Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC kHNjDpQGBwtnkThCJLr7X6L S0066-782X2017000100031 10.5935/abc.20160195 Original Articles Epidemiology Impact of High Risk for Obstructive Sleep Apnea on Survival after Acute Coronary Syndrome: Insights from the ERICO Registry Maia Flavia C 1 Goulart Alessandra C. 1 Drager Luciano F. 2 Staniak Henrique L. 1 Santos Itamar de Souza 1 Lotufo Paulo Andrade 1 Bensenor Isabela M. 1 Universidade de São Paulo Hospital Universitário São Paulo SP Brazil Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo USP FM HC São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Alessandra C. Goulart, Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica - Hospital Universitário. Av. Prof Lineu Prestes, 2565, Cidade Universitária, Butantã. Postal Code 05508-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: agoulart@hu.usp.br, alecgoulart@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Maia FC, Goulart AC, Drager LF, Staniak HL, Santos IS, Lotufo PA, Bensenor IM; Acquisition of data: Maia FC, Goulart AC, Staniak HL, Santos IS, Bensenor IM; Analysis and interpretation of the data: Maia FC, Goulart AC, Drager LF, Santos IS, Lotufo PA, Bensenor IM; Statistical analysis: Maia FC, Goulart AC, Bensenor IM; Obtaining financing: Lotufo PA, Bensenor IM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 01 2017 108 1 31 37 13 04 2016 17 08 2016 13 09 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Obstructive sleep apnea (OSA) is a very often clinical condition that can be associated with high mortality risk, particularly in coronary heart disease (CHD). The diagnosis of OSA is not always accessible via the gold-standard method polysomnography.

 Objective:

To evaluate long-term influence of the high risk for OSA on fatal and non-fatal outcomes after acute coronary syndrome (ACS) in the Acute Coronary Syndrome Registry Strategy (ERICO) Study using the Berlin questionnaire as a surrogate.

 Methods:

Berlin questionnaire, a screening questionnaire for OSA, was applied in 639 cases of ACS 30 days after the index event. Cox regression proportional-hazards model was used to calculate the hazard ratio (HR) of all-cause, cardiovascular and CHD (myocardial infarction) mortality, as well as, the combined endpoint of fatal or recurrent non-fatal CHD.

 Results:

The high-risk group for OSA had higher frequencies of previous personal/family history of CHD and diabetes, in addition to a poorer event-free survival, as compared to the low-risk group (p-log-rank=0.03). The HR for fatal or recurrent non-fatal CHD was 4.26 (95% confidence interval, 1.18 - 15.36) in patients at high risk for OSA compared to those at low risk for OSA after a 2.6-year mean follow-up.

 Conclusions:

Using Berlin questionnaire, we were able to identify high risk for OSA as an independent predictor of non-fatal reinfarction or CHD mortality in post-ACS individuals in a long-term follow-up.

 Keywords: Acute Coronary Syndrome Prognosis Myocardial Infarction Survivorship (Public Health) Risk Factors Sleep Apnea, Obstructive Introduction

In addition to the classical cardiovascular risk factors, new risk factors associated with cardiovascular disease (CVD) have been detected in recent years. A promising candidate is obstructive sleep apnea (OSA), a common clinical condition characterized by partial or complete upper airway obstruction during sleep. These obstructive events elicit a series of mechanical, hemodynamic, chemical, neural, and inflammatory responses, with adverse consequences for the cardiovascular system. A recent meta-analysis of prospective cohort studies suggests that severe OSA significantly increases the risk of coronary heart disease (CHD), stroke, and all-cause mortality.1 Moreover, subclinical atherosclerosis has been associated with OSA in many reports.2-5 OSA may also affect the prognosis of patients with CHD. Some previous studies have shown an association of OSA with a poor long-term prognosis after percutaneous coronary intervention6,7 and ST-elevation myocardial infarction (STEMI).8 This was not confirmed in another study that evaluated acute coronary syndrome (ACS) in a short follow-up of 6 months.9

Polysomnography is the gold-standard test for diagnosis of OSA.10 However, its use in large epidemiological studies is limited by its high cost. As a surrogate for polysomnography, several authors have attempted to develop screening questionnaires to detect individuals at high risk for OSA. The Berlin questionnaire, one of the available questionnaires for OSA diagnosis, has been used in other countries and in several studies in Brazil.11-16 However, no previous study has evaluated OSA assessed by Berlin questionnaire in a sample of ACS with a long-term follow-up.

