Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4X7nrMd5LPK6CNMFDDgK49P S0066-782X2017000200143 10.5935/abc.20160204 S0066-782X2017005002101 Original Articles Impact of Different Normality Thresholds for 24-hour ABPM at the Primary Health Care Level Grezzana Guilherme Brasil 1 Moraes David William 2 Stein Airton Tetelbon 2 3 Pellanda Lucia Campos 1 2 Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia Porto Alegre RS Brazil Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia; Porto Alegre, RS - Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA; Porto Alegre, RS - Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Universidade Luterana do Brasil Canoas RS Brazil Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS - Brazil Universidade Luterana do Brasil Mailing address: Guilherme Brasil Grezzana, Rua Oswaldo Hampe, 258. CEP: 95250-000, Centro, Antônio Prado, RS - Brazil. E-mail: gbgrezzana@bol.com.br; gbgrezzana@yahoo.com.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 16 01 2017 02 2017 108 2 143 148 28 02 2016 11 08 2016 13 09 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Hypertension is an important risk factor for cardiovascular outcomes. Primary health care (PHC) physicians should be prepared to act appropriately in the prevention of cardiovascular risk factors. However, the rates of patients with control of blood pressure (BP) remain low. The impact of the reclassification of high BP by 24-hour ambulatory BP monitoring (ABPM) can lead to different medical decisions in PHC.

 Objective:

To evaluate the agreement between the BP measured by a conventional method by PHC physicians and by 24-hour ABPM, considering different BP normal thresholds for the 24-hour ABPM according to the V Brazilian ABPM Guidelines and the European Society of Hypertension Guidelines.

 Methods:

A cross-sectional study including 569 hypertensive patients. The BP was initially measured by the PHC physicians and, later, by 24-hour ABPM. The BP measurements were obtained independently between the two methods. The therapeutic targets for the conventional BP followed the guidelines by the Eighth Joint National Committee (JNC 8), the V ABPM Brazilian Guidelines, and the 2013 European Hypertension Guidelines.

 Results:

There was an accuracy of 54.8% (95% confidence interval [95%CI] 0.51 - 0.58%) for the BP measured with the conventional method when compared with the 24-hour ABPM, with a sensitivity of 85% (95%CI 80.8 - 88.6%), specificity of 31.9% (95%CI 28.7 - 34.7%), and kappa value of 0.155, when considering the European Hypertension Guidelines. When using more stringent thresholds to characterize the BP as "normal" by ABPM, the accuracy was 45% (95%CI 0.41 - 0.47%) for conventional measurement when compared with 24-hour ABPM, with a sensitivity of 86.7% (95%CI 0.81 - 0.91%), specificity of 29% (95%CI 0.26 - 0.30%), and kappa value of 0.103.

 Conclusion:

The BP measurements obtained by PHC physicians showed low accuracy when compared with those obtained by 24-hour ABPM, regardless of the threshold set by the different guidelines.

 Keywords: Hypertension Risk Factors Blood Pressure Monitoring, Ambulatory Primary Health Care Antihypertensive Agents Introduction

Hypertension, a chronic disease with an estimated prevalence of 40-45% in adults, is a recognized public health problem and the main cause of general mortality,1 for which low rates of control still remain.2 The hypertensive patient requires periodic medical care associated with adequate pharmacological therapy and lifelong lifestyle changes.3 The contribution of 24-hour blood pressure (BP) assessment by ambulatory BP monitoring (ABPM) in the diagnosis, monitoring, and prognostic stratification of hypertension is clearly defined in the literature.4

A national study compared the BP classification according to new thresholds established by the VI Brazilian Guideline for Hypertension / V Brazilian Guideline for ABPM, in relation to those previously established by the IV Brazilian Guideline for ABPM.5 The authors observed that the new thresholds substantially reclassified hypertension, increasing the percentage of hypertensive patients, especially for the variable systolic BP during sleep.5 When considering different thresholds for 24-hour borderline BP / hypertension and normal BP / borderline BP, and the reclassification of hypertensive patients in regard to their control, it was observed that the samples of patients in the studies were similar in regard to antihypertensive treatment. Regarding the IDACO study, 6 the guidelines from the European Society of Cardiology (ESC) have maintained BP thresholds for the definition of hypertension by 24-hour ABPM as values greater than or equal to 130 mmHg for systolic BP and 80 mmHg for diastolic BP.7

Two questions of application in clinical practice regarding the care of the hypertensive patient remain little explored: the applicability and the importance of more rigorous thresholds as criteria of normality for BP, and the prospective evaluation of the diagnostic accuracy between the different methods of BP measurement.8 These inquiries arise from a need for prospective studies and elaboration of databases, preferably national ones, to allow a more adequate assessment of the ABPM normality thresholds for the hypertensive population, especially those attended by the primary health care (PHC) system.

This study proposed to evaluate the diagnostic accuracy of BP measurement by the conventional method, performed by PHC physicians, and the agreement of these measures with those obtained by the 24-hour ABPM, set as normality thresholds by the guidelines.

 Methods Delineation and participants

The participants of this cross-sectional study conducted at two health posts included hypertensive patients from Antônio Prado (RS), a city in the south of Brazil with 12,883 inhabitants.9 All patients were hypertensive, were enrolled in the Programa de Saúde da Família (Family Health Program, PSF), took part in regular clinical follow-up at the hypertension outpatient clinic of the city's two Unidades Básicas de Saúde (Basic Health Units, UBS), and were on antihypertensive treatment for at least 6 months.

The samples were randomly selected from the total set of hypertensive patients enrolled in the UBSs, through random numbers generated by the program Microsoft Excel 2010. Patients were assessed by their own PHC physicians during routine visits to the hypertension outpatient clinic from January 2013 to October 2014. Patients who had participated in a previous cross-sectional study,8 which included an assessment with 24-hour ABPM, were contacted by phone and/or letter to participate in this new study. Those who were not able to answer the questionnaire, pregnant women, individuals with a non-sinus rhythm electrocardiogram, residents from outside the coverage area of the UBSs, patients who switched cities or who were not found, and those who did not tolerate the use of ABPM or who presented some technical difficulty in the application of the method were excluded. Thus, out of the total of 639 patients, 28 were excluded from the study due to complications related to technical problems in the reading and failures in the adjustment of the ABPM cuff (18 patients), sleep disorders that prevented adequate BP measurements (8 patients), and intolerance of the equipment due to anxiety (2 patients).

All subjects agreed to participate in the study and signed an informed consent form. The results of the biochemical tests and ABPM performed during the study were delivered to the patients. The project was approved by the Research Ethics Committee (REC) of the IC/FUC - 4278.08.

