Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 8YtXymShZCBRk6Jh4gW4fbh S0066-782X2017000200122 10.5935/abc.20170002 S0066-782X2017005002104 Original Articles Dobutamine Stress Echocardiography Safety in Chagas Disease Patients Rassi Daniela do Carmo 1 2 3 Vieira Marcelo Luiz Campos 4 Furtado Rogerio Gomes 2 Turco Fabio de Paula 2 Melato Luciano Henrique 2 Hotta Viviane Tiemi 4 Nunes Colandy Godoy de Oliveira 2 Rassi Luiz Jr. 2 Rassi Salvador 1 Universidade Federal de Goiás Faculdade de Medicina Brazil Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) Universidade Federal de Goiás Centro de Diagnóstico por Imagem Goiânia GO Brazil Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Goiânia, GO - Brazil Hospital São Francisco de Assis Goiânia GO Brazil Hospital São Francisco de Assis; Goiânia, GO - Brazil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Instituto do Coração São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Daniela do Carmo Rassi, Rua 1, 352 Apto 901 - Ed Reserva dos Buritis Setor Oeste. Posta Code 74115-040, Setor Oeste, Goiânia, GO - Brazil. E-mail: danirassi@cardiol.br, dani.rassi@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Rassi DC, Vieira MLC, Furtado RG, Turco FP, Melato LH, Hotta VT, Nunes CGO, Rassi Jr. L, Rassi S; Acquisition of data: Rassi DC, Furtado RG, Turco FP, Melato LH, Nunes CGO, Rassi Jr. L; Statistical analysis: Rassi DC, Vieira MLC, Rassi S; Writing of the manuscript: Rassi DC, Vieira MLC, Hotta VT, Rassi S.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 16 01 2017 02 2017 108 2 122 128 05 01 2016 08 06 2016 31 08 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

A few decades ago, patients with Chagas disease were predominantly rural workers, with a low risk profile for obstructive coronary artery disease (CAD). As urbanization has increased, they became exposed to the same risk factors for CAD of uninfected individuals. Dobutamine stress echocardiography (DSE) has proven to be an important tool in CAD diagnosis. Despite being a potentially arrhythmogenic method, it is safe for coronary patients without Chagas disease. For Chagas disease patients, however, the indication of DSE in clinical practice is uncertain, because of the arrhythmogenic potential of that heart disease.

 Objectives:

To assess DSE safety in Chagas disease patients with clinical suspicion of CAD, as well as the incidence of arrhythmias and adverse events during the exam.

 Methods:

Retrospective analysis of a database of patients referred for DSE from May/2012 to February/2015. This study assessed 205 consecutive patients with Chagas disease suspected of having CAD. All of them had their serology for Chagas disease confirmed.

 Results:

Their mean age was 64±10 years and most patients were females (65.4%). No patient had significant adverse events, such as acute myocardial infarction, ventricular fibrillation, asystole, stroke, cardiac rupture and death. Regarding arrhythmias, ventricular extrasystoles occurred in 48% of patients, and non-sustained ventricular tachycardia in 7.3%.

 Conclusion:

DSE proved to be safe in this population of Chagas disease patients, in which no potentially life-threatening outcome was found.

 Keywords: Chagas Disease Echocardiography, Stress Atropine Trypanosoma cruzi / drug effects Introduction

Chagas disease continues to be a serious health problem, as well as an economic burden in most Latin-American countries. The World Health Organization has recently estimated that 18 million people are chronically infected with Trypanosoma cruzi, and approximately 200,000 new cases are diagnosed per year.1

A few decades ago, patients with Chagas disease were mainly rural workers, with low risk profile for coronary artery disease (CAD). As urbanization has increased since 1980, they became exposed to the same risk factors for CAD of uninfected individuals. Thus, the prevalence of CAD, as a cause of acute myocardial infarction, is expected to be similar in individuals with and without Chagas disease.2

The prevalence of CAD in patients with Chagas disease, however, is controversial.3-7 It is worth noting the inherent diagnostic difficulty concerning chest pain, which can be atypical or intense.8,9 Coronary angiography should only be indicated in special situations, such as typical angina and presence of classic CAD risk factors, or when large ischemic areas are seen on non-invasive tests.9

For 25 years, stress echocardiography has proven to be an important tool for the diagnosis of CAD. The dobutamine-atropine protocol [dobutamine stress echocardiography - DSE)] is safe and has accuracy similar to that of other non-invasive diagnostic methods, but higher specificity.10

Dobutamine is the most commonly used agent in most pharmacological stress tests.11,12 Severe ventricular arrhythmias can occur during the exam, but are rare, confirming, thus, the safety of using dobutamine for stress echocardiography.13,14

In clinical practice, however, the indication of DSE in chronic Chagas heart disease (CCHD) is controversial, because of the arrhythmogenic potential of the drug in an also arrhythmogenic heart disease. In the literature, there is no study aimed at specifically assessing the safety of DSE in a group of Chagas disease patients. Thus, this research, aimed at assessing the DSE safety for CAD diagnosis in that group of patients, is relevant.

 Methods Selection of patients and study site

This is a retrospective analysis of a database to raise a hypothesis. A population of consecutive patients with CCHD and suspected of having CAD was assessed. They were referred for DSE from May/2012 to February/2015 at two echocardiography centers, one of them outside a hospital.

Confirmation of serology for Chagas disease was required in all patients. Those who spontaneously presented with at least two positive serologies at the time of DSE were confirmed as having Chagas disease. Those who had no serology were invited, via telephone, to undergo the serological tests, and to provide written informed consent at the time of blood sample collection. They underwent at least two serological tests of different principles, which confirmed the existence of anti-T. cruzi antibodies. The following conventional serological tests were used: immunoenzymatic assay (ELISA); indirect immunofluorescence; and indirect hemagglutination assay. Patients refusing to undergo the tests were excluded from the analysis.

 Echocardiographic assessment, analysis of safety and arrhythmias

Before DSE, the patients were asked about previous cardiovascular diseases, including Chagas disease, heart procedures they had already undergone, and regularly used medications.

Echocardiography was performed with a HD-11 echocardiographer (Philips Ultrasound Systems, Andover, MA, USA), by an echocardiography professional from a group of four, equally trained, and in a standardized and uniform way, according to the ASE recommendations.15 That group of professionals has a large experience with stress echocardiography, each performing, on average, 200 exams/month. The exams were performed systematically in all participants, regardless of the serological confirmation for Chagas disease.

