Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC C9DqWwgnvqDZbCGvCgMx5Zh S0066-782X2017000200109 10.5935/abc.20160202 S0066-782X2017005001101 Original Articles Long-Term Follow-Up of Patients after Percutaneous Coronary Intervention with Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold Meneguz-Moreno Rafael Alexandre Costa José de Ribamar Junior Moscoso Freddy Antônio Britto Staico Rodolfo Tanajura Luiz Fernando Leite Centemero Marinella Patrizia Chaves Auréa Jacob Abizaid Andrea Claudia Leão de Sousa Sousa Amanda Guerra de Moraes Rego e Abizaid Alexandre Antonio Cunha Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Mailing Address: Rafael Alexandre Meneguz-Moreno, Av. Onze de Junho, 99 Apto 113 A. Postal Code 04041-050, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: rafael.meneguz@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Meneguz-Moreno RA, Costa Junior JR, Staico R, Tanajura LFL, Centemero MP;Acquisition of data: Meneguz-Moreno RA, Moscoso FAB; Analysis and interpretation of the data: Meneguz-Moreno RA, Costa Junior JR, Moscoso FAB, Staico R, Centemero MP, Chaves AJ, Abizaid ACLS; Statistical analysis: Moscoso FAB; Obtaining financing: Abizaid AAC; Writing of the manuscript: Meneguz-Moreno RA, Costa Junior JR, Chaves AJ; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Staico R, Tanajura LFL, Abizaid ACLS, Rego e Sousa AGM, Abizaid AAC.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 09 01 2017 02 2017 108 2 109 115 13 05 2016 28 09 2016 24 10 2016 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Abstract Background:

Bioresorbable vascular scaffolds (BVS) were developed to improve the long-term results of percutaneous coronary intervention, restoring vasomotion.

Objectives:

To report very late follow-up of everolimus-eluting Absorb BVS (Abbott Vascular, Santa Clara, USA) in our center.

 Methods:

Observational retrospective study, in a single Brazilian center, from August 2011 to October 2013, including 49 patients submitted to Absorb BVS implantation. Safety and efficacy outcomes were analyzed in the in-hospital and very late follow-up phases (> 2 years).

 Results:

All 49 patients underwent a minimum follow-up of 2.5 years and a maximum of 4.6 years. Mean age was 56.8 ± 7.6 years, 71.4% of the patients were men, and 26.5% were diabetic. Regarding clinical presentation, the majority (94%) had stable angina or silent ischemia. Device success was achieved in 100% of cases with 96% overall procedure success rate. Major adverse cardiovascular events rate was 4% at 30 days, 8.2% at 1 year, and 12.2% at 2 years, and there were no more events until 4.6 years. There were 2 cases of thrombosis (1 subacute and 1 late).

Conclusions:

In this preliminary analysis, Absorb BVS showed to be a safe and effective device in the very late follow-up. Establishing the efficacy and safety profiles of these devices in more complex scenarios is necessary.

 Keywords: Percutaneous Coronary Intervention Absorbable Implants / utilization Everolimus Coronary Artery Disease Clinical Evolution Introduction

In the era of drug-eluting stents (DES), percutaneous coronary intervention (PCI) significantly improved clinical outcomes, with a reduction in excessive neointimal proliferation by adding antiproliferative agents. The permanent presence of intracoronary metal devices and long-lasting polymers, however, can delay natural vascular healing, resulting in constant inflammatory response and unfavorable clinical outcomes.1-3

Bioresorbable vascular scaffolds (BVS), thus, appeared as an alternative to those permanent prostheses: they can maintain the mechanical properties of metallic DES in the first months, and then be completely reabsorbed, eliminating possible adverse effects of their presence in the coronary arteries.

Recently developed, the Absorb BVS (Abbot Vascular, Santa Clara, USA) is aimed at meeting the above-mentioned criteria, maintaining the efficacy profile of last-generation metallic DES. The Absorb BVS was assessed in humans for the first time in the ABSORB clinical trial (cohorts A and B), with promising results.4-6

Based on those results, the ABSORB EXTEND study, a multicenter single-arm study, has been conducted in 56 centers of several countries, aimed initially at including around 800 patients and at assessing the safety and performance of the Absorb BVS in a larger and more diversified population, as compared to that of initial studies, with more complex lesions.7

The present analysis reports the very late follow-up (>2 years) of the first patients submitted to Absorb BVS implantation in Brazil, as part of the ABSORB EXTEND multicenter registry.

Methods Study design and target population

The present study included the patients treated with Absorb BVS between August/2011 and October/2013, in a tertiary cardiological center in Brazil, who were included in the international multicenter single-arm study, ABSORB EXTEND study, as part of the first 512 patients recruited in 56 centers of Europe, Australia, New Zealand, Japan, Hong Kong, Malaysia, Singapore, Latin America and Canada.

It is worth noting that the participation in the EXTEND registry marks the beginning of the Brazilian experience with that new technology. This study was financed by Abbot Vascular, Santa Clara, USA. The Ethics Committee on Research of our institution approved the study protocol, and all patients provided written informed consent.

 Inclusion/exclusion criteria

Patients with the following characteristics were included in the study: age ≥ 18 years; evidence of myocardial ischemia, such as stable or unstable angina; silent ischemia; and functional test or transient alterations on 12-lead electrocardiography compatible with ischemia.

The patients had up to two de novo lesions that could be percutaneously treated, each located in separate native epicardial vessels. The lesions should be in a native coronary vessel, whose target-vessel diameter was ≥ 2.0 mm and ≤ 3.3 mm, and whose target-lesion extension was ≤ 28 mm, both assessed by use of on-line quantitative coronary angiography (QCA) or intracoronary ultrasound (ICUS). The target lesions should be in an artery or branch of significant caliber and stenosis should be visually estimated ≥ 50% and < 100%, with TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) flow ≥ 1. Previous PCI in a non-target vessel was allowed, if performed at least 30 days after the index procedure or planned for 6 months after the index procedure; PCI in target-vessel lesions were allowed if performed at least 6 months before the index procedure or planned to 6 months after the index procedure.

Patients with the following characteristics were excluded from the study: previous acute myocardial infarction (AMI) up to 3 days before the index procedure; arrhythmias with hemodynamic instability; left ventricular ejection fraction < 30%; chronic renal failure; left main coronary artery lesions; lesions in arterial or venous grafts; in-stent restenosis; bifurcation lesions; total occlusion (TIMI flow 0); and significant calcification or excessive tortuosity.

 Device

We used the Absorb BVS, the same device used in cohort B of the ABSORB study.8,9 The Absorb platform is composed by the polymer poly-L-lactic acid (PLLA), the antiproliferative drug everolimus (Novartis Pharmaceuticals Corporation, Basel, Switzerland), and a matrix of poly-D, L-lactic acid (PDLLA), at a 1:1 ratio, forming an amorphous matrix covered with 100µ everolimus/cm2. Both PLLA and PDLLA are metabolized and resorbed in the body. PDLLA is expected to be completely resorbed by the arteries in 9 months, while PLLA, in approximately 36 months. During resorption, the chains with PLLA and PDLLA are hydrolyzed, the last product of that reaction being lactic acid, biologically metabolized via Krebs cycle.5

At the time the patients were included in this study, Absorb devices were available only in two diameters (2.5 and 3.0 mm) and two lengths (18 and 28 mm).

Procedure

All procedures were performed electively, in accordance with current guidelines. The lesions were treated with the usual intervention techniques, which required pre-dilatation with a shorter balloon, with a diameter 0.5 mm smaller than that of the device used. The Absorb's deployment pressure should never exceed the manufacturer's maximum nominal reference value.

Post-dilatation was subjected to need and operator's assessment. It was performed with non-compliant balloons, within the expansion limits of the BVS (post-dilatation balloons should not exceed 0.5 mm the nominal diameter of the implanted BVS).

