Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 5rtpzwtNLrWfw7KxNKqtkFB S0066-782X2017000700014 10.5935/abc.20170082 S0066-782X2017005011103 Original Article Late Results of Cox Maze III Procedure in Patients with Atrial Fibrillation Associated with Structural Heart Disease Gomes Gustavo Gir 1 2 Gali Wagner Luis 1 2 Sarabanda Alvaro Valentim Lima 1 2 Cunha Claudio Ribeiro da 1 2 Kessler Iruena Moraes 1 2 Atik Fernando Antibas 1 2 Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia do Distrito Federal Brasília DF Brazil Instituto de Cardiologia do Distrito Federal - Fundação Universitária de Cardiologia (FUC), Brasília, DF - Brazil Universidade de Brasília Brasília DF Brazil Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF - Brazil Universidade de Brasília Mailing Address: Gustavo Gir Gomes Quadra SQSW, 306 Bloco D apt 506. Postal Code 70673-434, Sudoeste, Brasília, DF - Brazil. E-mail: gustavogir@cardiol.br, gustavogirgomes@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and Statistical analysis: Gomes GG, Kessler IM, Atik FA; Acquisition of data: Gomes GG, Gali WL, Sarabanda AVL, Cunha CR, Atik FA; Analysis and interpretation of the data: Gomes GG, Gali WL, Sarabanda AVL, Kessler IM, Atik FA; Writing of the manuscript: Gomes GG, Atik FA; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Sarabanda AVL, Kessler IM, Atik FA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 29 06 2017 07 2017 109 01 14 22 30 09 2016 15 12 2016 21 12 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Cox-Maze III procedure is one of the surgical techniques used in the surgical treatment of atrial fibrillation (AF).

 Objectives:

To determine late results of Cox-Maze III in terms of maintenance of sinus rhythm, and mortality and stroke rates.

 Methods:

Between January 2006 and January 2013, 93 patients were submitted to the cut-and-sew Cox-Maze III procedure in combination with structural heart disease repair. Heart rhythm was determined by 24-hour Holter monitoring. Procedural success rates were determined by longitudinal methods and recurrence predictors by multivariate Cox regression models.

 Results:

Thirteen patients that obtained hospital discharge alive were excluded due to lost follow-up. The remaining 80 patients were aged 49.9 ± 12 years and 47 (58.7%) of them were female. Involvement of mitral valve and rheumatic heart disease were found in 67 (83.7%) and 63 (78.7%) patients, respectively. Seventy patients (87.5%) had persistent or long-standing persistent AF. Mean follow-up with Holter monitoring was 27.5 months. There were no hospital deaths. Sinus rhythm maintenance rates were 88%, 85.1% and 80.6% at 6 months, 24 months and 36 months, respectively. Predictors of late recurrence of AF were female gender (HR 3.52; 95% CI 1.21-10.25; p = 0.02), coronary artery disease (HR 4.73 95% CI 1.37-16.36; p = 0.01) and greater left atrium diameter (HR 1.05; 95% CI 1.01-1.09; p = 0.02). Actuarial survival was 98.5% at 12, 24 and 48 months and actuarial freedom from stroke was 100%, 100% and 97.5% in the same time frames.

 Conclusions:

The Cox-Maze III procedure, in our experience, is efficacious for sinus rhythm maintenance, with very low late mortality and stroke rates.

 Keywords: Atrial Fibrillation/surgery Arrhythmias,Cardiac Mitral Valve Rheumatic Fever Introduction

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained arrhythmia in adults, with a close relationship with aging. The prevalence of AF increases from 0.2% in individuals aged 45-54 years to 8% in those aged over 75 years.1 Among cardiac surgery patients, AF is found in up to 50% of patients undergoing mitral valve surgery and in 1-6% of patients undergoing myocardial revascularization or aortic valve replacement.2

Surgical treatment of AF is an alternative, efficient therapeutic approach for long-term maintenance of sinus rhythm. The third version of Cox-Maze procedure (CM III), or traditional Maze, is considered the gold standard surgical procedure for AF.3 A set of incisions and sutures causes anatomical and functional changes in the atria, allowing the conduction of stimulus from the sinus node to the atrioventricular node and, concomitantly, preventing both maintenance3 and initiation of AF.4,5

CM III procedure leads to high rates of sinus rhythm maintenance3 and low incidence of late stroke, particularly due to closure of the left atrial appendage.6 On the other hand, advanced age, increased left atrial dimensions, and long-standing persistent AF have been identified as predictive factors of recurrent AF after the Maze procedure.

Due to technical complexity and assumed increase in morbidity, CM III is performed on a regular basis in relatively few centers nowadays. The use of alternate energy sources and surgical ablation procedures has simplified the traditional procedure, and been increasingly performed worldwide.7

The aim of the present study was to assess long-term results of CM III regarding maintenance of sinus rhythm, risk factors for recurrent arrhythmia, late mortality and survival rate free of stroke.

 Methods

This study evaluated a cohort of patients with structural heart disease-related AF, who underwent combined CM procedure from January 2006 to January 2013. Surgical treatment consisted of CM III, which was performed as described by Cox et al.3

The study was approved by the Ethics Committee and registered at Plataforma Brasil (identification number 20301113.0.0000.0026). Informed consent was obtained from all volunteers and/or caregivers who agreed to participate in the study.

Surgical indications were established based on clinical and surgical criteria, following the Brazilian Society of Cardiology guidelines. Decisions for surgery were made by the same staff, based on the risks of procedure, familiarity and previous experience with the technique, and potential benefits in each case.

Demographical and clinical data, and complementary tests were obtained retrospectively from patients' medical records. Similarly, operative characteristics and post-operative information were collected from electronic and nursing records of the procedure. All data were stored electronically and protected against unauthorized access.

Patients with more than three months of follow-up were invited to participate in the study, by attending a clinical visit with the main investigator (cardiologist) for assessment of cardiac rhythm by 12-lead electrocardiogram and 24-hour Holter monitoring. It is worth pointing out that patients continued their postoperative outpatient treatment provided by the medical staff, and continuation of antiarrhythmic drug therapy was left to the cardiologist's discretion. Occurrence of any recurrent arrhythmia episode was recorded for analysis.

Late AF recurrence was defined according to American cardiology societies' guidelines.8 Recurrence was defined as the occurrence of AF, atrial flutter, or atrial tachycardia lasting ≥ 30 seconds after a period of at least 3 months surgery. Episodes of early recurrent AF (AF occurring in the period from the day of surgery to the day of hospital discharge) were also verified for prediction of late recurrence.

For assessment of CMIII-related late morbidity, we evaluated the incidence of stroke and mortality.

Surgical technique

All surgeries were performed by the same staff and using the same standard technique.

Surgery began with CMIII procedure, in which a cut was performed into the atrial walls with scissors or electrocautery, followed by continuous suture with polypropylene. Then, resection of left atrial appendage and complete isolation of pulmonary veins were performed, with an ablation line directed toward the mitral valve annulus, an ablation line to the cavo-tricuspid isthmus, a communicating incision from superior to inferior vena cava, and resection of right atrial appendage. After that, if indicated, additional procedures, concomitant to CM III were performed. Patients were then transferred to the post-operative intensive care unit.

 Statistical analysis

Categorical variables were expressed as frequencies and percentages. Normally distributed continuous variables were expressed as mean and standard-deviation. Continuous variables with non-normal distribution were expressed as median and interquartile ranges.

Efficacy of surgical treatment was assessed by the rate of maintenance of sinus rhythm at 6, 24 and 36 months. Survival rates free of stroke and death were estimate by Kaplan-Meier curves.