Initially, the patients underwent a baseline echocardiographic study, with linear measurement of the heart structures and valvar flows. Ejection fraction was assessed by using the Teichholz or Simpson method, depending on the extent of the segmental contractility alteration. When using the latter, sometimes the end-systolic diameter was not measured. After acquiring baseline standard images in the parasternal, longitudinal, transverse, 4- and 2-chamber apical views, intravenous dobutamine infusion began, at an initial dose of 5 µg/kg/min, with increasing increments of 10, 20, 30 and 40 µg/kg/min every 3 minutes. If the patient had no echocardiographic sign of myocardial ischemia and did not reach the minimum heart rate of 100 bpm in the stage of 20 µg/kg/min, 0.25 mg/min of atropine was administered every 1 minute, up to the maximum cumulative dose of 2 mg. There was no standardization concerning monitoring time after the end of infusion, and the time necessary for heart rate to reach less than 100 beats per minute was respected.

The patients were kept under clinical, electrocardiographic and continuous blood pressure monitoring. The measures of blood pressure, heart rate and 12-lead electrocardiography were recorded at baseline, at the end of each stage and during recovery. The patients' symptoms were recorded either through direct questioning or direct patient's complaint at any time.

The DSE was effective when one of the following objectives was met: at least 85% of maximum heart rate predicted for age, calculated with the Karvonen equation (maximum heart rate = 220 - age);16 echocardiographic signs of ischemia (new changes in left ventricular contractility); or end of the infusion protocol.

The submaximal criteria for test interruption, considered non-diagnostic were: unbearable symptoms; limiting side effects, such as arterial hypertension (systolic blood pressure > 230 mm Hg or diastolic blood pressure > 120 mm Hg); relative or absolute hypotension (systolic blood pressure drop > 30 mm Hg at rest, or systolic blood pressure < 80 mm Hg); supraventricular arrhythmias (sustained supraventricular tachycardia and atrial fibrillation); and ventricular arrhythmias (non-sustained and sustained ventricular tachycardia).17

The safety criteria for exam interruption were established as life-threatening complications, defined in the meta-analysis by Geleijnse et al.18 as cardiac rupture, acute myocardial infarction, stroke, asystole, ventricular fibrillation, and sustained ventricular tachycardia.

The cardiac arrhythmias observed during the exam were defined as follows: supraventricular tachycardia, presence of well-defined, regular and similar narrow QRS complexes (<120 ms), in the absence of conduction disorder; atrial fibrillation, absence of P wave associated with irregular rhythm, narrow QRS complexes (<120 ms), in the absence of conduction disorder; frequent ventricular extrasystoles, presence of premature ventricular complexes with more than 6 complexes per minute; ventricular bigeminism, presence of ventricular extrasystoles alternating with normal QRS complexes; non-sustained ventricular tachycardia, presence of more than 3 premature complex ventricular beats, lasting less than 30 seconds and with heart rate greater than 100 beats per minute; and sustained ventricular tachycardia, presence of more than 3 premature complex ventricular beats, lasting more than 30 seconds and with heart rate greater than 100 beats per minute.19

The left ventricle was divided into 17 myocardial segments, according to the ASE recommendations.15 The qualitative analysis of segmental myocardial contractility was based on visual assessment of myocardial thickening and wall motility graded into a segmental contractility index, each segment being scored as follows: 1 - normal; 2 - hypokinesia; 3 - akinesia; and 4 - dyskinesia. The normal value of that index is 1 (17 points/17 segments). Any value greater than 1 was considered abnormal segmental contractility index. Segmental myocardial contractility was positive for ischemia in the presence of altered segmental myocardial contractility in at least one left ventricular segment during pharmacological stress.13,15

Statistical analysis

Non-probability convenience sampling was chosen and comprised patients with Chagas disease, suspected of having CAD, referred for DSE in the predetermined study period. The sample size was limited to the study's operational capacity.

Multivariate analysis was conducted using binary multiple logistic regression to identify covariables associated with the occurrence of binary outcome. When indicated, given the reduced number of binary outcome events, the use of penalized maximum likelihood ratio test was considered.

Multiple regression models were determined with the simultaneous introduction (full model) of the variables with p<0.05 in univariate regression analysis and that showed neither multicollinearity nor percentage loss greater than 10%.

Categorical variables were described as counts and percentages. Quantitative variables of normal and asymmetric distribution were described as mean ± standard deviation or median (interquartile range), respectively.

Normality was assessed via visual inspection of histograms. The R software (R Foundation, Vienna, Austria) was used for statistical analysis. All probabilities of significance presented are bilateral, and values smaller than 0.05 were considered statistically significant.

 Results

The general population referred for DSE underwent 23,935 exams. Of that sample, 415 patients claiming to have Chagas disease were selected. Of those, 210 patients whose serology was not confirmed were excluded, resulting in a final group of 205 patients to be assessed.

The mean age of the 205 patients analyzed was 64±10 years, and most of them (65.4%) were of the female sex. Regarding pharmacological treatment, the most used drugs were angiotensin II receptor blockers (35,1%) and amiodarone (29.3%). Of the reported risk factors for CAD, dyslipidemia was the most frequent (33.2%). Regarding the presence of previous coronary event, 6.3% reported myocardial infarction, and 5.9% surgical or percutaneous myocardial revascularization. Table 1 shows the clinical characteristics of the group and pharmacological treatment, and Table 2, the risk factors for CAD.

Clinical characteristics of the total sample
Characteristic
Age (years) 64±10 (Mean ± SD)
Sex n= 205
Female 65.4%
Drug treatment n = 205
CCB 9.8%
ACEI 9.8%
ARB 35.1%
Beta-blocker 12.2%
Nitrate 0.5%
Amiodarone 29.3%
Pacemaker 2.9%
Atrial fibrillation at rest 1.5%
CI to the use of atropine 2.4%

SD: standard deviation; CCB: calcium-channel blocker; ACEI: angiotensinconverting enzyme inhibitor, ARB: angiotensin II receptor blocker; CI: contraindication

 Risk factors for atherosclerotic disease
Risk factor n= 205
SAH 64.3%
DM 12.7%
Smoking 7.8%
Dyslipidemia 33.2%
Previous AMI 6.3 %
MR 5.9%
FH 11.7%

SAH: systemic arterial hypertension; DM: diabetes mellitus; AMI: acute myocardial infarction; MR: previous myocardial revascularization; FH: family history of atherosclerotic disease.

Regarding the echocardiographic parameters and vital signs (Table 3), most patients had preserved ejection fraction, normal systolic and diastolic blood pressure, but heart rate tending to the lower limit of normality.

