Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC n5BLc9W8d88mpcrDQvmnzhh S0066-782X2017000100060 10.5935/abc.20160186 S0066-782X2016005027102 Original Articles Metabolism/Nutrition Lifestyle Intervention on Metabolic Syndrome and its Impact on Quality of Life: A Randomized Controlled Trial Saboya Patrícia Pozas 2 Bodanese Luiz Carlos 2 Zimmermann Paulo Roberto 2 Gustavo Andreia da Silva 2 Macagnan Fabricio Edler 1 Feoli Ana Pandolfo 2 Oliveira Margareth da Silva 2 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre RS Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA; RS - Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul RS Brazil Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), RS - Brasil Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Mailing Address: Patricia Pozas Saboya, Av. Ipiranga, 6690 / 300 - Postal Code 90610-000, Jardim Botânico, RS - Brazil. E-mail: patricia.saboya@acad.pucrs.br; ppozassaboya@terra.com.br

Author contributions

Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data: Saboya PP, Bodanese LC, Zimmermann PR, Gustavo AS; Acquisition of data: Saboya PP, Gustavo AS, Macagnan FE, Feoli AP, Oliveira MS; Statistical analysis and Writing of the manuscript: Saboya PP; Obtaining financing: Gustavo AS, Macagnan FE, Feoli AP, Oliveira MS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Saboya PP, Bodanese LC, Zimmermann PR, Gustavo AS, Macagnan FE, Feoli AP, Oliveira MS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 08 12 2016 01 2017 108 1 60 69 08 04 2016 13 09 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Lifestyle intervention programs can reduce the prevalence of metabolic syndrome (MetS) and, therefore, reduce the risk for cardiac disease, one of the main public health problems nowadays.

 Objective:

The aim of this study was to compare the effects of three types of approach for lifestyle change programs in the reduction of metabolic parameters, and to identify its impact on the quality of life (QOL) of individuals with MetS.

 Methods:

A randomized controlled trial included 72 individuals with MetS aged 30-59 years. Individuals were randomized into three groups of multidisciplinary intervention [Standard Intervention (SI) - control group; Group Intervention (GI); and Individual Intervention (II)] during 12 weeks. The primary outcome was change in the metabolic parameters, and secondarily, the improvement in QOL measures at three moments: baseline, 3 and 9 months.

 Results:

Group and individual interventions resulted in a significant reduction in body mass index, waist circumference, systolic blood pressure at 3 months and the improvement of QOL, although it was significantly associated with the physical functioning domain. However, these changes did not remain 6 months after the end of intervention. Depression and anxiety were significantly associated with worse QOL, although they showed no effect on the response to intervention.

 Conclusion:

Multidisciplinary intervention, especially in a group, might be an effective and economically feasible strategy in the control of metabolic parameters of MetS and improvement of QOL compared to SI, even in a dose-effect relationship.

 Keywords: Metabolic Syndrome Life Style Quality of Life Cardiovascular Diseases Prevention Risk Factors Introduction

Metabolic syndrome (MetS), considered a complex set of cardiovascular risk factors related to abdominal fat and resistance to insulin, has been increasing progressively and is strongly associated with high cardiovascular morbimortality,1,2 with estimated prevalence around 23.7%, according to Adult Treatment Panel III criteria.3 The main recommendations for MetS prevention and treatment are the change in lifestyle through a multifactor approach based on education, regular physical exercise and a healthy diet, as well as pharmacological strategies.1

Studies show that programs of lifestyle change that include nutritional education and supervised physical exercise were efficient to achieve the proposed goals for the treatment of MetS.4,5 However, few studies use this multifactor approach in their interventions, including all main aspects in the intervention.6-10

Furthermore, an increasing number of studies support the idea that MetS is significantly associated with impaired quality of life (QOL),11-13 and that this association can be predictive of mortality.14 Otherwise, few intervention studies confirm the association between MetS and QOL, showing improvement in the MetS components, followed by better QOL scores after lifestyle change intervention,7-10,15-17 in up to 24 months of follow-up.7

Moreover, studies also show association between depression, anxiety and MetS, although they are not conclusive. While some studies demonstrate the association between MetS and depression,18-21 others reveal only association between MetS and anxiety.22,23 For this reason, the analysis of the prevalence of these clinical situations was carried out in this study in order to identify whether there is some influence of these variables in the recovery or the improvement process of the metabolic condition.

The study of prevention and treatment strategies, as well as the relationship between MetS and QOL, due to its relevance, complexity and treatment possibility, have been receiving little attention in medical literature. Thus, the aim of this study is to test three different programs with a multidisciplinary approach for lifestyle change in the reduction of metabolic parameters and QOL improvement in the population of a rapidly developing country.

 Methods Participants

Randomized controlled trial was conducted at the Centro de Reabilitação do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS), a general university hospital in Southern Brazil. The trial was registered in clinical trial registry Brazil, ReBEC, number RBR9wz5fc.

Inclusion criteria: waist circumference (WC) measure > 88 cm for females and > 102 cm for males, followed by at least two criteria: a) systolic blood pressure (SBP) ≥ 130 mmHg, diastolic blood pressure (DBP) ≥ 85 mmHg; b) triglycerides (TGL): ≥ 150 mg/dL; c) high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C): < 40 mg/dL for males and < 50 mg/dL for females;1 and d) fasting glucose (FG): ≥ 100 mg/dL.2

Exclusion criteria: a) absolute contraindication for physical activity due to musculoskeletal, neurological, vascular, lung and cardiac problems; b) pregnancy; c) diagnosis of severe psychiatric disorders, significant cognitive impairment, assessed by the Mini Mental State Examination (scores under 24 as a cutoff point); d) unavailability to participate in the program.

 Procedures

Individuals recruited by media advertising in newspapers, radio and websites participated in a screening meeting when they were told about the objectives, inclusion and exclusion criteria of the study. After identifying the participants who were able to join the study, they were consecutively randomized into the three kinds of intervention for lifestyle change, by simple randomization 1:1:1. This procedure occurred successively in four waves till the sample size was reached.

After randomization, each individual received the information regarding the procedures involved in the study, specific for each program, and signed the written informed consent previously approved by the Ethics Committee in Research of PUCRS, under number 10/05153. Initial interviews were scheduled, as well as the following appointments, according to the intervention program drawn. All interviews and interventions were previously confirmed by telephone and performed by the researchers, who were submitted to quality standard training for data collection and intervention procedures.

Standard intervention

The standard intervention (SI), considered in this study as the control group, was the non-pharmacological intervention recommended by the main guidelines for the clinical management of MetS. The volunteers in this group had two consultations: at baseline and 3 months. Consultations were carried out individually by the nursing staff: the first one for standard guidance on exercising, diet and self-care, according to the guidelines. The diet program is based on the healthy diet model of the Brazilian Ministry of Health24 and the self-care program, focused on the administration of the medications in use and general health care. The second consultation approached the facility and difficulty to follow recommendations for changing eating habits and regular exercising.

 Intervention group

The group intervention (GI) worked the change in lifestyle through the discussion of pre-defined themes of health education, focused on the main cardiovascular risk factors considered changeable which are associated with MetS, as well as motivation for changing behavior, based on the transtheoretical model of change.25 The GI appointments occurred weekly during 1 hour and 45 minutes, coordinated by a psychologist, a nurse, a physical therapist and a nutritionist. During the first 45 minutes, volunteers discussed a health topic proposed by the team. Soon after that, they discussed and tested strategies for changing eating habits and regular exercising, which could be included in the volunteers' routine, according to the group's motivation. The groups were composed of 10 to 12 individuals.

