Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC w8nS7VsKWgkrsM3gzzJWqXN S0066-782X2017000500411 10.5935/abc.20170055 Original Articles Dyslipidemias Self-Reported High-Cholesterol Prevalence in the Brazilian Population: Analysis of the 2013 National Health Survey Lotufo Paulo A. 1 2 Santos Raul D. 1 2 3 Sposito Andrei C. 4 Bertolami Marcelo 5 Rocha-Faria Jose Neto 6 Izar M. Cristina 7 Szwarcwald Celia 8 Prado Rogério R. 9 Stoppa Sheila R. 9 Malta Deborah C. 9 10 Bensenor Isabela M. 1 2 Universidade de São Paulo Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica São Paulo SP Brazil Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina São Paulo SP Brazil Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo USP Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ciências Médicas Campinas SP Brazil Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP - Brazil Universidade Estadual de Campinas Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Pontifícia Universidade Católica do Paraná Escola de Medicina Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica Curitiba PR Brazil EpiCenter - Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica da Escola de Medicina - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina São Paulo SP Brazil Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade Federal de São Paulo Fundação Instituto Oswaldo Cruz Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde Rio de Janeiro RJ Brazil Fundação Instituto Oswaldo Cruz - Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Fundação Oswaldo Cruz Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde Brasília DF Brazil Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde, Brasília, DF - Brazil Ministério da Saúde Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil Universidade Federal de Minas Gerais Mailing Addres: Paulo Andrade Lotufo, Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica da USP - Av. Lineu Prestes, 2565. Postal Code 05508-000, São Paulo, SP - Brazil. Email: palotufo@usp.br

Author contributions

Conception and design of the research: Lotufo PA, Szwarcwald C, Stoppa SR, Malta DC. Acquisition of data: Szwarcwald C, Stoppa SR, Malta DC. Analysis and interpretation of the data: Lotufo PA, Santos RD, Prado RR, Bensenor IM. Statistical analysis: Lotufo PA, Prado RR, Stoppa SR, Malta DC. Obtaining financing: Szwarcwald C. Writing of the manuscript: Lotufo PA, Santos RD, Sposito AC, Bertolami M, Faria-Neto JR, Izar MC, Bensenor IM. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lotufo PA, Santos RD, Sposito AC, Bertolami M, Faria-Neto JR, Izar MC, Szwarcwald C, Prado RR, Stoppa SR, Malta DC, Bensenor IM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 05 2017 108 5 411 416 25 02 2016 02 06 2016 02 06 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Data on the prevalence of dyslipidemia in Brazil are scarce, with surveys available only for some towns.

 Objective:

To evaluate the prevalence of the self-reported medical diagnosis of high cholesterol in the Brazilian adult population by use of the 2013 National Health Survey data.

 Methods:

Descriptive study assessing the 2013 National Health Survey data, a household-based epidemiological survey with a nationally representative sample and self-reported information. The sample consisted of 60,202 individuals who reported a medical diagnosis of dyslipidemia. The point prevalence and 95% confidence interval (95%CI) for the medical diagnosis of high cholesterol/triglyceride by gender, age, race/ethnicity, geographic region and educational level were calculated. Adjusted odds ratio was calculated.

 Results:

Of the 60,202 participants, 14.3% (95%CI=13.7-14.8) never had their cholesterol or triglyceride levels tested, but a higher frequency of women, white individuals, elderly and those with higher educational level had their cholesterol levels tested within the last year. The prevalence of the medical diagnosis of high cholesterol was 12.5% (9.7% in men and 15.1% in women), and women had 60% higher probability of a diagnosis of high cholesterol than men. The frequency of the medical diagnosis of high cholesterol increased up to the age of 59 years, being higher in white individuals or those of Asian heritage, in those with higher educational level and in residents of the Southern and Southeastern regions.

 Conclusion:

The importance of dyslipidemia awareness in the present Brazilian epidemiological context must be emphasized to guide actions to control and prevent coronary heart disease, the leading cause of death in Brazil and worldwide.

Keywords: Cholesterol Dyslipidemias Epidemiology Coronary Artery Disease Prevalence Health Survey Introduction

Coronary artery disease or ischemic heart disease is one of the major causes of morbidity and mortality worldwide.1 At the beginning of the 1960s, long-term observation studies, mainly the Framingham Heart Study, reported that high cholesterol levels doubled the risk for myocardial infarction.2 Detailing the cholesterol fractions has allowed identifying low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) as the determinant of the atherogenic process, with a strong and constant association with cardiovascular events.3

A meta-analysis with over 170,000 individuals randomized to receive placebo or statins or low versus high doses of those drugs has shown that, for every 40-mg/dL reduction in LDL-C, there was a relative drop of 10%, 20%, 27%, 21% and 25% in all-cause mortality, mortality due to cardiovascular disease, myocardial infarction, ischemic stroke and myocardial revascularization, respectively. There was no beneficial difference regarding the previous presence of cardiovascular disease; however, the absolute benefit was proportional to the previous risk of cardiovascular events, being twice higher in secondary prevention.4

Despite the importance of the relation "cholesterol - coronary disease" and the evidence that justifies the control of cholesterol levels at the population level, population surveys conducted in several countries have revealed relatively low rates of diagnosis, knowledge, treatment and control of high cholesterol levels.5

The 2013 Brazilian National Health Survey (PNS) is a unique opportunity to estimate the population prevalence of self-reported dyslipidemia in adults (18 years or older), a representative sample of Brazil, its large geographic regions and federated units, urban and rural areas and self-reported educational level and race/ethnicity.

