Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC RK9SrVTFjnXPy8CdMjvYy4H S0066-782X2017000400339 10.5935/abc.20170035 Original Articles Valvular Heart Diseases Papillary Muscle Free Strain in Patients with Severe Degenerative and Functional Mitral Regurgitation Kılıcgedik Alev Kahveci Gokhan Gurbuz Ahmet Seyfeddin Karabay Can Yucel Guler Ahmet Efe Suleyman Cagan Aung Soe Moe Arslantas Ugur Demir Serdar Izgi Ibrahim Akin Kirma Cevat Kartal Koşuyolu Heart & Research Hospital Department of Cardiology Turkey Kartal Koşuyolu Heart & Research Hospital, Department of Cardiology, Turkey Mailing Address: Alev Kılıcgedik, Kartal Koşuyolu Heart &Research Hospital, Cardiology Clinic, 34846, Kartal, İstanbul, TR. E-mail: akilicgedik@yahoo.com

Author contributions

Conception and design of the research: Kılıcgedik A, Kahveci G; Acquisition of data: Kılıcgedik A, Gurbuz AS, Karabay CY, Guler A, Efe SC, Aung SM, Arslantas U, Demir S; Analysis and interpretation of the data: Kılıcgedik A, Kahveci G, Gurbuz AS, Karabay CY, Guler A, Efe SC, Aung SM, Arslantas U, Demir S, Izgi IA, Kirma C; Statistical analysis: Kılıcgedik A, Kahveci G, Gurbuz AS, Karabay CY, Efe SC, Kirma C; Obtaining financing: Kılıcgedik A; Writing of the manuscript: Kılıcgedik A, Kahveci G, Aung SM, Arslantas U, Demir S, Izgi IA, Kirma C; Critical revision of the manuscript for intellectual contente: Kılıcgedik A, Kahveci G, Guler A, Izgi IA, Kirma C.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 04 2017 108 4 339 346 29 03 2016 10 10 2016 09 12 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Fundamento:

The role of papillary muscle function in severe mitral regurgitation with preserved and reduced left ventricular ejection fraction and the method of choice to evaluate PM have still been the subjects of controversy.

 Objectives:

To evaluate and compare papillary muscle function in and between patients with severe degenerative and functional mitral regurgitation by using the free strain method.

 Methods:

64 patients with severe mitral regurgitation - 39 patients with degenerative mitral regurgitation (DMR group) and 25 patients with severe functional mitral regurgitation (FMR group) - and 30 control subjects (control group) were included in the study. Papillary muscle function was evaluated through the free strain method from apical four chamber images of the anterolateral papillary muscle (APM) and from apical three chamber images of the posteromedial papillary muscle (PPM). Global left ventricular longitudinal and circumferential strains were evaluated by applying 2D speckle tracking imaging.

 Results:

Global left ventricular longitudinal strain (DMR group, -17 [-14.2/-20]; FMR group, -9 [-7/-10.7]; control group, -20 [-18/-21] p < 0.001), global left ventricular circumferential strain (DMR group, -20 [-14.5/-22.7]; FMR group, -10 [-7/-12]; control group, -23 [-21/-27.5] p < 0.001) and papillary musle strains (PPMS; DMR group, -30.5 [-24/-46.7]; FMR group, -18 [-12/-30]; control group; -43 [-34.5/-39.5] p < 0.001; APMS; DMR group, (-35 [-23.5/-43]; FMR group, -20 [-13.5/-26]; control group, -40 [-32.5/-48] p < 0.001) were significantly different among all groups. APMS and PPMS were highly correlated with LVEF (p < 0.001, p < 0.001; respectively), GLS (p < 0.001, p < 0.001; respectively) and GCS (p < 0.001, p < 0.00; respectively) of LV among all groups. No correlation was found between papillary muscle strains and effective orifice area (EOA) in both groups of severe mitral regurgitation.

 Conclusions:

Measuring papillary muscle longitudinal strain by the free strain method is practical and applicable. Papillary muscle dysfunction plays a small role in severe MR due to degenerative or functional causes and papillary muscle functions in general seems to follow left ventricular function. PPM is the most affected PM in severe mitral regurgitation in both groups of DMR and FMR.

 Keywords: Mitral Valve Insufficiency / diagnostic Mitral Valve Insufficiency / physiopathology Papillary Muscles / physiopathology Diagnostic Imaging Echocardiography / methods Ventricular Function Ventricular Remodeling Introduction

Mitral regurgitation (MR) is one of the most common valve diseases in developed countries. The main etiologies of MR are classified as degenerative, dilatative and ischemic.1 Severe MR may compromise left ventricular function and worsen patients' prognosis.2 The mitral subvalvular apparatus contributes significantly to left ventricular function and occurrence of mitral regurgitation. The impairment of the subvalvular apparatus is detrimental to the left ventricular systolic function and mitral regurgitation.3,4 Papillary muscle dysfunction has previously been shown as a mechanical cause of mitral regurgitation in patients with functional mitral regurgitation (FMR) in some studies, but, in some others, no correlation was found between mitral regurgitation and papillary muscle dysfunction and even an attenuating effect of papillary muscle dysfunction was reported in most studies.2,3,5-8 In experimental studies, under the range of normal loading and inotropic conditions, papillary muscle contraction normally follows the general characteristics of left ventricular contraction,4 but ischemia or stunning may disrupt this course. It is reported that in ischemic mitral regurgitation, diminished papillary muscle shortening, which is termed as papillary muscle dysfunction, paradoxically decreases the degree of MR.5,7 In patients with normal LV function and MR, fractional shortening has been shown to be normal, similarly to patients with mild or more severe MR.3 In patients with degenerative mitral regurgitation (DMR), there is no sufficient knowledge about the role of papillary muscle (PM) dysfunction. The role of papillary muscle function in severe MR and the method of choice to evaluate PM are still controversial.3,7 The objective of this study is to evaluate and compare papillary muscle functions in and between patients with severe DMR and severe FMR by using the free strain method.

 Methods Study Population

This is a prospective study and included 64 patients with severe MR who were referred for echocardiographic examination at the Kartal Kosuyolu Heart Education and Research Hospital between January 2014 and April 2015. A total of 39 patients had degenerative severe MR (DMR group) and 25 patients had functional severe MR (FMR group). The control group consisted of 30 subjects with no MR and normal ejection fraction. Patients with DMR (mitral valve prolapse, chordae tendinea rupture) and normal ejection fraction (> 60%), and patients with ischemic or non-ischemic FMR with ejection fraction < 40% were enrolled in the study prospectively. In the DMR group, 6 patients had anterior leaflet prolapsus, 26 patients had posterior prolapsus (18 patients with P2 scallop prolapsus, 4 patients with P1 scallop prolapsus and 4 patients with P3 scallop prolapsus) and 6 patients with Barlow's disease. In the FMR group, 21 patients had ischemic heart disease that did not require revascularization, and 4 patients had non-ischemic dilated heart disease. Patients with organic MR caused by other reasons, including rheumatic or senile degenerative heart valve disease, mitral annular calcification, infective endocarditis, and patients with reduced ejection fraction were excluded from the study. Only patients with appropriate echocardiographic images were included in the study. The Local Ethics Committee approved this study.