 Individual intervention

The volunteers in the individual intervention (II) group participated in weekly individual appointments with the psychology and nutrition teams, and exercised regularly with the physical therapy team.

Nutritional intervention: based on the needs of each participant according to the aspects that should be changed, respecting intrinsic and extrinsic conditions necessary for the changing process of eating habits. During the weekly appointments, body weight was measured and adhesion to the diet program was assessed through a brief 24-hour recall. In addition, possible difficulties in the adhesion to the strategies and goals agreed in the previous consultation were constantly recorded and monitored. MetS-related themes were developed based on a pre-defined program and addressed individually, aiming to improve the understanding and adhesion to the strategies for changing eating habits.

Psychological intervention: based on the transtheoretical model of change,25 adapted for individual model, which worked on the different stages of change based on a structured program, with pre-defined objectives, as well as the specific change processes. Materials such as flyers were used and filled out by the volunteer.

Physical intervention: composed of 36 sessions on the treadmill for 60 continuous minutes each. They occurred three times a week, and the intensity was adjusted according to the recommended heart rate (HR) for each individual. The training range remained between 75% and 85% of the maximum HR, assessed by the graded exercise test (GXT). During physical exercise, BP, HR and symptoms of cardiovascular alterations were monitored. The speed and inclination were constantly adjusted to keep HR within the training range.

 Measurements

All groups were assessed at baseline, end of interventions (3 months), and 6 months later (9 months). The assessment comprised physical, metabolic, behavioral and psychological aspects of the individuals studied.

 Sociodemographic data

Data on personal identification, psychosocial and health aspects, such as diagnosis, medications in use and lifestyle (smoking habit, use of alcohol, physical activity), were collected in individual interviews by use of a structured questionnaire.

Alcohol use: male intake - up to 1 oz (30 ml) of ethanol/day; female intake - up to 0.5 oz of ethanol/day.26

Physical activity: exercise at least once a week as opposed to no exercise, the latter characterizing a sedentary lifestyle.

 Clinical parameters

The anthropometric profile assessment included measuring WC, with a millimeter non-extensible long tape at the abdomen's maximum extension,27 body weight, and height, to calculate body mass index (BMI). Individuals were barefoot and lightly dressed having body weight measured, through the use of a properly calibrated 160-kg Cauduro® scale. The Sunny® vertical anthropometer was used for measuring height. Blood pressure values were assessed in three consecutive measurements, according to the American Hypertension Guidelines.26

Laboratory parameters

Blood samples were collected after fasting for the analysis of biochemical markers. Plasma and serum were separated and stored at -80°C for later analyses at HSL-PUCRS' laboratory. The tests analyzed were FG, total cholesterol, HDL-C and TGL, while low-density protein was determined indirectly.

 Depression and anxiety

These variables were measured through the Adult Self Report (ASR),28 self-administered scale of 126 items that aims to identify the aspects of adults' adaptive functioning between the ages of 19 and 59 years, identifying behavioral and emotional problems and higher incidence of psychopathological disorders, such as anxiety and depression. Scores range from 0 to 100, with higher scores indicating a greater number of behavioral problems. Individuals with scores above 60 within the internalization scale, who demonstrate borderline and clinical status or under drug treatment, were classified as depressed or anxious.

 Quality of life

This variable was assessed using the Medical Outcomes Study Short Form, General Health Survey (SF-36)29 that evaluates the QOL of individuals in relation to their disease. It consists of 36 questions, divided into the following 8 domains: physical functioning; limitations due to physical problem; bodily pain; general health perceptions; vitality; social functioning; role limitations due to emotional problems; and mental health. These domains were summarized into Physical and Mental Component Summary (PCS and MCS, respectively). The scores range from 0 to 100 for each domain, in which higher scores indicate better QOL.

 Statistical analysis

For α = 0.05, 90% power and estimating a difference between WC averages of 0.9 units of standard deviation, a sample number of 27 volunteers in each group was calculated. Considering maximum loss of 20%, the sample size became 34 per group.

Quantitative data were described as mean and standard deviation. Categorical variables were presented as counts and percentages. Comparisons of quantitative data used the one-way Anova for 3 groups and t test for 2 groups. For categorical data, we used the chi-square and Fisher's exact test, when necessary. To evaluate the outcomes, MetS components and QOL scores, considering adjustment for confounding factors, analysis of covariance and multiple linear regression were used. Additionally, analysis of covariance was used for comparisons at 3 and 9 months, adjusting for baseline measures and other confounding factors. The results were subjected to statistical analysis using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) program, version 21, with an alpha level of significance at 5%.

 Results

This study included 72 individuals who concluded the intervention, divided into three groups: SI, 19; GI, 25; and II, 28 (Figure 1). Individuals who did not complete the trial and the ones that remained in the study showed similar characteristics regarding race, marital status and BMI. However, there were more women with lower levels of education (data not shown).

Flow chart of study participants.

According to Table 1, most of the population studied was female, white and had high levels of education. Groups showed similar distributions in terms of general characteristics, as well as MetS and QOL components, without statistically significant differences at baseline.

Baseline characteristics of the study participants
SI GI II p
n=19 n=25 n=28
Age, years 52.1±7.2 50.9±7.7 51.6±5.6 0.831 *
Female, n (%) 7 (36.8) 13 (52.0) 20 (71.4) 0.055 †
White, n (%) 17 (89.5) 23 (92.0) 24 (85.7) 0.763 †
Marital status, n (%) 0.768 †
With companion 12 (66.7) 15 (71.4) 17 (68.0)
Single 3 (16.7) 5 (23.8) 6 (24.0)
Widowed 3 (16.7) 1 (4.8) 3 (16.7)
Level of education, n (%) 0.424 †
4 years of study 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (3.6)
5 to 8 years of study 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (3.6)
Over 9 years of study 19 (100.0) 25 (100.0) 26 (92.9)
Sedentary lifestyle, n (%) 11 (57.9) 16 (64.0) 21 (75.0) 0.442 †
Smoking, n (%) 0 (0.0) 2 (8.0) 1 (3.6) 0.305 †
Use of alcohol, n (%) 0 (0.0) 2 (8.0) 2 (7.1) 0.280 †
BMI, kg/m2 33.5±4.1 35.1±3.6 33.7±3.2 0.283 *
MetS Components
WC (cm) 112.6±8.3 112.9±10.0 110.7±7.2 0.605 *
SBP (mmHg) 132.6±10.3 131.8±15.2 135.5±13.5 0.577 *
DBP (mmHg) 90.6±10.3 89.7±12.7 89.2±11.6 0.922 *
TGL (mg/dL) 174.6±60.2 266.5±227.0 200.4±84.9 0.101 *
HDL-C (mg/dL) 46.4±8.9 47.7±11.3 48.2±14.1 0.872 *
SF-36
Physical functioning 76.8±20.6 74.8±18.1 77.0±17.2 0.898 *
Role-physical 75.0±35.4 77.1±26.5 86.6±30.0 0.365 *
Bodily pain 62.8±21.9 63.6±21.5 70.9±22.8 0.369 *
General health 73.2±14.8 72.8±18.3 72.0±18.6 0.973 *
Vitality 58.9±22.9 61.0±22.7 58.9±22.0 0.933 *
Social functioning 82.4±23.5 78.3±23.8 80.8±16.3 0.810 *
Role emotional 80.7±25.6 72.0±39.3 70.2±38.8 0.600 *
Mental health 71.6±18.8 71.7±22.8 68.9±16.8 0.842 *
Physical component summary 46.8±8.5 47.2±6.8 49.9±5.5 0.227 *
Mental component summary 50.2±10.2 48.9±14.1 47.1±9.7 0.664 *

ANOVA;

Chi-square test; SI: standard intervention; GI: group intervention; II: individual intervention; BMI: body mass index; MetS: metabolic syndrome; WC: waist circumference; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; TGL: triglycerides; HDL-C- High: density lipoprotein cholesterol.