Echocardiographic characteristics, blood pressure and heart rate
Variable n Mean SD 95%CI Median IQR Min Max
LA (mm) 205 36.02 5.402 (35.28; 36.77) 36 (32; 40) 25 52
VST (mm) 205 8.698 1.504 (8.49; 8.905) 8 (8; 9) 5 14
PW (mm) 205 8.517 1.363 (8.329; 8.705) 8 (8; 9) 4 14
LVEDD (mm) 205 49.81 7.388 (48.79; 50.83) 50 (45; 54) 29 75
LVESD (mm) 171 30.13 5.566 (29.29; 30.97) 29 (26; 34) 20 61
EF (%) 205 62.36 11.16 (60.82; 63.89) 63 (58; 70) 28 88
SCIr* 205 1.23 0.362 (1.18; 1.279) 1.06 (1; .29) 1 2.47
SCIp* 205 1.249 0.415 (1.192; 1.306) 1 (1; 1.29) 1 2.8
SBP (mm Hg) 205 123.8 18.74 (121.2; 126.3) 120 (110;140) 80 180
DBP* (mm Hg) 205 74.54 9.518 (73.23; 75.85) 80 (70; 80) 60 110
HR (beat/min) 205 67.88 12.43 (66.17; 69.59) 66 (59; 75) 45 103

Significant: variables without normal distribution. SD: standard deviation; 95%CI: 95% confidence interval; IQR: interquartile range; LA: anteroposterior measure of left atrium; VST: ventricular septal thickness; PW: posterior wall thickness; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVESD: left ventricular end-systolic diameter; EF: ejection fraction; SCIr: segmental contractility index at rest; SCIp: segmental contractility index at peak; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate at rest.

More than half of the group (105 patients - 51.2%) had some alteration in segmental contractility at rest: in the apical segments of the ventricle, 30 patients; in the basal segments of the inferior and/or inferolateral wall, 35; association of the two alterations described, 32; and diffuse hypokinesia, 8. Regarding electrocardiographic changes, 98 patients had the following tracing alterations at rest: isolated right bundle branch block, 60 patients; association of right bundle branch block with left anterior hemiblock, 27; left bundle branch block, 5; atrial fibrillation rhythm, 3; and pacemaker rhythm, 3. In addition, only segmental contractility alteration, electrocardiographic alteration, or association of both was present in 50, 43 and 55 patients, respectively.

Negative result for myocardial ischemia was the most frequent finding in 139 exams (67.9%). That result was positive in 29 exams (14.1%), and inconclusive (did not reach submaximal heart rate) in 37 (18%). Of the patients with inconclusive result, 22 (59.5%) used maximum dose of dobutamine and underwent all stages of the protocol, but some had their exams interrupted because of the following: severe chest pain, 1 (2.7%); important blood pressure elevation (> 230/120 mm Hg), 1 (2.7%); severe headache, 2 (5.4%); and cardiac arrhythmias, 11 (29.7%). Frequent and polymorphic ventricular extrasystoles and non-sustained ventricular tachycardia were the most common arrhythmias related to exam interruption. Most patients with frequent ventricular extrasystoles during the exam had isolated extrasystoles at rest. Likewise, most arrhythmias were dose-dependent, occurring at pharmacological stress peak. Of the patients receiving maximum dose of dobutamine, 16 (72.7%) were on negative chronotropic drugs, such as beta-blocker or amiodarone.

Table 4 shows the arrhythmias induced during DSE. Of the 205 patients, 18 (8.7%) had more than one type of arrhythmia during the exam.

Arrhythmias induced during stress echocardiography
Arrhythmias n (%)
AF 1 (0.5%)
SSVT 2 (1%)
VE 100 (48%)
Bigeminismo 9 (4.4%)
NSVT 15 (7.3%)
SVT 2 (1%)

AF: atrial fibrillation; SSVT: sustained supraventricular tachycardia; VE: ventricular extrasystole; NSVT: non-sustained ventricular tachycardia; SVT: sustained ventricular tachycardia.

The protocol was interrupted because of the appearance of significant arrhythmias (atrial fibrillation, sustained supraventricular tachycardia, non-sustained ventricular tachycardia and sustained ventricular tachycardia). Those patients required neither specific drug nor electrical cardioversion. No patient had hemodynamic instability. All patients underwent routine observation.

Headache was the most frequent unwanted symptom (2.4%) during the exam, followed by chest pain (2.0%). No patient had hypotension during the exam, and only one (0.5%) had a hypertensive response.

No patient had significant adverse events, such as acute myocardial infarction, ventricular fibrillation, asystole, stroke, cardiac rupture or death.

 Discussion

The use of DSE to diagnose CAD in patients who cannot undergo exercise test has increased. In addition, more aggressive protocols with high doses of dobutamine and atropine have been more often used.20

To our knowledge, this is the first study designed to assess the safety of DSE, as well as the occurrence of arrhythmias, in an exclusive population of patients with Chagas disease.

Despite the potential risk of complications, mainly arrhythmogenic ones, the method was safe when applied to 205 patients. None had significant complications, such as death, acute myocardial infarction, cardiac rupture, stroke, ventricular fibrillation or asystole. Most safety studies have reported a very low incidence of those events: the meta-analysis by Geleijnse et al.,18 with 55,071 patients, has found an incidence of death, cardiac rupture and stroke lower than 0.01%, of acute myocardial infarction of 0.02%, and a rate of major complications of 1:475 (adding sustained ventricular tachycardia, asystole and ventricular fibrillation). Those figures are in accordance with those reported in the International Stress Echo Complication Registry,21 with a rate of 1:595 in the assessment of 35,103 patients.

The population studied belongs to the same age group of those of the studies on DSE safety assessed in the meta-analysis cited.20 Recently, a study conducted by O'Driskll et al.22 with 550 octogenarian patients has demonstrated that DSE was safe in that population and capable of identifying individuals at high risk for cardiovascular event.

The patients with Chagas disease had a lower prevalence of risk factors for CAD as compared to those without Chagas disease, in previous studies.20,23,24 Of those risk factors, the most prevalent were hypertension and dyslipidemia, the only ones that got closer to those of the non-chagasic populations studied, such as the group assessed by San Roman et al.25, with the following prevalence: hypertension, 61%; diabetes mellitus, 29%; dyslipidemia, 46%; smoking, 23%; history of previous infarction, 23%; and revascularization, 31%.

Regarding pharmacological treatment, Chagas disease patients used less frequently antianginal therapy, such as beta-blockers, nitrates and calcium-channel blockers, as compared to those of previous studies.20,25 However, 30% of the patients used amiodarone, an antiarrhythmic and negatively chronotropic drug, which might have accounted for not reaching submaximal heart rate in most inconclusive results.

In our study, the positive result for ischemia was less frequent than in other studies, maybe because of the smaller number of risk factors for CAD in the group of patients with Chagas disease.20,23,24 A cohort of 4,033 patients conducted by Mathias et al.26 has shown a positive result in 37% of them, and inconclusive result in 10%. Sicari et al.,27 in a cohort of 7,333 patients, has reported a positive result for ischemia in 39% of the exams.