Univariate Cox regression analysis was used for demographic and clinical variables in the assessment of predictors of late AF recurrence. Variables with p < 0.25 in the uniariate analyses were included in the multivariate Cox regression analysis. The final multivariate logistic regression model was constructed by excluding the variables from the initial multivariate model, according to their relative importance (which was estimated by the similarity ratio test). The level of significance was set at 0.05, and analyses were performed using the SAS software, version 9.3.

Left atrial diameter was compared with late AF recurrence, and sensitivity and specificity indicators were calculated for the cutoff points and ROC curve. The chi-square test was used to assess the association between early AF recurrence and late recurrence, and to evaluate the impact of the use of arrhythmic drugs on late recurrence.

 Results

Ninety-three patients underwent surgical treatment for AF combined with correction of structural heart disease between January 2006 and January 2013. Eighty patients met the inclusion criteria. Thirteen patients who survived the perioperative period were excluded, due to loss to follow up. Mean postoperative follow-up period was 27.5 months (3-89 months).

Baseline (pre-operative) demographic, clinical and echocardiographic data are described in Tables 1, 2 and 3, respectively. Patients were of moderately advanced age (mean of 50 years), and 57 (58.8%) were women. Persistent AF and long-standing persistent AF were the most prevalent conditions, found in 70 (87.5%) patients.

Demographic characteristics of patients
Characteristics N = 80 patients %
Male sex 33 41.25%
Age* 49.94 ±12.06*
Duration of atrial fibrillation (months)† 15 (8-36)†
Paroxystic atrial fibrillation 10 12.5%
Persistent atrial fibrillation 23 28.75%
Long-standing persistent atrial fibrillation 47 58.75%

Values indicate Mean (Standard Deviation);

Values indicate median and interquartile range.

 Clinical characteristics of patients in the preoperative period
Characteristics N = 80 patients %
Arterial hypertension 34 42.5%
Diabetes mellitus 6 7.5%
Coronary artery disease 10 12.5%
History of stroke/TIA* 10 12.5%
Valve disease 75 93.75%
Rheumatic valve disease 63 78.75%
Congenital heart disease 4 5%
History of cardiac surgery 11 13.75
Medications
Warfarin 49 61.25%
Amiodarone 21 26.25%
ACEIs/ARBs† 53 66.25%
Beta-blockers 61 76.25%

TIA: transient ischemic accident;

ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors; ARBs: angiotensin II receptor blockers.

 Echocardiographic characteristics of patients in the preoperative period
Echocardiography N = 80 patients %
Ejection fraction (%)* 61(56-66)*
LA diameter (mm) 55.66±9.41†
LA volume index (mm/m2)‡ 61(44-94)*
LV diastolic diameter (mm) 51(45,5-60,5)*
LV systolic diameter (mm) 35(30-43)*
Tricuspid regurgitation degree§ Mild 64%
Moderate 29%
Increased 7%
PASP (mmHg) /(n = 74)// 47.5(40-60)*

Values indicate Median

Values indicate Mean (standard deviation);

Left atrial index volume: data obtained for 54 patients;

Degree of regurgitation of the tricuspid valve: data obtained for 79 patients;

PASP: pulmonary artery systolic pressure - data obtained for 74 patients. LA: left atrium; LV: left ventricle.

Heart valve disease was identified in 75 (93.8%), and rheumatic mitral valve disease was the most prevalent one, found in 63 (78.8%) patients. Coronary heart disease was diagnosed in 10 (12.5%) patients. There was a considerable increase (mean of 55 mm) in mean left atrial diameter.

Table 4 shows patients' operative data, including the type of surgery performed in combination with the CM III procedure. Sixty-seven (83.7%) patients underwent treatment of mitral valve, either alone or combined with other valve repair procedures. Myocardial revascularization (alone or in combination with valve repair) was found in 6 (7.5%) patients. Five patients underwent atrial septal repair by closure of the interatrial communication (6.3%).

Operative data of patients
COX-maze III-combined surgery N = 80 patients %
Mitral alone 29 36.25%
Mitral + tricuspid 27 33.75%
MRS alone † 2 2.5%
Mitral + MRS 3 3.75%
Aortic alone 2 2.5%
Aortic + MRS 1 1.25%
Mitral + aortic 3 3.75%
Mitral + aortic + tricuspid 5 6.25%
Others (including congenital 8 10%
Extracorporeal time (minutes) ‡ 130 (117-150)*
Time at postoperative ICU (days) (n = 78) 3 (3-5)*

Median and interquartile range;

MRS: myocardial revascularization surgery;

Extracorporeal time; ICU: intensive care unit.

 Perioperative results

During hospitalization (perioperative period), 32 (40%) patients had early recurrent AF, atrial flutter or atrial tachycardia. Sixteen patients (20%) had bradyarrhythmias, including atrioventricular block, sinus node dysfunction, sinus bradycardia, and junctional rhythm. Three (3.8%) patients required permanent pacemaker implantation. No patient died in the perioperative period.

On the day of discharge, 66 patients (82.5%) showed sinus rhythm and 14 patients (17.5%) did not. Three (3.8%) were using a pacemaker, and 13 (16.3%) had AF, atrial flutter or atrial tachycardia.

 Clinical follow-up after hospital discharge

Rates of sinus rhythm maintenance at 6, 24 and 36 months were 88%, 85.1% and 80.6%, respectively. The number of patients who underwent Holter monitoring and electrocardiogram at these time points were 76, 46 and 31, respectively.

According to the multivariate analysis, predictors of late AF recurrence were female sex (HR 3.52; 95% CI 1.21-10.25; p = 0.02), presence of coronary artery disease (HR 4.73; 95% CI 1.37-16.36; p = 0.01) and increased left atrial diameter (HR 1.05; 95% CI 1.01-1.09; p = 0.02). For every one millimeter increase in left atrial diameter, AF recurrence increased by 5% (Table 5).

Predictors of late recurrence of atrial fibrillation – crude hazard ratio and adjusted odds ratio for arrhythmia recurrence, by selected demographical and clinical variables
Hazard ratio – HR (95% CI)
Crude p value Adjusted p value*
Sex 0.0633 0.0209
Male 1 1
Female 2.60 (0.95 – 7.13) 0.0633 3.52 (1.21 – 10.25) 0.0209
Amiodarone 0.0892
No 3.54 (0.82 – 15.24) 0.0892
Yes 1
Creatinine 0.14 (0.02 – 0.91) 0.0392
Coronary artery disease 0.1852 0.0142
No 1 1
Yes 2.11 (0.70 -6.38) 0.1852 4.73 (1.37 – 16.36) 0.0142
Left atrial diameter 1.04 (0.99 – 1.08) 0.0967 1.05 (1.01 – 1.09) 0.0256

Late AF recurrence was found in 20.5% of patients with left atrial diameter ≤ 56 mm, and in 34.3% of those with left atrial diameter > 56 mm. Area under the ROC curve was 0.62 (95%CI 0.48-0.75), with sensitivity of 57% and specificity of 40%.

The impact of early recurrence of AF on late recurrence was evaluated by using the chi-square test (Table 6). No correlation between early and late AF recurrence was observed.

Impact of early recurrence of atrial fibrillation on late recurrence of the disease
Late recurrence Early recurrence (%) p value
Absent Present 0.4066
Absent 37 (77.08) 22 (68.75)
Present 11 (22.92) 10 (31.25)
Total 48 (60.00) 32 (40.00)

chi-squared test.

