Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCBq6J34zyVmMdBSZpY4T7zQJS0066-782X201700040034710.5935/abc.20170032S0066-782X2017005005103Original ArticleQuality of Life Score as a Predictor of Death in Dogs with Degenerative Mitral Valve DiseaseStrunzCélia M. C.1Marcondes-SantosMário2TakadaJulio Yoshio1FragataFernanda S.2MansurAntônio de Pádua1USPFMHCBrazilInstituto do Coração (InCor)-HC.FMUSP - BrazilUniversidade de São PauloHospital Veterinário Sena MadureiraSão PauloSPBrazilHospital Veterinário Sena Madureira, Vila Mariana, São Paulo, SP - BrazilMailing Address: Célia Maria Cássaro Strunz, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Andar AB, Bloco 2. Postal Code 05403-000, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: labcelia@incor.usp.br
Author contributions
Conception and design of the research:Strunz CMC; Acquisition of data:Marcondes-Santos M, Fragata FS; Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content:Strunz CMC, Marcondes-Santos M, Takada JY, Fragata FS, Mansur AP; Statistical analysis: Takada JY, Mansur AP; Obtaining financing:Strunz CMC, Marcondes-Santos M; Writing of the manuscript:Strunz CMC.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
300320170420171084347353160620162806201601112016This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
The knowledge of the variables predicting mortality is important in clinical practice and for therapeutic monitoring in mitral valve disease.
Objectives:
To determine whether a quality of life score evaluated with the Functional Evaluation of Cardiac Health questionnaire would predict mortality in dogs with degenerative mitral valve disease (DMVD).
Methods:
Thirty-six client-owned dogs with mitral valve disease underwent clinical, laboratory, and echocardiographic evaluations at baseline and were monitored for 6 months. Cardiovascular death was the primary outcome.
Results:
The 36 dogs were classified as survivors or nonsurvivors. Higher values of the following variables were obtained at baseline in the nonsurviving group (12 dogs): amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) levels, plasma norepinephrine, heart rate, quality of life score, diastolic left ventricular internal dimension to aortic root ratio, systolic left ventricular internal dimension to aortic root ratio, and left atrium to aortic root ratio. NT-proBNP levels and quality life score were independently associated with death in the multivariable analysis.
Conclusion:
The quality life score was an independent variable for cardiac death in dogs with DMVD. This result is encouraging, as this score is easy to apply and does not require any technology, only a veterinarian and an observant owner.
Keywords:DogsQuality of LifeMortalityHeart Valve DiseasesMitral Valve / abnormalitiesIntroduction
Degenerative mitral valve disease (DMVD) is the most commonly diagnosed disease in routine veterinary cardiology in dogs. Therefore, the knowledge of the variables that can predict mortality in DMVD is important for the clinical practice and for therapeutic monitoring of these patients.1
Diagnostic tests, such as electrocardiography, echocardiography, chest radiography, and blood pressure measurement, are routinely used to evaluate these patients and the effectiveness of their treatments.2 Other tests have been identified as useful in monitoring the progression of this valvular heart disease. For example, exacerbated activation of the sympathetic nervous system developed during heart failure associated with mitral valve disease can be monitored by measuring the plasma concentration of norepinephrine (NE), which is associated with severe symptoms and a higher risk of death.3,4 The importance of the amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), an inactive amino-terminal fragment of the prohormone brain natriuretic peptide, has been recognized in recent years. In veterinary medicine, studies in dogs have suggested that NT-proBNP is a marker of the presence and severity of cardiac disease. Cutoff values for the concentrations of this peptide have been established and used to estimate the risk of the onset of congestive heart failure and to predict mortality in dogs with mitral valve disease.5-7
In addition to this biochemical marker, the echocardiographic variables left ventricular end-diastolic diameter, left atrial (LA) to aortic root (Ao) ratio (LA/Ao), and E wave transmitral peak velocity are predictors of all-cause mortality in dogs with DMVD.8 These diagnostic variables may be used to predict mortality in therapeutic management. Nevertheless, several clinical variables, such as respiratory signs, difficulties with mobility, etc., could together be an important tool to predict death and be very useful in veterinary clinics where technology is unavailable. The aim of this study was to investigate whether a score obtained with the Functional Evaluation of Cardiac Health, a quality of life questionnaire, could be used as a predictor of death in dogs with DMVD.
MethodsAnimals
The dogs included in this prospective study were referred from a private veterinary ambulatory clinic at the time of their first presentation of signs or symptoms of congestive heart failure. The inclusion criteria for participation in the study were dogs with mitral regurgitation (MR) and LA enlargement (LA/Ao > 1.2) normal laboratory renal (creatinine < 2.1 mg/dL) and liver function results, and no other associated diseases. All dogs underwent a clinical evaluation consisting of physical examination, electrocardiography, blood pressure measurement, thoracic radiography, blood cell count, plasma and serum biochemical analysis, and two-dimensional, M-mode spectral-pulsed Doppler echocardiography. Therapeutic adjustments were only made when the dogs had undergone all diagnostic tests and the quality of life questionnaire had been applied, which occurred after the selection of the animals.
The definitive diagnosis of DMVD was obtained during an echocardiographic examination performed by a veterinary specialist who was blinded to the quality of life questionnaire and laboratory results. The dogs were classified as having grade I to IV DMVD according to the New York Heart Association functional class scoring system modified for veterinary use.9 Briefly, functional class I was defined as a heart murmur of mitral origin with no signs of heart enlargement and no limitation to physical activity, class II included slight limitation to physical activity with varying degrees of heart enlargement without clinical signs, class III included marked limitation of physical activity with radiologic signs of congestive heart failure, and class IV comprised severe limitation of physical activity with radiologic signs of congestive heart failure.
Before enrollment in the study, 17 animals were already being treated with diuretics, inotropic agents, and/or angiotensin converting enzyme inhibitors. The drugs administered at the beginning of the study were adjusted according to the severity of the disease and included angiotensin converting enzyme inhibitors, inotropic agents, diuretics, and beta-blockers (when well tolerated). During the 6-month follow-up period, the treatment was adjusted whenever necessary. The owners of the dogs were asked to inform the researcher in case a cardiac-related death occurred outside of the hospital. None of the dogs were euthanized.
An informed written consent was obtained from each dog owner, and the study was approved by the Ethics Committee Heart Institute (InCor), University of São Paulo Medical School (number 072/05).
The variables of the survivors and nonsurvivors at baseline were compared before any therapeutic adjustment was made. The significance of the variables that were clinically relevant in predicting death was analyzed after 6 months of follow-up.
