Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 8vmNzjV5QBhZhkpp7r75RRm S0066-782X2017000600552 S0066-782X2017005008102 10.5935/abc.20170063 Original Articles Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging Three-Dimensional Volumetric Assessment of Diastolic Function by Cardiac Magnetic Resonance Imaging: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) Nacif Marcelo S MD, PhD 1 2 3 Almeida Andre L. C. MD, PhD 2 Young Alistair A PhD 4 Cowan Brett R MbChB 4 Armstrong Anderson C MD 2 Yang Eunice MD 1 Sibley Christopher T MD 1 Hundley W. Gregory MD 5 Liu Songtao MD 1 Lima Joao AC MD 2 Bluemke David A MD, PhD 1 6 Radiology and Imaging Sciences - National Institutes of Health Clinical Center Bethesda MD USA Radiology and Imaging Sciences - National Institutes of Health Clinical Center, Bethesda, MD, USA Johns Hopkins University School of Medicine Division of Cardiology Baltimore MD USA Division of Cardiology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA Johns Hopkins University Universidade Federal Fluminense Radiology Department Niterói RJ Brazil Radiology Department, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brazil Universidade Federal Fluminense University of Auckland Auckland MRI Research Group Auckland New Zealand Auckland MRI Research Group, University of Auckland, Auckland, New Zealand Wake Forest University School of Medicine Department of Internal Medicine and Radiology Winston-Salem North Carolina USA Department of Internal Medicine and Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina, USA Wake Forest University National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering Molecular Biomedical Imaging Laboratory Bethesda MD USA Molecular Biomedical Imaging Laboratory, National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering, Bethesda, MD, USA Mailing Address: Marcelo Souto Nacif, Av. Sâo João 2400 apto 232B. Postal Code 12242-000, Jd. das Colinas, São José dos Campos, SP - Brazil. E-mail: msnacif@yahoo.com.br, msnacif@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Nacif MS, Young AA, Cowan BR, Lima JAC, Bluemke DA; Acquisition of data: Nacif MS, Almeida ALC, Young AA, Cowan BR, Armstrong AC, Yang E; Analysis and interpretation of the data: Nacif MS, Almeida ALC, Young AA, Cowan BR, Armstrong AC, Yang E, Sibley CT, Hundley WG, Liu S, Lima JAC, Bluemke DA; Statistical analysis: Nacif MS, Young AA, Cowan BR, Armstrong AC, Yang E; Obtaining funding: Lima JAC, Bluemke DA; Writing of the manuscript: Nacif MS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Nacif MS, Almeida ALC, Young AA, Cowan BR, Sibley CT, Hundley WG, Liu S, Lima JAC, Bluemke DA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 25 05 2017 2017 108 6 552 563 19 04 2016 19 12 2016 19 12 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Cardiac Magnetic Resonance is in need of a simple and robust method for diastolic function assessment that can be done with routine protocol sequences.

 Objective:

To develop and validate a three-dimensional (3D) model-based volumetric assessment of diastolic function using cardiac magnetic resonance (CMR) imaging and compare the results obtained with the model with those obtained by echocardiography.

 Methods:

The study participants provided written informed consent and were included if having undergone both echocardiography and cine steady-state free precession (SSFP) CMR on the same day. Guide points at the septal and lateral mitral annulus were used to define the early longitudinal relaxation rate (E'), while a time-volume curve from the 3D model was used to assess diastolic filling parameters. We determined the correlation between 3D CMR and echocardiography and the accuracy of CMR in classifying the diastolic function grade.

 Results:

The study included 102 subjects. The E/A ratio by CMR was positively associated with the E/A ratio by echocardiography (r = 0.71, p < 0.0001). The early diastolic relaxation velocity by tissue Doppler and longitudinal relaxation rate for the lateral mitral annulus displacement were positively associated (p = 0.007), as were the ratio between Doppler E/e' and CMR E/E' (p = 0.01). CMR-determined normalized peak E (NE) and deceleration time (DT) were able to predict diastolic dysfunction (areas under the curve [AUCs] = 0.70 and 0.72, respectively). In addition, the lateral E/E' ratio showed good utility in identifying diastolic dysfunction (AUC = 0.80). Overall, echocardiography and CMR interobserver and intraobserver agreements were excellent (intraclass correlation coefficient range 0.72 - 0.97).

 Conclusion:

3D modeling of standard cine CMR images was able to identify study subjects with reduced diastolic function and showed good reproducibility, suggesting a potential for a routine diastolic function assessment by CMR.

 Keywords: Ventricular Function Evaluation Magnetic Resonance Imaging Three Dimensional Echocardiography, Three -Dimensional National Heart, Lung, and Blood Institute RO1-HL66075-01 MESA NO1-HC-9808 NO1-HC-95168 NO1-HC-95169 This study was supported by a National Institutes of Health (NIH) intramural research program, a National Heart, Lung, and Blood Institute grant (RO1-HL66075-01), and by the MESA study contracts NO1-HC-9808, NO1-HC-95168, and NO1-HC-95169. Introduction

the prevalence and cost of treatment of heart failure (HF) in the United States are high. In 2008, this condition was estimated to affected 5.3 million adults and was associated with a total spending of 34.8 billion dollars.1,2 Approximately 50% of the patients were reported to have diastolic HF.1,2 Diastolic dysfunction is an increasingly recognized component of a variety of diseases of the myocardium,3,4 and its recognition is necessary for patient management.5

Echocardiography is currently used as the standard of reference to evaluate diastolic dysfunction.6-10 With cardiac magnetic resonance (CMR) imaging, diastolic function is assessed using special pulse sequences such as phase-contrast analysis or myocardial tissue tagging.5,6,8,11-16 These assessments require additional time and software for acquisition and analysis. As a result, the diastolic assessment with CMR is not routinely applied.5,17,18 Thus, CMR is in need of a simple and robust method for diastolic function assessment that can be done with routine protocol sequences.

A three-dimensional (3D) model of myocardial function has been developed to assess the myocardial function based on standard steady-state free precession (SSFP) CMR cine images.19 A model-based analysis of the systolic function is relatively fast (~15 minutes per CMR study) and allows extraction of time-varying function parameters that may characterize the diastolic function.19-23

Thus, the purpose of this study was to perform an intraindividual analysis to develop and validate a 3D model-based volumetric assessment of diastolic function using CMR imaging and compare the results obtained with this model with those obtained by echocardiography.

 Methods Study population

The study included participants who underwent both echocardiography and CMR between 2008 and 2009 in a substudy of the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) at the Johns Hopkins Hospital. Details of the MESA study have been previously described.24 In brief, 1096 participants free of clinically apparent cardiovascular disease and aged 45-84 years, were enrolled at the Baltimore field center at baseline in 2000-2002. A total of 149 consecutive participants were invited to participate in the CMR-echocardiography substudy. Participants were excluded if they had not undergone both studies at the same day; if they had a heart rate variability of more than 15 beats per minute between both studies, severe mitral annular calcification or mitral valve regurgitation; or if the qualitative assessments of the left ventricular (LV) function was impaired by arrhythmias or poor image quality by either modality (Figure 1). The study was approved by the local ethics committee, and all subjects gave a written informed consent for participation.

Flowchart of the study population. Abbreviation: CMR: cardiac magnetic resonance.

Since this study included a correlation between echocardiography and CMR, not all variables were used in the analysis. We will describe the variables that can be acquired by echocardiography and the 3D model-based volumetric assessment of diastolic function using CMR.

 Echocardiography

Echocardiograms were obtained by expert sonographers according to the recommendations of the American Society of Echocardiography (ASE).10 The examinations were reviewed offline by two readers. Readers 1 (A.L.C.A.) and 2 (A.C.A.) had 20 and 5 years of experience, respectively, in reading echocardiograms. Two-dimensional (2D) echocardiograms were recorded using an Aplio scanner (Toshiba Medical Systems Corp, Tochigi, Japan). The images were acquired from an LV apical four-chamber view. Image acquisitions were performed using B-mode harmonic images adjusting transducer frequencies (1.7-3.5 MHz), frame rate (40-80 frames per second), focus, sector width (as narrow as possible), sector depth (minimal), and gain, in order to optimize myocardial image quality. The images were digitally recorded, stored on compact discs, and transferred to a computer terminal for post processing.

Mitral inflow velocities: All Doppler measurements were assessed according to the ASE recommendations.25 From the transmitral recordings, the following measurements were carried out: a) transmitral early peak filling velocity during diastole (early peak filling rate [E]), in centimeters per second; b) (transmitral late peak atrial filling velocity during diastole [peak atrial velocity [A]), in centimeters per second; c) time elapsed between E and the point where the extrapolation of the deceleration slope of the E velocity crosses the zero baseline (deceleration time [DT]), in milliseconds; d) time elapsed between the systolic peak to E (time to peak E [relative TPE]), in milliseconds; e) time elapsed between the systolic peak to A (time to peak A [relative TPA], in milliseconds.

Tissue Doppler measurement of mitral annular velocity: Pulsed wave tissue Doppler imaging (TDI) was performed in the apical views to acquire the mitral annular velocities according to the ASE recommendations.25 The sample volume was placed in the ventricular myocardium immediately adjacent to the mitral annulus in the septal and lateral walls. With this method, the early diastolic myocardial relaxation velocity (e'; cm/s), as the annulus ascends away from the apex, was assessed in this study.