Preprocedural dual antiplatelet therapy comprised an attack dose of acetylsalicylic acid (300 mg) and clopidogrel (300 mg), at least 24 hours before the procedure, or 600 mg if < 24 hours. After the intervention, acetylsalicylic acid was prescribed indefinitely and clopidogrel (75 mg/day) was maintained for at least 6 months.

 Quantitative coronary angiography and intracoronary ultrasound

The recommended limits of the target-vessel's diameter were established by use of on-line QCA on distal and proximal maximal luminal diameter (Dmax), the Dmax being assessed in the distal and proximal portions of the target segment to be coated with the BVS, or by use of ICUS. Overlapping of the BVS was allowed for lesions > 22 mm and ≤ 28 mm, with a recommended limit of 1-4 mm.

 Follow-up

Clinical follow-up, via outpatient clinic consultation or telephone, was mandatory at day 30 (± 7 days), 6 months (± 14 days) and 1, 2 and 3 years (± 28 days), following the ABSORB EXTEND study protocol. After that, routine return visits were recommended. Minimum follow-up was 2.5 years. All adverse events and symptoms, such as angina, details of subsequent PCIs, as well as medication use and changes, were collected in the period. The patients did not undergo a new protocol coronary angiography, being only reassessed in case of clinical indication due to symptoms or evidence of ischemia.

 Study outcomes

All outcomes were adjudicated by an independent clinical events committee abiding by the protocol definitions based on the Academic Research Consortium (ARC).10

Clinical success comprised device's success (based on the target lesion) and procedural success (assessed in each patient). In addition, it included scaffold thrombosis (ST), cardiovascular death, AMI (either related or not to the target vessel) and revascularization rate (target-lesion or target-vessel revascularization, or total revascularization). In addition, combined outcome rates, considering ischemia-driven (ID) major adverse cardiovascular events (MACE) (ID-MACE), ID target-vessel failure (ID-TVF), ID target-vessel revascularization and ID target-lesion revascularization (ID-TLR), were assessed.

The device's success was defined as successful device's deployment in the target lesion and successful withdrawal of the BVS delivery system, with residual stenosis < 50% assessed via QCA (or visual estimate, when QCA was unavailable).

The procedure's success was defined as device's success with no ID-MACE during hospitalization for up to 7 days after the procedure. If there were two lesions, both should meet the success criteria.

Cardiac death was defined as any death of cardiac cause, such as AMI, low output syndrome, and lethal arrhythmia. Unattended death and death of unknown cause were classified as cardiac death. This included the deaths related to the procedure.

The classification of AMI and the diagnostic criteria were defined based on the pre-established protocol:11 Q-wave AMI, characterized by the development of a new pathological Q wave; Non-Q-wave AMI, defined as elevation of creatine phosphokinase (CK) levels ≥ 2 times the upper limit of normality with concomitant increase in CK-MB in the absence of new pathological Q waves.

The revascularization events were defined as follows:

- ID-MACE: composed of cardiac death, Q-wave/non-Q-wave AMI, target-lesion revascularization via PCI or coronary artery bypass graft (CABG);

- ID-TVF: composed of cardiac death, AMI with and without Q wave, target-vessel revascularization via PCI or CABG;

- ID-TLR: defined as any new PCI in the target lesion, either percutaneous or CABG in the target vessel with positive functional ischemia, ischemic symptoms or angiography evidencing lumen diameter at stenosis ≥ 50% by use of QCA, or revascularization of a target lesion with diameter ≥ 70% by use of QCA without ischemic symptoms or functional test.

Scaffold thrombosis was categorized as acute (< 1 day), subacute (1-30 days), late (> 30 days and < 1 year) and very late (>1 year), and defined based on the ARC guidelines as follows:10 definite (acute coronary syndrome and pathological or angiographic confirmation of the BVS thrombosis) or likely (death of unknown cause ≤ 30 days or AMI related to the target vessel without angiographic confirmation).

 Statistical analysis

Continuous variables with normal distribution were expressed as mean and standard deviation. Categorical variables were expressed as absolute numbers and percentages. The SPSS program (Statistical Package for the Social Science, Chicago, USA), version 19, was used for data tabulation.

 Results

The present study represents the analysis of 49 patients (53 lesions/57 BVS) included in the ABSORB EXTEND study and submitted to PCI with Absorb BVS implantation, at a Brazilian tertiary cardiology center. Clinical 1-year follow-up was obtained in 100% of the cases, while 2-year follow-up, in 97.9% of the cases. Mean follow-up was 3.59 ± 0.72 years (2.5-4.6 years).

Table 1 shows the demographic and clinical characteristics of the population studied. The patients' mean age was 56.8 ± 7.6 years, most of them were men (71.4%), and 26.5% of the population studied had diabetes. In addition, only 6.1% of the patients had more than one target lesion, and 6.1% of the patients presented with clinical findings of acute coronary syndrome (55.1%, stable angina; 38.8%, silent ischemia). Neither ST-segment elevation AMI nor recent AMI occurred.

Demographic and clinical characteristics
ABSORB BVS (n = 49)
Age (years), mean 56.8 ± 7.6
Male sex, n (%) 35 (71.4)
Diabetes, n (%) 13 (26.5)
Insulin-dependent diabetes mellitus, n (%) 5 (10.2%)
Hypertension, n (%). 39 (79.6)
Dyslipidemia, n (%) 38 (77.6)
Smoking, n (%) 30 (6.1)
Renal failure (CrCl < 60 mL.min), n (%) 0
Peripheral vascular disease, n (%) 4 (8.1)
Previous AMI, n (%) 30 (61.2)
Previous PCI, n (%) 30 (6.1)
Previous CABG, n (%) 2 (4.1)
Clinical presentation, n (%)
Stable angina 27 (55.1)
NSTEACS 3 (6.1)
Silent ischemia 19 (38.8)

CrCl: creatinine clearance; AMI: acute myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass graft; NSTEACS: Non-ST segment elevation acute coronary syndrome.

Table 2 illustrates the angiographic characteristics of the lesions treated and the procedure. Most lesions treated were in the anterior descending coronary artery (46.9%), followed by the right coronary (32.6%) and circumflex (26.5%) arteries. The mean grade of stenosis was 76.0 ± 8.5%. By use of on-line QCA or ICUS, the lesions had a mean diameter of 2.92 ± 0.28 mm (range, 2.2-3.5 mm) and a mean extension of 15.98 ± 5.55 mm (range, 7-28 mm).

Angiographic and procedural characteristics
ABSORB BVS (n = 49)
Target vessel, n (%)
Anterior descending coronary artery 23 (46.9)
Right coronary artery 16 (32.6)
Circumflex artery 13 (26.5)
Multiple vessels 6 (12.2)
Diameter of the lesion, mm 2.92 ± 0.28
Length of the lesion, mm 15.98 ± 5.55
Mean grade of stenosis, (%) 76.0 ± 8.5
Number of target lesions, n (%)
One 39 (93.9)
Two 3 (6.1)
Pre-dilatation, n (%) 49 (100)
Post-dilatation, n (%) 46 (93.8)
Angiographic success, n (%) 49 (100)
Device success, n (%) 49 (100)
Procedural success, n (%) 47 (95.9)

The device's clinical success was 100%, while the procedure's clinical success was 96% (47/49) in the 49 patients submitted to PCI with Absorb implantation. Two patients (4%) had periprocedural AMI while hospitalized.

Table 3 shows the clinical outcome data at 30 days and 1 year, and the very late follow-up of the patients. At 30 days, the MACE rate was 4% because of the periprocedural AMI rate. Cardiac mortality, target-vessel revascularization and non-target-vessel revascularization was 0%.

