorrect processing with cleavage and erroneous folding, results in its pathogenic form. The kidneys are involved in approximately 80% of patients, being the organ most affected by AA. However, there are also reports of cardiac involvement.27^,35^-37

Dialysis-related amyloidosis occurs as a function of the deposition of fibrils originating from beta-2 microglobulin proteins, which accumulate at increasing levels in patients with advanced renal disease and who undergo long-term dialysis. In this form, in particular, the predominant condition is osteoarticular involvement, such as carpal tunnel syndrome and rotator cuff involvement.38^,39

Cardiac amyloidosis associated with transthyretin (TTR) is the second form of amyloidosis with a higher prevalence of cardiac involvement, and may be divided into hereditary and senile forms. The precursor protein is predominantly synthesized in the liver and plays a role as a carrier of retinol and thyroxine.10^,14^-18

In the senile form, we identifie tissue deposition of the TTR wild form, especially in the myocardium, and a clinical picture of HF is observed. The association with carpal tunnel syndrome has been described, whereas renal involvement is a rare finding. It has been observed in necropsy studies that deposition of this amyloid material in the heart is a frequent finding, especially in previously asymptomatic patients.22 Data from the Mayo Clinic group indicate that the prevalence of this form among patients with amyloidosis is approximately 8,5%, with a mean age of 77 years and the male sex representing 82% of the affected individuals. It has been found that it rarely occurs in patients below 70 years of age. Observational study, observed that patients usually have a slow progression and a survival, after the diagnosis, of approximately 43 months, compared to the 26.6 months of the mutant form.18^,40^-42

The hereditary form, unlike senile, affects patients in different age groups, but predominates a mean age lower than that found in patients with the senile form. The coding of TTR occurs on chromosome 18 and more than 70 mutations associated with this protein have been identified. In view of the suspicion of an amyloidosis by TTR, the sequencing of this protein from tissue or blood sample should be performed for the diagnosis and identification of a possible specific mutation that allows us to define the prognostic course of the patient and guide the investigation of the relatives. The Val122Ile mutation is more associated with the elderly and is predominantly male, presenting in 90% of the cases a clinical manifestation of a cardiomyopathy.7^,10^,14^,15

The most prevalent mutation in the world population is Val30Met, which presents marked neurological involvement, allied to a late cardiac involvement and is related to Corino de Andrade's disease, also known as familial amyloid polyneurophaty (FAP), which occurs along with sensory-motor peripheral polyneuropathy. Manifests, especially, at the age of 20 years, characterized by paresthesias, motor and autonomic disorders, besides studying with cardiac and renal impairment in the late phase of the disease. This condition has been identified as a genetic disease associated with the TTR mutation.7^,10^,14^,22

Clinical presentations

Amyloidosis cardiomyopathy is classically described as a directt HF model, often occuring together with ascites, predating lower limb edema and allying with hepatomegaly on physical examination. Unlike cardiac dysfunction with increased filling pressures, pulmonary edema is an infrequent condition in amyloidosis cardiomyopathy.7^,8^,10^,14

A rarer phenotype is the involvement of the interventricular septum with deposit of the amyloid material promoting the disproportionate thickening of the region, mimicking a hypertrophic cardiomyopathy. This presentation constitutes what is called a phenocopia, that is, a clinical condition that presents itself through manifestations typical of a disease of well-defined genetic origin.21^,24^,41

The report of syncope, due to autonomic nervous system involvement by amyloidosis, is a common finding in these patients and their presence in relation to physical exertion is associated with a worse prognosis, presenting a high mortality in three months, often due to sudden death.21^,41

Ventricular arrhythmias are uncommon causes of syncope in this population. This is justified by the fact that the myocardium infiltrated by the amyloid material is more susceptible to episodes of hypoperfusion. Diseases of the conduction system may be present in the different forms of amyloidosis. However, they are more frequently found in the form associated with TTR, both senile and hereditary. Syncope in patients with cardiac amyloidosis is mainly associated with hypotension due to dysautonomia and bradyarrhythmias and less related to ventricular arrhythmias. Malignant ventricular arrhythmia, when present, is a common cause of death in patients with cardiac amyloidosis, and these patients are strong candidates for implantation of cardio-defibrillators.24

Involvement of the pericardium may occur in some cases, resulting in pericardial effusion which, most of the time, does not develop cardiac tamponade. Due to the alterations of cardiac amyloidosis itself, this condition may be masked and not have echocardiographic signs such as atrial and right ventricular compression.24^,41

The accumulation of the material in the atrium promotes its electromechanical dysfunction and, consequently, considerably increases the risk of intracavitary thrombus formation. This process is evident, especially in patients with AL amyloidosis type and is an independent factor of atrial fibrillation, and when both factors are present, the risk of thromboembolism is extremely high. Therefore, the use of anticoagulants should be considered in these individuals.24^,41

Cardiac amyloidosis and its new clinical phenotype

A new insight into HFpEF becomes critical, given its increasing relevance as the most prevalent clinical phenotype of HF in the world population. This data is present in our country, as evidenced by the DIGITALIS study, which investigated the prevalence of HF and its phenotypes in primary care in the city of Niterói. According to this study, among the population with HF, 59% had the HFpEF phenotype.5

Data from a specialized center in amyloidosis in Brazil point to a high prevalence of myocardial involvement in patients with amyloid polyneuropathy from abnormalities on the electrocardiogram (ECG).43

Despite numerous studies about this clinical condition, much is unknown about its etiophysiopathogeny, which has caused negative results in the studies of treatment of HFpEF. This is hampered in particular by the numerous phenocopies that mimic their presentation.6^,44

In this scenario, it is worth highlighting the possibility that a portion of the patients with HFpEF actually present a cardiac amyloidosis. This is confirmed by recent studies with patients with a diagnosis of HFpEF, in the absence of arterial hypertension or diabetes, through the new cardio-imaging modalities, present accumulation of amyloid material in the myocardium. Next to this is the fact that amyloid material has been identified in necropsy studies of patients with HF.7^,8^,15^,45

In order to facilitate the identification of a suspected cardiac amyloidosis, regardless of the type of fibril deposited, we must consider some clinical evidence and complementary tests as presented in Table 1.7

Table 1 Clinical criteria and complementary tests in the investigation of cardiac amyloidosis

Categories	Criteria
History	Age of onset of HFpEF > 60 years
	Family history of unexplained HF at age 60
	Peripheral polyneuropathy
	Carpal tunnel syndrome
	Blood dyscrasia
Physical exam	Orthostatic hypotension
	Macroglossia
	Unexplained skin lesion
Medicines	Beta-blocker intolerance
Medicines	Vasodilator intolerance
ECG	Dissociation between low voltage ECG with ECHO hypertrophy
	Atrial Fibrillation / Flutter
	Bloqueio atrioventricular
	Pseudoinfarction pattern
ECHO	Unexplained ventricular hypertrophy
	Increased interatrial septum thickness
	Increased myocardial granulation
	Biatrial increase
	Restrictive filling pattern (Increased E/A and E/E ratio)
	Preservation of longitudinal strain
	Pericardial effusion

HfpEF: Heart failure with preserved ejection fraction; ECHO: doppler echocardiography; ECG: electrocardiogram.

