Paciente do sexo masculino com 26 anos de idade e antecedentes de profilaxia para febre reumática dos 12 aos 17 anos, evoluiu aos 24 anos de idade com quadro de dispneia aos grandes esforços, apresentando melhora após medicação. Após dois anos, houve piora da dispneia e do edema (19 abr 2013).

As avaliações clínicas e laboratoriais antes do encaminhamento revelaram cardiopatia com dilatação ventricular. O ecocardiograma revelou ventrículo esquerdo com diâmetros sistólico e diastólico de 60 mm e 44 mm, respectivamente, e fração de ejeção de 51%. A sorologia para Chagas foi negativa e a cinecoronariografia, normal. Ao exame físico, apresentava 3ª bulha e sopro sistólico +2/+6 em foco mitral e ECG com flutter atrial e bloqueio atrioventricular com provável BDAS e frequência cardíaca de 40 bpm.

O paciente no decorrer dos dois anos evoluiu com cardiopatia com dilatação ventricular. Como tinha história prévia de profilaxia para febre reumática, pensou-se em cardiopatia reumática como uma possível etiologia; a evolução progressiva e rápida do quadro, porém, não é observada comumente em pacientes que não apresentam descrição de lesão valvar como sequela do evento agudo de febre reumática. O ecocardiograma prévio revelava ventrículo esquerdo com diâmetros sistólico e diastólico de 60 mm e 44 mm, respectivamente, e fração de ejeção de 51%. Em setembro de 2011, apresentava dimensões de ventrículo esquerdo de 53x40 mm, fração de ejeção de 48%, espessura de septo e parede posterior de 11 mm, e diâmetro de átrio esquerdo de 34 mm, com hipocinesia difusa do ventrículo esquerdo sem alterações valvares.1 Era, portanto, fundamental pensarmos nas outras etiologias de cardiomiopatia dilatada (CMPD) para este caso.

A CMPD é uma doença miocárdica primária progressiva de causa desconhecida e que se caracteriza por diminuição da contratilidade do ventrículo esquerdo ou de ambos os ventrículos.2 Aproximadamente um em cada três casos de IC congestiva origina-se de CMPD.3 Além da dilatação ventricular esquerda ou biventricular, caracteriza-se ainda por disfunção da contratilidade, o que resulta em IC congestiva. Muitos Pacientes com CMPD têm a massa miocárdica aumentada e aumento do colágeno intersticial,4 o que é referido como remodelação miocárdica, levando, eventualmente, a IC. Reverter esse processo para reduzir morbimortalidade continua a ser um dos maiores desafios na prática da saúde.5 Em seu relato, o paciente evoluiu com alterações ao ecocardiograma compatíveis com CMPD e quadro clínico de IC. No ecocardiograma transesofágico de 4 dezembro de 2012, a aorta media 44 mm, o átrio esquerdo 47 mm, o septo interventricular 11 mm, a parede posterior 11 mm, o ventrículo esquerdo (sístole/diástole) 56/49 mm, e a fração de ejeção 27%, com aumento biatrial e biventricular e insuficiência valvar mitral moderada e tricúspide acentuada. O paciente procurou atendimento médico em 19 abril 2013 com queixa de piora da dispneia havia 4 meses, que progrediu até ocorrer em repouso, ortopneia, aumento do volume abdominal e edema de membros inferiores. O exame físico revelou IC congestiva com congestão pulmonar, hepatomegalia, edema e insuficiência valvar atrioventricular bilateral.

A CMPD é atualmente responsável por cerca de 10.000 mortes e 46.000 internações por ano nos Estados Unidos. Além disso, é a principal indicação de transplante cardíaco.6 Embora em muitos casos não exista uma causa evidente, a CMPD ou tem origem familiar ou é resultado final de lesões miocárdicas produzidas por diversos agentes tóxicos, metabólicos ou infecciosos conhecidos ou não. Pode ser consequência tardia de miocardite viral aguda, possivelmente mediada em parte por mecanismo imunológico. Embora possa ocorrer em qualquer idade, o mais comum é que se torne clinicamente aparente na terceira ou quarta décadas de vida. Formas reversíveis de cardiopatia com dilatação podem ser encontradas em casos de uso abusivo de bebidas alcoólicas, gravidez, doença da tireoide, uso de cocaína e taquicardia crônica não controlada.3 As causas da cardiopatia com dilatação distribuem-se do seguinte modo: idiopática, 50% dos casos; secundária a miocardite, 9%; secundária a doença isquêmica do coração, 7%; consequente a doença infiltrativa (como amiloidose e sarcoidose), 5%; cardiopatia periparto, 4%; secundária a hipertensão arterial sistêmica, 4%; associada a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), 4%; pós doença do tecido conjuntivo, 3%; abuso de substâncias, 3%; uso de doxorrubicina, 1%; e os demais 10%, doença de Chagas, doença de Lyme, causas genéticas, não compactação do ventrículo esquerdo e cardiopatia mediada por taquicardia.