 Cardiac magnetic resonance

Cine-CMR images were acquired on a 1.5 T scanner (Avanto, Siemens, Malvern, PA, USA) using a 2D SSFP acquisition in vertical long-axis, horizontal long-axis, and short-axis orientations with the following parameters: TE 1.16 ms, TR 3.2 ms, flip angle 60°, receiver bandwidth ±1220 kHz, FOV 36 cm, slice thickness 8 mm, slice gap 2 mm, acquisition matrix 205 × 256, number of averages = 1, number of frames = 30. The mean reconstructed temporal resolution (R-R interval/number of cardiac phases) was 30.43 ± 5.44 ms.

CMR images were analyzed using a research version of the CIM 6.2 program modified to assess diastolic function (Auckland MRI Research Group, University of Auckland, New Zealand).19 CMR image analyses were done by two readers accredited by the Auckland MRI Research Group. Readers 1 (M.S.N.) and 2 (E.Y.) had 7 years and 1 year of experience, respectively, in reading CMR.

Time-volume curve: All timing measurements were defined semiautomatically with manual correction with the observer using a slider on the time/rate curve (Figure 2). The following measurements were assessed: a) diastolic volume recovery (DVR), defined as the time from end-systole (ES) to the time at which the volume has filled to 80% of the stroke volume (msec); b) E (mL/sec), the first maximum filling rate detected after ES. Peak E was also divided by the end-diastolic volume (EDV) to generate a normalized peak E filling rate (NE). Additional measurements included: c) relative time to early peak filling rate (RTPE) (msec), the trigger time to peak E from the ES phase; d) A (mL/sec), the second peak filling rate after ES. Peak A was also indexed by EDV to generate a normalized peak A filling rate (NA); e) relative time of atrial peak filling rate (RTPA; msec), the trigger time to peak A from the ES phase; and f) DT (msec), or the time delay of E subtracted from the E wave downslope intersecting the baseline.

Screenshots of different diastolic function examples using the program CIM. A) Normal, B) impaired, and C) reduced. The following measurements were assessed: end-systole (ES), end-diastole (ED), early peak filling rate (E), atrial peak filling rate (A), and deceleration time (DT). All timing measurements were defined semiautomatically with manual correction with the observer using a slider on the time/rate curve.

Guide points at the junction of the LV wall with the septal mitral annulus and at the junction of the LV wall with the lateral mitral annulus in the four-chamber view were used to define g) E' septal, and h) E' lateral, respectively. The ratio between E and E' was also calculated (Figure 3).

Three-dimensional displays of the model fits throughout the cardiac cycle in one R-R interval of 870 ms (outside images) for volume- and derivative-curve assessment (mL/s). Septal and lateral guide points motion can be evaluated through time, calculating the distance between the defined point and the model apex for myocardial longitudinal relaxation rate (mm/s). The endocardial surface is shaded in red and drawn with green lines.

Note that CMR rates are expressed as volume (mL) per unit of time, whereas echocardiographic parameters are expressed as distance (cm) per unit of time. However, CMR-derived E' is expressed as a linear velocity similar to its echocardiographic correlate.

 Data and statistical analysis

The diastolic function classification used three echocardiographic parameters recommended by the ASE for this purpose: (1) septal e' < 8 cm/s, (2) lateral e'< 10 cm/s, and (3) ratio between average E and average e' ≥ 10.25 If all three criteria were present, the diastolic function was rated as type II (reduced). If only two criteria were present or one criteria plus LV hypertrophy, the diastolic function was rated as type I (impaired). The LV mass was assessed by echocardiography and divided by the body surface area to define the LV mass index (LVMi). LV hypertrophy was defined as an LVMi > 115 g/m2 for men and > 95 g/m2 for women, as recommended by the ASE.26

Data are presented as mean ± standard deviation (SD) for continuous variables and as percentage for categorical variables. Multiple comparisons were tested by one-way analysis of variance (ANOVA) with post hoc Bonferroni correction. Fisher's exact test was used to examine the differences between proportions. As the variables were normally distributed, linear regression analysis was performed using Pearson's correlation coefficient (r) and setting echocardiography as the predictor variable and CMR as the dependent variable. We used Bland-Altman to compare variables with the same units. However, in many cases, the CMR surrogates for echocardiographic parameters were represented in different units, so the Bland-Altman analysis was inappropriate.

Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was used to identify the diagnostic performance of CMR in predicting diastolic dysfunction. This was achieved by using the group with reduced diastolic function assessed by echocardiography as the "true positive" surrogate marker for diastolic dysfunction in this population, compared with the group with normal function as the "true negative" (area under the curve [AUC] ≥ 0.5 to < 0.7 = poor fit, AUC ≥ 0.7 to < 0.9 = good fit, and AUC ≥ 0.9 to 1.0 = excellent fit).

Intraobserver and interobserver agreements were assessed using intraclass correlation coefficient (ICC) with a two-way random model (ICC < 0.40 = poor agreement, ICC ≥ 0.40 to 0.75 = fair to good agreement, ICC > 0.75 = excellent agreement).

The statistical analysis was performed using Stata, version 12.0 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA). A p value < 0.05 was considered significant.

 Results

A total of 102 participants met the inclusion criteria (Figure 1). On echocardiography, the diastolic function was classified as normal in 66 (64.7%) patients, impaired in 21 (20.6%), and reduced in 15 (14.7%) of them. The mean duration of the CMR analysis (systolic and diastolic function) was 18.3 ± 4.5 minutes. Note that the CMR analysis also yields parameters such as LV volume and mass, since the analysis is performed over the full cardiac cycle. The mean duration of the echocardiographic analysis (diastolic function only) was 4.6 ± 0.6 minutes (p < 0.0001 compared with the CMR analysis). Reduced diastolic function was more frequent in diabetic and hypertensive participants. Major variables, e.g., age, gender, body mass index (BMI), systolic blood pressure (SBP), LV mass, EDV, and heart rate, showed no significant variance between groups. The characteristics of the subjects and the clinical data related to their LV function are summarized in Table 1.

Population characteristics by diastolic function grades
Normal n = 66 (64.70%) Type I n = 21 (20.60%) Type II n = 15 (14.70%) p value
Age (years) 66.8 ± 8.9 65.5 ± 7.5 64.4 ± 9.7 0.60
45 to 64 years 24 (36.3) 11 (52.3) 7 (46.6) 0.48*
65 to 84 years 42 (63.6) 10 (47.6) 8 (53.3) 0.48*
Gender (male) 26 (39.3) 7 (33.3) 6 (40.0) 0.91
Race
White, Caucasian 41 (62.0) 11 (55.0) 6 (40.0) 0.25*
Black, African-American 25 (38.0) 10 (45.0) 9 (60.0) 0.25*
Weight (kg) 77.5 ± 15.1 80.3 ± 19.4 80.3 ± 22.2 0.73
Height (cm) 168.0 ± 9.4 166.0 ± 11.2 166.1 ± 9.7 0.65
BMI (kg/m2) 28.0 ± 4.4 29.1 ± 5.7 28.2 ± 7.1 0.71
BSA 1.8 ± 0.2 1.8 ± 0.2 1.8 ± 0.2 0.89
Smoking status
Never 27 (40.9) 9 (42.8) 5 (33.3) 0.37*
Former 33 (50.0) 12 (57.1) 7 (46.6) 0.37*
Current 6 (9.0) 0 (0.0) 3 (20.0) 0.37*
Systolic blood pressure (mmHg) 121.8 ± 18.7 119.8 ± 14.6 121.3 ± 25.9 0.91
Diastolic blood pressure (mmHg) 71.2 ± 11.2 66.3 ± 10.6 69.1 ± 10.7 0.21
Hypertension (%) 33 (50.0) 7 (33.3) 9 (60.0) 0.28*
Any hypertension medication 31 (46.9) 6 (28.5) 9 (60.0) 0.20*
Diabetes (%) 3 (4.5) 2 (9.5) 3 (20.0) 0.11*
Triglycerides (mg/dL) 111.9 ± 60.5 100.3 ± 67.3 101.3 ± 54.8 0.68
LDL cholesterol (mg/dL) 111.5 ± 32.3 109.1 ± 34.2 112.4 ± 42.9 0.95
HDL cholesterol (mg/dL) 58.9 ± 18.4 62.4 ± 24.9 52.6 ± 12.0 0.33
Total cholesterol (mg/dL) 192.8 ± 38.5 191.5 ± 38.8 185.2 ± 52.7 0.81
Metabolic syndrome 21 (31.8) 4 (19.0) 2 (13.0) 0.26*
Echocardiographic measurements
Heart rate (beats/min) 64.8 ± 9.6 65.0 ± 9.4 62.6 ± 5.7 0.66
End-diastolic diameter (mm) 4.4 ± 0.5 4.5 ± 0.5 4.6 ± 0.4 0.44
Diastolic septal thickness (mm) 1.0 ± 0.2 1.0 ± 0.1 0.9 ± 0.1 0.18
Diastolic inferolateral thickness (mm) 0.9 ± 0.1 0.9 ± 0.1 0.9 ± 0.1 0.66
CMR measurements
Heart rate (beats/min) 65.2 ± 10.4 66.4 ± 9.7 61.6 ± 5.5 0.31
Ejection fraction (%) 69.0 ± 7.3 70.7 ± 7.0 70.6 ± 10.2 0.51
End-diastolic volume (mL) 106.8 ± 24.4 110.6 ± 28.7 99.6 ± 22.1 0.43
End-systolic volume (mL) 33.8 ± 13.6 33.5 ± 14.2 28.8 ± 10.6 0.42
LV mass (g) 124.8 ± 34.4 132.5 ± 38.2 121.8 ± 26.2 0.59
Stroke volume (mL) 73.0 ± 15.1 76.5 ± 18.0 73.1 ± 17.5 0.67

BMI: body mass index; BSA: body surface area; CMR: cardiac magnetic resonance; LV: left ventricular. Note:

Fisher’s exact test was used to compare proportions between diastolic severity grades.