Assessment of quality of life
A total of 36 client-owned dogs were chosen by convenience for our study. As previously described, the Functional Evaluation of Cardiac Health quality of life questionnaire was developed based on widely accepted clinical signs of cardiac disease in dogs.10 The questionnaire consists of 17 questions answered by the dog owner, who grades the severity of symptoms on a scale from 0 to 5, in which 0 = few symptoms and 5 = several symptoms , with higher scores indicating a poorer health-related quality of life. The questions are mainly related to respiratory signs, difficulties with mobility (such as walking and climbing stairs), physical activity, irritability, appetite, sleepiness, and frequency of urination and vomiting. The score was established using information obtained from the owner by a veterinarian during the anamnesis.
Laboratory measurements
Blood samples were obtained early in the morning for measurement of plasma concentrations of NE, NT-proBNP, and other biochemical variables. An appropriately sized heparinized catheter was inserted into the saphenous vein of each dog. The dog was then placed in lateral recumbency on a table with minimal restraint for 20 minutes.11 The first mL of blood collected from the catheter was discarded. The subsequent 3 to 5 mL of blood were collected and immediately transferred to ice-chilled tubes containing a mixture of ethylene glycol tetraacetic acid - glutathione (20 µL of anticoagulant/mL of blood) for NE analysis. Other samples were collected from the same catheter and transferred to an EDTA tube for NT-proBNP measurement and into a plain tube for other biochemical analyses. Within 1 hour of blood collection, the plasma and serum were separated and immediately frozen at -70°C. NE levels were determined by high-performance liquid chromatography with an electrochemical detector,12 (Model 515, Waters Corp, Milford, MA, USA) and sodium (Na) levels were analyzed with a selective electrode (Dimension RXL, Dade Behring, Newark, DE, USA). Specific kits for automated equipment were used to measure urea and creatinine levels (Dimension RXL). The concentrations of plasma NT-proBNP were measured in duplicate using a commercial ELISA kit specific for canine NT-proBNP (Vet Sign Canine CardioSCREEN NT- Pro-BNP kit, Guildhay, UK).
Echocardiographic and electrocardiographic evaluation
The arterial blood pressure was measured indirectly by vascular Doppler (Medmega DV-610, Medmega, São Paulo, Brazil) while the dogs were in lateral recumbency. The cuff width was approximately 40% of the limb circumference. Each systolic and diastolic arterial blood pressure value was calculated as the mean of three to four measurements.
The heart rate (HR) and cardiac rhythm were evaluated using a short-term electrocardiographic recorder (Ecafix model E.C.G.-6, Ecafix , São Paulo, Brazil).13,14 The echocardiographic examination was performed using an ultrasound system with a 5-MHz microconvex transducer (Aloka SSD 650 Ultrasound System, Aloka Inc., Tokyo, Japan).
The M-mode echocardiographic variables studied were the diastolic interventricular septal thickness (IVSd), diastolic left ventricular wall thickness (LVWd), diastolic ventricular internal dimension (LVIDd), systolic ventricular internal dimension (LVIDs), fractional shortening (FS), Ao, and LA dimension. The left ventricular dimensions and the LA were indexed to the Ao. FS values were calculated using the equation FS = [(LVIDd - LVIDs) / LVIDd] X 100. The intraobserver variability of the M-mode echocardiographic variables was calculated using 15 measurements of each variable (obtained from three recordings measured five times each) in five dogs (the coefficients of variation ranged from 2.6% to 6.5%).15
The severity of the MR was estimated with spectral-pulsed Doppler ultrasonography based on the percentage of the LA occupied by the regurgitant jet (mild < 20%, moderate 20 to 50%, severe > 50%).16,17
Statistical analysis
Data with normal distribution are expressed as mean ± standard deviation (SD), while those with non-normal distribution are shown as median and interquartile range (IQR). The Kolmogorov-Smirnov normality test was used to test for the normality of the data. When the data were normally distributed, the parametric Student's t test for independent samples was used, as displayed in Table 1. When the data were not normally distributed, the nonparametric Mann-Whitney U test for independent samples (Table 2) and Kruskal-Wallis test (NT-proBNP) were used. In addition, the chi-square test and Fishers' exact test were used when the groups were evaluated in relation to their proportions. The Spearman test was used to measure the statistical association between two variables.
Baseline characteristics of 36 dogs with degenerative mitral valve disease (DDMV) categorized as survivors or nonsurvivors. Variables with normal distribution, described as mean and standard deviation (SD)
Baseline characteristics of 36 dogs with degenerative mitral valve disease (DDMV) categorized as survivors or nonsurvivors. Variables without normal distribution, described as median and interquartile range (IQR)
We performed a multivariable logistic analysis in a forward stepwise approach considering death at 6 months as the dependent variable. The independent variables were functional classification, LA/Ao, creatinine, quality of life score, ranked NT-proBNP, and dichotomized HR as ≤ 130 bpm or > 130 bpm. NT-proBNP values were ranked in units of 1,000 pmol/L, in order to make it easier to interpret the results.18 Only variables with p < 0.1 were included in the multivariable regression model.
Receiver operating characteristic (ROC) analyses were performed to determine the optimal cutoff values for selected variable.19 Odds ratios (OR) were calculated as part of the logistic regression analysis. The significance level adopted for the statistical tests was 5%. Statistical analyses were performed using the Statistical Analysis System (SAS) software program for Windows, version 9.2 (SAS Institute Inc., 1989-1996, Cary, NC, USA).
Results
The following breeds of dogs were enrolled in the study: 23 Poodles, five mixed-breed dogs, one Basset hound, one Beagle, one Cocker Spaniel, one Dachshund, one Lhasa Apso, and three Pinschers. The baseline characteristics of the 36 DMVD dogs are presented in Tables 1 and 2. The dogs were classified as having mild (n = 4), moderate (n = 18), or severe (n = 14) MR.
We investigated the correlation between laboratory, electrocardiographic, echocardiographic, and clinical variables obtained at baseline. A positive correlation was identified between quality of life scores and the following variables: functional classification of the dog (r = 0.729, p < 0.0001), LA/Ao (r = 0.591, p = 0.0001), and plasma NE (r = 0.430, p = 0.009).
NT-proBNP concentrations correlated positively with LA/Ao (r = 0.615, p < 0.001), LVIDd/Ao (r = 0.502, p = 0.0018), and LVIDs/Ao (r = 0.622, p = 0.0001) and negatively with FS (r = -0.386, p = 0.020). The only clinical and biochemical variables that correlated positively with NT-proBNP levels were the quality life score (r = 0.537, p = 0.001) and the plasma NE levels (r = 0.383, p = 0.021).
