Ao analisarmos do ponto de vista cronológico, são considerados idosos indivíduos com 65 anos ou mais de idade vivendo em países desenvolvidos, ou com 60 anos ou mais em países em desenvolvimento.1 Dentro desse grupo etário, são chamados oldest old, very elderly ou "muito idosos" aqueles que já alcançaram a oitava década de vida.2

O envelhecimento, independentemente dos fatores étnicos, sociais e culturais inerentes a cada população, está associado a uma maior probabilidade do aparecimento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) secundárias a mudanças morfofisiológicas e funcionais e ao estilo de vida.3

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a DCNT mais predominante entre os idosos.4 Sua prevalência aumenta progressivamente com o envelhecimento, e é considerada o principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares na população geriátrica.5 Existe uma relação direta e linear da pressão arterial (PA) com a idade, sendo a prevalência de HAS superior a 60% na faixa etária acima de 65 anos.6

Como a HAS é uma síndrome clínica multifatorial, contar com a contribuição da equipe multiprofissional de apoio ao hipertenso é conduta desejável, sempre que possível.7^,8 A equipe multiprofissional pode ser constituída por todos os profissionais que lidam com pacientes hipertensos9^,10 e é recomendada por diretrizes nacionais e internacionais.11^,12

No paciente hipertenso muito idoso, não existem estudos do nosso conhecimento que comprovem o benefício do tratamento multiprofissional.

O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado do tratamento multiprofissional em pacientes hipertensos muito idosos em seguimento regular em um serviço de referência em tratamento multidisciplinar da hipertensão arterial.

O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal (CEP) da instituição (protocolo n.º 700.942 de 26/06/2014).

Analisados retrospectivamente os dados de pacientes muito idosos em acompanhamento regular em um serviço multiprofissional de referência para o tratamento de HAS da região Centro-Oeste do Brasil.

Trata-se de um serviço existente há mais de 20 anos, com enfoque em assistência, ensino e pesquisa, com acompanhamento multiprofissional de pacientes hipertensos. Conta com uma equipe de médicos (cardiologistas, endocrinologistas e nefrologistas), enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, professores de educação física, psicólogos e musicoterapeutas. Os pacientes são acompanhados com intervalos máximos entre as consultas de três meses, independentemente da área de saúde responsável pelo atendimento. Além disso, atividades de educação e promoção de saúde com os pacientes vinculados ao serviço são realizadas rotineiramente.

A equipe médica tem a função de avaliar a sintomatologia, os hábitos de vida, as medicações em uso, realizar um exame físico completo, interpretar os exames complementares realizados e estabelecer a conduta. Tal conduta inclui a prescrição de medicações e de medidas não farmacológicas, a solicitação de exames complementares e o agendamento das consultas de retorno, com a definição do intervalo e para qual profissional será feito o retorno. Além disso, em caso de descompensação de condições clínicas identificada na consulta médica, ocorre encaminhamento para atendimento em pronto-socorro ou internação.

A equipe de enfermagem realiza a avaliação de sintomatologia, sinais vitais, medicações em uso e hábitos de vida. Orienta em relação à adesão ao tratamento tanto nos aspectos medicamentosos quanto não medicamentosos. Define o intervalo de retorno nas consultas de enfermagem e encaminha os pacientes para o atendimento médico quando necessário ou em casos de intervalos superiores a seis meses desde a última consulta médica.

O grupo de nutricionistas realiza um atendimento com enfoque em aspectos não farmacológicos do atendimento, especificamente a parte alimentar. Realiza-se uma anamnese alimentar e avaliam-se dados antropométricos e sinais vitais. A conduta visa à orientação alimentar com grande ênfase na restrição de sal e prescrição de dietas nos casos pertinentes.

As outras áreas da saúde que atuam no serviço não realizam atendimentos formais, mas uma série de intervenções educativas e de promoção de saúde com os pacientes hipertensos do serviço enfocando suas áreas da atuação. Os fisioterapeutas e professores de educação física atuam em reuniões periódicas com os pacientes na sala de espera ou agendadas previamente em que enfocam a importância da prática regular de atividade física e medidas de prevenção de lesões e quedas, além de promoverem atividades físicas assistidas em grupo para os pacientes. Da mesma forma, as equipes de psicologia e musicoterapia atuam principalmente na sala de espera do serviço com orientações e intervenções visando à redução de estresse e melhora do ambiente de espera.