Echocardiographic parameters showed increasing mean values in association with diastolic dysfunction severity (p < 0.05, Table 2). However, A alone showed no statistically significant difference between groups. NE and DT obtained from derivative volume-curves by CMR showed trends toward diastolic dysfunction severity similar to those obtained by echocardiography (p < 0.05). The E/A ratio by CMR was 1.10 ± 0.38 in the normal group, and was lower in the impaired group (1.01 ± 0.26) and higher in the reduced diastolic function group (1.33 ± 0.45, p = 0.03). All other variables showed no difference between groups (Table 2).

Diastolic measurements by echocardiography and cardiac magnetic resonance
Normal n = 66 (64.70%) Type I n = 21 (20.60%) Type II n = 15 (14.70%) p value
Echocardiography
Mitral inflow velocities
E (cm/s) 74.53 ± 16.43 74.89 ± 20.76 87.68 ± 20.94 0.03
DT (ms) 220.14 ± 45.19 247.95 ± 76.70 258.4 ± 77.69 0.03
A (cm/s) 77.66 ± 19.59 75.40 ± 19.55 77.18 ± 23.09 0.90
E/A 0.99 ± 0.24 1.02 ± 0.22 1.23 ± 0.47 0.01
Tissue Doppler velocities
Septal
e’ (cm/s) 9.38 ± 1.69 8.33 ± 2.12 6.00 ± 1.26 <0.0001
E/e’ 8.20 ± 2.24 9.23 ± 2.22 15.37 ± 5.91 <0.0001
Lateral
e’(cm/s) 11.61 ± 2.45 8.23 ± 1.68 6.97 ± 1.80 <0.0001
E/e’ 6.65 ± 1.82 9.37 ± 3.22 13.36 ± 5.21 <0.0001
Mean
e’ (cm/s) 10.47 ± 1.59 8.27 ± 1.45 6.48 ± 1.44 <0.0001
E/e’ 7.25 ± 1.78 9.12 ± 2.06 14.19 ± 5.40 <0.0001
CMR
Volume-curves
E (mL/s) 189.30 ± 66.39 206.30 ± 62.58 213.60 ± 71.67 0.33
NE (s-1) 1.77 ± 0.46 1.89 ± 0.50 2.11 ± 0.43 0.03
DT (ms) 186.61 ± 43.94 211.08 ± 43.75 218.37 ± 42.59 0.01
TPE (ms) 504.86 ± 82.41 493.46 ± 68.75 517.54 ± 37.80 0.63
A (mL/s) 181.13 ± 72.08 211.09 ± 75.17 164.73 ± 43.96 0.11
NA(s-1) 1.70 ± 0.53 1.98 ± 0.76 1.71 ± 0.58 0.16
TPA (ms) 837.27 ± 193.40 861.57 ± 155.17 866.00 ± 115.64 0.78
E/A 1.10 ± 0.38 1.01 ± 0.26 1.33 ± 0.45 0.03
DVR (ms) 535.32 ± 117.96 542.44 ± 122.45 516.08 ± 78.16 0.80
Longitudinal relaxation rate
Septal
E’ (mm/s) 75.35 ± 24.49 66.49 ± 25.31 58.22 ± 24.11 0.03
E/E’ (mL/mm) 2.64 ± 0.96 3.45 ± 1.60 4.65 ± 3.38 0.0002
Lateral
E’ (mm/s) 82.36 ± 26.14 70.88 ± 28.45 61.06 ± 27.73 0.01
E/E’ (mL/mm) 2.40 ± 0.83 3.32 ± 1.80 4.52 ± 3.54 0.0001
Mean
E’ (mm/s) 78.86 ± 24.85 68.69 ± 26.26 59.64 ± 25.45 0.02
E/E’ (mL/mm) 2.50 ± 0.87 3.33 ± 1.53 4.55 ± 3.44 0.0001

E: early peak filling rate; DT: deceleration time; A: atrial peak filling rate; E/A:E/A ratio; e’: early diastolic myocardial relaxation velocity; E/e’: E/e’ ratio; NE: normalized peak E filling rate; NA: normalized peak A filling rate; DVR: diastolic volume recovery; E’: early longitudinal relaxation rate; CMR: cardiac magnetic resonance, TPE: time to peak E; TPA: time to peak A.

Tissue Doppler velocities by echocardiography assessed e' and the E/e' ratio. In all regions (septal and lateral mitral annulus), e' showed significantly decreased mean values in the normal diastolic function group (e' lateral = 11.6 ± 2.4 cm/s) and in the reduced diastolic function group (e' lateral = 6.9 ± 1.8 cm/s, p < 0.05). Also, E/e' increased from the group with a normal diastolic function to the one with reduced diastolic function (6.65 ± 1.8 and 13.3 ± 5.2, respectively, p < 0.0001). Compared with CMR, E' and E/E' showed similar trends toward worse diastolic function for both septal and lateral walls (p < 0.05 and p < 0.001, respectively) (Table 2).

Table 3 highlights the associations between the diastolic function measured by echocardiography and CMR. E/A ratios on echocardiography were positively associated with E/A ratios on CMR (r = 0.71, p < 0.0001). The 95% limits of agreement between the two methods were -0.45% to +0.62%. A small bias (0.081%) toward a higher E/A ratio by CMR was detected (Figure 4).

Associations between measures of diastolic function by echocardiography and cardiac magnetic resonance (n = 102)
Echocardiography CMR Pearson’s correlation coefficient (r) p value
Mitral inflow velocities Volume-curves
E (cm/s) E (mL/s) 0.06 0.51
E (cm/s) NE (s-1) 0.1 0.18
A (cm/s) A (mL/s) 0.22 0.01
A (cm/s) NA (s-1) 0.28 0.003
E/A E/A 0.71 < 0.0001
Tissue Doppler Longitudinal relaxation rate
Septal Septal
e’ (cm/s) E’ (mm/s) 0.11 0.26
E/e’ E/E’ (mL/mm) 0.11 0.30
Lateral Lateral
e’ (cm/s) E’ (mm/s) 0.26 0.007
E/e’ E/E’ (mL/mm) 0.24 0.01
Mean Mean
e’ (cm/s) E’ (mm/s) 0.22 0.02
E/e’ E/E’ (mL/mm) 0.17 0.07

CMR: cardiac magnetic resonance; early peak filling rate; A: atrial peak filling rate; e’: early diastolic myocardial relaxation velocity; NE: normalized peak E filling rate; NA: normalized peak A filling rate; E/A: E/A ratio; E’: early longitudinal relaxation rate. Echocardiography corresponds to Doppler echocardiography.

Results obtained using cardiac magnetic resonance (CMR) three-dimensional volume-curve and echocardiography Doppler mitral valve inflow. The ratio between the early peak filling (E) and atrial peak filling rate (A) using velocity (cm/s) by echocardiography and flow (mL/s) by CMR. (A) Linear regression and Pearson's correlation; (B) Bland-Altman analysis.

Values of e' by tissue Doppler and E' for the lateral mitral annulus displacement were positively correlated (r = 0.26, p = 0.007), as were E/e' by CMR and echocardiography (r = 0.24, p = 0.01). However, both septal measurements were not correlated (p > 0.05).

Prediction of reduced diastolic function by cardiac magnetic resonance

Table 4 shows the ROC curve analysis for reduced diastolic function for all CMR parameters. CMR-determined NE and DT were able to predict diastolic dysfunction (AUCs = 0.70 and 0.72, respectively). In addition, the lateral E/E' ratio appeared to be useful in the classification of diastolic dysfunction (AUC = 0.80) (Table 4).

Prediction of reduced diastolic function by cardiac magnetic resonance (n = 81)
CMR Area under the ROC curve p value
Volume-curves
E (mL/s) 0.60 0.21
NE (s-1) 0.70 0.008
DT (ms) 0.72 0.01
A (mL/s) 0.53 0.37
NA (s-1) 0.48 0.92
DVR (ms) 0.51 0.57
E/A 0.66 0.05
Longitudinal relaxation rate
Septal
E’ (mm/s) 0.67 0.01
E/E’ (mL/mm) 0.76 0.0003
Lateral
E’ (mm/s) 0.70 0.0004
E/E’ (mL/mm) 0.80 < 0.0001
Mean
E’ (mm/s) 0.69 0.006
E/E’ (mL/mm) 0.78 0.0001

CMR: cardiac magnetic resonance; ROC: receiver operating characteristic; E: early peak filling rate; NE: normalized peak E filling rate; DT: deceleration time; A: atrial peak filling rate; NA: normalized peak A filling rate; DVR: diastolic volume recovery; E/A: E/A ratio; E’: early longitudinal relaxation rate; E/E’: E/E’ ratio.