Dogs with mild (n = 4), moderate (n = 18), and severe (n = 14) MR had NT-proBNP values of 751 pmol/L (IQR 539 - 1017 pmol/L), 1183 pmol/L (IQR 701 - 1850 pmol/L), and 2070 pmol/L (IQR 878 - 5461 pmol/L), respectively (Kruskal-Wallis test, p = 0.0849).
The 36 DMVD dogs were further classified as survivors and nonsurvivors. We compared the clinical, laboratory, and echocardiographic variables of the dogs in both groups to identify factors predictive of death (Tables 1 and 2). The following variables were significantly higher among the animals that did not survive when compared with those that survived: NT-proBNP, NE, HR, quality of life score, LVIDd/Ao, LVIDs/Ao, and LA/Ao. Additionally, most nonsurvival dogs were male (91.7%) and had functional classes III-IV (75.0%).
On multivariable logistic analysis, the variables independently associated with death were NT-proBNP (OR = 2.29, 95% confidence interval [95%CI] 1.24 - 4.2, p = 0.008) and quality of life score (OR = 1.22, 95%CI 1.02 - 1.45, p = 0.027).
The area under the curve, sensitivity, and specificity (obtained from ROC curves) of the univariate models associating NT-proBNP (cutoff = 1850 pmol/L) and the quality of life score (cutoff = 17) with death were 0.91 (95%CI 0.77 - 0.98, standard error [SE] = 0.05, p < 0.0001), 0.83 and 0.88, respectively, and 0.86 (95%CI 0.70 - 0.95, SE = 0.06, p < 0.0001), 0.75 and 0.79, respectively.
Finally, ROC curves were developed for the multivariable model with NT-proBNP and the quality of life score as predictors (Figure 1).
Receiver operating characteristic (ROC) curves for the comparison of the Functional Evaluation of Cardiac Health (FETCH) score and NT-proBNP levels.
Discussion
The dogs enrolled in this study had mainly MR, LA enlargement, and preserved renal function. According to our results, the quality of life scores correlated with the functional classification and NE concentrations, while NT-proBNP values correlated with the quality of life score, NE concentrations, and certain echocardiographic findings. On multivariable regression analysis, NT-proBNP concentrations and quality of life score emerged as independent predictors of death after a follow-up period of 6 months. We were also able to calculate the NT-proBNP levels and the quality of life score cutoff values that best predicted mortality.
The association between quality of life scores and NE values with the severity of mitral valve disease has been previously described in the veterinary literature.3,10 The positive correlation between these variables suggests that dogs with mitral valve disease that develop heart failure and experience increased sympathetic activity have a decreased quality of life.
The correlation between natriuretic peptide levels and the echocardiographic variables LVIDd/Ao, LVIDs/Ao, LA/Ao, and FS observed in this study have been previously reported by other investigators,20-22 confirming that this peptide is a marker of cardiac remodeling and left ventricular dysfunction in dogs with mitral valve disease.
Furthermore, animals with higher concentrations of NT-proBNP or a higher quality of life score had a higher risk of death. The prognostic value of NT-proBNP has been discussed by other investigators. Chetboul et al.20 demonstrated the ability of NT-proBNP to predict the transition from asymptomatic mitral insufficiency to a symptomatic disease in dogs. In a prospective study of dogs with symptomatic mitral valve disease over a 6-month follow-up period, Serres et al.21 demonstrated that NT-proBNP was a good predictor of survival.
Questionnaires assessing the health-related quality of life of dogs have been validated for a variety of diseases, including cardiac disease, diabetes, neuropathic pain, and skin diseases.10,23-25 The questionnaire used in the present study has been already validated in dogs with heart failure.10 All studies recommend using the owner-perceived quality of life score for disease management.
In the multivariable regression model, both NT-proBNP concentrations and quality of life score were equally significant and independent predictors of mortality. Still, our most interesting finding was the quality of life score as a predictor of risk of mortality. This result is encouraging, as this questionnaire is easy to apply and does not require any technology, only a veterinarian and an observant owner.
One limitation of our study was the small sample size, which may limit the validity of the results. Another limitation was that the dogs were at different stages of the disease, as shown by their different functional classification. Finally, it is possible that the owner-reported data may have introduced subjectivity into the evaluation.
Conclusion
The quality of life score was an independent predictor of cardiac death in dogs with DMVD.
Sources of Funding
This study was funded by Laboratório Clínico do Instituto do Coração (InCor) e Hospital Veterinário Sena Madureira.
Study Association
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Mário Marcondes-Santos, from Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Acknowledgements
The present work was supported by and performed at Sena Madureira Veterinary Hospital, São Paulo, Brazil and at the Clinical Laboratory, Heart Institute (InCor), University of São Paulo, Medical School.
