Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCXH7cb55y8QRcS47CzmY4hfQS0066-782X201700030028310.5935/abc.20170034Letter to the EditorPrognosis Determinants after Cardioverter-Defibrillators Implantation in BrazilMigowskiArnXavierRegina Maria de AquinoInstituto Nacional de CardiologiaRio de JaneiroRJBrazilInstituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - BrazilMailing Address: Arn Migowski. Rua das Laranjeiras 374, Instituto Nacional de Cardiologia, 5º andar. Postal Code 22240-006, Laranjeiras, RJ - Brazil. E-mail: arnmigowski@yahoo.com.br, arn.santos@inca.gov.br0320171083283284301120162601201726012017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsCardiac ResynchronizationTherapy DevicesDefibrillators, ImplantableChagas CardiomyopathySurvival AnalysisBrazil
The study by Silva et al.1 presented the results of a series of cases from a single-center registry of implantable cardiac devices, including 28 implantations of isolated cardioverter defibrillators (ICD) and 14 associated to resynchronization (CRT-ICD), in addition to procedures for generator replacement and handling of electrode cable.1 ICD and CRT-ICD implantations were considered the strongest predictors of re-admission into the hospital during a six-month period after the surgical procedure, although it is not clear whether there was adjustment by functional class or left ventricular ejection fraction.1
We have recently published the results of short, medium, and long term follow-ups of all ICD and CRT-ICD implantations funded by The Brazilian Unified Healthcare System (SUS) in all of Brazil, between 2001 and 2007, including 3,295 ICD implantations in 85 hospitals and 681 CRT-ICD implantations in 50 hospitals.2
In our study, when compared to the ICD implantation group, patients who underwent CRT-ICD implantation had a worse mortality relative to the procedure and also a worse survival in the medium and long run.2 However, in the study by Silva et al.1, there apparently was no worse short-term prognosis of patients who underwent CRT-ICD with relation to those who underwent ICD implantation, at least in regards to re-admission.1 In relation to survival time, it would be interesting to consider stratification by device type, since the presented 6-month survival1 seemed low in relation to our finding,2 especially considering most implantations were for pacemakers.1 The percentage of double-chamber ICD would also be interesting information, considering some studies point to an association with poorer results.2
We have observed in the national multi-center study that the type of technique used for CRT-ICD implantation affected short-term mortality, and there was an important decrease in survival, approximately four years after the initial implantation in this group, possibly related to complications associated to the need for intervention.2 It would be interesting to know the magnitude of re-interventions in the short period of follow-up of the single-center registry and the possible impacts of implantation techniques in the outcomes.
The greater representativeness of Chagas heart disease, in the group with complications in the study by Silva et al.1, may be related to the type of implanted device. In our study, Chagas heart disease patients did not have a worse prognosis when compared to those with ischemic heart disease,2 similarly to another study recently published in Arquivos Brasileiros de Cardiologia.3
References1 Silva KR, Albertini CM, Crevelari ES, Carvalho EI, Fiorelli AI, Martinelli M Filho, et al. Complications after surgical procedures in patients with cardiac implantable electronic devices: results of a prospective registry. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3):245-56.SilvaKRAlbertiniCMCrevelariESCarvalhoEIFiorelliAIMartinelliMFilhoComplications after surgical procedures in patients with cardiac implantable electronic devices: results of a prospective registryArq Bras Cardiol201610732452562 Migowski A, Ribeiro AL, Carvalho MS, Azevedo VM, Chaves RB, Hashimoto Lde A, et al. Seven years of use of implantable cardioverter-defibrillator therapies: a nationwide population-based assessment of their effectiveness in real clinical settings. BMC Cardiovasc Disord. 2015;15:22.MigowskiARibeiroALCarvalhoMSAzevedoVMChavesRBHashimotoLde ASeven years of use of implantable cardioverter-defibrillator therapies: a nationwide population-based assessment of their effectiveness in real clinical settingsBMC Cardiovasc Disord20151522223 Pereira FT, Rocha EA, Monteiro Mde P, Lima Nde A, Rodrigues Sobrinho CR, Pires Neto Rda J. Clinical course after cardioverter-defibrillator implantation: Chagasic versus ischemic patients. Arq Bras Cardiol. 2016;107(2):99-100.PereiraFTRochaEAMonteiroMde PLimaNde ARodriguesCRSobrinhoPiresRda JNetoClinical course after cardioverter-defibrillator implantation: Chagasic versus ischemic patientsArq Bras Cardiol2016107299100ArticlesReplySilvaKatia Regina daAlbertiniCaio Marcos de MoraesCrevelariElizabeth SartoriCarvalhoEduardo Infante Januzzi deFiorelliAlfredo InácioMartinelliMartinoFilhoCostaRoberto
The care with patients with implantable electronic cardiac devices (IECD) demands more and more the attention to the different clinical presentations of these patients. Such differences are becoming more prominent due to two main factors: an increase in the population longevity, which has increased comorbidities, and the increasing frequency of patients with cardiomyopathy and ventricular dysfunction.