 Diastolic time periods and cardiac cycle duration

No significant differences were detected in relative TPE and RTPA values obtained by CMR compared with those obtained by echocardiography (mean RTPA: 183.3 ± 47.32 ms versus 181.5 ± 27.45 ms, respectively, p = 0.90; mean TPE: 544.32 ± 145.62 ms versus 550.77 ± 196.19 ms, respectively, p = 0.91). The cardiac cycle duration (R-R interval) was also not significantly different by CMR versus echocardiography (mean 943.65 ± 135.11 ms versus 944.77 ± 135.42 ms, respectively, p = 0.95).

 Interobserver and intraobserver agreements

Overall, echocardiography and CMR interobserver and intraobserver agreements were excellent (Table 5). The mean ICC for measurements by echocardiography was excellent (0.89) and slightly higher than those obtained by CMR (0.86).

Intraobserver and interobserver agreement (n = 20)
Intraclass correlation coefficient (ICC) Bias 95% limits of agreement
Echocardiography R1 versus R2
Mitral inflow velocities
E (cm/s) 0.93 -1.66 -11.70 to 8.36
DT (ms) 0.84 9.84 -38.67 to 58.36
A (cm/s) 0.95 -1.12 -14.84 to 12.59
Tissue Doppler velocities
Septal
e’ (cm/s) 0.85 0.42 -1.84 to 2.68
Lateral
e’ (cm/s) 0.89 -0.37 -1.76 to 2.49
Echocardiography R1 versus R1
Mitral inflow velocities
E (cm/s) 0.95 -1.39 -9.22 to 6.44
DT (ms) 0.72 6.77 -62.40 to 75.96
A (cm/s) 0.96 -0.22 -12.85 to 12.39
Tissue Doppler velocities
Septal
e’ (cm/s) 0.89 0.28 -1.78 to 2.35
Lateral
e’ (cm/s) 0.92 -0.59 -2.06 to 0.86
CMR R1 versus R2
Volume-curves
E (mL/s) 0.84 2.54 -79.77 to 84.86
DT (ms) 0.77 -21.52 -81.75 to 38.70
A (mL/s) 0.82 22.89 -51.20 to 97.00
Longitudinal relaxation rate
Septal
E’ (mm/s) 0.75 -4.90 -32.59 to 22.63
Lateral
E’ (mm/s) 0.89 -5.48 -25.24 to 14.27
CMR R1 versus R1
Volume-curves
E (mL/s) 0.97 -1.36 -33.73 to 31.00
DT (ms) 0.84 12.93 -28.46 to 28.46
A (mL/s) 0.96 -15.51 -64.82 to 33.79
Longitudinal relaxation rate
Septal
E’ (mm/s) 0.85 -2.93 -23.91 to 18.03
Lateral
E’ (mm/s) 0.94 -4.11 -18.93 to 10.70

Note: R1: reader 1 and R2: reader 2. E: early peak filling rate; DT: deceleration time; A: atrial peak filling rate; e’: early diastolic myocardial relaxation velocity; E’: early longitudinal relaxation rate.

 Discussion

The purpose of this study was to evaluate the role of cine CMR for diastolic function assessment and compare values obtained with this method with those obtained with echocardiography. Using a relatively fast and reproducible method, CMR-derived parameters were shown to be comparable to those obtained by echocardiography, with good correlations. Importantly, this study demonstrated that CMR was capable of identifying diastolic dysfunction in most patients with diastolic dysfunction detected by echocardiography. This suggests a role for CMR in the assessment of LV diastolic function in the general population.

Echocardiography has long been used to evaluate diastolic dysfunction. The combination of mitral inflow velocity curves and tissue Doppler velocities of the mitral annulus are known to provide better estimates of LV filling pressures than other methods.27 Although routinely reported by echocardiography, diastolic function by CMR is usually not routinely assessed due to the requirement of additional phase contrast or tagged sequences, as well as separate post processing. Automated segmentation of LV volumes for all temporal phases holds the potential to rapidly assess diastolic filling patterns;28 however, this method alone only provides partial information regarding the diastolic physiology needed to differentiate all degrees of diastolic dysfunction severity.

Recently, CMR software innovations19,29,30 have allowed the assessment of similar parameters using SSFP cine CMR with 3D post processing. HF with preserved ejection fraction is increasing in incidence and has a high clinical relevance,8 although a clear consensus for its diagnosis has yet to be established.31 In this study, we decided to follow the ASE recommendations25 to delineate normal versus reduced diastolic function groups.

CMR is considered a reference standard for ventricular systolic function, including the analysis of regional wall motion, mass, and volumes, and estimation of ejection fraction.32 The assessment of diastolic function by CMR is usually not routinely performed in our clinical practice. CMR diastolic assessment typically requires an increased scan time for image acquisition (e.g., additional phase-contrast sequences), as well as a tedious imaging post-processing analysis. Automated segmentation of LV volumes for all temporal phases holds the potential to assess rapidly diastolic filling patterns;28 however, this method relies on a sequential cross-sectional analysis that only provides partial information regarding the diastolic physiology needed to differentiate all degrees of diastolic dysfunction severity.

In our study, we were able to overcome several limitations of CMR diastolic function analysis using a new 3D method with an average analysis time of fewer than 20 minutes with no need to add more sequences in our routine protocol. In our experience, this analysis time is comparable to that obtained for full 3D volumetric assessment of systole alone. For CMR, it appears that E/E', NE, DT, and E/A were the most useful parameters obtained from time-volume curves. When the longitudinal shortening was measured, both septal and lateral measurements were able to categorize diastolic dysfunction. However, E' at the lateral wall was shown to be more reproducible and easily measured by CMR. By comparison, septal E' had lower reader reproducibility.

This study had several limitations. Echocardiography was used as the reference standard, but reader variability and diastolic classification are known to be imperfect with this method.31 The correlation between LV mitral valve inflow velocities and time-volume curves from CMR represents different physiological processes. The time-volume curves from CMR should not be adversely affected by mitral valve disease or angle of acquisition.9,25 In this study population, hemodynamic data were not available. In addition, our study population did not include subjects with restrictive cardiomyopathy. CMR time-volume curves represent the average of several cardiac cycles, whereas echocardiography shows peak values for each cardiac cycle. Finally, although a good correlation of echocardiographic and CMR data appears to be present, outcome data is still needed to validate further the CMR approach.

 Conclusion

The 3D CMR method was relatively fast, reproducible, and successfully applied to routine SSFP cine CMR data. CMR was able to identify most patients with reduced diastolic function identified by echocardiography. This suggests a role for CMR in the assessment of LV diastolic function in the general population and in patients with mild and moderate diastolic dysfunction.

Sources of Funding

This study was supported by a National Institutes of Health (NIH) intramural research program, a National Heart, Lung, and Blood Institute grant (RO1-HL66075-01), and by the MESA study contracts NO1-HC-9808, NO1-HC-95168, and NO1-HC-95169.

Study Association

This article is part of the thesis of Post Doctoral submitted by Marcelo Souto Nacif, from Johns Hopkins School of Medicine and National Institutes of Health Clinical Center.

 Acknowledge

The authors thank the other investigators, the staff, and the participants of the MESA study for their valuable contributions. A full list of participating MESA investigators and institutions can be found at http://www.mesa-nhlbi.org.

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Gregory MD 5 Liu Songtao MD 1 Lima Joao AC MD 2 Bluemke David A MD, PhD 1 6 Radiology and Imaging Sciences - National Institutes of Health Clinical Center, Bethesda, MD, USA Division of Cardiology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA Radiology Department, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brazil Auckland MRI Research Group, University of Auckland, Auckland, New Zealand Department of Internal Medicine and Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina, USA Molecular Biomedical Imaging Laboratory, National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering, Bethesda, MD, USA Correspondência: Marcelo Souto Nacif, Av. Sâo João 2400 apto 232B. CEP 12242-000, Jd. das Colinas, São José dos Campos, SP - Brasil. E-mail: msnacif@yahoo.com.br, msnacif@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Nacif MS, Young AA, Cowan BR, Lima JAC, Bluemke DA; Obtenção de dados: Nacif MS, Almeida ALC, Young AA, Cowan BR, Armstrong AC, Yang E; Análise e interpretação dos dados: Nacif MS, Almeida ALC, Young AA, Cowan BR, Armstrong AC, Yang E, Sibley CT, Hundley WG, Liu S, Lima JAC, Bluemke DA; Análise estatística: Nacif MS, Young AA, Cowan BR, Armstrong AC, Yang E; Obtenção de financiamento: Lima JAC, Bluemke DA; Redação do manuscrito: Nacif MS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Nacif MS, Almeida ALC, Young AA, Cowan BR, Sibley CT, Hundley WG, Liu S, Lima JAC, Bluemke DA.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A ressonância magnética cardíaca necessita de um método simples e robusto para a avaliação da função diastólica que pode ser feito com sequências protocolares de rotina.

 Objetivo:

Desenvolver e validar a avaliação volumétrica da função diastólica através de um modelo tridimensional (3D) com utilização de imagens de ressonância magnética cardíaca (RMC) e comparar os resultados obtidos com este modelo com os obtidos por ecocardiografia.

 Métodos:

Os participantes do estudo assinaram um termo de consentimento e foram incluídos se tivessem sido submetidos no mesmo dia tanto à ecocardiografia quanto à cine RMC com precessão livre no estado estacionário (steady-state free precession, SSFP). Pontos-guia foram utilizados no anel mitral septal e lateral para definir a velocidade de estiramento no início da diástole (E'), enquanto curvas de volume-tempo do modelo 3D foram utilizadas para avaliar os parâmetros de enchimento diastólico. Foram determinadas a correlação entre a RMC 3D e a ecocardiografia, além da acurácia da RMC em classificar o grau de função diastólica.