 Methods Sample

Descriptive study using 2013 PNS data. The PNS is an epidemiological survey based on households, a representative sample of Brazil, its large regions and federated units, capitals and metropolitan regions. Further information on the PNS can be found in other publications.6-7

The minimum sample size was 1,800 households per federated unit, with an initial total sample of 81,767 households planned. In addition, the sample was defined based on the level of accuracy desired for estimation of indicators of interest (proportions of individuals at certain categories). After data collection, registries of the interviews of 64,348 households were obtained, with 60,202 individuals interviewed. The other 4,146 residents selected were excluded because: (i) they refused to answer the specific questionnaire or (ii) had their information rejected in the automatic coherence screening performed by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). The rate of non-reply was 14.0%.

The PNS sample was designed in three stages. The primary units of sampling (PUS) were the census tracts or sets of sectors. The households were the secondary units, and the adult residents (≥ 18 years) were the tertiary units. Weight factors were calculated for each sample unit, considering the selection probability. The weight for the selected resident was calculated considering the household weight, non-reply adjustments by sex and calibration for the population totals by sex and age groups estimated with the weight of all residents. The PNS is part of the Integrated System of Household Surveys of IBGE, therefore, the PUS considered in this study are a subsample of the set of PUS existing in the master sample of IBGE. The households were selected based on the most recent version, available at the time, of the National Register of Addresses for Statistical Purposes. Details on the sampling process and weighing can be obtained in the previous publication on PNS results.8

Identification of dyslipidemia

At this stage of the survey, the information on the presence or absence of dyslipidemia was obtained via a self-report of the participants based on the results provided by their physicians about the diagnosis of "high cholesterol or triglyceride levels". The first question was "when did you have the last blood test to measure cholesterol and triglyceride levels". The alternatives ranged from "less than 6 month ago" to "more than 3 years ago" and "never". Only those reporting at least one cholesterol measurement were asked "has any physician ever diagnosed you with high cholesterol?" If the answer was positive, the following questions were asked "how old were you when first diagnosed with high cholesterol?" and "has any physician or health care provider given you a recommendation on high cholesterol?".

 Statistical analysis and ethical procedures

Using the sample base, the point prevalence estimate and 95% confidence interval (95%CI) were calculated for 'the diagnosis of high cholesterol by a physician', 'undergoing a cholesterol test once' and 'measuring cholesterol or triglyceride levels'. The frequencies were stratified by sex, age group (18 to 29 years, 30 to 59, 60 to 64, 65 to 74, and 75 years and older), educational level (none and incomplete elementary school; complete elementary school and incomplete middle school; complete middle school and incomplete high school; and complete high school) and race/ethnicity (white, black and mixed). The prevalence rates were presented for the country, its large geographic regions, federated units and urban and rural areas. The raw frequency for each specific category was presented, as was the odds ratio adjusted for the other variables, except for itself. Data were analyzed with the Stata® software, 11.0 version (Stata Corp., College Station, United States), using the set of commands for data analysis of a complex sample (survey). Statistically significant differences at the 5% level were considered in the absence of 95%CI overlapping.

The PNS was approved by the National Committee on Ethics in Research (CONEP) of the National Board of Health (CNS), of the Brazilian Ministry of Health (protocol n° 328.159, of June 26, 2013). Participation in this study was voluntary and data confidentiality was guaranteed. The adults selected to answer the interview and who agreed to participate in this study signed the written informed consent.

 Results

The PNS estimates discussed in this study are based on the answers of 60,202 individuals aged 18 years and more. The proportion of participants who never had their cholesterol and/or triglyceride levels measured was relatively low, 14.3% (95%CI = 13.7-14.8). Table 1 shows that more than half of the responders had their cholesterol and/or triglyceride levels measured within the past year, with a significantly higher number of women, elderly, white individuals and individuals with complete high educational level, and a lower number of residents of the Northern and Northeastern regions.

