Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC rvJxPXyP94pLnXzkZDLPzLD S0066-782X2017000400331 10.5935/abc.20170033 S0066-782X2017005005104 Original Article MCP-1 Levels are Associated with Cardiac Remodeling but not with Resistant Hypertension Ritter Alessandra Mileni Versuti Faria Ana Paula Cabral de Sabbatini Andrea Corrêa Nathalia Batista Brunelli Veridiana Modolo Rodrigo Moreno Heitor Universidade Estadual de Campinas Campinas SP Brazil Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP - Brazil Universidade Estadual de Campinas Mailing Address: Alessandra Mileni Versuti Ritter, Rua Alexandre Fleming, 105. Postal Code 13084-971, Campinas, SP - Brazil. E-mail: ale_mileni@hotmail.com, ale.versuti@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Ritter AMV; Acquisition of data: Ritter AMV, Faria APC, Sabbatini A, Corrêa NB, Brunelli V; Analysis and interpretation of the data: Ritter AMV, Faria APC, Sabbatini A; Statistical analysis: Ritter AMV, Faria APC; Obtaining financing: Moreno H; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Ritter AMV, Faria APC, Sabbatini A, Corrêa NB, Brunelli V, Modolo R, Moreno H.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 30 03 2017 04 2017 108 4 331 338 24 08 2016 21 11 2016 13 12 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Hypertension is a chronic, low-grade inflammation process associated with the release of cytokines and development of target organ damage. Deregulated monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) levels have been associated with high blood pressure and cardiovascular complications; however, the mechanisms involved are complex and not fully understood.

 Objective:

This study aimed to compare the levels of MCP-1 in patients with resistant (RH) versus mild-to-moderate (HTN) hypertension and their association with the presence or absence of left ventricular hypertrophy (LVH) in all hypertensive subjects.

 Methods:

We enrolled 256 hypertensive subjects: 120 RH and 136 HTN, investigating the relationship between circulating MCP-1 levels and blood pressure, biochemical data, hematologic profile, and cardiac damage within the RH and HTN groups. Plasma MCP-1 levels were measured by ELISA and LVH was assessed by echocardiography.

 Results:

We found no difference in MCP-1 levels between RH and HTN subjects. On the other hand, we encountered lower MCP-1 levels in patients with LVH (105 pg/mL [100 - 260 pg/mL] versus 136 pg/mL (100 - 200 pg/mL), p = 0.005, respectively] compared with those without LVH. A logistic regression model adjusted for body mass index (BMI), age, race, aldosterone levels, and presence of diabetes and RH demonstrated that median levels of MCP-1 (2.55 pg/mL [1.22 - 5.2 pg/mL], p = 0.01) were independently associated with LVH in the entire hypertensive population.

 Conclusion:

Since MCP-1 levels were similar in both RH and HTN subjects and decreased in hypertensive patients with existing LVH, our study suggests a possible downregulation in MCP-1 levels in hypertensive individuals with LVH, regardless of hypertension strata.

 Keywords: Refractory Hypertension Cytokines Monocyte Chemoattractant Proteins Left Ventricular Hypertrophy Introduction

Resistant hypertension (RH) is defined as a condition in which patients present either (i) uncontrolled blood pressure (BP) (≥ 140/90 mmHg) despite the use of maximal recommended or tolerated doses of three or more antihypertensive drugs, or (ii) controlled BP with the use of at least four medications.1,2 The high prevalence of target organ damage (TOD), such as left ventricular hypertrophy (LVH), is higher in patients with RH compared with those with mild/moderate hypertension (HTN)1,3 and is considered a predictor of future cardiovascular events in this specific RH population.4

Many lines of evidence have established that hypertension is a chronic low-grade inflammation process that plays a role in the development and maintenance of TOD.5,6 Several inflammatory mediators are enhanced in hypertensive subjects,7 including monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1).8 MCP-1, also known as CCL2, can be produced by different cells and is responsible for migration of monocytes and macrophages cells to the tissue,9 exacerbating the local damage.

Experimental models of hypertension have shown that infiltration of inflammatory cells (macrophages) in the vascular walls is strongly related to increased BP10 and cardiovascular alterations.11,12 A clinical study has suggested that MCP-1 levels may vary according to the degree of hypertension,8 indicating a stage-dependent biomarker of the disease.

Although some authors have shown that increased levels of MCP-1/CCL2 and macrophages in the heart contribute to cardiac damage,13,14 others have pointed out that macrophages have cardioprotective effects.15 In fact, one study showed that depletion of macrophages accelerates the development of cardiomyopathy in hypertensive rats.15 This effect could be explained by an ability to maintain cardiac homeostasis during some cardiac diseases.14

Despite these findings, the relationship of MCP-1 with RH and cardiac damage in the clinical setting has not been established yet. Therefore, this study was designed to assess the levels of MCP-1 in RH compared with HTN subjects and its association with LVH in all hypertensive groups.

 Methods Study subjects

A convenience sample of 256 hypertensive patients from the Resistant Hypertension Outpatient Clinic at University of Campinas (Campinas, Brazil) were enrolled in this cross-sectional study.

Patients were diagnosed with RH after a 6-month protocol to exclude pseudoresistance - white-coat hypertension and poor medication adherence - with ambulatory BP monitoring (ABPM), the Morisky questionnaire, and pill count. Secondary hypertension (renal artery stenosis, pheochromocytoma, and primary hyperaldosteronism) was also excluded. These subjects were enrolled in the RH group. Also, patients with controlled BP using three or less antihypertensive drugs, or not yet controlled using two or less of these medications were classified as having HTN and also enrolled in the study.

The patients were classified into two groups: RH (n = 120) and HTN (n = 136). In addition, we combined both RH and HTN groups together and assessed the MCP-1 levels according to (1) the presence or absence of LVH (115 g/m2 for men and 95 g/m2 for women)16 and (2) LVH severity, considering patients without LVH as level 0; patients with LVH and left ventricular (LV) mass index (LVMI) < median (121 g/m2) as level 1; and patients with LVH and LVMI ≥ median (121 g/m2) as level 2.

All ethical requirements for experiments conducted in human subjects were strictly followed. The study was approved by the Research Ethics Committee at Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (São Paulo, Brazil) (approval no. 1.112.881/2015) and was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki. All participants signed a written informed consent form before study enrollment.

 Office blood pressure measurements

A trained health professional measured the office BP at least three times using a certified digital sphygmomanometer (HEM-907 XL OMRON Healthcare Inc., Bannockburn, IL, USA) in accordance with the 2013 European Society of Hypertension (ESH) guidelines.17 The average of two or three consecutive measurements was used if a difference between the measurements was below 5 mmHg.

 Ambulatory blood pressure monitoring

24-hour ABPM was carried out using an automatic oscillometric device (Spacelabs 90207, Spacelabs Inc.). The measurements were obtained every 20 minutes throughout the 24 hour period. The subjects were instructed to maintain their normal daily activities, avoid excessive physical activity, and take note of their sleep period in a personal diary. The mean BP was calculated during waking and sleep.