In this scenario where the most common etiologies applicable to the HFpEF are not confirmed, a cardiac amyloidosis scenario should be suspected. Therefore, we propose a guideline flow chart for the management of these patients (FIGURES 2 and 3).18^,22

Figure 2 Flowchart for the evaluation of patients with HFpEF and suspicion of amyloidosis. HfpEF: heart failure with preserved ejection fraction; Echo: doppler echocardiography; ECG: electrocardiogram; DPD: 2,3-dicarboxypropane-1,1-diphosphonate.

Figure 3 Flowchart for investigation of the type of amyloidosis. TTR: transthyretin.

Diagnostic approach

Cardiac amyloidosis presents an indolent course and the diagnosis is made, often late, thus contributing to a worse prognosis. In several situations, cardiac involvement causes great morbidity to the patient, although the diagnosis is often not suspected, even in conditions where there is the characterization of restrictive cardiopathy.7

In clinical history, cardiac amyloidosis may be suspected in patients 50 years of age or older who have signs and symptoms of HF, with an ejection fraction of the left ventricle greater than or equal to 50% and that do not show improvement of the symptoms with the treatment. Extracardiac manifestations in the patient's history should be considered as guiding principles for the diagnosis of HF by amyloidosis, such as peripheral neuropathy and carpal tunnel syndrome, especially recurrent and bilateral. Signs and symptoms such as orthostatic hypotension, macroglossia, muscular consumption of the tenar and hypothenar region, haematomas of unknown origin and cardiac electrical conduction disturbances may also be present.7^,29

The ECG is an easily accessible examination that may offer changes that raise the suspicion of amyloidosis in the presence of a CHF. The finding of a low voltage QRS complex, electrical axis deviations and branch block can be found. Arrhythmias are frequent, especially atrial fibrillation, which is related to amyloid infiltration of the atrium, and complex ventricular arrhythmias.14^,22

ECHO is an important method of diagnostic investigation and the presence of significant left ventricular hypertrophy associated with ECG with low-voltage QRS may lead to suspicion of cardiac amyloidosis. Another criterion for suspicion of cardiac amyloidosis is thickening of the left ventricular wall above 12 mm in the absence of a history of systemic arterial hypertension. Other findings that may be present in ECHO are the biatrial increase with normal-sized ventricles, pericardial effusion, and evidence of diastolic dysfunction due to the pattern of restive cardiomyopathy.9^,14^,22

Measurement of the thickness of the interventricular septum may suggest the type of amyloidosis present in the patient, and is often greater in cases of amyloidosis by TTR than the AL form, and may in many cases be greater than 20 mm. However, the separation between these two forms on a clinical basis is not always possible.9^,14^,22

In some patients with cardiac amyloidosis, we can observe the clinical phenotype similar to obstructive hypertrophic cardiomyopathy due to the presence of the dynamic pressure gradient that is related to an additional "narrowing" of the left ventricular outflow tract. More recently, longitudinal systolic strain has been used for the diagnosis of systolic dysfunction in patients with cardiac amyloidosis, and may show the preservation of the heart tip in relation to other walls. In the presence of ECG and ECHO alterations we should resort to complementary tests. In a first step in the elucidation of a case of cardiac amyloidosis, we investigated the renal function status of this patient through the nitrogenous excoriations and, in particular, the quantification of protein loss and its type, made through the collection of 24h urine with dosage proteinuria and urinary protein electrophoresis. This stage in the investigation allows the identification of the primary form of amyloidosis and consists in the identification of the light chains that are in high titers in these patients. Immunofixation, when associated, allows an increase in the diagnostic accuracy of this type of presentation.9^,14^,22^,31^,34

The abdominal fat aspirate for histopathological study is a more accessible alternative, since it is a simple diagnostic procedure, easy to perform, safe and that presents good sensitivity, but having less accuracy in the form associated with TTR. However, when a negative result is obtained with abdominal fat aspirate, right ventricular endomyocardial biopsy may be essential for the diagnosis of cardiac amyloidosis. Through this method, the amyloid protein is stained by congo-red. Other tissues can also be evaluated as the rectum, gums, bone marrow, kidney, among others. The histochemical study of tissue samples is important in order to distinguish between the hereditary, senile, systemic and primary forms, due to differences in treatment and prognosis.14^,22^,29

Magnetic resonance imaging appears as another alternative for the diagnosis of cardiac amyloidosis, with a sensitivity of 87% and specificity of 96% for the form associated with TTR. Through this examination, it is possible to identify the myocardial and atrial septal thickening, signs of diastolic dysfunction, and the typical pattern of late subendocardial enhancement in the left ventricle, which may also affect all cardiac chambers.11^,12^,22^,29

Molecular imaging has also revolutionized diagnosis. The non-invasive method can be used from the use of the Tc99m radiotracer, which binds to TTR but not to the light chain derivatives, being an effective method of evaluating the mutant or wild forms of cardiac amyloidosis associated with TTR. Positron emission tomography in conjunction with the C-RiB plotter may be a new strategy to be used in the diagnosis of these patients.14^,22

Bone marrow biopsy with immunohistochemical staining or flow cytometry analysis is critical in patients in whom the type of AL-amyloidosis has been identified. This will demonstrate a clonal population of plasma cells, which are producing defective light chains of the antibody. If these tests are negative, we should investigate the hereditary forms of the disease.29^,33

There are new studies involving omic sciences that aim to increase the diagnostic accuracy of amyloidosis. Proteomics involves the study of all the protein expression of a cell in different conditions, being its study complementary to the genome, identifying any protein, with or without genetic mutations. The main technique employed is laser microdissection followed by mass spectrometry (LMD-MS), through which positive samples in the congo-red color are dissected and decomposed into smaller components called peptides.25^,28

Treatment of cardiac amyloidosis

Treatment of cardiac amyloidosis is best performed in specialized centers of the disease. Treatment requires two approaches: control of heart-related complications due to amyloid deposition and treatment of the underlying disease to prevent new amyloid formations.