Proportion of participants reporting cholesterol or triglyceride measurement within the past year
Variables % 95% CI Raw OR 95% CI p Adjusted OR 95% CI p
Lower Upper Lower Upper Lower Upper
Brazil 55.4 55.0 55.8
Sex
Male 48.2 47.3 49.0 1.00 1.00
Female 61.8 61.3 62.4 1.74 1.69 1.80 < 0.001 1.70 1.65 1.76 < 0.001
Age
18-29 years 41.7 39.6 43.9 1.00 1.00
30-59 years 56.6 54.5 58.7 1.82 1.75 1.89 < 0.001 1.92 1.84 2.00 < 0.001
60-64 years 67.2 64.8 69.6 2.87 2.65 3.10 < 0.001 3.34 3.08 3.63 < 0.001
65-74 years 74.2 72.1 76.1 4.01 3.73 4.31 < 0.001 5.13 4.74 5.55 < 0.001
≥ 75 years 71.7 70.1 73.4 3.55 3.25 3.88 < 0.001 4.60 4.19 5.06 < 0.001
Schooling
None – incomplete elementary 51.9 50.5 53.3 1.00 1.00
Complete elementary – incomplete middle 48.7 47.0 50.3 0.88 0.84 0.92 < 0.001 1.25 1.18 1.32 < 0.001
Complete middle - incomplete high 56.0 54.6 57.4 1.18 1.14 1.23 < 0.001 1.68 1.61 1.76 < 0.001
Complete high 72.7 71.7 73.7 2.47 2.33 2.61 < 0.001 2.81 2.64 2.98 < 0.001
Race/ethnicity
White 60.8 54.8 66.6 1.00 1.00
Black 52.1 45.8 58.3 0.70 0.66 0.74 < 0.001 0.85 0.80 0.90 < 0.001
Mixed 48.6 41.3 56.0 0.61 0.52 0.72 < 0.001 0.53 0.45 0.63 < 0.001
Native 50.0 43.9 56.2 0.65 0.62 0.67 < 0.001 0.85 0.81 0.88 < 0.001
Region 56.9 50.7 62.9 0.85 0.66 1.09 0.201 1.21 0.94 1.57 0.146
Northern
Northeastern 45.9 43.8 47.9 1.00 1.00
Southeastern 48.1 46.4 49.8 1.09 1.02 1.17 0.008 1.05 0.98 1.12 0.206
Southern 60.9 59.3 62.4 1.84 1.73 1.96 < 0.001 1.50 1.40 1.61 < 0.001
West-Central 57.8 56.0 59.5 1.61 1.50 1.74 < 0.001 1.32 1.22 1.43 < 0.001
Centro-Oeste 53.6 52.2 55.1 1.36 1.26 1.48 < 0.001 1.22 1.11 1.33 < 0.001

OR: odds ratio; 95% CI: 95% confidence interval. Adjustment for the other variables.

Table 2 shows that among those who reported undergoing at least one cholesterol measurement, the prevalence of a medical diagnosis of high cholesterol in the Brazilian population was 12.5% (9.7% for men and 15.1% for women). The women's probability of having a diagnosis of high cholesterol was 60% higher than that of men. The frequency of high cholesterol according to the age group for both sexes increased up to the age of 59 years; from 60 to 74 years, the values were constant, and from the age of 75 years on, the values decreased. The educational level as a socioeconomic indicator showed similar frequencies at the extremes of the category, "no education" and "complete high school". Participants self-reporting black race/ethnicity had significantly lower frequencies of medical diagnosis of high cholesterol. The lowest self-reported rates of high cholesterol were observed in the Northern and West-Central regions.

Proportion of individuals aged at least 18 years self-reporting a medical diagnosis of high cholesterol
Variables % 95% CI Raw OR 95% CI p Adjusted OR 95% CI p
Lower Upper Lower Upper Lower Upper
Brazil 12.5 12.1 13.0
Sex
Male 9.7 9.0 10.3 1.00 1.00
Female 15.1 14.4 15.7 1.66 1.58 1.74 < 0.001 1.61 1.53 1.70 < 0.001
Age
18-29 years 2.8 2.3 3.3 1.00 1.00
30-59 years 13.3 12.6 13.9 5.26 4.77 5.81 < 0.001 5.04 4.55 5.57 < 0.001
60-64 years 25.9 23.2 28.6 12.02 10.65 13.57 < 0.001 11.13 9.83 12.60 < 0.001
65-74 years 25.5 23.3 27.7 11.76 10.48 13.19 < 0.001 10.79 9.57 12.17 < 0.001
≥ 75 years 20.3 17.7 23.0 8.78 7.69 10.02 < 0.001 7.89 6.87 9.05 < 0.001
Schooling
None – incomplete elementary 15.8 15.0 16.7 1.13 1.05 1.22 0.95 0.88 1.03
Complete elementary – incomplete middle 10.1 8.9 11.3 0.67 0.61 0.74 0.001 0.90 0.82 0.99 0.191
Complete middle - incomplete high 9.1 8.4 9.8 0.60 0.56 0.65 < 0.001 0.82 0.75 0.89 0.038
Complete high 14.3 12.9 15.6 1.00 < 0.001 1.00 < 0.001
Race/ethnicity
White 13.4 12.6 14.1 1.00 1.00
Black 11.2 9.7 12.8 0.82 0.75 0.90 < 0.001 0.83 0.76 0.92 < 0.001
Mixed 16.1 11.3 22.5 1.25 0.99 1.57 0.056 1.26 1.00 1.60 0.054
Native 11.8 11.1 12.5 0.87 0.83 0.91 < 0.001 0.98 0.92 1.04 0.441
Region 15.1 11.2 20.1 1.16 0.82 1.63 0.408 1.33 0.93 1.90 0.118
Northern
Northeastern 10.2 9.2 11.1 1.00 1.00
Southeastern 12.2 11.5 12.9 1.23 1.10 1.37 < 0.001 1.12 1.01 1.26 0.040
Southern 13.3 12.4 14.1 1.35 1.22 1.50 < 0.001 1.15 1.04 1.29 0.010
West-Central 13.0 11.8 14.2 1.32 1.18 1.48 < 0.001 1.14 1.01 1.29 0.037
Centro-Oeste 11.0 10.1 11.9 1.09 0.95 1.25 0.212 1.00 0.87 1.15 0.971

OR: odds ratio; 95% CI: 95% confidence interval. Adjustment for the other variables.

Figure 1 shows that half of the participants had their first medical diagnosis of high cholesterol in their fifth or sixth decade. One fifth of the interviewees reported having their first medical diagnosis of high cholesterol after the age of 60 years. Figure 2 shows the recommendations provided to individuals in the face of their medical diagnosis of high cholesterol, the most common being "to eat healthy", "to maintain an adequate weight" and "to practice physical activity". Drug prescription was recommended in two-thirds of the cases.