 Echocardiography

Experienced specialists blinded to the patients' clinical data measured echocardiographic parameters (Siemens Acuson CV70, Munich, Bavaria, Germany) using two-dimensional targeted M-mode echocardiography. Diastolic and systolic LV diameters and the interventricular septal and posterior wall thicknesses were measured according to the QRS wave of the electrocardiogram. The LV mass was calculated by the American Society of Echocardiography (ASE) recommended formula18 and the LVMI was calculated by dividing the LV mass by the body surface. An LVMI greater than 115 g/m2 for men and 95 g/m2 for women characterized the presence of LVH.16

Serum collection and laboratory assessments

Blood samples were withdrawn from the antecubital vein, with atraumatic venipuncture, after 8 hours of overnight fasting. Plasma levels of MCP-1 were measured using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA; R&D Systems, Inc., Minneapolis, MN, USA), according to the manufacturer's instructions. Radioimmunoassay (Immunotech SAS, Marseille, France) was used to measure the plasma level of aldosterone according to the manufacturer's instructions. The neutrophil/lymphocyte ratio (NLR) was calculated by absolute neutrophil count divided by absolute lymphocyte count. In addition, serum total cholesterol, low- and high-density lipoprotein cholesterol, triglycerides, glucose, and creatinine were measured. Creatinine clearance (mL/min/1.73 m2) was measured in a urine sample collected during 24 hours.

 Statistical analysis

Descriptive data are shown as mean ± standard deviation (SD) for parametric data or median (interquartile range [IQR]) for nonparametric data. The distribution of the data was assessed by the Shapiro-Wilk test. Non-paired Student's t test or Mann-Whitney test was performed to compare two groups, while Kruskal-Wallis or analysis of variance (ANOVA) test, followed by Dunn's or Bonferroni post-test, respectively, were used for groups of three, according to data distribution. Categorical variables are presented in frequencies and/or percentages and were compared by Fisher's test. Spearman's correlation tested the association of nonparametric data. Also, we performed multiple logistic regression for the presence of LVH adjusted for age, aldosterone levels, body mass index (BMI), race, presence of diabetes, presence of RH, and MCP-1 median levels (categorized according to the median value of < 125 pg/mL) in hypertensive subjects. The level of statistical significance taken into account was < 0.05.

The analyses were performed using the software SigmaPlot (Systat Software, Inc, v.12, Chicago, IL, USA).

 Results

Table 1 shows the general characteristics, biochemical data, and hematologic profile of the 256 hypertensive subjects. We found a higher percentage of diabetic individuals and black race in the RH compared with the HTN group. Moreover, RH patients showed higher office systolic BP (SBP) and aldosterone levels, a higher incidence of LVH, and imbalance of lipid and glucose profiles compared with HTN subjects. On the other hand, we found no difference in hematologic parameters between the groups.

General characteristics of the subjects with resistant and mild-to-moderate hypertension
Hypertensive (n = 256)
HTN (n = 136) RH (n = 120) p value
Clinical Data
Age (years) 65 ± 10 60 ± 11 < 0.001
Women (%) 62 67 0.50
Black race (%) 13 44 < 0.001
Diabetes (%) 38 51 0.05
Office SBP (mmHg) 139 (131 – 148) 147 (134 – 160) < 0.001
Office DBP (mmHg) 81 (76 – 86) 83 (78 – 92) 0.09
ABPM SBP (mmHg) 127 (118 – 135) 130 (117 – 143) 0.18
ABPM DBP (mmHg) 76 (70 – 81) 77 (70 – 83) 0.34
LVMI (g/m2) 100 (87 – 119) 113 (95 – 142) < 0.001
Biochemical Data
C-reactive protein (mg/dL) 0.3 (0.2 – 0.6) 0.3 (0.2 – 0.6) 0.72
Cholesterol (mg/dL) 165 (140 – 185) 181 (151 – 209) 0.003
HDL (mg/dL) 49 (42 – 57) 46 (38 – 54) 0.02
LDL (mg/dL) 87 (67 – 107) 98 (79 – 127) 0.002
Triglycerides (mg/dL) 108 (80 – 151) 129 (93 – 185) 0.019
HbA1c (%) 6.0 (5.8 – 6.5) 6.3 (6.0 – 7.8) 0.007
Glucose (mg/dL) 97 (90 – 107) 101 (89 – 132) 0.12
Creatinine (mg/dL) 0.94 (0.8 – 1.1) 0.97 (0.8 – 1.2) 0.15
Creatinine clearance (mL/min/1.73m2) 65 (28 – 93) 81 (62 – 98) 0.05
Aldosterone (ng/dL) 68 (43 – 115) 98 (60 – 179) < 0.001
Hematologic Profile
Leukocytes (mm3) 6.6 (6 – 8) 7.4 (6 – 8) 0.03
Monocytes % 8 (7 – 9) 8 (6 – 9) 0.79
Lymphocytes % 30 ± 7 30 ± 8 0.85
Basophils % 0.4 (0.2 – 0.5) 0.4 (0.3 – 0.6) 0.41
Eosinophils % 3 (2 – 4) 2 (1 – 3) 0.43
Neutrophils % 59 ± 7 58 ± 10 0.60
NLR 2 (1.8 – 2.3) 2 (1.4 – 2.6) 0.80

HTN: mild–to-moderate hypertensive subjects; RH: resistant hypertensive subjects; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; ABPM: ambulatory blood pressure measurement; LVMI: left ventricular mass index; HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; HbA1c: glycated hemoglobin; NLR: neutrophil/lymphocyte ratio; Continuous variables are presented as mean ± standard deviation (SD) for parametric data or median (1st, 3rd quartiles) for nonparametric data. Categorical variables are presented as percentages. Student’s t test or Mann Whitney test was performed according to data distribution, and Fisher’s test was used to compare categorical variables

We observed that RH individuals used a greater number of antihypertensive drugs and a higher proportion of almost all antihypertensive classes, except for angiotensin II receptor antagonists (ARAs) (Table 2). Furthermore, the number of individuals using statins was greater in the HTN compared with the RH group.

Medication use in resistant and mild-to-moderate hypertensive subjects
Hypertensive (n = 256)
HTN (n = 136) RH (n = 120) p value
Antihypertensive drugs
Number of classes 2 (2 – 3) 4 (4 – 5) < 0.001
Diuretics (%) 66 91 < 0.001
Spironolactone (%) 2 40 < 0.001
ACEIs (%) 16 37 < 0.001
ARBs (%) 74 55 0.003
CCBs (%) 46 84 < 0.001
Beta-blockers (%) 14 69 < 0.001
Others drugs
Hypoglycemic agents (%) 38 51 0.05
Statin (%) 75 57 0.003

HTN: mild–to-moderate hypertensive subjects; RH: resistant hypertensive subjects; ACEIs: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARBs: angiotensin receptor blockers; CCBs: calcium channel blockers. Categorical variables are presented as numbers and percentages. Fisher’s test was performed to compare categorical variables.