References1 Buchanan JW. Prevalence of cardiovascular disorders. In: Fox PR, Sisson D, Moise NS, editors. Textbook of canine and feline cardiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 457-70.BuchananJWPrevalence of cardiovascular disordersFoxPRSissonDMoiseNSTextbook of canine and feline cardiology2nd edPhiladelphiaWB Saunders19994574702 Häggström J, Kvart C, Pedersen HD. Acquired valvular heart disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC. (editors). Textbook of veterinary internal medicine. St Louis: Elsevier Saunders; 2005. p. 1022-36.HäggströmJKvartCPedersenHDAcquired valvular heart diseaseEttingerSJFeldmanECTextbook of veterinary internal medicineSt LouisElsevier Saunders2005102210363 Ware WA, Lund DD, Subieta AR, Schmid PG. Sympathetic activation in dogs with congestive heart failure caused by chronic mitral valve disease and dilated cardiomyopathy. J Am Vet Med Assoc. 1990;197(11):1475-81.WareWALundDDSubietaARSchmidPGSympathetic activation in dogs with congestive heart failure caused by chronic mitral valve disease and dilated cardiomyopathyJ Am Vet Med Assoc199019711147514814 Patel MB, Stewart JM, Loud AV, Anversa P, Wang J, Fiegel L, et al. Altered function and structure of the heart in dogs with chronic elevation in plasma norepinephrine. Circulation. 1991;84(5):2091-100.PatelMBStewartJMLoudAVAnversaPWangJFiegelLAltered function and structure of the heart in dogs with chronic elevation in plasma norepinephrineCirculation1991845209121005 Moonarmart W, Boswood A, Luis Fuentes V, Brodbelt D, Souttar K, Elliott J. N-terminal pro B-type natriuretic peptide and left ventricular diameter independently predict mortality in dogs with mitral valve disease. J Small Anim Pract. 2010;51(2):84-96.MoonarmartWBoswoodALuis FuentesVBrodbeltDSouttarKElliottJN-terminal pro B-type natriuretic peptide and left ventricular diameter independently predict mortality in dogs with mitral valve diseaseJ Small Anim Pract201051284966 Reynolds CA, Brown DC, Rush JE, Fox PR, Nguyenba TP, Lehmkuhl LB, et al. Prediction of first onset of congestive heart failure in dogs with degenerative mitral valve disease: the PREDICT cohort study. J Vet Cardiol. 2012;14(1):193-202.ReynoldsCABrownDCRushJEFoxPRNguyenbaTPLehmkuhlLBPrediction of first onset of congestive heart failure in dogs with degenerative mitral valve disease: the PREDICT cohort studyJ Vet Cardiol20121411932027 Wolf J, Gerlach N, Weber K, Klima A, Wess G. Lowered N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels in response to treatment predict survival in dogs with symptomatic mitral valve disease. J Vet Cardiol. 2012;14(3):399-408.WolfJGerlachNWeberKKlimaAWessGLowered N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels in response to treatment predict survival in dogs with symptomatic mitral valve diseaseJ Vet Cardiol20121433994088 Borgarelli M, Savarino P, Crosara S, Santilli RA, Chiavegato D, Poggi M, et al. Survival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease. J Vet Intern Med. 2008;22(1):120-8.BorgarelliMSavarinoPCrosaraSSantilliRAChiavegatoDPoggiMSurvival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve diseaseJ Vet Intern Med20082211201289 Sisson D, Kittleson MD. Management of heart failure: principles of treatment, therapeutics strategies and pharmacology. In: Fox PR, Sisson D, Moïse NS. (editors). Textbook of canine and feline cardiology - principles and clinical practice. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 216-50.SissonDKittlesonMDManagement of heart failure: principles of treatment, therapeutics strategies and pharmacologyFoxPRSissonDMoïseNSTextbook of canine and feline cardiology - principles and clinical practice2nd edPhiladelphiaWB Saunders199921625010 Freeman LM, Rush JE, Farabaugh AE, Must A. Development and evaluation of a questionnaire for assessing health-related quality of life in dogs with cardiac disease. J Am Vet Med Assoc. 2005;226(11):1864-8.FreemanLMRushJEFarabaughAEMustADevelopment and evaluation of a questionnaire for assessing health-related quality of life in dogs with cardiac diseaseJ Am Vet Med Assoc2005226111864186811 Bühler HU, da Prada M, Haefely W, Picotti GB. Plasma adrenaline, noradrenaline and dopamine in man and different animal species. J Physiol. 1978;276:311-20.BühlerHUda PradaMHaefelyWPicottiGBPlasma adrenaline, noradrenaline and dopamine in man and different animal speciesJ Physiol197827631132012 Bouloux P, Perrett D, Besser GM. Methodological considerations in the determination of plasma catecholamines by high-performance liquid chromatography with electrochemical detection. Ann Clin Biochem. 1985;22(Pt 2):194-203.BoulouxPPerrettDBesserGMMethodological considerations in the determination of plasma catecholamines by high-performance liquid chromatography with electrochemical detectionAnn Clin Biochem198522Pt 219420313 Edwards NJ. Bolton's handbook of canine and feline electrocardiography. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1987. p. 381.EdwardsNJBolton's handbook of canine and feline electrocardiography19872nd edPhiladelphiaWB Saunders38138114 Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1992. p. 470.TilleyLPEssentials of canine and feline electrocardiography19923rd edPhiladelphiaLea & Febiger47047015 Chetboul V, Tidholm A, Nicolle A, Sampedrano CC, Gouni V, Pouchelon JL, et. al. Effects of animal position and number of repeated measurements on selected two-dimensional and M-mode echocardiographic variables in healthy dogs. J Am Vet Assoc. 2005;227(5):743-47.ChetboulVTidholmANicolleASampedranoCCGouniVPouchelonJLEffects of animal position and number of repeated measurements on selected two-dimensional and M-mode echocardiographic variables in healthy dogsJ Am Vet Assoc2005227574374716 Boon JA. (editor). Manual of veterinary echocardiography. Baltimore: The Williams & Wilkins Co; 1998. p. 151-260.BoonJAManual of veterinary echocardiographyBaltimoreThe Williams & Wilkins Co199815126017 Brown DJ, Rush JE, MacGregor J, Ross JN Jr, Brewer B, Rand WM. M-mode echocardiographic ratio indices in normal dogs, cats, and horses: a novel quantitative method. J Vet Intern Med. 2003;17(5):653-62.BrownDJRushJEMacGregorJRossJNJrBrewerBRandWMM-mode echocardiographic ratio indices in normal dogs, cats, and horses: a novel quantitative methodJ Vet Intern Med200317565366218 Masson L, Latini R, Anand IS, Vago T, Angelici L, Barlera S, et al; Val-HeFT investigators. Direct comparison of B-type natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal proBNP in a large population of patients with chronic and symptomatic heart failure: the Valsartan Heart Failure (Val-HeFT) data. Clin Chem. 2006;52(8):1528-38.MassonLLatiniRAnandISVagoTAngeliciLBarleraSVal-HeFT investigatorsDirect comparison of B-type natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal proBNP in a large population of patients with chronic and symptomatic heart failure: the Valsartan Heart Failure (Val-HeFT) dataClin Chem20065281528153819 Youden WJ. Index for rating diagnostic tests. Cancer. 1950;3(1):32-5.YoudenWJIndex for rating diagnostic testsCancer195031323520 Chetboul V, Serres F, Tissier R, Lefebvre HP, Sampedrano CC, Gouni V, et. al. Association of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration with mitral regurgitation severity and outcome in dogs with asymptomatic degenerative mitral valve disease. J Vet Internal Med. 2009;23(5):984-94.ChetboulVSerresFTissierRLefebvreHPSampedranoCCGouniVAssociation of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration with mitral regurgitation severity and outcome in dogs with asymptomatic degenerative mitral valve diseaseJ Vet Internal Med200923598499421 Serres F, Pouchelon JL, Poujol L, Serres F, Pouchelon JL, Poujol L, et al. Plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration helps to predict survival in dogs with symptomatic degenerative mitral valve disease regardless of and in combination with the initial clinical status at admission. J Vet Cardiol. 