 Resultados:

Ao todo, 102 sujeitos foram incluídos no estudo. A razão E/A pela RMC esteve positivamente associada com a razão E/A obtida pela ecocardiografia (r = 0,71, p < 0,0001). Estiveram positivamente associadas a velocidade de relaxamento diastólico inicial ao Doppler tecidual e a velocidade de relaxamento longitudinal de deslocamento do anel mitral lateral (p = 0,007), bem como a razão entre E/e' por Doppler e E/E' pela RMC (p = 0,01). A velocidade normalizada de pico de enchimento (EM) determinada pela RMC e o tempo de desaceleração (TD) foram capazes de predizer a disfunção diastólica (áreas sob a curva [AUCs] = 0,70 e 0,72, respectivamente). Além disso, a razão E/E' lateral mostrou boa utilidade para a identificação da disfunção diastólica (AUC = 0,80). No geral, a ecocardiografia e a RMC apresentaram excelente concordância interobservador e intraobservador (coeficiente de correlação intraclasse 0,72 - 0,97).

 Conclusão:

Uma modelagem 3D de imagens padrões de cine RMC foi capaz de identificar os indivíduos do estudo com função diastólica reduzida e mostrou uma boa reprodutibilidade, sugerindo ter potencial na avaliação rotineira da função diastólica por RMC.

 Palavras-chave: Função Ventricular Avaliação Ressonância Magnética Imagem Tridimensional Ecocardiografia Tridimensional Introdução

A prevalência e o custo do tratamento da insuficiência cardíaca (IC) nos Estados Unidos são altos. Estimou-se que em 2008 esta condição afetou 5,3 milhões de adultos e esteve associada a um gasto de 34,8 bilhões de dólares.1,2 Aproximadamente 50% dos pacientes foram descritos como tendo IC diastólica.1,2 A disfunção diastólica é um componente cada vez mais reconhecido de uma variedade de doenças do miocárdio3,4 e o seu reconhecimento é necessário para o manejo dos pacientes.5

A ecocardiografia é atualmente utilizada como padrão de referência na avaliação da disfunção diastólica.6-10 Com imagens obtidas pela ressonância magnética cardíaca (RMC), a função diastólica é avaliada com uso de sequências de pulso especiais, tais como análise de contraste de fase ou tagging de tecido miocárdico.5,6,8,11-16 Estas avaliações requerem tempo adicional e um programa para aquisição e análise. Como resultado, a avaliação diastólica pela RMC não é rotineiramente utilizada.5,17,18 Portanto, a RMC requer um método simples e robusto para avaliação da função diastólica, que possa ser realizado com sequências rotineiras de protocolo.

Um modelo tridimensional (3D) da função miocárdica foi desenvolvido para avaliar a função miocárdica com base em imagens de cine RMC com precessão livre no estado estacionário (steady-state free precession, SSFP).19 Uma análise da função sistólica baseada no modelo é relativamente rápida (~15 minutos por exame de RMC) e permite a extração de parâmetros de funções que variam de acordo com o tempo e que podem caracterizar a função diastólica.19-23

Assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma análise intraindividual para desenvolver e validar uma avaliação volumétrica da função diastólica baseada em um modelo 3D através da RMC e comparar os resultados obtidos com este modelo com os obtidos por ecocardiografia.

 Métodos População do estudo

O estudo incluiu participantes que foram submetidos à ecocardiografia e RMC entre 2008 e 2009 como parte de um subestudo do Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) no Johns Hopkins Hospital. Detalhes do estudo MESA foram descritos previamente.24 Resumidamente, 1096 participantes sem doença cardiovascular clinicamente aparente e com idade entre 45-84 anos foram incluídos no estudo no campo do centro de Baltimore no momento basal entre 2000 e 2002. Um total de 149 participantes consecutivos foram convidados a participar do subestudo RMC-ecocardiografia. Os participantes foram excluídos se não tivessem sido submetidos a ambos os estudos no mesmo dia, se tivessem uma variabilidade da frequência cardíaca maior que 15 batimentos por minuto entre ambos os estudos, calcificação grave do anel mitral ou regurgitação da valva mitral, ou se as avaliações qualitativas da função ventricular esquerda (VE) estivessem comprometidas devido a arritmias ou má qualidade da imagem obtida por qualquer uma das modalidades (Figura 1). O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local e todos os sujeitos entregaram um termo de consentimento para a participação.

Fluxograma da população do estudo. Abreviatura: RMC: ressonância magnética cardíaca.

Sendo um resultado de um estudo de correlação entre ecocardiografia e RMC, nem todas as variáveis foram utilizadas na análise. Nós iremos descrever as variáveis que podem ser obtidas por meio de ecocardiografia e a avaliação volumétrica da função diastólica com base no modelo 3D com uso da RMC.

 Ecocardiografia

Ecocardiogramas foram obtidos por especialistas em ultrassonografia de acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography (ASE).10 Os exames foram revisados offline por dois leitores. Os leitores 1 (A.L.C.A) e 2 (A.C.A.) possuíam 20 e 5 anos de experiência, respectivamente, na leitura de ecocardiogramas. Ecocardiogramas bidimensionais (2D) foram obtidos a partir de um escâner Aplio (Toshiba Medical Systems Corp., Tochigi, Japão). As imagens foram adquiridas a partir de uma projeção apical quatro câmaras do VE. A aquisição das imagens foi feita com utilização de imagens harmônicas no modo B com ajuste de frequências do transdutor (1,7-3,5 MHz), frequência de repetição de pulso (40-80 frames por segundo), foco, largura do setor (tão estreita quanto possível), profundidade do setor (mínima) e ganho, a fim de otimizar a qualidade da imagem do miocárdio. As imagens foram gravadas digitalmente, armazenadas em CDs e transferidas para um terminal de computador para pós-processamento.

Velocidades de influxo mitral: Todas as medidas realizadas por Doppler foram analisadas conforme as recomendações da ASE.25 A partir de gravações transmitrais, foram realizadas as seguintes medidas: a) pico da velocidade de enchimento transmitral no início da diástole (pico da velocidade de enchimento inicial [E]), em centímetros por segundo; b) pico da velocidade de enchimento transmitral na fase de contração atrial ao final da diástole (pico de velocidade de enchimento tardio [A]), em centímetros por segundo; c) tempo decorrido entre E e o ponto no qual a extrapolação da inclinação da desaceleração da velocidade da onda E cruza o zero basal (tempo de desaceleração [TD]), em milissegundos; d) tempo decorrido entre o pico sistólico até E (tempo até o pico E [TPE relativo]) em milissegundos; e) tempo decorrido entre o pico sistólico até A (tempo até o pico da onda A [TPA]), em milissegundos.

Medida da velocidade do anel mitral por Doppler tecidual: Imagens de Doppler tecidual pulsátil (DTP) foram obtidas nos cortes apicais para aquisição das velocidades anulares mitrais de acordo com as recomendações da ASE.25 A amostra de volume foi colocada no miocárdio ventricular imediatamente adjacente ao anel mitral nas paredes septal e lateral. Com este método, foi acessada no presente estudo a velocidade de relaxamento miocárdico no início da diástole (e'; cm/s) à medida que o anel se afasta do ápex.

 Ressonância magnética cardíaca

Imagens de cine RMC foram adquiridas com um escâner de 1,5 T (Avanto, Siemens, Malvern, PA, EUA) com aquisição por SSFP 2D nas orientações de eixos longo vertical, longo horizontal e curto com os seguintes parâmetros: TE 1,16 ms, TR 3,2 ms, ângulo de inclinação 60°, largura de banda ±1220 kHz, campo de visão (FOV) 36 cm, espessura de corte 8 mm, espessura entre os cortes 2 mm, matriz de aquisição 205×256, número de médias = 1, número de cortes = 30. A média da resolução temporal reconstruída (intervalo R-R/número de fases cardíacas) foi de 30,43 ± 5,44 ms.

As imagens de RMC foram analisadas com uso de uma versão de pesquisa do programa CIM 6.2, modificado para avaliação da função diastólica (Auckland MRI Research Group, University of Auckland, Nova Zelândia).19 A análise das imagens de RMC foi feita por dois leitores credenciados pelo Auckland MRI Research Group. Os leitores 1 (M.S.N.) e 2 (E.Y.) possuíam 7 anos e 1 ano de experiência, respectivamente, na leitura de RMC.

Curva tempo-volume: Todas as medidas de tempo foram definidas semiautomaticamente com correção manual com o observador utilizando um cursor na curva de tempo-velocidade (Figura 2). As seguintes medidas foram avaliadas: a) recuperação do volume diastólico (RVD), definida como o tempo a partir do final da sístole (FS) até o momento no qual o volume preencheu 80% do volume sistólico (mseg); b) E (mL/seg), o primeiro valor máximo da velocidade de enchimento detectado após o FS. O pico E também foi dividido pelo volume diastólico final (VDF) para gerar a velocidade normalizada de pico de enchimento E (EN). Medidas adicionais incluíram: c) tempo relativo do pico da velocidade de enchimento inicial (TRPE) (ms), o tempo de disparo ao pico E da fase FS; d) A (mL/seg), o segundo pico de enchimento após o FS. O pico A foi também indexado pelo VDF para gerar a velocidade normalizada do pico A de enchimento (AN); e) tempo relativo do pico da velocidade de enchimento atrial (TRPA; mseg), o tempo de disparo ao pico A da fase FS; e f) DT (ms), ou tempo de retardo de E subtraído da onda E descendente intersectando a linha de base.