Table 2 presents results regarding MetS components in the three types of intervention. Although there was a reduction in TGL, FG and DBP, only BMI, WC and SBP showed significant reduction in their mean scores after 12 weeks. Compared to baseline, only II was associated with a significant reduction in SBP levels. On the other hand, regarding BMI and WC, both the GI and II showed a significant reduction in their mean scores, and GI was more effective in the reduction of BMI (Figure 2).

Comparisons between the 3 groups at 3 and 9 months in metabolic parameters by ANCOVA
Variables SI GI II p p *
Month 3 (n=19) Month 9 (n=17) Month 3 (n=25) Month 9 (n=21) Month 3 (n=28) Month 9 (n=20)
MetS Components
BMI (kg/m2) 33.7±0.3 33.2±0.4 33.3±0.3 33.5±0.4 32.2±0.2 32.4±0.4 <0.001 0.144
WC (cm) 110.2±1.2 108.0±1.3 108.5±1.0 108.0±1.1 105.4±1.0 106.4±1.1 0.009 0.522
SBP (mmHg) 134.3±2.8 132.9±3.9 130.6±2.5 128.8±3.3 120.6±2.3 124.6±3.6 0.001 0.330
DBP (mmHg) 86.4±2.5 85.6±2.2 84.6±2.2 82.8±1.8 80.9±2.0 80.7±1.9 0.199 0.263
TGL (mg/dL) 215.0±14.5 182.1±19.7 203.6±12.8 210.7±16.1 176.2±12.3 203.4±15.9 0.103 0.539
HDL-C (mg/dL) 43.6±1.4 45.2±1.7 48.0±1.2 47.4±1.4 46.9±1.2 46.3±1.4 0.060 0.616
FG (mg/dL) 111.0±4.3 112.3±5.3 107.7±3.6 106.9±4.4 99.5±3.7 105.6±4.3 0.108 0.600

p: statistical significance at 3 months; p *: statistical significance at 9 months; SI: standard intervention; GI: group intervention; II: individual intervention; MetS: metabolic syndrome; BMI: body mass index; WC: waist circumference; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; TGL: triglycerides; HDL-C: highdensity lipoprotein cholesterol; FG: Fasting glucose.

BMI, WC, SBP and Physical Functioning measures at baseline and 3 months. BMI: body mass index; WC: waist circumference; SBP: systolic blood pressure; SI: Standard Intervention; GI: Group Intervention; II: Individual intervention.

Regarding QOL scores, almost all domains in all types of intervention showed an increase in their mean scores after 12 weeks. However, only physical functioning showed significant association (p=0.024), although general health had borderline significance. Compared to baseline, in almost all SF-36 domains, QOL improvement was higher in the II, although no statistically significant difference among the groups was found. Considering the PCS and MCS scores, no significant difference was found after the intervention. Similarly, there was no significant difference among the groups, despite the fact that II encouraged a larger increase in the MCS (Table 3).

Comparisons between the 3 groups at 3 and 9 months in the QOL domains by ANCOVA
Variables SI GI II p p *
Month 3 (n=19) Month 9 (n=17) Month 3 (n=25) Month 9 (n=21) Month 3 (n=28) Month 9 (n=20)
SF-36
PF 76.7±3.5 76.8±4.5 78.3±3.0 78.5±4.1 87.7±2.8 75.3±4.1 0.024 0.865
RP 83.6±5.3 86.5±9.0 92.1±4.7 73.7±8.1 88.4±4.4 82.7±8.2 0.488 0.543
BP 72.8±5.0 70.5±5.4 73.3±4.4 65.9±4.8 79.3±4.2 61.7±5.1 0.511 0.513
GH 79.6±2.8 79.5±3.9 78.0±2.5 76.2±3.5 85.8±2.3 78.8±3.6 0.057 0.799
VT 69.5±3.1 66.9±4.5 71.2±2.7 64.3±4.1 77.6±2.6 68.9±4.2 0.096 0.732
SF 84.2±4.2 78.9±5.3 87.2±3.6 78.5±4.8 92.7±3.5 81.2±5.1 0.272 0.922
RE 88.8±6.8 79.6±7.3 80.2±5.9 87.9±6.6 88.4±5.6 81.7±6.7 0.522 0.676
MH 77.8±3.0 72.9±3.9 76.1±2.6 77.3±3.5 82.7±2.5 75.1±3.6 0.163 0.708
PCS 49.2±1.5 50.3±2.3 50.6±1.3 46.7±2.0 51.8±1.3 47.2±2.2 0.444 0.477
MCS 53.2±1.8 49.8±2.2 52.2±1.6 52.5±2.0 55.2±1.5 52.4±2.1 0.377 0.606

p: statistical significance at 3 months; p *: statistical significance at 9 months; SI: standard intervention; GI: group intervention; II: individual intervention; SF-36: Medical Outcome Study Short Form General Health Survey; PF: physical functioning; RP: Rrle-physical; BP: bodily pain; GH: general health; VT: vitality; SF: social functioning; RE: role-emotional; MH: mental health; PCS: physical component summary; MCS: mental component summary.

Nevertheless, these results concerning the improvement of metabolic parameters, as well as QOL, were not kept 6 months after the end of intervention.

The prevalence of anxiety and depression was 41.7% and 22.2%, respectively. Regarding metabolic parameters, there was no significant association between MetS components and depression and anxiety. Concerning QOL, the mean scores for individuals with anxiety were lower in all SF-36 domains compared to those who did not have anxiety, although they were significant only in 5 domains (Table 4).

Averages of the SF-36 scores of individuals with depression (DEP) and without depression (N-DEP) and with anxiety (ANX) and without anxiety (N-ANX)
Variables (n=72) DEP N-DEP p ANX N-ANX p
SF-36
Physical functioning 73.1±5.3 77.0±2.3 0.502 75.0±3.2 77.0±2.9 0.643
Role-physical 54.7±8.9 87.7±3.3 0.002 76.7±5.2 82.9±5.0 0.388
Bodily pain 52.2±4.2 70.2±2.9 0.001 59.1±3.5 71.3±3.5 0.016
General health 65.7±4.8 74.6±2.2 0.107 70.9±2.8 73.8±2.9 0.471
Vitality 45.9±5.3 63.6±2.8 0.007 51.7±3.6 65.3±3.4 0.008
Social functioning 64.4±6.9 85.0±2.2 0.011 72.3±4.4 86.2±2.5 0.009
Role-emotional 45.8±10.0 81.5±4.1 0.004 61.1±7.5 82.5±4.4 0.018
Mental health 53.5±5.5 75.4±2.1 0.001 61.7±3.8 76.9±2.4 0.001

t test; SF-36- Medical Outcome Study Short Form General Health Survey.