A febre reumática continua a ser a principal causa de cardiopatia adquirida em muitas regiões, como a América do Sul, África e Índia. É frequentemente assintomática, em particular a miocardite reumática. As manifestações clínicas mais comuns são artrite e febre. A febre reumática e a miocardite reumática aguda, em particular, estão sub-representadas na literatura médica porque são raras na Europa e nos Estados Unidos.7

Embora o primeiro episódio de febre reumática aguda às vezes possa levar a lesões valvares persistentes, a cardiopatia reumática mais frequentemente resulta dos danos cumulativos das valvas atribuíveis a episódios recorrentes de febre reumática aguda, que podem, por vezes, até ser silenciosos (sem sintomas clínicos). Isso torna a identificação desafiadora. A cardiopatia reumática quase sempre afeta as valvas cardíacas do lado esquerdo. É raro o dano direto das valvas direitas, que, em geral, são afetadas como consequência do mau funcionamento das valvas esquerdas. O estreitamento da valva mitral também pode se desenvolver, com obstrução do fluxo sanguíneo, por fusão das cúspides ou diminuição da sua mobilidade por calcificação.8 Dilatação do ventrículo esquerdo e IC foram observadas predominantemente em portadores de doença valvar acentuada. Embora a miocardite seja comum em casos de autópsia, a principal causa de dilatação do ventrículo esquerdo e IC parece ser insuficiência mitral grave com ou sem regurgitação aórtica.9 Os achados eletrocardiográficos podem incluir qualquer grau de bloqueio cardíaco, inclusive a dissociação atrioventricular. A radiografia de tórax pode demonstrar cardiomegalia. A ecocardiografia permite avaliar intensidade da lesão valvar, derrame pericárdico, dilatação ventricular e atrial e disfunção ventricular.10 Diante do exposto, a febre reumática não parece ser o diagnóstico etiológico mais provável para esta cardiopatia com dilatação e piora rapidamente progressiva. Além disso, os achados clínicos e de imagem do caso atual não são aqueles dessa cardiopatia.

A sarcoidose, outra causa de cardiopatia com dilatação, pode ser aventada no caso atual. Trata-se de desordem granulomatosa, não caseosa, heterogênea e de etiologia desconhecida, que pode envolver qualquer órgão. O envolvimento cardíaco pode ser detectado isoladamente ou pode preceder ou ocorrer concomitantemente com o de outros órgãos (por exemplo, pulmão).11 As manifestações clínicas da sarcoidose cardíaca dependem da localização e extensão da inflamação granulomatosa. Outras manifestações cardíacas incluem distúrbios de condução, arritmias ventriculares e supraventriculares, pericardite e disfunção valvular. Além disso, o envolvimento dos músculos papilares pode levar a apresentação com sintomas agudos semelhantes aos da cardiomiopatia hipertrófica com hipertrofia septal assimétrica, causada, contudo, pelo edema, ao invés de hipertrofia de miócitos. Devemos considerar a possibilidade de doença cardíaca por sarcoidose quando confrontados com uma pessoa jovem ou de meia-idade saudável com sintomas cardíacos ou um paciente com sarcoidose conhecida que desenvolva arritmias, doença de condução ou IC. Essa é uma importante etiologia para o caso em questão, que evoluiu com piora rápida e progressiva, arritmia, dilatação ventricular e quadro clínico de IC, sem história familiar de doença genética e com demais exames de investigação para doença cardíaca normal.12^,13

(Dr. Rogério Silva de Paula e Dra. Ivna Lobo Camilo)

Hipótese diagnóstica: Insuficiência cardíaca por cardiopatia por sarcoidose.