Imagens de exemplos de funções diastólicas diferentes com uso do programa CIM. A) Normal, B) comprometida e C) reduzida. As seguintes medidas foram avaliadas: final da sístole (FS), final da diástole (FD), pico da velocidade de enchimento inicial (E), pico da velocidade de enchimento tardio (A) e tempo de desaceleração (TD). Todas as medidas temporais foram definidas de modo semiautomaticamente com correção manual com o observador utilizando um cursor na curva de tempo-velocidade.

Pontos-guia na junção da parede do VE com o anel mitral septal e na junção da parede do VE com o anel mitral lateral no corte de quatro câmaras foram utilizados para definir g) E' septal e h) E' lateral, respectivamente. A razão entre E e E' foi também calculada (Figura 3).

Apresentações tridimensionais dos ajustes do modelo ao longo do ciclo cardíaco em um intervalo R-R de 870 ms (imagens externas) para avaliações de curvas-volume e curvas derivadas (mL/s). O movimento dos pontos-guia septais e laterais pode ser avaliado ao longo do tempo, calculando a distância entre o ponto definido e o ápice do modelo para a velocidade de relaxamento miocárdico longitudinal (mm/s). A superfície endocárdica está sombreada em vermelho e desenhada com linhas verdes.

Nota-se que as taxas de RMC são expressas em volume (mL) por unidade de tempo, enquanto os parâmetros ecocardiográficos são expressos em distância (cm) por unidade de tempo. No entanto, a E' obtida por RMC é expressa como uma velocidade linear, semelhante ao seu correspondente ecocardiográfico.

 Dados e análise estatística

A classificação da função diastólica utilizou três parâmetros ecocardiográficos recomendados pelo ASE para este fim: (1) septal e' < 8 cm/s, (2) lateral e' < 10 cm/s e (3) razão entre a média E e a média e' ≥ 10.25 Se todos os três critérios estivessem presentes, a função diastólica era classificada como tipo II (reduzida). Se somente dois critérios estivessem presentes ou um critério mais hipertrofia do VE, a função diastólica era classificada como tipo I (comprometida). A massa do VE foi avaliada pela ecocardiografia e dividida pela área da superfície corporal para definir o índice de massa do VE (IMVE). A hipertrofia do VE foi definida por um IMVE > 115 g/m2 para homens e > 95 g/m2 para mulheres, como recomendado pela ASE.26

Os dados estão apresentados como média ± desvio padrão (DP) para as variáveis contínuas e percentagem para variáveis categóricas. Comparações múltiplas foram testadas por análise de variância (ANOVA) unifatorial com teste post hoc de Bonferroni. O teste exato de Fisher foi utilizado para examinar as diferenças entre proporções. Como as variáveis apresentavam distribuição normal, foi realizada análise de regressão linear através do coeficiente de correlação de Pearson (r), adotando-se a ecocardiografia como variável preditora e a RMC como variável dependente. Variáveis com unidades semelhantes foram comparadas com Bland-Altman. No entanto, em muitos casos os substitutos da RMC para os parâmetros ecocardiográficos estavam representados em unidades diferentes, portanto a análise de Bland-Altman era inadequada.

Análise de curva característica de operação do receptor (receiver operating characteristic, ROC) foi utilizada para identificar o desempenho diagnóstico da RMC para predizer a disfunção diastólica. Isto foi realizado com uso do grupo com função diastólica reduzida à ecocardiografia como um marcador substituto de "verdadeiro positivo" para a disfunção diastólica nesta população, em comparação com o grupo normal como o "verdadeiro negativo" (AUC ≥ 0,5 a < 0,7 = ajuste pobre, AUC ≥ 0,7 a < 0,9 = bom ajuste e AUC ≥ 0,9 a 1,0 = excelente ajuste).

Concordâncias intraobservador e interobservador foram acessadas com uso do coeficiente de correlação intraclasse (CCI) com um modelo aleatório de duas vias (CCI < 0,40 = concordância pobre, CCI ≥ 0,40 a 0,75 = boa concordância, CCI > 0,75 = excelente concordância).

A análise estatística foi realizada com o programa Stata, versão 12.0 (StataCorp LP, College Station, Texas, EUA). Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

 Resultados

Ao todo, 102 participantes preencheram os critérios de inclusão (Figura 1). À ecocardiografia, a função diastólica foi classificada como normal em 66 (64,7%) pacientes, comprometida em 21 (20,6%) e reduzida em 15 (14,7%). A duração média da análise pela RMC (funções sistólica e diastólica) foi de 18,3 ± 4,5 minutos. Nota-se que a análise da RMC também oferece parâmetros como volume e massa do VE, uma vez que a análise é realizada ao longo de todo o ciclo cardíaco. A duração média da análise ecocardiográfica (somente a função diastólica) foi de 4,6 ± 0,6 minutos (p < 0,0001 em comparação com a análise pela RMC). A função diastólica reduzida foi mais frequente em participantes diabéticos e hipertensos. As variáveis principais como a idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial sistólica (PAS), massa do VE, VDF e frequência cardíaca não mostraram variação significativa entre os grupos. As características dos sujeitos e os dados clínicos relacionados com suas funções VE estão resumidos na Tabela 1.

Características da população por graus de função diastólica
Normal n = 66 (64,70%) Tipo I n = 21 (20,60%) Tipo II n = 15 (14,70%) Valor de p
Idade (anos) 66,8 ± 8,9 65,5 ± 7,5 64,4 ± 9,7 0,60
45 a 64 anos 24 (36,3) 11 (52,3) 7 (46,6) 0,48*
65 a 84 anos 42 (63,6) 10 (47,6) 8 (53,3) 0,48*
Sexo (masculino) 26 (39,3) 7 (33,3) 6 (40,0) 0,91
Raça
Branca, Caucasiana 41 (62,0) 11 (55,0) 6 (40,0) 0,25*
Negra, Afro-Americanos 25 (38,0) 10 (45,0) 9 (60,0) 0,25*
Peso (kg) 77,5 ± 15,1 80,3 ± 19,4 80,3 ± 22,2 0,73
Altura (cm) 168,0 ± 9,4 166,0 ± 11,2 166,1 ± 9,7 0,65
IMC (kg/m2) 28,0 ± 4,4 29,1 ± 5,7 28,2 ± 7,1 0,71
ASC 1,8 ± 0,2 1,8 ± 0,2 1,8 ± 0,2 0,89
Tabagismo
Nunca 27 (40,9) 9 (42,8) 5 (33,3) 0,37*
Anterior 33 (50,0) 12 (57,1) 7 (46,6) 0,37*
Atual 6 (9,0) 0 (0,0) 3 (20,0) 0,37*
Pressão arterial sistólica (mmHg) 121,8 ± 18,7 119,8 ± 14,6 121,3 ± 25,9 0,91
Pressão arterial diastólica (mmHg) 71,2 ± 11,2 66,3 ± 10,6 69,1 ± 10,7 0,21
Hipertensão (%) 33 (50,0) 7 (33,3) 9 (60,0) 0,28*
Qualquer medicação para hipertensão 31 (46,9) 6 (28,5) 9 (60,0) 0,20*
Diabetes (%) 3 (4,5) 2 (9,5) 3 (20,0) 0,11*
Triglicerídeos (mg/dL) 111,9 ± 60,5 100,3 ± 67,3 101,3 ± 54,8 0,68
LDL colesterol (mg/dL) 111,5 ± 32,3 109,1 ± 34,2 112,4 ± 42,9 0,95
HDL colesterol (mg/dL) 58,9 ± 18,4 62,4 ± 24,9 52,6 ± 12,0 0,33
Colesterol total (mg/dL) 192,8 ± 38,5 191,5 ± 38,8 185,2 ± 52,7 0,81
Síndrome metabólica 21 (31,8) 4 (19,0) 2 (13,0) 0,26*
Medidas ecocardiográficas
Frequência cardíaca (batimentos/min) 64,8 ± 9,6 65,0 ± 9,4 62,6 ± 5,7 0,66
Diâmetro diastólico final (mm) 4,4 ± 0,5 4,5 ± 0,5 4,6 ± 0,4 0,44
Espessura diastólica septal (mm) 1,0 ± 0,2 1,0 ± 0,1 0,9 ± 0,1 0,18
Espessura diastólica inferolateral (mm) 0,9 ± 0,1 0,9 ± 0,1 0,9 ± 0,1 0,66
Medidas por RMC
Frequência cardíaca (batimentos/min) 65,2 ± 10,4 66,4 ± 9,7 61,6 ± 5,5 0,31
Fração de ejeção (%) 69,0 ± 7,3 70,7 ± 7,0 70,6 ± 10,2 0,51
Volume diastólico final (mL) 106,8 ± 24,4 110,6 ± 28,7 99,6 ± 22,1 0,43
Volume sistólico final (mL) 33,8 ± 13,6 33,5 ± 14,2 28,8 ± 10,6 0,42
Massa do VE (g) 124,8 ± 34,4 132,5 ± 38,2 121,8 ± 26,2 0,59
Volume sistólico de ejeção (mL) 73,0 ± 15,1 76,5 ± 18,0 73,1 ± 17,5 0,67

IMC: índice de massa corporal; ASC: área de superfície corporal; RMC: ressonância magnética cardíaca; VE: ventrículo esquerdo. Nota:

O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar proporções entre os graus de gravidade diastólica.