Age at the time of the first diagnosis of high cholesterol levels.

Recommendations to the participants who reported medical diagnosis of high cholesterol.

Discussion

This study shows, for the first time, the prevalence of dyslipidemia in a representative sample of the Brazilian population, in which one in every eight individuals self-reported having high cholesterol levels. The frequency of the self-reported diagnosis was higher among women, white and Asian-heritage individuals, those with higher educational level and residents of the Southern, Southeastern and West-Central regions.

According to the 2014 VIGITEL-BRASIL (Brazilian surveillance system on risk and protective factors of chronic diseases via telephone survey), performed in the 27 Brazilian capitals, the prevalence of a previous medical diagnosis of dyslipidemia was 20.0% (women, 22.2%, and men, 17.6%). In both sexes, the diagnosis of high cholesterol was associated with age increase and higher educational level. Such data are in accordance with the results of this analysis based on the PNS data.9

Prevalence studies of the medical diagnosis of high cholesterol have shown low sensitivity for the definitive diagnosis (55%) as shown in the Third National Health and Nutrition Examination Survey carried out in the United States (1988-1994) with a representative population of that country.10 In a survey involving 12 European countries, self-report associated with only 30% of the cases diagnosed with the specific test.11 Despite the low sensitivity, when participants of the Women´s Health Study reported their cholesterol level measured, there was strong association between those self-reported values and the higher incidence of cardiovascular disease in 10 years.12

The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) has compared the self-report of high cholesterol medical diagnosis with the diagnosis based on an LDL-cholesterol measurement greater than 130 mg/dL or the use of lipid-lowering drugs. The following were obtained: sensitivity of 51.5% (95%CI = 50.4%-52.5%); specificity of 86.0% (65.1-86.8); and positive and negative likelihood ratios of 3.7 (3.4-3.9) and 0.56 (0.55-0.58), respectively.

With this prevalence of self-reported high cholesterol of 12.5%, the real prevalence of dyslipidemia in the Brazilian population can be estimated as 46.6%.13

The 2013 PNS has the limitations of a population-based survey conducted in a country of continental dimensions. However, considering the Brazilian reality, the study design and operation reached an adequate level of quality. Data generalization was relatively safe for the national and regional projections. Surveys, such as the PNS, use self-reported information on medical diagnosis, which is a limited method of assessment. Evaluation by a physician, nurse or via a previously tested standard questionnaire has better accuracy as already proved in a systematic review of population surveys using self-report.14 However, considering Brazil's continental dimensions, that is the fastest and most inexpensive way to assess the prevalence of some conditions, such as high cholesterol.

The importance of the PNS data on the medical diagnosis of high cholesterol is justified by the data obtained from a review study of population surveys assessing the historical trend of cholesterol levels since 1980 in three million participants in Latin America, which has concluded that there were few studies on the diagnosis of dyslipidemia in those populations.5

The importance of dyslipidemia awareness in the current Brazilian epidemiological context should be emphasized to guide actions of control and prevention of coronary heart disease, the leading cause of death in Brazil and worldwide, and that determines higher mortality in disadvantaged social strata.15

Conclusion

In a representative population sample of Brazil, this study showed that 10% of the men and 15% of the women had a medical diagnosis of high cholesterol.