2009;11(2):103-21.SerresFPouchelonJLPoujolLSerresFPouchelonJLPoujolLPlasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration helps to predict survival in dogs with symptomatic degenerative mitral valve disease regardless of and in combination with the initial clinical status at admissionJ Vet Cardiol200911210312122 Takemura N, Toda N, Miyagawa Y, Asano K, Tejima K, Kanno N, et al. Evaluation of plasma N-terminal Pro-Brain natriuretic peptide (NT-proBNP) concentrations in dogs with mitral valve insufficiency. J Vet Med Sci. 2009;71(7):925-9.TakemuraNTodaNMiyagawaYAsanoKTejimaKKannoNEvaluation of plasma N-terminal Pro-Brain natriuretic peptide (NT-proBNP) concentrations in dogs with mitral valve insufficiencyJ Vet Med Sci200971792592923 Noli C, Colombo S, Cornegliani L, Ghibaudo G, Persico P, Vercelli A, et al. Quality of life of dogs with skin disease and of their owners. Part 2: administration of a questionnaire in various skin diseases and correlation to efficacy of therapy. Vet Dermatol. 2011;22(4):344-51.NoliCColomboSCorneglianiLGhibaudoGPersicoPVercelliAQuality of life of dogs with skin disease and of their owners. Part 2: administration of a questionnaire in various skin diseases and correlation to efficacy of therapyVet Dermatol201122434435124 Niessen SJ, Powney S, Guitian J, Niessen AP, Pion PD, Shaw JA, et al. Evaluation of a quality-of-life tool for dogs with diabetes mellitus. J Vet Intern Med. 2012;26(4):953-61.NiessenSJPowneySGuitianJNiessenAPPionPDShawJAEvaluation of a quality-of-life tool for dogs with diabetes mellitusJ Vet Intern Med201226495396125 Rutherford L, Wessmann A, Rusbridge C, McGonnell IM, Abeyesinghe S, Burn C, et al. Questionnaire-based behaviour analysis of Cavalier King Charles spaniels with neuropathic pain due to Chiari-like malformation and syringomyelia. Vet J. 2012;194(3):294-98.RutherfordLWessmannARusbridgeCMcGonnellIMAbeyesingheSBurnCQuestionnaire-based behaviour analysis of Cavalier King Charles spaniels with neuropathic pain due to Chiari-like malformation and syringomyeliaVet J20121943294298Artigo OriginalEscore de Qualidade de Vida como Preditor de Mortalidade em Cães com Doença Degenerativa da Valva MitralStrunzCélia M. C.1Marcondes-SantosMário2TakadaJulio Yoshio1FragataFernanda S.2MansurAntônio de Pádua1Instituto do Coração (InCor)-HC.FMUSP - BrasilHospital Veterinário Sena Madureira, Vila Mariana, São Paulo, SP - BrasilCorrespondência: Célia Maria Cássaro Strunz, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Andar AB, Bloco 2. CEP 05403-000, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: labcelia@incor.usp.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Strunz CMC; Obtenção de dados: Marcondes-Santos M, Fragata FS; Análise e interpretação dos dados e Revisão Crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Strunz CMC, Marcondes-Santos M, Takada JY, Fragata FS, Mansur AP; Análise estatística: Takada JY, Mansur AP; Obtenção de financiamento: Strunz CMC, Marcondes-Santos M; Redação do manuscrito: Strunz CMC.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
O conhecimento das variáveis preditoras de mortalidade é importante para a prática clínica e para o acompanhamento terapêutico na doença da valva mitral.
Objetivos:
Determinar se um escore de qualidade de vida avaliado com o Functional Evaluation of Cardiac Health poderia auxiliar na predição de mortalidade em cães com doença degenerativa da valva mitral (DDVM).
Métodos:
Trinta e seis cães de estimação com doença valvar mitral foram submetidos a avaliação clínica, laboratorial e ecocardiográfica no início do estudo e monitorizados durante 6 meses. A morte cardiovascular foi o desfecho primário.
Resultados:
Os 36 cães foram classificados como sobreviventes ou não sobreviventes. Os valores mais elevados das seguintes variáveis foram obtidos no início do estudo no grupo de não sobreviventes (12 cães): fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP), norepinefrina plasmática, frequência cardíaca, escore de qualidade de vida, razão da dimensão interna diastólica do ventrículo esquerdo e raiz aórtica, razão da dimensão interna sistólica do ventrículo esquerdo e raiz aórtica e a relação da dimensão do átrio esquerdo e a raiz aórtica. Concentrações de NT-proBNP e o escore de qualidade de vida foram independentemente associados com morte na análise multivariada.
Conclusão:
O escore de qualidade de vida foi uma variável independente para a morte por doença cardíaca em cães com DDVM. Este resultado é encorajador, pois este escore é de fácil aplicação e não requer o emprego de tecnologia, necessitando apenas de um veterinário e um dono observador.
Palavras-chave:CãesQualidade de VidaMortalidadeDoenças das Valvas CardíacasValva Mitral / anormalidadesIntrodução
A doença degenerativa da valva mitral (DDVM) é a doença mais comumente diagnosticada na rotina da cardiologia veterinária em cães. Portanto, o conhecimento das variáveis que podem predizer a mortalidade na DDVM é importante para a prática clínica e para o monitoramento terapêutico destes pacientes.1
Testes diagnósticos como a eletrocardiografia, ecocardiografia, radiografia de tórax e medida da pressão arterial são rotineiramente utilizados para avaliar estes pacientes e a efetividade dos seus tratamentos.2 Outros testes têm sido identificados como úteis no acompanhamento da progressão desta doença valvar. Por exemplo, a ativação exacerbada do sistema nervoso simpático desenvolvida durante a insuficiência cardíaca associada com a doença mitral valvar pode ser monitorizada através da medida da concentração plasmática de norepinefrina (NE), que está associada com sintomas graves e risco aumentado de morte.3,4 A importância do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP), um fragmento amino terminal inativo do hormônio peptídeo natriurético cerebral, tem sido reconhecida nos últimos anos. Na medicina veterinária, estudos em cães têm sugerido que o NT-proBNP é um marcador da presença e gravidade de doença cardíaca. Os valores de corte para as concentrações desse peptídeo foram estabelecidos e utilizados para estimar o risco de aparecimento da insuficiência cardíaca congestiva e predizer mortalidade em cães com doença valvar mitral.5-7
Além deste marcador bioquímico, as variáveis ecocardiográficas diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, razão entre o átrio esquerdo (AE) e a raiz aórtica (Ao; AE/Ao) e o pico da velocidade da onda E transmitral são preditoras de mortalidade por todas as causas em cães com DDVM.8 Estas variáveis diagnósticas podem ser utilizadas para predizer a mortalidade no manejo terapêutico. No entanto, diversas variáveis clínicas, tais como sinais respiratórios, dificuldades com mobilidade etc., poderiam juntas compor uma ferramenta importante na predição de morte e ser muito úteis em clínicas veterinárias desprovidas de tecnologia. O objetivo do presente estudo foi investigar se o escore obtido com o Functional Evaluation of Cardiac Health (Avaliação Funcional da Saúde Cardíaca), um questionário de qualidade de vida, poderia ser utilizado como um preditor de morte em cães com DDVM.