Regarding MCP-1 levels, we found no differences between RH and HTN subjects (153 ± 93 pg/mL versus 178 ± 120 pg/mL, respectively, p = 0.47) (Figure 1). However, when we combined both RH and HTN groups together and assessed the MCP-1 levels according to the presence or absence of LVH, we found lower MCP-1 levels in patients with LVH compared with those without LVH (105 pg/mL [100 - 260 pg/mL] versus 136 pg/mL [100 - 200 pg/mL], respectively, p = 0.005) (Figure 2A). Also, when we stratified the LVMI levels into three degrees of LVH severity, we found that patients with the highest degree of hypertrophy (LVMI > 125 g/m2 - level 2) showed lower MCP-1 levels compared with those with the lowest degree (levels 0 and 1) (Figure 2B). Also, the subjects at the lowest (level 0) and intermediate levels (level 1) of LVH demonstrated similar MCP-1 levels.

Plasma MCP-1 levels in subjects with resistant hypertension (RH, n = 119, 153 ± 93 pg/mL) and mild-to-moderate hypertension (HTN, n=114, 178 ± 120 pg/mL, p = 0.47). Values are expressed as mean ± standard deviation (SD).

Plasma MCP-1 levels according to (A) presence (n = 96) or absence (n = 94) of left ventricular hypertrophy (LVH; cut-off value of 115 g/m<sup>2</sup> for men and 95 g/m<sup>2</sup> for women) and (B) level of LVH in all hypertensive subjects (with resistant hypertension and mild-to-moderate hypertension): level 0 = patients without LVH (left ventricular mass index [LVMI] < 115 g/m<sup>2</sup> in men and < 95 g/m<sup>2</sup> in women); level 1 = patients with LVH and LVMI levels < 121 g/m<sup>2</sup>; and level 2 = patients with LVMI levels ≥ 121 g/m<sup>2</sup>. Values are expressed as mean ± standard deviation (SD). (A) *p = 0.005 compared with the absence of LVH and (B) *p = 0.01 compared with level 0.

Finally, the logistic regression model demonstrated that MCP-1 levels were inversely associated with the presence of LVH after adjustment for BMI, age, race, aldosterone level, and the presence of diabetes and RH (Table 3).

Multiple logistic regression for the presence of left ventricular hypertrophy (LVH) in all hypertensive subjects (resistant hypertension and mild-to-moderate hypertension)
Variable Odds ratio (95% confidence interval) p value
MCP-1 < 125 pg/mL 2.55 (1.2 – 5.2) 0.01
Presence of diabetes 0.64 (0.3 – 1.1) 0.21
Resistant hypertension 3.7 (1.5 – 8.6) 0.003
Aldosterone (ng/dL) 1.0 (1 – 1) 0.97

MCP-1 was categorized by median levels.

 Discussion

The main finding of this study was the association between MCP-1 levels and presence of LVH in hypertensive subjects, especially in those with advanced LVH, regardless of resistance to antihypertensive treatment.

Strong evidence supports the role of the inflammatory process in hypertension.19 Both RH and HTN patients present higher levels of inflammatory cytokines and their levels are related to TOD.6 MCP-1 is a proinflammatory cytokine with potent chemoattractant activity for monocytes and macrophages.5 The recruitment and activation of monocytes in rat models appear to be involved with hypertension and TOD process20 by increasing oxidative stress in the vascular wall.10 Moreover, mice lacking MCP-1 receptor present no cardiac fibrosis or fibroblast accumulation in the heart after angiotensin infusion,21 suggesting that MCP-1 and its receptor may have an important role in cardiac damage.

A recent study demonstrated that RH individuals have higher levels of MCP-1 compared with normotensive subjects.22 However, we found no differences in MCP-1 levels between RH and HTN subjects, suggesting no association between MCP-1 and resistance to antihypertensive drugs.

Regarding MCP-1 levels in hypertensive patients, the data are limited and conflicting.11,23 One study has shown higher levels of MCP-1 in patients with untreated hypertension compared with controls and patients with isolated systolic hypertension.23 Mirhafez et al.8 proposed that cytokines are dependent on the hypertension stage. Indeed, these authors found similar MCP-1 levels among normotensive, pre-hypertensive, and stage 2 hypertensive subjects, but higher MCP-1 levels in stage 1 hypertensive ones compared with their controls.24 On the other hand, we found similar MCP-1 levels between RH and HTN subjects despite SBP differences between the groups. Also, a multiple logistic regression analysis showed no influence of BP levels in circulating MCP-1 after adjustment for potential confounders (data not shown).

It is well described that RH subjects represent a group with unfavorable phenotype compared with HTN ones. Therefore, the RH subgroup was expected to have high aldosterone levels,1 presence of LVH,25 and a greater number of individuals of black race, since these are characteristics closely related to the presence of RH. However, there are no data in the literature showing influence of these parameters on MCP-1 levels.

Equally to the similar MCP-1 levels in our groups, we found no difference in C-reactive protein levels and the number of monocytes between RH and HTN subjects, showing that the inflammatory state may be similar in both groups, corroborating other studies that found no difference in some inflammatory mediators between these groups.6,26,28 The similar findings between RH and HTN may indicate a BP-independent inflammatory process.

Cardiac damage is an adaptive response to chronic BP overload resulting in hypertrophic growth of cardiomyocytes.29 To date, the underlying mechanism involved in this TOD remains unknown, although evidence supports the fact that specialized inflammation cells - including monocytes - contribute to tissue lesion through cell-cell interaction performed by chemokines such as MCP-1.30

Recently, the idea that the innate immune system plays an important role in the initial and chronic phases of cardiac injury has been brought to knowledge. An experimental study in the early inflammatory phase of infarct healing has shown a marked upregulation of MCP-1 levels resulting in intense monocyte infiltration into the myocardium, while an opposite situation was observed in the chronic phase - a downregulation of MCP-1.31

Additionally, Weinberger et al.12 have shown that macrophages in the myocardium undergo dynamic changes in the course of life and the CCL-2 - receptor for MCP-1 - helps especially to identify macrophages that recently migrated from the circulation. Taken both studies together, we speculate that MCP-1 might also vary during TOD development in hypertension, where MCP-1 is downregulated in patients with LVH and with long-term hypertension. This may contribute to support our findings that MCP-1 may be differently regulated according to the degree of organ damage.

It is important to highlight that antihypertensive drugs have some antiinflammatory properties and may exert influence on chemokines.32 Consistent with these reports, a decrease in MCP-1 levels after administration of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs)33 has been encountered. On the other hand, the use of losartan did not change MCP-1 levels.33 The authors suggested that only ACEIs could shift the MCP-1 levels by increasing oxide nitric and prostaglandin synthesis. [33] However, the precise mechanism still deserves further investigation.