Os parâmetros ecocardiográficos mostraram aumento dos valores médios em associação com a gravidade da disfunção diastólica (p < 0,05, Tabela 2). No entanto, somente A não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos. O EN e o TD obtidos a partir de curvas-volume derivadas pela RMC mostraram tendências para a gravidade da disfunção diastólica semelhante às obtidas pela ecocardiografia (p < 0,05). A razão E/A pela RMC foi de 1,10 ± 0,38 no grupo normal e foi menor no grupo com comprometimento (1,01 ± 0,26) e maior no grupo com função diastólica reduzida (1,33 ± 0,45, p = 0,03). Todas as outras variáveis não apresentaram diferença entre os grupos (Tabela 2).

Medidas diastólicas pela ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca
Normal n = 66 (64,70%) Tipo I n = 21 (20,60%) Tipo II n = 15 (14,70%) Valor de p
Ecocardiografia
Velocidades do fluxo transvalvar mitral
E (cm/s) 74,53 ± 16,43 74,89 ± 20,76 87,68 ± 20,94 0,03
TD (ms) 220,14 ± 45,19 247,95 ± 76,70 258,4 ± 77,69 0,03
A (cm/s) 77,66 ± 19,59 75,40 ± 19,55 77,18 ± 23,09 0,90
E/A 0,99 ± 0,24 1,02 ± 0,22 1,23 ± 0,47 0,01
Velocidades ao Doppler tecidual
Septal
e' (cm/s) 9,38 ± 1,69 8,33 ± 2,12 6,00 ± 1,26 <0,0001
E/e' 8,20 ± 2,24 9,23 ± 2,22 15,37 ± 5,91 <0,0001
Lateral
e' (cm/s) 11,61 ± 2,45 8,23 ± 1,68 6,97 ± 1,80 <0,0001
E/e' 6,65 ± 1,82 9,37 ± 3,22 13,36 ± 5,21 <0,0001
Média
e' (cm/s) 10,47 ± 1,59 8,27 ± 1,45 6,48 ± 1,44 <0,0001
E/e' 7,25 ± 1,78 9,12 ± 2,06 14,19 ± 5,40 <0,0001
RMC
Curvas-volume
E (mL/s) 189,30 ± 66,39 206,30 ± 62,58 213,60 ± 71,67 0,33
EN (s-1) 1,77 ± 0,46 1,89 ± 0,50 2,11 ± 0,43 0,03
TD (ms) 186,61 ± 43,94 211,08 ± 43,75 218,37 ± 42,59 0,01
TPE (ms) 504,86 ± 82,41 493,46 ± 68,75 517,54 ± 37,80 0,63
A (mL/s) 181,13 ± 72,08 211,09 ± 75,17 164,73 ± 43,96 0,11
AN(s-1) 1,70 ± 0,53 1,98 ± 0,76 1,71 ± 0,58 0,16
TPA (ms) 837,27 ± 193,40 861,57 ± 155,17 866,00 ± 115,64 0,78
E/A 1,10 ± 0,38 1,01 ± 0,26 1,33 ± 0,45 0,03
RVD (ms) 535,32 ± 117,96 542,44 ± 122,45 516,08 ± 78,16 0,80
Velocidade de estiramento no início da diástole
Septal
E' (mm/s) 75,35 ± 24,49 66,49 ± 25,31 58,22 ± 24,11 0,03
E/E' (mL/mm) 2,64 ± 0,96 3,45 ± 1,60 4,65 ± 3,38 0,0002
Lateral
E' (mm/s) 82,36 ± 26,14 70,88 ± 28,45 61,06 ± 27,73 0,01
E/E' (mL/mm) 2,40 ± 0,83 3,32 ± 1,80 4,52 ± 3,54 0,0001
Média
E' (mm/s) 78,86 ± 24,85 68,69 ± 26,26 59,64 ± 25,45 0,02
E/E' (mL/mm) 2,50 ± 0,87 3,33 ± 1,53 4,55 ± 3,44 0,0001

E: pico da velocidade de enchimento inicial; TD: tempo de desaceleração; A: pico da velocidade de enchimento tardio; E/A: razão E/A; e’: velocidade de relaxamento miocárdico no início da diástole; E/e’: razão E/e’; EM: velocidade normalizada de pico E de enchimento; NA: velocidade normalizada de pico A de enchimento; RVD: recuperação do volume diastólico; E’: velocidade de estiramento no início da diástole; RMC: ressonância magnética cardíaca, TPE: tempo até o pico E; TPA: tempo até o pico da onda A.

Velocidades do Doppler tecidual à ecocardiografia avaliaram e' e a razão E/e'. Em todas as regiões (septal e lateral do anel mitral), e' mostrou valores médios significativamente mais baixos no grupo com função diastólica normal (e' lateral = 11,6 ± 2,4 cm/s) e no grupo com função diastólica reduzida (e' lateral = 6,9 ± 1,8 cm/s, p < 0,05). Além disto, E/e' aumentou a partir do grupo com função normal para o grupo com função diastólica reduzida (6,65 ± 1,8 e 13,3 ± 5,2, respectivamente, p < 0,0001). Em comparação à RMC, as velocidades de estiramento no início da diástole (E') e E/E' mostraram tendências semelhantes a uma pior função diastólica tanto para a parede septal quanto para a lateral (p < 0,05 e p < 0,001, respectivamente) (Tabela 2).

A Tabela 3 destaca as associações entre a medida da função diastólica por ecocardiografia e RMC. A razão E/A à ecocardiografia correlacionou positivamente com a razão E/A à RMC (r = 0,71, p < 0,0001). Os limites de concordância de 95% entre os dois métodos foram de -0,45% a +0,62%. Um pequeno viés (0,081%) em direção a uma maior razão E/A foi detectado pela RMC (Figura 4).

Associações entre medidas da função diastólica por ecocardiografia e por ressonância magnética cardíaca (n = 102)
Ecocardiografia RMC Coeficiente de correlação de Pearson (r) Valor de p
Velocidades do fluxo transvalvar mitral Curvas-volume
E (cm/s) E (mL/s) 0,06 0,51
E (cm/s) EN (s-1) 0,1 0,18
A (cm/s) A (mL/s) 0,22 0,01
A (cm/s) AN (s-1) 0,28 0,003
E/A E/A 0,71 < 0,0001
Doppler tecidual Velocidade de estiramento no início da diástole
Septal Septal
e' (cm/s) E' (mm/s) 0,11 0,26
E/e' E/E' (mL/mm) 0,11 0,30
Lateral Lateral
e' (cm/s) E' (mm/s) 0,26 0,007
E/e' E/E' (mL/mm) 0,24 0,01
Média Média
e' (cm/s) E' (mm/s) 0,22 0,02
E/e' E/E' (mL/mm) 0,17 0,07

RMC: ressonância magnética cardíaca; E: pico da velocidade de enchimento inicial; A: pico da velocidade de enchimento tardio; E/A: razão E/A; e’: velocidade de estiramento no início da diástole; EM: velocidade normalizada de pico E de enchimento; NA: velocidade normalizada de pico A de enchimento; E/A: razão E/A; E’: velocidade de estiramento no início da diástole. Ecocardiografia corresponde ecocardiografia Doppler.

Resultados obtidos com ressonância magnética cardíaca (RMC) tridimensional, curva de volume e ecocardiografia Doppler do fluxo da valva mitral. A razão entre o pico da velocidade de enchimento inicial (E) e o pico da velocidade de enchimento tardio (A) com utilização da velocidade (cm/s) pela ecocardiografia e fluxo (mL/s) pela RMC. (A) Regressão linear e correlação de Pearson; (b) análise de Bland-Altman.

Valores de e' pelo Doppler tecidual e E' para o deslocamento do anel mitral lateral estiveram positivamente correlacionados (r = 0,26, p = 0,007), assim como E/e' pela RMC e ecocardiografia (r = 0,24, p = 0,01). No entanto, ambas as medidas septais não mostraram correlação (p > 0,05).

Predição de redução da função diastólica por meio de ressonância magnética cardíaca

A Tabela 4 mostra a análise da curva ROC para a função diastólica reduzida para todos os parâmetros da RMC. O EN e o TD determinados pela RMC foram capazes de predizer a disfunção diastólica (AUCs = 0,70 e 0,72, respectivamente). Além disso, a razão E/E' lateral pareceu útil na classificação da disfunção diastólica (AUC = 0,80) (Tabela 4).

Predição de redução da disfunção diastólica pela ressonância magnética cardíaca (n = 81)
RMC Área sob a curva ROC Valor de p
Curvas-volume
E (mL/s) 0,60 0,21
EN (s-1) 0,70 0,008
TD (ms) 0,72 0,01
A (mL/s) 0,53 0,37
AN (s-1) 0,48 0,92
RVD (ms) 0,51 0,57
E/A 0,66 0,05
Velocidade de estiramento no início da diástole
Septal
E' (mm/s) 0,67 0,01
E/E' (mL/mm) 0,76 0,0003
Lateral
E' (mm/s) 0,70 0,0004
E/E' (mL/mm) 0,80 < 0,0001
Média
E' (mm/s) 0,69 0,006
E/E' (mL/mm) 0,78 0,0001

RMC: ressonância magnética cardíaca; ROC: receiver operating characteristic; E: pico da velocidade de enchimento inicial; EM: velocidade normalizada de pico E de enchimento; TD: tempo de desaceleração; A: pico da velocidade de enchimento tardio; NA: velocidade normalizada de pico A de enchimento; RVD: recuperação do volume diastólico; E/A: razão E/A; E’: velocidade de estiramento no início da diástole; E/E’: razão E/E’.