 Measurements performed

The BP was verified by the PHC physicians through three measurements with a mercury sphygmomanometer (the use of a mercury column sphygmomanometer is allowed in the state of Rio Grande do Sul, which follows the guidelines of the Resolution of the Collegiate Board of Directors no. 63, dated November 25, 2011, article 23) with orientation for individualized adjustment of the cuff, with the patients in a seated position and their feet resting on the floor and after a minimum rest period of 5 minutes. The physicians at the health centers were instructed to measure the BP in both arms, taking, as a reference, the highest value obtained after an approximate interval of 3 minutes between measurements. The first measurement was discarded, and the mean of the two subsequent measurements was calculated and recorded on the patient's chart. Then, during the same visit, the patient was referred to a nurse trained for this study who placed the device for the 24-hour ABPM, applied a standardized questionnaire, and obtained the anthropometric measurements. Subsequently, the patient's medical records were reviewed, biochemical exams were requested, and the ABPM report was prepared blindly by the investigating physician. The ABPM device was applied during a normal day of the patient's work activity, excluding days on the weekends and holidays. Based on prognostic evidence, the ABPM was selected as the standard reference for BP measurements and for assessing the diagnostic accuracy of the conventional BP measurement.10

The ABPM monitors used in the study were duly validated and calibrated according to international recommendations.11 The ABPM recorder used was the DMS Brasil model TM 2430 and the model of the mercury sphygmomanometer was the MDF 800. The ABPM was scheduled to record a BP measurement every 15 minutes during the waking period and every 30 minutes during sleep. The schedules were adjusted according to the individualization of the sleep and awakening habits of each patient. The obtaining of data from at least 60 records in the 24-hour period was considered adequate, with at least two records every hour during the sleep period. The parameters assessed by the ABPM were the mean systolic and diastolic BP from the 24-hour, waking, and nocturnal periods. For the conventional measurements, uncontrolled hypertension was defined as the achievement of values ≥ 140/90 mmHg, according to the main hypertension guidelines. For the group of patients aged ≥ 60 years, guidelines from the Eighth Joint National Committee (JNC 8) were also adopted.1

Parameters and classification

In order to classify hypertension as uncontrolled, the ABPM criteria of the European Hypertension Guidelines and the Brazilian Hypertension Guidelines from the Brazilian Society of Cardiology were adopted.12,13 Thus, patients with a mean BP of ≥ 130/80 mmHg in 24 hours, ≥ 135/85 mmHg in the waking period and ≥ 120/70 mmHg for the nocturnal mean BP for the first criterion were considered as having uncontrolled hypertension.12 Whereas, when the guidelines of the Brazilian Guidelines for Hypertension were observed,13 the values for BP used in the study were the borderline ones considered normal as cutoff point for the 24-hour averages: >125/75 mmHg, > 130/85 mmHg for the waking period, and > 110/70 mmHg for the mean BP during sleep.14

A ≤ 10% reduction in the mean nocturnal BP in relation to the daytime mean in the ABPM was defined as an absence of nocturnal descent.3 The white coat syndrome (WCS) was considered to be present when a patient on antihypertensive treatment had high BP, as measured in the clinic environment and/or under surveillance, but controlled BP in other situations.15 Masked hypertension (MH) was characterized by the presence of a BP that was controlled when obtained with a conventional measurement, but high when obtained with ABPM or in-home measurements.16 "Masking effect" was the term used when MH was observed in hypertensive patients using antihypertensive treatment. The same values for the normality criteria for 24-hour BP were considered for diabetic and nondiabetic patients.

 Laboratory evaluation

In addition to BP measurements by the conventional method and the 24-hour ABPM, the biochemical profile of the patients in this study was evaluated. Laboratory tests included total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, creatinine, blood count, glycosylated hemoglobin (fraction A1c), microalbuminuria, and fasting blood glucose. Anthropometric data, such as body mass, height, waist-hip ratio, and body mass index were also evaluated. The screening questionnaire also included validated instruments for the evaluation of smoking and nicotine dependence (Fagerström test), abusive alcohol consumption (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT), and adherence to treatment using the Morisky Medication Adherence Scale.8

Statistical methods

Data entry and analysis were performed using the SPSS statistical software, version 21.0. Descriptive statistics were performed with continuous variables (mean and standard deviation) and categorical variables (frequency distribution). The estimated sample size was 398 patients and was based on the previous cross-sectional study conducted at the same site of the current study and on BP control rates of 55% for ABPM and 41% for conventional measurements performed by the PHC physicians for a confidence interval of 95% (95%CI) and 80% power. The sample was considered representative of the PHC service in the city of Antônio Prado (RS) because it was randomly selected at the two health posts with hypertension outpatient clinics, out of a total of 1,216 patients enrolled in this system. The hypertension care units, where the study was conducted, are referential units of the PHC in the city.

The comparison between the subgroups was performed using the chi-square test, Mann-Whitney U test (for continuous variables with non-homogeneous variances), and Student's t test (for variables with homogeneous variances). To analyze the agreement between the techniques of BP evaluation, kappa statistics was used. A multivariate analysis was also performed for cardiovascular risk factors and agreement of BP control, according to the 24-hour ABPM compared with conventional BP. P values < 0.05 were considered significant.

 Results

Between January 2013 and October 2014, a consecutive sample of 639 hypertensive patients enrolled in the hypertension outpatient clinic of two health posts in the city of Antônio Prado (RS) was selected from a total of 1,216 patients. ABPM was applied in 611 patients who remained in the study after application of the exclusion criteria, shortly after conventional BP measurements by PHC physicians. The final sample comprised 569 patients after exclusion of patients who abandoned the research protocol or who presented inadequate ABPM measurements. No patient required medical care due to the compressive action of the ABPM cuff, whose reported events included: local discomfort (22 patients), mild local erythema (6 patients), and short-term paresthesia in the limb used for placing the cuff (2 patients). Table 1 summarizes the demographic profile and lifestyle of the patients.

Demographic profile and lifestyle of the patients in the sample
Total (n = 569)*
- Female n (%) 339 (59.6%)
- Age (years) 60.32 +/- 13.58 (20-89)
- White 504 (88.1%)
- BMI ** 28.54 +/- 4.57 (19-46)
- Fasting blood glucose (mg/dL) 100 +/- 26.89 (47-279)
- Glycosylated hemoglobin 6.14 +/- 4.52 (2.7–11.2)
- Total cholesterol (mg/dL) 203.9 +/- 40.28 (88-453)
- HDL-cholesterol (mg/dL) 52.73 +/- 12.51 (39.1-66.2)
- LDL-cholesterol (mg/dL) 121.36 +/- 33.78 (14-241)
- Triglycerides (mg/dL) 155.98 +/- 136.55 (35-2446)
- Creatinine (mg/dL) 0.88 +/- 0.27 (0.41-3.09)
- Smoking n (%) 32 (5.6%)
- Alcohol consumption n (%) (> 30 g/day) 174 (30.6%)
- Microalbuminuria > 30 mg/dL n (%) 151 (26.4%)
- Physical activity n (%) 276 (48.5%)
- Physical activity > 150 min/week n (%) 148 (53.6%)

Standard deviation, percentage and maximum and minimum values;

body mass index (kg/m2).