Since RH subjects took a greater number of antihypertensive drugs compared with HTN ones, we assessed the potential influence of these medications on MCP-1 levels. A multiple linear regression analysis, adjusted for age, presence of LVH, and RH, revealed that only beta-blockers were independently associated with MCP-1 levels (beta coefficient = 55, standard error [SE] = 20, p < 0.01). Nevertheless, this possible interference might not have affected the outcome of our study, since RH subjects had similar MCP-1 levels as HTN ones, despite the use of a greater proportion of beta-blocker agents.

Since MCP-1 levels do not necessarily reflect their tissue concentration, this would be appointed as the main limitation of our study. We may also cite as limitations the lack of a normotensive control group and the possible interference of antihypertensive drugs in MCP-1 levels. However, due to ethical reasons, washout of these drugs in RH patients cannot be performed. Hence, as this is an observational study, we cannot infer a causal relationship between progression of the cardiac remodeling and changes in MCP-1 levels.

 Conclusion

The similar levels of cytokine betwen RH and HTN subjects and the lower MCP-1 levels in LVH patients suggest (i) a possible downregulation of MCP-1 levels in hypertensive patients with advanced stage of cardiac damage, and (ii) high activation of monocyte migration by MCP-1 in hypertensive patients developing cardiac structural changes. The modulation of chemokines represents an interesting therapeutic approach; therefore, further large clinical studies are required to define the potential involvement of the courses of hypertension and cardiac remodeling and changes in MCP-1 levels.

Sources of Funding

This study was partially funded by FAPESP and CNPq.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Cheitlin MD Armstrong WF Aurigemma GP Beller GA Bierman FZ Davis JL ACC AHA ASE ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography) J Am Soc Echocardiogr 2003 16 10 1091 1110 17 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:(7):1281-357. Mancia G Fagard R Narkiewicz K Redon J Zanchetti A Bohm M Task Force Members 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2013 31 7 1281 1357 18 Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al; Chamber Quantification Writing Group.; American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee.; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:(12):1440-63. Lang RM Bierig M Devereux RB Flachskampf FA Foster E Pellikka PA Chamber Quantification Writing Group. American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee. European Association of Echocardiography Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology J Am Soc Echocardiogr 2005 18 12 1440 1463 19 Martynowicz H, Janus A, Nowacki D, Mazur G. The role of chemokines in hypertension. Adv Clin Exp Med. 2014;23:(3):319-25. Martynowicz H Janus A Nowacki D Mazur G The role of chemokines in hypertension Adv Clin Exp Med 2014 23 3 319 325 20 Harrison DG, Guzik TJ, Lob HE, Madhur MS, Marvar PJ, Thabet SR, et al., Inflammation, immunity, and hypertension. Hypertension. 2011;57:(2):132-40. Harrison DG Guzik TJ Lob HE Madhur MS Marvar PJ Thabet SR Inflammation, immunity, and hypertension Hypertension 2011 57 2 132 140 21 Xu J, Lin SC, Chen J, Miao Y, Taffet GE, Entman ML, et al. CCR2 mediates the uptake of bone marrow-derived fibroblast precursors in angiotensin II-induced cardiac fibrosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2011;301:(2):H538-47. Xu J Lin SC Chen J Miao Y Taffet GE Entman ML CCR2 mediates the uptake of bone marrow-derived fibroblast precursors in angiotensin II-induced cardiac fibrosis Am J Physiol Heart Circ Physiol 2011 301 2 H538 H547 22 Stumpf C, Raaz D, Klinghammer L, Schneider M, Schmieder RE, Garlichs CD, et al. Platelet CD40 contributes to enhanced MCP-1 levels in patients with resistant hypertension. Eur J Clin Invest. 2016;46(6):564-71. Stumpf C Raaz D Klinghammer L Schneider M Schmieder RE Garlichs CD Platelet CD40 contributes to enhanced MCP-1 levels in patients with resistant hypertension Eur J Clin Invest 2016 46 6 564 571 23 Antonelli A, Fallahi P, Ferrari SM, Ghiadoni L, Virdis A, Mancusi C, et al. High serum levels of CXC (CXCL10) and CC (CCL2) chemokines in untreated essential hypertension. Int J Immunopathol Pharmacol. 2012;25:(2):387-95. Antonelli A Fallahi P Ferrari SM Ghiadoni L Virdis A Mancusi C High serum levels of CXC (CXCL10) and CC (CCL2) chemokines in untreated essential hypertension Int J Immunopathol Pharmacol 2012 25 2 387 395 24 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al., The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:(19):2560-72. Erratum in: JAMA. 2003;290(2):197. Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL Jr The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report JAMA 2003 289 19 2560 2572 Erratum in: JAMA. 2003;290(2):197 25 Martins LC, Figueiredo VN, Quinaglia T, Boer-Martins L, Yugar-Toledo JC, Martin JF, et al. Characteristics of resistant hypertension: ageing, body mass index, hyperaldosteronism, cardiac hypertrophy and vascular stiffness. J Hum Hypertens. 2011;25:(9):532-8. Martins LC Figueiredo VN Quinaglia T Boer-Martins L Yugar-Toledo JC Martin JF Characteristics of resistant hypertension: ageing, body mass index, hyperaldosteronism, cardiac hypertrophy and vascular stiffness J Hum Hypertens 2011 25 9 532 538 26 Tayebjee MH, Nadar S, Blann AD, Gareth Beevers D, MacFadyen RJ, Lip GY. 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Nakamura K Fushimi K Kouchi H Mihara K Miyazaki M Ohe T Inhibitory effects of antioxidants on neonatal rat cardiac myocyte hypertrophy induced by tumor necrosis factor-alpha and angiotensin II Circulation 1998 98 8 794 799 28 Sivasubramanian N, Coker ML, Kurrelmeyer KM, MacLellan WR, DeMayo FJ, Spinale FG, et al. Left ventricular remodeling in transgenic mice with cardiac restricted overexpression of tumor necrosis factor. Circulation. 2001. 104:(7):826-31. Sivasubramanian N Coker ML Kurrelmeyer KM MacLellan WR DeMayo FJ Spinale FG Left ventricular remodeling in transgenic mice with cardiac restricted overexpression of tumor necrosis factor Circulation 2001 104 7 826 831 29 Nadruz W, Myocardial remodeling in hypertension. J Hum Hypertens. 2015;29:(1):1-6. Nadruz W Myocardial remodeling in hypertension J Hum Hypertens 2015 29 1 1 6 30 Wu J, Xia S, Kalionis B, Wan W, Sun T. The role of oxidative stress and inflammation in cardiovascular aging. Biomed Res Int. 2014;2014:615312. Wu J Xia S Kalionis B Wan W Sun T The role of oxidative stress and inflammation in cardiovascular aging Biomed Res Int 2014 2014 615312 615312 31 Dewald O, Zymek P, Winkelmann K, Koerting A, Ren G, Abou-Khamis T, et al., CCL2/Monocyte Chemoattractant Protein-1 regulates inflammatory responses critical to healing myocardial infarcts. Circ Res. 2005;96:(8):881-9. Dewald O Zymek P Winkelmann K Koerting A Ren G Abou-Khamis T CCL2/Monocyte Chemoattractant Protein-1 regulates inflammatory responses critical to healing myocardial infarcts Circ Res 2005 96 8 881 889 32 Duprez DA. Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in vascular remodeling and inflammation: a clinical review. J Hypertens. 2006;24:(6):983-91. Duprez DA Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in vascular remodeling and inflammation: a clinical review J Hypertens 2006 24 6 983 991 33 Jilma B, Li-Saw-Hee FL, Wagner OF, Beevers DG, Lip GY. Effects of enalapril and losartan on circulating adhesion molecules and monocyte chemotactic protein-1. Clin Sci (Lond). 2002;103:(2):131-6. Jilma B Li-Saw-Hee FL Wagner OF Beevers DG Lip GY Effects of enalapril and losartan on circulating adhesion molecules and monocyte chemotactic protein-1 Clin Sci (Lond) 2002 103 2 131 136 Artigo Original Níveis de MCP-1 estão Associados com Remodelamento Cardíaco mas não com Hipertensão Resistente Ritter Alessandra Mileni Versuti Faria Ana Paula Cabral de Sabbatini Andrea Corrêa Nathalia Batista Brunelli Veridiana Modolo Rodrigo Moreno Heitor Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP - Brasil Correspondência: Alessandra Mileni Versuti Ritter, Rua Alexandre Fleming, 105. CEP 13084-971, Campinas, SP - Brasil. E-mail: ale_mileni@hotmail.com, ale.versuti@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Ritter AMV; Obtenção de dados: Ritter AMV, Faria APC, Sabbatini A, Corrêa NB, Brunelli V; Análise e interpretação dos dados: Faria APC, Ritter AMV, Sabbatini A; Análise estatística: Ritter AMV, Faria APC; Obtenção de financiamento: Moreno H; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Ritter AMV, Faria APC, Sabbatini A, Corrêa NB, Brunelli V, Modolo R, Moreno H.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