Clinical outcomes in early, middle-term and long-term follow-up
30 days n = 49 12 months n = 49 24 months n = 48 36 months n = 30 48 months n = 16
MACE, n (%) 2 (4) 4 (8.2) 6 (12.2) 6 (12.2) 6 (12.2)
Global mortality, n (%) 0 1 (2) 1 (2) 1 (2) 1 (2)
Cardiac death, n (%) 0 1 (2) 1 (2) 1 (2) 1 (2)
AMI, n (%)
Q-wave AMI 0 0 0 0 0
Non-Q-wave AMI 0 0 1 (2) 1 (2) 1 (2)
Periprocedural AMI, n (%) 2 (4) - - - -
ID-target-vessel revascularization, n (%) 0 1 (2) 1 (2) 1 (2) 1 (2)
ID-target-lesion revascularization, n (%) 0 0 1 (2) 1 (2) 1 (2)
MR not related to ID-target-vessel or lesion, n (%) 0 0 1 (2) 2 (4) 2 (4)
Scaffold thrombosis, n (%)
Acute 0 - - - -
Subacute 1 - - - -
Late - 1 - - -
Very late - - 0 0 0
Stroke, n (%) 0 0 0 0 0

MACE: major adverse cardiovascular events; AMI: acute myocardial infarction; MR: myocardial revascularization; ID: ischemia directed.

At 1 year, the MACE rate was 8.2%, because of cardiac death and need for revascularization of the target vessel (but not of the target lesion) via PCI in one patient, the global AMI rate being maintained as 0%. At 2 years, the MACE rate was 12.2% because of a non-Q AMI event related to the target vessel and one in-stent restenosis event requiring target-lesion revascularization. From 2 years of follow-up till now, there were neither cardiovascular nor cerebrovascular events, and the accumulated MACE rate remained as 12.2% among the patients followed up till almost 5 years.

Regarding device's thrombosis and based on the ARC criteria, the findings were as follows: one case of definite subacute thrombosis 13 days after implantation, need for urgent surgical vascular procedure and a new angiographic study with an unsuccessful recanalization attempt; and one case of likely late thrombosis 34 days after PCI (sudden death episode). After one year, there was no additional case of thrombosis.

Discussion

In this initial experience, at a single center, the Absorb BVS performed well in the long run, with a very low target-vessel failure rate.

In the past 3 years, more than 60,000 patients were treated with Absorb BVS worldwide, despite the lack of a robust randomized study comparing it with contemporary drug-eluting stents.12

The assessment of Absorb BVS has begun with the ABSORB cohort studies A and B and clinical trial.13,14 After changes in the device's design and structure, the device's current version began to be used in cohort B, involving 101 patients, and showed a 1-year late lumen loss of 0.27 mm, the 2-year follow-up evidencing a MACE rate of 6.8% and no device's thrombosis.5,15 At 5 years, the Absorb's structures were no longer discernible on optical tomography or ICUS, the MACE rate being 11%, with no evidence of thrombosis.16

The initial analysis of the first 512 patients recruited in the ABSORB EXTEND registry, in a 1-year follow-up, confirms the efficacy of Absorb BVS, with very low incidence of ID-MACE (4.8%), ID-TVF (4.4%) and device's thrombosis (0.8%).7 At 3 years, with 250 patients, the MACE rate was 9.3%, the ID-TVF, 10.1%, and thrombosis, 1.2%.17

In our study, the MACE rate in a very late follow-up was equivalent, with no event after 2 years, corroborating the theory that the major benefit of the BVS occurs in the long run, with both low rate of events and the likelihood of new revascularization and BVS assessment by use of non-invasive imaging techniques.

Regarding the comparison with the results of drug-eluting metal stents, no long-term follow-up study has been published. In a recent meta-analysis encompassing the last four randomized studies comparing Absorb BVS with the everolimus-eluting metal stent Xience® (Abbot Vascular, Santa Clara, USA), ABSORB II,18 ABSORB III,19 ABSORB Japan20 and ABSORB China,21 the relative combined outcomes rates at the end of the first year did not differ between the Absorb and Xience groups (11.9% vs. 10.6%, respectively, p=0.38). Target-vessel AMI was significantly higher in the Absorb group as compared to the Xience group (5.1% vs. 3.3%, respectively, p=0.04), due partially to the higher rate of periprocedural AMI and partially to the higher rate of ST (definite or likely) in the Absorb group (1.3% vs. 0.6%, respectively, p=0.08). The results were similar after multivariate analysis adjusted to baseline characteristics, and were consistent even in the analysis of most subgroups.22

The EVERBIO-II Trial (Comparison of Everolimus- and Biolimus-Eluting Stents With Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold Stents II), a single-center study, involved 240 patients randomized at the 1:1:1 proportion for everolimus-eluting stent, biolimus-eluting stent or Absorb BVS. In a 2-year follow-up, the MACE rate related to the device was 13% in the everolimus- and biolimus-eluting stent groups vs. 21% in the Absorb group (p=0.12), and the related MACE rate was 32% vs. 35%, respectively (p=0.67), with only one ST event in the Absorb group and none in the DES groups (p=0.33). Thus, once again DES were considered non-inferior to BVS.23,24

Regarding other BVSs, the DESolve® NX (Elixir Medical Corporation, Sunnyvale, USA) was the only BVS with late follow-up and recently published results. At 2 years, that new device showed the following rates: MACE, 7.4%; isolate cardiac death, 2.5%; AMI, 0.8%; target-lesion revascularization, 4.1%; and target-lesion failure, 7.4%. In addition, the thrombosis rate was minimal (0.8%).25

Tamburino et al., using a complex statistical analysis, have assessed the database of the GHOST-EU Registry (Gauging coronary Healing with biOresorbable Scaffolding plaTforms in EUrope), with 1,189 patients treated with Absorb BVS in Europe and 5,034 patients treated with everolimus-eluting metal stent (Xience) of the XIENCE V Registry in the USA. After propensity score matching, 905 pairs of patients were identified with similar characteristics. Of the total of 1,810 patients, there was no difference between the Absorb and Xience groups concerning the risk of MACE within 1 year (5.8% vs. 7.6%, respectively, p=0.12). Cardiac death was less likely to occur in the Absorb group (0.7% vs. 1.9%, p=0.03) and there was a tendency towards reduction in AMI in the Absorb group as compared to the Xience group (2.4% vs. 4.0%, p=0.07). In addition, there was no difference in target-vessel revascularization (4.6% vs. 3.5%, p=0.22) and definite or likely thrombosis (1.8% vs. 1.1%) between the Absorb and Xience groups, respectively.26 In most studies, the ST cases occurred in the immediate post-procedural period (<30 days), and cases after the sixth month were rare, as observed in the cohort reported.

Limitations

This was a retrospective and observational study, having, thus, obvious limitations. The sample was small, with low clinical and anatomical complexity, following the ABSORB EXTEND study protocol.

Conclusions

In this case series, Absorb BVS implantation was associated with a low incidence of adverse events, mainly in the very long-term follow-up (> 2 years). However, larger studies with a higher number of patients and more complex scenarios are necessary to confirm these preliminary observations.