In relation to BP measured by the conventional method versus 24-hour ABPM, we observed an accuracy of 54.8% (95%CI 0.51 - 0.58%) and, when considering the European Society of Hypertension Guidelines, a sensitivity of 85% (95%CI 80.8 - 88.6%), a specificity of 31.9% (95%CI 28.7 - 34.7%), and a kappa value of 0.155. When more stringent thresholds were used to characterize BP as "normal" by ABPM, we identified an accuracy of 45% (95%CI 0.41 - 0.47%) by the conventional measurement when compared with 24-hour ABPM, in addition to a sensitivity of 86.7% (95%CI 0.81 - 0.91%), a specificity of 29% (95%CI 0.26 - 0.30%), and a kappa value of 0.103 (Table 2).

General accuracy for conventional measurement of blood pressure (BP) according to the various normality thresholds for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) <xref ref-type="table-fn" rid="TFN3">*</xref>
Accuracy Sensitivity Specificity 95%C kappa
ABPM 130/80 mmHg* X BP Conventional Method 54.8% 85% 31.9% 0.513-0.580 0.155
ABPM 125/75 mmHg X BP Conventional Method 45% 86.7% 29% 0.418 – 0.475 0.103
ABPM 130/80 mmHg* X BP JNC 8** 51.8% 88.5% 23.8% 0.485 – 0.546 0.111
ABPM 125/75 mmHg X BP JNC 8** 40.6% 89.8% 21.6% 0.377 – 0.428 0.072

ESC 2013 and Joint 8

SBP normal ≤ 150 mmHg. 95%CI: 95% confidence interval; JNC 8: Eighth Joint National Committee.

The prevalence of WCS and the masking effect in treated hypertensive patients was 3.1% and 46.9%, respectively, when considering the European Hypertension Guidelines for ABPM. On the other hand, the prevalence of WCS and MH was 2% and 56.1%, respectively, according to the different cutoff criteria for ABPM normality. When we considered the JNC 8 recommendations for conventional measurements, the prevalence of WCS and MH presented a slight variation. The prevalences according to the various parameters of ABPM and conventional measurement is shown in Table 3.

White coat effect and masked hypertension according to the parameters of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and conventional measurement of blood pressure (BP)<xref ref-type="table-fn" rid="TFN5">*</xref>
White Coat Effect Masked
ABPM 130/80 mmHg* X BP Conventional Method 6.5% (37) 38.7% (220)
ABPM 125/75 mmHg X BP Conventional Method 3.7% (21) 51.3% (292)
ABPM 130/80 mmHg * X BP JNC 8** 5% (28) 43.3% (244)
ABPM 125/75 mmHg X BP JNC 8** 2.8% (16) 56.6% (319)

ESC 2013 e Joint 8

PAS normal ≤ 150 mmHg. JNC 8: Eighth Joint National Committee.

 Discussion

The present study, including hypertensive patients receiving PHC, showed differences in accuracy and agreement between BP measurements performed by PHC physicians according to the different parameters of normality for 24-hour ABPM, as determined by the European Hypertension Guidelines and by the V Brazilian Guidelines for ABPM, respectively. The main result was the low accuracy of the conventional measures when compared with those obtained by the 24-hour ABPM, regardless of the guideline or cutoff point adopted for normal 24-hour ABPM. Regarding the differences in normality thresholds for 24-hour ABPM, when more stringent BP control targets were used, the accuracy of conventional measurements was even lower.

The vast majority of hypertensive patients are assisted by the PHC system,17 in which physicians play a relevant role in the search for better results in BP control. In addition, the use of auxiliary methods for BP measurements to assess the adequacy of antihypertensive treatment has not been widely adopted in PHC.15 In a national study using ABPM, a high degree of reproducibility was observed between casual measurements performed by non-medical professionals and those performed in an environment with a high standard of standardization in BP measurement.18 However, although casual BP measure is still the standard for hypertension diagnosis and control, its adoption with the rigor of controlled studies is not a reality in the current clinical practice of PHC. Additionally, the 24-hour BP assessment is the reference standard for prognostic evaluation, reduction of false diagnoses, and BP control evaluations.

In another national study with a retrospective analysis of ABPM examinations,5 the impact of the reclassification of BP control thresholds was evaluated according to the application of the last two Brazilian ABPM Guidelines. With the adoption of the current guidelines, all modified thresholds reclassified the exams significantly. The present study, however, sought to prospectively assess the impact of adopting different thresholds of normality for ABPM in comparison with measures performed by PHC physicians. The results, in terms of accuracy, were similar to those of other studies that indicated a low accuracy of BP obtained by conventional measures compared with that obtained by ABPM,8 but with unique results when comparing different guidelines for 24-hour mean pressure thresholds.

Current guidelines for hypertension recommend satisfactory BP control for cardiovascular protection in both primary and secondary prevention.19 The extent of agreement between the classification of controlled and uncontrolled BP, based on conventional measures and compared with 24-hour ABPM, is of strategic importance in PHC. The search for normality thresholds for 24-hour ABPM is based on cardiovascular outcomes,14 having the IDACO study database as an example of a population benchmark. These results guided the normality targets for ABPM in the different guidelines for hypertension. Thus, the adoption of normality criteria for ABPM as a gold-standard auxiliary method for the control, evaluation and prognostic stratification of hypertension4 should ideally be supported by a database that reflects population specificities.

The Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) study20 presents evidence of benefits for BP control in hypertensive patients with stringent measures for systolic pressure (< 120 mmHg) compared with a more flexible control (< 140 mmHg). Therefore, evidence of reduced outcomes with more stringent cutoff points for BP control may lead to substantial changes in future revisions of hypertension guidelines.20 Thus, this need is in agreement with the evaluation of the impact on the diagnostic accuracy of usual methods of BP in comparison with the different thresholds of normality for the gold-standard BP evaluation.