A hipertensão arterial é um processo crônico de baixo grau inflamatório, associado com liberação de citocinas e desenvolvimento de lesão em órgãos-alvo. A desregulação dos níveis de proteína quimiotática de monócitos-1 (MCP-1) tem sido associada com elevação da pressão arterial e complicações cardiovasculares; porém, os mecanismos envolvidos são complexos e ainda não foram inteiramente elucidados.

 Objetivo:

O objetivo deste estudo foi comparar os níveis de MCP-1 em pacientes com hipertensão resistente (HR) versus pacientes com hipertensão de grau leve a moderado (HAS) e sua associação com a presença ou ausência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) em todos os indivíduos hipertensos.

 Métodos:

Foram incluídos 256 indivíduos hipertensos: 120 com HR e 136 com HAS. Foi investigada a relação entre os níveis circulantes de MCP-1 e pressão arterial, dados bioquímicos, perfil hematológico e dano cardíaco nos grupos HR e HAS. Os níveis plasmáticos de MCP-1 foram medidos por ELISA e a HVE foi avaliada por ecocardiografia.

 Resultados:

Não encontramos diferença nos níveis de MCP-1 entre indivíduos com HR e HAS. Por outro lado, encontramos níveis mais baixos de MCP-1 em pacientes com HVE (105 pg/mL [100 - 260 pg/mL] versus 136 pg/mL [100 - 200 pg/mL], respectivamente, p = 0,005] em comparação a pacientes sem HVE. Um modelo de regressão logística ajustado para o índice de massa corporal (IMC), idade, raça, níveis de aldosterona e presença de diabetes e HR mostrou que os níveis medianos de MCP-1 (2,55 pg/mL [1,22 - 5,2 pg/mL], p = 0,01) estiveram independentemente associados com HVE em toda a população de hipertensos.

 Conclusão:

Como os níveis de MCP-1 foram semelhantes em indivíduos tanto com HR quanto HAS e estiveram diminuídos em pacientes hipertensos com HVE, nosso estudo sugere uma possível redução nos níveis de MCP-1 em indivíduos hipertensos com HVE, independe do grau da hipertensão.

 Palavras-chave: Hipertensão Citocinas Proteínas Quimioatraentes de Monócitos Hipertrofia Ventricular Esquerda Remodelamento Cardíaco Introdução

A hipertensão arterial resistente (HR) é definida como uma condição na qual os pacientes apresentam (i) pressão arterial (PA) descontrolada (≥ 140/90 mmHg) apesar do uso de doses máximas recomendadas ou toleradas de três ou mais medicamentos anti-hipertensivos, ou (ii) PA controlada com uso de pelo menos quatro medicamentos.1,2 A alta prevalência de lesões em órgãos-alvo (LOA), como a hipertrofia ventricular esquerda (HVE), é mais elevada em pacientes com HR em comparação àqueles com hipertensão arterial leve/moderada (HAS)1,3 e é considerada preditora de eventos cardiovasculares futuros nessa população específica de HR.4

Muitas linhas de evidência estabeleceram que a hipertensão arterial é um processo crônico de inflamação de baixo grau que desempenha um papel fundamental no desenvolvimento e manutenção de LOA.5,6 Vários mediadores inflamatórios estão aumentados em indivíduos hipertensos,7 incluindo a proteína quimiotática de monócitos-1 (MCP-1).8 A MCP-1, também conhecida como CCL2, pode ser produzida por diferentes células e é responsável pela migração de monócitos e macrófagos para o tecido,9 exacerbando o dano local.

Modelos experimentais de hipertensão mostraram que a infiltração de células inflamatórias (macrófagos) nas paredes vasculares está fortemente relacionada a um aumento da PA10 e alterações cardiovasculares.11,12 Um estudo clínico sugeriu que os níveis de MCP-1 podem variar de acordo com o grau de hipertensão,8 indicando uma biomarcador dependente da fase da doença.

Embora alguns autores tenham demonstrado que o aumento dos níveis de MCP-1/CCL2 e macrófagos no coração contribui para o dano cardíaco,13,14 outros apontam que os macrófagos têm um efeito cardioprotetor.15 De fato, um estudo mostrou que a depleção de macrófagos acelera o desenvolvimento de cardiomiopatia em ratos hipertensos.15 Este efeito poderia ser explicado por uma capacidade de manutenção da homeostase cardíaca durante algumas doenças cardíacas.14

Apesar destes achados, a relação da MCP-1 com a HR e o dano cardíaco no cenário clínico ainda não está estabelecida. Portanto, este estudo foi desenvolvido para avaliar os níveis de MCP-1 em indivíduos com HR em comparação a indivíduos com HAS e sua associação com HVE em ambos os grupos de hipertensos.

 Métodos Sujeitos do estudo

Uma amostra de conveniência de 256 pacientes hipertensos do Ambulatório de Hipertensão Resistente da Universidade de Campinas (Campinas, Brasil) foi incluída neste estudo transversal.