We believe that the main message of this publication is to prove, through data derived from real clinical practice, that older patients, just as individuals with severe left ventricular dysfunction, are more prone to clinical events, related or not to cardiac disease, that require readmission to the hospital and that, therefore, must be observed more closely in order to be avoided.
Undoubtedly, ICD and CRT incorporation to the list of artificial cardiac stimulation procedures has brought a considerable contingent of patients with severe heart failure, which did not use to be as frequent when the only implanted devices were pacemakers. It is also not likely that this is the reason for the association mentioned in the commentary. With regards specifically to the relation between Chagas disease and mortality, our study was not designed with this objective nor would it have the sample power for that.
To make any comparison between the results of the presently published study and those of the publication of the comment's authors does not seem possible. While our study is a prospective analysis of primary data collected from a population of patients with all types of implantable devices, treated in one single, highly specialized, center, actively monitored by the researchers, the study by Migowski et al. is a retrospective analysis of secondary data obtained from administrative bases of SUS, from a population with cardio-defibrillators implanted at various centers with a varied level of specialization. Furthermore, the follow-up information is clearly incomplete, especially considering the authors of the study themselves have informed they censored all deaths from causes not related to heart disease or treatment.
We believe an attempt to make this kind of comparison would be like trying to compare the wine from a single producer to water from a container whose samples come from different sources.
Carta ao EditorDeterminantes do prognóstico após o implante de cardioversores-desfibriladores no BrasilMigowskiArnXavierRegina Maria de AquinoInstituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - BrasilCorrespondência: Arn Migowski. Rua das Laranjeiras 374, Instituto Nacional de Cardiologia, 5o andar. CEP 22240-006, Laranjeiras, RJ - Brasil. E-mail: arnmigowski@yahoo.com.br, arn.santos@inca.gov.brPalavras-chaveDispositivos de Terapia de RessincronizaçãoDesfibriladores ImplantáveisCardiomiopatia ChagásicaAnálise de Sobrevida, Brasil
O estudo de Silva et al.1 apresentou o resultado de uma série de casos de um registro unicêntrico de dispositivos cardíacos implantáveis, incluindo 28 implantes de cardioversores-desfibriladores (CDI) isolados e 14 associados à ressincronização (TRC-CDI), além de procedimentos para troca de gerador e manuseio de cabos-eletrodos. Os implantes de CDI e TRC-CDI foram considerados os mais fortes preditores de readmissão hospitalar durante período de seguimento de 6 meses após o procedimento cirúrgico, embora não tenha ficado claro se houve ajuste pelas variáveis classe funcional ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo.1
Recentemente publicamos os resultados de seguimento de curto, médio e longo prazos de todos os implantes de CDI e TRC-CDI pagos pelo SUS em todo o Brasil entre 2001 e 2007, incluindo 3.295 implantes de CDI em 85 hospitais e 681 de TRC-CDI em 50 hospitais.2
Em nosso estudo, quando comparados ao grupo com implante de CDI, os pacientes submetidos a implante de TRC-CDI tiveram pior mortalidade realtiva ao procedimento e também pior sobrevida no médio e longo prazos.2 Já no estudo de Silva et al.,1 aparentemente não houve pior prognóstico de curto prazo dos pacientes submetidos à TRC-CDI com relação aos submetidos a implante de CDI, ao menos no que se refere à readmissão hospitalar. Com relação ao tempo de sobrevida, seria interessante a estratificação por tipo de dispositivo, uma vez que a sobrevida em 6 meses apresentada1 pareceu baixa com relação aos nossos achados,2 especialmente considerando que a maioria dos implantes foi de marca-passo.1 O percentual de CDI dupla câmara também seria uma informação interessante, tendo em vista que alguns estudos apontam a associação com piores resultados.2
Observamos no estudo multicêntrico nacional que o tipo de técnica utilizada para o implante de TRC-CDI influenciou na mortalidade no curto prazo, e que houve uma queda importante de sobrevida em torno do quarto ano após o implante inicial nesse grupo, possivelmente relacionada a complicações associadas à necessidade de reintervenção.2 Seria interessante saber a magnitude das reintervenções no curto período de seguimento do registro unicêntrico e os possíveis impactos das técnicas de implante nos desfechos.