The adoption of the 24-hour ABPM through a single measurement in our sample may be considered a limitation of the present study. This may imply a limitation in the reproducibility of the measurements, especially when considering the evaluation of the nocturnal decreasing BP pattern. However, to mitigate this potential limitation, precautions were taken, such as the individualization of the sleep and waking period, as well as a rigidity regarding the minimum number of measurements and the quality of the measurements during the 24 hours as criteria for inclusion in the study. These measurements followed the guidelines and recommendations of the Italian Society of Hypertension.21

The use of ABPM in PHC, as well as the impact of the reclassification of hypertension according to the different normality thresholds for 24-hour BP, may have implications for decision-making by PHC physicians. Thus, a more significant number of national studies may serve as a reference for the elaboration of future guidelines and indicate BP thresholds for therapeutic definition.

 Conclusion

This study evaluated the use of 24-hour ABPM within the scope of the PHC. BP measurements assessed by PHC physicians presented low accuracy when compared with those obtained by 24-hour ABPM, regardless of the threshold used as a normality criterion.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Guilherme Brasil Grezzana, from Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul.6

 References 1 James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. Erratum in: JAMA. 2014;311(17):1809. James PA Oparil S Carter BL Cushman WC Dennison-Himmelfarb C Handler J 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA 2014 311 5 507 520 Erratum in: JAMA. 2014;311(17):1809 2 Mion D Jr, Pierin AM, Bensensor IM, Marin JC, Costa KR, Henrique LF, et al. Hypertension in the city of São Paulo: self-reported prevalence assessed by telephone surveys. Arq Bras Cardiol. 2010,95(1);99-106. Mion D Jr Pierin AM Bensensor IM Marin JC Costa KR Henrique LF Hypertension in the city of São Paulo: self-reported prevalence assessed by telephone surveys Arq Bras Cardiol 2010 95 1 99 106 3 Pessanha P, Viana M, Ferreira P, Bertoquini S, Polónia J. Diagnostic value and cost-benefit analysis of 24 hours ambulatory blood pressure monitoring in primary care in Portugal. BMC Cardiovasc Disord. 2013;13:57. Pessanha P Viana M Ferreira P Bertoquini S Polónia J Diagnostic value and cost-benefit analysis of 24 hours ambulatory blood pressure monitoring in primary care in Portugal BMC Cardiovasc Disord 2013 13 57 57 4 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension.; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007,25(6):1105-87. Erratum in: J Hypertens. 2007;25(8):1749. Mancia G De Backer G Dominiczak A Cifkova R Fagard R Germano G Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension European Society of Cardiology 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2007 25 6 1105 1187 Erratum in: J Hypertens. 2007;25(8):1749 5 Forestiero D, Mauad JL, Forestiero C, Peixoto ML, Ganassin FP, Gonzaga C, et al. Impact on hypertension reclassification by Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) according to the V Brazilian Guidelines on ABPM. Arq Bras Cardiol. 2013;100(2):175-9. Forestiero D Mauad JL Forestiero C Peixoto ML Ganassin FP Gonzaga C Impact on hypertension reclassification by Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) according to the V Brazilian Guidelines on ABPM Arq Bras Cardiol 2013 100 2 175 179 6 Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, Björklund-Bodegård K, Kuznetsova T, Ohkubo T, et al; IDACO investigators. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Blood Press Monit. 2007;12(6):393-5. Kikuya M Hansen TW Thijs L Björklund-Bodegård K Kuznetsova T Ohkubo T IDACO investigators Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk Blood Press Monit 2007 12 6 393 395 7 Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts. Eur Heart J. 2012;33(13):1635-1701. Erratum in: Eur Heart J. 2012;33(17):2126. Perk J De Backer G Gohlke H Graham I Reiner Z Verschuren M European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation ESC Committee for Practice Guidelines European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts Eur Heart J 2012 33 13 1635 1701 Erratum in: Eur Heart J. 2012;33(17):2126. 8 Grezzana GB, Pellanda LC, Stein AT. Impact on hypertension reclassification by Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) according to the V Brazilian Guidelines on ABPM. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):372. Grezzana GB Pellanda LC Stein AT Impact on hypertension reclassification by Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) according to the V Brazilian Guidelines on ABPM Arq Bras Cardiol 2013 100 4 372 372 9 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (IBGE). (homepage internet). Análise de dados demográficos - cidades no Brasil. [Acesso em 2015 fev 25]. Disponível em: http:www.ibge.gov.br Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística homepage internet Análise de dados demográficos - cidades no Brasil 2015 fev 25 Disponível em: http:www.ibge.gov.br 10 Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O'Connor E, Whitlock EP. Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals: a systematic review for the U.S. preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015;162(3):192-204. Piper MA Evans CV Burda BU Margolis KL O'Connor E Whitlock EP Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals: a systematic review for the U.S. preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015 162 3 192 204 11 Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. American Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Am J Hypertens. 1996;9(1):1-11. Pickering T Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. American Society of Hypertension Ad Hoc Panel Am J Hypertens 1996 9 1 1 11 12 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertesnion (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219. Mancia G Fagard R Narkiewicz K Redon J Zanchetti A Böhm M 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertesnion (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2013 34 28 2159 2219 13 Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. [VI Brazilian Guidelines on Hypertension]. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 Suppl):1-51. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):553. Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Hipertensão Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Brazilian Guidelines on Hypertension Arq Bras Cardiol 2010 95 1 Suppl 1 51 Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):553 14 Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, Bjorklund-Bodegard K, Kuznetsova T, Ohkubo et al; International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investigators. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Circulation. 2007;115(16):2145-52. Kikuya M Hansen TW Thijs L Bjorklund-Bodegard K Kuznetsova T Ohkubo International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investigators Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk Circulation 2007 115 16 2145 2152 15 Rodriguez-Roca GC, Alonso-Moreno FJ, Garcia-Jimenez A, Hidalgo-Vega A, Llisterri-Caro JL, Barrios-Alonso V, et al. Cost-effectiveness of ambulatory blood pressure monitoring in the follow-up of hypertension. Blood Press. 2006;15(1):27-36. Rodriguez-Roca GC Alonso-Moreno FJ Garcia-Jimenez A Hidalgo-Vega A Llisterri-Caro JL Barrios-Alonso V Cost-effectiveness of ambulatory blood pressure monitoring in the follow-up of hypertension Blood Press 2006 15 1 27 36 16 de la Sierra A. Blood pressure control in the hypertensive population. What else the doctor can do? J Hypertens. 2010;28(6):1129-30. de la Sierra A Blood pressure control in the hypertensive population. What else the doctor can do? J Hypertens 2010 28 6 1129 1130 17 Filippi A, Sangiorgi D, Buda S, Esposti LD, Nati G, Paolini I, et al. How many hypertensive patients can be controlled in "real life": an improvement strategy in primary care. BMC Fam Pract. 2013;14:192. Filippi A Sangiorgi D Buda S Esposti LD Nati G Paolini I How many hypertensive patients can be controlled in "real life": an improvement strategy in primary care BMC Fam Pract 2013 14 192 192 18 Nascimento LR, Molina Mdel C, Faria CP, Cunha Rde S, Mill JG. [Reproducibility of arterial pressure measured in the ELSA-Brasil with 24-hour pressure monitoring]. Rev Saude Publica. 2013;47 Suppl 2:113-21. Nascimento LR Molina Mdel C Faria CP Cunha Rde S Mill JG Reproducibility of arterial pressure measured in the ELSA-Brasil with 24-hour pressure monitoring Rev Saude Publica 2013 47 Suppl 2 113 121 19 Zanienelli A, Parati G, Cricelli C, Bignamini AA, Modesti PA, Pamparana F, et al; MARTE Investigators. Office and 24-h ambulatory blood pressure control by treatment in general practice: the 'Monitoraggio della pressione ARteriosa nella medicina TErritoriale' study. J Hypertens. 2010;28(5):910-7. Zanienelli A Parati G Cricelli C Bignamini AA Modesti PA Pamparana F MARTE Investigators Office and 24-h ambulatory blood pressure control by treatment in general practice: the 'Monitoraggio della pressione ARteriosa nella medicina TErritoriale' study J Hypertens 2010 28 5 910 917 20 Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al; SPRINT research group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16. Wright JT Jr Williamson JD Whelton PK Snyder JK Sink KM Rocco MV SPRINT research group A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control N Engl J Med 2015 373 22 2103 2116 21 Omboni S, Platini P, Parati G; Working Group on Blood Pressure Monitoring of the Italian Society of Hypertension. Standards for ambulatory blood pressure monitoring clinical reporting in daily practice: recommendations from the Italian Society of Hypertension. Blood Pressure Monit. 2015;20(5):241-4. Omboni S Platini P Parati G Working Group on Blood Pressure Monitoring of the Italian Society of Hypertension Standards for ambulatory blood pressure monitoring clinical reporting in daily practice: recommendations from the Italian Society of Hypertension Blood Pressure Monit 2015 20 5 241 244 Artigos Originais Impacto de Diferentes Limiares de Normalidade para a MAPA de 24 Horas no Nível de Atenção Primária à Saúde Grezzana Guilherme Brasil 1 Moraes David William 2 Stein Airton Tetelbon 2 3 Pellanda Lucia Campos 1 2 Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia; Porto Alegre, RS - Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA; Porto Alegre, RS - Brasil Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS - Brasil Correspondência: Guilherme Brasil Grezzana, Rua Oswaldo Hampe, 258. CEP 95250-000, Centro, Antônio Prado, RS - Brasil. E-mail: gbgrezzana@bol.com.br; gbgrezzana@yahoo.com.br