MétodosAnimais
Os cães incluídos neste estudo prospectivo foram encaminhados a partir de uma clínica veterinária de atendimento particular no momento da primeira apresentação de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva. Os critérios de inclusão para participação no estudo foram cães com regurgitação mitral (RM) e alargamento do átrio esquerdo (AE/Ao > 1,2), normalidade no exame laboratorial renal (creatinina < 2,1 mg/dL) e de função hepática e ausência de outras doenças associadas. Todos os cães foram submetidos a uma avaliação clínica que consistiu em exame físico, eletrocardiografia, medida da pressão arterial, radiografia de tórax, hemograma, análise bioquímica plasmática e sérica e ecocardiografia com Doppler espectral pulsado modo M e bidimensional. Ajustes terapêuticos foram feitos apenas quando os cães já haviam sido submetidos a todos os testes diagnósticos e o questionário de qualidade de vida já havia sido aplicado, o que ocorreu após a seleção dos animais.
O diagnóstico definitivo da DDVM foi obtido durante o exame ecocardiográfico realizado por um veterinário especialista cego para o questionário de qualidade de vida e resultados de laboratório. Os cães foram classificados com DDVM grau I a IV de acordo com o sistema de classificação funcional da New York Heart Association modificado para uso veterinário.9 Resumidamente, foi definido como classe funcional I a presença de sopro cardíaco de origem mitral sem sinais de aumento cardíaco e sem limitação à atividade física, como classe II a ocorrência de ligeira limitação à atividade física com diferentes graus de aumento cardíaco sem sinais clínicos, como classe III a ocorrência de limitação acentuada da atividade física com sinais radiológicos de insuficiência cardíaca congestiva e como classe IV a presença de grave limitação da atividade física com sinais radiológicos de insuficiência cardíaca congestiva.
Antes da inclusão no estudo, 17 animais já estavam sendo tratados com diuréticos, agentes inotrópicos e/ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina. As drogas administradas no início do estudo foram ajustadas de acordo com a gravidade da doença e incluíram inibidores da enzima de conversão da angiotensina, agentes inotrópicos, diuréticos e betabloqueadores (quando bem tolerado). Durante os 6 meses do período de seguimento, o tratamento foi ajustado sempre que necessário. Os proprietários dos cães foram solicitados a informar o pesquisador no caso de morte associada a problema cardíaco que tenha ocorrido fora do hospital. Nenhum cão foi eutanasiado.
Um termo de consentimento informado foi obtido de cada proprietário de cão. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto do Coração (InCor)-HC.FMUSP (número 072/05).
As variáveis dos sobreviventes e não sobreviventes no momento basal foram comparadas antes da realização de qualquer ajuste terapêutico. O significado das variáveis que se mostraram clinicamente relevantes em predizer a morte foi analisado após 6 meses de seguimento.
Avaliação da qualidade de vida
No total, 36 cães de estimação foram escolhidos por conveniência para este estudo. Como descrito anteriormente, o questionário de qualidade de vida Functional Evaluation of Cardiac Health foi desenvolvido com base em sinais clínicos amplamente aceitos de doença cardíaca em cães.10 O questionário consiste em 17 perguntas respondidas pelo proprietário do cão, que gradua a gravidade dos sintomas em uma escala de 0 a 5, na qual 0 = poucos sintomas e 5 = muitos sintomas, com escores mais altos indicando uma pior qualidade de vida relacionada à saúde. As perguntas estão relacionadas principalmente a sinais respiratórios, dificuldades com mobilidade (tais como caminhar e subir escadas), atividade física, irritabilidade, apetite, sonolência e frequência de micção e vômitos. O escore foi estabelecido utilizando informações obtidas a partir do proprietário por um veterinário durante a anamnese.
Avaliações laboratoriais
Amostras de sangue foram obtidas no início da manhã para medida da concentração plasmática de NE, NT-proBNP, e outras variáveis bioquímicas. Um cateter heparinizado de tamanho adequado foi inserido na veia safena de cada cão. O cão foi então colocado em decúbito lateral sobre uma mesa sob restrição mínima por 20 minutos.11 O primeiro mL de sangue colhido do cateter foi descartado. Os 3 a 5 mL de sangue subsequentes foram coletados e transferidos imediatamente para tubos refrigerados contendo uma mistura de ácido etilenodiamino tetra-acético - glutationa (20 µL de anticoagulante/mL de sangue) para análise de NE. Outras amostras foram coletadas a partir do mesmo cateter e transferidas para um tubo de EDTA para medida de NT-proBNP e para um tubo simples para outras análises bioquímicas. Dentro de 1 hora de coleta do sangue, o plasma e o soro foram separados e imediatamente congelados a -70°C. Os níveis de NE foram determinados por cromatografia líquida de alta eficiência com um detector eletroquímico12 (Model 515, Waters Corp, Milford, MA, EUA) e os níveis de sódio (Na) foram analisados com um eletrodo seletivo (Dimension RXL, Dade Behring, Newark, DE, EUA). Kits específicos para equipamentos automatizados foram utilizados para medição dos níveis de ureia e creatinina (Dimension RXL). As concentrações plasmáticas de NT-proBNP foram medidas em duplicata com um kit comercial ELISA específico para NT-proBNP canino (Vet Sign Canine CardioSCREEN NT- Pro-BNP kit, Guildhay, Reino Unido).
Avaliação ecocardiográfica e eletrocardiográfica
A pressão arterial foi medida indiretamente por Doppler vascular (Medmega DV-610, Medmega, São Paulo, Brasil) enquanto os cães permaneciam em decúbito lateral. A largura do manguito era de aproximadamente 40% da circunferência do membro. Cada valor de pressão arterial sistólica e diastólica foi calculado como a média de três a quatro medidas.
A frequência cardíaca (FC) e o ritmo cardíaco foram avaliados por meio de um eletrocardiógrafo para uso a curto prazo (Ecafix model E.C.G.-6, Ecafix, São Paulo, Brasil).13,14 O exame ecocardiográfico foi realizado utilizando um sistema de ultrassom com um transdutor microconvexo de 5 MHz (Aloka SSD 650 Ultrasound System, Aloka Inc., Tóquio, Japão).