The effect of the use of antiarrhythmic drugs (amiodarone) on late recurrence of AF was analyzed from data of 78 patients (97.5% of total). Twenty-one patients used amiodarone at long-term follow-up; 10 (48%) of them without recurrent AF and 11 (52%) with recurrent AF. The chi-square test revealed an inverse relationship between the use of amiodarone and recurrence of arrhythmia, indicating that there was no protective effect of this medication on late arrhythmia recurrence (Table 7).

Association between antiarrhythmics and atrial fibrillation recurrence
Use of antiarrhythmics* Recurrence of AF (%) Total
No Yes
No 47 (82.46) 10 (17.54) 57
Yes 10 (47.62) 11 (52.38) 21

Chi-squared test = 9.47; p = 0.0021. AF: atrial fibrillation.

 Mortality, incidence of stroke, and need for permanent pacemaker implant at late follow-up of CMIII

At long-term follow-up, one (1.25%) death was recorded due to complications of mitral valve surgical repair eight months after the CMIII procedure. Actuarial survival at 12, 24 and 48 months was 98.5%, and the number of exposed patients at these time points was 66, 47 and 18, respectively. Survival rates free of stroke at 12, 24 and 48 months were 100%, 100% and 97.5%. A total of 59 (75.0%) patients used oral anticoagulation at late follow-up, 44 (56.0%) because of prosthetic heart valve.

No patient required implantation of permanent pacemaker at late follow-up.

 Discussion

The present study aimed to assess long-term results of the "cut-and-sew" CM III technique in a cohort of patients with AF associated with structural cardiac disease, in terms of maintenance of sinus rhythm, morbidity and mortality, and to determine possible predictors of late AF recurrence.

Success rate of maintenance of sinus rhythm and predictive factors of late recurrence of AF in patients undergoing CM III

Meaningful results were reported by several groups performing the CM III procedure in long-term maintenance of sinus rhythm, due to the consistent nature of the lesion in the atriums and the guarantee of obtaining transmural lesions by this technique.9

Stulak et al.9 reported their experience with the surgical treatment of 1,540 patients with AF at Mayo Clinic, 514 of them undergoing the CM III procedure. In a median follow-up period of 34 months (maximum of 18.5 years), 80% of patients were free from AF and without antiarrhythmic medications. CMIII was superior in maintenance of sinus rhythm as compared with other surgical approaches for AF treatment.

Kamata et al.10 were one of the first authors to investigate the predictors of AF recurrence in the late postoperative period of CMIII. The authors demonstrated that a low "f" wave amplitude (<1mm) and left atrial diameter > 65 mm were inversely related with late sinus rhythm restoration.

In 2005, Gaynor et al.,11 in a study evaluating the predictors of late AF recurrence after CM surgery, in a mean follow-up of 6 years, demonstrated that a longer duration of preoperative AF was correlated with higher incidence of late AF. In addition, CM III procedure achieved higher success rates compared with other versions of the CM procedure. Left atrial dimensions were not investigated in this study.

Left atrial diameter as a predictor of late AF recurrence after CM surgery was analyzed in a meta-analysis by Sunderland et al.12 A diameter > 60 mm showed a sensitivity of 100% for AF recurrence, whereas as a diameter < 48.3 mm showed a sensitivity of 100% for reversal of the sinus rhythm. In the study by Gillinov et al.13 performed at the Cleveland Clinic, the following predictors of AF recurrence after combined CM and mitral valve surgery were reported: longer duration of preoperative AF, larger left atrial diameter, older age, and higher left ventricular mass index. In agreement with these reports, our findings demonstrated that left atrial diameter was an independent predictor of late AF recurrence. However, in contrast with the literature, duration of preoperative AF and the type of AF were not associated with higher postoperative AF recurrence. This may be explained by the small number of patients.

Increased left atrial dimensions and AF with longer duration lead to greater degree of electrical and mechanical remodeling of the left atrium. According to Kottkamp,14 the presence of interstitial fibrosis would lead to abnormal conduction and activation of atrial electrical impulse, and increased risk for AF.

In our study, the presence of coronary artery disease was considered a predictive factor of AF recurrence, which may be analyzed under two aspects: first, this data corroborates previous findings suggesting that AF physiopathology in coronary patients is correlated with more advanced stages of myocardial dissease.15,16 In this case, one may presume that these patients would be more likely to AF recurrence due to the presence of interstitial fibrosis in atrial tissue.

In contrast, in 2003, Damiano et al.15 already showed excellent results of myocardial revascularization combined with CM III procedure in late efficacy and low mortality index in a group of 47 coronary patients. Other studies have demonstrated this favorable trend of AF surgical repair in coronary disease patients. In fact, current American17 and Brazilian18 cardiology societies' guidelines include all types of structural heart diseases as indications for combined treatment of AF by surgical approach.

In our study, female sex was significantly correlated with higher late AF recurrence, which was a distinct characteristic of our study group; or, rather, it may be resulted from the small size of the sample. Further studies are needed to draw conclusions of this relationship between sex and AF recurrence.

We did not find any correlation between early recurrence of AF and late recurrence of arrhythmia. There were 32 cases (40%) of early recurrence of atrial tachyarrhythmias. Other studies, such as those by Gaynor et al.11 and Gillinov et al.,13 reported 44% and 38% of early recurrence, respectively. In both studies, there was a high successful rate of sinus rhythm maintenance at long-term.

Up to 3 months after surgical treatment of AF, the substrates and triggers of recurrent atrial tachyarrhythmias may be different from the determinants of baseline arrhythmia and, for this reason recurrences within this period may not be considered a therapeutic failure per se.19

The presence or not of predictors of late AF recurrence is a valuable information to guide the surgical treatment of AF, especially in those patients with indications of combined surgical heart repair. In this context, back in 1999, Kalil et al20 proposed that the Maze procedure should be performed in all patients with long-standing, persistent AF, undergoing mitral valve surgery.

According to Pinho-Gomes et al.,21 surgical repair of AF in patients with rheumatic valve disease would have inferior results, due to the presence of fibrosis and more severe inflammation in these patients. However, this was not observed in the our study, although 78.8% of the patients had rheumatic valve disease. Albrecht et al.,22 also investigating a group of patients predominantly composed of rheumatic patients undergoing two different surgeries, one of them modified CMIII, also achieved high success rates in the maintenance of sinus rhythm. Also corroborating with our findings, in the study by Abreu-Filho et al.,23 70 patients with rheumatic mitral valve disease and long-standing persistent AF were allocated to undergo mitral surgery alone or mitral surgery plus modified CM III. The results showed marked differences in sinus rhythm restoration, with favorable results for the group that underwent surgical correction of AF.

High success rates in sinus rhythm maintenance reported in the main centers may be influenced by insufficient monitoring of cardiac rhythm. In general, the longer the period of electrocardiographic monitoring, the higher the chance of AF recurrence, usually asymptomatic.24 Based on American and European arrhythmia societies' recommendations,8 the most effective method to assess the cardiac rhythm is Holter monitoring for up to 7 days.

In most of studies, including in the present one, cardiac rhythm was assessed by electrocardiography in each visit and by at least one 24-hour Holter recording.

Ad et al.24 compared thee methods for the analysis of cardiac rhythm - electrocardiogram, 24-hour Holter monitoring and long-term (5 days) monitoring. The results revealed higher sensitivity of long-term cardiac monitoring over the other techniques.

In addition to assessing cardiac rhythm, we evaluated the possible effect of antiarrhythmic drugs on AF recurrence. In our study, the use of amiodarone did not provide additional protection to CM III procedure against late AF recurrence. This finding is similar to that reported by Schuetz et al.25 on surgical treatment of AF using microwave energy ablation. Twelve months after surgery, the authors found no significant difference in AF recurrence between the groups treated and not treated with antiarrhythmic drugs.