The only study published, assessing Chagas disease patients submitted to DSE, has been conducted by Aquatella et al.28 That study aimed at assessing whether the stimulation with dobutamine could trigger an abnormal contractility response, as seen in ischemic myocardium. In that small cohort (24 Chagas disease patients vs 10 controls), dobutamine has shown a chronotropic incompetence and a reduced contractile response, even in those without apparent cardiac manifestation. That study might explain part of the inconclusive results found in ours, because of that probable chronotropic deficit.

Most patients with Chagas disease studied had some degree of segmental impairment, frequent in that pathology.29 The segmental contractility index, which reflects the segmental myocardial impairment extent, was slightly altered (median value, 1.06), reflecting mild alterations and few impaired segments.

Regarding arrhythmias, ventricular extrasystoles were the most frequently found, similarly to that reported in the safety studies analyzed in the meta-analysis by Geleijnse et al.18 However, the incidence was higher than that reported in most studies, that by Takeuchi et al. 30 being the one that got closer. That study, with 1,090 patients, has assessed different dobutamine-atropine protocols, with a 43.6% incidence of ventricular extrasystoles.30 Non-sustained ventricular tachycardia had the second highest incidence, 15 patients (7.3%), which was also greater than those already published, with a mean of 2.19% (range, 0.2% to 7.3%).18 The study conducted by Bremer et al.,31 with 4,035 patients, assessing the safety of stress echocardiography performed by nurses, was the only to show an incidence similar to the one of that group. Sustained ventricular tachycardia occurred in 2 (1%) patients, and that incidence was also higher than the one reported in previous studies for patients without Chagas disease, whose mean was 0.15% (range, 0.0% to 0.78%). Regarding supraventricular arrhythmias, the incidence was similar to that of other studies, where atrial fibrillation had a mean incidence of 0.9%, and sustained supraventricular tachycardia, of 1.3%.18 Our patients had 0.5% and 1.0%, respectively.

Unwanted adverse effects, such as chest pain, had a lower incidence than in previous studies, such as that by Mathias et al.,32 San Roman et al.25 and Mertes et al.,20 where chest pain occurred in 12.6%, 8.5% and 12.7%, respectively. Headache had the same frequency of that in other studies, as demonstrated by Mathias et al.,32 Mertes et al.20 and San Roman et al.,25 with incidence of 1.9%, 4% and 1.9%, respectively.

In addition, the incidence of hypertensive response and hypotension was lower than that of the safety studies assessed in the meta-analysis by Geleijnse et al.,18 in which the mean incidence of hypertension as the cause of protocol interruption was 1.3%, and that of hypotension, 1.7%. A recent retrospective analysis by Abram et al.,33 with 2,968 patients with no cardiovascular disease and normal findings on stress echocardiography, has shown that blood pressure variation during the exam depends on age, sex and use of atropine. A greater increase in systolic blood pressure was seen in men and young individuals, with a more pronounced effect of atropine among the young.

Study limitations

This study is a retrospective analysis of a database, with the limitations inherent in that type of analysis. However, the exams were systematically performed by the same trained medical and nurse team, with large experience in that type of exam.

The database is small as compared to those of safety studies of stress echocardiography, but the identification of that type of patient is limited.

We had no coronary angiography of the patients who reported previous history of acute myocardial infarction. Thus, one might argue whether the segmental contractility alteration of such patients, when present, could be attributed to acute myocardial infarction or to Chagas heart disease. However, the number of those patients in our sample was reduced.

The interobserver variation analysis of the echocardiographic data could not be performed, because the digital images were not stored.

 Conclusions

Stress echocardiography with dobutamine and atropine showed to be safe in the population of patients with Chagas disease, in which no life-threatening outcome was observed.

The incidence of arrhythmias during the exam was higher than that found in studies with populations without Chagas disease.

The incidence of adverse effects, such as chest pain, arterial hypertension and hypotension, was lower than that found in studies with populations without Chagas disease.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Daniela do Carmo Rassi, from Universidade Federal de Goiás.

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Abram S Arruda-Olson AM Scott CG Pellikka PA Nkomo VT Oh JK Typical blood pressure response during dobutamine stress echocardiography of patients without known cardiovascular disease who have normal stress echocardiograms Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016 17 5 557 563 Artigos Originais Segurança do Ecocardiograma sob Estresse com Dobutamina-Atropina em Pacientes com Doença de Chagas Rassi Daniela do Carmo 1 2 3 Vieira Marcelo Luiz Campos 4 Furtado Rogerio Gomes 2 Turco Fabio de Paula 2 Melato Luciano Henrique 2 Hotta Viviane Tiemi 4 Nunes Colandy Godoy de Oliveira 2 Rassi Luiz Jr. 2 Rassi Salvador 1 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG); Goiânia, GO - Brasil Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Goiânia, GO - Brasil Hospital São Francisco de Assis; Goiânia, GO - Brasil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Daniela do Carmo Rassi, Rua 1, 352 Apto 901 - Ed Reserva dos Buritis Setor Oeste. CEP 74115-040, Setor Oeste, Goiânia, GO - Brasil. E-mail: danirassi@cardiol.br, dani.rassi@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Rassi DC, Vieira MLC, Furtado RG, Turco FP, Melato LH, Hotta VT, Nunes CGO, Rassi Jr. L, Rassi S; Obtenção de dados: Rassi DC, Furtado RG, Turco FP, Melato LH, Nunes CGO, Rassi Jr. L; Análise estatística: Rassi DC, Vieira MLC, Rassi S; Redação do manuscrito: Rassi DC, Vieira MLC, Hotta VT, Rassi S.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Até poucas décadas atrás, os pacientes chagásicos eram predominantemente trabalhadores rurais, com baixo perfil de risco para doença obstrutiva coronária. Com a crescente urbanização, passaram a ter os mesmos fatores de risco para doença aterosclerótica que indivíduos não infectados. O ecocardiograma sob estresse com dobutamina (EED) é uma importante ferramenta no diagnóstico de coronariopatia. É referido, porém, como um método potencialmente arritmogênico, mas seguro, em pacientes coronarianos não chagásicos. Entretanto, há insegurança na prática clínica de indicá-lo no paciente chagásico, devido ao potencial arritmogênico já intrínseco nesta cardiopatia.

 Objetivos:

Analisar a segurança do EED em uma população de chagásicos com suspeita clínica de coronariopatia.

 Métodos:

Análise retrospectiva de um banco de dados de pacientes encaminhados para a realização do EED entre maio/2012 e fevereiro/2015. Avaliou-se pacientes consecutivos portadores de doença de Chagas e com suspeita de coronariopatia. Confirmou-se a sorologia para doença de Chagas em todos os pacientes.