Nesse serviço, os atendimentos são registrados em ficha padronizada desde o início de suas atividades há mais de 20 anos, com preenchimento mandatório por todos os profissionais de campos objetivos, garantindo a confiabilidade e a reprodutibilidade dos dados ao longo dos anos de seguimento.

Incluídos pacientes com 80 anos completos ou mais em junho de 2015, desde que houvesse o registro de pelo menos três consultas ao longo do seguimento no serviço. Foram coletados os dados da primeira consulta no serviço, já com diagnóstico de HAS, porém em tratamento convencional (não multiprofissional) em outros serviços de saúde da região. Esses dados foram comparados com os resultados encontrados na última consulta registrada no prontuário, após a instituição do tratamento multiprofissional, independentemente do tempo decorrido entre as duas.

As metas para os tratamentos instituídos aos pacientes muito idosos seguiram as recomendações das diretrizes nacionais vigentes à época em que tal tratamento estava sendo instituído. Tal orientação pauta as condutas adotadas no serviço desde o início de suas atividades e modifica-se conforme tais diretrizes são atualizadas e sofrem alterações.

Foram considerados controlados valores de PA inferiores a 140 mmHg para pressão sistólica (PAS) e inferiores a 90 mmHg para a pressão diastólica (PAD), conforme recomendações das diretrizes nacionais.11

A coleta de informações nos prontuários incluiu:

Dados antropométricos:

Peso, altura e cálculo do índice de massa corporal (IMC) através da fórmula estabelecida por QUETELET (IMC = Peso em kg/Altura2 em metro).

Pressão arterial:

As medidas foram realizadas com aparelhos de coluna de mercúrio após 5 minutos de repouso, sendo efetuadas duas medidas, com intervalo de 2 minutos, no membro superior, com o indivíduo na posição sentada e com o braço apoiado. Para fins de análise dos dados, considerou-se a média das duas últimas medidas registradas no atendimento.

Dados laboratoriais:

Função renal com registro da creatinina;

Medicações em uso:

Drogas anti-hipertensivas: analisando o número das medicações e suas classes;

Hábitos de vida:

Tabagismo: fumante ou não fumante;

Comorbidades associadas:

Diagnóstico de dislipidemia e diabetes mellitus.

Eventos cardiovasculares:

Infarto agudo do miocárdio (IAM) - registro em prontuário de IAM confirmado por resumo de alta hospitalar e/ou marcadores de necrose tecidual alterados;

Foram estudados 71 pacientes muito idosos em acompanhamento regular no serviço. O tempo médio de seguimento do grupo foi de 15,22 anos (mínimo de 3 meses e máximo de 23,5 anos), sendo que 85,9% dos pacientes foram acompanhados por mais de 5 anos e apenas 2 pacientes por menos de 1 ano.

Os pacientes do sexo masculino representaram 26,8% da amostra, sendo que a idade média do grupo estudado na primeira visita (V1) era 69,2 anos (mínimo de 57 e máximo de 91 anos), chegando a 84,53 anos (mínimo de 80 e máximo de 94 anos) na última visita (Vf).

A taxa de controle da PA inicial, com o tratamento convencional, que era de 36,6% (n=26), passou para 83,1% (n=59) (p<0,001).

Os valores médios de PA diminuíram de forma significativa ao longo do tempo de seguimento, com um incremento no número de anti-hipertensivos utilizados, assim como uma otimização nas classes de drogas anti-hipertensivas prescritas. Essa otimização caracterizou-se por um aumento na utilização das classes de drogas consideradas de primeira linha [inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e bloqueadores de canais de cálcio (BCC)] (Tabelas 1 e 2).