We aimed to evaluate the Berlin questionnaire, a screening tool of OSA, as a predictor of long-term survival measured in the Acute Coronary Syndrome Registry Strategy (ERICO Study).

 Methods Design and population study

The ERICO Study is an ongoing prospective cohort study that enrolled all consecutive cases of ACS at the hospital affiliated to the University of São Paulo (HU-USP), an academic and teaching hospital situated in the district of Butantan, in the western region of the city. The design and baseline data of the ERICO Study are described in detail elsewhere.17,18

Individuals with ACS are treated in the emergency department, the internal medicine ward, or in a general intensive care unit. Patients requiring an interventional procedure are mostly referred to the Instituto do Coração of Hospital das Clínicas. The protocol of the study was approved by the local Institutional Review Board addressing research in human participants. All participants provided written informed consents.

All individuals with suspected ACS were invited to take part in the main study. The clinical interview included questions about education attainment (no formal education, elementary, high-school, or college), marital status (single, married, divorced or widowed), race (White, Mixed Race, Black or Asian), main cardiovascular risk factors, such as self-reported hypertension, diabetes, dyslipidemia, obesity, smoking (never, past or current), family and personal history of CHD, and physical inactivity. Further details about ACS definition are elsewhere.17,18

Additional data were obtained on cardiovascular risk stratification, such as urgent or scheduled percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) and/or coronary artery bypass graft surgery (CABG), echocardiogram findings and information about medications taken. Three physicians were responsible for reviewing all the medical charts, asking the participants for necessary information on hospital admission, and requesting electrocardiograms, laboratory tests (troponin I, MB-creatine kinase, serum glucose, total cholesterol, HDL/LDL-cholesterol, triglycerides and total blood cell count), and for the in-hospital medical treatment.

Six months and each year after the index event, all participants were contacted by telephone to update the information about their vital status, cardiovascular history, use of medications, depressive symptoms, and physical activity.

 OSA definition

Berlin questionnaire was applied to all participants by trained interviewers, 30 days, 180 days, and one-year after ACS. The Berlin questionnaire includes 10 items divided into categories I (5 questions), II (3 questions) and III (2 questions). Two positive answers to questions 1 to 5 define category I as positive, and 2 positive answers to questions 6 to 8 define category II as positive. Category III is fulfilled if the subject presents hypertension or a body-mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2. The subject will be classified as having a high risk for OSA if at least two categories are positive.19 The sensitivity and the specificity of the Berlin questionnaire for CHD were 70% and 48%, respectively.19 Some studies in Brazil have similar results.11,16

Outcomes

We analyzed data from mortality [fatal endpoints: due to all causes, CVD and CHD] and a combined endpoint (fatal or recurrent non-fatal CHD). Each identified event was adjudicated using predefined international criteria.20,21 Participants were defined as having death from a cardiovascular cause (CVD mortality) if we identified a cause of death classified in the 10th version of the International Classification of Diseases (ICD-10) chapter IX "Diseases of the circulatory system" or if we identified a cause of death classified as ICD-10 code R57.0 "Cardiogenic shock".22

Vital status was investigated periodically by a hot-pursuit strategy during the follow-up. Mortality information was confirmed by official death certificates with the collaboration of the municipal and State's health offices (Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade no Município de São Paulo, PRO-AIM, and Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados-SEADE, respectively).

 Statistical analysis

Baseline characteristics were analyzed according to OSA risk (low and high). Categorical variables were expressed as proportions (%) and compared using the Chi-square or Fisher's exact tests, as indicated. We tested the probability of distribution of continuous variables by the normality test of Kolmogorov-Smirnov. Once continuous variables were parametric, all were expressed in mean (± standard deviation) and compared by OSA risk groups using Student t-test. We performed survival analyses (mean follow-up 2.6 years), considering the following endpoints: fatal (all-cause mortality, CVD mortality, CHD mortality), combined endpoint (recurrent non-fatal or fatal CHD) using Kaplan-Meier analysis with the log-rank test. Cox proportional hazard models for fatal and non-fatal outcomes were built and presented as crude, age-sex adjusted and after multivariate adjustment for age, sex, family history of CHD, previous history of ACS, diabetes (yes or no), dyslipidemia (yes or no), smoking (never, past or current), sedentary lifestyle (yes or no), type of ACS (angina, NSTEMI and STEMI myocardial infarction) and ejection fraction (%) on admission. We did not adjust for the presence of hypertension and obesity because the Berlin questionnaire includes these two risk factors as part of the classification criteria. All tests were two-sided, and p<0.05 was considered significant. The statistical analysis was carried out using the SPSS software, version 22.0.