 Resultados:

A média etária dos 205 pacientes analisados foi de 64 ± 10 anos, sendo a maioria do sexo feminino (65,4%). Nenhum paciente apresentou eventos adversos significativos, como infarto agudo do miocárdio, fibrilação ventricular, assistolia, acidente vascular encefálico, ruptura cardíaca ou morte. Quanto às arritmias, extrassístoles ventriculares frequentes ocorreram em 48% dos pacientes, taquicardia ventricular não sustentada em 7,3%, bigeminismo em 4,4%, taquicardia supraventricular e taquicardia ventricular sustentada em 1% e fibrilação atrial em 0,5%.

 Conclusão:

O EED mostrou ser um exame seguro nessa população de pacientes chagásicos, onde nenhum desfecho grave foi encontrado.

 Palavras-chave: Doença de Chagas Ecocardiografia sob Estresse Atropina Trypanosoma cruzi / efeitos de drogas Segurança Introdução

A doença de Chagas continua sendo um grave problema de saúde e econômico na maioria dos países da América Latina. Recente estimativa da Organização Mundial de Saúde indica que 18 milhões de pessoas estão cronicamente infectadas pelo Trypanosoma cruzi, com cerca de 200 mil novos casos diagnosticados por ano.1

Até poucas décadas atrás, os pacientes chagásicos eram predominantemente trabalhadores rurais, com baixo perfil de risco para doença arterial coronariana (DAC). Com a crescente urbanização, a partir de 1980, passaram a ser expostos aos mesmos fatores de risco para DAC que os indivíduos não infectados. Assim, é natural que a prevalência de DAC, como causa de infarto agudo do miocárdio, seja semelhante em chagásicos e não chagásicos.2

A prevalência de DAC nos pacientes chagásicos, contudo, é controversa.3-7 Deve-se reconhecer a inerente dificuldade diagnóstica quanto à dor precordial, que pode ser atípica ou intensa.8,9 A coronariografia só deve ser indicada em situações especiais, como dor anginosa típica e presença de fatores de risco clássicos para DAC, ou grande área isquêmica demonstrada em testes não invasivos.9

Há 25 anos o ecocardiograma sob estresse demonstra ser uma importante ferramenta para o diagnóstico de coronariopatia. O uso do protocolo com dobutamina-atropina [ecocardiograma sob estresse com dobutamina -EED)] é seguro e possui acurácia semelhante aos outros métodos diagnósticos não invasivos, com uma especificidade superior.10

A dobutamina é o agente mais comumente utilizado na maioria dos testes farmacológicos de estresse.11,12 Arritmias ventriculares graves durante o exame podem ocorrer, porém são raras, confirmando assim a segurança do uso de dobutamina no ecocardiograma sob estresse.13,14

Entretanto, na prática clínica, há insegurança quanto à indicação do EED na cardiopatia chagásica crônica (CCC), devido ao potencial arritmogênico da droga, em uma cardiopatia também arritmogênica. Não há na literatura um estudo desenhado com o objetivo específico de avaliar a segurança do EED em um grupo de pacientes chagásicos. Daí a relevância desta pesquisa, no sentido de contribuir para o esclarecimento sobre a segurança do emprego do EED para o diagnóstico de insuficiência coronária, neste grupo de pacientes.

 Métodos Seleção dos pacientes e local do estudo

Esta é uma análise retrospectiva de um banco de dados para formulação da hipótese. Foi avaliada uma população de pacientes consecutivos portadores de CCC, com suspeita de insuficiência coronária. Foram encaminhados para a realização do EED no período entre maio/2012 e fevereiro/2015, em dois laboratórios de ecocardiografia, sendo um deles não hospitalar.

Foi necessária a confirmação da sorologia para doença de Chagas em todos os pacientes. Os que apresentaram espontaneamente duas ou mais sorologias positivas no momento do exame de EED, foram confirmados como chagásicos. Os que não apresentaram as sorologias foram convidados, por contato telefônico, a realizar os testes sorológicos, com assinatura do termo de consentimento, no local da coleta sanguínea. Foram submetidos a pelo menos dois testes sorológicos de princípios diferentes, que comprovaram a existência de anticorpos anti-T. cruzi. Os testes sorológicos empregados foram os convencionais: ensaio imunoenzimático (ELISA), imunofluorescência indireta (IFI) ou hemaglutinação indireta (HAI). Os pacientes que se recusaram a realizá-los foram excluídos da análise.

 Avaliação ecocardiográfica, análise de segurança e de arritmias

Antes do início do EED, os pacientes foram questionados sobre a presença de doenças cardiovasculares prévias, inclusive doença de Chagas, os procedimentos cardiológicos a que já haviam sido submetidos e de quais medicamentos faziam uso regular.

A avaliação ecocardiográfica foi realizada com auxílio do ecocardiógrafo modelo HD-11 (Philips Ultrasound Systems, Andover, MA, EUA). Os exames foram realizados por um ecocardiografista de um grupo de quatro profissionais, com o mesmo treinamento, de forma padronizada e uniforme, de acordo com as recomendações da ASE.15 Os ecocardiografistas desse grupo possuem uma grande experiência com ecocardiograma sob estresse (realização média de 200 exames/mês cada um). Os exames foram realizados de maneira sistemática, em todos os pacientes, independentemente da confirmação da sorologia para doença de Chagas.

Os pacientes foram submetidos, inicialmente, a um estudo ecocardiográfico basal, com medidas lineares das estruturas cardíacas e dos fluxos valvares. Para a avaliação da fração de ejeção, foi utilizado o método de Teichholz ou Simpson, dependendo da extensão da alteração da contração segmentar. Quando esse último método foi usado, em alguns casos não se mediu o diâmetro sistólico final. Após aquisição das imagens padrão no estado basal nos planos paraesternal longitudinal, transversal, apical quatro e duas câmaras, foi iniciada a infusão endovenosa de dobutamina, com dose inicial de 5µg/kg/min, com incrementos crescentes de 10, 20, 30 e 40µg/kg/min a cada 3 minutos. Caso o paciente não apresentasse sinais ecocardiográficos de isquemia miocárdica e não tivesse atingido a frequência cardíaca de no mínimo 100 bpm no estágio de 20µg/kg/min, administrou-se atropina em doses de 0,25 mg/min, a cada 1 minuto, até a dose máxima acumulativa de 2mg. Não houve uma padronização quanto ao tempo de monitorização após o término da infusão. Aguardou-se o tempo necessário para a frequência cardíaca retornar ao valor inferior a 100 batimentos por minuto.

Os pacientes foram mantidos sob monitorização clínica, eletrocardiográfica e pressórica contínuas, e foram registradas as medidas de pressão arterial, frequência cardíaca e eletrocardiograma em 12 derivações antes, no estado basal, ao final de cada estágio e durante a fase de recuperação. A sintomatologia dos pacientes foi registrada de acordo com questionamento direto ou queixa direta do paciente, a qualquer momento do estudo.