Sources of Funding

This study was funded by Abbot Vascular.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References 1 Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, Abrecht L, Vaina S, Morger C, et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet. 2007;369(9562):667-78. Daemen J Wenaweser P Tsuchida K Abrecht L Vaina S Morger C Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study Lancet 2007 369 9562 667 678 2 Finn AV, Joner M, Nakazawa G, Kolodgie F, Newell J, John MC, et al. Pathological correlates of late drug-eluting stent thrombosis: strut coverage as a marker of endothelialization. Circulation. 2007;115(18):2435-41. Finn AV Joner M Nakazawa G Kolodgie F Newell J John MC Pathological correlates of late drug-eluting stent thrombosis: strut coverage as a marker of endothelialization Circulation 2007 115 18 2435 2441 3 Kotani J, Awata M, Nanto S, Uematsu M, Oshima F, Minamiguchi H, et al. Incomplete neointimal coverage of sirolimus-eluting stents: angioscopic findings. J Am Coll Cardiol. 2006;47(10):2108-11. Kotani J Awata M Nanto S Uematsu M Oshima F Minamiguchi H Incomplete neointimal coverage of sirolimus-eluting stents: angioscopic findings J Am Coll Cardiol 2006 47 10 2108 2111 4 Ormiston JA, Serruys PW, Regar E, Dudek D, Thuesen L, Webster MW, et al. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trial. Lancet. 2008;371(9616):899-907. Ormiston JA Serruys PW Regar E Dudek D Thuesen L Webster MW A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trial Lancet 2008 371 9616 899 907 5 Serruys PW, Onuma Y, Ormiston JA, de Bruyne B, Regar E, Dudek D, et al. Evaluation of the second generation of a bioresorbable everolimus drug-eluting vascular scaffold for treatment of de novo coronary artery stenosis: six-month clinical and imaging outcomes. Circulation. 2010;122(22):2301-12. Serruys PW Onuma Y Ormiston JA de Bruyne B Regar E Dudek D Evaluation of the second generation of a bioresorbable everolimus drug-eluting vascular scaffold for treatment of de novo coronary artery stenosis: six-month clinical and imaging outcomes Circulation 2010 122 22 2301 2312 6 Onuma Y, Serruys PW, Gomez J, de Bruyne B, Dudek D, Thuesen L, et al. Comparison of in vivo acute stent recoil between the bioresorbable everolimus-eluting coronary scaffolds (revision 1.0 and 1.1) and the metallic everolimus-eluting stent. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78(1):3-12. Onuma Y Serruys PW Gomez J de Bruyne B Dudek D Thuesen L Comparison of in vivo acute stent recoil between the bioresorbable everolimus-eluting coronary scaffolds (revision 1. 0 and 1.1) and the metallic everolimus-eluting stent Catheter Cardiovasc Interv 2011 78 1 3 12 7 Abizaid A, Ribamar Costa J Jr, Bartorelli AL, Whitbourn R, van Geuns RJ, Chevalier B, et al; ABSORB EXTEND investigators. The ABSORB EXTEND study: preliminary report of the twelve-month clinical outcomes in the first 512 patients enrolled. EuroIntervention. 2015;10(12):1396-401. Abizaid A Ribamar Costa J Jr Bartorelli AL Whitbourn R van Geuns RJ Chevalier B ABSORB EXTEND investigators The ABSORB EXTEND study: preliminary report of the twelve-month clinical outcomes in the first 512 patients enrolled EuroIntervention 2015 10 12 1396 1401 8 Oberhauser JP, Hossainy S, Rapoza RJ. Design principles and performance of bioresorbable polymeric vascular scaffolds. EuroIntervention. 2009;5 Suppl F:F15-22. Oberhauser JP Hossainy S Rapoza RJ Design principles and performance of bioresorbable polymeric vascular scaffolds EuroIntervention 2009 5 Suppl F F15 F22 9 Okamura T, Garg S, Gutierrez-Chico JL, Shin ES, Onuma Y, Garcia-Garcia HM, et al. In vivo evaluation of stent strut distribution patterns in the bioabsorbable everolimus-eluting device: an OCT ad hoc analysis of the revision 1.0 and revision 1.1 stent design in the ABSORB clinical trial. EuroIntervention. 2010;5(8):932-8. Okamura T Garg S Gutierrez-Chico JL Shin ES Onuma Y Garcia-Garcia HM In vivo evaluation of stent strut distribution patterns in the bioabsorbable everolimus-eluting device: an OCT ad hoc analysis of the revision 1.0 and revision 1.1 stent design in the ABSORB clinical trial EuroIntervention 2010 5 8 932 938 10 Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, Boam A, Cohen DJ, van Es GA, et al; Academic Research Consortium. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation. 2007;115(17):2344-51. Cutlip DE Windecker S Mehran R Boam A Cohen DJ van Es GA Academic Research Consortium Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions Circulation 2007 115 17 2344 2351 11 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;33(20):2551-67. Thygesen K Alpert JS Jaffe AS Simoons ML Chaitman BR White HD Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J 2012 33 20 2551 2567 12 Abizaid A, Costa JR Jr, Gibson CM. Bioresorbable vascular scaffolds in daily clinical practice: is the essential really invisible to the eyes? J Am Coll Cardiol. 2015;65(8):802-4. Abizaid A Costa JR Jr Gibson CM Bioresorbable vascular scaffolds in daily clinical practice: is the essential really invisible to the eyes? J Am Coll Cardiol 2015 65 8 802 804 13 Dudek D, Onuma Y, Ormiston JA, Thuesen L, Miquel-Hebert K, Serruys PW. Four-year clinical follow-up of the ABSORB everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold in patients with de novo coronary artery disease: the ABSORB trial. EuroIntervention. 2012;7(9):1060-1. Dudek D Onuma Y Ormiston JA Thuesen L Miquel-Hebert K Serruys PW Four-year clinical follow-up of the ABSORB everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold in patients with de novo coronary artery disease: the ABSORB trial EuroIntervention 2012 7 9 1060 1061 14 Onuma Y, Dudek D, Thuesen L, Webster M, Nieman K, Garcia-Garcia HM, et al. Five-year clinical and functional multislice computed tomography angiographic results after coronary implantation of the fully resorbable polymeric everolimus-eluting scaffold in patients with de novo coronary artery disease: the ABSORB cohort A trial. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(10):999-1009. Onuma Y Dudek D Thuesen L Webster M Nieman K Garcia-Garcia HM Five-year clinical and functional multislice computed tomography angiographic results after coronary implantation of the fully resorbable polymeric everolimus-eluting scaffold in patients with de novo coronary artery disease: the ABSORB cohort A trial JACC Cardiovasc Interv 2013 6 10 999 1009 15 Ormiston JA, Serruys PW, Onuma Y, van Geuns RJ, de Bruyne B, Dudek D, et al. First serial assessment at 6 months and 2 years of the second generation of absorb everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold: a multi-imaging modality study. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(5):620-32. Ormiston JA Serruys PW Onuma Y van Geuns RJ de Bruyne B Dudek D First serial assessment at 6 months and 2 years of the second generation of absorb everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold: a multi-imaging modality study Circ Cardiovasc Interv 2012 5 5 620 632 16 Serruys PW, Ormiston J, van Geuns RJ, de Bruyne B, Dudek D, Christiansen E, et al. A polylactide bioresorbable scaffold eluting everolimus for treatment of coronary stenosis: 5-year follow-up. J Am Coll Cardiol 2016;67(7):766-76. Serruys PW Ormiston J van Geuns RJ de Bruyne B Dudek D Christiansen E A polylactide bioresorbable scaffold eluting everolimus for treatment of coronary stenosis: 5-year follow-up J Am Coll Cardiol 2016 67 7 766 776 17 Smits PC. ABSORB EXTEND: BVS Safe Out to 3 Years. In: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, Washington, DC, September 13-17; 2014. [Internet]. [Accessed in 2016 Dec 15]. Available from: http://www.practiceupdate.com/conference/145/2 Smits PC ABSORB EXTEND: BVS Safe Out to 3 Years Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Washington, DC 2014 Sep 13-17 Internet 2016 Dec 15 Available from: http://www.practiceupdate.com/conference/145/2 18 Serruys PW, Chevalier B, Dudek D, Cequier A, Carrie D, Iniguez A, et al. A bioresorbable everolimus-eluting scaffold versus a metallic everolimus-eluting stent for ischaemic heart disease caused by de-novo native coronary artery lesions (ABSORB II): an interim 1-year analysis of clinical and procedural secondary outcomes from a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9962):43-54. Serruys PW Chevalier B Dudek D Cequier A Carrie D Iniguez A A bioresorbable everolimus-eluting scaffold versus a metallic everolimus-eluting stent for ischaemic heart disease caused by de-novo native coronary artery lesions (ABSORB II): an interim 1-year analysis of clinical and procedural secondary outcomes from a randomised controlled trial Lancet 2015 385 9962 43 54 19 Ellis SG, Kereiakes DJ, Metzger DC, Caputo RP, Rizik DG, Teirstein PS, et al; ABSORB III Investigators. Everolimus-eluting bioresorbable scaffolds for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015;373(20):1905-15. Ellis SG Kereiakes DJ Metzger DC Caputo RP Rizik DG Teirstein PS ABSORB III Investigators Everolimus-eluting bioresorbable scaffolds for coronary artery disease N Engl J Med 2015 373 20 1905 1915 20 Kimura T, Kozuma K, Tanabe K, Nakamura S, Yamane M, Muramatsu T, et al. A randomized trial evaluating everolimus-eluting Absorb bioresorbable scaffolds vs. everolimus-eluting metallic stents in patients with coronary artery disease: ABSORB Japan. Eur Heart J. 2015;36(47):3332-42. Kimura T Kozuma K Tanabe K Nakamura S Yamane M Muramatsu T A randomized trial evaluating everolimus-eluting Absorb bioresorbable scaffolds vs. everolimus-eluting metallic stents in patients with coronary artery disease: ABSORB Japan Eur Heart J 2015 36 47 3332 3342 21 Gao R, Yang Y, Han Y, Huo Y, Chen J, Yu B, et al. Bioresorbable vascular scaffolds versus metallic stents in patients with coronary artery disease: ABSORB China trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66(21):2298-309. Gao R Yang Y Han Y Huo Y Chen J Yu B Bioresorbable vascular scaffolds versus metallic stents in patients with coronary artery disease: ABSORB China trial J Am Coll Cardiol 2015 66 21 2298 2309 22 Stone GW, Gao R, Kimura T, Kereiakes DJ, Ellis SG, Onuma Y, et al. 1-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold in patients with coronary artery disease: a patient-level, pooled meta-analysis. Lancet. 2016;387(10025):1277-89. Stone GW Gao R Kimura T Kereiakes DJ Ellis SG Onuma Y 1-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold in patients with coronary artery disease: a patient-level, pooled meta-analysis Lancet 2016 387 10025 1277 1289 23 Puricel S, Arroyo D, Corpataux N, Baeriswyl G, Lehmann S, Kallinikou Z, et al. Comparison of everolimus- and biolimus-eluting coronary stents with everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds. J Am Coll Cardiol. 2015;65(8):791-801. Puricel S Arroyo D Corpataux N Baeriswyl G Lehmann S Kallinikou Z Comparison of everolimus- and biolimus-eluting coronary stents with everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds J Am Coll Cardiol 2015 65 8 791 801 24 Puricel S, Arroyo D, Corpatausc N, Baeriswyl G, Lehmann S, Kallinikou Z, et al. Comparison of everolimus- and biolimus-eluting coronary stents with everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds: 2-year outcomes of the EVERBIO II Trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65(8):79-81. Puricel S Arroyo D Corpatausc N Baeriswyl G Lehmann S Kallinikou Z Comparison of everolimus- and biolimus-eluting coronary stents with everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds: 2-year outcomes of the EVERBIO II Trial J Am Coll Cardiol 2015 65 8 79 81 25 Abizaid A, Costa RA, Schofer J, Ormiston J, Maeng M, Witzenbichler B, et al. Serial multimodality imaging and 2-year clinical outcomes of the Novel DESolve Novolimus-Eluting Bioresorbable Coronary Scaffold System for the Treatment of Single De Novo Coronary Lesions. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(6):565-74. Abizaid A Costa RA Schofer J Ormiston J Maeng M Witzenbichler B Serial multimodality imaging and 2-year clinical outcomes of the Novel DESolve Novolimus-Eluting Bioresorbable Coronary Scaffold System for the Treatment of Single De Novo Coronary Lesions JACC Cardiovasc Interv 2016 9 6 565 574 26 Tamburino C, Capranzano P, Gori T, Latib A, Lesiak M, Nef H, et al. 1-year outcomes of everolimus-eluting bioresorbable scaffolds versus everolimus-eluting stents: a propensity-matched comparison of the GHOST-EU and XIENCE V USA Registries. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(5):440-9. Tamburino C Capranzano P Gori T Latib A Lesiak M Nef H 1-year outcomes of everolimus-eluting bioresorbable scaffolds versus everolimus-eluting stents: a propensity-matched comparison of the GHOST-EU and XIENCE V USA Registries JACC Cardiovasc Interv 2016 9 5 440 449 Artigos Originais Seguimento Muito Tardio de Pacientes após Intervenção Coronária Percutânea com Suporte Vascular Bioabsorvível Eluidor de Everolimus Meneguz-Moreno Rafael Alexandre 1 Costa José de Ribamar Junior 1 Moscoso Freddy Antônio Britto 1 Staico Rodolfo 1 Tanajura Luiz Fernando Leite 1 Centemero Marinella Patrizia 1 Chaves Auréa Jacob 1 Abizaid Andrea Claudia Leão de Sousa 1 Sousa Amanda Guerra de Moraes Rego e 1 Abizaid Alexandre Antonio Cunha 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Rafael Alexandre Meneguz Moreno, Av. Onze de Junho, 99 Apto 113 A. CEP 04041-050, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: rafael.meneguz@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Meneguz-Moreno RA, Costa Junior JR, Staico R, Tanajura LFL, Centemero MP; Obtenção de dados: Meneguz-Moreno RA, Moscoso FAB; Análise e interpretação dos dados: Meneguz-Moreno RA, Costa Junior JR, Moscoso FAB, Staico R, Centemero MP, Chaves AJ, Abizaid ACLS; Análise estatística: Moscoso FAB; Obtenção de financiamento: Abizaid AAC; Redação do manuscrito: Meneguz-Moreno RA, Costa Junior JR, Chaves AJ; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Staico R, Tanajura LFL, Abizaid ACLS, Rego e Sousa AGM, Abizaid AAC.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Os suportes vasculares bioabsorvíveis (SVB) foram desenvolvidos com o intuito de melhorar os resultados da intervenção coronária percutânea a longo prazo, restabelecendo-se a vasomotricidade.