Os pacientes foram diagnosticados com HR após um protocolo de 6 meses para excluir pseudorresistência (hipertensão do avental branco e má adesão aos medicamentos) com monitorização ambulatorial da PA (MAPA), questionário de Morisky e contagem de pílulas. A hipertensão secundária (estenose da artéria renal, feocromocitoma e hiperaldosteronismo primário) também foi excluída. Estes indivíduos foram incluídos no grupo com HR. Além disso, os pacientes com PA controlada em uso de três ou menos medicamentos anti-hipertensivos, ou PA ainda não controlada com uso de dois ou menos destes medicamentos foram classificados como tendo HAS e também incluídos no estudo.

Os pacientes foram classificados em dois grupos: HR (n = 120) e HAS (n = 136). Adicionalmente, ambos os grupos HR e HAS foram combinados para avaliação dos níveis de MCP-1 de acordo com (1) a presença ou ausência de HVE (115 g/m2 para homens e 95 g/m2 para as mulheres)16 e (2) gravidade da HVE, considerando os pacientes sem HVE como nível 0; pacientes com HVE e índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) < mediana (121 g/m2) como nível 1 e aqueles com HVE e IMVE ≥ mediana (121 g/m2) como nível 2.

Todos os requisitos éticos para estudos realizados em seres humanos foram rigorosamente seguidos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas (São Paulo, Brasil) (aprovação n° 1.112.881/2015) e foi conduzido em conformidade com a Declaração de Helsinki. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes da inclusão no estudo.

 Medidas da pressão arterial de consultório

Um profissional da saúde treinado realizou a medida da PA de consultório pelo menos três vezes com utilização de um esfigmomanômetro digital certificado (HEM-907 XL OMRON Healthcare Inc., Bannockburn, IL, EUA), de acordo com as diretrizes de 2013 da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH).17 A média de duas ou três medidas consecutivas foi utilizada quando a diferença entre as medidas foi inferior a 5 mmHg.

 Monitorização ambulatorial da pressão arterial

A MAPA de 24 horas foi realizada com um aparelho oscilométrico automático (Spacelabs 90207; Spacelabs Inc.). As medidas foram obtidas a cada 20 minutos durante todo o período de 24 horas. Os sujeitos foram instruídos a manter suas atividades diárias normais, evitando excesso de atividade física, e a tomar nota do seu período de sono em um diário pessoal. Foi calculada a média da PA durante a vigília e o sono.

 Ecocardiografia

Especialistas experientes cegos em relação aos dados clínicos dos pacientes mediram os parâmetros ecocardiográficos (Siemens Acuson CV70, Munique, Baviera, Alemanha) com uso de ecocardiografia bidimensional orientada pelo modo M. O diâmetro diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo (VE) e a espessura da parede do septo interventricular e da parede posterior foram medidos de acordo com a onda QRS do eletrocardiograma. A massa do VE foi calculada pela fórmula recomendada pela Sociedade Americana de Ecocardiografia (American Society of Echocardiography, ASE)18 e o IMVE foi calculado dividindo a massa do VE pela superfície corporal. Um IMVE superior a 115 g/m2 para homens e 95 g/m2 para mulheres caracterizou a presença de HVE.16

Coleta de soro e avaliações laboratoriais

Amostras de sangue foram retiradas da veia antecubital através de punção atraumática após 8 horas de jejum. Os níveis plasmáticos de MCP-1 foram medidos através de ensaio de imunoabsorção por ligação enzimática (ELISA; R&D Systems, Inc., Minneapolis, MN, EUA), de acordo com instruções do fabricante. Radioimunoensaio (Immunotech SAS, Marselha, França) foi utilizado para medir o nível de aldosterona plasmática de acordo com as instruções do fabricante. A razão neutrófilo/linfócito (RNL) foi calculada pela contagem absoluta de neutrófilos dividida pela contagem absoluta de linfócitos. Além disso, foram medidos também os níveis séricos de colesterol total, colesterol ligado à lipoproteína de baixa e alta densidade, triglicerídeos, glicose e creatinina. O clearance de creatinina (mL/min/1,73 m2) foi medido em amostra de urina coletada durante 24 horas.

 Análise estatística

Os dados descritivos estão apresentados como média ± desvio padrão (DP) para dados paramétricos ou mediana (intervalo interquartil [IIQ]) para dados não paramétricos. A distribuição dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. O teste t de Student não pareado ou o teste de Mann-Whitney foi realizado para comparar os dois grupos, enquanto o teste de Kruskal-Wallis ou análise de variância (ANOVA), seguido de pós-teste de Dunn ou Bonferroni, respectivamente, foram usados para grupos de três, de acordo com a distribuição de dados. As variáveis categóricas estão apresentadas como frequências e/ou percentagens e foram comparadas pelo teste de Fisher. A correlação de Spearman testou a associação de dados não paramétricos. Também realizamos regressão logística múltipla para a presença de HVE ajustada para a idade, níveis de aldosterona, índice de massa corporal (IMC), raça, presença de diabetes, presença de HR e níveis medianos de MCP-1 (categorizados pelo valor mediano < 125 pg/mL) em indivíduos hipertensos. O nível de significância estatística considerado foi de < 0,05.

As análises foram realizadas utilizando o programa SigmaPlot (Systat Software, Inc, v.12, Chicago, IL, EUA).

 Resultados

A Tabela 1 mostra as características gerais, dados bioquímicos e perfil hematológicos dos 256 sujeitos hipertensos. Encontramos uma percentagem maior de indivíduos diabéticos e da raça negra no grupo HR quando comparado com o grupo HAS. Além disso, pacientes com HR mostraram PA sistólica (PAS) medida em consultório e níveis de aldosterona mais elevados, uma maior incidência de HVE e desequilíbrio nos perfis lipídicos e glicídicos em comparação aos sujeitos com HAS. Por outro lado, não encontramos diferença em parâmetros hematológicos entre os grupos.