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

A hipertensão arterial sistêmica é um fator de risco importante para desfechos cardiovasculares. Médicos da atenção primária à saúde (APS) devem estar preparados para atuar adequadamente na prevenção de fatores de risco cardiovascular. No entanto, as taxas de pacientes com pressão arterial (PA) controlada continuam baixas. O impacto da reclassificação do diagnóstico de hipertensão pela utilização da monitorização ambulatorial da PA (MAPA) de 24 horas pode levar a diferentes decisões médicas na APS.

 Objetivo:

Avaliar a concordância entre as PAs medidas por método convencional por médicos da APS e por MAPA de 24 horas, considerando diferentes limiares de normalidade para a MAPA de 24 horas de acordo com as recomendações da V Diretriz Brasileira de MAPA e da Diretriz da Sociedade Europeia de Hipertensão.

 Métodos:

Estudo transversal com 569 pacientes hipertensos. A PA foi medida inicialmente por médicos da APS e, posteriormente, pela MAPA de 24 horas. As medidas foram obtidas de forma independente entre os dois métodos. Os alvos terapêuticos para a PA convencional seguiram as orientações do Eighth Joint National Committee (JNC 8), das V Diretrizes Brasileiras de MAPA e das Diretrizes Europeias de Hipertensão de 2013.

 Resultados:

Foi observada uma acurácia de 54,8% (intervalo de confiança de 95% [IC95%] 0,51 - 0,58%) para a PA aferida de forma convencional quando comparada à obtida com a MAPA de 24 horas, além de uma sensibilidade de 85% (IC95% 80,8 - 88,6%), especificidade de 31,9% (IC95% 28,7 - 34,7%) e kappa de 0,155, quando consideradas as Diretrizes Europeias de Hipertensão. Quando utilizados limiares mais rígidos para caracterizar a PA como "normal" pela MAPA, foi identificada uma acurácia de 45% (IC95% 0,41 - 0,47%) pela medida convencional quando comparada à obtida pela MAPA de 24 horas, além de uma sensibilidade de 86,7% (IC95% 0,81 - 0,91%), especificidade de 29% (IC95% 0,26 - 0,30%) e kappa de 0,103.

 Conclusão:

As medidas de PA avaliadas pelos médicos da APS apresentaram baixa acurácia quando comparadas às medidas pela MAPA de 24 horas, independente do limiar utilizado pelas diferentes diretrizes.

 Palavras-chave: Hipertensão Fatores de Risco Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) Atenção Primária à Saúde Anti-Hipertensivos Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença crônica com prevalência estimada de 40-45% em adultos, é um reconhecido problema de saúde pública e a principal causa de mortalidade geral,1 para a qual as taxas de controle ainda permanecem baixas.2 O paciente hipertenso requer cuidados médicos periódicos associados à terapêutica farmacológica adequada e mudanças de hábito de vida ao longo da vida.3 A contribuição da avaliação de 24 horas da pressão arterial (PA) pela monitorização ambulatorial da PA (MAPA) no diagnóstico, monitoramento e estratificação prognóstica da HAS está claramente definida na literatura.4

Um estudo nacional comparou a classificação da PA de acordo com novos limiares estabelecidos pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão / V Diretrizes Brasileiras de MAPA em relação aos previamente estabelecidos pelas IV Diretrizes Brasileiras de MAPA.5 Os autores observaram que os novos limiares reclassificaram a hipertensão de maneira substancial, aumentando a porcentagem de pacientes hipertensos, em especial para a variável PA sistólica do sono.5 Quando considerados os diferentes limiares para a PA limítrofe / hipertensão e PA normal / PA limítrofe de 24 horas, e a reclassificação de hipertensos quanto ao seu controle, foi observado que as amostras de pacientes dos estudos apresentaram similaridades quanto ao tratamento anti-hipertensivo. Já com referência ao estudo IDACO,6 as diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) mantêm como limiares de PA para definição de hipertensão pela MAPA de 24 horas valores maiores ou iguais a 130 mmHg para PA sistólica e 80 mmHg para PA diastólica.7

Duas questões de aplicação na prática clínica em relação ao atendimento do paciente hipertenso permanecem pouco exploradas: a aplicabilidade e a importância de limiares mais rigorosos como critérios de normalidade para a PA, e a avaliação prospectiva da acurácia diagnóstica entre os diferentes métodos de aferição da PA.8 Essas indagações decorrem da necessidade de estudos prospectivos e elaboração de bancos de dados, preferencialmente nacionais, que permitam uma avaliação mais adequada dos limiares de normalidade da MAPA para a população hipertensa, em especial a atendida pelo sistema de atenção primária à saúde (APS).