Treatment of cardiac amyloidosis aims to improve the signs and symptoms of HF. The use of low-dose diuretics improves symptoms related to congestion, while the use of the combination of beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors has its undefined benefit in amyloidosis.16^,18^,21^,22^,24

The use of digitalis has no benefits in this group of patients, since the myocardium in dysfunction by the amyloid material is more susceptible to toxic effects, which predisposes to the occurrence of arrhythmias.16^,18^,21^,22^,24

The use of anticoagulants should be considered in case of atrial fibrillation and in the detection of intracavitary thrombi.18^,21^,22^,41

Amyloidosis of AL form

Overall survival is approximately four years after diagnosis and has improved over the past three decades. AL-amyloidosis is often the result of a clonal increase of plasma cells in the bone marrow and thus therapy with cytotoxic chemotherapeutics may be effective. The performance of the hematologist in the staging process and definition of the therapeutic strategy in this scenario is fundamental.21^,31^,33^,34

Patients who present a hematological response to treatment have symptomatic improvement and cardiac biomarkers, and can occur along with amyloid deposition, which is already evident in the first three months, confirming a better prognosis in these cases.19^,21^,31^,33^,34

Dexamethasone-associated melphalan therapy (MelDex) in patients ineligible for autologous stem cell transplantation had a response rate around 70%, which was worse in cases with advanced cardiac involvement. In a recent randomized clinical trial comparing MelDex with high doses of melphalan followed by stem cell transplantation showed a better survival rate in patients who took MelDex.32^,46^-48

Bortezomib has been shown to be an effective drug when combined with cyclophosphamide and dexamethasone, with a significant hematological response (71%) after two months of use. According to Mayo Clinic group, in the case of three patients initially ineligible for stem cell therapy, the use of bortezomib made the procedure possible. Stem cell transplantation is used in 25% of patients with cardiac amyloidosis. Following the procedure episodes of supraventricular tachycardia may occur, with mortality of 11% in these individuals. The positive hematological response in patients submitted to stem cell therapy is approximately 56%.16^,19^,27^,32^,33

A study evaluating the use of bortezomid, dexamethasone and alkylating agents (BDEX + AA) in 106 patients with symptomatic HF due to AL cardiac amyloidosis showed an improvement in survival after adjustment of clinical variables. (Hr: 0.209, 95% CI: 0.069 to 0.636, p = 0.006).32^,49

Form associated with TTR

Tafamidis appears as an important option for the treatment of amyloidosis, acting as a kinetic stabilizer of the TTR tetramer. The interaction of molecules at certain TTR binding sites promotes stability to the protein in its tetrameric state, markedly decreasing its dissociation and, consequently, the amyloidogenesis. Tafamidis has the ability to selectively bind to one of the thyroxine sites in the TTR, promoting the kinetic stabilization of the tetramer.7^,22^,24^,32^,50^-54

In a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study, the safety and efficacy of oral Tafamidis in patients with amyloidosis and involvement of the peripheral nervous system were demonstrated. Clinical trials show that this medication slows the progression of the disease, improves the function of small and large caliber nerve fibers and, consequently, reduces the functional loss of the affected systems, optimizing the quality of life of the patient. In another study, Tafamidis resulted in stabilization of transthyretin in 97% of patients with mild to moderate HF due to the wild type of cardiac amyloidosis.7^,22^,24^,32^,50^-54

Another drug in the evaluation process for the cardiac amyloidosis associated with TTR is Diflunisal, a non-steroidal anti-inflammatory that can stabilize the tetramer, avoiding amyloidogenesis. One cohort evaluated the tolerance and effects promoted in 13 patients with cardiac amyloidosis by TTR, both mutant and wild type. No significant changes in cardiac structure and function were observed, as well as biomarkers.32^,55^,56

The use of doxycycline and tauroursodeoxycholic acid was carried out with a small number of patients, and a possible clinical improvement was identified. A new second-generation antisense therapy, ISIS-TTRrx, works by reducing the serum level of the TTR protein by suppressing the gene expression of its synthesis. In addition, a total of 28 studies are enrolled in the Clinical Trials database for interventions in patients with cardiac amyloidosis.32^,57^,58

An alternative treatment for some types of amyloidosis would be liver transplantation with the goal of replacing the mutated TTR gene that produces the majority of the circulating transthyretin by a gene found in a genetically normal donor organ. In this way, liver transplantation may be an alternative to slow the progression of the disease and prolong the patient's survival. However, chronic immunosuppression pertinent to transplantation leads to a high mortality rate in the first year, about 10%, and high morbidity. Transplantation does not prevent the extrahepatic synthesis of amyloid protein and thus does not delay the progression of the disease.22^,24^,32

Conclusion

Cardiac amyloidosis inaugurates a new era of personalized cardiology, where precise diagnosis through techniques involving molecular genetic analysis, biomarkers and cardioimaging methods make it possible to classify the form of amyloidosis and define its clinical course and prognosis and, in the future, guide the therapeutics of these frames.