 Late results of CM surgery in terms of mortality, stroke and pacemaker implantation

There was one late death (1.3%); two (2.5%) patients had ischemic stroke, and no patient required pacemaker implantation.

Due to technical complexity of CM III, the surgery is not performed in some institutions, which may contribute to increased mortality and morbidity rates. The CM IV procedure has been proposed to simplify the original CM III. Weimer et al.26 showed similar efficacy, shorter operating times and lower complication of CM IV compared with CM III. However, in a population of 212 patients, no difference in 30-day mortality was found between CM III and CM IV, despite the higher frequency of perioperative complications in the CM III group.

Combination of surgical treatment of AF with cardiac surgery causes a minimal increase in mortality and morbidity, with a mortality rate of 4%, in comparison with the rate of 3.3% of cardiac surgery alone.27

Although we did not have a control group composed of patients undergoing cardiac surgery alone, the occurrence of one death (1.3%) at long-term follow-up corroborates the literature in the sense that there was no significant effect of CM III on mortality.

An important issue to be discussed is the need of oral anticoagulation in preventing thromboembolic events, taking into consideration restoration and maintenance of sinus rhythm in the postoperative period of CM III. Dr. Cox himself has reported that the technique proposed by his group reduced the incidence of stroke in the perioperative period to less than 1%, and practically eliminated the risk of late stroke.6

In our study, the incidence of late stroke of 2.5% is in agreement with the reports of low incidence of cerebrovascular events. However, so far, there has been no strong evidence for interruption of oral anticoagulation in the postoperative period of surgical repair of AF, regardless of maintenance of sinus rhythm.19 Decision on the suspension of anticoagulation should be individualized.

Another important issue related to CM III surgery is the higher requirement for pacemaker implantation for bradyarrhythmias. According to Gillinov et al.,28 this may occur in 5-20% of cases. In our study, there were 3 patients (3.8%) in this condition. This may be explained not only by biatrial lesions performed during surgery, but also by an underlying sinus node dysfunction in many patients.21

Limitations

The present study has some limitations to be considered. One of them is the retrospective nature of the study, in which all patients who had submitted to CM III in the study period were included in the study. In addition, there was no control group for comparisons of cardiac rhythm in the postoperative period.

Second, assessment of cardiac rhythm was performed only by electrocardiogram and 24-hour Holter monitoring. We did not use other more sensitive methods for detection of AF recurrence, including Holter recordings for up to seven-day, and non-implantable and implantable cardiac monitors available at the market. In addition, success rates may have been overestimated in sinus rhythm maintenance.

Third, we did not analyze any parameter of left atrial contractility after AF surgical repair. It is known that, despite sinus rhythm recovery, a group of patients does not show any improvement of left atrial contractile function, which may result from scars and electrical isolation areas created during the procedure.19

Finally, although the low incidence of cerebrovascular events in the late post-operative period in our study was in agreement with previous studies, the possibility that it may have been influenced by the high prevalence of warfarin use (75% of patients) cannot be ruled out.

 Conclusions

Information on the late results of CM III with respect to sinus rhythm maintenance and late recurrence of AF contributes to proper indication of the surgery combined with structural heart disease repair. In our population, success rates of late outcomes of the surgery were comparable with those of major centers. In addition, low mortality index and low incidence of stroke were achieved. On the other hand, increased left atrial diameter, coronary heart disease and female sex were shown to be suboptimal predictors of CM III surgery outcomes. The association between sex and CM III outcome needs to be confirmed by further studies.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Gustavo Gir Gomes, from Universidade de Brasília.

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Kong MH Lopes RD Piccini JP Hasselblad V Bahnson TD Al-Khatib SM Surgical Maze procedure as a treatment for atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials Cardiovasc Ther 2010 28 5 311 326 28 Gillinov AM, Blackstone EH, McCarthy PM. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. Ann Thorac Surg. 2002;74(6):2210-7. Gillinov AM Blackstone EH McCarthy PM Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment Ann Thorac Surg 2002 74 6 2210 2217 Artigos Resultados Tardios da Operação de Cox Maze III em Pacientes com Fibrilação Atrial Associada A Doença Cardíaca Estrutural Gomes Gustavo Gir 1 2 Gali Wagner Luis 1 2 Sarabanda Alvaro Valentim Lima 1 2 Cunha Claudio Ribeiro da 1 2 Kessler Iruena Moraes 1 2 Atik Fernando Antibas 1 2 Instituto de Cardiologia do Distrito Federal - Fundação Universitária de Cardiologia (FUC), Brasília, DF - Brasil Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF - Brasil Correspondência: Gustavo Gir Gomes Quadra SQSW, 306 Bloco D apt 506. CEP 70673-434, Sudoeste, Brasília, DF - Brasil E-mail: gustavogir@cardiol.br, gustavogirgomes@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Análise estatística: Gomes GG, Kessler IM, Atik FA; Obtenção de dados: Gomes GG, Gali WL, Sarabanda AVL, Cunha CR, Atik FA; Análise e interpretação dos dados: Gomes GG, Gali WL, Sarabanda AVL, Kessler IM, Atik FA; Redação do manuscrito: Gomes GG, Atik FA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Sarabanda AVL, Kessler IM, Atik FA.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A operação de Cox-Maze III é uma das variantes técnicas no tratamento cirúrgico da fibrilação atrial (FA).

 Objetivos:

Estudar os resultados tardios da operação de Cox-Maze III, quanto à eficácia na manutenção de ritmo sinusal e taxas de mortalidade e acidente vascular cerebral (AVC).

 Métodos:

Entre janeiro de 2006 a janeiro de 2013, 93 pacientes foram submetidos a operação de Cox-Maze III por corte e sutura associada a correção de cardiopatias estruturais. Avaliação do ritmo cardíaco ocorreu por Holter 24 horas. Taxas de sucesso da operação foram estudadas por métodos longitudinais e os preditores de recorrência por análise de regressão de Cox multivariada.

 Resultados:

Foram excluídos 13 pacientes sobreviventes ao período intra-hospitalar cujo seguimento tardio não foi possível. Os 80 pacientes restantes tinham idade média de 49,9 ± 12 anos e 47 (58,75%) eram do sexo feminino. Acometimento da valva mitral ocorreu em 67 pacientes (83,7%). Valvopatia reumática ocorreu em 63 (78,7%). Setenta pacientes (87,5%) tinham fibrilação atrial persistente ou persistente de longa duração. O tempo médio de seguimento clínico com avaliação de Holter foi de 27,5 meses. Não houve óbitos intra-hospitalares. As taxas de manutenção de ritmo sinusal foram 88%, 85,1% e 80,6% aos 6 meses, 24 meses e 36 meses, respectivamente. Os preditores de recorrência tardia foram sexo feminino (RR 3,52; IC 95% 1,21-10,25; p = 0,02), doença arterial coronária (RR 4,73; IC 95% 1,37-16,36; p = 0,01) e maior diâmetro de átrio esquerdo (RR 1,05; IC 95% 1,01-1,09; p = 0,02). A sobrevida atuarial aos 12, 24 e 48 meses foi de 98,5% e as taxas atuariais livres de AVC nos mesmos períodos de 100%, 100% e 97,5%.

 Conclusões:

A operação de Cox-Maze III, na nossa experiência, é eficaz na manutenção do ritmo sinusal, com baixíssimos índices de mortalidade e de AVC tardios.