Características gerais dos indivíduos com hipertensão resistente e hipertensão leve a moderada
Hipertensos (n = 256)
HAS (n = 136) HR (n = 120) Valor de p
Dados Clínicos
Idade (anos) 65 ± 10 60 ± 11 < 0,001
Mulheres (%) 62 67 0,50
Raça negra (%) 13 44 < 0,001
Diabetes (%) 38 51 0,05
PAS de consultório (mmHg) 139 (131 – 148) 147 (134 – 160) < 0,001
PAD de consultório (mmHg) 81 (76 – 86) 83 (78 – 92) 0,09
PAS MAPA (mmHg) 127 (118 – 135) 130 (117 – 143) 0,18
PAD MAPA (mmHg) 76 (70 – 81) 77 (70 – 83) 0,34
IMVE (g/m2) 100 (87 – 119) 113 (95 – 142) < 0,001
Dados Bioquímicos
Proteína C reativa (mg/dL) 0,3 (0,2 – 0,6) 0,3 (0,2 – 0,6) 0,72
Colesterol (mg/dL) 165 (140 – 185) 181 (151 – 209) 0,003
HDL (mg/dL) 49 (42 – 57) 46 (38 – 54) 0,02
LDL (mg/dL) 87 (67 – 107) 98 (79 – 127) 0,002
Triglicerídeos (mg/dL) 108 (80 – 151) 129 (93 – 185) 0,019
HbA1c (%) 6,0 (5,8 – 6,5) 6,3 (6,0 – 7,8) 0,007
Glicose (mg/dL) 97 (90 – 107) 101 (89 – 132) 0,12
Creatinina (mg/dL) 0,94 (0,8 – 1,1) 0,97 (0,8 – 1,2) 0,15
Clearance de creatinina (mL/min/1,73 m2) 65 (28 – 93) 81 (62 – 98) 0,05
Aldosterona (ng/dL) 68 (43 – 115) 98 (60 – 179) < 0,001
Perfil Hematológico
Leucócitos (mm3) 6,6 (6 – 8) 7,4 (6 – 8) 0,03
Monócitos % 8 (7 – 9) 8 (6 – 9) 0,79
Linfócitos % 30 ± 7 30 ± 8 0,85
Basófilos % 0,4 (0,2 – 0,5) 0,4 (0,3 – 0,6) 0,41
Eosinófilos % 3 (2 – 4) 2 (1 – 3) 0,43
Neutrófilos % 59 ± 7 58 ± 10 0,60
RNL 2 (1,8 – 2,3) 2 (1,4 - 2,6) 0,80

HAS: indivíduos com hipertensão leve a moderada; HR: indivíduos com hipertensão resistente; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; IMVE: índice de massa do ventrículo esquerdo; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HbA1c: hemoglobina glicosilada; RNL razão neutrófilo/linfócito. As variáveis contínuas estão representadas como média ± desvio padrão (DP) para dados paramétricos ou mediana (1ª, 3ª quartis) para dados não paramétricos. As variáveis categóricas estão representadas em porcentagens. Os testes t de Student e de Mann-Whitney foram realizados de acordo com a distribuição dos dados e o teste exato de Fisher foi utilizado para comparar variáveis categóricas.

Observamos que indivíduos com HR usavam um número maior de medicamentos anti-hipertensivos e uma proporção maior de quase todas as classes de anti-hipertensivos, com exceção de antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARAs) (Tabela 2). Além disso, o número de indivíduos em uso de estatina foi maior entre indivíduos com HAS quando comparados aos com HR.

Uso de medicamento por indivíduos com hipertensão resistente e hipertensão leve a moderada
Hipertensos (n = 256)
HAS (n = 136) HR (n = 120) Valor de p
Drogas anti-hipertensivas
Número de classes 2 (2 – 3) 4 (4 – 5) < 0,001
Diuréticos (%) 66 91 < 0,001
Espironolactona (%) 2 40 < 0,001
IECAs (%) 16 37 < 0,001
ARAs (%) 74 55 0,003
BCCs (%) 46 84 < 0,001
Betabloqueadores (%) 14 69 < 0,001
Outras drogas
Agentes hipoglicemiantes (%) 38 51 0,05
Estatina (%) 75 57 0,003

HAS: indivíduos com hipertensão leve a moderada; HR: indivíduos com hipertensão resistente; IECAs: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; ARAs: antagonistas do receptor da angiotensina; BCCs: bloqueadores do canal de cálcio. As variáveis categóricas estão apresentadas como números ou porcentagens. O teste de Fisher foi realizado para comparar variáveis categóricas.

Em relação aos níveis de MCP-1, não encontramos diferença entre sujeitos com HR e HAS (153 ± 93 pg/mL versus 178 ± 120 pg/mL, respectivamente, p = 0,47) (Figura 1). No entanto, quando combinamos os grupos HR e HAS e avaliamos os níveis de MCP-1 de acordo com a presença ou ausência de HVE, encontramos níveis de MCP-1 inferiores em pacientes com HVE em comparação com aqueles sem HVE (105 pg/mL [100 - 260 pg/mL] versus 136 pg/mL [100 - 200 pg/mL], respectivamente, p = 0,005) (Figura 2A). Além disso, quando estratificamos os níveis de IMVE de acordo com os três graus de gravidade da HVE, observamos que os pacientes com maior grau de hipertrofia (IMVE > 125 g/m2 - nível 2) apresentaram níveis de MCP-1 mais baixos comparados com aqueles com o menor grau (níveis 0 e 1) (Figura 2B). Em segundo lugar, os sujeitos com grau mais baixo (nível 0) e intermediário (nível 1) de HVE demonstraram níveis semelhantes de MCP-1.

Níveis plasmáticos de MCP-1 em indivíduos com hipertensão resistente (HR, n = 119, 153 ± 93 pg/mL) e hipertensão leve a moderada (HAS, n = 114, 178 ± 120 pg/mL, p = 0,47). Os valores estão expressos como média ± desvio padrão (DP).

Níveis plasmáticos de MCP-1 de acordo com (A) presença (n = 96) ou ausência (n = 94) de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) (valor de corte para homens 115 g/m<sup>2</sup> e para mulheres 95 g/m<sup>2</sup>) e (B) segundo o grau de HVE em todos os indivíduos hipertensos (hipertensão resistente e hipertensão leve a moderada): nível 0 = pacientes sem HVE (índice de massa do ventrículo esquerdo [IMVE] < 115 g/m<sup>2</sup> em homens e < 95 g/m<sup>2</sup> em mulheres); nível 1 = pacientes com HVE e níveis de IMVE < 121 g/m<sup>2</sup>; e nível 2 = pacientes com níveis de IMVE ≥ 121 g/m<sup>2</sup>. Os valores estão expressos como média ± desvio padrão (DP). (A) *p = 0,005 em comparação com a ausência de HVE e (B) *p = 0,01 em comparação com o nível 0.

Por último, o modelo de regressão logística mostrou que os níveis de MCP-1 estiveram inversamente associados com a presença de HVE após ajustes para IMC, idade, raça, nível de aldosterona e a presença de diabetes e HR (Tabela 3).

Regressão logística múltipla para a presença de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) em todos os indivíduos hipertensos (hipertensão resistente e hipertensão leve a moderada)
Variável Razão de chances (intervalo de confiança de 95%) Valor de p
MCP-1 < 125 pg/mL 2,55 (1,2 - 5,2) 0,01
Presença de diabetes 0,64 (0,3 - 1,1) 0,21
Hipertensão resistente 3,7 (1,5 - 8,6) 0,003
Aldosterona (ng/dL) 1,0 (1 - 1) 0,97

A MCP-1 foi categorizada pelo valor da mediana.

 Discussão

O principal achado deste estudo foi a associação entre os níveis de MCP-1 e a presença de HVE em indivíduos hipertensos, especialmente naqueles com HVE avançada, independente de resistência ao tratamento anti-hipertensivo.