Sources of Funding

This study was funded by Ministry of Health.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Tolonen H Koponen P Mindell JS Männistö S Giampaoli S Dias CM Under-estimation of obesity, hypertension and high cholesterol by self-reported data: comparison of self-reported information and objective measures from health examination surveys Eur J Public Health 2014 24 6 941 948 12 Huang PY, Buring JE, Ridker PM, Glynn RJ. Awareness, accuracy, and predictive validity of self-reported cholesterol in women. J Gen Intern Med. 2007;22(5):606-13. Huang PY Buring JE Ridker PM Glynn RJ Awareness, accuracy, and predictive validity of self-reported cholesterol in women J Gen Intern Med 2007 22 5 606 613 13 Lotufo PA, Santos RD, Figueiredo RM, Pereira AC, Mill JG, Alvim SM et al. Prevalence, awareness, treatment and control of high low-density lipoprotein cholesterol in Brazil: Baseline of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). J Clin Lipid 2016;10(3):568-76. Lotufo PA Santos RD Figueiredo RM Pereira AC Mill JG Alvim SM Prevalence, awareness, treatment and control of high low-density lipoprotein cholesterol in Brazil: Baseline of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) J Clin Lipid 2016 10 3 568 576 14 Leggett LE, Khadaroo RG, Holroyd-Leduc J, Lorenzetti DL, Hanson H, Wagg A, et al, Measuring resource utilization: a systematic review of validated self-reported questionnaires. Medicine (Baltimore). 2016;95(10):e2759. Leggett LE Khadaroo RG Holroyd-Leduc J Lorenzetti DL Hanson H Wagg A Measuring resource utilization: a systematic review of validated self-reported questionnaires Medicine (Baltimore) 2016 95 10 e2759 15 Lotufo PA, Fernandes TG, Bando DH, Alencar AP, Benseñor IM. Income and heart disease mortality trends in Sao Paulo, Brazil, 1996 to 2010. Int J Cardiol. 2013;167(6):2820-3. Lotufo PA Fernandes TG Bando DH Alencar AP Benseñor IM Income and heart disease mortality trends in Sao Paulo, Brazil, 1996 to 2010 Int J Cardiol 2013 167 6 2820 2823 Artigos Originais Dislipidemia Prevalência de Diagnóstico Médico de Colesterol Alto Autorreferido na População Brasileira: Análise da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013 Lotufo Paulo A. 1 2 Santos Raul D. 1 2 3 Sposito Andrei C. 4 Bertolami Marcelo 5 Rocha-Faria Jose Neto 6 Izar M. Cristina 7 Szwarcwald Celia 8 Prado Rogério R. 9 Stoppa Sheila R. 9 Malta Deborah C. 9 10 Bensenor Isabela M. 1 2 Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP - Brasil Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP - Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil EpiCenter - Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica da Escola de Medicina - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brasil Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Fundação Instituto Oswaldo Cruz - Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde, Brasília, DF - Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil - Brasil Correspondência: Paulo Andrade Lotufo, Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica da USP - Av. Lineu Prestes, 2565. CEP 05508-000, São Paulo, SP - Brasil. Email: palotufo@usp.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Lotufo PA, Szwarcwald C, Stoppa SR, Malta DC. Obtenção de dados: Szwarcwald C, Stoppa SR, Malta DC. Análise e interpretação dos dados: Lotufo PA, Santos RD, Prado RR, Bensenor IM. Análise estatística: Lotufo PA, Prado RR, Stoppa SR, Malta DC. Obtenção de financiamento: Szwarcwald C. Redação do manuscrito: Lotufo PA, Santos RD, Sposito AC, Bertolami M, Faria-Neto JR, Izar MC, Bensenor IM. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lotufo PA, Santos RD, Sposito AC, Bertolami M, Faria-Neto JR, Izar MC, Szwarcwald C, Prado RR, Stoppa SR, Malta DC, Bensenor IM.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A prevalência de hipercolesterolemia no Brasil não é conhecida para todo o país, havendo somente inquéritos em algumas cidades.

 Objetivo:

Avaliar a prevalência de diagnóstico médico de colesterol alto autorreferido na população adulta brasileira, utilizando-se dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013.

 Métodos:

Estudo descritivo que avaliou os dados da PNS de 2013, um inquérito epidemiológico de base domiciliar, representativo para o Brasil, com informações autorreferidas. A amostra compreendeu 60.202 indivíduos entrevistados com autorrelato de diagnóstico médico de colesterol. Calculou-se a prevalência de ponto e o intervalo de confiança de 95% (IC95%) para diagnóstico médico de colesterol/triglicerídeos alto(s) por sexo, idade, cor da pele, região geográfica, escolaridade. Foram calculadas as razões de chance ajustadas.

 Resultados:

Dos 60.202 participantes adultos, 14,3% (IC95%=13,7-14,8) nunca tiveram colesterol ou triglicerídeos dosados, sendo que um maior número de mulheres, idosos, indivíduos com instrução superior completa e de raça branca relatou aferição há menos de um ano. A prevalência de diagnóstico médico de colesterol alto foi de 12,5%, maior nas mulheres (15,1%) do que nos homens (9,7%). A frequência de diagnóstico médico de colesterol alto foi maior naqueles com idade até 59 anos, em brancos ou aqueles de origem asiática, em pessoas com maior escolaridade e entre os moradores das macrorregiões Sul e Sudeste do país.

 Conclusão:

A importância do conhecimento da dislipidemia no atual contexto epidemiológico brasileiro deve ser ressaltada para orientar as ações de prevenção das doenças coronarianas, que representam a primeira causa de óbito no Brasil e no mundo.

Palavras-chave: Colesterol Dislipidemias Epidemiologia Doença da Artéria Coronariana Prevalência Inquéritos Epidemiológicos Introdução

A doença coronariana ou doença isquêmica do coração é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo.1 Estudos observacionais em longo prazo, principalmente o Framingham Heart Study, identificaram no início dos anos 1960 que valores elevados de colesterol dobravam o risco de infarto do miocárdio.2 O detalhamento das frações do colesterol permitiu identificar que eram os valores de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) aqueles que são determinantes do processo aterogênico com associação forte e constante com eventos cardiovasculares.3

Uma meta-análise com mais de 170.000 indivíduos aleatorizados para receber placebo ou estatinas ou doses baixas versus doses elevadas desses medicamentos mostrou que para cada 40 mg/dl de redução do LDL-C houve queda relativa de 10%, 20%, 27%, 21% e 25%, respectivamente, na mortalidade total, por doença cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e revascularização do miocárdio. Não houve heterogeneidade do benefício em relação ao paciente apresentar previamente doença cardiovascular ou não, contudo o benefício absoluto foi proporcional ao risco prévio de eventos cardiovasculares, sendo cerca de duas vezes maior na prevenção secundária.4

Apesar da importância da relação "colesterol - doença coronariana" e das evidências que justificam o controle em nível populacional dos valores de colesterol, inquéritos populacionais realizados em vários países revelam que as taxas de diagnóstico, conhecimento, tratamento e controle do colesterol alto são relativamente baixas.5

A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) aplicada em 2013 é oportunidade única para estimar a prevalência populacional de dislipidemia autorreferida em adultos (18 anos ou mais) com representatividade para todo o Brasil, grandes regiões e unidades federadas, zona urbana e rural, nível de educação e raça/cor autorreferidas.