 Palavras-chave: Fibrilação Atrial/cirurgia Arritmias Cardíacas Valva Mitral Febre Reumática Introdução

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum em adultos, guardando estreita relação com o envelhecimento da população. A prevalência de FA aumenta de 0,2% em pessoas com 45-54 anos de idade para 8% em pessoas com mais de 75 anos.1 Entre os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a FA está presente em até 50% dos casos antes da cirurgia de valva mitral e entre 1 a 6% antes da revascularização miocárdica ou da troca valvar aórtica.2

O tratamento cirúrgico da FA é uma opção terapêutica reconhecidamente eficaz para a manutenção do ritmo sinusal a longo prazo. A técnica cirúrgica do labirinto ("maze") criada por Cox et al.,3 em sua terceira versão, Cox-maze III (CM III), é considerada o padrão de referência para a correção cirúrgica da FA. Incisões e suturas nos átrios modificam o substrato anatômico e funcional de forma a permitir a condução do estímulo entre o nó sinusal e o nó atrioventricular e, ao mesmo tempo, inviabilizam a manutenção3 e deflagração de FA.4,5

A técnica de CM III resulta em taxas elevadas de manutenção do ritmo sinusal3 e baixo índice de acidentes vasculares encefálicos (AVE) tardios, principalmente, devido à excisão do apêndice atrial esquerdo.6 Por outro lado, estudos que avaliaram a recidiva de FA após a cirurgia de CM III identificaram, em geral, idade avançada, dimensões aumentadas do átrio esquerdo e FA persistente de longa duração como preditores de risco para a recorrência da arritmia.7

Dada a sua complexidade técnica e maior morbidade presumida, poucos serviços na atualidade mantém a técnica clássica de CM III, de forma sistemática. A simplificação do procedimento com o uso de fontes alternativas de energia e de linhas de ablação cirúrgica mais direcionadas são a tendência dos serviços em todo o mundo.7

Os objetivos deste estudo foram avaliar os resultados tardios da cirurgia de CM III, em termos da eficácia da técnica na manutenção do ritmo sinusal e dos fatores de risco de recorrência da arritmia, além de mostrar a mortalidade tardia e taxa de sobrevida livre de AVE tardio.

 Métodos

O estudo avaliou uma coorte de pacientes portadores de FA associada à doença cardíaca estrutural, submetidos ao tratamento cirúrgico combinado no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2013. O tratamento cirúrgico da FA consistiu na execução da técnica de CM III, conforme descrito por Cox e colaboradores.3

O estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em pesquisa, tendo sido homologado na Plataforma Brasil sob o protocolo de nº 20301113.0.0000.0026. Todos os pacientes e/ou responsáveis concordaram em participar do estudo, tendo sido aplicado e assinado o termo de consentimento livre e esclarecido.

A indicação cirúrgica foi estabelecida com base em critérios clínicos e cirúrgicos, segundo normativas específicas de indicação cirúrgica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. A realização do tratamento cirúrgico da FA foi decidida pela mesma equipe, avaliando riscos do procedimento, familiaridade e experiência com a técnica, e os potenciais benefícios para cada caso individualmente.

As características demográficas, clínicas e de exames complementares foram extraídas de prontuários por coleta retrospectiva de dados. Da mesma forma, as características operatórias e da fase hospitalar pós-operatória foram coletadas de prontuários eletrônicos e de registros cirúrgicos e de enfermagem. Esses dados foram armazenados em planilhas eletrônicas e guardadas em sigilo.

Pacientes com 3 ou mais meses de seguimento foram incluídos no estudo, sendo convidados para uma consulta clínica com o cardiologista responsável pela pesquisa, a fim de se verificar ritmo cardíaco, por meio de eletrocardiograma de 12 derivações e registro de Holter de 24 horas. Ressalta-se que, paralelamente, os pacientes seguiam acompanhamento ambulatorial pós-operatório por parte do serviço médico, ficando a critério do cardiologista clínico a indicação de manutenção do uso de medicações antiarrítmicas. Qualquer registro de recorrência de arritmia era considerado para análise do ritmo cardíaco no estudo.

A definição de recorrência tardia de FA seguiu as diretrizes das Sociedades Americanas de Cardiologia.8 Recorrência foi definida por qualquer ocorrência de FA, flutter atrial, ou taquicardia atrial, com duração de no mínimo 30 segundos, após, pelo menos, 3 meses do procedimento cirúrgico. Analisamos também a recorrência precoce de FA para fins de verificação de possível predição de recorrência tardia. Definimos como precoce o período compreendido entre a data da cirurgia e a data da alta hospitalar.

Para a avaliação de morbidade tardia relacionada à cirurgia de CM III, avaliamos a ocorrência de AVE e mortalidade.

Técnica cirúrgica

No período estudado, a equipe de cirurgiões foi sempre a mesma, utilizando técnica cirúrgica padrão.

Cada procedimento iniciava com a operação de CM III, sendo cada paciente submetido à cirurgia com corte transmural do tecido atrial, utilizando tesoura e eletrocautério, seguido de sutura com fio de polipropileno contínuo. A sequência de execução da operação foi a ressecção da aurícula esquerda, isolamento completo das quatro veias pulmonares em bloco, linha de corte até o anel da valva mitral, linha de corte no istmo cavotricuspídeo até o anel da valva tricúspide, linha de corte comunicante entre as veias cava superior e inferior e ressecção da aurícula direita. Quando havia indicação de outros procedimentos concomitantes à cirurgia de CM III, esses eram realizados em seguida. Ao término do procedimento, todos os pacientes eram encaminhados para a unidade de terapia intensiva pós-operatória.

 Análise estatística

As variáveis categóricas foram expressas por frequências e percentagens. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas por média e desvio-padrão. As variáveis contínuas com distribuição não normal foram expressas por medianas e intervalos interquartis.

A eficácia do tratamento cirúrgico foi determinada por taxas reais de manutenção de ritmo sinusal aos 6, 24 e 36 meses. Para análise de sobrevida livre de AVE e de morte, foram utilizadas curvas de Kaplan-Meier.

Análises de regressão de Cox univariadas foram empregadas para variáveis demográficas e clínicas, na avaliação de preditores de recorrência tardia de FA. Variáveis com p < 0,25 nas análises univariadas foram incluídas na análise de regressão de Cox multivariada. O modelo de regressão multivariado final foi construído pela exclusão consecutiva de variável a variável a partir do modelo multivariado inicial, empregando-se o teste da razão de verossimilhança para determinar a importância de cada variável excluída. O nível de significância foi fixado em 0,05. As análises foram realizadas empregando-se o programa SAS 9.3.

Resultados do diâmetro do átrio esquerdo foram comparados com a recorrência tardia de FA e indicadores de sensibilidade e especificidade foram calculados para diversos pontos de corte e a curva ROC construída. O teste de qui-quadrado foi utilizado para avaliar a associação entre recorrência precoce de FA e recorrência tardia e para avaliação de impacto do uso de drogas antiarrítmicas na recorrência tardia.

 Resultados

Noventa e três pacientes foram operados de FA em associação à correção de cardiopatia estrutural entre janeiro de 2006 e janeiro de 2013. Oitenta pacientes corresponderam ao critério de inclusão. Treze pacientes sobreviventes ao período perioperatório foram excluídos por impossibilidade de acesso aos dados de seguimento clínico tardio. O tempo de seguimento pós-operatório médio foi de 27,5 meses, e variou de 3 a 89 meses.