Objetivos:

Reportar o seguimento muito tardio do implante do SVB eluidor de everolimus Absorb® (Abbot Vascular, Santa Clara, EUA) em nosso centro.

 Métodos:

Estudo observacional, retrospectivo, em um único centro brasileiro, que incluiu 49 pacientes submetidos ao implante do SVB Absorb® entre agosto/2011 e outubro/2013. Foram analisados os desfechos de segurança e eficácia na fase hospitalar e bastante tardia (> 2 anos).

 Resultados:

Todos os 49 pacientes completaram um seguimento mínimo de 2,5 anos, sendo o máximo de 4,6 anos. A média de idade foi 56,8 ± 7,6 anos, sendo 71,4% da população estudada do sexo masculino e 26,5% composta por diabéticos. Considerando a apresentação clínica, a grande maioria (94%) tinha angina estável ou isquemia silenciosa. Obteve-se sucesso do dispositivo em 100% dos casos e do procedimento, em 96%. A taxa de eventos cardiovasculares maiores foi de 4% aos 30 dias, de 8,2% em 1 ano, e de 12,2% em 2 anos, sem mais eventos até 4,6 anos. Houve 2 casos de trombose (1 subaguda e 1 tardia) até o último seguimento.

 Conclusões:

Nesta análise preliminar, o uso do SVB Absorb® mostrou-se seguro e eficaz no seguimento bastante tardio. Faz-se necessário estabelecer o perfil de eficácia e segurança destes dispositivos em cenários de maior complexidade.