O EED foi considerado eficaz quando o estudo alcançou um dos objetivos seguintes: mínimo de 85% da frequência cardíaca máxima, predita para a idade, calculada de acordo com a equação de Karvonen (220 - idade = frequência cardíaca máxima)16 ou presença de sinais ecocardiográficos de isquemia (novas alterações na motilidade do ventrículo esquerdo) ou término do protocolo de infusão.

Os critérios submáximos de interrupção do teste, considerados então não diagnósticos foram: sintomas intoleráveis, efeitos colaterais limitantes incluindo hipertensão arterial (pressão arterial sistólica > 230 mmHg ou pressão arterial diastólica > 120 mmHg), hipotensão relativa ou absoluta (queda da pressão sistólica > 30 mmHg de repouso ou pressão arterial sistólica < 80 mmHg), arritmias supraventriculares (taquicardia supraventricular sustentada e fibrilação atrial) e arritmias ventriculares (taquicardia ventricular não sustentada e sustentada).17

Os critérios de segurança do exame foram estabelecidos como as complicações graves, que potencialmente causam risco de vida, definidos na meta-análise realizada por Geleijnse et al.18 como ruptura cardíaca, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, assistolia, fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sustentada.

Quanto às arritmias cardíacas registradas durante o exame, definiram-se: taquicardia supraventricular, a presença de complexos QRS estreitos (<120ms), na ausência de distúrbio de condução, bem definidos, regulares e semelhantes entre si; fibrilação atrial, a ausência de onda P, associada com ritmo irregular, complexos QRS estreitos (<120 ms), na ausência de distúrbio de condução; extrassístoles ventriculares frequentes, a presença de complexos ventriculares prematuros e com frequência maior que 6 complexos por minuto; bigeminismo ventricular, a presença de extrassístoles ventriculares alternadas com complexos QRS normais; taquicardia ventricular não sustentada, a presença de mais de três batimentos ventriculares complexos prematuros, com duração menor que 30 segundos e com frequência cardíaca maior que 100 batimentos por minuto; e taquicardia ventricular sustentada, a presença de mais de três batimentos ventriculares complexos prematuros, com duração maior que 30 segundos e frequência cardíaca maior que 100 batimentos por minuto.19

O ventrículo esquerdo foi dividido em 17 segmentos miocárdicos, segundo as recomendações da ASE.15 A análise qualitativa da contração segmentar miocárdica foi baseada na avaliação visual do espessamento miocárdico e no grau de motilidade da parede graduada em um índice de contração segmentar, dando a cada um dos segmentos a seguinte pontuação: 1 - normal; 2 - hipocinesia; 3 - acinesia; e 4 - discinesia. O valor normal desse índice é 1 (17 pontos/17 segmentos). Qualquer valor maior que 1 foi considerado índice de contração segmentar alterado. Considerou-se contração miocárdica segmentar positiva para isquemia a presença nítida de alteração de motilidade miocárdica segmentar em um ou mais segmentos do ventrículo esquerdo, durante o estresse farmacológico.13,15

Análise estatística

Decidiu-se por uma amostra não probabilística por conveniência composta por pacientes portadores de doença de Chagas, com suspeita de insuficiência coronária, encaminhados para a realização do ecocardiograma sob estresse no período pré-determinado da pesquisa. O tamanho da amostra foi limitado à capacidade operacional do estudo.

Análise multivariada via regressão logística binária múltipla foi utilizada para identificar covariáveis associadas com a ocorrência de desfecho binário. Quando indicado, dado o reduzido número de eventos do desfecho binário, considerou-se a utilização do método de máxima verossimilhança penalizada.

Modelos de regressão múltipla foram determinados com introdução simultânea (full model) de variáveis que apresentaram p<0,05 na análise de regressão univariada e que não apresentaram multicolinearidade ou percentual de perda maior que 10%.

Variáveis categóricas foram descritas com contagens e proporções. Variáveis quantitativas de distribuição normal e assimétrica foram descritas como média ± desvio-padrão ou mediana (intervalo interquartil), respectivamente.

Normalidade foi avaliada com a inspeção visual de histogramas. O software R (R Foundation, Viena, Áustria) foi utilizado na análise estatística de dados. Todas as probabilidades de significância apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

 Resultados

Foram realizados 23.935 exames de EED na população geral, encaminhada para a realização do exame. Dessa amostra, foram selecionados 415 pacientes, que referiram ser portadores de doença de Chagas. Foram excluídos 210 pacientes devido à não confirmação da sorologia, resultando em um grupo final de 205 pacientes para serem avaliados.

A média etária dos 205 pacientes analisados foi de 64 ± 10 anos, sendo a maioria do sexo feminino (65,4%). Em relação ao tratamento medicamentoso, as drogas mais utilizadas eram os bloqueadores do receptor da angiotensina II (35,1%) e a amiodarona (29,3%). Dos fatores de risco referidos para DAC, a dislipidemia foi a mais frequente (33,2%). Quanto à presença de evento coronariano prévio, 6,3% relataram infarto do miocárdio e 5,9% algum tipo de revascularização (cirúrgica ou angioplastia). Todas as características clínicas do grupo e tratamento medicamentoso estão na Tabela 1, e os fatores de risco para DAC na Tabela 2.

Características clínicas da amostra total
Característica
Idade (anos) 64 ± 10 (Média ± DP)
Sexo n= 205
Feminino 65,4%
Tratamento medicamentoso n = 205
BCC 9,8%
iECA 9,8%
BRA 35,1%
Betabloqueador 12,2%
Nitrato 0,5%
Amiodarona 29,3%
Marca-passo 2,9%
Fibrilação atrial em repouso 1,5%
CI ao uso de atropina 2,4%

DP: desvio padrão, BCC: bloqueador de canal de cálcio; iECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina, BRA: bloqueador do receptor de angiotensina II; CI: contraindicação

 Fatores de risco para doença aterosclerótica
Fator de risco n= 205
HAS 64,3%
DM 12,7%
Tabagismo 7,8%
Dislipidemia 33,2%
IAM prévio 6,3 %
RM 5,9%
HF 11,7%

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabete melito; IAM: infarto agudo do miocárdio; RM: revascularização prévia; HF: história familiar de doença aterosclerótica.

Quanto aos parâmetros ecocardiográficos e sinais vitais (Tabela 3), a maioria dos pacientes possuía fração de ejeção preservada, pressão sistólica e diastólica dentro da normalidade, porém frequência cardíaca tendendo para o limite inferior da normalidade.