Dentro da análise do tratamento medicamentoso, ao compararmos a prescrição inicial com a final, encontramos um aumento significativo tanto no uso de estatinas (1,4% x 52,1%; p<0,001) quanto no uso de ácido acetilsalicílico (11,3% x 39,4%; p<0,001).

A análise das variáveis laboratoriais evidenciou uma melhora no CT e no LDL, após a instituição do tratamento multiprofissional, com uma ressalva em relação à taxa de filtração glomerular, que piorou ao longo do seguimento (Tabela 3).

Na avaliação dos hábitos de vida, não houve modificação na prevalência de tabagismo (5,6% x 1,4%; p=0,250) e sedentarismo (14,1% x 8,5%; p=0,388), mas houve uma redução significativa na prevalência do etilismo com o tratamento multiprofissional (11,3% x 1,4%; p=0,039).

O IMC dos pacientes diminuiu ao longo do seguimento, passando de 27,01kg/m² para 25,6kg/m², com p=0,001.

Em relação às comorbidades estudadas, encontrou-se um aumento no número de pacientes diabéticos (8,5% x 28,2%; p<0,001). Houve aumento no número de dislipidêmicos (66,2% x 74,6%; p=0,345), mas não estatisticamente significativo para dislipidemia. Apenas dois eventos cardiovasculares ocorreram na população estudada ao longo do tempo de acompanhamento.

Diversos estudos nacionais e internacionais7^-10^,15 já demonstraram a superioridade do controle da PA com o tratamento multiprofissional quando comparado ao tratamento convencional. Essa evidência, entretanto, não está disponível para o hipertenso muito idoso. Este estudo evidenciou um aumento significativo na taxa de controle da PA, com 83,1% dos pacientes hipertensos muito idosos em acompanhamento no serviço multidisciplinar, apresentando níveis tensionais controlados ao final do seguimento. Esses dados superam em muito as taxas de controle da PA em pacientes hipertensos muito idosos analisados em variados contextos clínicos. Dados epidemiológicos norte-americanos, por exemplo, demonstraram taxas de controle de PA nessa faixa etária de 30,4%, entre 1988 e 1994, e de 53,1%, entre 2005 e 2010.16

O tratamento multiprofissional do hipertenso muito idoso reduziu os níveis de PAS em cerca de 15 mmHg e de PAD em 17 mmHg. Essa redução mais acentuada da PAD quando comparada à PAS já foi demonstrada em outros estudos com populações muito idosas.17^,18 Da mesma forma, o incremento no número de drogas anti-hipertensivas ao longo do tempo de seguimento, encontrado neste estudo, também é reportado em outras análises de seguimento de idosos hipertensos.19

Uma característica marcante do tratamento medicamentoso observada neste levantamento diz respeito à otimização do esquema terapêutico adotado ao longo dos anos de seguimento. Tal achado, caracterizado pelo aumento do uso de drogas de primeira linha como IECA, BRA e BCC, sugere uma boa qualidade no atendimento prestado, com um direcionamento do tratamento medicamentoso para as recomendações das diretrizes mais atuais.11^,12

Outro dado relevante ao considerarmos o tratamento medicamentoso diz respeito à utilização crescente de estatinas e ácido acetilsalicílico no grupo estudado ao longo do seguimento. Esse dado também indica uma excelência no tratamento conduzido por equipe multidisciplinar, também norteado por diretrizes de prevenção de eventos cardiovasculares.20^,21

Em relação aos achados laboratoriais, demonstrou-se uma redução significativa nos valores de CT e LDL, mesmo com o envelhecimento da população estudada. Tal achado pode ser explicado pelo aumento na utilização de estatinas. Por outro lado, mesmo com uma redução significativa da PA, a taxa de filtração glomerular piorou ao longo dos mais de 15 anos de seguimento. Esse é mais um achado que pode ser explicado pelo envelhecimento da população estudada, uma vez que a perda da função renal é sabidamente progressiva a partir dos 40 anos.22

Os hábitos de vida dessa população de muito idosos modificaram-se pouco. Tal padrão é esperado em uma população de octogenários, uma vez que a idade é um dos grandes limitadores nas mudanças dos hábitos de vida.23^,24 Apesar disso, houve uma redução significativa no etilismo no grupo avaliado.