The clinical suspicion of amyloidosis should be increased in cases of HFPSE in which the methods of cardiac imaging are compatible with the restrictive cardiomyopathy or signs of dissociation between ECHO and ECG findings. The partnership with centers specialized in amyloidosis combined with new technologies are fundamental in the management of these patients through specialized treatments, including organ transplantation, or even involving patients in clinical studies that evaluate the action of new emerging drugs.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Amyloid 2011 18 Suppl 1 60 60

Review Article

Amiloidose Cardíaca e seu Novo Fenótipo Clínico: Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

Mesquita

Evandro Tinoco

Jorge

Antonio José Lagoeiro

Souza

Celso Vale

Junior Andrade

Thais Ribeiro de

Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ - Brasil

Correspondência: Antonio José Lagoeiro Jorge Rua Coronel Bittencourt, 66, CEP 24900-000, Boa Vista, Maricá, RJ - Brasil. E-mail: lagoeiro@cardiol.br, lagoeiro@globo.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Mesquita ET, Jorge AJL, Souza Junior CV; Redação do manuscrito e Mesquita ET, Jorge AJL, Souza Junior CV, Andrade TR: Mesquita ET, Jorge AJL, Souza Junior CV, Andrade TR.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Resumo

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é hoje uma epidemia cardiovascular emergente, sendo identificada como o principal fenótipo observado na prática clínica. Está mais associado ao sexo feminino, idade avançada e a comorbidades como hipertensão arterial, diabetes, obesidade e doença renal crônica. A amiloidose é uma desordem clínica caracterizada pelo depósito de agregados de fibrilas insolúveis originadas de proteínas que apresentam dobramento anômalo. Recentemente, têm sido descritos quadros de amiloidose senil em pacientes com ICFEP, demonstrando a necessidade de os cardiologistas clínicos investigarem esta etiologia em casos suspeitos. Deve-se aumentar a suspeição clínica de amiloidose diante dos casos de ICFEP onde os métodos de cardioimagem sejam compatíveis com o quadro de cardiomiopatia infiltrativa. Os avanços nos métodos de cardioimagem aliados à possibilidade de realização de testes genéticos e identificação do tipo do material amiloide permitem a realização do diagnóstico. O manejo dos pacientes diagnosticados pode ser feito em parceria com centros especializados no estudo de amiloidose, que, aliados às novas tecnologias, investigam a possibilidade de transplante de órgãos ou medula óssea e também o envolvimento dos pacientes em estudos clínicos que avaliam a ação das novas drogas emergentes.

Palavras-chave: Amiloidose Insuficiência Cardíaca Diastólica Volume Sistólico Cardiomiopatia Restritiva Fatores de Risco

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (ICFEP) é hoje uma epidemia cardiovascular emergente, sendo identificada como o principal fenótipo observado na prática clínica em diferentes países, como Estados Unidos, Reino Unido, Portugal e Brasil. Está mais associado ao sexo feminino, idade avançada e a comorbidades como hipertensão arterial, diabetes, obesidade e doença renal crônica.1^-6 Recentemente, tem sido descrito um quadro de amiloidose senil em pacientes com ICFEP, demonstrando a necessidade dos cardiologistas clínicos de investigarem esta etiologia. Os avanços nos métodos de cardioimagem aliados à possibilidade de realização de testes genéticos e identificação do tipo do material amiloide, permitem maior facilidade no processo diagnóstico diante da suspeita clínica da doença.7^-15

A amiloidose é uma desordem clínica decorrente do depósito de agregados de fibrilas insolúveis originadas de proteínas que apresentam dobramento anômalo. Essas proteínas, em sua maioria, inicialmente solúveis e com configuração em alfa hélice, assumem a forma beta pregueada através do fenômeno de dobradura incorreta, com precipitação nos tecidos na forma de agregados fibrilares amiloides. Estes agregados apresentam a característica de se corarem pelo vermelho-congo, adquirindo uma tonalidade descrita como "maçã-verde" à luz polarizada. Através da alteração do órgão comprometido, determina inúmeras disfunções de curso irreversível, progressivo e indolente, como observado na amiloidose cardíaca.7^,10^,16^-23

O acometimento cardíaco pode levar ao desenvolvimento de um modelo de IC restritiva. Os depósitos no miocárdio e nos vasos sanguíneos ocasionam disfunção diastólica, sistólica, isquemia e arritmias, sendo o retardo do diagnóstico a principal causa da redução da sobrevida destes pacientes.7^,10^,16^-23

O diagnóstico da amiloidose apresenta importantes avanços não invasivos para caracterizar a sua presença e o seu tipo. No passado, o diagnóstico estava centrado na biópsia endomiocárdica corada pelo vermelho-congo. Mais recentemente, novas técnicas como o ecodopplercardiograma (ECO) com análise do strain miocárdico, cintilografia miocárdica com radioisotopos como o Tc 99m ligado ao pirofosfato ou ao 2,3-dicarboxipropano-1,1-difosfonato (DPD) e a ressonância magnética, além de testes sanguíneos para avaliação da genotipagem têm promovido importantes avanços nessa área.11^,12

Novos tratamentos direcionados para alvos específicos da doença já foram incorporados à prática clínica e outros ainda estão sendo testados, gradativamente melhorando a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes.24^,25

Segundo dados obtidos no MedLine, publicações sobre o quadro de amiloidose cardíaca datam desde 1948, totalizando mais de 1000 artigos indexados em diversos idiomas. Observa-se, sobretudo nos últimos cinco anos, um crescente aumento no número de estudos que avaliam os diversos aspectos da doença, em especial no que se refere às inovações quanto aos métodos diagnósticos e às novas terapias (Figura 1). Essa tendência é ratificada pelo fato de o material produzido nestes últimos cinco anos representar um terço do total publicado até o momento.26

Figura 1 Busca com o termo Cardiac Amyloidosis no período de 1996 a 2016 mostrando o crescimento de artigos relacionados ao tema nos últimos dez anos. (Medline)

O aumento no número de estudos acerca da doença conferem evidência suficiente para que os médicos aumentem o seu grau de suspeita clínica de amiloidose cardíaca, em especial do tipo senil, nos casos de ICFEP, sendo recomendado o encaminhamento desses pacientes para centros especializados. Nestes locais, métodos diagnósticos invasivos e não-invasivos permitem uma ampla avaliação, inclusive dispondo de testes genéticos, time multidisciplinar e acesso aos novos medicamentos.

Nessa presente revisão abordaremos os recentes avanços da etiofisiopatologia da amiloidose cardiaca, em especial a forma senil, de uma forma sistematizada para avaliação de indivíduos com suspeita de amiloidose no contexto da ICFEP e as terapias emergentes atualmente disponíveis na prática clínica.