O presente estudo se propôs a avaliar a acurácia diagnóstica da medida da PA pelo método convencional, realizada por médicos da APS, e a concordância destas medidas com as obtidas pela MAPA de 24 horas, balizadas por diretrizes como limites de normalidade.

 Métodos Delineamento e participantes

Os participantes deste estudo transversal realizado em dois postos de saúde incluíram pacientes hipertensos de Antônio Prado (RS), uma cidade do sul no Brasil com 12.883 habitantes.9 Todos os pacientes eram hipertensos cadastrados no Programa de Saúde da Família (PSF) e estavam em acompanhamento clínico regular no ambulatório de hipertensão das duas unidades básicas de saúde (UBS) do município e em tratamento anti-hipertensivo por pelo menos 6 meses.

As amostras foram selecionadas de forma aleatória a partir do conjunto total de pacientes hipertensos cadastrados nas UBSs, através da geração de números aleatórios pelo programa Microsoft Excel 2010. Os pacientes foram avaliados pelos seus próprios médicos da APS durante consultas de rotina no ambulatório de hipertensão entre o período de janeiro de 2013 a outubro de 2014. Pacientes que haviam participado de um estudo transversal anterior,8 que incluiu avaliação com MAPA de 24 horas, foram contatados por telefone e/ou carta para participar neste novo estudo. Foram excluídos os pacientes que não estavam aptos a responder o questionário, gestantes, indivíduos com eletrocardiograma com ritmo não sinusal, moradores de fora da área de cobertura das UBSs, pacientes que trocaram de município ou que não foram encontrados, e aqueles que não toleraram a utilização da MAPA ou que apresentaram alguma dificuldade técnica na aplicação do método. Assim, do total de 639 pacientes, 28 foram excluídos do estudo por intercorrências relacionadas a problemas técnicos na leitura e falhas no ajuste da braçadeira do manguito da MAPA (18 pacientes), distúrbios do sono que impediram medidas adequadas da PA (8 pacientes) e intolerância ao equipamento devido a ansiedade (2 pacientes).

Todos os sujeitos concordaram com a participação no estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Os resultados dos exames bioquímicos e da MAPA realizados durante o estudo foram entregues aos pacientes O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IC/FUC - 4278.08.

 Aferições utilizadas

A PA foi verificada pelos médicos da APS através de três medidas com esfigmomanômetro de mercúrio (a utilização do esfigmomanômetro com coluna de mercúrio é permitida no estado do Rio Grande do Sul, o qual segue as orientações da Resolução da Diretoria Colegiada no. 63, de 25 de novembro de 2011, artigo 23) com orientação para ajuste individualizado do manguito, com o paciente em posição sentada e pés apoiados no chão e após um período de descanso mínimo de 5 minutos. Os médicos dos postos de saúde receberam orientação para aferir a PA em ambos os braços, tomando como referência o maior valor obtido após um intervalo aproximado de 3 minutos entre as medidas. A primeira medida era descartada e a média das duas medidas subsequentes era calculada e anotada no prontuário do paciente. Em seguida, durante a mesma visita, o paciente era encaminhado a uma enfermeira treinada para este estudo para colocação do aparelho para a MAPA de 24 horas, aplicação de um questionário padronizado e obtenção das medidas antropométricas. Posteriormente, realizava-se revisão do prontuário do paciente, solicitação dos exames bioquímicos e preparo do laudo da MAPA de forma cega pelo médico pesquisador. O dispositivo da MAPA foi aplicado durante um dia normal de atividade laboral do paciente, excluindo os dias de final de semana e feriados. Com base em evidências prognósticas, foi selecionada a MAPA como a referência padrão para as medidas da PA e para avaliação da acurácia diagnóstica da medida convencional da PA.10

Os monitores da MAPA utilizados no estudo foram devidamente validados e calibrados de acordo com recomendações internacionais.11 O gravador da MAPA utilizado foi o DMS Brasil modelo TM 2430 e o modelo do esfigmomanômetro de mercúrio foi o MDF 800. A MAPA foi programada para registrar uma medida de PA a cada 15 minutos durante o período de vigília e a cada 30 minutos durante o sono. Os horários foram ajustados de acordo com uma individualização dos hábitos de sono e despertar de cada paciente. Foi considerada como adequada a obtenção de dados de pelo menos 60 registros no período de 24 horas, com pelo menos dois registros a cada hora no período de sono. Os parâmetros avaliados pela MAPA foram a PA média sistólica e diastólica do período de 24 horas, vigília e noturno. Para as medidas convencionais, foi definida como hipertensão não controlada a obtenção de valores ≥ 140/90 mmHg, de acordo com as principais diretrizes de hipertensão. Para o grupo de pacientes com idade ≥ 60 anos, foram também adotadas as orientações do Eighth Joint National Committee (JNC 8).1

Parâmetros e classificação

Para classificar a hipertensão como não controlada, foram adotados os critérios da MAPA das Diretrizes Europeias de Hipertensão e das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Cardiologia.12,13 Desta forma, foram considerados como tendo hipertensão não controlada os pacientes que apresentavam PA média ≥ 130/80 mmHg em 24 horas, ≥ 135/85 mmHg no período de vigília e ≥ 120/70 mmHg para a média noturna da PA para o primeiro critério.12 Já quando observadas as orientações das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão,13 os valores para PA utilizados no estudo foram os limítrofes considerados normais como ponto de corte para as médias de 24 horas: > 125 / 75 mmHg, > 130 / 85 mmHg para o período de vigília e > 110 / 70 mmHg para a média da PA durante o sono.14

Foi definida como ausência de descenso noturno uma redução ≤ 10% da PA média noturna em relação à média diurna na MAPA.3 O efeito do avental branco (EAB) foi considerado presente quando um paciente em tratamento anti-hipertensivo apresentava PA elevada na medida em ambiente de consultório e/ou sob vigilância, porém controlada em outras situações.15 A hipertensão mascarada (HM) foi caracterizada na presença de PA controlada em uma medida convencional, mas elevada na MAPA ou em medidas domiciliares.16 "Efeito mascarado" foi o termo utilizado quando a HM foi observada em pacientes hipertensos em uso de tratamento anti-hipertensivo. Os mesmos valores para os critérios de normalidade para a PA de 24 horas foram considerados para pacientes diabéticos e não diabéticos.