 Período do tempo diastólico e duração do ciclo cardíaco

Não foram detectadas diferenças significativas em relação aos valores relativos de TPE e TRPA obtidos pela RMC em comparação com aqueles obtidos por ecocardiografia (média TRPA: 183,3 ± 47,32 ms versus 181,5 ± 27,45 ms, respectivamente, p = 0,90; média de TPE: 544,32 ± 145,62 ms versus 550,77 ± 196,19 ms, respectivamente, p = 0,91). A duração do ciclo cardíaco (intervalo R-R) também não foi significativamente diferente pela RMC versus ecocardiografia (média 943,65 ± 135,11 ms versus 944,77 ± 135,42 ms, respectivamente, p = 0,95).

 Concordâncias interobservador e intraobservador

Em geral, as concordâncias interobservador e intraobservador para a ecocardiografia e a RMC foram excelentes (Tabela 5). A média do CCI para as medidas ecocardiográficas foi excelente (0,89) e ligeiramente mais elevada do que as obtidas por RMC (0,86).

Concordância intraobservador e interobservador (n = 20)
Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) Viés Limites de concordância de 95%
Ecocardiografia L1 versus L2
Velocidades do fluxo transvalvar mitral
E (cm/s) 0,93 -1,66 -11,70 a 8,36
TD (ms) 0,84 9,84 -38,67 a 58,36
A (cm/s) 0,95 -1,12 -14,84 a 12,59
Velocidades ao Doppler tecidual
Septal
e' (cm/s) 0,85 0,42 -1,84 a 2,68
Lateral
e' (cm/s) 0,89 -0,37 -1,76 a 2,49
Ecocardiografia L1 versus L1
Velocidades do fluxo transvalvar mitral
E (cm/s) 0,95 -1,39 -9,22 a 6,44
TD (ms) 0,72 6,77 -62,40 a 75,96
A (cm/s) 0,96 -0,22 -12,85 a 12,39
Velocidades ao Doppler tecidual
Septal
e' (cm/s) 0,89 0,28 -1,78 a 2,35
Lateral
e' (cm/s) 0,92 -0,59 -2,06 a 0,86
RMC L1 versus L2
Curvas-volume
E (mL/s) 0,84 2,54 -79,77 a 84,86
TD (ms) 0,77 -21,52 -81,75 a 38,70
A (mL/s) 0,82 22,89 -51,20 a 97,00
Velocidade de estiramento no início da diástole
Septal
E' (mm/s) 0,75 -4,90 -32,59 a 22,63
Lateral
E' (mm/s) 0,89 -5,48 -25,24 a 14,27
RMC L1 versus L1
Curvas-volume
E (mL/s) 0,97 -1,36 -33,73 a 31,00
TD (ms) 0,84 12,93 -28,46 a 28,46
A (mL/s) 0,96 -15,51 -64,82 a 33,79
Velocidade de estiramento no início da diástole
Septal
E' (mm/s) 0,85 -2,93 -23,91 a 18,03
Lateral
E' (mm/s) 0,94 -4,11 -18,93 a 10,70

Nota: L1: leitor 1 e L2: leitor 2. E: pico da velocidade de enchimento inicial; TD: tempo de desaceleração; A: pico da velocidade de enchimento tardio; e’: velocidade de relaxamento miocárdico no início da diástole; E’: velocidade de estiramento no início da diástole.

 Discussão

O objetivo deste estudo foi avaliar o papel da cine RMC na avaliação da função diastólica e comparar valores obtidos com este método com os obtidos por ecocardiografia. Utilizando um método relativamente rápido e reprodutível, parâmetros derivados da RMC se mostraram comparáveis aos obtidos pela ecocardiografia, com boas correlações. É importante destacar que este estudo demonstrou que a RMC foi capaz de identificar a disfunção diastólica na maioria dos pacientes com disfunção diastólica detectada por ecocardiografia. Isso sugere que a RMC tem um papel na avaliação da função diastólica do VE na população geral.

A ecocardiografia tem sido utilizada para avaliar a disfunção diastólica. A combinação de curvas de velocidade de influxo transvalvar mitral e as velocidades do anel mitral por Doppler tecidual são conhecidas por fornecer melhores estimativas de pressões de enchimento do VE do que outros métodos.27 Embora relatada rotineiramente pela ecocardiografia, a função diastólica pela RMC geralmente não é avaliada rotineiramente devido ao requisito adicional de contraste de fase ou sequências com marcadores, bem como pós-processamento separado. A segmentação automatizada de volumes do VE para todas as fases temporais tem potencial de avaliar rapidamente os padrões de enchimento diastólico;28 no entanto, este método sozinho fornece apenas informações parciais sobre a fisiologia diastólica necessária para diferenciar todos os graus de gravidade da disfunção diastólica.

Recentemente, inovações de programas de software para a RMC19,29,30 têm permitido a avaliação de parâmetros semelhantes com uso da RMC SSFP com pós-processamento por cine 3D. A IC com fração de ejeção preservada vem aumentando em incidência e tem alta relevância clínica,8 embora um consenso claro para seu diagnóstico ainda não tenha sido estabelecido.31 No presente estudo, nós decidimos seguir as recomendações da ASE25 para delinear grupos com função diastólica normal versus reduzida.

A RMC é considerada um padrão de referência para a função sistólica ventricular, incluindo a análise de movimento regional de parede, massa e volumes, e estimativa da fração de ejeção.32 A avaliação da função diastólica pela RMC geralmente não é realizada de rotina em nossa prática clínica. A avaliação diastólica pela RMC normalmente exige um tempo maior de varredura para a aquisição de imagens (por exemplo, sequências adicionais de contraste de fase), bem como uma análise demorada das imagens pós-processamento. A automatização segmentar de volumes do VE para todas as fases temporais tem potencial para avaliar rapidamente os padrões de enchimento diastólico.28 No entanto, este método depende de uma análise transversal sequencial que fornece apenas informações parciais a respeito da fisiologia diastólica necessária para diferenciar todos os graus de gravidade da disfunção diastólica.

Em nosso estudo, fomos capazes de superar várias limitações da análise da função diastólica pela RMC utilizando um novo método 3D com uma média de tempo de análise de menos de 20 minutos e sem a necessidade de adicionar mais sequências em nosso protocolo de rotina. Em nossa experiência, este tempo de análise é comparável ao obtido para a avaliação volumétrica completa 3D da sístole apenas. Para a RMC, a E/E', EN, TD e E/A parecem ter sido os parâmetros mais úteis obtidos a partir de curvas de volume-tempo. Quando o encurtamento longitudinal foi medido, tanto a medida septal quanto lateral foram capazes de categorizar a disfunção diastólica. No entanto, E' na parede lateral se mostrou mais reprodutível e facilmente medida pela RMC. Em comparação, E' septal teve menor reprodutibilidade pelo leitor.

Este estudo teve várias limitações. A ecocardiografia foi utilizada como padrão de referência, mas a variabilidade do leitor e a classificação diastólica são conhecidamente imperfeitas com este método.31 A correlação entre as velocidades do fluxo transvalvar mitral do VE e as curvas de tempo-volume pela RMC representa diferentes processos fisiológicos. As curvas de tempo-volume obtidas pela RMC não devem ser negativamente afetadas pela doença da valva mitral ou ângulo de aquisição.9,25 Na população deste estudo, os dados hemodinâmicos não estavam disponíveis. Além disso, a população do nosso estudo não incluiu indivíduos com cardiomiopatia restritiva. As curvas de tempo-volume representam a média de vários ciclos cardíacos, considerando que a ecocardiografia mostra valores de pico para cada ciclo cardíaco. Finalmente, apesar de uma boa correlação de dados ecocardiográficos e de RMC terem aparentemente estado presentes, dados de desfecho ainda são necessários para validar adicionalmente a abordagem por RMC.

 Conclusão

O método de RMC 3D foi relativamente rápido, reprodutível e aplicado com sucesso a dados rotineiros de cine RMC SSFP. A RMC foi capaz de identificar a maioria dos pacientes com função diastólica reduzida identificados pela ecocardiografia. Isto sugere um papel para a RMC na avaliação da função diastólica do VE na população geral e em pacientes com disfunção diastólica leve e moderada.

Fontes de financiamento

Este estudo foi apoiado por um programa de investigação intramural do National Institutes of Health (NIH), por uma bolsa do National Heart, Lung, and Blood Institute (RO1-HL66075-01) e os contratos do estudo MESA NO1-HC-9808, NO1-HC-95168 e NO1-HC-95169.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Pós-Doutorado de Marcelo Souto Nacif pelo Johns Hopkins School of Medicine e National Institutes of Health Clinical Center.

 Agradecimentos

Os autores agradecem os demais pesquisadores, a equipe e os participantes do estudo MESA pelas suas valiosas contribuições. Uma lista completa de investigadores e instituições participantes do MESA pode ser encontrada em http://www.mesa-nhlbi.org.