Classificação e etiopatogenia da amiloidose

Diante da complexidade associada à doença e sua multiplicidade de apresentações, foram estabelecidas nomenclaturas e classificações específicas relacionadas à condição que a predispõe e ao tipo de fibrila amiloide depositada no tecido. De modo geral, a amiloidose pode ser classificada como primária, secundária, relacionada à diálise e associada à transtirretina.27^-30

Classifica-se como amiloidose primária (AL) quando é definida pela produção de proteína amiloide composta por imunoglobulinas de cadeia leve (kappa e lambda), sintetizadas em condições clínicas que apresentam discrasias plasmocitárias, como o mieloma múltiplo e, menos frequentemente, a macroglobulinemia de Waldenström e o linfoma não-Hodgkin. Classicamente, a AL é uma doença sistêmica que predomina em uma população mais idosa e em indivíduos do sexo masculino.27^,31

O quadro clínico varia diretamente com o órgão de predomínio de deposição do material amiloide e seu grau de comprometimento funcional. Os dois órgãos mais comumente afetados são o rim e o coração, correspondendo a 60-80% dos pacientes na maioria dos estudos. O implicação renal manifesta-se com síndrome nefrótica ou proteinúria assintomática. O envolvimento cardíaco está atrelado ao desenvolvimento de um quadro de ICFEP, além do possível acometimento do sistema de condução do coração e suas correspondentes complicações. Neuropatia autonômica, ou neuropatia periférica sensitivomotora, podem estar presentes em até 20% dos pacientes.27^,32^-34

O acúmulo no fígado do material amiloide é achado frequente e cursa com hepatomegalia isolada ou ainda uma hepatoesplenomegalia, podendo apresentar padrão de elevação de enzimas hepáticas, compatível com quadro de colestase. Infiltração muscular pode ocorrer, cursando com pseudohipertrofia, como na clássica macroglossia, assim como quadro de artropatia devido a depósitos nas articulações. A púrpura periorbitária (sinal do guaxinim), a despeito de ser um achado pouco frequente, é fortemente característica da forma AL. Diátese hemorrágica é uma importante condição que pode estar presente e apresenta como nexos causais possíveis a ligação do material amiloide com o fator X da coagulação, a reduzida síntese de fatores de coagulação diante de um fígado comprometido e uma possível doença de von Willebrand adquirida.27^,32^-34

A amiloidose secundária (AA) é identificada em quadros clínicos de inflamação crônica, como artrite reumatoide, psoríase e, mais recentemente, as denominadas doenças autoinflamatórias, como a doença inflamatória intestinal, febre familiar do mediterrâneo e a síndrome de Muckle-Wells. As fibrilas são compostas pela proteína amiloide A e são produzidas pelo fígado durante a fase aguda de doenças inflamatórias. Esta proteína apresenta originalmente a função de aumentar a afinidade das lipoproteínas de alta densidade (HDL) por macrófagos e adipócitos, assim como mediar a quimioatração e indução da síntese de citocinas pró-inflamatórias. O quadro inflamatório crônico aumenta a sua síntese e, diante de um processamento incorreto com clivagem e dobramento errôneo, resulta na sua forma patogênica. Os rins são comprometidos em aproximadamente 80% dos pacientes, sendo o órgão mais afetado pela AA. No entanto, também há relatos de envolvimento cardíaco.27^,35^-37

A amiloidose relacionada à diálise ocorre em função do depósito de fibrilas originadas da proteínas beta-2 microglobulina, que se acumulam em níveis crescentes em pacientes com doença renal em estágio avançado e que são submetidos a longo tempo em diálise. Nesta forma, em especial, o quadro predominante é de acometimento osteoarticular, como a síndrome do túnel do carpo e envolvimento do manguito rotador.38^,39

A amiloidose cardíaca associada à transtirretina (TTR) é a segunda forma de amiloidose com maior prevalência de acometimento cardíaco, podendo ser dividida nas formas hereditária e senil. A proteína precursora é sintetizada predominantemente no fígado e tem papel de transportadora de retinol e tiroxina.10^,14^-18

Na forma senil, identificamos o depósito tecidual da forma selvagem da TTR, sobretudo no miocárdio, sendo observado um quadro clinico de IC. A associação com síndrome do túnel do carpo tem sido descrita, enquanto o acometimento renal é um achado raro. Observou-se em estudos com necrópsias que o depósito deste material amiloide no coração é um achado frequente, em especial nos pacientes previamente assintomáticos.22 Dados do grupo da Mayo Clinic indicam que a prevalência desta forma entre os pacientes portadores de amiloidose é de aproximadamente 8,5%, com idade média de 77 anos e o sexo masculino representando 82% dos indivíduos acometidos. Identificou-se que raramente ocorre em pacientes abaixo dos 70 anos. Estudo observacional, observou que os pacientes costumam ter uma progressão lenta e uma sobrevida, após o diagnóstico, de aproximadamete 43 meses, em comparação com os 26,6 meses da forma mutante.18^,40^-42

A forma hereditária, ao contrário da senil, acomete pacientes em diferentes faixas etárias, mas predominando uma idade média inferior à encontrada nos pacientes portadores da forma senil. A codificação da TTR ocorre no cromossomo 18 e já foram identificadas mais de 70 mutações associadas a esta proteína. Diante da suspeita de um quadro de amiloidose por TTR, o sequenciamento desta proteína a partir de amostra de tecido ou sangue deve ser realizado para o diagnóstico e identificação de uma possível mutação específica que nos permite definir o curso prognóstico do paciente e orientar a investigação dos familiares. A mutação Val122Ile está mais associada a idosos e predomínio no sexo masculino, apresentando, em 90% dos casos, manifestação clínica de uma cardiomiopatia.7^,10^,14^,15

A mutação mais prevalente na população mundial é a Val30Met, que apresenta marcado envolvimento neurológico, aliado a um acometimento cardíaco tardio e é relacionada a doença de Corino de Andrade, também conhecida como doença dos pezinhos, que cursa com polineuropatia periférica sensitivo-motora que se manifesta, especialmente, aos 20 anos de idade, caracterizando-se por parestesias, distúrbios motores e autonômicos, além de cursar com comprometimento cardíaco e renal na fase tardia da doença. Essa condição tem sido identificada como uma doença genética associada à mutação TTR.7^,10^,14^,22

Apresentações clínicas

A cardiomiopatia da amiloidose é classicamente descrita como um modelo de IC direita, cursando muitas das vezes com ascite, antecedendo o edema de membros inferiores e aliado a hepatomegalia ao exame físico. Diferentemente da disfunção cardíaca com aumento das pressões de enchimento, o edema pulmonar é um quadro pouco frequente na cardiomiopatia da amiloidose.7^,8^,10^,14