Among the individuals who had depression, besides the lower QOL mean scores, all QOL domains, except for physical functioning and general health, showed significant difference when compared to those who did not have depression (Table 4). Regarding the influence of anxiety and depression in the intervention response, this study demonstrated that only depression had a negative significant effect on the scores of the SF-36 role emotional domain, although there was no statistical difference among the groups analyzed. MetS components, as well as the other QOL domains, showed no association with depression and anxiety.

 Discussion

This study tested 3 types of multidisciplinary intervention for lifestyle change in individuals with MetS, followed during 9 months, to determine its effects in the reduction of metabolic parameters and improvement of QOL. Results suggest that GI, as well as II were associated with significant BMI and WC reduction although only II had been significantly associated with lower SBP levels, which partially confirms the hypothesis previously established. It was surprising that GI reduced BMI levels more than II. According to a previous study,30 which demonstrated that standard advice is not sufficient to obtain changes in lifestyle and cardiovascular risk factors, SI, even showing a slight reduction in WC, did not have positive results in the improvement of the other metabolic parameters or statistically significant improvements in QOL, and II and GI showed a better response to intervention. Despite the fact that GI showed a smaller WC reduction than II, considering the fact that a 3-cm reduction already results in significant improvement of cardiometabolic risk factors,31 GI proved effective once it promoted a 4.4-cm reduction.

In accordance with previous reports,7-9,15 this study demonstrated that lifestyle intervention produced beneficial effects on metabolic parameters, especially on weight loss and WC, and the average of WC reduction in the II group was similar to the one found in individuals who underwent an intensive lifestyle intervention program.8 However, the present study, including all interventions, did not show statistically significant effects on FG, TGL,32 DBP and HDL-C.8,32 Although this study demonstrated improvement in QOL in both groups after intervention, in accordance with previous studies,7-10,15-17,32 only the physical functioning domain, also shown in other studies,7,10 showed a significant association. However, opposing data from most studies which demonstrated that QOL improvement is maintained after intervention for a period of 12,9 2417 and up to 36 months,7 this study showed this effect only after the end of intervention.32 Due to the fact that there are no studies comparing the different approaches for individual and group lifestyle interventions in individuals with MetS, the finding that II showed higher effect on most QOL domains suggests that this result might be attributed to the intensity of intervention. This occurs because, according to the results of previous studies comparing types of intervention related to their intensity (moderate x intensive), the individuals who took part in more intensive programs showed significantly better results in weight reduction33 and in most QOL domains.8 Similarly, it is inconclusive whether this improvement in QOL might be related to weight loss, due to the relationship between BMI increase and QOL impairment,34 improvement in the physical condition16 or both.10

Another important contribution of this study is the fact that it demonstrated the influence of depression and anxiety in the reduction of scores in most QOL domains for individuals with MetS. Previous studies have already shown the association between MetS and depression and anxiety,18-23 but only a few analyzed its impact on QOL.35 Despite the fact that there was no significant influence of these variables in the response to intervention, deserves attention, as these clinical situations lead to QOL impairment, which justifies the importance of screening individuals with MetS for depression and anxiety.

This study provides preliminary data that a group intervention program can present results similar to individual intervention and, for this reason, might be an important prevention strategy, although its effects were not kept after the intervention. Therefore, it seems important to carry out a regular follow-up, as well as measures that encourage individuals to continue the lifestyle changes to maintain these effects. Moreover, group programs for lifestyle change seem to be an alternative intervention strategy that presents the best cost-benefit ratio in the management of metabolic parameters, as well as QOL of individuals who suffer from this important clinical condition nowadays.

A limiting factor in this study was the dropout rate, which hindered the use of the intention to treat analysis. Although this rate was similar between GI and II interventions, SI presented a high figure. A possible explanation for this can relate to the fact that the SI did not meet the individuals' expectations, since they were looking for a new type of intervention. Although the dropout occurred during follow-up, individuals who did not complete the study showed no significant differences when compared to individuals who remained in the study, which might minimize the effect of these losses. Another limiting factor concerns the relatively small intervention period of 12 weeks. Although this is the period normally used in other trials, metabolic parameters and QOL improvement results might have been kept if the intervention had lasted longer.

 Conclusion

Multidisciplinary intervention, especially in a group, might be an effective and economically feasible strategy to control the metabolic parameters of MetS and improvement of QOL compared to SI, even in a dose-effect relationship.

Sources of Funding

This study was funded by CNPq.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Patrícia Pozas Saboya, from Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

 Acknowledgments

The authors thank their colleagues of the MERC research group, for their collaboration, especially academic students, for helping with data collection. We also thank Isabel Merlo Crespo for her important collaboration in our library searches and Dr. Mário Wagner for the statistical work developed throughout the project.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Saboya PP, Bodanese LC, Zimmermann PR, Gustavo AS; Obtenção de dados: Saboya PP, Gustavo AS, Macagnan FE, Feoli AP, Oliveira MS; Análise estatística e Redação do manuscrito: Saboya PP; Obtenção de financiamento: Gustavo AS, Macagnan FE, Feoli AP, Oliveira MS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Saboya PP, Bodanese LC, Zimmermann PR, Gustavo AS, Macagnan FE, Feoli AP, Oliveira MS.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Programas de intervenção em estilo de vida podem reduzir a prevalência de síndrome metabólica (SM) e, portanto, diminuir o risco de doença cardíaca, um dos principais problemas de saúde pública da atualidade.

 Objetivo:

Comparar os efeitos de três tipos de abordagem para programas de mudança no estilo de vida visando à redução dos parâmetros metabólicos, assim como identificar seu impacto na qualidade de vida (QV) de indivíduos com SM.

 Métodos:

Estudo randomizado controlado incluindo 72 indivíduos com SM com idade de 30 a 59 anos, que foram randomizados em três grupos de intervenção multidisciplinar [Intervenção Padrão (IP) - grupo controle; Intervenção em Grupo (IG); e Intervenção Individual (II)] por 12 semanas. O desfecho primário foi a mudança nos parâmetros metabólicos, e o secundário, a melhora nas medidas de QV em três momentos: condição basal, aos 3 e aos 9 meses.

 Resultados:

As intervenções IG e II resultaram em uma significativa redução em índice de massa corporal, circunferência abdominal e pressão arterial sistólica, e em melhoras da QV aos 3 meses, embora significativamente associadas com o domínio 'capacidade funcional'. Tais mudanças, entretanto, não permaneceram 6 meses após o final da intervenção. Depressão e ansiedade associaram-se significativamente com pior QV, embora sem efeito na resposta à intervenção.

 Conclusão:

A intervenção multidisciplinar, em especial em grupo, pode ser uma estratégia efetiva e economicamente possível para controlar os parâmetros metabólicos de SM e melhorar a QV quando comparada à IP, mesmo em uma relação de dose-efeito.