Características ecocardiográficas, pressão arterial e frequência cardíaca
Variável n Média DP IC 95% Mediana IQR Min Max
AE (mm) 205 36,02 5,402 (35,28; 36.77) 36 (32; 40) 25 52
SEP (mm) 205 8,698 1,504 (8,49; 8.905) 8 (8; 9) 5 14
PP (mm) 205 8,517 1,363 (8,329; 8,705) 8 (8; 9) 4 14
DDFVE (mm) 205 49,81 7,388 (48,79; 50,83) 50 (45; 54) 29 75
DSFVE (mm) 171 30,13 5,566 (29,29; 30,97) 29 (26; 34) 20 61
FE (%) 205 62.36 11,16 (60,82; 63,89) 63 (58; 70) 28 88
IECS REP* 205 1,23 0,362 (1,18; 1,279) 1,06 (1; ,29) 1 2,47
IECS PICO* 205 1,249 0,415 (1,192; 1,306) 1 (1; 1,29) 1 2,8
PAS (mmHg) 205 123,8 18,74 (121,2; 126,3) 120 (110;140) 80 180
PAD* (mmHg) 205 74,54 9,518 (73,23; 75,85) 80 (70; 80) 60 110
FC (batimento/min) 205 67,88 12,43 (66,17; 69,59) 66 (59; 75) 45 103

Significativo: variáveis que não apresentam distribuição normal. FE: fração de ejeção; DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSFVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; AE: medida anteroposterior do átrio esquerdo; SEP: espessura do septo interventricular; PP: espessura da parede posterior; IECS REP: índice de escore de contração segmentar no repouso; IECS PICO: índice de escore contração segmentar no pico; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca em repouso; IQR: intervalo interquartil; DP: desvio padrão; IC 95%: intervalo de confiança 95%.

Mais da metade do grupo (105 pacientes - 51,2%) apresentava alguma alteração da contração segmentar em repouso: nos segmentos apicais do ventrículo, 30 pacientes; nos segmentos basais das paredes inferior e/ou inferolateral, 35; associação das duas alterações anteriormente descritas, 32; e hipocinesia difusa, 8. Quanto às alterações eletrocardiográficas do grupo, 98 pacientes apresentavam as seguintes alterações nos traçados em repouso: bloqueio de ramo direito isolado, 60 pacientes; associação de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo, 27; bloqueio de ramo esquerdo, 5; ritmo de fibrilação atrial, 3; e ritmo de marca-passo, 3. Somente alteração de contração segmentar, alteração eletrocardiográfica, ou associação das duas estava presente em 50, 43 e 55 pacientes, respectivamente.

O resultado negativo para isquemia do miocárdio foi o mais frequente e ocorreu em 139 exames (67,9%). O resultado foi positivo em 29 exames (14,1%) e inconclusivo em 37 (18%). Dos pacientes com resultado inconclusivo (não atingiram a frequência cardíaca submáxima), 22 (59,5%) usaram dose máxima de dobutamina, passando por todos os estágios do protocolo, 1 (2,7%) teve o exame interrompido por dor torácica intensa, 1 (2,7%) devido aumento importante da pressão arterial (valor maior que 230/120 mmHg), 2 devido cefaleia intensa (5,4%) e 11 (29,7%) devido arritmias cardíacas. Extrassístoles ventriculares frequentes e polimórficas e taquicardia ventricular não sustentada foram as arritmias mais comumente relacionadas com a interrupção do exame. Grande parte dos pacientes que apresentaram extrassístoles ventriculares frequentes durante o exame, apresentava extrassístoles isoladas no repouso. Da mesma forma, a maioria das arritmias apresentadas foi dose-dependente, e ocorreu no pico do estresse farmacológico. Dos pacientes que receberam dose máxima de dobutamina, 16 (72,7%) usavam drogas cronotrópicas negativas como betabloqueador ou amiodarona.

As arritmias induzidas durante o EED estão na Tabela 4. Dos 205 pacientes, 18 (8,7%) apresentaram mais de um tipo de arritmia durante o exame.

Arritmias induzidas durante o ecocardiograma sob estresse
Arritmias n (%)
FA 1 (0,5%)
TSV 2 (1%)
EV 100 (48%)
Bigeminismo 9 (4,4%)
TVNS 15 (7,3%)
TVS 2 (1%)

FA: fibrilação atrial; TSV: taquicardia supraventricular sustentada; EV: extrassístole ventricular; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada; TVS: taquicardia ventricular sustentada.

Foi interrompido o protocolo diante do surgimento de arritmias significativas (fibrilação atrial, taquicardia supraventricular sustentada, taquicardia ventricular não sustentada e taquicardia ventricular sustentada). Não foi necessária a utilização de qualquer medicação específica ou cardioversão elétrica para esses pacientes. Em nenhum caso houve instabilidade hemodinâmica. Realizou-se observação rotineira para todos os pacientes.

A cefaleia foi o sintoma indesejável mais frequente (2,4%) durante o exame, seguida de dor precordial (2,0%). Nenhum paciente apresentou hipotensão durante o exame e apenas um paciente (0,5%) teve resposta hipertensiva.

Nenhum paciente apresentou eventos adversos significativos como infarto agudo do miocárdio, fibrilação ventricular, assistolia, acidente vascular encefálico, ruptura cardíaca ou morte.

 Discussão

O emprego do EED para o diagnóstico de DAC em pacientes com limitação ao teste ergométrico tem aumentado ao longo dos anos. Além disso, protocolos mais agressivos com altas doses de dobutamina e atropina têm sido aplicados com maior frequência.20

Ao nosso conhecimento, esse é o primeiro estudo desenhado para a avaliação da segurança do EED, com enfoque também na ocorrência de arritmias, em uma população exclusiva de pacientes chagásicos.

Apesar do risco potencial de surgimento de complicações, principalmente as arritmogênicas, o método foi seguro quando realizado nos 205 pacientes. Nenhum paciente apresentou complicações significativas como morte, infarto agudo do miocárdio, rotura cardíaca, acidente vascular encefálico, fibrilação ventricular ou assistolia. A maioria dos estudos prévios de segurança relatou uma incidência muito baixa desses eventos, como a meta-análise publicada por Geleijnse et al.18 com 55.071 pacientes, onde a incidência de morte, rotura cardíaca e acidente vascular cerebral foi menor que 0,01% e a de infarto agudo do miocárdio, de 0,02%, com uma taxa de incidência de complicações maiores de 1:475 (acrescentando a taquicardia ventricular sustentada, assistolia e fibrilação ventricular). Esse número, também está de acordo com as complicações encontradas no registro internacional de complicações em ecocardiograma sob estresse (International Stress Echo Complication Registry),21 com taxa de 1:595 na avaliação de 35.103 pacientes.

A população estudada por nós possui a mesma faixa etária se comparada com os diversos estudos de segurança do EED avaliados na meta-análise anteriormente citada.20 Recentemente, um estudo conduzido por O'Driscoll et al.22 com 550 pacientes octogenários demonstrou que o EED foi um exame seguro nessa população e capaz de identificar indivíduos com alto risco de evento cardiovascular.