 Results

We included in the present analysis 639 (95.9%) participants with complete information on Berlin questionnaire 30 days after the index event. Individuals detected as having a high risk for OSA according to the Berlin questionnaire were mostly men (55.9%) compared to women (44.1%), p=0.02. In addition, individuals at high risk had higher BMI levels as compared to those at low risk (28.0 versus 25.9 kg/m2, p<0.001). We detected higher frequencies of previous history of CHD, obesity, hypertension, diabetes, and sedentary lifestyle in individuals at higher risk for OSA as compared to individuals at low risk. The Kaplan-Meier survival curves were not statistically different comparing individuals classified as at high and low risk for OSA regarding all-cause and CVD mortality or fatal CHD outcomes. However, when we analyzed the composite endpoint (recurrent non-fatal or fatal CHD), the high-risk group for OSA had lower event-free survival than the low-risk group after a mean follow-up of 2.6 years (p-log rank=0.03) (Figure 1). Cox regression analyses confirmed these findings (Table 1).

Obstructive sleep apnea as predictor of long-term survival measured by Berlin questionnaire in the ERICO study participants during a 2.6-year mean follow-up.

General characteristics of the ERICO study participants according to the presence of low- and high-risk for obstructive sleep apnea (OSA) 30 days after acute coronary syndrome
Characteristics Risk for OSA p value
Low n = 310 High n = 329
Men (%) 201 (64.8) 184 (55.9) 0.02
Mean age (years) (± SD) 62.1 (13.1) 63.1 (12.2) 0.31
Body mass index (kg/m2) (± SD) 25.9 (4.2) 28.0 (5.1) <0.0001
Marital status (%) 0.50
Single 44 (14.2) 35 (10.7)
Married 189 (61.2) 210 (64)
Divorced 26 (8.4) 24 (7.3)
Widowed 50 (16.2) 59 (18)
Education (%) 0.23
No formal education 35 (11.3) 42 (12.8)
Elementary 183 (59) 198 (60.2)
High-school 56 (18.1) 66 (20.1)
College 36 (11.6) 23 (7.0)
Previous history of coronary heart disease (%) 61 (20.5) 101 (31.9) 0.001
Family history of coronary heart dis-ease (%) 71 (29.2) 102 (39.2) 0.02
Obesity (%) 41 (13.4) 113 (34.8) <0.0001
Hypertension (%) 182 (59.9) 300 (92) <0.0001
Diabetes (%) 100 (32.9) 131 (40.7) 0.04
Dyslipidemia (%) 135 (48.7) 168 (56) 0.08
Smoking (%) 0.29
Current 102 (33.2) 89 (27.5)
Past 119 (38.8) 135 (41.7)
Never 86 (28) 100 (30.9)
Sedentary lifestyle (%) 201 (67.2) 240 (75.5) 0.02
Type of acute coronary syndrome (%) <0.0001
Angina 74 (23.9) 112 (34.0)
Non-ST myocardial infarction 127 (41.0) 148 (45.0)
ST myocardial infarction 109 (35.2) 69 (21.)
Mean ejection fraction (%) (± SD) 55.8 (13.1) 56.2 (13.2) 0.79

p-values were derived from Chi-Square for categorical variables or Student t-test for continuous variables. SD: standard deviation.

Multivariate adjusted hazard ratios (HR) for high-risk group compared to low-risk group of OSA were calculated for all-cause mortality [HR,1.29; 95% confidence interval (95% CI), 0.64-2.61]; CVD mortality (HR, 1.65; 95% CI, 0.63-4.38), CHD mortality (HR, 2.85; 95% CI, 0.54-15.12) and the composite endpoint (HR, 4.26; 95% CI, 1.18-15.36) (Table 2).