 Standard Echocardiography

Standard echocardiographic evaluations were performed using a 1 to 5 MHz X5-1 transducer (iE33, Philips Healthcare Inc., Andover, MA). Patients were examined in the left lateral position. Measurements were averaged over 3 consecutive heart cycles. All standard 2D transthoracic echocardographic images from parasternal long axis, short axis, apical four, three and two chamber views, color Doppler and Tissue Doppler images were stored in cine loop format triggered to the QRS complex. Left ventricular diastolic and systolic diameters were measured using M-mode or 2-dimensional echocardiography. Left ventricular ejection fraction (LVEF) was calculated according to Simpson's formula employing a two-dimensional image of the LV chamber during systole and diastole in the four- and two-chamber apical views.

The quantification of MR was assessed as recommended.9 The proximal isovelocity surface area (PISA) was visualized from apical four-chamber view. The radius of the PISA was measured at mid-systole using the first aliasing. Regurgitant volume (RV) and effective orifice area (EOA) were obtained using the standard formula. For DMR; RV > 60 mL/beat or EOA > 0.4 cm2, and for FMR; RV > 30 mL and EOA > 0.2 cm2 were considered as severe MR.10 The configuration of mitral leaflets was assessed from the parasternal long axis and apical views. In addition to 2D transthoracic echocardiographic views, all patients with severe DMR underwent 2D and 3D transesophageal echocardiographic (TEE), which provided precise information on type and extent of anatomical lesions, mechanism of regurgitation, etiology and reparability of the valve. The mitral annular diameter seen from the bi-commissural view (MAbic) was measured by conventional 2D TEE at 60-75 degrees and anterior-posterior diameter (MAap) was measured at 120 degrees in the parasternal long-axis view. Anterior and posterior leaflet lengths were measured in diastole at 120º.

Speckle Tracking Echocardiography (STE): Left ventricular strain (circumferential and longitudinal) was evaluated using 2D speckle-tracking imaging. Global circumferential strain (GCS) was assessed from parasternal short axis views of the left ventricle at three levels (base-mid-apical). Global longitudinal strain (GLS) was assessed from apical four, three and two chamber views.

Longitudinal myocardial strain of PMs was evaluated using the free strain method from apical four chamber view for anterolateral PM (APM) and apical long axis view for posteromedial PM (PPM). Patients in whom PM views were visually clear in both systole and diastole were considered eligible for the assessment. Of 110 patients, 15% were excluded from the study because of inadequate image quality.

Free strain is an application of the commercially available software program of Philips (CMQ Q-app). This method enables the measurement of user defined custom local velocities, displacement and deformation using unlimited directional chords display technic. This workflow measures strain within the myocardial region, free of restraints on the location or direction of the measurements, which can be radial, longitudinal, and circumferential. Free strain is thought to be an easy, quick and practical method of measuring myocardial deformation. This method may be particularly preferable in measuring the deformation of PMs since these structures are relatively separate from the LV myocardium and are not included in the commercially available LV strain models.

In order to measure the longitudinal strain by using the free strain method, a region of interest should be selected by clicking two points manually. The first point was selected from the base of the PM at its attachment zone to the LV wall. The second point was selected from the tip of the PM with special attention to keep a 3-5 mm distance from the chordae in order to avoid artifacts.

All STE acquisitions were performed at frame rates between 50-70 Hz frames per second. The average value of strain was taken from the three consecutive beats. The peak systolic values were recorded for GCS, GLS and longitudinal S of APM and PPM.

The details of the longitudinal strain measurement with the "free strain" method for both PMs are presented in Figure 1.

A) Free strain measurement of the APM from apical four chamber image in a patient with FMR. B) Free strain measurement of PPM from apical long axis image of the same patient.

Statistical analysis:

Data management and analysis were performed using IBM SPSS Statistics 16.0 (SPSS, Chicago, IL) software. Continuous variables are expressed as mean (SD) or median (25th to 75th interquartile range [IR]) depending upon variable distribution. Normal distribution was analyzed using the Kolmogorov-Smirnov test. Categorical variables are presented by absolute and percentage numbers and compared using Chi-Square or Fisher's Exact test as appropriate. One-way ANOVA with Tukey post hoc was used to compare continuous variables among groups; when homogeneity of variance was not present, the Kruskal-Wallis test was used for nonparametric independent samples. Mann-Whitney test for nonparametric independent samples for inter-group comparisons were performed to confirm significance. Correlations were tested by Pearson or Spearman's correlation tests, as appropriate.

A p value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results

Demographic characteristics of the study population are presented in Table 1. Age and gender were similar in all groups. Standard echocardiographic and STE characteristics are presented in Tables 2 and 3. LA and LV diameters were statistically different among all groups. Atrial fibrillation ratio was statistically different between DMR and FMR groups but this did not seem to significantly affect the results of the study.

Baseline Clinical Characteristics of Study Population
Variable DMR (n: 39) FMR (n: 25) Control (n: 30) p value
Age, years 52.5 ± 15 57 ± 15 52.7 ± 9.4 0.40
Gender, male 29 (%74) 20 (%80) 20 (%67) 0.58
NYHA class 3-4 10 (%26) 6 (%24) 0 (% 0) 0.011
Creatinine, mg/dL 0.88 ± 0.26 1.2 ± 0.78 0.81 ± 0.15 0.06
DM 4 (%10) 5 (%20) 3 (%10) 0.45
SBP (mmHg) 128.8 ± 6.8 113.4 ± 8 127.6 ± 9.1 < 0.001
DBP (mmHg) 78.2 ± 5.3 71±5.2 80.8 ± 6.1 < 0.001
Chronic AF 2 (5.1%) 11 (44%) 0 < 0.001

DM: Diabetes Mellitus; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; AF: atrial fibrillation.