As variáveis estudadas na ecocardiografia modo M foram a espessura diastólica do septo interventricular (EDSIV), a espessura da parede do ventrículo esquerdo na diástole (EPVEd), dimensão interna do ventrículo na diástole (DIVd), dimensão interna do ventrículo na sístole (DIVs), fração de encurtamento (FE), Ao e dimensão do AE. As dimensões do ventrículo esquerdo e do AE foram indexadas em relação à Ao. Os valores de FE foram calculados com a fórmula FE = [(DIVd - DIVs)) / DIVd] X 100. A variabilidade intraobservador para variáveis analisadas na ecocardiografia modo M foi calculada com a utilização de 15 medidas de cada variável (obtidas a partir de três gravações medidas cinco vezes cada) em cinco cães (os coeficientes de variação variaram de 2,6% a 6,5%).15
A gravidade da RM foi estimada com a ecocardiografia com Doppler espectral pulsado baseada na percentagem do AE ocupado pelo jato regurgitante (leve < 20%, moderada de 20 a 50%, grave > 50%).16,17
Análise estatística
Os dados com distribuição normal estão expressos como média ± desvio padrão (DP), e os com distribuição não normal como mediana e intervalo interquartil (IIQ). O teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a normalidade dos dados. Quando os dados apresentavam distribuição normal, o teste paramétrico t de Student para amostras independentes foi utilizado, conforme exibido na Tabela 1. Quando os dados apresentavam distribuição não normal, o teste não paramétrico U de Mann-Whitney para amostras independentes (Tabela 2) e Kruskal-Wallis (NT-proBNP) foram utilizados. Além disso, o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram utilizados quando os grupos foram avaliados em relação às suas proporções. O teste de Spearman foi utilizado para medir a associação estatística entre duas variáveis.
Características basais dos 36 cães com doença degenerativa da valva mitral (DDVM) categorizados como sobreviventes ou não sobreviventes. Variáveis com distribuição normal descritas como média e desvio padrão (DP)
Todos
Mortalidade
Variáveis
Cães com DDVM (n = 36)
Cães sobreviventes (n = 24)
Cães não sobreviventes (n = 12)
p
Idade (DP) anos
10,7 (2,0)
10,5 (2,2)
11,0 (1,5)
0,478
Machos, n (%)
23 (63,9)
12 (50,0)
11 (91,7)
0,025
CF III-IV, n (%)
15 (41,7)
6 (25,0)
9 (75,0)
0,004
FETCH (DP)
14,9 (10,5)
10,5 (7,9)
23,7 (10,0)
< 0,001
Na (DP) mEq/L
147,0 (4,00)
147,2 (4,19)
146,4 (3,60)
0,550
FC (ECG),(DP),bpm
144,3 (33,8)
137,3 (36,6)
158,3 (22,5)
0,041
PAS (DP) mmHg
135,5 (24,8)
134,8 (26,2)
136,7 (23,0)
0,831
PAD (DP) mmHg
80,1 (16,9)
79,3 (15,3)
81,9 (21,1)
0,689
DIVd/Ao (DP)
2,23 (0,44)
2,07 (0,39)
2,54 (0,36)
0,0014
DIVs/Ao (DP)
1,17 (0,28)
1,07 (0,23)
1,36 (0,28)
0,0025
FE (%)
47,7 (6,7)
48,5 (7,0)
45,9 (6,0)
0,277
CF: classificação funcional; FETCH: Functional Evaluation of Cardiac Health, Na: sódio; FC: frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; DIVd/Ao: razão da dimensão interna do ventrículo na diástole /raiz aórtica; DIVs/Ao: razão da dimensão interna do ventrículo na sístole /raiz aórtica; FE: fração de encurtamento.
Características basais dos 36 cães com doença degenerativa da valva mitral (DDVM) categorizados como sobreviventes ou não sobreviventes. Variáveis com distribuição não normal, descritas como mediana e intervalo interquartil (IIQ)
Todos
Mortalidade
Variáveis
Cães com DDVM (n = 36)
Cães sobreviventes (n = 24)
Cães não sobreviventes (n = 12)
p
Peso (IIQ) kg
6,2 (4,5-9,9)
6,2 (4,6-9,9)
6,0 (4,3-10,0)
0,920
NT-proBNP (IIQ) pmol/L
1282 (699-2477)
859 (619-1345)
4055 (2070-6452)
< 0,001
NE (IIQ) pg/mL
386 (250-574)
293 (214-430)
574 (357-998)
0,017
Creatinina (IIQ) mg/dL
0,85 (0,70-1,00)
0,80 (0,70-1,00)
0,90 (0,80-1,10)
0,119
EDSIV (IIQ) cm
0,60 (0,50-0,70)
0,60 (0,50-0,70)
0,60 (0,50-0,70)
0,890
AE/Ao (IIQ)
1,56 (1,38-2,00)
1,44 (1,30-1,65)
2,09 (1,70-2,28)
< 0,001
NT-proBNP: fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B; NE: norepinefrina; EDSIV: espessura diastólica do septo interventricular; AE/Ao: razão da dimensão do átrio esquerdo/raiz aórtica.
Realizamos uma análise logística multivariada com abordagem stepwise forward considerando a morte em 6 meses como variável dependente. As variáveis independentes foram a classificação funcional, AE/Ao, creatinina, escore de qualidade de vida, NT-proBNP classificado e FC dicotomizada como ≤ 130 bpm ou > 130 bpm. Valores de NT-proBNP foram classificados em unidades de 1.000 pmol/L, a fim de tornar mais fácil a interpretação dos resultados.18 Apenas as variáveis com p < 0,1 foram incluídas no modelo de regressão multivariada.
Análises de receiver operating characteristic (ROC) foram realizadas para determinar os valores de ponto de corte ótimos para variáveis selecionadas.19Odds ratios (OR) foram calculados como parte da análise de regressão logística. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa Statistical Analysis System (SAS) para Windows, versão 9.2 (SAS Institute Inc., 1989-1996, Cary, NC, EUA).
Resultados
As seguintes raças de cães foram incluídas no estudo: 23 Poodles, cinco cães mestiços, um Basset Hound, um Beagle, um Cocker Spaniel, um Dachshund, um Lhasa Apso, e três Pinschers. As características basais dos 36 cães com DDVM estão apresentadas nas Tabelas 1 e 2. Os cães foram classificados com RM leve (n = 4), moderada (n = 18), ou grave (n = 14).