 Palavras-chave: Síndrome Metabólica Estilo de Vida Qualidade de Vida Doenças Cardiovasculares Prevenção Fatores de Risco Introdução

A síndrome metabólica (SM), considerada um conjunto complexo de fatores de risco cardiovascular relacionado à gordura abdominal e resistência insulínica, tem aumentado progressivamente, apresentando forte associação com alta morbimortalidade cardiovascular1,2 e prevalência estimada em torno de 23,7%, de acordo com os critérios do III Painel de Tratamento de Adultos.3 As principais recomendações para prevenção e tratamento da SM são mudanças no estilo de vida através de uma abordagem multifatorial baseada em educação, prática regular de exercício físico e dieta saudável, assim como estratégias farmacológicas.1

Estudos mostraram que programas para mudança no estilo de vida incluindo orientação nutricional e prática supervisionada de exercício físico foram eficientes para o cumprimento dos objetivos propostos no tratamento da SM.4,5 Entretanto, poucos estudos usam essa abordagem multifatorial em suas intervenções, incluindo todos os principais aspectos da intervenção.6-10

Além disso, um número crescente de estudos enfatiza a significativa associação entre SM e comprometimento da qualidade de vida (QV),11-13 podendo tal associação ser preditiva de mortalidade.14 Por outro lado, poucos estudos intervencionais confirmam a associação entre SM e QV, mostrando melhora nos componentes de SM, seguida por melhor escore de QV após intervenção de mudança no estilo de vida,7-10,15-17 em até 24 meses de seguimento.7

Além disso, outros estudos, ainda que inconclusivos, relataram associação entre depressão, ansiedade e SM. Enquanto alguns estudos mostraram a associação entre SM e depressão,18-21 outros revelaram associação apenas entre SM e ansiedade.22,23 Por isso, o presente estudo realizou análise da prevalência dessas situações clínicas para identificar se existe influência dessas variáveis na recuperação ou melhora da condição metabólica.

A avaliação das estratégias de prevenção e tratamento, assim como da relação entre SM e QV, devido à sua relevância, complexidade e possibilidade de tratamento, vem recebendo pouca atenção na literatura médica. Assim, este estudo teve por objetivo testar três diferentes programas para mudança de estilo de vida com uma abordagem multidisciplinar, visando à redução dos parâmetros metabólicos e melhora da QV na população de um país em rápido desenvolvimento.

 Métodos Participantes

Um ensaio randomizado controlado foi conduzido no Centro de Reabilitação do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS), um hospital universitário geral no sul do Brasil, e registrado no Registro de Ensaio Clínico Brasileiro (REBEC, número RBR9wz5fc).

Critérios de inclusão: medida da circunferência abdominal (CA) > 88 cm para mulheres e > 102 cm para homens, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes critérios: a) pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg, pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 85 mmHg; b) triglicerídeos (TGL): ≥ 150 mg/dL; c) colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C): < 40 mg/dL para homens e < 50 mg/dL para mulheres;1 e d) glicemia de jejum (GJ): ≥ 100 mg/dL.2

Critérios de exclusão: a) contraindicação absoluta de atividade física devido a problemas musculoesqueléticos, neurológicos, vasculares, pulmonares e cardíacos; b) gravidez; c) diagnóstico de distúrbios psiquiátricos graves, significativo comprometimento cognitivo, avaliado pelo Mini Exame do Estado Mental (escores abaixo de 24 como ponto de corte); d) não disponibilidade para participar do programa.

 Procedimentos

Indivíduos recrutados por propaganda em jornais, rádio e websites participaram de uma reunião de triagem, quando foram informados sobre os objetivos e critérios de inclusão e exclusão do estudo. Após a identificação daqueles que poderiam participar do estudo, eles foram consecutivamente randomizados para os três tipos de intervenção para mudança no estilo de vida, através de simples randomização 1:1:1. Esse procedimento ocorreu sucessivamente em quatro ondas até que se atingisse o tamanho da amostra.

Após a randomização, cada indivíduo foi informado quanto aos procedimentos envolvidos no estudo, específicos de cada programa, e assinou o termo de consentimento livre e informado previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS (número 10/05153). As entrevistas iniciais foram marcadas, assim como as seguintes, de acordo com o programa de intervenção sorteado. Todas as entrevistas e intervenções foram previamente confirmadas por telefone e realizadas pelos pesquisadores, que haviam sido submetidos a treinamento de padrão de qualidade para coleta de dados e procedimentos de intervenção.

Intervenção padrão

A intervenção padrão (IP), considerada neste estudo como o grupo controle, foi a intervenção não farmacológica recomendada pelas principais diretrizes para conduta clínica na SM. Os voluntários nesse grupo tinham duas consultas: na condição basal e aos 3 meses. As consultas foram realizadas individualmente pela equipe de enfermagem: a primeira para orientação padrão sobre exercício, dieta e cuidados pessoais, de acordo com as diretrizes. O programa dietético foi baseado em modelo de dieta saudável do Ministério da Saúde brasileiro24 e no programa de cuidados pessoais, focado na administração dos medicamentos usados e nos cuidados gerais de saúde. A segunda consulta abordou a facilidade e a dificuldade para se seguir as recomendações para mudança nos hábitos alimentares e prática regular de exercício.

 Intervenção em grupo

O grupo de intervenção em grupo (IG) trabalhou a mudança no estilo de vida através da discussão de temas predefinidos sobre educação em saúde, focados nos principais fatores de risco cardiovascular considerados modificáveis e associados com SM, assim como a motivação para mudança comportamental, baseada no modelo transteórico de mudança.25 As consultas do grupo IG ocorreram semanalmente por 1 hora e 45 minutos, tendo sido coordenadas por uma equipe com um profissional de psicologia, um de enfermagem, um de fisioterapia e um de nutrição. Durante os primeiros 45 minutos, os voluntários discutiram um tópico de saúde proposto pela equipe. Logo após, discutiram e testaram estratégias para mudança de hábitos alimentares e prática regular de exercício, que pudessem ser incluídas na rotina dos voluntários, conforme a motivação do grupo. Os grupos eram compostos de 10 a 12 indivíduos.

 Intervenção individual

Os voluntários no grupo de intervenção individual (II) participaram de consultas semanais individuais com as equipes de psicologia e nutrição, e praticaram exercício regularmente com a equipe de fisioterapia.

Intervenção nutricional: baseada nas necessidades de cada participante conforme o que precisasse ser mudado, respeitando-se as condições intrínsecas e extrínsecas do processo de mudança de hábitos alimentares. Durante as consultas semanais, mediu-se o peso corporal e avaliou-se a adesão ao programa dietético através de um breve recordatório alimentar de 24 horas. Além disso, as possíveis dificuldades de adesão às estratégias, assim como os objetivos acordados na consulta anterior, eram constantemente registrados e monitorados. Os temas relacionados à SM foram desenvolvidos com base em um programa predefinido e abordados individualmente, visando a melhorar a compreensão e a adesão às estratégias para mudança de hábitos alimentares.

Intervenção psicológica: baseada no modelo transteórico de mudança,25 adaptado para o modelo individual, que trabalhou os diferentes estágios de mudança com base em um programa estruturado, com objetivos predefinidos, e em processos de mudança específica. Utilizaram-se folhetos que foram preenchidos pelos voluntários.