 Baseline characteristics of mean and median values of echocardiographic parameters
Groups DMR Group (n: 39) FMR Group (n: 25) Control Group (n: 30) p value (all groups) Pα Pβ Pγ
LA (cm) 4.18 ± 0.73 4.72 ± 0.79 3.31 ± 0.37 < 0.001 0.008 < 0.001 < 0.001
LVESD (cm) 3.56 ± 0.67 5.14 ± 0.73 2.89 ± 0.40 < 0.001 0.01 < 0.001 < 0.001
LVEDD (cm) 5.80 ± 0.74 6.51 ± 0.81 4.71 ± 0.41 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001
LVEF (%) 64.5 ± 2.02 33.4 ± 9.06 65.1 ± 1.94 < 0.001 < 0.001 0.22 < 0.001
EOA (cm2) 68.75 ± 27.23 33.43 ± 11.03 < 0.001
RV (ml) 95.97 ± 30.6 50.3 ± 13.9 < 0.001
AL LENGHT (mm) 27.8 ± 6.41 25.8 ± 3.6 0.465
PL LENGHT (mm) 17.5 ± 4.15 14 ± 1.41 0.049
MAbic (mm) 46.6 ± 7.13 33.5 ± 14.8 0.001
MAap (mm) 41.0 ± 5.62 34.6 ± 1.86 0.009

LA: left atrium; LVESD: left ventricular end systolic diameter; LVEDD: left ventricular end diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; PISA: proximal velosity surface area; RV: regurgitant volume; AL LENGHT: anterior leaflet length; PL LENGHT: posterior leaflet length; MAbic: bi-commissural mitral annulus diameter; MAap: A2P2 mitral annulus diameter; Pα: p value of comparing groups DMR-FMR; Pβ:p value of comparing groups DMR-control; Pγ: p value of comparing groups FMR-control.

 Strain values of study population
Groups DMR (n: 39) FMR (n: 25) Control (n: 30) P value (all groups) Pα Pβ Pγ
GCS (%) -20 (-14.5/ -22.7) -10 (-7/-12) -23 (-21/-27.5) <0.001 <0.001 0.002 <0.001
GLST (%) -17 (-14.2/-20) -9 (-7/-10.7) -20 (-18/-21) <0.001 <0.001 0.005 <0.001
APMS (%) -35 (-23.5/-43) -20 (-13.5/-26) -40 (-32.5/-48) <0.001 <0.001 0.102 <0.001
PPMS (%) -30.5 (-24/-46.7) -18 (-12/-30) -43 (-34.5/-39.5) <0.001 <0.001 0.012 <0.001

GCS: global circumferential left ventricular strain; GLS: global longitudinal left ventricular strain; APMS: anterolateral papillary muscle strain from apical four chamber; PPMS: posteromedial papillary muscle strain from apical long axis; Pα: p value of comparing groups DMR-FMR; Pβ: p value of comparing groups DMR-control; Pγ: p value of comparing groups FMR-control.

Global left ventricular longitudinal strain and PM longitudinal strains were significantly different among all groups. Posteromedial PM strain (PPMS) of the control group was better than PPMS of the DMR and FMR groups. There was no significant difference in anterolateral PM strain (APMS) between the DMR and control groups, and both strains of the FMR group were significantly lower than PM longitudinal strains of the DMR and control groups. PPMS had the lowest values in both MR groups. Global left ventricular longitudinal and circumferential strains of all three groups followed the same order as PPMS, and were better in the control group than in the DMR group, and the DMR group was better than the FMR group (Figure 2).

Box-plot values of median (IQR) for APMS, PPMS, GCS, GLS values according to the groups DMR, FMR and controls.

APMS and PPMS were highly correlated to LVEF (both p < 0.001), GLS (both p < 0.001) and GCS (both p < 0.001) of the LV among all groups.

No correlation was found between PM strains and EOA in either group with severe MR.

In the DMR group, there was no statistical correlation between PM longitudinal strains and EOA. Any scallop prolapse in the anterior leaflet versus posterior leaflet was correlated to APMS (p = 0.04). Moreover, there was a moderate correlation between the left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) and EOA (r = 0.38, p = 0.02). APMS and PPMS were not correlated with LVEF (p = 0.55, p = 0.13; respectively), GLS (p = 0.62, p = 0.54; respectively) and GCS (p = 0.77, p = 0.38; respectively).

In the FMR group, there was also no correlation between EOA and PM longitudinal strains. MAbic was negatively correlated with APMS (r = -0.76, p = 0.03). Posterior leaflet length was correlated with PPMS (r = 0.88, p = 0.01). APMS and PPMS were not correlated with LVEF (p = 0.18, p = 0.09; respectively), GLS (p = 0.33, p = 0.33; respectively) and GCS (p = 0.83, p = 0.93; respectively).

Also, the in the control group, APMS and PPMS were not correlated to LVEF (p = 0.80, p = 0.65; respectively), GLS (p = 0.25, p = 0.43; respectively) and GCS (p = 0.63, p = 0.85; respectively).

 Discussion

Our study demonstrated that PM functions acts in a manner similar to the left ventricle, and is diminished in severe degenerative and functional MR similarly to global ventricular strain. PPMS of the control group was better than in the DMR group and the PPMS of the DMR group was better than in the FMR group. APMS of the control group was similar to the DMR group and better than the FMR group. Although patients had normal ejection fraction in the DMR group, PM longitudinal strain values ordinarily followed GLS and GCS, which were diminished when compared to control group, reflecting a latent systolic dysfunction in the DMR group. Also, in the FMR group, PM longitudinal strain values were well-matched to the diminished global longitudinal and circumferential strain of the impaired LV. No correlation was found between PM free strains and EOA in either group with severe MR. Kisanuki et al. showed that the occurrence of moderate to severe MR was significantly more frequent in patients with combined anterior and posterior PM dysfunction than in those with isolated PM dysfunction or normal PM function. However, they supposed that isolated or combined PM dysfunction was not the only cause for MR unless it was together with left ventricular wall motion abnormalities.11 It has been shown in experimental studies that selective paresis of the PMs does not affect the competence of the mitral valve and does not cause MR in a normally contracting ventricle.11,12 The main mechanism of MR in FMR is increased tethering forces and reduced coaptation of the mitral valve leaflets by medial/ lateral and apical displacement of the PMs.13,14 Tigen et al. 6 demonstrated that PM desynchrony was the independent predictor of moderate or moderate-to-severe MR in patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy. But in another study that included patients with ischemic and non-ischemic cardiomyopathy, the circumferential strain of PM was evaluated and a straight relationship between PM desynchrony and MR degree was not found; conversely, an inverse relationship between PM longitudinal strain and the degree of MR was found in patients with basal inferior LV remodeling.2 There are several studies supporting the paradoxical decrease in ischemic MR by PM dysfunction.5,7 This is attributed to a decreased shortening of PMs resulting in the reduction of tethering and MR by PM dysfunction. Although some studies show acute improvement of MR with cardiac resynchronization therapy, the main mechanism is ambiguous and it is considered that if there is PM desynchrony with left ventricular desynchrony, improved coordination of PM contraction can cause acute improvement of MR.15,16 Also, in patients with normal ejection fraction, it is reported that PM dysfunction had no significant role in the occurrence of MR.3