Um fenótipo mais raro é o envolvimento do septo interventricular com depósito do material amiloide promovendo o espessamento desproporcional da região, mimetizando um quadro de cardiomiopatia hipertrófica. Esta apresentação configura o que se denomina uma fenocópia, ou seja, uma condição clínica que se apresenta através de manifestações típicas de uma doença de origem genética bem definida.21^,24^,41

O relato de síncope, devido ao acometimento do sistema nervoso autônomo pela amiloidose, é um achado comum nestes pacientes e sua presença diante de esforço físico está ligada a um pior prognóstico, apresentando elevada mortalidade em três meses, muitas vezes devido à morte súbita.21^,41

As arritmias ventriculares são causas pouco frequentes de síncope nessa população. Isto se justifica pelo fato de o miocárdio infiltrado pelo material amiloide apresentar-se mais suscetível a episódios de hipoperfusão. As doenças do sistema de condução podem estar presentes nas diferentes formas de amiloidose. No entanto, são encontradas mais frequentemente na forma associada à TTR, tanto a senil quanto a hereditária. A sincope em pacientes portadores de amiloidose cardíaca está associada principalmente a fenômenos de hipotensão arterial devido a disautonomia e bradiarritmias e menos relacionada a arritmias ventriculares. A arritmia ventricular maligna, quando presente, é uma causa comum de morte no portador de amiloidose cardíaca e esses pacientes são fortes candidatos ao implante de cardiodesfibriladores.24

Envolvimento do pericárdio pode ocorrer em alguns casos, resultando em derrame pericárdico que, na maioria das vezes, não desenvolve tamponamento cardíaco. Em decorrência das alterações próprias da amiloidose cardíaca, este quadro pode ser mascarado e não dispor de sinais ecocardiográficos como a compressão atrial e ventricular direita.24^,41

O acúmulo do material no átrio promove sua disfunção eletromecânica e, consequentemente, aumenta de maneira considerável o risco de formação de trombo intracavitário. Esse processo é evidente, sobretudo nos portadores de amiloidose do tipo AL e é um fator independente da fibrilação atrial, e quando ambos os fatores estão presentes, o risco de tromboembolismo é extremamente elevado. Dessa forma, deve-se considerar o emprego de anticoagulantes nesses indivíduos.24^,41

Amiloidose cardíaca e seu novo fenótipo clínico

Uma nova visão sobre a ICFEP torna-se fundamental, tendo em vista sua crescente relevância como fenótipo clínico mais prevalente de IC na população mundial. Esse dado é presente em nosso meio, como evidenciado através do estudo DIGITALIS, que investigou a prevalência da IC e seus fenótipos na atenção básica na cidade de Niterói. De acordo com esse estudo, dentre a população que apresentava IC, 59% eram portadores do fenótipo ICFEP.5

Dados provenientes de um centro especializado em amiloidose no Brasil apontam para uma elevada prevalência de acometimento miocárdico em portadores de polineuropatia amiloidótica a partir de anormalidades no eletrocardiograma (ECG).43

Apesar de inúmeros estudos acerca desta condição clínica, muito se desconhece sobre sua etiofisiopatogenia, o que tem causado resultados negativos nos estudos de tratamento da ICFEP. Isso é dificultado, em especial, diante das inúmeras fenocópias que mimetizam sua apresentação.6^,44

Diante desse cenário, destaca-se a possibilidade de uma parcela dos pacientes com ICFEP apresentarem, na realidade, um quadro de amiloidose cardíaca. Isso é ratificado através de estudos recentes com pacientes com diagnóstico de ICFEP, na ausência de hipertensão arterial ou diabetes, apresentarem, através das novas modalidades de cardioimagem, acúmulo do material amiloide no miocárdio. Ao lado disso, encontra-se o fato de o material amiloide ter sido identificado em estudos com necrópsias de pacientes com quadro de IC.7^,8^,15^,45

De forma a facilitar a identificação de um quadro suspeito para amiloidose cardíaca, independente do tipo de fibrila depositada, devemos atentar a algumas evidências clínicas e de exames complementares conforme apresentamos na Tabela 1.7

Tabela 1 Critérios clínicos e exames complementares na investigação de amiloidose cardíaca.

Categorias	Critérios
História	Idade de início da ICFEP > 60 anos
	História familiar de IC inexplicada aos 60 anos
	Polineuropatia periférica
	Síndrome do túnel do carpo
	Discrasia sanguinea
Exame físico	Hipotensão ortostática
	Macroglossia
	Lesão cutânea inexplicada
Medicamentos	Intolerância a betabloqueadores
Medicamentos	Intolerância a vasodilatadores
ECG	Dissociação entre baixa voltagem ao ECG com hipertrofia ao ECO
	Fibrilação/Flutter atrial
	Bloqueio atrioventricular
	Padrão de pseudoinfarto
ECO	Hipertrofia ventricular inexplicada
	Aumento da espessura do septo interatrial
	Aumento da granulação miocárdica
	Aumento biatrial
	Padrão restritivo de enchimento (Relação E/A e E/E' aumentados)
	Preservação do strain longitudinal
	Derrame pericárdico

IC: Insuficiência cardíaca; ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ECG: eletrocardiograma; ECO: ecodopplercardiograma.

Neste cenário em que não são confirmadas as etiologias mais comums aplicáveis ao quadro de ICFEP, devemos suspeitar de um quadro de amiloidose cardíaca. Diante disso propomos um fluxograma norteador para o manejo destes pacientes (Figuras 2 e 3).18^,22

Figura 2 Fluxograma para avaliação de pacientes com ICFEP e suspeita de amilodose. ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ECO: ecodopplercardiograma; ECG: eletrocardiograma; DPD: 2,3-dicarboxipropano-1,1-difosfonato.

Figura 3 Fluxograma para investigação do tipo de amiloidose. TTR: transtirretina.