 Métodos Amostragem

Estudo descritivo, utilizando os dados da PNS de 2013. A PNS é um inquérito epidemiológico de base domiciliar, representativo para o Brasil, grandes regiões, unidades federadas, capitais e regiões metropolitanas. Mais informações sobre a PNS podem ser encontradas em outras publicações.6-7

O tamanho mínimo da amostra foi de 1.800 domicílios por unidade federada, sendo planejado, inicialmente, uma amostra total de 81.767 domicílios. Ainda, a amostra foi definida com base no nível de precisão desejado para estimativas de indicadores de interesse (proporções de pessoas em determinadas categorias). Após o encerramento da coleta, foram obtidos registros de entrevistas de 64.348 domicílios, com 60.202 indivíduos entrevistados. Os demais 4.146 moradores selecionados não tiveram suas informações consideradas, por uma das seguintes razões: (i) não aceitaram responder o questionário específico ou (ii) tiveram suas informações rejeitadas pela triagem automática de coerência, realizada pelo IBGE. A taxa de não resposta foi de 14,0%.

O plano amostral da PNS foi executado em três estágios. As unidades primárias de amostragem (UPA) foram os setores censitários ou conjunto de setores, as unidades secundárias foram os domicílios, e as unidades terciárias foram os residentes adultos (≥ 18 anos). Fatores de ponderação foram calculados para cada uma das três unidades de amostragem, considerando-se as probabilidades de seleção. O fator de ponderação para o residente selecionado foi calculado também pelo peso do domicílio, ajustes de não resposta por sexo e calibração pelos totais populacionais por sexo e estratos de idade estimados com o peso de todos os moradores. Por ser a PNS parte do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares do IBGE, as UPA consideradas na pesquisa são uma subamostra do conjunto de UPA existentes na Amostra Mestra do IBGE. A seleção dos domicílios foi feita com base na versão mais recente, disponível à época, do Cadastro Nacional de Endereço para Fins Estatísticos. Detalhes sobre o processo de amostragem e ponderação são fornecidos na publicação sobre os resultados da PNS.8

Identificação de dislipidemia

Nesse estágio do inquérito, a informação sobre a presença ou não de dislipidemia foi obtida por autorrelato do participante com base em resultados informados pelo médico sobre diagnóstico de "colesterol ou triglicerídeos alto(s)". A primeira pergunta foi "quando foi a última vez que o(a) sr(a) fez exame de sangue para medir colesterol e triglicerídeos". As alternativas eram desde "há menos de 6 meses" até "há mais de 3 anos" e, "nunca fez". Somente àqueles que informaram medida de colesterol ao menos uma vez, apresentou-se a questão "algum médico já lhe deu o diagnóstico de colesterol alto?" Em caso de resposta positiva, as demais perguntas foram "que idade tinha no primeiro diagnóstico de colesterol alto?" e se "algum médico ou profissional de saúde lhe deu alguma recomendação por causa do colesterol elevado?".

 Análise estatística e procedimentos éticos

Utilizando a base amostral, calcularam-se a estimativa da prevalência de ponto e o intervalo de confiança de 95% (IC95%) para diagnóstico médico de colesterol alto, realização de exame de colesterol em algum momento e determinação de colesterol ou triglicerídeos. As frequências foram estratificadas por sexo, faixa etária (18 a 29, 30 a 59, 60 a 64, 65 a 74 e 75 anos e mais), escolaridade (sem instrução e fundamental incompleto; fundamental completo e médio incompleto; médio completo e superior incompleto; superior completo) e raça/cor da pele (branca, preta e parda). As prevalências foram apresentadas também pelo total do país, grandes regiões, unidade federada e zona urbana ou rural. Apresentou-se a frequência bruta para cada categoria específica e, também a razão de chance ajustada pela demais variáveis, exceto ela própria. As análises dos dados foram realizadas pelo software Stata® versão 11.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos da América), utilizando-se o conjunto de comandos para análise de dados de inquéritos com amostra complexa (survey). Diferenças estatisticamente significativas no nível de 5% foram consideradas na ausência de sobreposição dos IC95%.

A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Ministério da Saúde, sob o Parecer n° 328.159, de 26 de junho de 2013. A participação do adulto na pesquisa foi voluntária e a confidencialidade das informações, garantida. Os adultos selecionados para responder à entrevista e que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 Resultados

As estimativas da PNS aqui discutidas são baseadas nas respostas de 60.202 indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos. A proporção de participantes que nunca tiveram colesterol e/ou triglicerídeos medidos foi relativamente baixa 14,3% (IC95%= 13,7-14,8). A Tabela 1 mostra que mais da metade dos respondedores teve colesterol ou triglicerídeos aferidos há menos de um ano, com frequência significativamente maior de mulheres, idosos, raça branca e indivíduos com instrução superior completa, e menor frequência de moradores das macrorregiões Norte e Nordeste.