Our study demonstrated that in the DMR group, APMS was similar to the control group and better than PPMS. In degenerative mitral valve disease, perivalvular ventricular fibrosis and PM fibrosis have been shown in some pathological and MRI studies.17 Foci of necrosis are also common in patients with recent onset severe valvular regurgitation, and, in our study, most of the patients had chordal rupture with prolapse. Necrosis or fibrosis may be either focal or diffuse and can involve only one PM or both. The APM is slightly larger and has a richer blood supply than the PPM. Thus, if only one PM contains foci of fibrosis, it is almost always the PPM.18 Moreover, combined PM dysfunction is frequently seen in patients with FMR, in contrast to patients with apparent mitral valve prolapse in which combined PM dysfunction was noted in a small number of patients.8

In addition, in our study, any scallop prolapse on anterior leaflet was associated to a decreased APMS value when compared to posterior leaflet prolapse. This may be because the anterior leaflet is larger, longer and usually thicker than the posterior leaflet. The posterior leaflet is crescent-shaped with a short radial length and a long circumferential base.19,20 Thus, severe MR may cause less shortening of PM in systole caused by redundant anterior leaflet movement towards the left atrium by the driving force of the mitral regurgitant jet. In addition, the mitral annulus is a nonplanar saddle-shaped structure. The anterior portion of the mitral annulus is continuous with the rigid aortic annulus and is elevated towards the atrium as a 'horn'. However, the posterior mitral annulus is more flexible, allowing a systolic apical bending along a commissural axis. This helps to reduce tissue stress.19,21 Anterior leaflet prolapse may be more associated with increased tissue stress than with posterior prolapse.

In the FMR group, an increase in MAbic is associated with decreased APMS. When the LV dilates, the mitral annulus also dilates and flattens, loses its saddle shape and systolic annular contraction. This causes malcoaptation of mitral leaflets,22,23 and an increase in tethering forces resulting in less shortening of PMs. In addition, we found that posterior leaflet length was associated with PPMS. In FMR, tethering of the mitral leaflets is often on the posterior leaflet and particularly on the posteromedial scallop.24 According to this finding, as the posterior leaflet length increases, tethering of the mitral leaflet diminishes and PM function improves.

As far as we know, ours is the only study that compares PM function in degenerative and functional severe MR patients by using the free strain method. In previous studies, longitudinal and circumferential strain methods were used to evaluate PM function. We used the free strain method to measure the longitudinal strain of two points on the PMs, which seems easier and more practical in clinical use, although there is no standard guideline on free strain in PM function evaluation so far.

Some studies with animals have shown that under the range of normal loading and inotropic conditions, PM dynamics closely follow the dynamics of the LV as a whole. They shorten during ejection like the rest of LV, and their lengths change only very slightly during the isovolumic periods. During isovolumic contraction they shorten slightly and during isovolumic relaxation they lenghten slightly. Under ischemic conditions, the dynamic behaviour of PMs reverse during isovolumic contraction and isovolumic relaxation.4,25,26 In the study by Kisanuki et al., fractional shortening of PMs was calculated by using end diastolic and end systolic length of PMs on 2D TTE.11 In our study, the values of longitudinal strain of PMs, using free strain method, were correlated with their values of fractional shortening of PMs.

Limitations

Only patients with severe MR were included in the study. Patients with mild or moderate MR were excluded. We evaluated PM function in severe MR comparing and associating with EOA in DMR and FMR patients. The behavior of free strain patterns in patients with mild or moderate MR is unknown. We used the free strain method to evaluate PM function, but there is no standard usage or values about this method. Since this is study with a small population, the present results should be confirmed in further studies with a larger number of patients.

 Conclusion

Our study, in accordance with previous studies, has demonstrated that PM dysfunction plays a small role in severe MR due to degenerative or functional causes, and PM function in general seems to follow LV function. PPM is the most affected PM and has the lowest longitudinal strain values in both severe MR groups. Free strain is a practical and applicable method of choice to measure PM longitudinal strain.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Mellors LJ Barclay CJ The energetics of rat papillary muscles undergoing realistic strain patterns J Exp Biol 2001 204 Pt 21 3765 3777 Artigos Originais Valvopatias Free Strains de Músculos Papilares em Pacientes com Insuficiência Mitral Funcional e Degenerativa Grave Kılıcgedik Alev Kahveci Gokhan Gurbuz Ahmet Seyfeddin Karabay Can Yucel Guler Ahmet Efe Suleyman Cagan Aung Soe Moe Arslantas Ugur Demir Serdar Izgi Ibrahim Akin Kirma Cevat Kartal Koşuyolu Heart & Research Hospital, Department of Cardiology, Turkey Correspondência: Alev Kılıcgedik, Kartal Koşuyolu Heart &Research Hospital, Cardiology Clinic, 34846, Kartal, İstanbul, TR. E-mail: akilicgedik@yahoo.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Kılıcgedik A, Kahveci G; Obtenção de dados: Kılıcgedik A, Gurbuz AS, Karabay CY, Guler A, Efe SC, Aung SM, Arslantas U, Demir S; Análise e interpretação dos dados: Kılıcgedik A, Kahveci G, Gurbuz AS, Karabay CY, Guler A, Efe SC, Aung SM, Arslantas U, Demir S, Izgi IA, Kirma C; Análise estatística: Kılıcgedik A, Kahveci G, Gurbuz AS, Karabay CY, Efe SC, Kirma C; Obtenção de financiamento: Kılıcgedik A; Redação do manuscrito: Kılıcgedik A, Kahveci G, Aung SM, Arslantas U, Demir S, Izgi IA, Kirma C; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Kılıcgedik A, Kahveci G, Guler A, Izgi IA, Kirma C.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

O papel da função do músculo papilar na regurgitação mitral grave com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada e reduzida e o método de escolha para avaliar PM ainda são objetos de controvérsia.

 Objetivos:

Avaliar e comparar a função dos músculos papilares entre pacientes com insuficiência mitral funcional e degenerativa pelo método free strain.

 Métodos:

64 pacientes com insuficiência mitral grave - 39 pacientes com insuficiência mitral degenerativa grave (grupo IMD) e 25 com insuficiência mitral funcional grave (grupo IMF) - e 30 indivíduos controle (grupo controle) foram incluídos no estudo. A função dos músculos papilares foi avaliada pelo método free strain a partir de imagens apicais quatro-câmaras do músculo papilar anterolateral (MPA) e imagens apicais três-câmaras do músculo papilar posteromedial (MPP). Strains circunferenciais e longitudinais globais do ventrículo esquerdo foram avaliados por meio de imagens bidimensionais a partir do rastreamento de conjunto de pontos de cinza (speckle tracking).