Os fatores de risco referidos para DAC nos pacientes chagásicos apresentaram uma prevalência menor quando comparados à de não chagásicos, em estudos prévios.20,23,24 Os fatores de risco referidos mais prevalentes foram hipertensão e dislipidemia, sendo esses os únicos que se aproximaram daqueles das populações não chagásicas já estudadas, como por exemplo no grupo avaliado por San Roman et al.,25 com as seguintes prevalências: hipertensão, 61%; diabetes melito, 29%; dislipidemia, 46%; tabagismo, 23%; história de infarto prévio, 23%; e revascularização, 31%.

Quanto ao tratamento medicamentoso, o grupo de pacientes chagásicos utilizou, em menor frequência, terapêutica antianginosa como betabloqueador, nitratos e bloqueadores de canais de cálcio, quando comparado com estudos prévios.20,25 Em contrapartida, 30% dos pacientes utilizaram amiodarona, uma droga antiarrítmica e cronotrópica negativa, que foi talvez um dos responsáveis pelo não alcance da frequência cardíaca submáxima na maioria dos resultados inconclusivos.

O resultado positivo para isquemia na nossa população foi menos frequente do que nos outros estudos, talvez pela menor quantidade de fatores de risco referidos para DAC presentes nesse grupo de pacientes chagásicos.20,23,24 Uma coorte de 4.033 pacientes conduzida por Mathias et al.26 apresentou resultado positivo em 37% dos pacientes e resultado inconclusivo em 10%. Sicari et al.,27 em sua coorte de 7.333 pacientes, obteve resultado positivo para isquemia em 39% dos exames.

O único trabalho publicado na literatura, em que foram avaliados pacientes chagásicos submetidos ao EED, foi o conduzido por Aquatella.28 Nesse estudo, o objetivo era avaliar se a estimulação com dobutamina poderia desencadear uma resposta de contração anormal como visto no miocárdio isquêmico. Nessa pequena coorte (24 pacientes chagásicos vs 10 controles), concluiu-se que a dobutamina evidenciou uma incompetência cronotrópica existente e uma resposta contrátil diminuída, mesmo naqueles sem manifestação cardíaca aparente. Esse estudo pode explicar parte dos resultados inconclusivos encontrados em nossa amostra, devido a esse provável déficit cronotrópico.

Nos pacientes chagásicos estudados, a maioria apresentava algum grau de comprometimento segmentar, frequente nessa patologia.29 O índice de contração segmentar, que reflete o grau de comprometimento segmentar miocárdico, foi discretamente alterado, sendo seu valor mediano de 1,06, refletindo discretas alterações e poucos segmentos comprometidos.

Quanto às arritmias, as extrassístoles ventriculares foram as mais frequentes, de forma semelhante aos estudos de segurança já realizados e analisados na meta-análise publicada por Geleijnse et al.18 Porém, a incidência foi superior àquela da maioria dos estudos, sendo o estudo conduzido por Takeuchi et al.,30 o que mais se aproximou. Esse estudo, com 1090 pacientes, avaliou diferentes protocolos de dobutamina-atropina, tendo a incidência de extrassístoles ventriculares sido de 43,6%.30 A segunda maior incidência foi de taquicardia ventricular não sustentada: 15 pacientes (7,3%). Essa incidência também foi maior do que nos estudos já publicados, onde a média foi de 2,19% (variando de 0,2% a 7,3%).18 O estudo conduzido por Bremer et al.,31 com 4.035 pacientes, que avaliou a segurança do ecocardiograma sob estresse conduzido por enfermeiras, foi o único que apresentou incidência semelhante à daquele grupo. A taquicardia ventricular sustentada ocorreu em 2 (1%) pacientes, sendo essa incidência também superior aos estudos prévios em pacientes não chagásicos, onde a média foi de 0,15% (variando de 0,0% a 0,78%). Quanto às arritmias supraventriculares, a incidência foi semelhante à dos demais estudos, onde a fibrilação atrial teve uma incidência média de 0,9% e a taquicardia supraventricular sustentada de 1,3%.18 Nossos pacientes apresentaram 0,5% e 1,0%, respectivamente.

Efeitos adversos indesejáveis, como dor precordial, tiveram uma incidência menor do que nos estudos prévios, como naqueles conduzidos por Mathias et al.,32 San Roman et al.25 e Mertes et al.,20 onde a precordialgia ocorreu em 12,6%, 8,5% e 12,7%, respectivamente. Cefaleia ocorreu na mesma frequência que nos outros estudos, como demonstrado por Mathias et al.,32 Mertes et al.20 e San Roman et al.,25 com incidência de 1,9%, 4% e 1,9%, respectivamente.

A incidência de resposta hipertensiva e hipotensão também foi inferior à dos estudos de segurança avaliados na meta-análise publicada por Geleijnse et al.,18 onde a incidência média de hipertensão como causa de interrupção do protocolo foi 1,3%, e de hipotensão como um critério para interrupção do exame, 1,7%. Uma recente análise retrospectiva publicada por Abram et al.,33 com 2968 pacientes sem doença cardiovascular e com exames de ecocardiograma sob estresse normais, demostrou que a variação da pressão arterial durante o exame depende da idade, sexo e uso de atropina. Houve um maior incremento da pressão sistólica nos homens e jovens, com efeito da atropina mais pronunciado nos jovens.

Limitações do estudo

Este é um estudo de análise retrospectiva de um banco de dados, o que implica nas limitações inerentes a essa qualidade de análise. Contudo, os exames foram realizados de forma sistemática, por uma mesma equipe médica e de enfermagem, treinada e com grande experiência nesse tipo de exame.

Este banco de dados é pequeno, quando comparado aos de estudos de segurança de ecocardiograma de estresse, porém a identificação desse tipo de paciente é limitada.

Não possuímos os estudos de cineangiografia dos pacientes que referiram história de infarto agudo do miocárdio. Portanto, pode-se questionar se a alteração da contração segmentar desses pacientes, quando presente, deve ser atribuída ao infarto agudo do miocárdio ou à cardiopatia chagásica. Esse o número de pacientes em nossa amostra, porém, foi reduzido.

Não foi possível a análise da variação interobservador dos dados do ecocardiograma, pois as imagens digitais não foram arquivadas.

 Conclusões

O ecocardiograma de estresse com dobutamina e atropina demostrou ser um exame seguro nessa população de pacientes chagásicos, onde nenhum desfecho grave foi encontrado.

A incidência de arritmias durante o exame foi maior do que a encontrada em estudos em populações de não chagásicos.

A incidência de efeitos adversos, como dor precordial, hipertensão arterial e hipotensão, foi menor do que a encontrada em estudos de populações de não chagásicos.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Daniela do Carmo Rassi pela Universidade Federal de Goiás.