Intervenção física: realizada em esteira, com 36 sessões de 60 minutos contínuos cada, frequência de três vezes por semana e intensidade do exercício ajustada de acordo com a frequência cardíaca (FC) recomendada para cada indivíduo. A faixa de treinamento variou de 75% a 85% da FC máxima, avaliada pelo teste de esforço gradual (GXT). Durante o exercício físico, monitoraram-se a pressão arterial, a FC e os sintomas de alterações cardiovasculares. A velocidade e a inclinação foram constantemente ajustadas para manter a FC dentro da faixa de treinamento.

 Medidas

Todos os grupos foram avaliados na condição basal, ao final das intervenções (3 meses) e 6 meses mais tarde (9 meses). A avaliação compreendeu aspectos físicos, metabólicos, comportamentais e psicológicos dos indivíduos estudados.

Dados sociodemográficos

Os dados sobre identificação pessoal, aspectos psicossociais e de saúde, como diagnóstico, medicações usadas e estilo de vida (tabagismo, consumo de álcool, atividade física), foram coletados em entrevistas individuais, usando-se um questionário estruturado.

Consumo de álcool: masculino, até 30 ml de etanol/dia; feminino, até 15 ml de etanol/dia.26

Atividade física: exercício pelo menos uma vez por semana em oposição a nenhum exercício, o último caracterizando um estilo de vida sedentário.

 Parâmetros clínicos

A avaliação do perfil antropométrico incluiu a medida da CA com uma fita não extensível milimetrada na altura do maior diâmetro abdominal,27 do peso corporal e da altura para o cálculo do índice de massa corporal (IMC). O peso corporal foi medido com os indivíduos descalços e vestindo roupas leves, usando-se uma balança Cauduro® de 160kg adequadamente calibrada. A altura foi medida com o antropômetro vertical Sunny®. Foram tomadas três medidas consecutivas da pressão arterial, de acordo com recomendação da Diretriz Americana de Hipertensão.26

Parâmetros laboratoriais

Amostras de sangue foram coletadas após jejum para análise dos marcadores bioquímicos. Plasma e soro foram separados e armazenados a -80°C para análises posteriores no laboratório do HSL-PUCRS. Foram realizados os exames de GJ, colesterol total, HDL-C e TGL, sendo o colesterol da lipoproteína da baixa densidade determinado indiretamente.

 Depressão e ansiedade

Essas variáveis foram medidas através de Adult Self-Report (ASR),28 uma escala auto-administrada com 126 itens, que visa a identificar os aspectos da função adaptativa de adultos com idades entre 19 e 59 anos, identificando problemas comportamentais e emocionais e maior incidência de distúrbios psicopatológicos, como ansiedade e depressão. O escore varia de 0 a 100, sendo que os mais altos indicam maior número de problemas comportamentais. Indivíduos com escores acima de 60 na escala de internalização, que são limítrofes (borderline) ou estão em tratamento medicamentoso, foram classificados como deprimidos ou ansiosos.

 Qualidade de vida

A QV foi analisada usando-se o Questionário de Qualidade de Vida SF-3629 que avalia a QV de indivíduos em relação a suas doenças. Consiste em 36 perguntas divididas nos oito domínios seguintes: capacidade funcional; limitação por aspectos físicos; dor corporal; estado geral de saúde; vitalidade; aspectos sociais; limitação por aspectos emocionais; e saúde mental. Esses domínios foram resumidos nos Sumários do Componente Físico e do Componente Mental (PCS e MCS, respectivamente). Os escores variam de 0 a 100 para cada domínio, os mais altos indicando melhor QV.

 Análise estatística

Para alfa = 0,05, poder de 90% e estimando-se uma diferença entre as médias de CA de 0.9 unidades de desvio-padrão, calculou-se uma amostra de 27 voluntários em cada grupo. Para uma perda máxima de 20%, o tamanho da amostra passou a 34 voluntários por grupo.

Os dados quantitativos foram descritos como média e desvio-padrão. As variáveis categóricas foram expressas como números absolutos e porcentagens. Os dados quantitativos foram comparados usando-se ANOVA de 1 via para os três grupos e o teste t para dois grupos. Para os dados categóricos, usaram-se os testes do qui-quadrado e exato de Fisher, quando necessário. Para avaliação dos desfechos, componentes da SM e escores de QV, considerando-se ajuste para fatores de confusão, utilizaram-se análise de covariância e regressão linear múltipla. Além disso, usou-se análise de covariância para comparações aos 3 e 9 meses, ajustando-se para as medidas da condição basal e outros fatores de confusão. Os resultados foram submetidos a análise estatística usando-se o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 21, com um nível alfa de significância de 5%.

 Resultados

Este estudo incluiu 72 indivíduos que concluíram a intervenção, divididos em três grupos: IP, 19; IG, 25; e II, 28 (Figura 1). Os indivíduos que não completaram o estudo e aqueles que permaneceram no estudo apresentavam características similares quanto a cor da pele, estado civil e IMC. No entanto, um maior número de mulheres tinha nível educacional baixo (dados não apresentados).

Fluxograma dos participantes do estudo

Como mostrado na Tabela 1, a população estudada apresentava um maior número de mulheres, de indivíduos de cor branca e de alto nível educacional. Os grupos apresentavam distribuições similares em termos de características gerais e dos componentes de SM e QV, sem diferenças estatisticamente significativas na condição basal.

Características basais dos participantes do estudo
Características IP n=19 IG n=25 II n=28 p
Idade, anos 52,1±7,2 50,9±7,7 51,6±5,6 0,831 *
Mulher, n (%) 7 (36,8) 13 (52,0) 20 (71,4) 0,055 †
Cor branca, n (%) 17 (89,5) 23 (92,0) 24 (85,7) 0,763 †
Estado civil, n (%) 0,768 †
Com companheiro 12 (66,7) 15 (71,4) 17 (68,0)
Solteiro 3 (16,7) 5 (23,8) 6 (24,0)
Viúvo 3 (16,7) 1 (4,8) 3 (16,7)
Nível educacional, n (%) 0,424 †
4 anos de estudo 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,6)
5 a 8 anos de estudo 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,6)
9 ou mais anos de estudo 19 (100,0) 25 (100,0) 26 (92,9)
Sedentarismo, n (%) 11 (57,9) 16 (64,0) 21 (75,0) 0,442 †
Tabagismo, n (%) 0 (0,0) 2 (8,0) 1 (3,6) 0,305 †
Uso de álcool, n (%) 0 (0,0) 2 (8,0) 2 (7,1) 0,280 †
IMC, kg/m2 33,5±4,1 35,1±3,6 33,7±3,2 0,283 *
Componentes de SM
CA (cm) 112,6±8,3 112,9±10,0 110,7±7,2 0,605 *
PAS (mmHg) 132,6±10,3 131,8±15,2 135,5±13,5 0,577 *
PAD (mmHg) 90,6±10,3 89,7±12,7 89,2±11,6 0,922 *
TGL (mg/dL) 174,6±60,2 266,5±227,0 200,4±84,9 0,101 *
HDL-C (mg/dL) 46,4±8,9 47,7±11,3 48,2±14,1 0,872 *
SF-36
Capacidade funcional 76,8±20,6 74,8±18,1 77,0±17,2 0,898 *
Aspectos físicos 75,0±35,4 77,1±26,5 86,6±30,0 0,365 *
Dor corporal 62,8±21,9 63,6±21,5 70,9±22,8 0,369 *
Estado geral de saúde 73,2±14,8 72,8±18,3 72,0±18,6 0,973 *
Vitalidade 58,9±22,9 61,0±22,7 58,9±22,0 0,933 *
Aspectos sociais 82,4±23,5 78,3±23,8 80,8±16,3 0,810 *
Aspectos emocionais 80,7±25,6 72,0±39,3 70,2±38,8 0,600 *
Saúde mental 71,6±18,8 71,7±22,8 68,9±16,8 0,842 *
Sumário do componente físico 46,8±8,5 47,2±6,8 49,9±5,5 0,227 *
Sumário do componente mental 50,2±10,2 48,9±14,1 47,1±9,7 0,664 *

ANOVA;

teste do qui-quadrado; IP: intervenção padrão; IG: intervenção em grupo; II: intervenção individual; IMC: índice de massa corporal; SM: síndrome metabólica; CA: circunferência abdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; TGL: triglicerídeos; HDL-C: colesterol da lipoproteína de alta densidade; SF-36: Questionário de Qualidade de Vida SF-36.