(Dr. Rogério Silva de Paula e Dra. Ivna Lobo Camilo)

O coração pesou 680 g e apresentava dilatação das quatro câmaras (Figura 6). A superfície epicárdica era lisa com placas opacas esbranquiçadas esparsas. O corte longitudinal no plano dos ventrículos exibiu difuso afilamento das paredes ventriculares e coloração amarelada devido à substituição adiposa focal do miocárdio ventricular direito, principalmente em via de entrada, ápice, face diafragmática e parede livre do infundíbulo subpulmonar (Figuras 6 e 7). Não havia trombos cavitários. O exame histológico do miocárdio revelou, além da infiltração adiposa no ventrículo direito, fibrose e infiltrado linfo-histiocitário focais, sinais de lesão prévia de cardiomiócitos (Figuras 8 e 9). Havia ainda hipertrofia de cardiomiócitos em todas as paredes ventriculares. Os cortes histológicos do miocárdio septal apresentavam espessamento da parede e artérias musculares às custas de hipertrofia da túnica média (Figura 9B).

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

O estudo dos demais órgãos revelou sinais de congestão passiva crônica pulmonar e hepática em decorrência da IC congestiva com choque terminal. Havia tromboembolismo em pequenos ramos das bases pulmonares e hemorragia alveolar. Também foram observados ascite serosa (3200 ml) e derrame pericárdio (120 ml). Outros sinais de falência cardíaca terminal incluem necrose tubular aguda renal focal, edema de células tubulares renais e edema cerebral.

Diagnósticos anatomopatológicos: Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (displasia arritmogênica do ventrículo direito). Insuficiência cardíaca congestiva e sinais morfológicos de choque terminal.

Causa de óbito: Choque cardiogênico

(Acadêmica Laís Costa Marques e Dra. Vera Demarchi Aiello)

A entidade descrita inicialmente como "displasia" arritmogênica do ventrículo direito é hoje conhecida como cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD), de acordo com o consenso sobre miocardiopatias da Sociedade Europeia de Cardiologia.14

O diagnóstico é baseado em critérios maiores e menores, incluindo achados clínicos, eletrofisiológicos, hemodinâmicos e anatomopatológicos.

No caso aqui discutido, esse diagnóstico não foi feito clinicamente. Todavia, do ponto de vista anatomopatológico, tanto o quadro macro quanto o microscópico são típicos, com infiltração adiposa, além de fibrose e inflamação focais. Em geral, o comprometimento predomina no ventrículo direito, com pouco ou nenhum envolvimento do esquerdo. Além disso, a presença de cardiomegalia global também não é habitual.

É provável que a sobreposição de fenótipos (dilatação global associada à substituição fibrogordurosa do miocárdio) tenha dificultado a determinação do diagnóstico durante a internação do paciente.

Os critérios diagnósticos para CAVD estabelecidos por força-tarefa e publicados em 1994 foram separados em maiores e menores. Esses critérios incluem a presença de alterações estruturais globais e segmentares do ventrículo direito, alterações histológicas e eletrocardiográficas, arritmias e fatores genéticos. Em 2010, uma revisão desses critérios foi publicada para facilitar o reconhecimento e diagnóstico precoce em familiares dos pacientes.15 Para o diagnóstico da doença é necessária a associação de dois critérios maiores ou de um critério maior e dois menores ou ainda quatro critérios menores.

No caso aqui discutido, a biópsia endomiocárdica não foi realizada em vida, porém tivemos a comprovação morfológica da doença à necropsia, com o quadro típico de substituição fibrogordurosa segmentar da parede do ventrículo direito e também a presença de artérias espessas no septo ventricular, achado anteriormente descrito nessa doença.16

O comprometimento do ventrículo esquerdo na CAVD foi descrito em um estudo de 42 corações provenientes de necropsia ou de receptores de transplante cardíaco. O trabalho revelou que, em cerca de 50%, havia comprometimento macroscópico do ventrículo esquerdo e, em 75%, comprometimento histológico. Além da substituição fibrogordurosa do miocárdio em região sub-epicárdica ou médio-mural, havia dilatação dessa câmara em todos os casos com doença macroscópica, sendo acentuada em um quarto deles.17

Como descrito acima, a CAVD consiste na substituição de miocárdio por tecido fibrogorduroso. A atrofia do miocárdio é progressiva e não está presente ao nascimento. O processo miocárdico é consequência de morte dos cardiomiócitos a partir do nascimento.18 Estudos de autópsias observaram evidência de apoptose nessa cardiomiopatia.19 Também em biópsias (in vivo), o mesmo mecanismo foi detectado.20