 Palavras-chave: Intervenção Coronária Percutânea Implantes Absorvíveis / utilização Doença Arterial Coronariana Everolimo Evolução Clínica Introdução

Na era dos stents eluidores de fármacos (stents farmacológicos - SF), a estratégia de intervenção coronária percutânea (ICP) melhorou os desfechos clínicos de forma significativa, com o efeito de redução da proliferação neointimal excessiva por meio da adição de agentes antiproliferativos. Entretanto, a presença permanente de dispositivos metálicos e polímeros duráveis intracoronários pode em alguns casos retardar a cicatrização natural dos vasos, resultando em resposta inflamatória constante e desfechos clínicos desfavoráveis.1-3

Dessa forma, os suportes vasculares bioabsorvíveis (SVB) surgiram como uma alternativa a essas próteses permanentes, já que poderiam manter as propriedades mecânicas dos SF metálicos nos primeiros meses, e em seguida serem reabsorvidos completamente, eliminando os possíveis efeitos adversos de sua presença nas coronárias.

Recentemente desenvolvido, o SVB Absorb® (Abbot Vascular, Santa Clara, EUA) visa realizar as premissas acima, mantendo o perfil de eficácia dos SF metálicos de última geração. Esse dispositivo foi avaliado em humanos pela primeira vez no ensaio clínico ABSORB (coortes A e B), com resultados promissores.4-6

Baseado nesses resultados, o estudo multicêntrico de braço único ABSORB EXTEND foi iniciado e conduzido em 56 centros de diversos países com o objetivo inicial de incluir em torno de 800 pacientes e de acessar a segurança e o desempenho do SVB Absorb® em uma população maior e mais diversificada, em comparação aos estudos iniciais, com lesões mais complexas.7

A presente análise reporta a experiência do seguimento muito tardio (>2 anos) dos primeiros pacientes submetidos ao implante do Absorb® em nosso país, como parte do registro multicêntrico ABSORB EXTEND.

Métodos Desenho do estudo e população-alvo

O presente estudo incluiu os pacientes tratados com o SVB Absorb entre agosto/2011 e outubro/2013, em um centro cardiológico terciário no Brasil, e que foram incluídos no estudo internacional, multicêntrico e de braço único ABSORB EXTEND, fazendo parte dos primeiros 512 pacientes recrutados em até 56 centros na Europa, Austrália, Nova Zelândia, Japão, Hong Kong, Malásia, Singapura, América Latina e Canadá.

É interessante observar que a participação no registro EXTEND marca o início da experiência nacional com essa nova tecnologia. Esse estudo foi custeado pela empresa Abbot Vascular, Santa Clara, EUA. O Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição aprovou o protocolo e todos os pacientes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 Critérios de inclusão/exclusão

Foram incluídos no estudo pacientes com idade ≥ 18 anos, evidência de isquemia miocárdica, i.e., angina estável ou instável, isquemia silenciosa, prova funcional ou alterações transitórias em eletrocardiograma de 12 derivações compatíveis com isquemia.

Os pacientes possuíam até duas lesões de novo passíveis de tratamento percutâneo, cada uma localizada em vasos epicárdicos nativos separados; as lesões deveriam estar localizadas em um vaso coronário nativo cujo diâmetro do vaso-alvo era ≥ 2,0 mm e ≤ 3,3 mm e cuja extensão da lesão-alvo era ≤ 28 mm, ambas avaliadas por angiografia coronária quantitativa (ACQ) on-line ou ultrassom intracoronário (USIC); as lesões-alvo deveriam estar localizadas em uma artéria ou ramo de calibre significativo e com estenose visualmente estimada ≥ 50% e < 100%, e com um fluxo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) ≥ 1; a ICP prévia em vasos não-alvo era permitida, caso realizada após um período ≥ 30 dias ou se planejada para 6 meses após o procedimento índice; ICP em lesões no vaso-alvo eram permitidas se realizadas > 6 meses previamente ou planejada para 6 meses após o procedimento índice.

Foram excluídos do estudo pacientes com: infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio até 3 dias antes do procedimento índice; arritmias com instabilidade hemodinâmica; fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 30%; insuficiência renal crônica; lesões em tronco de coronária esquerda; lesões localizadas em enxertos arteriais ou venosos; re-estenose intra-stent; lesões envolvendo bifurcação; oclusão total (fluxo TIMI 0) e calcificação importante ou excessiva tortuosidade.

 Dispositivo

O dispositivo empregado foi o SVB Absorb: o mesmo utilizado no estudo ABSORB coorte B, já previamente descrito.8,9 O Absorb tem a plataforma composta por polímero de ácido poli-L-láctico (PLLA), fármaco antiproliferativo everolimus (Novartis Pharmaceuticals Corporation, Basel, Suíça), e uma matriz de ácido poli-D, L-láctico (PDLLA), em uma relação 1:1, formando uma matriz amorfa recoberta contendo 100µ everolimus/cm2. Ambos PLLA e PDLLA são metabolizados e absorvidos pelo organismo. É esperado que o PDLLA seja totalmente reabsorvido pelas artérias em 9 meses e o PLLA em aproximadamente 36 meses. Durante o processo de absorção, as cadeias envolvendo PLLA e PDLLA são hidrolisadas, e o último produto dessa reação é o ácido lático, biologicamente metabolizado via Ciclo de Krebs.5

No momento da inclusão dos pacientes neste estudo, os dispositivos Absorb estavam disponíveis em apenas dois diâmetros (2,5 e 3,0 mm) e dois comprimentos (18 e 28 mm).

Procedimento

Todos os procedimentos foram realizados de forma eletiva, de acordo com as diretrizes atuais. As lesões foram tratadas com técnicas habituais de intervenção, que incluíam pré-dilatação obrigatória com balão mais curto e com diâmetro 0,5 mm menor do que o dispositivo utilizado, e a pressão de liberação do Absorb nunca deveria exceder a referência nominal máxima do fabricante.

A pós-dilatação foi sujeita à necessidade e à avaliação do operador, e quando realizada, era por meio de balões não complacentes, dentro dos limites de expansão do SVB (balões de pós dilatação não deveriam exceder em 0,5 mm o diâmetro nominal do SVB implantado).

A terapia antiplaquetária dupla pré-procedimento foi constituída por uma dose de ataque de ácido acetilsalicílico de 300 mg e de clopidogrel 300 mg, pelo menos 24 horas antes do procedimento, ou 600 mg se < 24 horas. Após a intervenção, o ácido acetilsalicílico foi prescrito indefinidamente e o clopidogrel 75 mg/dia foi mantido por um mínimo de 6 meses.

Angiografia coronária quantitativa e ultrassom intracoronário

Os limites recomendados do diâmetro do vaso-alvo foram estabelecidos por meio da ACQ on-line nos parâmetros de diâmetro máximo luminal (Dmax) distal e proximal, referindo-se ao diâmetro luminal máximo avaliado na porção distal e proximal do segmento-alvo a ser revestido pelo SVB ou através do USIC. A sobreposição dos SVB era permitida em lesões > 22 mm e ≤ 28 mm, com um limite recomendado de 1 a 4 mm.

 Seguimento

O seguimento clínico, por consulta ambulatorial ou contato telefônico, era obrigatório aos 30 dias (± 7 dias), 6 meses (± 14 dias) e um, dois e três anos (± 28 dias), seguindo o protocolo do estudo ABSORB EXTEND. A partir disso, seguiria a rotina de retorno do serviço. Nessa amostra, o seguimento mínimo foi de 2,5 anos. Todos os eventos adversos e sintomas, como angina, detalhes de ICP subsequentes, assim como uso e mudanças nas medicações, foram coletados nesse período. Os pacientes não foram submetidos a nova coronariografia protocolar, sendo somente reestudados em caso de indicação clínica, por sintomas ou evidência de isquemia.

 Desfechos do estudo

Todos os desfechos foram adjudicados por um comitê clínico de eventos independente de acordo com definições protocoladas pelas definições do Academic Research Consortium (ARC).10

O sucesso clínico foi composto de sucesso do dispositivo (analisado de acordo com a lesão-alvo) e sucesso do procedimento (analisado em cada paciente). Incluiu ainda trombose de stent (TS), morte de origem cardiovascular, IAM (relacionado ou não ao vaso-alvo) e taxa de revascularização (revascularização de lesão-alvo ou de vaso-alvo, ou revascularização total). As taxas de desfecho combinado, considerando eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM) dirigidos por isquemia (DI) (ECAM-DI), falência de vaso-alvo-DI (FVA-DI), revascularização de vaso-alvo DI e revascularização de lesão-alvo DI (RLA-DI), também foram analisadas.