A Tabela 2 mostra os componentes de SM nos três grupos de intervenção. Embora tenha havido redução em TGL, GJ e PAD, apenas IMC, CA e PAS apresentaram significativa redução em suas médias após 12 semanas. Em comparação com a condição basal, apenas a II associou-se a significativa redução nos níveis de PAS. Por outro lado, com relação a IMC e CA, os grupos de IG e de II mostraram significativa redução em seus escores médios, tendo a IG sido mais eficaz na redução do IMC (Figura 2).

Comparações dos parâmetros metabólicos entre os 3 grupos aos 3 e 9 meses por ANCOVA
Variáveis IP IG II p p *
Mês 3 (n=19) Mês 9 (n=17) Mês 3 (n=25) Mês 9 (n=21) Mês 3 (n=28) Mês 9 (n=20)
Componentes de SM
IMC (Kg/m2) 33,7±0,3 33,2±0,4 33,3±0,3 33,5±0,4 32,2±0,2 32,4±0,4 <0,001 0,144
CA (cm) 110,2±1,2 108,0±1,3 108,5±1,0 108,0±1,1 105,4±1,0 106,4±1,1 0,009 0,522
PAS (mmHg) 134,3±2,8 132,9±3,9 130,6±2,5 128,8±3,3 120,6±2,3 124,6±3,6 0,001 0,330
PAD (mmHg) 86,4±2,5 85,6±2,2 84,6±2,2 82,8±1,8 80,9±2,0 80,7±1,9 0,199 0,263
TGL (mg/dl) 215,0±14,5 182,1±19,7 203,6±12,8 210,7±16,1 176,2±12,3 203,4±15,9 0,103 0,539
HDL-C (mg/dl) 43,6±1,4 45,2±1,7 48,0±1,2 47,4±1,4 46,9±1,2 46,3±1,4 0,060 0,616
GJ (mg/dl) 111,0±4,3 112,3±5,3 107,7±3,6 106,9±4,4 99,5±3,7 105,6±4,3 0,108 0,600

p: Significância estatística aos 3 meses; p *: significância estatística aos 9 meses; IP: intervenção padrão; IG: intervenção em grupo; II: intervenção individual; SM: síndrome metabólica; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; TGL: triglicerídeos; HDL-C: colesterol da lipoproteína de alta densidade; GJ: glicemia de jejum.

Medidas de índice de massa corporal (IMC), circunferência abdominal (CA), pressão arterial sistólica (PAS) e capacidade funcional na condição basal e aos 3 meses de intervenção. IP: intervenção padrão; IG: intervenção em grupo; II: intervenção Individual

Quanto aos escores de QV, quase todos os domínios em todos os tipos de intervenção mostraram um aumento em seus escores médios após 12 semanas. Entretanto, apenas a 'capacidade funcional' mostrou significativa associação (p=0,024), embora 'estado geral de saúde' tenha apresentado significância limítrofe. Em comparação com a condição basal, em quase todos os domínios do SF-36, a melhora da QV foi maior no grupo de II, embora sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Quanto aos escores PCS e MCS, não houve diferença significativa após a intervenção. Da mesma forma, os grupos não diferiram significativamente, ainda que o grupo de II tenha ensejado maior aumento no MCS (Tabela 3).

Comparações dos domínios de qualidade de vida entre os 3 grupos aos 3 e 9 meses por ANCOVA
Variáveis IP IG II
Mês 3 (n=19) Mês 9 (n=17) Mês 3 (n=25) Mês 9 (n=21) Mês 3 (n=28) Mês 9 (n=20) p p *
SF-36
CF 76,7±3,5 76,8±4,5 78,3±3,0 78,5±4,1 87,7±2,8 75,3±4,1 0,024 0,865
AF 83,6±5,3 86,5±9,0 92,1±4,7 73,7±8,1 88,4±4,4 82,7±8,2 0,488 0,543
DC 72,8±5,0 70,5±5,4 73,3±4,4 65,9±4,8 79,3±4,2 61,7±5,1 0,511 0,513
SG 79,6±2,8 79,5±3,9 78,0±2,5 76,2±3,5 85,8±2,3 78,8±3,6 0,057 0,799
VT 69,5±3,1 66,9±4,5 71,2±2,7 64,3±4,1 77,6±2,6 68,9±4,2 0,096 0,732
AS 84,2±4,2 78,9±5,3 87,2±3,6 78,5±4,8 92,7±3,5 81,2±5,1 0,272 0,922
AE 88,8±6,8 79,6±7,3 80,2±5,9 87,9±6,6 88,4±5,6 81,7±6,7 0,522 0,676
SaM 77,8±3,0 72,9±3,9 76,1±2,6 77,3±3,5 82,7±2,5 75,1±3,6 0,163 0,708
PCS 49,2±1,5 50,3±2,3 50,6±1,3 46,7±2,0 51,8±1,3 47,2±2,2 0,444 0,477
MCS 53,2±1,8 49,8±2,2 52,2±1,6 52,5±2,0 55,2±1,5 52,4±2,1 0,377 0,606

p: Significância estatística aos 3 meses; p *: significância estatística aos 9 meses; IP: intervenção padrão; IG: intervenção em grupo; II: intervenção individual; SF-36: Questionário de Qualidade de Vida SF-36; CF: capacidade funcional; AF: aspectos físicos; DC: dor corporal; SG: saúde geral; VT: vitalidade; AS: aspectos sociais; AE: aspectos emocionais; SaM: saúde mental; PCS: sumário do componente físico; MCS: sumário do componente mental.

No entanto, esses resultados relativos à melhora dos parâmetros metabólicos, assim como da QV, não foram mantidos 6 meses após o final da intervenção.

As prevalências de ansiedade e depressão foram 41,7% e 22,2%, respectivamente. Quanto aos parâmetros metabólicos, não houve associação significativa dos componentes de SM com depressão e ansiedade. Quanto à QV, indivíduos com ansiedade tiveram escores médios mais baixos em todos os domínios do SF-36 em comparação àqueles sem ansiedade, embora com significância apenas em cinco domínios (Tabela 4).