Hazard ratio and 95% confidence interval of all-cause, CVD and CHD mortality, and combined endpoint including fatal and nonfatal CHD in the ERICO study participants at low and high risk for obstructive sleep apnea
Crude Age- and sex- adjusted Multivariate adjusted
All-cause mortality
Low risk for obstructive sleep apnea 1.0 (Reference) 1.0 (Reference) 1.0 (Reference)
High risk for obstructive sleep apnea 1.17 (0.632.17) 1.31 (0.83-2.07) 1.29 (0.64-2.61)
CVD* mortality
Low risk for obstructive sleep apnea 1.0 (Reference) 1.0 (Reference) 1.0 (Reference)
High risk for obstructive sleep apnea 1.21 (0.453.24) 1.23 (0.66-2.29) 1.65 (0.63-4.38)
CHD† mortality
Low risk for obstructive sleep apnea 1.0 (Reference) 1.0 (Reference) 1.0 (Reference)
High risk for obstructive sleep apnea 1.21 (0.453.24) 1.24 (0.46-3.34) 2.85 (0.54-15.12)
Combined endpoint (fatal and recurrent nonfatal CHD)
Low risk for obstructive sleep apnea 1.0 (Reference) 1.0 (Reference) 1.0 (Reference)
High risk for obstructive sleep apnea 2.31 (1.06-5.02) 2.34 (1.07-5.08) 4.26 (1.18-15.36)

CVD: cardiovascular disease;

CHD: coronary heart disease. Multivariate analysis adjusted for age, sex, diabetes, dyslipidemia, smoking, sedentary lifestyle, previous CHD, family history of CHD, acute coronary syndrome subtype and ejection fraction.

 Discussion

Using the Berlin questionnaire as a surrogate, our results showed a positive association of high-risk for OSA with the composite endpoint including recurrent non-fatal or fatal CHD in patients with a mean follow-up of 2.6 years. The HR of death due to CHD or reinfarction was four times higher among individuals at high-risk as compared to low-risk for OSA. High-risk for OSA measured by Berlin questionnaire was not significantly associated with all-cause mortality, CVD mortality and death due to CHD. A recent meta-analysis by Wang et al.,1 including 12 prospective cohort studies in which OSA was diagnosed by polysomnography, showed an association of severe OSA with significantly increased cardiovascular risk, stroke and all-cause mortality. Most of the studies that evaluate OSA as a prognostic factor for cardiovascular events studied specific subsamples of acute and chronic coronary syndrome,5,9 STEMI,8 unstable angina or CABG,6,7,23 and used polysomnography to measure OSA with positive results. However, other studies using simple questions24 or specific questionnaires to measure OSA12,14 have also found positive associations.25 Although some studies in Brazil used the Berlin questionnaire to evaluate the relationship between OSA and other endpoints,11-13 only two evaluated the association of OSA defined by the Berlin questionnaire with cardiovascular events.14,15 In a prospective cohort study of 200 individuals with ACS, Jesus et al.14 evaluated the association of OSA with cardiovascular events using a composite endpoint of cardiovascular death, recurrent CHD events, acute pulmonary edema or stroke. In the multivariate logistic model, a positive association between high risk for OSA and the composite endpoint was reported (OR, 3.66; 95% CI, 1.22-11.0).14 Our study has several similarities with that by Jesus et al. Both studies showed a positive association of OSA in a sample of ACS patients using composite endpoints of mortality and morbidity - though not exactly the same - and the same strategy for multivariate adjustment. However, one very important point is that in the study by Jesus et al.,14 follow-up was restricted to the period of hospitalization in contrast to the 2.6-year mean follow-up of our analysis. In addition, there are differences in the structure of the two hospitals where the studies were conducted. The study performed by Jesus et al.14 was conducted in a reference hospital with a proper hemodynamic facility, while ours was conducted in a general hospital that provides healthcare for people living in the Butantan borough, using the Instituto do Coração (INCor) as the reference center for cardiology. More recently, Correia et al.15 tested the hypothesis that clinical suspicion of OSA is an independent predictor of worse in-hospital outcomes in patients with non-ST-elevation ACSs. Presence of a high risk for OSA was positively associated with risk for a cardiovascular event (OR, 3.4; 95% CI, 1.3-9.0), but the follow-up was also restricted to the period of hospitalization.15 Our results have also found that OSA is associated with a poorer prognosis in ACS. However, we found that this association exists, including all types of ACS. We were probably underpowered to evaluate prognosis according to the ACS subtype, but as follow-up of the study continues, we may address this objective in a future analysis.