As características demográficas, clínicas e ecocardiográficas basais (pré-operatória) dos pacientes estão expressas nas Tabelas 1, 2 e 3, respectivamente. Trata-se de uma população de idade pouco avançada (média de 50 anos), sendo 57 pacientes (58,8%) do sexo feminino. FA persistente e FA persistente de longa duração foram as mais prevalentes, ocorrendo em 70 pacientes (87,5%).

Características demográficas
Características N = 80 pacientes %
Sexo masculino 33 41,25%
Idade* 49,94 (12,06) *
Duração da FA (meses) † 15 (8-36) †
FA paroxística 10 12,5%
FA persistente 23 28,75%
FA persistente longa duração 47 58,75%

FA: fibrilação atrial;

Valores indicam Média (Desvio padrão)

Valores indicam mediana e intervalo interquartil.

 Características clínicas pré-operatórias
Características N = 80 pacientes %
Hipertensão arterial 34 42,5%
Diabetes 6 7,5%
Doença arterial coronária 10 12,5%
AVE/AIT prévios* 10 12,5%
Doença valvar 75 93,75%
Valvopatia reumática 63 78,75%
Cardiopatia congênita 4 5%
Cirurgia cardíaca prévia 11 13,75
Medicações
Varfarina 49 61,25%
Amiodarona 21 26,25%
IECA/BRA† 53 66,25%
Beta-bloqueador 61 76,25%

AVE/AIT: acidente vascular encefálico/acidente isquêmico transitório;

IECA/BRA: inibidores da enzima conversora da angiotensina/bloqueadores de receptor de angiotensina II.

 Características ecocardiográficas pré-operatórias
Ecocardiograma N = 80 pacientes %
Fração de ejeção (%)* 61(56-66)*
Diâmetro AE (mm) 55,66 (9,41) †
Volume indexado AE (mm/m2) ‡ 61(44-94)*
Diâmetro VE diástole (mm) 51(45,5-60,5)*
Diâmetro VE sístole (mm) 35(30-43)*
Grau de regurgitação tricúspide§ Discreto 64%
Moderado 29%
Acentuado 7%
PSAP (mmHg) // 47,5(40-60)*

Valores indicam Mediana (Intervalo interquartil)

Valores indicam Média(Desvio-padrão);

Volume indexado do átrio esquerdo: dados obtidos para 54 pacientes;

Grau de regurgitação da valva tricúspide: dados obtidos para 79 pacientes;

PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar - dados obtidos para 74 pacientes. AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo.

A doença valvar esteve presente em 75 pacientes (93,8%), sendo a valvopatia mitral, de etiologia reumática, a mais prevalente, ocorrendo em 63 pacientes (78,8%). Doença arterial coronariana ocorreu em 10 pacientes (12,5%), e história de AVE e/ou AIT foi identificada em 10 (12,5%) pacientes. O diâmetro médio do átrio esquerdo demonstrou aumento importante (média de 55 mm).

A tabela 4 expressa os dados operatórios dos pacientes, incluindo o tipo de cirurgia concomitante ao CM III. Houve tratamento da valva mitral, isolada ou em associação com outras correções valvares em 67 pacientes (83,7%). Revascularização miocárdica isoladamente ou em associação com correção valvar ocorreu em 6 pacientes (7,5%). Cinco pacientes foram submetidos à atriosseptoplastia por comunicação interatrial (6,3%).

Características operatórias
Cirurgia concomitante ao COX-maze III N = 80 pacientes %
Mitral isolada 29 36,25%
Mitral + tricúspide 27 33,75%
CRVM isolada † 2 2,5%
Mitral + CRVM 3 3,75%
Aórtica isolada 2 2,5%
Aórtica + CRVM 1 1,25%
Mitral + aórtica 3 3,75%
Mitral + aórtica + tricúspide 5 6,25%
Outras (inclui congênitas) 8 10%
Tempo CEC (minutos) ‡ 130 (117-150)*
Tempo UTI pós-operatória (dias) 3 (3-5)*

Mediana (Intervalo interquartil);

CRVM: cirurgia de revascularização miocárdica;

Tempo de CEC (circulação extracorpórea); UTI: unidade de terapia intensiva.

 Resultados do período perioperatório

Na fase intra-hospitalar (período perioperatório), 32 (40%) pacientes apresentaram recorrência precoce de FA, flutter atrial ou taquicardia atrial. Dezesseis pacientes (20%) apresentaram bradiarritmias incluindo bloqueio atrioventricular, disfunção do nó sinusal, bradicardia sinusal e ritmo juncional. Três (3,8%) necessitaram de implante de marcapasso definitivo. Não houve óbitos hospitalares.

À data de alta hospitalar, 66 pacientes (82,5%) apresentavam ritmo sinusal e 14 pacientes (17,5%) não apresentavam ritmo sinusal. Três (3,8%) estavam em ritmo de marcapasso e 13 (16,25%) apresentavam FA, flutter atrial ou taquicardia atrial.

 Resultados do seguimento clínico após a alta hospitalar

As taxas reais de manutenção de ritmo sinusal aos 6, 24 e 36 meses foram, respectivamente, 88%, 85,1% e 80,6%. O número de pacientes submetidos aos registros de Holter e a eletrocardiograma nesses períodos foram, respectivamente, 76, 47 e 31.

Na análise multivariada, os preditores de recorrência tardia de FA, como expressos na tabela 5, foram: sexo feminino (razão de risco 3,52; IC 95% 1,21-10,25; p = 0,02), presença de doença arterial coronariana como característica pré-operatória (razão de risco 4,73; IC 95% 1,37-16,36; p = 0,01) e diâmetro aumentado do átrio esquerdo (razão de risco 1,05; IC 95% 1,01-1,09; p = 0,02). Para cada aumento de um milímetro no diâmetro, o risco de recorrência de FA aumentou 5%.

Preditores de risco de recorrência tardia de fibrilação atrial – razão de risco bruta e ajustada para recorrência de arritmias, por variáveis demográficas e clínicas selecionadas
Razão de Risco - RR (IC 95%)
Bruta Valor de p Ajustada Valor de p
Sexo 0,0633 0,0209
Masculino 1 1
Feminino 2,60 (0,95 – 7,13) 0,0633 3,52 (1,21 – 10,25) 0,0209
Amiodarona 0,0892
Não 3,54 (0,82 – 15,24) 0,0892
Sim 1
Creatinina 0,14 (0,02 – 0,91) 0,0392
Doença arterial coronariana 0,1852 0,0142
Não 1 1
Sim 2,11 (0,70 -6,38) 0,1852 4,73 (1,37 – 16,36) 0,0142
Diâmetro atrial esquerdo 1,04 (0,99 – 1,08) 0,0967 1,05 (1,01 – 1,09) 0,0256

Dentre os pacientes que apresentaram diâmetro do átrio esquerdo ≤ 56 mm, 20,45% tiveram recorrência tardia de FA, contra 34,29 % para aqueles com diâmetro do átrio esquerdo > 56 mm. A área sob a curva ROC foi 0,62 (IC95% 0,48-0,75), com sensibilidade de 57% e especificidade de 40%.

Avaliou-se o impacto da recorrência precoce de FA sobre a recorrência tardia pelo teste qui-quadrado (Tabela 6). Não se observou correlação entre recidiva precoce de FA com recidiva tardia.

Impacto da recorrência precoce de fibrilação atrial sobre a recorrência tardia
Recorrência Tardia Recorrência Precoce(%) Valor de p*
Ausente Presente 0,4066
Ausente 37 (77,08) 22 (68,75)
Presente 11 (22,92) 10 (31,25)
Total 48 (60,00) 32 (40,00)

Valor de p calculado pelo teste de qui-quadrado.