A substituição tecidual ocorre de forma gradativa, do epicárdio em direção ao endocárdio, tornando-se transmural. Como consequência, há um enfraquecimento da parede livre do ventrículo direito, causando dilatação e aneurismas, com localização característica entre as paredes inferior, apical e infundibular, formando o triângulo da displasia.18

Além de enfraquecer uma parede, essas alterações, associadas ao fator inflamatório, comprometem a condução elétrica intraventricular com atraso de condução, e repercutem em potenciais tardios, onda épsilon e bloqueio de ramo direito. Como consequência desse distúrbio, uma arritmia ventricular pode se instalar pelo fenômeno de reentrada.18

Há duas teorias patogenéticas descritas.21 A primeira é de que a doença teria um componente genético e que o distúrbio de desenvolvimento do miocárdio já se inicia durante o período intrauterino.

Estudos genéticos22 evidenciaram que há dois tipos de herança para o fenótipo de CAVD. O primeiro tipo compreende herança autossômica dominante com penetrância variável, e o segundo tipo é representado por formas recessivas, porém associadas a doenças de pele. Foram detectados 10 loci genéticos, porém apenas 5 genes com mutações. O primeiro gene encontrado relacionado à CAVD foi na doença de Naxos, uma síndrome recessiva rara relacionada a uma mutação na proteína desmossomal chamada placoglobina. Essa síndrome, porém, foi caracterizada como a variante 2 da CAVD. A primeira forma de mutação autossômica dominante encontrada nessa variante foi no gene que decodifica o receptor cardíaco de rianodina (RyR2). Esse receptor é responsável pela homeostase de cálcio e coordena o mecanismo de excitação-contração dos cardiomiócitos. As mutações refletem-se na alteração do mecanismo de fechamento dos canais de cálcio e assim, uma alta estimulação simpática por estresse emocional ou físico pode causar aumento excessivo de cálcio intracelular, o que acarreta severas arritmias. Além de CAVD, mutações no gene que decodifica RyR2 podem causar outras duas doenças: taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica e taquicardia ventricular polimórfica familiar. A descoberta da variante 2 da CAVD é considerada a chave para a resposta das patogêneses de CAVD. Outra descoberta mais recente pelo grupo de pesquisa liderado por Rampazzo22 foi, na chamada variante 1 da CAVD, a mutação dos genes que decodificam o TGF-beta3. Essa citocina estimula a proliferação de células mesenquimais. Experimentos in vitro mostraram que as mutações desses genes que codificam TGF-beta3 podem causar fibrose miocárdica.

Existe também uma teoria que especula se a CAVD seria consequência de uma infecção prévia (miocardite, pericardite). A teoria leva em consideração uma etiologia viral que poderia ser agravada ou não por uma reação autoimune. A reação autoimune ou viral ajudaria a explicar o fenômeno inflamatório, que não ocorreria apenas devido à apoptose dos cardiomiócitos. Essa última teoria21 poderia ajudar a explicar o acometimento do ventrículo esquerdo e os distúrbios de ritmo atrial. A suspeita de etiologia viral foi considerada em um estudo23 em que houve a detecção de genoma viral no miocárdio de alguns pacientes com CAVD. Tal teoria, porém, foi refutada em outro trabalho24 que defende que os vírus estão presentes de forma inocente, como expectadores ou bystanders, e que a degradação tecidual favorece a colonização viral.

A presença de infiltração de gordura não é por si só suficiente para caracterizar a CAVD, pois há corações com certa quantidade de gordura em parede anterior e apical no ventrículo direito e que não apresentam alterações degenerativas em cardiomiócitos. Portanto, para estabelecer o diagnóstico dessa doença é necessário observar o padrão de substituição de tecido fibrótico associado à degeneração do miocárdio.18

Embora clinicamente se reconheça a CAVD como causa de morte súbita cardíaca em jovens25 durante exercício físico, existe um subgrupo onde, como no paciente que aqui descrevemos, há falência biventricular com evolução desfavorável e indicação para transplante cardíaco.

A ressonância nuclear magnética cardíaca é uma ferramenta útil no reconhecimento morfológico da doença e até no estabelecimento de prognóstico.26(Acadêmica Laís Costa Marques e Dra. Vera Demarchi Aiello)

Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br)

Editores Associados: Desidério Favarato (dclfavarato@incor.usp.br)

Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br)