Abordagem diagnóstica

A amiloidose cardíaca apresenta um curso indolente e o diagnóstico é feito, muitas vezes tardiamente, dessa forma contribuindo para um pior prognóstico. Em diversas situações o acometimento cardíaco acarreta grande morbidade ao paciente, entretanto o diagnóstico não é, com frequência, suspeitado, nem mesmo em condições onde existe a caracterização de cardiopatia restritiva.7

Na história clínica podemos suspeitar de amiloidose cardíaca em pacientes com idade igual ou superior a 50 anos, que apresentam sinais e sintomas de IC, com fração de ejeção do VE maior ou igual a 50% e que com o tratamento não apresentam melhora dos sintomas. Deve-se considerar manifestações extra cardíacas na história do paciente como norteadoras do diagnóstico da IC pela amiloidose, tais como neuropatia periférica e síndrome do túnel do carpo, principalmente as recorrentes e bilaterais. Podem estar presentes também sinais e sintomas como hipotensão ortostática, macroglossia, consumo muscular da região tenar e hipotenar, hematomas de origem desconhecida e distúrbios de condução elétrica cardíaca.7^,29

O ECG é um exame de fácil acesso que pode oferecer alterações que levantam a suspeita de amiloidose na presença de um quadro de IC. O achado de um complexo QRS de baixa voltagem, desvios do eixo elétrico e bloqueios de ramo podem ser encontrados. Arritmias são frequentes, em especial a fibrilação atrial, que está relacionada com infiltração amiloide do átrio, e arritmias ventriculares complexas.14^,22

O ECO é um importante método de investigação diagnóstica e a presença de hipertrofia significativa do ventrículo esquerdo associada ao ECG com QRS de baixa voltagem pode levar a suspeição de amiloidose cardíaca. Outro critério para a suspeita de amiloidose cardíaca é o espessamento da parede ventricular esquerda acima de 12 mm na ausência de história de hipertensão arterial sistêmica. Outros achados que podem estar presentes no ECO são o aumento biatrial com ventrículos de tamanho normal, derrame pericárdico e evidências de disfunção diastólica devido ao padrão de cardiomiopatia resritiva.9^,14^,22

A medida da espessura do septo interventricular pode sugerir o tipo de amiloidose presente no paciente, sendo frequentemente maior nos casos de amiloidose por TTR do que a forma AL, podendo em muitos casos ser superior a 20 mm. No entanto, a separação entre essas duas formas em bases clínicas nem sempre é possível.9^,14^,22

Em alguns pacientes com amiloidose cardíaca podemos observar o fenótipo clínico semelhante a miocardiopatia hipertrófica obstrutiva devido a presença do gradiente dinâmico de pressão que está relacionado a um "estreitamento" adicional da via de saída do VE. Mais recentemente, o strain sistólico longitudinal tem sido utilizado para o diagnóstico da disfunção sistólica em pacientes com amiloidose cardíaca, podendo mostrar a preservação da ponta do coração em relação as demais paredes. Na presença de alterações do ECG e do ECO devemos recorrer a exames complementares. Em uma primeira etapa na elucidação de um caso de amiloidose cardíaca, investigamos o status da função renal deste paciente através das escórias nitrogenadas e, em especial, a quantificação de perda protéica e o tipo desta, feitas através da coleta de urina de 24h com dosagem da proteinúria e da eletroforese de proteína urinária. Esta etapa na investigação permite a identificação da forma primária de amiloidose e consiste na identificação das cadeias leves que estão em altos títulos nestes pacientes. A imunofixação, quando associada, possibilita um aumento na acurácia diagnóstica deste tipo de apresentação.9^,14^,22^,31^,34

O aspirado de gordura abdominal para estudo histopatológico é uma alternativa mais acessível, por ser um procedimento diagnóstico simples, de fácil execução, seguro e que apresenta boa sensibilidade, porém tendo menor acurácia na forma associada à TTR. Contudo, ao se obter resultado negativo com o aspirado de gordura abdominal, a biopsia endomiocárdica de ventrículo direito pode ser essencial para o diagnóstico de amiloidose cardíaca. Através deste método, a proteína amiloide é corada pelo vermelho-congo. Outros tecidos também podem ser avaliados como o reto, gengiva, medula óssea, rim, entre outros. O estudo histoquímico das amostras teciduais é importante a fim de se estabelecer uma distinção entre as formas hereditária, senil, sistêmica e primária, em virtude das diferenças de tratamento e prognóstico.14^,22^,29

A ressonância magnética surge como mais uma alternativa para o diagnóstico da amiloidose cardíaca, com uma sensibilidade de 87% e especificidade de 96% para a forma associada à TTR. Através desse exame é possível identificar o espessamento miocárdico e do septo interatrial, sinais de disfunção diastólica, e o típico padrão de realce tardio subendocárdico no ventrículo esquerdo, que pode também acometer todas as câmaras cardíacas.11^,12^,22^,29

A imagem molecular também tem revolucionado o diagnóstico. Pode ser utilizado o método não invasivo a partir do emprego do radiotraçador Tc99m, que se liga à TTR mas não aos derivados da cadeia leve, sendo um método eficaz de avaliação diante das formas mutante ou selvagem da amiloidose cardíaca associada à TTR. A tomografia por emissão de pósitrons em conjunção com o traçador C-RiB pode ser uma nova estratégia a ser empregada no diagnóstico desses pacientes.14^,22

A biópsia da medula óssea com análise de coloração imuno-histoquímica ou de citometria de fluxo é fundamental nos pacientes em que se identificou o quadro de amiloidose do tipo AL. Esta demonstrará uma população clonal de plasmócitos, que estão produzindo as cadeias leves defeituosas do anticorpo. Caso esses testes sejam negativos, devemos investigar as formas hereditárias da doença.29^,33

Existem novos estudos envolvendo ciências ômicas que pretendem aumentar a precisão diagnóstica da amiloidose. A proteômica envolve o estudo de toda a expressão protéica de uma célula em diferentes condições, sendo seu estudo complementar ao genoma, identificando qualquer proteína, com ou sem mutações genéticas. A principal técnica empregada é a microdissecção a laser seguido por espectrometria de massa (LMD-MS), através das quais amostras positivas na coloração vermelho-congo são dissecadas e decompostas em componentes menores denominados peptídeos.25^,28

Tratamento da amiloidose cardíaca

O tratamento da amiloidose cardíaca é melhor realizado em centros especializados da doença. O tratamento requer duas abordagens: controle das complicações relacionadas ao coração devido ao depósito amiloide e tratamento da doença de base para prevenir novas formações amiloides.