Foi investigada a correlação entre variáveis laboratoriais, eletrocardiográficas, ecocardiográficas e clínicas obtidas na condição basal. Foi identificada uma correlação positiva entre os escores de qualidade de vida e as seguintes variáveis: classificação funcional do cão (r = 0,729, p < 0,0001), AE/Ao (r = 0,591, p = 0,0001) e NE plasmática (r = 0,430, p = 0,009).
A concentração de NT-proBNP se correlacionou positivamente com a AE/Ao (r = 0,615, p < 0,001), DIVd/Ao (r = 0,502, p = 0,0018) e DIVs/Ao (r = 0,622, p = 0,0001) e negativamente com a FE (r = -0,386, p = 0,020). As únicas variáveis clínicas e bioquímicas que se correlacionaram positivamente com os níveis de NT-proBNP foram o escore de qualidade vida (r = 0,537, p = 0,001) e os níveis plasmáticos de NE (r = 0,383, p = 0,021).
Cães com RM leve (n = 4), moderada (n = 18) e grave (n =14) apresentaram valores de NT-proBNP de 751 pmol/L (IIQ 539 - 1017 pmol/L), 1183 pmol/L (IIQ 701 - 1850 pmol/L) e 2070 pmol/L (IIQ 878 - 5461 pmol/L), respectivamente (teste de Kruskal-Wallis, p = 0,0849).
Os 36 cães com DDVM foram ainda classificados como sobreviventes e não sobreviventes. Foram comparadas as variáveis clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas dos cães em ambos os grupos para identificação de fatores preditivos de morte (Tabelas 1 e 2). As seguintes variáveis estiveram significativamente mais elevadas entre os animais que não sobreviveram quando comparados com os que sobreviveram: NT-proBNP, NE, FC, escore de qualidade de vida, DIVd/Ao, DIVs/Ao e AE/Ao. Além disso, a maioria dos cães não sobreviventes era do sexo masculino (91,7%) e apresentava classes funcionais III e IV (75,0%).
Na análise logística multivariada, as variáveis independentemente associadas com morte foram NT-proBNP (OR = 2,29, intervalo de confiança de 95% [IC95%] 1,24 - 4,2, p = 0,008) e escore de qualidade de vida (OR = 1,22, IC95% 1,02 - 1,45, p = 0,027).
A área sob a curva, sensibilidade e especificidade (obtidas a partir de curvas ROC) dos modelos univariados associando NT-proBNP (corte = 1850 pmol/L) e o escore de qualidade de vida (corte = 17) com morte foram 0,91 (IC95% 0,77 - 0,98, erro padrão [SE] = 0,05, p < 0,0001), 0,83 e 0,88, respectivamente, e 0,86 (IC95% 0,70 - 0,95, SE = 0,06, p < 0,0001), 0,75 e 0,79, respectivamente.
Por último, curvas ROC foram desenvolvidas para o modelo multivariado com o NT-proBNP e o escore de qualidade de vida como preditores (Figura 1).
Curvas receiver operating characteristic (ROC) para a comparação do escore na Avaliação Funcional da Saúde Cardíaca (Functional Evaluation of Cardiac Health, FETCH) e níveis de NT-proBNP.
Discussão
Os cães incluídos neste estudo apresentavam principalmente RM, aumento de AE e função renal preservada. De acordo com nossos resultados, o escore de qualidade de vida se correlacionou com a classificação funcional e as concentrações de NE, enquanto valores de NT-proBNP se correlacionaram com o escore de qualidade de vida, concentrações de NE e certos achados ecocardiográficos. Na análise de regressão multivariada, as concentrações de NT-proBNP e o escore de qualidade de vida emergiram como preditores independentes de morte após um período de seguimento de 6 meses. Foram também calculados os valores de corte dos níveis de NT-proBNP e do escore de qualidade de vida que se mostraram como melhores preditores de mortalidade.
A associação entre o escore de qualidade de vida e os valores de NE com a gravidade da doença valvar mitral já foi descrita anteriormente na literatura veterinária.3,10 A correlação positiva entre essas variáveis sugere que os cães com doença valvar mitral que desenvolvem insuficiência cardíaca e apresentam aumento da atividade simpática têm diminuição da qualidade de vida.
A correlação entre os níveis de peptídeo natriurético e as variáveis ecocardiográficas DIVd/Ao, DIVs/Ao, AE/Ao e FE, observada neste estudo, já foi relatada previamente por outros investigadores,20-22 confirmando que esse peptídeo é um marcador de remodelamento cardíaco e disfunção ventricular esquerda em cães com doença valvar mitral.
Além disso, animais com concentrações mais elevadas de NT-proBNP ou um maior escore de qualidade de vida apresentaram um maior risco de morte. O valor prognóstico do NT-proBNP tem sido discutido por outros investigadores. Chetboul et al.20 demonstraram a habilidade do NT-proBNP em predizer a transição da insuficiência mitral assintomática para sintomática em cães. Em um estudo prospectivo de cães com doença valvar mitral sintomática durante 6 meses de seguimento, Serres et al.21 demonstraram que o NT-proBNP foi um bom preditor de sobrevida.
Questionários que avaliam a qualidade de vida relacionada à saúde em cães têm sido validados para diversas doenças, incluindo doença cardíaca, diabetes, dor neuropática e doenças de pele.10,23-25 O questionário utilizado no presente estudo já foi validado em cães com insuficiência cardíaca.10 Todos os estudos recomendam o uso do escore de qualidade de vida percebida pelo proprietário no manejo da doença.
No modelo de regressão multivariada, tanto as concentrações de NT-proBNP quanto o escore de qualidade de vida foram igualmente significativos e preditores independentes de mortalidade. Ainda assim, o nosso achado mais interessante foi o escore de qualidade de vida como um preditor de risco de mortalidade. Este resultado é animador, já que este questionário é de fácil aplicação e não requer qualquer tecnologia, apenas um veterinário e um proprietário observador.
Uma limitação de nosso estudo foi o pequeno tamanho da amostra, o que pode limitar a validade dos resultados. Outra limitação foi a de que os cães estavam em diferentes fases da doença, como mostrado pelas suas diferentes classificações funcionais. Finalmente, é possível que dados reportados pelos proprietários possam ter introduzido subjetividade na avaliação.
Conclusão
O escore de qualidade de vida foi um preditor independente de morte cardíaca em cães com DDVM.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado pelo Laboratório Clínico do Instituto do Coração (InCor) e Hospital Veterinário Sena Madureira.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte da tese de doutorado de Mário Marcondes-Santos pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Agradecimentos
O presente trabalho foi apoiado e realizado no Hospital Veterinário Sena Madureira, São Paulo, Brasil, e no Laboratório Clínico do Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.