 Avaliação laboratorial

Além das aferições da PA pelo método convencional e pela MAPA de 24 horas, foi avaliado o perfil bioquímico dos pacientes neste estudo. Os exames laboratoriais realizados incluíram colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicerídeos, creatinina, hemograma, hemoglobina glicosilada (fração A1c), microalbuminúria e glicemia de jejum. Dados antropométricos, como massa corporal, estatura, relação cintura-quadril e índice de massa corporal, também foram avaliados. O questionário de rastreamento incluiu ainda instrumentos validados para avaliação da dependência de tabagismo e nicotina (teste de Fagerström), consumo abusivo de álcool (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT) e adesão ao tratamento através da escala de autorrelato de Morisky (Morisky Medication Adherence Scale).8

Métodos estatísticos

A entrada e a análise dos dados foram realizadas com o programa estatístico SPSS, versão 21.0. Foi realizada estatística descritiva com variáveis contínuas (médias e desvio padrão) e categóricas (distribuição de frequências). O tamanho estimado da amostra foi de 398 pacientes e teve como base o estudo transversal prévio realizado no mesmo local do estudo atual e taxas de controle da PA de 55% pela MAPA e 41% pelas medidas convencionais realizadas pelos médicos da APS para um intervalo de confiança de 95% (IC95%) e poder de 80%. A amostra foi considerada representativa do serviço de APS do município de Antônio Prado (RS) por ter sido selecionada de maneira aleatória nos dois postos de saúde com ambulatórios de HAS, de um total de 1216 pacientes cadastrados nesse sistema. As unidades de atendimento ao hipertenso, onde o estudo foi realizado, são unidades referenciais da APS no município.

A comparação entre os subgrupos foi realizada com o teste do qui-quadrado, teste U de Mann-Whitney (para variáveis contínuas com variâncias não homogêneas) e teste t de Student (para variáveis com variâncias homogêneas). Para análise da concordância entre as técnicas de avaliação da PA, foi utilizada estatística kappa. Foram também realizadas análise multivariada para os fatores de risco cardiovascular e de concordância de controle da PA segundo a MAPA de 24 horas em comparação à PA convencional. Valores de p < 0,05 foram considerados significantes.

 Resultados

Entre janeiro de 2013 e outubro de 2014, foi selecionada uma amostra consecutiva de 639 pacientes hipertensos cadastrados no ambulatório de hipertensão de dois postos de saúde do município de Antônio Prado (RS), de um total de 1216 pacientes. A MAPA foi aplicada em 611 pacientes que permaneceram no estudo após aplicação dos critérios de exclusão, logo após a tomada das medidas convencionais da PA pelos médicos da APS. A amostra final foi de 569 pacientes após exclusão de pacientes que abandonaram o protocolo de pesquisa ou que apresentaram inadequação das aferições da MAPA. Nenhum paciente necessitou de cuidados médicos decorrentes da ação compressiva do manguito da MAPA, cujos eventos relatados foram: desconforto local (22 pacientes), discreto eritema local (6 pacientes) e parestesia fugaz no membro utilizado para colocação do manguito (2 pacientes). A Tabela 1 sumariza o perfil demográfico e o estilo de vida dos pacientes.

Perfil demográfico e estilo de vida dos pacientes da amostra
Variável Total (n = 569)*
- Sexo feminino n (%) 339 (59,6%)
- Idade (anos) 60,32 +/- 13,58 (20-89)
- Cor branca 504 (88,1%)
- IMC ** 28,54 +/- 4,57 (19-46)
- Glicemia de jejum (mg/dL) 100 +/- 26,89 (47-279)
- Hemoglobina glicosilada 6,14 +/- 4,52 (2,7–11,2)
- Colesterol total (mg/dL) 203,9 +/- 40,28 (88-453)
- HDL-colesterol (mg/dL) 52,73 +/- 12,51 (39,1-66,2)
- LDL-colesterol (mg/dL) 121,36 +/- 33,78 (14-241)
- Triglicerídeos (mg/dL) 155,98 +/- 136,55 (35-2446)
- Creatinina (mg/dL) 0,88 +/- 0,27 (0,41-3,09)
- Tabagismo n (%) 32 (5,6%)
- Consumo de álcool n (%) (> 30 g/dia) 174 (30,6%)
- Microalbuminúria > 30 mg/dL n (%) 151 (26,4%)
- Atividade física n (%) 276 (48,5%)
- Atividade física > 150 min/semana n (%) 148 (53,6%)

Desvio padrão, percentual e valores máximos e mínimos;

índice de massa corporal (kg/m2). IMC: índice de massa corporal; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade

Em relação à PA medida pelo método convencional quando comparada à medida pela MAPA de 24 horas, observamos uma acurácia de 54,8% (IC95% 0,51 - 0,58%) e, quando consideradas a Diretrizes da Sociedade Europeia de Hipertensão, uma sensibilidade de 85% (IC95% 80,8 - 88,6%), especificidade de 31.9% (IC95% 28,7 - 34,7%) e kappa de 0.155. Quando foram utilizados limiares mais rígidos para caracterizar a PA como "normal" pela MAPA, identificamos uma acurácia de 45% (IC95% 0,41 - 0,47%) pela medida convencional quando comparada com a MAPA de 24 horas, além de uma sensibilidade de 86,7% (IC95% 0,81 - 0,91%), especificidade de 29% (IC95% 0,26 - 0,30%) e kappa de 0.103 (Tabela 2).

Acurácia geral da aferição convencional da pressão arterial (PA) segundo os diversos limiares de normalidade para a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas <xref ref-type="table-fn" rid="TFN9">*</xref>
Acurácia Sensibilidade Especificidade IC95% kappa
MAPA 130/80 mmHg X PA Método Convencional 54,8% 85% 31,9% 0,513-0,580 0,155
MAPA 125/75 mmHg X PA Método Convencional 45% 86,7% 29% 0,418 – 0,475 0,103
MAPA 130/80 mmHg * X PA JNC 8** 51,8% 88,5% 23,8% 0,485 – 0,546 0,111
MAPA 125/75 mmHg X PA JNC 8** 40,6% 89,8% 21,6% 0,377 – 0,428 0,072

ESH 2013* mmHg

PAS normal ≤ 150 mmHg. IC95%: intervalo de confiança de 95%; JNC 8: Eighth Joint National Committee.

