Abstract

Arq Bras Cardiol

abc

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol.

0066-782X 1678-4170

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

T4ypH7Mjcghdxm3zJQt3BhD

S0066-782X2017000400297

10.5935/abc.20170044

Original Articles

Cardiac Surgery - Adults

Comparison of Two Central Venous Pressure Control Strategies to Prevent Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting

Costa

Mario Augusto Cray da

Lirani

Wesley

Wippich

Ana Caroline

Lopes

Luana

Tolentino

Eduardo de Souza

Zampar

Beatriz

Schafranski

Marcelo Derbli

Universidade Estadual de Ponta Grossa

Ponta Grossa

Brazil Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR - Brazil Universidade Estadual de Ponta Grossa

Mailing Address: Mario Augusto Cray da Costa, Rua Coronel Bittencourt, 567. Postal Code 84010-290, Centro, Ponta Grossa, PR - Brazil. E-mail: drmarioaugusto@uol.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Costa MAC, Lirani W, Wippich AC, Schafranski MD; Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual contente: Costa MAC, Lirani W, Wippich AC, Lopes L, Tolentino ES, Zampar B, Schafranski MD; Obtaining financing: Costa MAC, Lirani W, Schafranski MD.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

04 2017

108 4 297 303 26 05 2016 03 06 2016 01 11 2016

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract Background:

Atrial fibrillation (AF) takes place in 10-40% of patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG), and increases cardiovascular mortality. Enlargement of atrial chambers is associated with increased AF incidence, so patients with higher central venous pressure (CVP) are expected to have larger atrial distension, which increases AF incidence.

Objective:

To compare post-CABG AF incidence, following two CVP control strategies.

Methods:

Interventional, randomized, controlled clinical study. The sample comprised 140 patients undergoing CABG between 2011 and 2015. They were randomized into two groups, G15 and G20, with CVP maintained ≤ 15 cmH₂O and ≤ 20 cmH₂O, respectively.

Results:

70 patients were included in each group. The AF incidence in G15 was 8.57%, and in G20, 22.86%, with absolute risk reduction of 14.28%, and number needed to treat (NNT) of 7 (p = 0.03). Mortality (G15 = 5.71%; G20 = 11.42%; p = 0.07), hospital length of stay (G15 = 7.14 days; G20 = 8.21 days; p = 0.36), number of grafts (median: G15 = 3, G2 = 2; p = 0.22) and cardiopulmonary bypass use (G15 = 67.10%; G20 = 55.70%; p = 0.22) were statistically similar. Age (p = 0.04) and hospital length of stay (p = 0.001) were significantly higher in patients who developed AF in both groups.

Conclusion:

Keeping CVP low in the first 72 post-CABG hours reduces the relative risk of AF, and may be useful to prevent AF after CABG.

Keywords: Central Venous Pressure Atrial Fibrillation/prevention Myocardial Revascularization Postoperative Care

Introduction

Atrial fibrillation (AF) is an arrhythmia that results from abnormal depolarization, causing loss of the atrial contraction ability. It is related to increased risk for stroke and mortality.1^-3

Atrial fibrillation in the postoperative period (PO) of coronary artery bypass grafting (CABG) occurs in 5-40% of patients, usually from the second to the fourth PO day, peaking on the second day.3^,4 Its pathophysiology is multifactorial and includes oxidative stress, systemic inflammatory response, excessive production of catecholamines, changes in autonomic tone and connexin expression. Such factors cause dispersion of atrial refractoriness, alter atrial electrical conduction and predispose to arrhythmia.4^,5

The following risk factors are related to the higher incidence of post-CABG AF: advanced age, peripheral vascular disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, valvular heart disease, left atrial enlargement, left ventricular dysfunction, history of previous AF or acute myocardial infarction (AMI), suspension of beta-blockers in the preoperative period, use of cardiopulmonary bypass (CPB), and increased PO sympathetic tone.6^,7

Atrial fibrillation in the PO period of CABG worsens the patient's hemodynamic status, because of the increased risk for congestive heart failure and embolic events in the long run. Stroke is a major complication, observed in 2% of surgical patients. In addition, AF has been associated with higher in-hospital mortality and worse survival in the long run.4^-7 Such complications justify the need for prophylactic measures for post-CABG AF.

The rationale of this study is based on the following hypothesis: the increased volume of the atria is associated with increased AF incidence;8 therefore, patients with higher central venous pressure (CVP) are expected to have greater atrial distension, and, thus, a higher AF incidence, in addition to being predisposed to pulmonary congestion, hypoxemia and atrial wall edema, factors that contribute to increase the incidence of that arrhythmia. Thus, CVP control could be useful to prevent post-CABG AF. Aiming at testing that hypothesis, the post-CABG AF incidence was assessed under two CVP control strategies.

Objective

This study aimed at assessing whether the incidence of AF 48 to 72 hours after CABG differs between two CVP control strategies (based on intent to treat), by comparing two groups: G15 (CVP ≤ 15 cmH₂O) and G20 (CVP ≤ 20 cmH₂O), AF being the primary outcome. The secondary outcome was to compare hospital length of stay after CABG, as well as mortality, between both groups.

Methods Type of study

This is a clinical, randomized, controlled, interventional and prospective study performed at the Intensive Care Unit (ICU) of Santa Casa de Misericórdia of Ponta Grossa, Paraná State, in partnership with the State University of Ponta Grossa (UEPG). The analysis was performed with data prospectively collected. This study project was approved by the Ethics Committee in Research UEPG, abides by the 1975 Declaration of Helsinki, and all participants provided written informed consent before surgery.

Inclusion and exclusion criteria

This study sample comprised patients undergoing CABG at the Cardiac Surgery Service of the Santa Casa de Misericórdia of Ponta Grossa from January 2011 to December 2015.

Patients with the following characteristics were excluded: undergoing CABG in association with another procedure; history of preoperative AF; contraindication to maintain CVP below the established values (such as severe pulmonary hypertension); severe chronic renal failure, determined by a glomerular filtration rate < 30 mL/min; severe left ventricular dysfunction; use of high doses of vasoactive drugs, such as dopamine or dobutamine > 7mcg/kg/min or noradrenaline > 0.7mcg/kg/min; no use of beta-blocker or statin in the preoperative period, or no diet reintroduction, and after vasoactive drug suspension in the PO period; need for more than 20 ampoules of furosemide within 24 hours to maintain CVP levels.

Outcomes

Primary outcome: presence of AF 48 to 72 hours after CABG, on continuous electrocardiographic monitoring (cardioscope) and documented on 12-lead electrocardiogram (ECG).

Secondary outcomes: in-hospital mortality and hospital length of stay after CABG.

Definition of the groups and data collection

Patients were randomized into two groups by use of draw: G15, with a CVP goal of ≤ 15 cmH₂O; and G20, with a CVP goal of ≤ 20 cmH₂O. The strategy of CVP control consisted of measuring CVP every 2 hours for 72 hours after CABG, or until discharge from the ICU. The minimum ICU length of stay was 48 hours. Whenever CVP reached its cutoff point, a furosemide ampoule was intravenously administered, from the sixth hour on, because, in the first 6 post-CABG hours, hemodynamic instability is higher. Vasoactive or anti-hypertensive drugs were administered to maintain a mean arterial pressure (MAP) of 60-100 mm Hg. The AF incidence was compared between the groups, detected by use of continuous electrocardiographic monitoring (cardioscope) and confirmed on 12-lead ECG.

The following data were collected daily: CVP levels, need for furosemide, AF occurrence within the post-CABG period (48 to 72 hours), hospital length of stay and in-hospital death.9 The following surgical data and comorbidities were collected from the patients' standard preoperative and PO forms: age, sex, previous AF, diabetes mellitus, COPD, chronic kidney disease, peripheral vascular disease, left ventricular function, recent AMI, use of CPB, and number of grafts.

Statistical analysis

The statistical analysis was performed in two steps. In the first, the following variables were compared between the G15 and G20 groups: age, sex, diabetes mellitus, COPD, peripheral arterial disease, recent AMI within three months from surgery, moderate left ventricular dysfunction (ejection fraction < 50% and > 35%), glomerular filtration rate, AF incidence, in-hospital death, post-CABG hospital length of stay (days), number of grafts, and use of CPB. The quantitative variables were expressed as medians for nonparametric data, or as means for parametric data, and coefficient of variation (CV). The qualitative variables were expressed as absolute numbers and percentages. In the second step, the patients were divided into two groups, one group of those who developed AF and the other group of those who did not developed AF, and the following variables were compared between the new groups: age, in-hospital death, post-CABG hospital length of stay (days), number of grafts, and use of CPB. Their statistical analysis was performed with the MedCalc software. The qualitative variables were assessed by using two-tailed Fisher exact test. The quantitative variables had their normality tested by use of Shapiro-Wilk test; because the data had nonparametric distribution, they were assessed by use of two-tailed Mann-Whitney test. To assess the effect size, absolute risk reduction (ARR) and relative risk reduction (RRR) were used, and, for qualitative variables, the number needed to treat (NNT). The statistical significance level adopted was p < 0.05.

Results

The sample comprised 140 patients randomized into two groups, with 70 patients each: G15, CVP maintained ≤ 15 cmH₂O; and G20, CVP maintained ≤ 20 cmH₂O. The comparative analysis of patients' age and sex is shown in Table 1. The mean ages of the groups were 60 years (CV = 0.17) in G15, and 63 years (CV = 0.15) in G20 (p = 0.6). The male sex predominated in both groups (G15=67.10%; and G20 = 81.43%; p = 0.07).

Table 1 Patients' age and sex according to group (G15: CVP control ≤ 15 cmH2O; and G20: CVP control ≤ 20 cmH2O)

Variables	G15 (n = 70)	G20 (n = 70)	p
Age, mean (CV)	60 (0.17)	63 (0.15)	0.6 ^†
Male sex, n (%)	47 (67.1)	57 (81.43)	0.07*

(*)

Fisher exact test (two-tailed);

(†)

Mann-Whitney test (two-tailed); CVP: central venous pressure; CV: coefficient of variation.

The analysis of comorbidities evidenced no statistical difference between the groups (Table 2).

Table 2 Assessed comorbidities according to group (G15: CVP control ≤ 15 cmH2O; and G20: CVP control ≤ 20 cmH2O)

Variables	G15 (n = 70)	G20 (n = 70)	p
Diabetes mellitus, n (%)	18 (25.71)	25 (35.71)	0.07*
COPD, n (%)	10 (14.28)	11 (15.71)	1.00*
Peripheral arterial disease, n (%)	7 (10.00)	12 (17.14)	0.27*
Previous recent AMI, n (%)	28 (40)	23 (32.85)	0.48*
LVD (EF < 50%), n (%)	8 (11.42)	16 (22.85)	0.11*
Renal function (GFR), mL/min (CV)	85.78 (0.37)	88.32 (0.49)	0.48 ^†

(*)

Fisher exact test (two-tailed);

(†)

Mann-Whitney test (two-tailed); CVP: central venous pressure; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; AMI: acute myocardial infarction; LVD: left ventricular dysfunction; EF: ejection fraction; CV: coefficient of variation; GFR: glomerular filtration rate.

In the 48-72 post-CABG hours, the incidence of AF differed statistically between the groups (Table 3). In G15, 8.56% of the patients developed AF, in contrast to 22.86% of those in G20 (p = 0.03). The ARR was 14.28% [95% confidence interval (95% CI): 2.14-26.28], and RRR were used of 62.50% (95% CI: 9.79-84.41) and NNT of 7. The sample power was 64.40%.

Table 3 Comparison of atrial fibrillation within 72 postoperative hours, in-hospital death, hospital length of stay after coronary artery bypass grafting, number of grafts and use of cardiopulmonary bypass between patients with CVP control ≤ 15 cmH2O (G15) and CVP control ≤ 20 cmH2O (G20)

Variables	G15 (n = 70)	G20 (n = 70)	p
Atrial fibrillation, n (%)	6 (8.57)	16 (22.86)	0.03*
In-hospital death, n (%)	4 (5.71)	8 (11.42)	0.07*
Hospital length of stay, mean, days (CV)	7.14 (0.70)	8.21 (0.68)	0.36^†
Grafts, median	3	2	0.22 ^†
Cardiopulmonary bypass, n (%)	47 (67.10)	39 (55.70)	0.22*

(*)

Fisher exact test (two-tailed);

(†)

Mann-Whitney test (two-tailed); CVP: central venous pressure; CV: coefficient of variation.

In G15, there were 4 in-hospital deaths, 2 due to pulmonary sepsis and 2 due to stroke. In G20, there were 8 in-hospital deaths, 5 due to stroke, 2 due to pulmonary sepsis and 1 due to urinary sepsis. Mortality showed no statistical difference (p = 0.07). In addition, there was no difference regarding the post-CABG hospital length of stay (days), number of grafts, and use of CPB.

In the group of patients who developed AF, the following variables were analyzed: mortality, hospital length of stay, number of grafts, and use of CPB (Table 4). Age differed statistically between the groups (p = 0.04), with mean of 65.68 years among patients who developed AF, and of 60.73 among those who did not develop AF. The hospital length of stay was significant (p = 0.0012) among patients who developed AF, with mean of 10.22 days (CV = 0.70). The other variables were statistically similar.

Table 4 Comparison of age, mortality, hospital length of stay, number of grafts and use of cardiopulmonary bypass between patients who developed atrial fibrillation (AF) and those who did not

Variables	With AF (n = 22; 15.17%)	Without AF (n = 118; 84.29%)	p
Age, mean (CV)	65.68 (0.15)	60.73 (0.16)	0.04
In-hospital death, n (%)	2 (5.71%)	10 (11.42%)	1.00*
Hospital length of stay, mean, days (CV)	10.22 (0.70)	7.20 (0.67)	0.001^†
Grafts, median	2	2	0.69^†
Cardiopulmonary bypass, n (%)	12 (54.55)	74 (62.71)	0.48*

(*)

Fisher exact test (two-tailed);

(†)

Mann-Whitney test (two-tailed); CV: coefficient of variation.

Discussion

This study compared the AF incidence in the first 72 post-CABG hours using two CVP control strategies, based on intention to treat, that is, the use of a diuretic was aimed at maintaining CVP below the cutoff points. Patients maintained with CVP ≤ 15 cmH₂O in that period had lower AF incidence as compared to patients whose CVP was maintained ≤ 20 cmH₂O (8.56% vs. 22.86%; p = 0.03). Measures of effect size were relevant: ARR of group G15 was 12.12%, equivalent to a NNT of 7, that is, 1 in every 7 patients benefited from CVP control ≤ 15 cmH₂O after CABG, suggesting that maintaining CVP under control can be effective in reducing AF incidence. The AF incidences in each group and in the whole sample (15.71%) are similar to those reported in the literature (5-40%).4 The CVP was measured with a monitor in mm Hg and in water column; we chose to use the water column measure because some patients had only 24 hours of mmHg monitoring. For patients stable after 24 hours, it is routine procedure to end invasive blood pressure monitoring, CVP being controlled only by use of water column.

Atrial fibrillation in the PO period increases the risk for ischemic stroke, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, hypotension and heart failure.3^-7 Post-CABG AF is associated with increased hospital length of stay after surgery and in-hospital mortality.6 Sobral et al.9 have reported a longer hospital length of stay of patients with AF (mean of 16.4 days; p = 0.004); however, they have not established whether AF was the cause of prolonged hospitalization or an indicator of the severity of more critically-ill patients. In addition, they have reported a peak incidence of 2.6 days (median, 2 days). Da Silva et al.10 have shown a mean hospital length of stay of patients who developed AF after cardiac surgery of 16.9 days (p = 0.001). In their sample, the hospital length of stay was significantly longer among patients with AF (p = 0.0012). They have not assessed the peak incidence in relation to that time, but the period studied (72 hours) is in accordance with the predicted time in the literature for higher AF incidence.5^,9^,10 The mortality rate reported by Sobral et al.9 1 year after surgery was 4.7% (n = 109; p = 0.001) for patients who developed AF, with a 30-day rehospitalization rate of 7.6% (n = 168; p = 0.004) and an 1-year rehospitalization rate of 18.7% (n = 417; p = 0.004). In our sample, in-hospital mortality and hospital length of stay were assessed, and were slightly higher in G20, but with no statistical difference.

Knowing the risk factors for post-CABG AF is highly important. It enables the use of prophylactic measures, aimed at reducing the incidence of AF, as well as of its complications.11^,12

Some risk factors for AF have been demonstrated. Age over 65 years9^,10 has been reported as one of the most important risk factors.7^-12 Age is associated with myocardial structural changes due to degenerative processes (fibrosis and dilatation), which lead to lack of an effective refractory period, dispersion of atrial refractoriness and abnormal conduction and automaticity.4^-7 In addition, advanced age is related to increased in-hospital mortality.9 In our study, mean age was 60 years in G15, and 63 years in G20, with no statistical difference (p = 0.07). Age showed significance when analyzing patients who developed AF as compared to those who did not (p = 0.04). The mean age of those who developed AF was 66 years, similarly to that reported in the literature.9^,10

Diabetes mellitus leads to metabolic changes, such as increased oxidative stress, elevated levels of free fatty acids, and chronic tissue inflammation. Such alterations result in changes in atrial structure and electrical conduction, contributing to AF development in the PO period.5^,13 In our sample, the prevalence of diabetes mellitus was similar in both groups (p = 0.07).

Peripheral arterial occlusive disease associates with the severity of the patients' clinical profile and comorbidities that predispose to the appearance of AF after cardiac surgery.9^,14 El-Chami et al.14 have identified peripheral arterial disease as a risk factor for AF, and considered it an independent predictor of mortality. In our study, the peripheral arterial occlusive disease prevalence did not statistically differ between the groups.

Other conditions associated with the development of post-CABG AF are COPD,9^,12^,15 chronic renal failure,9^,12 previous AMI,10^,12 and left ventricular dysfunction.16^,17 The prevalence of those risk factors was similar in both groups.

The number of grafts performed during CABG and the use of CPB have been identified as risk factors,7 but with some disagreement between different authors.9^,10^,14^-19 The CPB is an invasive technique related to atrial ischemia and inflammatory response in the PO period of cardiac surgeries.7^,20 The groups studied showed no statistical difference regarding those parameters.

Some strategies for post-CABG AF prevention have been developed, especially those related to pharmacological prophylaxis. Beta-blockers are the drugs of choice, because they significantly reduce the AF incidence, being related to lower PO morbidity and mortality.4^,6^,7^,21 They belong to the most studied and used drug class, especially because of the control they have on the increased sympathetic tone in patients submitted to cardiac surgery.4^,6 Beta-blockers are indicated for all patients undergoing CABG, except in the presence of contraindications.4^,7^,21 Prophylaxis with amiodarone and intravenous magnesium is recommended when beta-blockers are contraindicated.22 In older studies, the use of statins in the preoperative and PO periods was considered relevant to post-CABG AF prevention. Those drugs act by reducing the inflammation of patients with coronary arterial disease. A meta-analysis by Zheng et al.23 has shown that statin therapy significantly reduced the AF incidence and hospital length of stay. Bockeria et al.24 have shown that patients receiving statin before CABG had higher benefits in preventing early AF than those who did not. However, the literature is still controversial. In a recent meta-analysis,25 the authors have concluded that PO statin therapy does not prevent AF in patients undergoing elective cardiac surgery. At our service, the use of beta-blockers and statins is maintained in the preoperative period and reintroduced with diet usually on the first PO day. If the patient is on dobutamine or noradrenaline, the beta-blocker is introduced after suspension of the vasoactive drug.

CVP is an important predictor of early mortality, independently of cardiac output and other variable clinical conditions, mainly in the first 6 PO hours, because of hemodynamic instability.26 Strict CVP control is aimed at measuring the pressure to which the atria are submitted, taking the intravascular volume into consideration. The result of the intravascular volume overload is hypertension, atrial dilatation and contraction reduction, because of stretching of cardiac muscle fibers. However, that can be reversed with diuretics.26^-28 Kalus et al.29 have shown that hemodynamic control based on the administration of large amounts of fluids accounted for the increase in atrial pressure, and could trigger AF in the PO period of cardiothoracic surgery. They have observed that cardiothoracic surgery patients who developed AF had received approximately 1 liter of fluids more than those who did not develop that arrhythmia, and that difference was more significant on the second PO day (p = 0.04). The limiting factor of that study was the lack of documentation of the increase in atrial pressure and volume after surgery.

Intravascular volume overload causes abnormal dispersion of atrial refractory period, because of the increase in atrial volume and pressure. Thus, the atrium becomes vulnerable to the development of AF.11^,15^,30^,31 Hwang et al.31 have suggested that intravascular volume is an important parameter, as are arterial gas analysis, hemoglobin and serum potassium, which should be assessed when there is post-CABG AF, because they can clarify the reversible causes of that arrhythmia. In addition, Silva et al.10 have shown that excessive fluid balance in the first 24 PO hours is a risk factor for post-CABG AF. Those authors have reported pulmonary congestion as a trigger for that arrhythmia. Koletsis et al.15 have reported an association between positive fluid balance, reflecting an excessive intravascular volume, and occurrence of post-CABG AF. In addition, the positive fluid balance has been accounted for the increase in left atrial pressure and pulmonary congestion, leading to hypoxia.

The increased left atrial volume identified in the preoperative period predisposes to the development of AF after cardiac surgery. Wang et al.32 have shown that the left atrial expansion index was associated with in-hospital mortality and post-CABG AF, being an independent risk factor. Osranek et al.16 have reported that an increase over 32 mL/m² in left ventricular volume increases by 5 times the risk for AF, as a factor independent of age and other surgical parameters. Patel et al.33 have found that for every 5-mm increase in the left atrium, on the echocardiogram, the risk for AF increases by 39%. Sanfilippo et al.30 have concluded that maintaining sinus rhythm prevents the progression of left atrial hypertrophy and its adverse effects. Maceira et al.34 have studied the right atrial dimensions by use of magnetic resonance imaging. The best independent indicators of increased atrial volume were area greater than 16 cm²/m² and longitudinal diameter greater than 3.5 cm/m². The present study did not assess left atrial volume in the preoperative period, because not all patients underwent echocardiography before surgery.

In our study, CVP maintained ≤ 15 cmH₂O proved to be important to prevent post-CABG AF, as compared to CVP ≤ 20 cmH₂O. The statistical power of the sample was satisfactory (66.70%); however, further studies, with larger samples, are required to validate that approach as a prophylactic measure against AF in the PO period of cardiac surgery. Our data suggest that stricter CVP control is advantageous to prevent excessive volume overloads. Neither mortality after discharge, nor the appearance of AF after that have been assessed. Another study35 has shown that strict CVP control can prevent post-CABG AF as compared to no CVP control. Our study strategy proved beneficial (NNT = 7) in this relatively small sample (140 patients) in a single-center study.

Multicenter studies with a larger sample that can assess not only AF incidence, but also mortality and the increase in costs with longer hospital length of stay, are required to better assess this type of treatment. It is worth noting that the use of diuretics caused no harm to the patients, there was increase in neither renal failure nor hemodynamic instability, in addition to being a very low cost strategy. Thus, CVP control can serve as a complementary method in post-CABG AF prophylaxis.

Conclusion

The CVP control maintained ≤ 15 cmH₂O, in the first 48-72 PO hours, can reduce the incidence of post-CABG AF. One in every seven patients benefits from that strategy.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Artigos Originais

Cirurgia Cardíaca - Adultos

Comparação de Duas Estratégias de Controle de Pressão Venosa Central na Prevenção de Fibrilação Atrial em Pós-Operatório de Revascularização do Miocárdio

Costa

Mario Augusto Cray da

Lirani

Wesley

Wippich

Ana Caroline

Lopes

Luana

Tolentino

Eduardo de Souza

Zampar

Beatriz

Schafranski

Marcelo Derbli

Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR - Brasil

Correspondência: Mario Augusto Cray da Costa, Rua Coronel Bittencourt, 567. CEP 84010-290, Centro, Ponta Grossa, PR - Brasil. E-mail: drmarioaugusto@uol.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Costa MAC, Lirani W, Wippich AC, Schafranski MD; Obtenção de dados, Análise estatística, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Costa MAC, Lirani W, Wippich AC, Lopes L, Tolentino ES, Zampar B, Schafranski MD; Obtenção de financiamento: Costa MAC, Lirani W, Schafranski MD.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Resumo Fundamento:

A fibrilação atrial (FA) ocorre em 10-40% dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (RM), e eleva a mortalidade cardiovascular. Como o aumento dos átrios está associado ao aumento da incidência de FA, espera-se que pacientes com pressão venosa central (PVC) mais alta tenham maior distensão atrial, o que eleva a incidência dessa arritmia.

Objetivo:

Comparar a incidência de FA em pós-operatório de RM, seguindo duas estratégias de controle de PVC.

Métodos:

Estudo clínico randomizado controlado intervencionista. A amostra foi composta por 140 pacientes submetidos a RM entre 2011 e 2015. Os pacientes foram randomizados em dois grupos, G15 e G20, mantidos com PVC máxima de 15 cmH₂O e 20 cmH₂O, respectivamente.

Resultados:

Foram incluídos 70 pacientes em cada grupo. A incidência da arritmia em G15 foi de 8,57% e, no G20, de 22,86%, com redução de risco absoluto de 14,28% e número necessário para tratar (NNT) de 7 (p = 0,03). Mortalidade (G15 = 5,71%; G20 = 11,42%; p = 0,07), tempo de internamento (G15 = 7,14 dias; G20 = 8,21 dias; p = 0,36), número de enxertos (medianas: G15 = 3, G2 = 2; p = 0,22) e uso de circulação extracorpórea (G15 = 67,10%; G20 = 55,70%; p = 0,22) mostraram-se estatisticamente semelhantes. A idade (p = 0,04) e o tempo de internamento (p = 0,001) foram significativamente maiores nos pacientes que desenvolveram FA nos dois grupos.

Conclusão:

Manter a PVC com valores mais baixos nas primeiras 72h após a cirurgia de RM reduz o risco relativo de FA e pode ser uma ferramenta útil na prevenção da FA após RM.

Palavras-chave: Pressão Venosa Central Fibrilação Atrial/prevenção Revascularização do Miocárdio Cuidados Pós Operatórios

Introdução

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia que ocorre devido à ausência de despolarização ordenada, causando perda da capacidade de contração dos átrios. Está relacionada ao risco aumentado de acidente vascular cerebral (AVC) e de mortalidade.1^-3

A FA no pós-operatório de revascularização do miocárdio (FAPORM) ocorre em 5-40% dos pacientes, em geral entre o segundo e o quarto dia de pós-operatório (PO), com pico de incidência no segundo dia.3^,4 A fisiopatologia é multifatorial e inclui estresse oxidativo, resposta inflamatória sistêmica, produção excessiva de catecolaminas, mudanças no tônus autonômico e na expressão de conexinas. Esses fatores promovem a dispersão refratária atrial, alteram sua condução elétrica e predispõem à arritmia.4^,5

Alguns fatores de risco estão relacionados à maior incidência de FAPORM: idade avançada, doença vascular periférica, doença pulmonar crônica, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia valvar, aumento de átrio esquerdo, disfunção ventricular esquerda, histórico de FA ou infarto agudo do miocárdio (IAM) prévios, suspensão de fármacos beta-bloqueadores na fase pré-operatória, utilização de circulação extracorpórea (CEC) e aumento do tônus simpático no PO.6^,7

A FAPORM piora o estado hemodinâmico do paciente, devido ao aumento do risco de insuficiência cardíaca congestiva e eventos embólicos em longo prazo. O AVC é uma das principais complicações, observado em 2% dos pacientes operados. Além disso, foi associado com maior mortalidade intra-hospitalar e pior sobrevida em longo prazo.4^-7 Essas complicações justificam a necessidade de introduzir medidas profiláticas para FAPORM.

O racional desta pesquisa baseia-se na seguinte hipótese: como o aumento do volume dos átrios associa-se ao aumento da incidência de FA,8 espera-se que pacientes com pressão venosa central (PVC) mais alta tenham maior distensão atrial e, consequentemente, maior incidência de FA, além de maior predisposição à congestão pulmonar, hipoxemia e edema da parede atrial, fatores que contribuem para aumento da arritmia. Assim, o controle da PVC poderia ser uma ferramenta útil na prevenção de FAPORM. Com o objetivo de testar essa hipótese, foi avaliada a incidência de FAPORM em pacientes submetidos à RM, sob duas estratégias de controle de PVC.

Objetivo

O objetivo deste trabalho é analisar se há diferença entre duas estratégias de controle de PVC (baseado na intenção de tratar) na incidência de FA em 48 a 72h de PO de RM, comparando dois grupos: G15 (PVC ≤ 15 cmH₂O) e G20 (PVC ≤ 20 cmH₂O), sendo FA o desfecho primário. O desfecho secundário foi comparar, entre os grupos, o tempo de internamento no PO e a mortalidade.

Métodos Tipo de estudo

Trata-se de um estudo clínico, randomizado, controlado, intervencionista e prospectivo, realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa em parceria com a Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). A análise foi realizada com informações coletadas pelos pesquisadores prospectivamente. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa UEPG, segue os padrões da Declaração de Helsinki de 1975 e todos os pacientes incluídos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes do procedimento cirúrgico.

Critérios de inclusão e exclusão

A amostra foi composta por pacientes submetidos à RM pelo serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2015.

Foram excluídos pacientes com as seguintes características: submetidos à RM associada a outro procedimento; história de FA no pré-operatório; contraindicação em manter PVC abaixo dos valores preconizados (como hipertensão pulmonar grave); insuficiência renal crônica grave, determinada por ritmo de filtração glomerular < 30 ml/min; disfunção ventricular esquerda grave; em uso de fármacos vasoativos em doses altas, como dopamina ou dobutamina > 7mcg/kg/min ou noradrenalina > 0,7mcg/kg/min; sem uso de betabloqueador ou estatina no pré-operatório ou sem reintrodução da dieta e após suspensão de fármaco vasoativo no PO; necessidade maior do que 20 ampolas de furosemida em 24 horas para manter os níveis de PVC.

Desfechos

Desfecho primário: aparecimento de FA em 48 a 72 horas de PO, vista ao cardioscópio de monitorização contínua e documentada com ECG de 12 derivações.9

Desfechos secundários: mortalidade hospitalar e tempo de internamento no PO.

Padronização dos grupos e coleta de dados

Os pacientes foram randomizados em dois grupos, por meio de sorteio: G15, com meta de PVC igual ou inferior a 15 cmH₂O; e G20, com PVC igual ou inferior a 20 cmH₂O. A estratégia de controle de PVC consistiu em medir a pressão de 2/2h durante 72 horas de PO, ou até a alta da UTI. O tempo mínimo de permanência na UTI foi de 48 horas. Toda vez que a PVC atingiu seu ponto de corte, foi administrada uma ampola endovenosa de furosemida, a partir da sexta hora, visto que nas primeiras 6 horas do PO há maior instabilidade hemodinâmica. Drogas vasoativas ou anti-hipertensivas foram utilizadas para manter pressão arterial média (PAM) de 60-100 mmHg. Comparou-se a incidência de FA entre os dois grupos, detectada por monitorização eletrocardiográfica contínua (cardioscópio) e confirmada por eletrocardiograma de 12 derivações.

Os seguintes dados foram coletados diariamente pelos pesquisadores: medidas de PVC, necessidade de furosemida, ocorrência de FA no período mínimo (48h) e máximo (72h) de PO, tempo de internamento e óbito hospitalar.9 Os dados de cirurgia e comorbidades foram coletados da ficha padrão de pré-operatório e PO dos pacientes como: idade, sexo, FA prévia, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença renal crônica, doença vascular periférica, função do ventrículo esquerda, IAM recente, uso de CEC e número de pontes.

Análise estatística

Foi realizada em duas etapas. Na primeira, foram comparadas, entre os grupos G15 e G20, as variáveis: idade, sexo, diabetes mellitus, DPOC, arteriopatia periférica, IAM recente nos últimos três meses antes da cirurgia, presença de disfunção ventricular esquerda moderada (fração de ejeção menor que 50% e maior que 35%), ritmo de filtração glomerular, incidência de FA, óbito hospitalar, dias de internamento no PO, número de enxertos e uso de CEC. As variáveis quantitativas foram apresentadas em mediana para os dados não paramétricos, ou média para os dados paramétricos e coeficiente de variação (CV). As variáveis qualitativas foram apresentadas em números absolutos e porcentagens. Na segunda etapa, os pacientes foram reagrupados em dois grupos sendo um dos que desenvolveram FA e o outro daqueles que não desenvolveram FA, comparando-se entre esses grupos as variáveis: idade, óbito hospitalar, dias de internamento no PO, número de enxertos, uso de CEC. A análise estatística dos mesmos foi realizada com auxílio do software MedCalc. Variáveis qualitativas foram avaliadas pelo teste exato de Fisher (bicaudado). Variáveis quantitativas tiveram a normalidade testada pelo teste de Shapiro-Wilk e, como os dados apresentaram distribuição não paramétrica, foram avaliadas pelo teste de Mann-Whitney (bicaudado). Para avaliar o tamanho de efeito, utilizou-se a redução do risco absoluto (RRA) e redução de risco relativo (RRR), para variáveis qualitativas, número necessário para tratar (NNT). Foi considerado estatisticamente significante p < 0,05.

Resultados

A amostra foi composta por 140 pacientes randomizados em dois grupos, com 70 pacientes cada: G15, no qual foram mantidos com PVC igual ou inferior a 15 cmH₂O; e G20, com PVC igual ou inferior a 20 cmH₂O. A análise comparativa entre idade e sexo dos pacientes encontra-se na Tabela 1. A idade média dos grupos foi de 60 anos (CV = 0,17) em G15 e 63 anos (CV = 0,15) em G20 (p = 0,6). O sexo masculino predominou em ambos os grupos (G15 = 67,10%; e G20 = 81,43%; p = 0,07).

Tabela 1 Idade e sexo dos pacientes nos dois grupos estudados (G15: PVC mantida ≤ 15 cmH2O; e G20: CVP mantida ≤ 20 cmH2O)

Variável	G15 (n = 70)	G20 (n = 70)	p
Idade, média (CV)	60 (0,17)	63 (0,15)	0,6 ^†
Sexo masculino, n (%)	47 (67,1)	57 (81,43)	0,07*

(*)

Teste exato de Fisher (bicaudado);

(†)

Teste de Mann-Whitney (bicaudado); PVC: pressão venosa central; CV: coeficiente de variação.

A análise das comorbidades (Tabela 2) não evidenciou diferenças estatísticas entre os grupos.

Tabela 2 Comorbidades avaliadas nos dois grupos estudados (G15: PVC mantida ≤ 15 cmH2O; e G20: CVP mantida ≤ 20 cmH2O)

Variável	G15 (n = 70)	G20 (n = 70)	p
Diabetes mellitus, n (%)	18 (25,71)	25 (35,71)	0,07*
DPOC, n (%)	10 (14,28)	11 (15,71)	1,00*
Arteriopatia periférica, n (%)	7 (10,00)	12 (17,14)	0,27*
IAM recente prévio, n (%)	28 (40)	23 (32,85)	0,48*
DVE (FE < 50%), n (%)	8 (11,42)	16 (22,85)	0,11*
Função renal (RFG), ml/min (CV)	85,78 (0,37)	88,32 (0,49)	0,48^†

(*)

Teste exato de Fisher (bicaudado);

(†)

Teste de Mann-Whitney (bicaudado); PVC: pressão venosa central; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IAM: infarto agudo do miocárdio; DVE: disfunção ventricular esquerda; FE: fração de ejeção; RFG: ritmo de filtração glomerular; CV: coeficiente de variação.

No período de 48-72 horas de PO, houve diferença estatística entre os grupos quanto à incidência de FA (Tabela 3). Em G15, 8,56% dos pacientes desenvolveram FA, em contraste com 22,86% daqueles no G20 (p = 0,03). A RRA foi de 14,28% [intervalo de confiança de 95% (IC 95%): 2,14-26,28], e RRR de 62,50% (IC 95%: 9,79-84,41) e NNT igual a 7. O poder da amostra foi de 64,40%.

Tabela 3 Comparação de fibrilação atrial em 72 horas de pós-operatório, óbito hospitalar, tempo de internamento após revascularização do miocárdio, número de enxertos e uso de circulação extracorpórea entre pacientes com controle de PVC ≤ 15 cmH2O (G15) e PVC ≤ 20 cmH2O (G20)

Variável	G15 (n = 70)	G20 (n = 70)	p
Fibrilação atrial, n (%)	6 (8,57)	16 (22,86)	0,03*
Óbito hospitalar, n (%)	4 (5,71)	8 (11,42)	0,07*
Dias de internamento, média (CV)	7,14 (0,70)	8,21 (0,68)	0,36^†
Enxertos, mediana	3	2	0,22 ^†
Circulação extracorpórea, n (%)	47 (67,10)	39 (55,70)	0,22*

(*)

Teste exato de Fisher (bicaudado);

(†)

Teste de Mann-Whitney (bicaudado); PVC: pressão venosa central; CV: coeficiente de variação.

Ocorreram 4 óbitos hospitalares no G15, sendo 2 por sepse pulmonar e 2 por AVC. No G20, foram 8 óbitos hospitalares, sendo 5 por AVC, 2 por sepse pulmonar e 1 por sepse urinária. Não houve diferença estatística na mortalidade (p = 0,07). Também não houve diferença em relação a número de enxertos, uso de CEC e dias de internamento no PO.

Foram agrupados todos os pacientes que desenvolveram FA e analisadas as variáveis com relação a mortalidade, tempo de internamento, uso de CEC e número de enxertos (Tabela 4). A idade foi estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,04), com média de 65,68 anos entre aqueles que desenvolveram FA e 60,73 nos pacientes sem FA. O tempo de internamento mostrou-se significativo (p = 0,0012) entre os pacientes com FA, com média de 10,22 dias (CV = 0,70). As demais variáveis mostraram-se estatisticamente semelhantes.