 Resultados:

O strain longitudinal global do ventrículo esquerdo (grupo IMD, -17 [-14,2/-20]; grupo IMF, -9 [-7/-10,7]; grupo controle, -20 [-18/-21] p < 0,001); strain circunferencial global do ventrículo esquerdo (grupo IMD, -20 [-14,5/-22,7]; grupo IMF, -10 [-7/-12]; grupo controle, -23 [-21/-27,5] p < 0,001) e strains de músculos papilares (MPP; grupo IMD, -30,5 [-24/-46,7]; grupo IMF, -18 [-12/-30]; grupo controle; -43 [-34,5/-39,5] p < 0,001; MPA; grupo IMD, (-35 [-23,5/-43]; grupo IMF, -20 [-13,5/-26]; grupo controle, -40 [-32,5/-48] p < 0,001) mostraram-se significativamente diferentes nos grupos. MPA e MPP mostraram-se altamente correlacionados com a FEVE (p < 0,001, p < 0,00; respectivamente), SLG (p < 0,001, p < 0,001; respectivamente) e SCG (p < 0,001, p < 0,001; respectivamente) do VE entre todos os grupos. Não foi encontrada correlação entre os strains de músculos papilares e área eficaz do orifício (AEO) nos grupos de insuficiência mitral grave.

 Conclusões:

A medição do strain longitudinal de músculos papilares pelo método free strain é prática e aplicável. A disfunção dos músculos papilares tem um papel pequeno em IM grave devido a causas degenerativas e funcionais, e a função dos músculos papilares, em general, parece seguir a função ventricular esquerda. O MPP é o MP mais afetado na insuficiência mitral em ambos os grupos, IMD e IMF.

 Palavras-chave: Insuficiência da Valva Mitral / diagnóstico Insuficiência da Valva Mitral / fisiopatologia Músculos Papilares / fisiopatologia Diagnóstico por Imagem Ecocardiografia / métodos Função Ventricular Remodelação Ventricular Introdução

A insuficiência mitral (IM) é uma das doenças valvares mais comuns em países desenvolvidos. As principais etiologias de IM são classificadas como degenerativa, dilatada e isquêmica.1 A IM grave compromete a função ventricular esquerda e piora o prognóstico dos pacientes.2 O aparelho subvalvar mitral contribui significativamente para a função ventricular esquerda e a ocorrência de insuficiência mitral. Danos no aparelho subvalvar é prejudicial à função sistólica ventricular esquerda e à insuficiência mitral.3,4 A disfunção dos músculos papilares já foi, em alguns estudos, apontada como causa mecânica de insuficiência mitral em pacientes com insuficiência mitral funcional (IMF); mas, em outros, não foi encontrada correlação entre insuficiência mitral e disfunção dos músculos papilares, e até mesmo um efeito atenuante da disfunção dos músculos papilares foi relatada na maioria dos estudos.2,3,5-8 Em estudos experimentais, sob o intervalo de carga normal e condições inotrópicas, a contração dos músculos papilares normalmente segue as características gerais da contração ventricular esquerda,4 mas uma isquemia ou atordoamento podem interferir nesse curso. É relatado que na insuficiência mitral isquêmica, a diminuição do encurtamento dos músculos papilares, chamado disfunção dos músculos papilares, diminui paradoxalmente o grau de IM.5,7 Em pacientes com função do VE normal e IM, um encurtamento fracional é normal, da mesma forma que em pacientes com IM leve ou mais grave.3 Em pacientes com insuficiência mitral degenerativa (IMD), não há conhecimento suficiente sobre o papel da disfunção dos músculos papilares (MP). O papel da função dos músculos papilares na IM grave e o método para avaliar os MP ainda são controversos.3,7 O objetivo desse estudo é avaliar e comparar as funções dos músculos papilares entre pacientes com IMD e IMF graves pelo método free strain.

 Métodos População do estudo

Trata-se de um estudo prospectivo em que foram incluídos 64 pacientes com IM grave, encaminhados para exames ecocardiográficos no hospital Kartal Kosuyolu Heart Education and Research Hospital entre janeiro de 2014 e abril de 2015. Um total de 39 pacientes apresentaram IM degenerativa grave (grupo IMD), e 25 tinham IM funcional grave (grupo IMF). O grupo controle foi composto por 30 indivíduos sem IM e fração de ejeção normal. Os pacientes com IMD (prolapso da válvula mitral, ruptura das cordas tendíneas) e fração de ejeção normal (> 60%) e pacientes com IMF isquêmica ou não-isquêmica com fração de ejeção < 40% foram inscritos no estudo prospectivamente. No grupo IMD, seis pacientes apresentavam prolapso do folheto anterior, 26 tinham prolapso posterior (18 pacientes com prolapso do segmento P2, 4 pacientes com prolapso do segmento P1 e 4 pacientes com prolapso do segmento P3) e 6 pacientes com síndrome de Barlow. No grupo IMF, 21 pacientes apresentavam doença cardíaca isquêmica sem necessidade de revascularização, e 4 pacientes tinham doença cardíaca dilatada não isquêmica. Pacientes com IM orgânica advinda de outras causas, incluindo doença reumática ou doença valvar cardíaca degenerativa, calcificação anular mitral e endocardite infecciosa e pacientes com fração de ejeção reduzida foram excluídos do estudo. Apenas pacientes com imagens ecocardiográficas apropriadas foram incluídos no estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local.