Proporção de participantes que referiram medida de colesterol ou triglicerídeos há um ano
Variáveis % IC (95%) RC bruta IC (95%) p RC ajusta IC (95%) p
Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior
Brasil 55,4 55,0 55,8
Sexo
Masculino 48,2 47,3 49,0 1,00 1,00
Feminino 61,8 61,3 62,4 1,74 1,69 1,80 < 0,001 1,70 1,65 1,76 < 0,001
Idade
18 a 29 anos 41,7 39,6 43,9 1,00 1,00
30 a 59 anos 56,6 54,5 58,7 1,82 1,75 1,89 < 0,001 1,92 1,84 2,00 < 0,001
60 a 64 anos 67,2 64,8 69,6 2,87 2,65 3,10 < 0,001 3,34 3,08 3,63 < 0,001
65 a 74 anos 74,2 72,1 76,1 4,01 3,73 4,31 < 0,001 5,13 4,74 5,55 < 0,001
75 anos ou mais 71,7 70,1 73,4 3,55 3,25 3,88 < 0,001 4,60 4,19 5,06 < 0,001
Escolaridade
Sem instrução e fundamental incompleto 51,9 50,5 53,3 1,00 1,00
Fundamental completo e médio incompleto 48,7 47,0 50,3 0,88 0,84 0,92 < 0,001 1,25 1,18 1,32 < 0,001
Médio completoe superior incompleto 56,0 54,6 57,4 1,18 1,14 1,23 < 0,001 1,68 1,61 1,76 < 0,001
Superior completo 72,7 71,7 73,7 2,47 2,33 2,61 < 0,001 2,81 2,64 2,98 < 0,001
Raça/cor
Branca 60,8 54,8 66,6 1,00 1,00
Negra 52,1 45,8 58,3 0,70 0,66 0,74 < 0,001 0,85 0,80 0,90 < 0,001
Amarela 48,6 41,3 56,0 0,61 0,52 0,72 < 0,001 0,53 0,45 0,63 < 0,001
Parda 50,0 43,9 56,2 0,65 0,62 0,67 < 0,001 0,85 0,81 0,88 < 0,001
Indígena 56,9 50,7 62,9 0,85 0,66 1,09 0,201 1,21 0,94 1,57 0,146
Região
Norte 45,9 43,8 47,9 1,00 1,00
Nordeste 48,1 46,4 49,8 1,09 1,02 1,17 0,008 1,05 0,98 1,12 0,206
Sudeste 60,9 59,3 62,4 1,84 1,73 1,96 < 0,001 1,50 1,40 1,61 < 0,001
Sul 57,8 56,0 59,5 1,61 1,50 1,74 < 0,001 1,32 1,22 1,43 < 0,001
Centro-Oeste 53,6 52,2 55,1 1,36 1,26 1,48 < 0,001 1,22 1,11 1,33 < 0,001

RC: razão de chances; IC95%: Intervalo de Confiança 95%. Ajuste pelas demais variáveis.

A Tabela 2 mostra que naqueles que responderam ter realizado ao menos uma dosagem de colesterol na vida, a prevalência do diagnóstico médico de colesterol alto na população brasileira foi de 12,5% (9,7% em homens e 15,1% em mulheres). A mulheres apresentaram probabilidade 60% mais elevada de diagnóstico de colesterol alto comparadas aos homens. A frequência de colesterol aumentado por faixa etária em ambos os sexos mostrou elevação até os 59 anos de idade; entre os 60 e 74 anos, houve valores constantes e, acima dos 75 anos, valores menores. Nível de escolaridade formal como indicador socioeconômico mostrou frequências semelhantes nos extremos de categoria, "sem instrução fundamental" e "superior completo". Participantes que se referiram como raça/cor de pele "negra" apresentaram frequências significativamente menores de diagnóstico médico de colesterol elevado. A menor proporção de colesterol alto foi referida nas regiões Norte e Centro-Oeste.

Proporção de pessoas como 18 anos ou mais que referem diagnóstico médico de colesterol alto
Variáveis % IC (95%) RC bruta IC (95%) p RC ajusta IC (95%) p
Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior
Brasil 12,5 12,1 13,0
Sexo
Masculino 9,7 9,0 10,3 1,00 1,00
Feminino 15,1 14,4 15,7 1,66 1,58 1,74 < 0,001 1,61 1,53 1,70 < 0,001
Idade
18 a 29 anos 2,8 2,3 3,3 1,00 1,00
30 a 59 anos 13,3 12,6 13,9 5,26 4,77 5,81 < 0,001 5,04 4,55 5,57 < 0,001
60 a 64 anos 25,9 23,2 28,6 12,02 10,65 13,57 < 0,001 11,13 9,83 12,60 < 0,001
65 a 74 anos 25,5 23,3 27,7 11,76 10,48 13,19 < 0,001 10,79 9,57 12,17 < 0,001
75 anos ou mais 20,3 17,7 23,0 8,78 7,69 10,02 < 0,001 7,89 6,87 9,05 < 0,001
Escolaridade
Sem instrução e fundamental incompleto 15,8 15,0 16,7 1,13 1,05 1,22 0,95 0,88 1,03
Fundamental completo e médio incompleto 10,1 8,9 11,3 0,67 0,61 0,74 0,001 0,90 0,82 0,99 0,191
Médio completoe superior incompleto 9,1 8,4 9,8 0,60 0,56 0,65 < 0,001 0,82 0,75 0,89 0,038
Superior completo 14,3 12,9 15,6 1,00 < 0,001 1,00 < 0,001
Raça/cor
Branca 13,4 12,6 14,1 1,00 1,00
Negra 11,2 9,7 12,8 0,82 0,75 0,90 < 0,001 0,83 0,76 0,92 < 0,001
Amarela 16,1 11,3 22,5 1,25 0,99 1,57 0,056 1,26 1,00 1,60 0,054
Parda 11,8 11,1 12,5 0,87 0,83 0,91 < 0,001 0,98 0,92 1,04 0,441
Indígena 15,1 11,2 20,1 1,16 0,82 1,63 0,408 1,33 0,93 1,90 0,118
Região
Norte 10,2 9,2 11,1 1,00 1,00
Nordeste 12,2 11,5 12,9 1,23 1,10 1,37 < 0,001 1,12 1,01 1,26 0,040
Sudeste 13,3 12,4 14,1 1,35 1,22 1,50 < 0,001 1,15 1,04 1,29 0,010
Sul 13,0 11,8 14,2 1,32 1,18 1,48 < 0,001 1,14 1,01 1,29 0,037
Centro-Oeste 11,0 10,1 11,9 1,09 0,95 1,25 0,212 1,00 0,87 1,15 0,971