O sucesso do dispositivo foi definido como liberação com sucesso do mesmo na lesão-alvo e retirada com sucesso do sistema de entrega do SVB, com uma estenose residual < 50% avaliada por ACQ (ou estimativa visual em caso de ACQ não disponível).

O sucesso do procedimento foi definido como o sucesso do dispositivo sem a ocorrência de ECAM-DI durante a internação hospitalar com um máximo de 7 dias após o procedimento. Em caso de duas lesões, ambas deveriam atingir os critérios de sucesso.

Morte de origem cardíaca foi definida como qualquer óbito relacionado a causa cardíaca, i.e., IAM, síndrome de baixo débito e arritmia fatal. Óbito não testemunhado e óbito de causa desconhecida foram classificados como óbito de origem cardíaca. Isso incluiu os óbitos relacionados ao procedimento.

A classificação de IAM e os critérios diagnósticos foram definidos de acordo com protocolo pré-estabelecido:11 IAM com onda Q caracterizou-se pelo desenvolvimento de uma nova onda Q patológica; IAM sem onda Q foi definido como elevação de níveis de creatinofosfoquinase (CK) ≥ 2 vezes o limite superior da normalidade com aumento concomitante de CK-MB na ausência de novas ondas Q patológicas.

Os eventos de revascularização foram definidos como:

- ECAM-DI: composto de óbito de origem cardíaca, IAM com e sem onda Q, revascularização de lesão-alvo por ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM);

- FVA-DI: composto de óbito de origem cardíaca, IAM com e sem onda Q, revascularização de vaso-alvo por ICP ou CRM;

- RLA-DI: definido por qualquer nova ICP da lesão-alvo, seja de forma percutânea ou por CRM no vaso-alvo com isquemia funcional positiva, sintomas isquêmicos ou angiografia evidenciando diâmetro luminal de estenose ≥ 50% por ACQ ou revascularização de uma lesão-alvo com diâmetro ≥70% por ACQ sem sintomas isquêmicos ou prova funcional.

A TS foi categorizada como aguda (< 1 dia), subaguda (1-30 dias) e tardia (> 30 dias e < 1 ano) e muito tardia (>1 ano) e foi definida de acordo com as diretrizes ARC:10 definitiva (síndrome coronária aguda e confirmação patológica ou angiográfica de trombose do SVB) ou provável (morte sem causa definida ≤ 30 dias ou IAM relacionado ao vaso-alvo sem confirmação angiográfica).

 Análise estatística

As variáveis contínuas com distribuição normal foram descritas como média e desvio padrão. As variáveis categóricas foram descritas como números absolutos e percentuais. Para a tabulação dos dados, foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for the Social Science, Chicago, EUA) versão 19.

 Resultados

O presente estudo representa a análise dos 49 pacientes (53 lesões/57 SVB) incluídos no estudo ABSORB EXTEND e submetidos a ICP com o SVB Absorb em um centro cardiológico terciário do Brasil. O seguimento clínico de 1 ano foi obtido em 100% dos casos e de 2 anos, em 97,9% dos pacientes. A média do seguimento foi de 3,59 ± 0,72 anos (2,5-4,6 anos).

A Tabela 1 demonstra as características demográficas e clínicas da população estudada. A média de idade foi de 56,8 ± 7,6 anos, sendo a maioria do sexo masculino (71,4%), e mais de um quarto da população estudada (26,5%) era composta por diabéticos. Além disso, apenas 6,1% dos pacientes tinham mais de uma lesão-alvo e 6,1% dos pacientes tiveram como clínica de apresentação o quadro de síndrome coronariana aguda, sendo que, na maior parte dos casos, a apresentação clínica era de angina estável (55,1%) ou isquemia silenciosa (38,8%). Não houve casos de IAM com supra desnivelamento do segmento ST ou IAM recente.

Características demográficas e clínicas
SVB ABSORB® (n = 49)
Idade (anos), média 56,8 ± 7,6
Sexo masculino, n (%) 35 (71,4)
Diabetes, n (%) 13 (26,5)
Diabetes mellitus insulino-dependente, n (%) 5 (10,2%)
Hipertensão arterial, n (%) 39 (79,6)
Dislipidemia, n (%) 38 (77,6)
Tabagismo, n (%) 30 (6,1)
Insuficiência renal (ClCr < 60 mL.min), n (%) 0
Doença vascular periférica, n (%) 4 (8,1)
IAM prévio, n (%) 30 (61,2)
ICP prévia, n (%) 30 (6,1)
RMC prévia, n (%) 2 (4,1)
Apresentação clínica, n (%)
Angina estável 27 (55,1)
SCASSST 3 (6,1)
Isquemia silenciosa 19 (38,8)

ClCr: clearance de creatinina; IAM: infarto agudo do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; RMC: revascularização miocárdica cirúrgica; SCASST: síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.

A Tabela 2 ilustra as características angiográficas das lesões tratadas e do procedimento. A maioria das lesões tratadas era na artéria descendente anterior (46,9%), seguido da coronária direita (32,6%) e da circunflexa (26,5%). O grau médio de estenose foi de 76,0 ± 8,5%. As lesões, acessadas pelo ACQ on-line ou USIC, tinham uma média de diâmetro de 2,92 ± 0,28 mm (variação de 2,2-3,5 mm) e uma média de extensão de 15,98 ± 5,55 mm (variação de 7-28 mm).

Características angiográficas e do procedimento
SVB ABSORB® (n = 49)
Vaso-Alvo, n (%)
Descendente anterior 23 (46,9)
Coronária direita 16 (32,6)
Circunflexa 13 (26,5)
Multiarteriais 6 (12,2)
Diâmetro da lesão, mm 2,92 ± 0,28
Comprimento da lesão, mm 15,98 ± 5,55
Grau de estenose médio, (%) 76,0 ± 8,5
Número de lesões-alvo, n (%)
Uma 39 (93,9)
Duas 3 (6,1)
Pré-dilatação, n (%) 49 (100)
Pós-dilatação, n (%) 46 (93,8)
Sucesso angiográfico, n (%) 49 (100)
Sucesso do dispositivo, n (%) 49 (100)
Sucesso do procedimento, n (%) 47 (95,9)

O sucesso do dispositivo foi de 100% e o sucesso do procedimento foi de 96% (47/49) dentre os 49 pacientes submetidos a ICP com o Absorb. Dois pacientes (4%) apresentaram IAM periprocedimento no período intra-hospitalar.

A Tabela 3 apresenta os dados de desfechos clínicos em 30 dias, 1 ano e o seguimento muito tardio dos pacientes. Aos 30 dias, a taxa de ECAM foi de 4% devido à taxa de IAM periprocedimento. A taxa de mortalidade de origem cardíaca, revascularização de vaso-alvo e revascularização de vaso-não-alvo foi de 0%.

Desfechos clínicos em seguimento precoce, a médio prazo e muito tardio
30 dias n = 49 12 meses n = 49 24 meses n = 48 36 meses n = 30 48 meses n = 16
ECAM, n (%) 2 (4) 4 (8,2) 6 (12,2) 6 (12,2) 6 (12,2)
Mortalidade global, n (%) 0 1 (2) 1 (2) 1 (2) 1 (2)
Morte cardíaca, n (%) 0 1 (2) 1 (2) 1 (2) 1 (2)
IAM, n (%)
IAM Q 0 0 0 0 0
IAM não-Q 0 0 1 (2) 1 (2) 1 (2)
IAM periprocedimento, n (%) 2 (4) - - - -
Revascularização de vaso-alvo-DI, n (%) 0 1 (2) 1 (2) 1 (2) 1 (2)
Revascularização de lesão-alvo-DI, n (%) 0 0 1 (2) 1 (2) 1 (2)
RM não relacionada a vaso- ou lesão-alvo-DI, n (%) 0 0 1 (2) 2 (4) 2 (4)
Trombose do dispositivo, n (%)
Aguda 0 - - - -
Subaguda 1 - - - -
Tardia - 1 - - -
Muito tardia - - 0 0 0
AVC, n (%) 0 0 0 0 0

ECAM: eventos cardiovasculares adversos maiores; IAM: infarto agudo do miocárdio; RM: revascularização miocárdica; AVC: acidente vascular cerebral.