 Ecocardiografia padrão

Avaliações padrão de ecocardiografia foram feitas com transdutor de 1 a 5 MHz X5-1 (iE33, Philips Healthcare Inc., Andover, MA, EUA). Os pacientes foram examinados na posição lateral esquerda. As medições foram feitas em média durante 3 ciclos cardíacos consecutivos. Todas as imagens transtorácicas bidimensionais padrão na vista paraesternal do eixo longo, eixo curto, no corte apical quatro, três e duas câmaras, Doppler de cor e Doppler tecidual foram armazenadas em formato cine loop desencadeadas para o complexo QRS. Os diâmetros sistólico e diastólico ventriculares esquerdos foram medidos via ecocardiografia em modo M ou bidimensional. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi calculada de acordo com a fórmula de Simpson, usando-se uma imagem bidimensional da câmara do ventrículo esquerdo durante a sístole e a diástole no corte apical quatro e duas câmaras. A quantificação da insuficiência mitral foi avaliada conforme recomendações.9 A área da superfície de isovelocidade proximal (PISA) foi visualizada do corte apical quatro câmaras. O raio da PISA foi medido durante a sístole utilizando-se o primeiro aliasing. O volume regurgitante (VR) e a área eficaz do orifício (AEO) foram obtidos pela fórmula padrão. Para IMD; VR > 60 mL/batida ou AEO > 0,4 cm2, e para IMF; VR > 30 mL e AEO > 0,2 cm2 foram considerados IM grave.10 A configuração dos folhetos mitrais foi avaliada da vista paraesternal do eixo longo e apical. Além das visualizações ecocardiográficas transtorácicas bidimensionais, todos os pacientes com IMD grave foram submetidos a um ecocardiograma transesofágico (TEE) bi e tri-dimensional para obtenção de informações precisas sobre o tipo e extensão das lesões anatômicas, mecanismo da regurgitação, etiologia e reparabilidade da válvula. O diâmetro do anel mitral na visão bi-comissural (MAbic) foi medido por TEE bidimensional convencional a 60-75 graus, e o diâmetro anterior-posterior (MAap) foi medido a 120 graus na vista paraesternal do eixo longo. O comprimento anterior e posterior dos folhetos foi medido em diástole a 120°. Ecocardiografia Speckle Tracking (STE): O strain ventricular esquerdo (circunferencial e longitudinal) foi avaliado por meio de imagens bidimensionais speckle tracking. O strain circunferencial global (SCG) foi avaliado da vista paraesternal do eixo curto do ventrículo esquerdo em três níveis (base-médio-apical). O strain longitudinal global (SLG) foi avaliado no corte apical quatro, três e duas câmaras. A avaliação do strain miocárdico longitudinal dos MPs foi feita utilizando-se o método free strain no corte apical quatro câmaras para o MP anterolateral (MPA) e no corte apical do eixo longo para o MP posteromedial (PPM). Os pacientes, cujas imagens dos MPs mostraram-se claras na sístole e na diástole, foram considerados elegíveis para a avaliação. Dos 110 pacientes, 15% foram excluídos do estudo devido à qualidade inadequada das imagens.

O free strain é uma aplicação do software comercialmente disponível da Philips (CMQ Q-app). Esse método possibilita a medição de velocidades, deslocamentos e deformação locais definidas pelo usuário com o uso de técnicas ilimitadas de exibição direcional de cordas. Esse fluxo mede strains dentro da região miocárdica, sem limitações de localização ou direção das medições, que podem ser radiais, longitudinais e circunferenciais. Acredita-se que o free strain é um método fácil, rápido e prático de medir deformação miocárdica. Esse método pode ser especialmente bom na medição de deformações dos MPs, já que essas estruturas estão relativamente separadas do miocárdio ventricular esquerdo e não estão incluídas nos modelos de strain do VE disponíveis no mercado.

Para medir o strain longitudinal pelo método free strain, deve-se selecionar uma região de interesse, clicando manualmente em dois pontos. O primeiro ponto foi selecionado da base do MP no local em que este está conectado à parede do VE. O segundo ponto foi selecionado da ponta do MP com atenção especial para manter uma distância de 3-5 mm das cordas para evitar artefatos. Todas as STEs foram feitas em frequência de quadros entre 50-70 Hz quadros por segundo. O valor médio do strain foi obtido de três batimentos consecutivos. Os valores de pico sistólico foram registrados para SCG, SLG e S longitudinal do MPA e MPP.

Os detalhes da medição do strain longitudinal com o método free strain para ambos os MPs estão apresentados na Figura 1.

A) Medição free strain do MPA do corte apical quatro-câmaras num paciente com IMF. B) Medição free strain do MPP da vista apical do eixo longo do mesmo paciente.

Análise estatística

O gerenciamento e análise dos dados foram feitos com o software IBM SPSS Statistics 16.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA). Variáveis contínuas estão expressas como média (DP) ou mediana (intervalo interquartil 25 a 75 [IR]) dependendo da distribuição da variável. A distribuição normal foi analisada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Variáveis categóricas estão apresentadas em números absolutos e porcentagens e foram comparadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. A ANOVA de uma via foi usada com o post hoc de Tukey para comparar variáveis contínuas entre os grupos; quando não havia homogeneidade de variância, o teste de Kruskal-Wallis foi usado para amostras independentes não-paramétricas. O teste de Mann-Whitney para amostras independentes não-paramétricas para comparações inter-grupos foi feito para confirmar significância. As correlações foram testadas pela correlação de Pearson ou Spearman, conforme apropriado. Significância estatística foi considerada quando p < 0,05.

 Resultados

As características demográficas da população do estudo estão na Tabela 1. Idade e gênero eram similares em todos os grupos. Características de ecocardiografia padrão e STE estão apresentadas nas Tabelas 2 e 3. Os diâmetros do AE e VE mostraram-se estatisticamente diferentes entre todos os grupos. O raio de fibrilação atrial mostrou-se estatisticamente diferente entre os grupos IMD e IMF, porém isso não pareceu afetar significativamente os resultados do estudo.

Características clínicas base da população do estudo
Variável IMD (n: 39) IMF (n: 25) Controle (n: 30) Valor de p
Idade, anos 52,5 ± 15 57 ± 15 52,7 ± 9,4 0,40
Gênero, masc. 29 (%74) 20 (%80) 20 (%67) 0,58
NYHA classe 3-4 10 (%26) 6 (%24) 0 (% 0) 0,011
Creatinina, mg/dL 0,88 ± 0,26 1,2 ± 0,78 0,81 ± 0,15 0,06
DM 4 (%10) 5 (%20) 3 (%10) 0,45
PAS (mmHg) 128,8 ± 6,8 113,4 ± 8 127,6 ± 9,1 < 0,001
PAD (mmHg) 78,2 ± 5,3 71 ± 5,2 80,8 ± 6,1 < 0,001
FA crônica 2 (5,1%) 11 (44%) 0 < 0,001

DM: Diabetes Mellitus; PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica, FA: fibrilação atrial

 Características de base dos valores médios e medianos dos parâmetros ecocardiográficos
Grupos Grupo IMD (n: 39) Grupo IMF (n: 25) Grupo controle (n: 30) Valor de p (todos os grupos) Pα Pβ Pγ
AE (cm) 4,18 ± 0,73 4,72 ± 0,79 3,31 ± 0,37 < 0,001 0,008 < 0,001 < 0,001
DSVE (cm) 3,56 ± 0,67 5,14 ± 0,73 2,89 ± 0,40 < 0,001 0,01 < 0,001 < 0,001
DDVE (cm) 5,80 ± 0,74 6,51 ± 0,81 4,71 ± 0,41 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
FEVE (%) 64,5 ± 2,02 33,4 ± 9,06 65,1 ± 1,94 < 0,001 < 0,001 0,22 < 0,001
AEO (cm2) 68,75 ± 27,23 33,43 ± 11,03 < 0,001
VR (ml) 95,97 ± 30,6 50,3 ± 13,9 < 0,001
COMPRIMENTO FA (mm) 27,8 ± 6,41 25,8 ± 3,6 0,465
COMPRIMENTO FP (mm) 17,5 ± 4,15 14 ± 1,41 0,049
MAbic (mm) 46,6 ± 7,13 33,5 ± 14,8 0,001
MAap (mm) 41,0 ± 5,62 34,6 ± 1,86 0,009