RC: razão de chances; IC95%: Intervalo de Confiança 95%. Ajuste pelas demais variáveis.

A Figura 1 mostra que a idade do primeiro diagnóstico médico de colesterol alto na metade dos participantes foi na quinta ou na sexta década de vida. Um quinto dos entrevistados informou primeiro diagnóstico depois dos 60 anos. A Figura 2 descreve as recomendações recebidas devido ao diagnóstico médico do colesterol elevado, sendo as mais frequentes "alimentação saudável", "manter peso adequado" e "prática de atividade física". A prescrição de medicamentos foi recomendada em dois terços dos casos.

Idade do primeiro diagnóstico de colesterol alto

Recomendações recebidas pelos participantes que referiram diagnóstico médico de colesterol alto.

Discussão

Este estudo mostra, pela primeira vez, a prevalência de dislipidemia em amostra representativa da população brasileira em que um em cada oito habitantes se declara portador de colesterol alto. A distribuição da frequência de diagnóstico autorrelatado foi maior em mulheres, brancos ou de origem asiática, pessoas com maior escolaridade e moradores do Sul, Sudeste e Centro-Oeste.

No VIGITEL-BRASIL 2014, realizado por entrevista telefônica nas 27 capitais, a prevalência de diagnóstico médico prévio de dislipidemia foi de 20,0% (mulheres, 22,2% e homens, 17,6%). Em ambos os sexos, o diagnóstico de colesterol alto associou-se com aumento de idade e maior escolaridade. Esses dados estão em concordância com os resultados desta análise baseada em dados da PNS.9

Estudos de prevalência de diagnóstico médico de colesterol elevado mostraram sensibilidade baixa para o diagnóstico definitivo (55%) como mostrado no Third National Health and Nutrition Examination Survey realizado nos Estados Unidos (1988-1994) em população representativa do país.10 Em inquérito envolvendo 12 países europeus, o autorrelato associou-se somente a 30% dos casos diagnosticados com exame específico.11 Apesar da baixa sensibilidade, quando mulheres participantes do Women´s Health Study informaram o nível de colesterol medido, houve forte associação entre esses valores autorrelatados e a incidência maior de doença cardiovascular em 10 anos.12

O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) comparou o autorrelato de colesterol alto por diagnóstico médico com o diagnóstico baseado na mensuração da fração LDL do colesterol maior do que 130 mg/dl ou no uso de medicamentos redutores do colesterol. A sensibilidade obtida foi de 51,5% (IC95%=50,4%-52,5%), a especificidade de 86,0% (65,1-86,8), a razão de verossimilhança positiva de 3,7 (3,4-3,9) e a negativa de 0,56 (0,55-0,58).

Com esse dado de prevalência de autorrelato de colesterol alto de 12,5%, pode-se estimar prevalência real de 46,6% de dislipidemia na população brasileira.13

A PNS 2013 apresenta as limitações próprias de inquérito de base populacional realizado em país com dimensão continental. No entanto, o delineamento e a operacionalização alcançaram nível de qualidade adequado e possível frente à realidade brasileira. A generalização dos dados é relativamente segura para as projeções nacionais e das macrorregiões. Inquéritos como a PNS utilizam informação de autorrelato de diagnóstico médico, sendo esse método de aferição limitado. Avaliação médica, por enfermeiro ou por questionário padronizado e testado previamente tem melhor acurácia como já provado em revisão sistemática de inquéritos populacionais que utilizaram o autorrelato.14 No entanto, considerando a dimensão continental do país, trata-se da forma mais rápida e econômica para verificar a prevalência de algumas condições, como colesterol elevado.

A importância dos dados da PNS sobre o diagnóstico médico de colesterol alto justifica-se frente a dados obtidos de estudo de revisão dos inquéritos populacionais avaliando a tendência histórica dos níveis de colesterol desde 1980 em três milhões de participantes na América Latina, que concluiu haver poucos estudos sobre o diagnóstico de dislipidemia nessas populações.5

A importância do conhecimento da dislipidemia no atual contexto epidemiológico brasileiro deve ser ressaltada para orientar as ações de controle e prevenção das doenças coronarianas que representam a primeira causa de óbito no Brasil e no mundo, mas que determinam mortalidade maior nas camadas sociais menos afluentes.15

Conclusão

Em amostra populacional representativa da população brasileira, mostrou-se que 10% dos homens e 15% das mulheres tiveram diagnóstico médico de colesterol elevado.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado por Ministério da Saúde.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.