Para avaliar o possível impacto da utilização de medicações anti-arrítmicas (amiodarona) sobre a recorrência tardia de FA, foram disponibilizadas as informações de 78 pacientes (97,5% do total). Vinte e um pacientes (27%) utilizaram amiodarona no seguimento tardio; destes, 10 (48%) não apresentaram recidiva de FA e 11 (52%) apresentaram recidiva de FA. O teste do qui-quadrado revelou associação inversa entre o uso da medicação e a recorrência da arritmia. Portanto, não houve efeito protetor da amiodarona na redução da recidiva tardia da arritmia. Este resultado está expresso na tabela 7.

Associação entre uso de antiarrítmico e recorrência de FA
Uso Antiarrítmico* Recorrência de FA (%) Total
Não Sim
Não 47 (82,46) 10 (17,54) 57
Sim 10 (47,62) 11 (52,38) 21

Qui-quadrado = 9,47; p = 0,0021. FA: fibrilação atrial.

 Mortalidade, incidência de AVEs e necessidade de marcapasso definitivo no seguimento tardio da cirurgia de CM III

Houve 1 óbito (1,25%) tardio, por complicações relacionadas à reabordagem cirúrgica da valva mitral, oito meses após o procedimento de CM III. A sobrevida atuarial aos 12, 24 e 48 meses foi de 98,5%, sendo o número de pacientes expostos, nestes períodos, respectivamente, 66, 47 e 18. As taxas atuariais livres de acidente vascular encefálico aos 12, 24 e 48 meses foram de 100%, 100% e 97,5%. O total de pacientes em uso de anticoagulação oral foi 59 (75,0%) no seguimento tardio, sendo 44 (56,0%) devido à prótese valvar mecânica.

Não houve necessidade de implante de marcapasso definitivo no seguimento tardio.

 Discussão

O presente trabalho teve como objetivo avaliar os resultados tardios da técnica de CM III por corte e sutura em uma coorte de pacientes portadores de FA associada à doença cardíaca estrutural quanto aos índices de manutenção do ritmo sinusal, morbidade e mortalidade, e determinar possíveis preditores da recorrência tardia de FA.

Taxas de sucesso na manutenção do ritmo sinusal e fatores preditores para recorrência tardia de FA em pacientes tratados pela cirurgia de CM III

Resultados relatados por diversos grupos que utilizaram a técnica de CM III foram bastante expressivos em termos da manutenção prolongada do ritmo sinusal. Tal fato deve-se à consistência do padrão de lesões criada nos átrios e pela garantia da transmuralidade destas lesões.9

Stulak et al.9 descreveram a experiência de 1540 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da FA na Clínica Mayo, sendo 514 submetidos à operação de CM III. Em seguimento com mediana de 34 meses, chegando até a 18,5 anos, 80% dos pacientes estavam livres de FA e livres de drogas antiarrítmicas. O procedimento de CM III demonstrou superioridade na manutenção do ritmo sinusal em relação às outras técnicas cirúrgicas de tratamento da FA.

Kamata et al.10 foram uns dos primeiros autores a investigar preditores de recorrência de FA tardia no pós-operatório de cirurgia de CM III. Os autores demonstraram que baixa amplitude das ondas "f"(menor que 1 milímetro), e diâmetro atrial esquerdo maior ou igual a 65 milímetros foram relacionados inversamente com a manutenção tardia do ritmo sinusal.

Em 2005, Gaynor et al.,11 avaliando preditores de recorrência de FA após a cirurgia de CM em seguimento médio de 6 anos, demonstrou que duração maior de FA pré-operatória foi correlacionada com maior recorrência de FA tardia. Além disso, a cirurgia de CM III apresentou maior taxa de sucesso, comparativamente às outras versões da operação de CM. Não foram estudadas as medidas do átrio esquerdo.

O diâmetro do átrio esquerdo como preditor de recorrência tardia de FA após cirurgia de CM foi analisado em metanálise de Sunderland et al.12 Diâmetro maior que 60 milímetros demonstrou sensibilidade de 100% para a recidiva de FA, enquanto que o diâmetro menor que 48,3 milímetros demonstrou sensibilidade de 100% de reversão para ritmo sinusal. Em trabalho de Gillinov et al.13 na Clínica Cleveland, foram encontrados os seguintes preditores de recorrência de FA após cirurgia de CM associados à correção valvar mitral: maior duração da FA pré-operatória, maior diâmetro do átrio esquerdo, idade mais avançada e maior índice de massa ventricular esquerda. Consoante com as experiências apresentadas, a nossa experiência demonstrou que o diâmetro atrial esquerdo foi preditor independente de recorrência tardia de FA. Todavia, destoante da literatura, a duração da FA pré-operatória e o tipo de FA não foram associados com maior recorrência de FA pós-operatória. Isto possivelmente ocorreu em função de número pequeno de pacientes.

Dimensões aumentadas de átrio esquerdo e FA de maior duração implicam em maior grau de remodelamento mecânico e elétrico do tecido atrial. Segundo Kottkamp,14 a presença de fibrose intersticial levaria à propagação e ativação anormal do impulso elétrico atrial, aumentando a predisposição para a FA.

A demonstração em nosso estudo de que a presença de doença arterial coronariana foi preditora de maior recorrência de FA pode ser avaliada sob dois aspectos. O primeiro, em favor do achado e condizente com análises prévias de que a fisiopatologia da FA nos pacientes coronariopatas está relacionada com um estágio mais avançado de doença miocárdica.15,16 Neste caso, caberia a suposição de que há maior presença de fibrose intersticial no tecido atrial desses pacientes, tornando-os mais propensos à recidiva de FA.

Em contrapartida, em 2003, Damiano et al.15 já demonstrava excelentes resultados da cirurgia de revascularização miocárdica associada ao procedimento de CM III quanto à eficácia tardia e baixo índice de mortalidade em um grupo de 47 pacientes coronariopatas. Outros estudos também revelaram essa tendência favorável à correção cirúrgica da FA em pacientes portadores de doença coronariana. De fato, as atuais diretrizes das sociedades americana17 e brasileira18 de cardiologia não diferenciam o tipo de cardiopatia estrutural a serem corrigidas conjuntamente com o tratamento cirúrgico da FA.

O achado de que o sexo feminino foi significativamente correlacionado com maior recorrência de FA tardia demonstrou uma característica peculiar da população estudada; ou, apenas, decorreu do número pequeno de pacientes incluídos. Estudos vindouros são necessários para que se possam estabelecer conclusões sobre a relação entre o gênero e a recorrência de FA.

A recorrência precoce de FA não demonstrou correlação com recorrência tardia da arritmia, em nosso estudo. Obtivemos 32 casos (40%) de recorrência precoce de taquiarritmias atriais. Outros estudos, como o de Gaynor et al.11 e o de Gillinov et al.,13 apresentaram, respectivamente, 44% e 38% de recidivas precoces. Em ambos, houve elevado índice de manutenção do ritmo sinusal no seguimento tardio.

Explica-se que até 3 meses após a correção cirúrgica da FA, os substratos e gatilhos para as recidivas de taquiarritmias atriais podem ser diferentes dos fatores que determinaram a arritmia basal. Portanto, durante esse período, as recorrências não são consideradas como falhas da terapêutica.19

A informação sobre a presença ou não de preditores de recorrência tardia de FA é preciosa para nortear a indicação da correção cirúrgica da FA, sobretudo nos pacientes com indicação de correção cirúrgica cardíaca concomitante. Neste contexto, Kalil et al.,20 já propunha, em 1999, que fosse recomendado o procedimento de "maze" para todos os pacientes portadores de FA persistente de longa duração que fossem submetidos à cirurgia mitral.