AE: átrio esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PISA: área da superfície de isovelocidade proximal; VR: volume regurgitante; comprimento FA: comprimento do folheto anterior; comprimento FP: comprimento do folheto posterior; MAbic: diâmetro do anel mitral na visão bi-comissural; MAap: diâmetro do anel mitral A2P2; Pα: valor de p da comparação dos GRUPOS IMD-IMF; Pβ: valor de p da comparação dos GRUPOS IMD-controle; Pγ: valor de p da comparação dos GRUPOS IMF-controle.

 Valores de strain da população do estudo
Grupo IMD (n: 39) IMF (n: 25) Controle (n: 30) Valor de p (todos os Grupos) Pα Pβ Pγ
SCG (%) -20 (-14,5/ -22,7) -10 (-7/-12) -23 (-21/-27,5) < 0,001 < 0,001 0,002 < 0,001
SLGT (%) -17 (-14,2/-20) -9 (-7/-10,7) -20 (-18/-21) < 0,001 < 0,001 0,005 < 0,001
SMPA (%) -35 (-23,5/-43) -20 (-13,5/-26) -40 (-32,5/-48) < 0,001 < 0,001 0,102 < 0,001
SMPP (%) -30,5 (-24/-46,7) -18 (-12/-30) -43 (-34,5/-39,5) < 0,001 < 0,001 0,012 < 0,001

SCG: strain circunferencial global ventricular esquerdo; SLG: strain longitudinal global ventricular esquerdo; SMPA: strain do músculo papilar anterolateral do corte apical quatro-câmaras; SMPP: strain do músculo papilar posteromedial da vista apical do eixo longo; Pα: valor de p da comparação dos GRUPOS IMD-IMF; Pβ: valor de p da comparação dos GRUPOS IMD-controle; Pγ: p valor de p da comparação dos GRUPOS IMF controle.

O strain longitudinal ventricular esquerdo global e o strain longitudinal dos MPs mostraram-se significativamente diferentes entre todos os grupos. O strain do MP posteromedial (SMPP) do grupo controle foi melhor do o SMPP dos grupos IMD e IMF. Não foi encontrada diferença significativa no strain do MP anterolateral (SMPA) entre os grupos IMD e controle, e ambos os strains do grupo IMF estavam significativamente mais baixos do que os strains longitudinais dos MPs dos grupos IMD e controle. O SMPP teve os menores valores em ambos os grupos com IM. Os strains longitudinais e circunferenciais ventriculares esquerdos globais dos três grupos seguiram a mesma ordem que o SMPP e mostraram-se melhores no grupo controle do que no grupo IMD, e o grupo IMD teve melhor resultado do que o grupo IMF (Figura 2).

Valores box-plot dos valores medianos (IR) de SMPA, SMPP, SCG e SLG de acordo com os grupos IMD, IMF e controle.

O SMPA e o SMPP mostraram-se altamente correlacionados à FEVE (ambos p < 0,001), SLG (ambos p < 0,001) e SCG (ambos p < 0,001) do ventrículo esquerdo entre todos os grupos.

Não foi encontrada correlação entre strains dos MPs e AEO em nenhum dos grupos com IM grave.

No grupo IMD, não houve correlação estatística entre strains longitudinais de MPs e AEO. Qualquer prolapso em segmento do folheto esquerdo versus o folheto posterior foi correlacionado a SMPA (p = 0,04). Além disso, houve correlação moderada entre o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE) e AEO (r = 0,38, p = 0,02). O SMPA e SMPP não se mostraram correlacionados com a FEVE (p = 0,55, p = 0,13; respectivamente), SLG (p = 0,62, p = 0,54; respectivamente) e SCG (p = 0,77, p = 0,38; respectivamente).

No grupo IMF, também não houve correlação entre AEO e strains longitudinais de MPs. O MAbic mostrou-se negativamente correlacionado com o SMPA (r = -0,76, p = 0,03). O comprimento do folheto posterior estava correlacionado com o SMPP (r = 0,88, p = 0,01). SMPA e SMPP não se mostraram correlacionados à FEVE (p = 0,18, p = 0,09; respectivamente), SLG (p = 0,33, p = 0,33; respectivamente) e SCG (p = 0,83, p = 0,93; respectivamente).

Ademais, no grupo controle, SMPA e SMPP não estavam correlacionados à FEVE (p = 0,80, p = 0,65; respectivamente), SLG (p = 0,25, p = 0,43; respectivamente) e SCG (p = 0,63, p = 0,85; respectivamente).

 Discussão

Nosso estudo demonstrou que as funções dos MPs agem de maneira similar à do ventrículo esquerdo e são reduzidas na presença de IM degenerativa e funcional, da mesma forma que o strain ventricular global. O SMPP do grupo controle mostrou-se melhor do que no grupo IMD e o SMPP do grupo IMD mostrou-se melhor do que no grupo IMF. O SMPA do grupo mostrou-se similar ao do grupo IMD e melhor do que o do grupo IMF. Apesar de os pacientes do grupo IMD apresentarem fração de ejeção normal, os valores do strain longitudinal dos MPs seguiram o SLG e SCG, que apareceram diminuídos quando comparados ao grupo controle, refletindo uma disfunção sistólica latente no grupo IMD. Além disso, no grupo IMF, os valores do strain longitudinal dos MPs estavam em acordo com o strain circunferencial e longitudinal global reduzido do VE comprometido. Não foi encontrada correlação entre os free strains dos MPs e AEO em nenhum dos grupos com IM grave. Kisanuki et al. mostraram que a ocorrência de IM moderada à grave foi significativamente mais frequente em pacientes com uma combinação de disfunção dos MPs anterior e posterior do que naqueles com disfunção isolada do MP ou função dos MPs normal. Todavia, os autores supuseram que a disfunção dos MPs isolada ou combinada não foi a única causa para a IM, ao menos que acompanhada com anormalidades no movimento da parede ventricular esquerda.11 Já foi demonstrado em estudos experimentais que a paresia seletiva dos MPs não afeta a competência da válvula mitral e não causa IM em ventrículo com contração normal.11,12 O principal mecanismo da IM na IMF são as forças de amarração aumentadas e coaptação reduzida dos folhetos da válvula mitral pelo deslocamento medial/lateral e apical dos MPs.13,14 Tigen et al.6 demonstraram que a dessincronia dos MPs é preditora independente de IM moderada ou moderada à grave em pacientes com cardiomiopatia dilatada não-isquêmica. Porém, em outro estudo que incluiu pacientes com cardiomiopatia isquêmica e não isquêmica, o strain circunferencial dos MP foi avaliado, e uma estreita relação entre a dessincronia dos MP e o grau de IM não foi encontrada. Contudo, uma relação inversa entre o strain longitudinal dos MP e o grau de IM foi encontrada em pacientes com remodelação de VE inferior basal.2 Há diversos estudos que sustentam a diminuição paradoxal em IM isquêmica por disfunção dos MP.5,7 Tal fato é atribuído a um encurtamento diminuído dos MP, resultando na redução da amarração e IM por disfunção dos MP. Embora alguns estudos mostrem melhoria aguda da IM com terapia de ressincronização cardíaca, o principal mecanismo é ambíguo e considera-se que se há dessincronia dos MP com dessincronia ventricular esquerda, a melhoria da coordenação da contração dos MP pode resultar em melhoria aguda da IM.15,16 Além disso, em pacientes com fração de ejeção normal, é relatado que a disfunção dos MP não tinha papel significativo na ocorrência de IM.3