O tratamento da amiloidose cardíaca tem como objetivo melhorar os sinais e sintomas da IC. O emprego de diuréticos em baixa dose melhora os sintomas relacionados a congestão, enquanto que o uso da combinação de betabloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina tem o seu beneficio ainda não definido na amiloidose.16^,18^,21^,22^,24

O emprego de digitálicos não apresenta benefícios nesse grupo de pacientes, visto que o miocárdio em disfunção pelo material amiloide está mais suscetível aos efeitos tóxicos, o que predispõe a ocorrencia de arritmias.16^,18^,21^,22^,24

Deve ser aventado o uso de anticoagulantes em caso de fibrilação atrial e na detecção de trombos intracavitários.18^,21^,22^,41

Amiloidose da forma AL

A sobrevida global é de aproximadamente quatro anos após o diagnóstico e tem melhorado nas últimas três décadas. A amiloidose da forma AL é, frequentemente, resultado de um aumento clonal dos plasmócitos na medula óssea e dessa forma a terapia com quimioterápicos citotóxicos, pode ser eficaz. A atuação do hematologista no processo de estadiamento e definição da estratégia terapêutica neste cenário é fundamental.21^,31^,33^,34

Pacientes que apresentam resposta hematológica ao tratamento tem melhora sintomática e dos biomarcadores cardíacos, podendo cursar com regressão do depósito amiloide, o que já é evidente logo nos primeiros três meses, confirmando um melhor prognóstico nestes casos.19^,21^,31^,33^,34

Terapia com melfalano associada a dexametasona (MelDex) em pacientes inelegiveis para transplante autólogo de células tronco apresentou uma taxa de resposta em torno de 70%, sendo essa pior nos casos com envolvimento cardíaco avançado. Em recente ensaio clínico randomizado comparando MelDex com altas doses de melfalano seguido pelo transplante de células tronco mostrou uma melhor taxa de sobrevida nos pacientes que fizeram uso do MelDex.32^,46^-48

O Bortezomib tem demonstrado ser uma droga eficaz quando associado à Ciclofosfamida e Dexametasona, com resposta hematológica importante (71%), após dois meses de utilização. Segundo grupo da Mayo Clinic, no caso de três pacientes inicialmente inelegíveis para terapia com célula-tronco, o emprego de Bortezomib tornou possível o procedimento. O transplante de células-tronco é utilizado em 25% dos pacientes com amiloidose cardíaca. Após o procedimento episódios de taquicardia supraventricular podem ocorrer, com mortalidade de 11% nesses indivíduos. A resposta hematológica positiva em pacientes submetidos a terapia com células-tronco é de aproximadamente 56%.16^,19^,27^,32^,33

Estudo que avaliou o emprego de Bortezomid, Dexametasona e agentes alquilantes (BDEX+AA) em 106 pacientes com IC sintomática devido amiloidose cardíaca AL mostrou uma melhora da sobrevida após ajuste das variáveis clínicas. (hr: 0,209; 95% IC: 0,069 a 0,636; p = 0,006).32^,49

Forma associada à TTR

O Tafamidis surge como uma importante opção para o tratamento da amiloidose, atuando como um estabilizador cinético do tetrâmero da TTR. A interação de moléculas em determinados sítios de ligação da TTR promove a estabilidade à proteína em seu estado tetramérico, diminuindo acentuadamente sua dissociação e, consequentemente, a amiloidogênese. O tafamidis apresenta capacidade de se ligar seletivamente em um dos sítios de tiroxina na TTR, promovendo a estabilização cinética do tetrâmero.7^,22^,24^,32^,50^-54

Em estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo controlado, foram demonstradas a segurança e eficácia do Tafamidis oral em pacientes com amiloidose e envolvimento do sistema nervoso periférico. Os ensaios clínicos mostram que esta medicação retarda a progressão da doença, melhora a função de fibras nervosas de pequeno e grande calibre e, consequentemente, reduz a perda funcional dos sistemas acometidos, otimizando a qualidade de vida do paciente. Em outro estudo, o Tafamidis resultou em estabilização da transtirretina em 97% dos pacientes com quadro de IC leve a moderada devido à forma selvagem da amiloidose cardíaca.7^,22^,24^,32^,50^-54

Outro fármaco em processo de avaliação para os quadros de amiloidose cardíaca associada à TTR é o Diflunisal, um antinflamatório não-esteróide que pode estabilizar o tetrâmero, evitando a amiloidogênese. Uma coorte avaliou a tolerância e os efeitos promovidos em 13 pacientes portadores de amiloidose cardíaca por TTR, tanto a forma mutante quanto a selvagem. Não foram observadas mudanças significativas na estrutura e função cardíaca, bem como dos biomarcadores.32^,55^,56

O emprego de doxiciclina e do ácido tauroursodeoxicólico foi realizado em estudo com pequeno número de pacientes, sendo identificada uma possível melhora clínica. Uma nova terapia antisense de segunda geração, ISIS-TTRrx, atua reduzindo o nível sérico da proteína TTR ao suprimir a expressão gênica de sua síntese. Além destes, um total de 28 estudos estão cadastrados na base do Clinical Trials para intervenções em pacientes com amiloidose cardíaca.32^,57^,58

Uma alternativa de tratamento para alguns tipos de amiloidose seria o transplante de fígado com o objetivo de substituir o gene mutado TTR que produz a maioria da transtirretina circulante por um gene encontrado em um órgão do doador geneticamente normal. Desta forma, o transplante de fígado pode ser uma alternativa para retardar a progressão da doença e prolongar a sobrevida do paciente. Contudo, a imunossupressão crônica pertinente ao transplante leva a uma taxa de mortalidade alta no primeiro ano, cerca de 10%, e uma morbidade elevada. O transplante não impede a síntese extra-hepática de proteína amiloide e com isso não retarda a progressão da doença.22^,24^,32

Conclusão

A amiloidose cardíaca inaugura uma nova era da cardiologia personalizada, onde o diagnóstico preciso através de técnicas que envolvem análise genética molecular, biomarcadores e métodos de cardioimagem possibilitam classificar a forma da amiloidose e definir seu curso clínico e prognóstico e, futuramente, guiar a terapêutica desses quadros.

Deve-se aumentar a suspeição clínica de amiloidose diante dos casos de ICFEP em que os métodos de cardioimagem sejam compatíveis com o quadro de cardiomiopatia restritiva ou com os sinais de dissociação entre os achados do ECO e do ECG. A parceria com centros especializados em amiloidose aliado às novas tecnologias são fundamentais no manejo desses pacientes através de tratamentos especializados, incluindo transplante de órgãos, ou, ainda, envolvendo os pacientes em estudos clínicos que avaliam a ação dos novos medicamentos emergentes.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.