Segundo Pinho-Gomes et al.,21 correção cirúrgica de FA em portadores de valvopatia reumática produziriam resultados inferiores, dada a presença de fibrose e inflamação em maior intensidade nestes pacientes. Porém, os resultados ora apresentados não demonstram essa inferioridade, apesar de a população do estudo ser predominantemente composta por pacientes portadores de valvopatia reumática (78,8%). Albrecht et al.,22 também avaliando um grupo de pacientes predominante reumáticos submetidos ao tratamento cirúrgico da FA, por duas técnicas distintas, uma delas, o CM III modificado, obteve altas taxas de sucesso na manutenção do ritmo sinusal. Ainda corroborando com nossos achados, Abreu-Filho et al.,23 publicou trabalho com 70 pacientes portadores de valvopatia mitral reumática e FA persistente de longa duração. Estes pacientes foram divididos em dois grupos, um cirurgia mitral isolada, o outro, cirurgia mitral associada com operação de CM III modificada. Os resultados demonstraram nítida diferença na restauração do ritmo sinusal favorável ao grupo correção cirúrgica da FA.

As altas taxas de sucesso na manutenção do ritmo sinusal relatadas pelos principais centros podem ter sido influenciadas por monitorização insuficiente do ritmo cardíaco. Em geral, quanto maior o tempo de monitorização eletrocardiográfica, maior chance de presenciar recidivas de FA, que muitas vezes é assintomática.24 Pelas recomendações das sociedades de arritmia cardíaca americana e européia,8 o Holter com até 7 dias de gravação seria a forma mais efetiva de verificação do ritmo cardíaco.

A maior parte dos trabalhos, assim como o presente, avaliaram o ritmo cardíaco por meio de eletrocardiografia a cada visita de seguimento e, pelo menos, um registro de Holter de 24 horas.

Ad et al.,24 compararam três métodos de análise do ritmo cardíaco em pacientes submetidos a cirurgia de CM III: eletrocardiografia, Holter de 24 horas e monitoramento cardíaco de longa duração (5 dias). Os resultados revelaram maior sensibilidade da monitorização cardíaca de 5 dias sobre as demais técnicas.

Além da adequada avaliação do ritmo cardíaco, avaliamos o possível impacto da utilização de drogas antiarrítmicas sobre o recorrência de FA. Em nosso estudo, o uso de amiodarona não demonstrou proteção adicional à cirurgia de CM III contra a recorrência tardia de FA. Este achado é semelhante ao reportado por Schuetz et al.,25 após tratamento cirúrgico da FA utilizando ablação por microondas. Nesse trabalho, não foi observada diferença significativa na recorrência de FA entre os grupos que receberam ou não drogas antiarrítmicas até 12 meses após o procedimento cirúrgico.

 Resultados tardios da cirurgia de CM, em termos de mortalidade, AVEs e implantes de marca-passo

Houve um óbito tardio (1,3%). Dois pacientes apresentaram AVEs (2,5%), de etiologia isquêmica. Não houve necessidade de implante de marca-passo.

O principal motivo apontado para o abandono da operação de CM III por parte das instituições foi a complexidade técnica, podendo cursar com maiores morbidade e mortalidade. Conforme exposto por Weimar et al.,26 a versão CM IV foi proposta para simplificar a versão III, resultando em eficácia semelhante, com menores tempo de circulação extracorpórea e taxas de complicações. No entanto, em uma população de 212 pacientes, não houve diferença significativa de mortalidade em 30 dias comparando-se as duas técnicas, CM IV e CM III, apesar de complicações perioperatórias mais frequentes no grupo CM III.

A combinação do tratamento cirúrgico da FA com cirurgia cardíaca está associada com mínimo incremento no risco de mortalidade e morbidade, com mortalidade de 4% em comparação a 3,3% da cirurgia cardíaca isolada.27

Apesar de não termos um grupo-controle composto por pacientes submetidos à cirurgia cardíaca isolada, a ocorrência em nosso grupo de um óbito (1,3%), no seguimento tardio, corrobora com a literatura, no sentido de o procedimento CM III não ter impacto significante na mortalidade.

Outro ponto fundamental a ser discutido é a necessidade de manutenção da anticoagulação oral para a prevenção de eventos tromboembólicos, em vista da restauração e manutenção em ritmo sinusal no pós-operatório tardio da cirurgia de CM III. O próprio Dr. Cox relatou que a técnica proposta por seu grupo reduziu a menos de 1% a incidência de AVE perioperatório, e praticamente eliminou o risco de AVE tardio.6

A incidência de 2,5% de AVEs tardios na nossa casuística está de acordo com os relatos de baixa incidência de eventos cerebrovasculares. Entretanto, até o momento não há evidências robustas para indicação de interrupção de anticoagulação oral no pós-operatório de correção cirúrgica de FA, indepedente da manutenção do ritmo sinusal.19 A decisão de suspensão de anticoagulação deve ser individualizada.

Outro tema de relevância relacionada à operação de CM III é a maior necessidade de implantes de marca-passo por bradiarritmias. Segundo Gillinov et al.,28 isso pode ocorrer em 5 a 20% dos casos. Na nossa experiência, foram 3 casos (3,75%). Essa maior propensão deve-se não somente ao padrão de lesões biatriais produzidas pelo ato cirúrgico, mas também pela pré-existência de doença do nó sinusal em muitos pacientes.21

Limitações

O presente estudo traz algumas limitações, dentre elas o método retrospectivo, em que o critério de inclusão envolveu todos os pacientes operados por CM III no período determinado. Além disso, não houve grupo-controle para comparação do ritmo cardíaco no pós-operatório.

A verificação do ritmo cardíaco no seguimento pós-operatório foi realizada apenas por eletrocardiografia e Holter de 24 horas. Não foram utilizados métodos mais sensíveis para detecção de recidivas de FA, como gravadores de Holter de até sete dias, monitores não implantáveis e implantáveis de eventos cardíacos, já disponíveis no mercado. Pode ter havido superestimação das taxas de sucesso na manutenção do ritmo sinusal.

Não foram incluídos parâmetros de análise da contratilidade atrial esquerda após a correção cirúrgica da FA. Sabidamente, apesar do retorno ao ritmo sinusal, uma parcela dos pacientes não apresenta recuperação da função contrátil do átrio esquerdo. Isto ocorre pela criação de áreas de cicatrizes e áreas de isolamento elétrico pelo próprio procedimento.19

A baixa incidência de eventos cerebrovasculares no pós-operatório tardio, apesar de estar em concordância com os estudos apresentados, pode ter sido influenciada pela prevalência elevada de pacientes utilizando varfarina (75% dos pacientes).

 Conclusões

O conhecimento dos resultados tardios da operação de CM III na manutenção do ritmo sinusal e dos fatores preditores de recidiva tardia de FA traz contribuições para sua indicação combinada com correção de cardiopatia estrutural. Em nossa população, obtivemos taxas comparáveis aos grandes centros de referência no sucesso tardio do procedimento, além de índices baixos de mortalidade e incidência de AVEs. Por outro lado, diâmetro do átrio esquerdo aumentado, presença de doença arterial coronariana e sexo feminino constituíram preditores de resultados subótimos do procedimento. A associação entre sexo e o sucesso da cirurgia de CM III carece de comprovação em estudos posteriores.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Gustavo Gir Gomes pela Universidade de Brasília.