Nosso estudo demonstrou que no grupo IMD, o SMPA mostrou-se similar ao do grupo controle e melhor que o SMPP. Na doença da válvula mitral degenerativa, a fibrose ventricular perivalvular e fibrose do MP foram demonstradas em alguns estudos patológicos e estudos de ressonância magnética.17 Focos de necrose também são comuns em pacientes com regurgitação valvar grave recente e, em nosso estudo, a maioria dos pacientes apresentava ruptura cordal com prolapso. A necrose ou fibrose podem ser focais ou difusas e podem envolver apenas um MP, ou os dois. O MPA é levemente maior e tem fornecimento de sangue mais rico do que o MPP. Portanto, se apenas um dos MPs contem focos de fibrose, é quase sempre o MPP.18 Ademais, a disfunção combinada dos dois MPs é frequentemente vista em pacientes com IMF, ao contrário de pacientes com prolapso da válvula mitral aparente, em que a disfunção dos dois MPs foi notada em um pequeno número de pacientes.8

Além disso, em nosso estudo, qualquer prolapso em um segmento do folheto anterior estava associado a um valor reduzido de SMPA em comparação a um prolapso no folheto posterior. Isto se deve ao fato de que o folheto anterior é maior, mais comprido e geralmente mais grosso do que o folheto posterior. O folheto posterior tem formato de lua crescente com comprimento radial curto e uma longa base circunferencial.19,20 Portanto, IM grave pode causar encurtamento do músculo papilar na sístole causado pelo movimento redundante do folheto anterior em direção ao átrio esquerdo pela força do jato regurgitante mitral. Além disso, o anel mitral é uma estrutura em forma de sela não planar. A porção anterior do anel mitral é contínua com o anel aórtico rígido e é elevada em direção ao átrio como um "chifre". Todavia, o anel mitral posterior é mais flexível, possibilitando a curvatura apical sistólica ao longo de um eixo comissural. Isto ajuda a reduzir o estresse tecidual.19,21 O prolapso no folheto anterior pode estar mais associado ao aumento do estresse tecidual do que ao prolapso posterior. No grupo IMF, um aumento MAbic mostrou-se associado ao SMPA reduzido. Quando ocorre a dilatação do VE, o anel mitral também dilata e aplaina, perde seu formato de sela e contração anular sistólica. Isto causa a má coaptação dos folhetos mitrais,22,23 o aumento da força de amarração, resultando num menor encurtamento dos MPs. Além disso, vimos que o comprimento do folheto posterior estava associado ao SMPP. Na IMF, a amarração dos folhetos mitrais aparece frequentemente no folheto posterior e, particularmente, no segmento posteromedial.24 De acordo com esse achado, à medida que o comprimento do folheto posterior aumenta, a amarração do folheto mitral diminui, e a função do MP melhora.

Até onde sabemos, nosso estudo é o único que compara a função dos MPs em pacientes com IMD e IMF graves pelo método free strain. Em estudos prévios, métodos de strains longitudinais e circunferenciais foram usados para avaliar a função dos MPs. Utilizamos o método free strain para medir o strain longitudinal de dois pontos nos MPs, o que parece mais fácil e prático no uso clínico, embora ainda não haja diretrizes padrão sobre o free strain para a avaliação da função dos MPs.

Alguns estudos com animais mostraram que dentro da carga normal e condições inotrópicas, a dinâmica dos MPs segue de forma próxima à dinâmica do VE como um todo. Há o encurtamento durante a ejeção da mesma forma que no VE, e seu comprimento muda apenas levemente durante períodos isovolumétricos. Durante a contração isovolumétrica, há um leve encurtamento, e durante o relaxamento isovolumétrico, há um leve alongamento. Em condições isquêmicas, o comportamento dinâmico dos MPs é invertido durante a contração isovolumétrica e o relaxamento isovolumétrico.4,25,26 No estudo de Kisanuki et al.,11 um encurtamento fracional dos MPs foi calculado, utilizando-se os comprimentos sistólico final e diastólico final dos MPs no TEE bidimensional. Em nosso estudo, os valores do strain longitudinal dos MPs foram correlacionados, pelo método free strain, a seus valores de encurtamento fracional dos MPs.

Limitações

Apenas pacientes com IM grave foram incluídos no estudo. Pacientes com IM leve ou moderada foram excluídos. Avaliamos a função dos músculos papilares em pacientes com IM grave, comparando e associando-a com AEO em pacientes com IMD e IMF. O comportamento dos padrões de free strain nos pacientes com IM leve ou moderada é desconhecido. Utilizamos o método free strain para avaliar a função dos músculos papilares, mas não há padrão de uso nem de valores para tal método. Considerando-se que este é um estudo com uma população pequena, os resultados devem ser confirmados em outros estudos com um número maior de pacientes.

 Conclusão

Nosso estudo, da mesma forma que estudos prévios, demonstrou que a disfunção dos MPs tem um papel pequeno na IM degenerativa ou funcional grave, e a função dos músculos papilares, em geral, parece seguir a função do VE. O MPP é o mais afetado MP e tem os valores de strain longitudinal mais baixos em ambos os grupos (IMD e IMF). O método free strain é uma opção prática e aplicável para a medição do strain longitudinal dos MPs.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.