Médias dos escores do SF-36 para indivíduos com depressão (DEP) e sem depressão (N-DEP) e indivíduos com ansiedade (ANS) e sem ansiedade (N-ANS)
Variáveis (n=72) DEP N-DEP p ANS N-ANS p
SF-36
Capacidade funcional 73,1±5,3 77,0±2,3 0,502 75,0±3,2 77,0±2,9 0,643
Aspectos físicos 54,7±8,9 87,7±3,3 0,002 76,7±5,2 82,9±5,0 0,388
Dor corporal 52,2±4,2 70,2±2,9 0,001 59,1±3,5 71,3±3,5 0,016
Saúde geral 65,7±4,8 74,6±2,2 0,107 70,9±2,8 73,8±2,9 0,471
Vitalidade 45,9±5,3 63,6±2,8 0,007 51,7±3,6 65,3±3,4 0,008
Aspectos sociais 64,4±6,9 85,0±2,2 0,011 72,3±4,4 86,2±2,5 0,009
Aspectos emocionais 45,8±10,0 81,5±4,1 0,004 61,1±7,5 82,5±4,4 0,018
Saúde mental 53,5±5,5 75,4±2,1 0,001 61,7±3,8 76,9±2,4 0,001

Teste t; SF-36- Questionário de Qualidade de Vida SF-36.

Entre indivíduos com depressão, além dos escores médios de QV mais baixos, todos os domínios de QV, à exceção de 'capacidade funcional' e 'saúde geral', apresentaram diferença significativa quando comparados aos de indivíduos sem depressão (Tabela 4). Quanto à influência de ansiedade e depressão na resposta à intervenção, o presente estudo demonstrou que apenas depressão teve um efeito negativo significativo nos escores do domínio 'limitação por aspectos emocionais', a despeito da ausência de diferença estatística entre os grupos analisados. Os componentes de SM, assim como os demais domínios de QV, não tiveram associação com depressão e ansiedade.

 Discussão

Este estudo testou três tipos de intervenção multidisciplinar para mudança no estilo de vida em indivíduos com SM, acompanhados por 9 meses, para determinar seus efeitos na redução dos parâmetros metabólicos e na melhora da QV. Os resultados sugerem que os grupos de IG e de II associaram-se com significativa redução de IMC e CA, embora apenas o grupo de II apresentasse associação significativa com mais baixos níveis de PAS, confirmando em parte a hipótese previamente levantada. Foi motivo de surpresa que o grupo de IG tenha reduzido o IMC mais do que o de II. Como em estudo prévio,30 demonstrando que a orientação padrão não foi suficiente para operar mudanças no estilo de vida e nos fatores de risco cardiovascular, o grupo de IP, ainda que mostrando leve redução na CA, não obteve resultados positivos quanto à melhora dos outros parâmetros metabólicos ou melhora estatisticamente significativa em QV, tendo os grupos de II e de IG apresentado melhor resposta à intervenção. Embora o grupo de IG tenha apresentado menor redução na CA do que o de II, e considerando que uma redução de 3 cm já melhore significativamente os fatores de risco cardiometabólico,31 a IG provou ser eficaz, pois promoveu uma redução de 4,4 cm.

À semelhança de relatos anteriores,7-9,15 este estudo demonstrou que a intervenção em estilo de vida produziu efeitos benéficos nos parâmetros metabólicos, em especial em perda de peso e CA, sendo a média da redução de CA no grupo de II similar à encontrada em indivíduos submetidos a um programa intensivo de intervenção em estilo de vida.8 Entretanto, o presente estudo, incluindo todas as intervenções, não mostrou efeito estatisticamente significativo em GJ, TGL,32 PAD e HDL-C.8,32 Embora este estudo tenha demonstrado melhora na QV nos dois grupos ao final da intervenção, à semelhança de estudos anteriores,7-10,15-17,32 apenas o domínio 'capacidade funcional', também relatado em outros estudos,7,10 apresentou significativa associação. Entretanto, em contraste com a maioria dos estudos demonstrando que a melhora da QV se mantém após a intervenção por um período de 12,9 2417 e até 36 meses,7 este estudo não mostrou a permanência de tal efeito uma vez finda a intervenção.32 Como não existem estudos comparando as diferentes abordagens para intervenção em estilo de vida individual ou em grupo em SM, o achado de maior efeito na maioria dos domínios de QV no grupo de II sugere que o resultado possa ser atribuído à intensidade da intervenção. Isso ocorre porque, conforme os resultados de estudos comparando tipos de intervenção relacionados a intensidade (moderada x intensa), indivíduos participando de programas mais intensos mostraram resultados significativamente melhores para redução de peso33 e na maior parte dos domínios de QV.8 Da mesma forma, não foi possível concluir se essa melhora na QV pode estar relacionada com perda de peso, devido à relação entre aumento de IMC e comprometimento da QV,34 ou com melhora na condição física,16 ou com ambas.10

Outra importante contribuição deste estudo foi ter demonstrado a influência de depressão e ansiedade na redução de escores para a maioria dos domínios de QV para indivíduos com SM. Estudos já mostraram a associação de SM com depressão e ansiedade,18-23 mas apenas poucos analisaram seu impacto na QV.35 Ainda que não tenha havido significativa influência dessas variáveis na resposta à intervenção, merece atenção, pois essas situações clínicas levam ao comprometimento da QV, justificando a importância da realização de um rastreamento para depressão e ansiedade em indivíduos com SM.

Este estudo fornece dados preliminares de que um programa de IG possa apresentar resultados similares aos de um programa de II, e, por essa razão, possa ser uma importante estratégia de prevenção, embora seus efeitos não tenham se mantido após a intervenção. Parece, portanto, importante realizar acompanhamento regular, assim como medidas que encorajem os indivíduos a continuar a mudança no estilo de vida para manter tais efeitos. Além disso, programas em grupo para mudança no estilo de vida parecem ser uma estratégia de intervenção alternativa com a melhor relação custo-benefício no manuseio dos parâmetros metabólicos, assim como da QV, de indivíduos com essa importante condição clínica atualmente.

Um fator limitante neste estudo foi a taxa de desistência, que impediu o uso de análise de intenção de tratar. Embora essa taxa tenha sido similar nos grupos de IG e de II, o grupo de IP apresentou alta taxa de desistência. Uma possível explicação seria o fato de que a IP não teria atendido às expectativas dos indivíduos, que esperavam um novo tipo de intervenção. Embora a desistência tenha ocorrido durante o acompanhamento, os indivíduos que não completaram o estudo não apresentaram significativas diferenças quando comparados àqueles que permaneceram no estudo, o que pode ter minimizado o efeito dessas perdas. Outro fator limitante refere-se ao período relativamente curto da intervenção (12 semanas). Embora esse tenha sido o período usado em outros estudos, os parâmetros metabólicos e a melhora da QV poderiam ter se mantido se a intervenção durasse mais.

 Conclusão

A intervenção multidisciplinar, em especial em grupo, pode ser uma estratégia eficiente e economicamente viável para controlar os parâmetros metabólicos da SM e melhorar a QV em comparação à intervenção padrão, mesmo em uma relação de dose-efeito.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo CNPq.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Patrícia Pozas Saboya pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

 Agradecimentos

Os autores agradecem aos colegas do grupo de pesquisa MERC por sua colaboração, em especial aos estudantes pela ajuda na coleta de dados. Agradecem ainda a Isabel Merlo Crespo, por sua importante colaboração na pesquisa de biblioteca, e ao Dr. Mário Wagner, pela análise estatística do projeto.