Fortes evidências apoiam o papel do processo inflamatório na hipertensão.19 Tanto os pacientes com HR quanto aqueles com HAS apresentam níveis mais elevados de citocinas inflamatórias, que por sua vez estão relacionados com LOA.6 A MCP-1 é uma citocina proinflamatória com potente atividade quimiotática para monócitos e macrófagos.5 O recrutamento e a ativação dos monócitos em modelos de ratos parecem estar envolvidos com a hipertensão e o processo de LOA20 através do aumento do estresse oxidativo na parede vascular.10 Além disso, camundongos com ausência de receptor para a MCP-1 não apresentam fibrose cardíaca ou acúmulo de fibroblastos no coração após infusão de angiotensina,21 sugerindo que a MCP-1 e seu receptor possam ter um papel importante no dano cardíaco.

Um estudo recente mostrou que indivíduos com HR têm níveis mais elevados de MCP-1 quando comparados a indivíduos normotensos.22 No entanto, não encontramos diferenças nos níveis de MCP-1 entre indivíduos com HR e HAS, sugerindo uma ausência de associação entre a MCP-1 e resistência a medicamentos anti-hipertensivos.

Em relação aos níveis de MCP-1 em pacientes hipertensos, os dados são limitados e conflitantes.11,23 Um estudo mostrou níveis mais elevados de MCP-1 em pacientes com hipertensão arterial sem tratamento em comparação a controles e pacientes com hipertensão sistólica isolada.23 Mirhafez et al.8 propuseram que as citocinas são dependentes do estágio da hipertensão. De fato, estes autores encontraram níveis de MCP-1 semelhantes entre indivíduos normotensos, com pré-hipertensão e com hipertensão estágio 2, mas níveis mais elevados de MCP-1 em indivíduos com hipertensão estágio 1 em comparação com os seus controles.24 Por outro lado, encontramos níveis semelhantes de MCP-1 entre indivíduos com HR e HAS, apesar das diferenças de PAS entre os grupos. Além disso, uma análise de regressão logística múltipla mostrou que não houve influência dos níveis de PA na MCP-1 circulante, após ajuste para potenciais confundidores (dados não mostrados).

É bem descrito que indivíduos com HR representam um grupo com fenótipo desfavorável em comparação com indivíduos com HAS. Com isto, esperava-se que o subgrupo com HR tivesse níveis elevados de aldosterona,1 presença de HVE25 e um número maior de indivíduos da raça negra, uma vez que estas são características estreitamente relacionadas com a presença de HR. No entanto, não existem dados na literatura mostrando uma influência destes parâmetros sobre níveis de MCP-1.

Da mesma maneira que os níveis semelhantes de MCP-1 em nossos grupos, não encontramos diferença nos níveis de proteína C reativa e número de monócitos entre indivíduos com HR e HAS, mostrando que o estado inflamatório possa ser semelhante em ambos os grupos, corroborando outros estudos que não encontraram diferença em alguns mediadores inflamatórios entre esses grupos.6,26-28 Os achados semelhantes entre a HR e a HAS podem indicar um processo inflamatório independente da PA.

O dano cardíaco é uma resposta adaptativa à sobrecarga crônica da PA, resultando em crescimento hipertrófico de cardiomiócitos.29 Até o momento, o mecanismo subjacente envolvido nesta LOA permanece desconhecido, embora evidências apoiem o fato de que células inflamatórias especializadas - incluindo monócitos - contribuam para a lesão tecidual através da interação célula-a-célula realizada por quimiocinas como a MCP-1.30

Recentemente, a ideia de que o sistema imunológico inato desempenhe um papel importante na fase inicial e nas fases crônicas da lesão cardíaca tem sido aventada. Um estudo experimental no início da fase inflamatória da cicatrização do infarto revelou um acentuado aumento nos níveis de MCP-1, resultando em intensa infiltração de monócitos no miocárdio, enquanto uma situação inversa foi observada na fase crônica - uma redução dos níveis de MCP-1.31

Além disso, Weinberger et al.12 demonstraram que os macrófagos no miocárdio sofrem mudanças dinâmicas ao curso da vida e o CCL-2 - receptor para MCP-1 - ajuda a identificar especialmente macrófagos que migraram recentemente da circulação. Considerando ambos os estudos em conjunto, nós especulamos que a MCP-1 possa também variar durante o desenvolvimento de LOA na hipertensão, na qual a MCP-1 está suprimida em pacientes com HVE e hipertensão arterial de longa duração. Isso pode contribuir para apoiar os nossos achados de que a MCP-1 possa ser regulada de maneira diferente de acordo com o grau de dano ao órgão.

É importante destacar que os medicamentos anti-hipertensivos têm algumas propriedades anti-inflamatórias e podem exercer influência sobre as quimiocinas.32 Consistente com estes relatórios, foi encontrada uma diminuição dos níveis de MCP-1 após administração de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA).33 Por outro lado, o uso de losartana não alterou os níveis de MCP-1.33 Os autores sugeriram que apenas os IECAs poderiam mudar os níveis de MCP-1 através de um aumento de óxido nítrico e síntese de prostaglandinas.33 No entanto, o mecanismo preciso ainda merece maior investigação.

Uma vez que indivíduos com HR estavam em uso de um maior número de medicamentos anti-hipertensivos em comparação aos indivíduos com HAS, nós avaliamos a potencial influência destas medicações sobre os níveis de MCP-1. Uma análise de regressão linear múltipla, ajustada para idade, presença de HVE e HR, revelou que apenas os betabloqueadores estiveram independentemente associados com os níveis de MCP-1 (coeficiente beta = 55, erro padrão [EP] = 20, p < 0,01). No entanto, esta possível interferência pode não ter afetado o resultado do nosso estudo, já que indivíduos com HR apresentavam níveis semelhantes de MCP-1 em relação aos com HAS, apesar do uso de uma maior proporção de agentes betabloqueadores.

Uma vez que os níveis de MCP-1 não refletem necessariamente a sua concentração tecidual, esta seria apontada como a principal limitação do nosso estudo. Podemos também citar como limitações a falta de um grupo controle de normotensos e a possível interferência dos medicamentos anti-hipertensivos nos níveis de MCP-1. No entanto, devido a razões éticas, o washout destes medicamentos em pacientes com HR não deve ser realizado. Por conseguinte, como este é um estudo observacional, não podemos inferir uma relação causal entre o remodelamento cardíaco e as alterações nos níveis de MCP-1.

 Conclusão

Os níveis semelhantes de citocina em indivíduos com HR e HAS e os níveis mais baixos de MCP-1 em pacientes com HVE sugerem (i) uma possível redução dos níveis de MCP-1 em pacientes hipertensos com estágio avançado de dano cardíaco e (ii) alta ativação da migração de monócitos pela MCP-1 nestes pacientes hipertensos que estão desenvolvendo alterações estruturais cardíacas. A modulação de quimiocinas representa uma interessante abordagem terapêutica; portanto, mais estudos clínicos são necessários para definir o potencial envolvimento dos cursos da hipertensão e do remodelamento cardíaco e alterações nos níveis de MCP-1.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pela FAPESP e CNPq.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.