O envelhecimento está associado no cenário nutricional a declínio da desnutrição e aumento expressivo da prevalência de obesidade.25^,26 Obesidade não é simplesmente o aumento de peso, mas sim o excesso da gordura corporal. O envelhecimento está associado ao aumento da massa gordurosa e mudanças no seu padrão de distribuição, com aumento de 20% a 30% na gordura corporal total (2% a 5%/década, após os 40 anos).27^,28 A redução do IMC observada já foi demonstrada em estudos de seguimento de pacientes idosos,29 porém traduz uma avaliação superficial do estado nutricional dos indivíduos idosos, quando lançamos mão apenas do IMC.

Dentre as comorbidades consideradas no estudo, o aumento significativo nos novos casos de diabetes foi demonstrado e reproduz o que encontramos em estudos de seguimento longo de pacientes hipertensos.29^,30 É um achado condizente com o caráter degenerativo do diabetes, já amplamente demonstrado em estudos observacionais, mesmo em não idosos.31^,32

Um dado extremamente interessante e que merece investigações futuras é o número reduzido de eventos no grupo estudado. Mesmo em pacientes muito idosos e com um tempo de seguimento prolongado, apenas dois eventos cardiovasculares ocorreram. Talvez um indicativo de que o tratamento multiprofissional possa ser capaz de reduzir desfechos cardiovasculares em indivíduos muito idosos.

Uma das limitações deste estudo está em seu caráter retrospectivo. Entretanto, o fato de a coleta dos dados ter sido realizada em um serviço estruturado desde a sua concepção para a geração de conhecimento científico ameniza essa limitação. No serviço em questão, a estrutura do prontuário de atendimento é objetiva e o preenchimento dos campos obrigatórios é exaustivamente treinado por toda a equipe. Com isso a capacidade de gerar dados confiáveis, mesmo não sendo de forma prospectiva, fica garantida.

Além disso, o tempo de seguimento dos pacientes foi não homogêneo na amostra. Por isso um número mínimo de três consultas no serviço foi considerado como critério de inclusão, garantindo um comprometimento mínimo do paciente com o serviço, assim como um atendimento por pelo menos dois profissionais de diferentes áreas da saúde dentro dessas três consultas. Além disso, uma análise mais detalhada desse tempo de seguimento mostra que a imensa maioria dos pacientes (85,9%) foi submetida ao tratamento multiprofissional por pelo menos 5 anos.

Outra limitação foi a ausência de um grupo controle. Não foi realizada a comparação com um grupo semelhante, pois toda a nossa população de pacientes é submetida ao mesmo tratamento multidisciplinar. A comparação que fazemos é do momento inicial em um serviço multidisciplinar, momento em que os pacientes já estão em tratamento anti-hipertensivo não multidisciplinar, com o momento final, após a instituição do tratamento multiprofissional. A utilização de um grupo controle seria a metodologia ideal para a realização de tal trabalho, entretanto a forma como a pesquisa compara de forma indireta dois padrões de tratamento em um grupo populacional pouco estudado e de difícil acompanhamento deve ser destacada. Trata-se de um estudo gerador de hipóteses, uma vez que a abordagem multiprofissional para pacientes hipertensos muito idosos não foi avaliada sob nenhuma metodologia. Além disso, os resultados extremamente positivos encontrados servirão como estímulo para que tal metodologia de tratamento seja melhor estudada e implementada de forma mais abrangente.

As perspectivas de investigação de intervenções multiprofissionais em hipertensos muito idosos são inúmeras e extremamente promissoras, como demonstrado neste estudo. Os dados encontrados sugerem que, assim como os outros subgrupos de pacientes hipertensos, os muito idosos também se beneficiam de uma estratégia de tratamento multifacetada, e que valoriza os diversos aspectos da doença e do ser humano, oferecendo a mais completa e efetiva terapia possível.

A intervenção multiprofissional em pacientes hipertensos muito idosos reduziu a PA e aumentou a sua taxa de controle, com a otimização do tratamento medicamentoso instituído.