Em 1 ano, a taxa de ECAM foi de 8,2% devido a um óbito de origem cardíaca e à necessidade de revascularização de vaso-alvo por ICP em um paciente (mas não da lesão-alvo), e a taxa de IAM global foi mantida em 0%. Aos 2 anos, a taxa de ECAM foi de 12,2% devido a um evento de IAM não-Q relacionado ao vaso-alvo e um evento de re-estenose intra-stent com necessidade de revascularização de lesão-alvo. Dos 2 anos até o presente momento, não houve mais nenhum evento de origem cardiovascular ou cerebrovascular, e a taxa de ECAM acumulada manteve-se em 12,2% entre os pacientes com seguimento até quase 5 anos.

Com relação a trombose do dispositivo, com base nos critérios ARC, houve apenas 1 caso de trombose subaguda definitiva 13 dias após o implante, tendo o paciente sido submetido a procedimento cirúrgico vascular de urgência, reestudo angiográfico e tentativa de recanalização sem sucesso, e 1 caso de trombose tardia provável 34 dias após ICP (episódio de morte súbita). A partir de 1 ano, não houve nenhum caso adicional de trombose.

Discussão

Nesta experiência inicial, de centro único, o SVB Absorb apresentou bom desempenho no longo prazo, com uma taxa muito baixa de falência de vaso-alvo.

Nos últimos 3 anos, mais de 60.000 pacientes foram tratados em todo o mundo com o Absorb, apesar da ausência de um estudo randomizado robusto comparando-o com os contemporâneos stents farmacológicos.12

A avaliação do SVB Absorb iniciou-se com os estudos coortes A e B do ensaio clínico ABSORB.13,14 Após mudanças no desenho e estrutura do dispositivo, a versão atual dos dispositivos começou a ser utilizada na coorte B, que envolveu 101 pacientes e apresentou uma perda luminal tardia em 1 ano de 0,27 mm, e o seguimento de 2 anos evidenciou uma taxa de ECAM de 6,8% e nenhum evento de trombose do dispositivo.5,15 Aos 5 anos, as estruturas do Absorb não eram mais discerníveis à tomografia óptica ou ao USIC e a taxa de ECAM foi de 11%, sem evidências de trombose.16

A análise inicial dos primeiros 512 pacientes recrutados no registro do estudo ABSORB EXTEND, em um seguimento de 1 ano, confirma a eficácia do SVB Absorb com uma ocorrência muito baixa de ECAM-DI (4,8%), FVA-DI (4,4%) e trombose do dispositivo (0,8%).7 Aos 3 anos, com um total de 250 pacientes, houve uma taxa de 9,3% de ECAM, 10,1% de FVA-DI e 1,2% de trombose.17

Em nosso estudo, a taxa de ECAM foi equivalente em um seguimento muito tardio, com ausência de eventos a partir dos 2 anos, o que corrobora a teoria de que o principal benefício dos SVB se dá a longo prazo, tanto na baixa taxa de eventos quanto na possibilidade de nova revascularização e avaliação do SVB por métodos de imagem não invasivos.

No contexto de comparação de resultados com stents farmacológicos metálicos, ainda não há estudos com resultados publicados de seguimento a longo prazo. Em uma recente meta-análise englobando os últimos 4 estudos randomizados comparando o SVB Absorb com o stent metálico farmacológico eluidor de everolimus Xience® (Abbot Vascular, Santa Clara, EUA), o ABSORB II,18 ABSORB III,19 ABSORB Japão20 e ABSORB China,21 as taxas relativas de desfechos combinados ao final de 1 ano não diferiram entre os grupos Absorb e Xience (11,9% vs. 10,6%, respectivamente, p=0,38). IAM do vaso-alvo foi significativamente maior no grupo Absorb em comparação com o grupo Xience (5,1% vs. 3,3%, respectivamente, p=0,04), em parte devido a IAM periprocedimento e em parte devido a TS (definitiva ou provável) maior com Absorb (1,3% vs. 0,6%, respectivamente, p=0,08). Os resultados foram similares após análise multivariada ajustada para características basais e foram consistentes mesmo na análise da maioria dos subgrupos.22

O estudo EVERBIO-II (Comparison of Everolimus- and Biolimus-Eluting Stents With Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold Stents II) foi um estudo de um único centro, envolvendo 240 pacientes randomizados numa proporção 1:1:1 para SF eluidor de everolimus, SF eluidor de biolimus ou SVB (Absorb). Em um seguimento de 2 anos, a taxa de ECAM relacionado ao dispositivo foi de 13% no grupo SF (everolimus e biolimus) vs. 21% no grupo Absorb (p=0,12), e a taxa de ECAM relacionada foi de 32% vs. 35%, respectivamente (p=0,67), com apenas 1 evento de TS no grupo Absorb e nenhum no grupo dos SF (p=0,33). Dessa forma, os SF mais uma vez foram considerados não inferiores ao SVB.23,24

Com relação a outros SVB, o único com seguimento tardio é o DESolve® NX (Elixir Medical Corporation, Sunnyvale, EUA), com resultados publicados recentemente. Ao final de 2 anos, a taxa de ECAM desse novo dispositivo foi de 7,4%, sendo a taxa de óbito de origem cardíaca isolado 2,5% e a de IAM 0,8%, revascularização de lesão-alvo 4,1% e falha de lesão-alvo de 7,4%. Além disso, a taxa de trombose foi mínima (0,8%).25

Tamburino et al., através de uma análise estatística complexa, avaliaram o banco de dados do registro GHOST-EU (Gauging coronary Healing with biOresorbable Scaffolding plaTforms in EUrope), constando 1.189 pacientes tratados no mundo real com o SVB Absorb na Europa e 5.034 pacientes tratados com o stent metálico farmacológico eluidor de everolimus Xience, provindo do registro XIENCE V dos EUA. Após análise do escore de propensão, foram identificados 905 pares de pacientes com características semelhantes. No total de 1.810 pacientes, não houve diferença entre os grupos Absorb e Xience em relação ao risco de ECAM em 1 ano (5,8% vs. 7,6%, respectivamente, p=0,12). Morte de origem cardíaca foi menos provável de ocorrer no grupo Absorb (0,7% vs. 1,9%, p=0,03) e houve uma tendência de redução de IAM no grupo Absorb em relação ao grupo Xience (2,4% vs. 4,0%, p=0,07). Ademais, não houve diferenças na revascularização de vaso-alvo (4,6% vs. 3,5%, p=0,22) e trombose definitiva ou provável (1,8% vs. 1,1%) entre os grupos Absorb e Xience, respectivamente.26 Na maioria dos estudos, os casos de TS ocorreram no período mais imediato após procedimento (<30 dias), sendo raros os casos após o sexto mês, como observado na coorte relatada.

Limitações

Este foi um estudo retrospectivo e observacional, tendo, portanto, limitações óbvias. A amostra de pacientes é pequena, e de baixa complexidade clínica e anatômica, seguindo o protocolo do estudo ABSORB EXTEND.

Conclusões

Nesta casuística, o implante do SVB Absorb® associou-se a uma baixa incidência de eventos adversos, sobretudo no mais longo prazo (>2 anos). Entretanto, estudos com um maior número de pacientes e em cenários mais complexos são necessários para confirmar essas observações preliminares.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela Abbot Vascular.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.