A maior representatividade de pacientes com cardiopatia chagásica no grupo com complicações no estudo de Silva et al.1 pode ter relação com o tipo de dispositivo implantado. Em nosso estudo, os pacientes com cardiopatia chagásica não tiveram pior prognóstico quando comparados àqueles com cardiopatia isquêmica,2 de forma semelhante a outro estudo publicado recentemente em Arquivos Brasileiros de Cardiologia.3
ArticlesCarta-respostaSilvaKatia Regina daAlbertiniCaio Marcos de MoraesCrevelariElizabeth SartoriCarvalhoEduardo Infante Januzzi deFiorelliAlfredo InácioMartinelliMartinoFilhoCostaRoberto
Os cuidados com portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) exige, cada vez mais, a atenção às diferentes apresentações clínicas desses pacientes. Tais diferenças têm se acentuado em função de dois fatores principais: aumento da longevidade da população, que fez aumentar as comorbidades, e a frequência cada vez maior de pacientes com miocardiopatia e disfunção ventricular.
Acreditamos que a principal mensagem desta publicação é a comprovação, por meio de dados derivados da prática clínica real, de que os pacientes mais idosos, assim como os portadores de disfunção ventricular esquerda grave, estão mais propensos a apresentar eventos clínicos relacionados ou não à doença cardíaca, que exigem readmissões hospitalares e que, portanto, devem ser observados mais de perto, com o objetivo de evitá-los.
Sem sombra de dúvida, a incorporação dos CDIs e da TRC ao rol de procedimentos da estimulação cardíaca artificial trouxe um contingente considerável de pacientes com insuficiência cardíaca grave, o que não era tão frequente quando os únicos dispositivos implantados eram os marca-passos. E é muito provável que este seja o motivo da associação citada no comentário. No que diz respeito especificamente à relação da doença de Chagas com os óbitos, nosso estudo não foi desenhado com essa finalidade e nem teria poder de amostra para esse fim.
Tecer qualquer tipo de comparação entre os resultados do estudo presentemente publicado e os da publicação dos autores do comentário, entretanto, nos parece impossível. Enquanto nosso estudo é uma análise prospectiva, de dados primários colhidos de uma população de pacientes com todos os tipos de dispositivos implantáveis, tratada em um único centro altamente especializado, acompanhada ativamente pelos próprios pesquisadores; o estudo de Migowski et al é uma análise retrospectiva, de dados secundários obtidos de bases administrativas do SUS, de uma população de pacientes com cardio-desfibrilador implantado em vários centros, com nível de especialização variável. Além disso, as informações de seguimento são evidentemente incompletas, até porque, os próprios autores do estudo informam que censuraram todos os óbitos de causa não relacionada à cardiopatia ou ao tratamento realizado.
Parece-nos que tentar fazer esse tipo de comparação, seria como comparar o vinho de uma garrafa de um único produtor com a água de um recipiente cujas amostras são oriundas de diferentes fontes.