Tabela 4 Comparação de idade, mortalidade, tempo de internamento, número de enxertos e uso de circulação extracorpórea entre pacientes que desenvolveram fibrilação atrial (FA) e pacientes que não desenvolveram FA

Variável	Com FA (n = 22; 15,17%)	Sem FA (n = 118; 84,29%)	p
Idade, média (CV)	65,68 (0,15)	60,73 (0,16)	0,04
Óbito hospitalar, n (%)	2 (5,71%)	10 (11,42%)	1,00*
Dias de internamento, média (CV)	10,22 (0,70)	7,20 (0,67)	0,001^†
Enxertos, mediana	2	2	0,69^†
Circulação extracorpórea, n (%)	12 (54,55)	74 (62,71)	0,48*

(*)

Teste exato de Fisher (bicaudado);

(†)

Teste de Mann-Whitney (bicaudado); CV: coeficiente de Variação.

Discussão

Este estudo comparou a incidência de FA nas primeiras 72 horas de PO de RM usando duas estratégias de controle de PVC, com base na intenção de tratar, ou seja, o uso de diurético teve por objetivo manter a PVC abaixo dos limites de corte. Pacientes com a estratégia de manter a PVC menor ou igual a 15 cmH₂O, nesse período, apresentaram menor incidência de FA se comparados aos pacientes que mantiveram controle da PVC menor ou igual a 20 cmH₂O (8,56% vs. 22,86%; p = 0,03). Medidas de tamanho de efeito mostraram-se relevantes: a RRA do grupo G15 foi de 12,12%, equivalendo a um NNT de 7, ou seja, 1 a cada 7 pacientes se beneficiou do controle da PVC menor ou igual a 15 no PO de RM, sugerindo que manter essa medida controlada de PVC pode ser efetiva na redução da incidência da arritmia. A incidência de FA em ambos os grupos separadamente, assim como a incidência de FA em toda a amostra (15,71%), assemelham-se às documentadas na literatura (5-40%).4 A PVC foi medida com monitor em mmHg e em coluna de água; optou-se por usar a medida em coluna de água tendo em vista que alguns pacientes permaneceram apenas 24 horas com a monitorização em mmHg. Nos pacientes estáveis após 24 horas, é rotina do serviço retirar a monitorização de pressão arterial invasiva, passando a PVC a ser controlada só em coluna de água.

A FA no PO eleva o risco de AVC isquêmico, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, hipotensão e insuficiência cardíaca.3^-7 A FA em PO de RM está associada ao aumento do tempo de internamento PO e aumento da mortalidade hospitalar.6 Sobral et al.9 revelaram que o tempo de internamento entre os pacientes com FA foi maior (média de 16,4 dias; p = 0,004), contudo não estabeleceram se a FA foi a causa da hospitalização prolongada ou se um indicativo de gravidade em pacientes mais críticos; mostraram ainda um pico de incidência média de 2,6 dias (mediana de 2 dias). Da Silva et al.10 mostraram que a média de internamento em pacientes que desenvolveram FA após cirurgia cardíaca foi de 16,9 dias (p = 0,001). Nessa amostra, o tempo de internamento mostrou-se significativamente maior nos pacientes com FA (p = 0,0012). Não foi avaliado o pico de incidência em relação ao tempo, porém o período que compreende o estudo da amostra (72 horas) está dentro do tempo previsto, conforme a literatura, para maior incidência dessa arritmia.5^,9^,10 A taxa de mortalidade encontrada por Sobral et al.9 em 1 ano de PO foi de 4,7% (n = 109; p = 0,001) para pacientes que desenvolveram FA, com taxa de reinternamento em 30 dias de 7,6% (n = 168; p = 0,004) e reinternamento em 1 ano de 18,7% (n = 417; p = 0,004). Nesta amostra foram avaliados a mortalidade hospitalar e o tempo de internamento, tendo sido ligeiramente maiores no G20, mas sem diferença estatística.

O conhecimento dos fatores de risco que levam à FA no PO de RM tem grande importância. Possibilita a utilização de medidas profiláticas, com o intuito de reduzir a incidência dessa arritmia, assim como de suas complicações.11^,12

Alguns fatores de risco para desenvolvimento de FA foram demonstrados na literatura. A idade acima de 65 anos9^,10 é descrita como um dos fatores de risco mais importantes.7^-12 A idade está associada a alterações na estrutura do miocárdio por processos degenerativos (fibrose e dilatação), que provocam ausência de período refratário efetivo, dispersão da refratariedade e da condução e automaticidade anormal.4^-7 A idade avançada também está relacionada a aumento da mortalidade hospitalar.9 Em nosso estudo, a média de idade foi de 60 anos no G15 e de 63 anos no G20, não havendo diferença estatística (p = 0,07). A idade foi significativa na análise entre os pacientes que desenvolveram FA em relação àqueles que não desenvolveram FA (p = 0,04). O grupo que desenvolveu FA teve média de aproximadamente 66 anos, resultado semelhante ao encontrado na literatura.9^,10

Diabetes mellitus leva a alterações metabólicas, como aumento do estresse oxidativo, elevação dos níveis de ácidos graxos livres e inflamação tecidual crônica. Essas alterações resultam em mudanças na estrutura e na condução elétrica dos átrios e contribui para o desenvolvimento de FA no PO.5^,13 Nesta amostra, a prevalência de diabetes mellitus foi semelhante entre os grupos (p = 0,07).

A doença arterial obstrutiva periférica associa-se à gravidade do perfil clínico do paciente e às comorbidades que predispõem ao aparecimento da FA em PO de cirurgia cardíaca.9^,14 O estudo de El-Chami et al.14 identificou a arteriopatia periférica como um dos fatores de risco para FA, considerando-a preditor independente para mortalidade. Em nosso estudo, a prevalência de doença arterial obstrutiva periférica apresentou semelhança estatística entre os grupos.

Outras condições associadas ao desenvolvimento de FA no PO de RM são DPOC,9^,12^,15 insuficiência renal crônica,9^,12 IAM prévio10^,12 e disfunção ventricular esquerda.16^,17 Esses fatores de risco tiveram prevalência semelhante entre os dois grupos.

A quantidade de enxertos realizados durante a cirurgia e a utilização de CEC são também apontadas como fatores de risco,7 porém com algum grau de divergência entre diferentes autores.9^,10^,14^-19 A CEC é uma técnica invasiva e está relacionada à isquemia atrial e ao desencadeamento da resposta inflamatória no PO de cirurgias cardíacas.7^,20 Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos de estudo em relação a esses parâmetros.