A prevalência do EAB e do efeito mascarado nos pacientes hipertensos tratados foi de 3,1% e 46,9%, respectivamente, quando consideradas as Diretrizes Europeias de Hipertensão para a MAPA. Já a prevalência do EAB e da HM foi de 2% e 56,1%, respectivamente, segundo os diferentes critérios de ponto de corte para normalidade da MAPA. Quando consideramos as recomendações do JNC 8 para medidas convencionais, a prevalência do EAB e da HM apresentou discreta variação. As prevalências segundo os diversos parâmetros da MAPA e aferição convencional podem ser vistas na Tabela 3.

Efeito do avental branco e hipertensão mascarada segundo os diversos parâmetros de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas e aferição convencional da pressão arterial (PA)<xref ref-type="table-fn" rid="TFN11">*</xref>
Efeito do Avental Branco Hipertensão Mascarada
MAPA 130/80 mmHg* X PA Método Convencional 6,5% (37) 38,7% (220)
MAPA 125/75 mmHg X PA Método Convencional 3,7% (21) 51,3% (292)
MAPA 130/80 mmHg * X PA JNC 8** 5% (28) 43,3% (244)
MAPA 125/75 mmHg X PA JNC 8** 2,8% (16) 56,6% (319)

ESC 2013 e Joint 8

PAS normal ≤ 150 mmHg. JNC 8: Eighth Joint National Committee.

 Discussão

O presente estudo, realizado em hipertensos atendidos na APS, mostrou diferenças de acurácia e concordância entre aferições da PA realizadas por médicos da própria APS de acordo com os diferentes parâmetros de normalidade para a MAPA de 24 horas, balizados pelas Diretrizes Europeias de Hipertensão e pelas V Diretrizes Brasileiras de MAPA, respectivamente. O principal resultado observado foi a baixa acurácia das medidas convencionais quando comparadas às obtidas pela MAPA de 24 horas, independente das diretrizes ou do ponto de corte adotado para normalidade da MAPA de 24 horas. Em relação às diferenças de limiares de normalidade para a MAPA de 24 horas, quando utilizados alvos de controle da PA mais rigorosos, a acurácia das medidas convencionais foi ainda menor.

A grande maioria dos pacientes hipertensos é atendida pelo sistema de APS,17 na qual os médicos têm um papel relevante na busca de melhores resultados de controle da PA. Além disso, a utilização de métodos auxiliares de medidas da PA para avaliar a adequação do tratamento anti-hipertensivo não tem sido adotada amplamente na APS.15 Em um estudo nacional com a utilização da MAPA, observou-se um grau elevado de reprodutibilidade entre medidas casuais realizadas por profissionais não médicos com outras realizadas em um ambiente com alto rigor de padronização da aferição pressórica.18 Porém, apesar da medida casual da PA ainda ser padrão para o diagnóstico e controle da HAS, a sua adoção com o rigor de estudos controlados não é uma realidade na prática clínica atual exercida na APS. Adicionalmente, a avaliação de 24 horas da PA é o padrão de referência para avaliação prognóstica, redução de falsos diagnósticos e avaliações de controle da PA.

Em um outro estudo nacional de análise retrospectiva de exames de MAPA,5 foi avaliado o impacto da reclassificação de limiares de controle da PA segundo a aplicação das duas últimas Diretrizes Brasileiras de MAPA. Com a adoção da atual diretriz, todos os limiares modificados reclassificaram os exames de forma significativa. O presente estudo contudo, procurou avaliar de forma prospectiva o impacto da adoção de diferentes limiares de normalidade para a MAPA em comparação com medidas realizadas por médicos da APS. Os resultados, em termos de acurácia, foram semelhantes aos de outros estudos que apontaram baixa acurácia da PA obtida por medidas convencionais em comparação à obtida pela MAPA,8 mas com resultados singulares ao comparar diferentes diretrizes para limiares de média pressórica de 24 horas.

As atuais diretrizes de hipertensão recomendam um controle satisfatório da PA com objetivo de proteção cardiovascular tanto na prevenção primária como secundária.19 A extensão da concordância entre a classificação da PA controlada e não controlada, baseada em medidas convencionais e comparadas à MAPA de 24 horas, tem importância estratégica na APS. A busca por limiares de normalidade para a MAPA de 24 horas tem por base desfechos cardiovasculares,14 tendo o banco de dados do estudo IDACO um exemplo de referencial populacional. Estes resultados nortearam os alvos de normalidade para a MAPA nas diferentes diretrizes de HAS. Desta forma, a adoção de critérios de normalidade para a MAPA como um método auxiliar padrão-ouro para o controle, avaliação e estratificação prognóstica da HAS4 deveria ser idealmente respaldada por um banco de dados que refletisse as especificidades populacionais.

O estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)20 apresenta evidências de benefícios do controle pressórico em pacientes hipertensos com medidas mais rígidas para a pressão sistólica (< 120 mmHg) em comparação a um controle mais flexível (< 140 mmHg). Portanto, evidências de redução de desfechos com pontos de corte mais rigorosos para o controle da PA poderão acarretar mudanças substanciais em futuras revisões das diretrizes de HAS.20 Assim, esta necessidade está de acordo com a avaliação do impacto na acurácia diagnóstica de métodos usuais de PA em comparação aos diferentes limiares de normalidade para o padrão-ouro de avaliação da PA.

A utilização da MAPA de 24 horas através de uma medida única na amostra pode ser considerada uma limitação do presente estudo. Isto pode implicar em uma limitação na reprodutibilidade das aferições, principalmente quando considerada a avaliação do padrão de descenso noturno da PA. Contudo, para mitigar essa potencial limitação, foram tomadas precauções como individualização do período de sono e despertar, bem como uma rigidez quanto ao número mínimo de aferições e qualidade das medidas durante as 24 horas como critérios de inclusão ao estudo. Essas medidas seguiram as orientações e recomendações da Sociedade Italiana de Hipertensão.21

A utilização da MAPA na APS, bem como o impacto da reclassificação da HAS de acordo com os diferentes limiares de normalidade para a PA de 24 horas, podem ter implicações na tomada de decisões pelos médicos da APS. Desta forma, um número mais significativo de estudos nacionais poderá referenciar a elaboração de futuras diretrizes e indicar limiares de PA para definição terapêutica.

 Conclusão

O presente estudo avaliou a utilização da MAPA de 24 horas no âmbito da APS. As medidas da PA avaliadas pelos médicos da APS apresentaram baixa acurácia quando comparadas com as obtidas pela MAPA de 24 horas, independente do limiar utilizado como critério de normalidade.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Guilherme Brasil Grezzana pela Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul.