Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual contente: Scartezini M, Ferreira CES, Izar MCO, Bertoluci M, Vencio S, Campana GA, Sumita NM, Barcelos LF, Faludi AA, Santos RD, Malachias MVB, Aquino JL, Galoro CAO, Sabino C, Gurgel MHC, Turatti LAA, Hohl A, Martinez TLR
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
The review of the need of fasting for lipid profile analysis (total cholesterol, LDL-C, HDL-C, non-HDL-C, and triglycerides [TG]) is based on the following grounds:
Since the postprandial state predominates during most of the day, the patient is more exposed to the lipid levels in this condition when compared with the fasting state. Therefore, the postprandial state may represent more effectively the potential impact of the lipid levels on an individual's cardiovascular risk. Measurements in the postprandial state are more practical and provide the patient a greater access to the laboratory, decreasing the number of missed working days and medical appointments due to missed tests, allowing a better assessment of the individual's cardiovascular risk. Blood collection in the postprandial state is safer in several circumstances and may help prevent hypoglycemia secondary to the use of insulin in patients with diabetes mellitus, or due to prolonged fasting in pregnant women, children, and elderly individuals, minimizing complications and increasing the adherence to the tests and the attendance to medical appointments. There are no significant differences in measurements of total cholesterol, HDL-C, non-HDL-C, and LDL-C performed in the postprandial or fasting state. Levels of TG increase in the fed state, but such increase has little relevance as far as a regular meal without fat overload is considered, with the possibility of adjustment in the reference values. With a flexibility for lipid profiling, there is a greater amplitude of schedules, thereby reducing congestion in the laboratories, especially early in the morning, bringing more comfort to the patient. With the technological advances in diagnostic methods, the main assays available have mitigated the interference caused by increased sample turbidity due to high TG concentrations. However, there are potential limitations, especially related to the calculation of LDL-C, in which performance studies of different methodologies have shown a need for a revision of the practical use of the adopted formulas.
In easing the requirement for fasting in the collection of samples for lipid profile assessment, some clinical and laboratory recommendations become important.
Nonfasting sample collection for lipid profiling: may be done by the laboratory with the presence of the information about fasting at the time of sample collection in the laboratory report. A medical request without a definition of the fasting duration and without other tests known to require fasting: it is recommended to include in the laboratory report the fasting duration informed at the time of the sample collection. Presence in the same request of other tests that require fasting: the laboratory may define that the lipid profile should be collected with a 12-hour fasting when other laboratory tests, ordered on the same request, also require this period of fasting. The laboratory is recommended to specify whether or not fasting is required for each exam: no fasting, 12-hour fasting, or according to the definition set by the laboratory. When an indication of a specific fasting duration is present: if the request by the physician has a specific fasting duration, the laboratory should follow such recommendation. The calculation of hours of fasting by the "SIL" (Laboratory Information System, When the TG levels in the postprandial state are > 440 mg/dL, or in the presence of special situations such as the recovery from pancreatitis secondary to hypertriglyceridemia, or at the beginning of a treatment with drugs that cause severe hypertriglyceridemia, the prescribing physician is recommended to request a new TG evaluation with a 12-hour fasting and this will be considered as a new TG test by the laboratory. When the second sample collection for TG measurement occurs: the use of the same code or another specific code for the TG measurement without fasting and after a 12-hour fast will be at the discretion of each laboratory, depending on its system and strategy.
The report is a responsibility of the laboratory and its technical manager. With the purposes of alignment and harmonization among the institutions, it is recommended the adoption of the following information in the report:
The reference values and therapeutic target for the lipid profile (adults aged > 20 years) according to the cardiovascular risk assessment estimated by the prescribing physician are described in
Total cholesterol > 310 mg/dL: consider the likelihood of familial hypercholesterolemia; When the triglyceride levels are above 440 mg/dL (without fasting), the prescribing physician must request a new triglycerides measurement after 12-hour fasting and the laboratory should consider this as a new triglycerides test. Insertion of a note in the report referencing that the lipid profile results should be interpreted according to the clinical assessment and evolution of the patient. The following sentence is recommended: "The clinical interpretation of the results should take into account the reason for indication of the test, the metabolic state of the patient, and the stratification of risk for establishment of the therapeutic goals." The target reference values of the lipid profile for children and adolescents are shown in
Total cholesterol > 230 mg/dL: consider the likelihood of familial hypercholesterolemia; When the triglycerides levels are above 440 mg/dL (without fasting), the prescribing physician must request a new triglycerides measurement after 12-hour fasting and the laboratory should consider this as a new triglycerides test. Patients with diabetes and no risk factors or evidence of subclinical atherosclerosis should maintain LDL-C levels below 100 mg/dL. Patients with risk factors or subclinical atherosclerotic disease should maintain LDL-C levels below 70 mg/dL. Patients with a history of acute myocardial infarction; stroke; coronary, carotid or peripheral revascularization; or history of amputation should maintain the LDL-C levels below 50 mg/dL. The inclusion of a specific note about the screening of familial hypercholesterolemia (FH) is left at the discretion of the laboratory. The following sentence is recommended: "Values of total cholesterol > 310 mg/dL in adults or ≥ 230 mg/dL in children and adolescents may be indicative of familial hypercholesterolemia, if secondary dyslipidemias are excluded."
Lipids
With fasting (mg/dL)
Without fasting (mg/dL)
Referential category
Total cholesterol
< 190
< 190
Desirable
HDL-C
> 40
> 40
Desirable
Triglycerides
< 150
< 175
Desirable
LDL-C
< 130
< 130
Low
Non-HDL-C
< 160
< 160
Low
Lipids
With fasting (mg/dL)
Without fasting (mg/dL)
Total cholesterol
< 170
< 170
HDL-C
> 45
> 45
Triglycerides (0-9 years)
< 75
< 85
Triglycerides (10-19 years)
< 90
< 100
LDL-C
< 110
< 110
The assessment of LDL-C can be performed by direct measurement or estimated by calculation based on Friedewald's or Martin's formula.
Observe the limitations of nonfasting and TG values > 400 mg/dL when Friedewald's formula When collecting postprandial samples, the LDL-C measurement can be performed by direct measurement or calculated using Martin's formula. Include non-HDL-C in the calculation along with other results of the lipid profile in adults, even without fasting, since the TG levels do not interfere in such calculation. Reporting or not of the VLDL-C calculation may be done at the discretion of the laboratory.
The main purpose of this document is to standardize the clinical and laboratory actions in regards to the flexibility of fasting in the lipid profile analysis across the national territory, contributing to offer security to the decision-making process by physicians and laboratories, grounded by scientific evidence.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Scartezini M, Ferreira CES, Izar MCO, Bertoluci M, Vencio S, Campana GA, Sumita NM, Barcelos LF, Faludi AA, Santos RD, Malachias MVB, Aquino JL, Galoro CAO, Sabino C, Gurgel MHC, Turatti LAA, Hohl A, Martinez TLR.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
A revisão da necessidade do jejum para determinação do perfil lipídico (colesterol total, LDL-C, HDL-C, não-HDL-C e triglicérides [TG]) baseia-se nas seguintes justificativas:
Como o estado alimentado predomina durante a maior parte do dia, o paciente está mais exposto aos níveis de lipídes nesta condição em comparação ao estado de jejum. Portanto, a condição pós-prandial pode representar mais eficazmente o potencial impacto dos níveis lipídicos no risco cardiovascular de um indivíduo. As dosagens no estado pós-prandial são mais práticas, viabilizando maior acesso do paciente ao laboratório, com menor perda de dias de trabalho, abandono de consultas médicas por falta de exames e maior acesso à avaliação do risco cardiovascular. A coleta de sangue no estado pós-prandial é mais segura em diversas situações e pode ajudar a prevenir a hipoglicemia por uso de insulina em pacientes com diabetes mellitus, ou por jejum prolongado no caso de gestantes, crianças e idosos, minimizando intercorrências e aumentando a adesão para realização de exames e o comparecimento às consultas médicas. As determinações do colesterol total, HDL-C, não-HDL-C e LDL-C não diferem significativamente se realizadas no estado pós-prandial ou de jejum. Há aumento nos níveis de TG no estado alimentado; porém, este aumento é pouco relevante desde que se considere uma refeição usual não sobrecarregada em gordura, havendo a possibilidade de se ajustar os valores de referência. Com a flexibilidade do jejum para o perfil lipídico, há maior amplitude de horários, reduzindo assim o congestionamento nos laboratórios, especialmente no início da manhã, o que traz mais conforto para o paciente. Com os avanços tecnológicos nas metodologias diagnósticas, os principais ensaios disponíveis mitigaram as interferências causadas pela maior turbidez nas amostras, decorrentes de elevadas concentrações de TG. Contudo, há potenciais limitações, especialmente referentes ao cálculo da LDL-C, onde estudos de desempenho entre diferentes metodologias têm demonstrado a necessidade de revisão das práticas de utilização das fórmulas adotadas.
Com o processo de flexibilização do jejum na coleta da amostra para avaliar o perfil lipídico, algumas recomendações clínicas e laboratoriais são importantes.
Coleta de amostra sem jejum para o perfil lipídico: poderá ser realizada pelo laboratório com a presença da informação do estado de jejum, no momento da coleta da amostra, no laudo laboratorial. Solicitação médica sem definição do tempo de jejum e que não contenha outros exames sabidamente requerentes de jejum: recomenda-se incluir o tempo informado de jejum no momento da coleta no laudo laboratorial. Presença na mesma solicitação de outros exames que necessitem de jejum: o laboratório clínico poderá definir que o perfil lipídico seja coletado com jejum de 12h quando outros exames laboratoriais, solicitados na mesma requisição, também necessitem desse período de jejum. Recomenda-se que o laboratório especifique a necessidade ou não do jejum para cada exame: sem jejum, com jejum de 12h, ou conforme a definição do laboratório. Quando houver a indicação de um tempo específico de jejum: se na solicitação do médico houver um tempo específico de jejum, o laboratório deverá seguir tal recomendação. Poderá ser utilizado o cálculo de horas de jejum pelo "SIL" (Sistema de Informação Laboratorial) com base na informação do tempo da última refeição. Quando os níveis de TG no estado pós-prandial se encontrarem > 440 mg/dL ou na presença de situações especiais como recuperação de pancreatite por hipertrigliceridemia ou no início de tratamento com drogas que causem hipertrigliceridemia grave, será recomendado ao médico solicitante a prescrição de uma nova avaliação de TG com jejum de 12h e será considerado este teste como sendo um novo exame de TG pelo laboratório clínico. Quando ocorrer a segunda coleta de amostra para TG: ficará a critério de cada laboratório clínico, dependendo de seu sistema e estratégia, utilizar o mesmo código ou outro específico para o exame de TG sem jejum e TG com jejum de 12h.
O laudo laboratorial é de responsabilidade do laboratório clínico e de seu responsável técnico. Com o intuito de alinhamento e harmonização entre as instituições, recomenda-se a adoção das seguintes informações no laudo:
os valores referenciais e de alvo terapêutico do perfil lipídico (adultos > 20 anos) de acordo com a avaliação de risco cardiovascular estimado pelo médico solicitante estão descritos na
Colesterol total > 310 mg/dL: considerar a probabilidade de hipercolesterolemia familiar; Quando os níveis de triglicérides estiverem acima de 440 mg/dL (sem jejum), o médico solicitante deverá fazer uma nova requisição para a avaliação de triglicérides com jejum de 12h e o laboratório clínico deverá considerar este teste como sendo um novo exame de triglicérides. Inserção de observação no laudo referenciando que os valores de perfil lipídico devem ser interpretados conforme avaliação e evolução clínica do paciente. Recomenda-se a seguinte frase: "A interpretação clínica dos resultados deverá levar em consideração o motivo da indicação do exame, o estado metabólico do paciente e a estratificação do risco para estabelecimento das metas terapêuticas". Os valores referenciais desejáveis do perfil lipídico para crianças e adolescentes são indicados na
Colesterol total > 230 mg/dL: considerar a probabilidade de hipercolesterolemia familiar; Quando os níveis de triglicérides estiverem acima de 440 mg/dL (sem jejum) o médico solicitante deverá fazer uma nova requisição para avaliação de triglicérides com jejum de 12h e o laboratório clínico deverá considerar este teste como sendo um novo exame de triglicérides. Pacientes com diabetes e sem fatores de risco ou sem evidência de aterosclerose subclínica devem manter o nível de LDL-C abaixo de 100 mg/dL. Pacientes com fatores de risco ou doença aterosclerótica subclínica devem manter o nível de LDL-C abaixo de 70 mg/dL. Pacientes com história de infarto agudo do miocárdio; acidente vascular cerebral (AVC); revascularização coronariana, carotídea ou periférica; ou história de amputação devem manter o nível de LDL-C abaixo de 50 mg/dL. Fica a critério do laboratório a inclusão de uma observação específica para o rastreamento da hipercolesterolemia familiar (HF). Recomenda-se a utilização da seguinte frase: "Valores de colesterol total ≥ 310 mg/dL em adultos ou ≥ 230 mg/dL em crianças e adolescentes podem ser indicativos de hipercolesterolemia familiar, se excluídas as dislipidemias secundárias".
Com jejum (mg/dL)
Sem jejum (mg/dL)
Categoria referencial
Colesterol total
< 190
< 190
Desejável
HDL-C
> 40
> 40
Desejável
Triglicérides
< 150
< 175
Desejável
LDL-C
< 130
< 130
Baixo Intermediário Alto Muito alto
Não-HDL-C
< 160
< 160
Baixo
Lípides
Com jejum (mg/dL)
Sem jejum (mg/dL)
Colesterol total
< 170
< 170
HDL-C
> 45
> 45
Triglicérides (0-9 anos)
< 75
< 85
Triglicérides (10-19 anos)
< 90
< 100
LDL-C
< 110
< 110
A avaliação do LDL-C pode ser realizada por dosagem direta ou estimada por cálculo com base nas fórmulas de Friedewald
Observar, na utilização da fórmula de Friedewald, as limitações da falta de jejum e de valores de TG > 400 mg/dL para estimar o LDL-C, podendo nestes casos ser aplicada a fórmula de Martin, ou utilizada a dosagem direta. Na coleta de amostra pós-prandial, a avaliação do LDL-C pode ser realizada por dosagem direta ou cálculo através da fórmula de Martin. Incluir o cálculo do não-HDL-C junto aos demais resultados do perfil lipídico para adultos, mesmo sem jejum, pois os níveis de TG não interferem neste cálculo. Fica a critério do laboratório reportar ou não o cálculo do VLDL-C.
A principal finalidade desse documento é padronizar condutas clínicas e laboratoriais em relação à flexibilidade do jejum na avaliação do perfil lipídico em todo território nacional, contribuindo para que os médicos e os laboratórios clínicos tenham segurança em suas tomadas de decisões, com o respaldo de evidências científicas.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.