Algumas estratégias de prevenção da FA no PO de RM foram desenvolvidas, especialmente por meio da profilaxia farmacológica. Os betabloqueadores são os fármacos de escolha, pois reduzem significativamente a incidência de FA e estão relacionados com menor morbimortalidade PO.4^,6^,7^,21 É a classe farmacológica mais estudada e utilizada com essa finalidade, especialmente pelo controle que exerce sobre o aumento do tônus simpático em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.4^,6 O uso de betabloqueadores está indicado para todos os pacientes submetidos a RM, exceto se houver contraindicações.4^,7^,21 A profilaxia com amiodarona e magnésio endovenoso é recomendada quando há contraindicação ao uso de betabloqueadores.22 Em estudos mais antigos, o uso de estatinas no pré-operatório e PO era considerado relevante para a prevenção de FA após RM. A ação desses fármacos consiste em diminuir a inflamação de pacientes com doença arterial coronariana. Em uma meta-análise, Zheng et al.23 demonstraram que a terapia com estatina reduziu significativamente a incidência de FA e o tempo de permanência no hospital. O estudo de Bockeria et al.24 demonstrou que pacientes que receberam estatina antes da cirurgia de RM tiveram maiores benefícios na prevenção de FA precoce do que os que não receberam. Porém, ainda há controvérsias na literatura. Em uma meta-análise recente,25 os autores concluíram que a terapia com estatina no PO não previne a FA em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva. Em nosso serviço, o uso de betabloqueadores e estatinas mantém-se no pré-operatório e é reintroduzido com a dieta em geral no primeiro dia de PO. Se o paciente estiver em uso de dobutamina ou noradrenalina, o betabloqueador é introduzido após suspensão do fármaco vasoativo.

A PVC é um importante preditor de mortalidade precoce, independente do débito cardíaco e de outras condições clínicas variáveis, principalmente nas primeiras 6 horas de PO, devido à instabilidade hemodinâmica.26 O objetivo do controle rigoroso da PVC é mensurar a pressão à qual os átrios são submetidos, levando em conta o volume intravascular. O resultado da sobrecarga volumétrica intravascular é a hipertensão, dilatação e redução da contração atrial, devido ao estiramento das fibras musculares cardíacas. Porém, é reversível com a administração de diuréticos.26^-28 Kalus et al.29 demonstraram que o controle hemodinâmico baseado na administração de grandes quantidades de fluidos é responsável pelo aumento da pressão intra-atrial e pode representar um fator desencadeante de FA no PO de cirurgia cardiotorácica. Observaram que os pacientes de cirurgia cardiotorácica que desenvolveram FA receberam aproximadamente 1 litro de fluidos a mais que aqueles que não desenvolveram a arritmia, sendo essa diferença mais significativa no segundo dia de PO (p = 0,04). O fator limitante para o estudo foi a falta de documentação do aumento de pressão e volume atrial após a cirurgia.

A sobrecarga de volume intravascular provoca uma dispersão anormal do período refratário do átrio, devido ao aumento de volume e pressão intra-atrial. Dessa forma, o átrio torna-se mais vulnerável ao desenvolvimento de FA.11^,15^,30^,31 O estudo de Hwang et al.31 sugeriu que o volume intravascular é um importante parâmetro, assim como a gasometria arterial, a hemoglobina e o potássio sérico, a serem verificados quando há FA em PO de RM, pois pode esclarecer as causas reversíveis dessa arritmia. Silva et al.10 demonstraram que o excesso de balanço hídrico nas primeiras 24 horas de PO é também um fator de risco para a FA após RM. Os autores relacionaram a congestão pulmonar como fator desencadeante de arritmia. No estudo de Koletsis et al.15, houve relação entre o balanço hídrico positivo, refletindo o excesso de volume intravascular, e a ocorrência de FA em PO de RM. O balanço hídrico positivo também foi apontado como responsável pelo aumento da pressão atrial esquerda e da congestão pulmonar, levando à hipóxia.

O aumento do volume atrial esquerdo identificado na fase pré-operatória predispõe ao desenvolvimento de FA após cirurgia cardíaca. Wang et al.32 demonstraram que o índice de expansão do átrio esquerdo foi associado com mortalidade intra-hospitalar e FA no PO de RM, sendo um fator de risco independente. Osranek et al.16 encontraram que o aumento acima de 32 ml/m² no volume ventricular esquerdo aumenta em 5 vezes o risco de desenvolver FA, como um fator independente de idade e outros parâmetros cirúrgicos. Patel et al.33 encontraram que a cada 5 mm de aumento do átrio esquerdo, visto por meio do ecocardiograma, aumenta o risco de FA em 39%. Sanfilippo et al.30 chegaram à conclusão de que a manutenção do ritmo sinusal previne a progressão da hipertrofia do átrio esquerdo e previne seus efeitos adversos. Maceira et al.34 estudaram as dimensões do átrio direito por meio da ressonância nuclear magnética. Os melhores indicadores independentes de aumento de volume atrial foram a área maior que 16 cm²/m² e o diâmetro longitudinal maior que 3,5 cm/m². O presente estudo não avaliou o volume atrial esquerdo na fase pré-operatória, pois nem todos os pacientes foram submetidos ao exame ecocardiográfico antes da cirurgia.

Nesta série, o controle da PVC abaixo de 15 cmH₂O demonstrou importância para a prevenção do desenvolvimento de FA após RM, comparado com o controle abaixo de 20 cmH₂O. Obteve-se um poder estatístico da amostra satisfatório, com 66,70%; contudo, há necessidade de mais estudos, com maiores amostras, para autenticar essa conduta como medida profilática para a FA no PO de cirurgia cardíaca. Os dados presentes neste estudo sugerem que há vantagem em se fazer um controle mais rigoroso da PVC, a fim de evitar sobrecargas volumétricas excessivas. Não foi avaliada a mortalidade após alta, nem o aparecimento de FA após esse período. Em outro estudo já publicado,35 estes autores demonstraram que manter o controle rigoroso da PVC pode prevenir FA após RM, comparado com o grupo controle sem o controle da PVC. A estratégia mostrou-se muito benéfica (NNT = 7) nesta amostra relativamente pequena (140 pacientes) em estudo de um único centro.

Estudos com maior número de pacientes e multicêntrico, com poder de avaliar não só incidência de FA, mas também mortalidade e aumento de custos com maior tempo de internamento, são necessários para melhor avaliar essa modalidade de tratamento. Por outro lado, vale ressaltar que não houve nenhum prejuízo para os pacientes com uso de diurético, não houve aumento de insuficiência renal ou instabilidade hemodinâmica, além de se tratar de estratégia de baixíssimo custo. Sendo assim, o controle da PVC pode servir como método complementar na profilaxia da FA no PO de RM.

Conclusão

O controle da PVC como meta abaixo de 15 cmH₂O, mantido nas primeiras 48-72 horas de PO, é capaz de reduzir a incidência de FA no PO de RM. A cada 7 pacientes, 1 se beneficia dessa estratégia.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.