The ERICO study has some diverse characteristics compared to other studies that evaluate ACS worldwide. The HU-USP is a general community-based hospital that cares for the community living in the Butantan borough. Even in that setting, we showed a positive association with the composite endpoint after a 2.6-year mean follow-up after the index event. However, we also have some important limitations that should be noted. The Berlin questionnaire performs more poorly than polysomnography in patients with CHD.25 However, full polysomnography is a costly tool, and not readily available at all facilities. This important obstacle, together with the lack of an efficient and easy tool for OSA screening, may partially explain the under-diagnosis of OSA in the cardiology setting.26 In our study, the Berlin questionnaire was applied 30 days after the ACS. Therefore, there is probably a survival bias in this analysis, with patients with more severe ACS, and probably also with a higher frequency of OSA, dying before they could enter the study. Even in this circumstance, we found a positive association that suggests real causality between high-risk OSA and CHD combined endpoint. This study also reports some interesting new data, as there have been few studies that exclusively evaluate the relationship of severe OSA with cardiovascular events only for ACS patients with a long-term follow-up. Another important point is the strict criteria used to define ACS, and the statistical analysis that used Cox proportional hazards, which are positive points of this analysis.

 Conclusions

This prospective cohort of CHD demonstrates that a high risk for OSA, measured by the Berlin questionnaire, was an independent predictor of reinfarction or CHD mortality among individuals with ACS after a 2.6-year follow-up.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 Acknowledgements

We are grateful to the people, physicians and hospital administrators in the study area for their help in data collection. In addition, we thank the municipal (PRO-AIM) and the state's health (SEADE) offices for their collaboration in this study.

 References 1 Wang X, Ouyang Y, Wang Z, Zhao G, Liu L, Bi Y. Obstructive sleep apnea and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality: a meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Cardiol. 2013;169(3):207-14. Wang X Ouyang Y Wang Z Zhao G Liu L Bi Y Obstructive sleep apnea and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality: a meta-analysis of prospective cohort studies Int J Cardiol 2013 169 3 207 214 2 Drager LF, Bortolotto LA. Lorenzi MC, Figueiredo AC, Krieger EM, Lorenzi Filho G. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(5):613-8. Drager LF Bortolotto LA Lorenzi MC Figueiredo AC Krieger EM Lorenzi G Filho Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 2005 172 5 613 618 3 Drager LF, Bortolotto LA, Maki-Nunes C, Trombetta IC, Alves MJ, Fraga RF, et al. The incremental role of obstructive sleep apnoea on markers of atherosclerosis in patients with metabolic syndrome. Atherosclerosis. 2010;208(2):490-5. Drager LF Bortolotto LA Maki-Nunes C Trombetta IC Alves MJ Fraga RF The incremental role of obstructive sleep apnoea on markers of atherosclerosis in patients with metabolic syndrome Atherosclerosis 2010 208 2 490 495 4 Weinreich G, Wessendorf TE, Erdmann T, Moebus S, Dragano N, Lehmann N, et al; Heinz Nixdorf Recall (HNR) study group. Association of obstructive sleep apnoea with subclinical coronary atherosclerosis. Atherosclerosis. 2013;231(2):191-7. Weinreich G Wessendorf TE Erdmann T Moebus S Dragano N Lehmann N Heinz Nixdorf Recall (HNR) study group Association of obstructive sleep apnoea with subclinical coronary atherosclerosis Atherosclerosis 2013 231 2 191 197 5 Loo G, Tan AY, Koo CY, Tai BY, Richards M, Lee CH. Prognostic implications of obstructive sleep apnea diagnosed by post-discharge sleep study in patients presenting with acute coronary syndrome. Sleep Med. 2014;15(6):631-6. Loo G Tan AY Koo CY Tai BY Richards M Lee CH Prognostic implications of obstructive sleep apnea diagnosed by post-discharge sleep study in patients presenting with acute coronary syndrome Sleep Med 2014 15 6 631 636 6 Yumino D, Tsurumi Y, Takagi A, Suzuki K, Kasanuki H. Impact of obstructive sleep apnea on clinical and angiographic outcomes following percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2007;99(1):26-30. Yumino D Tsurumi Y Takagi A Suzuki K Kasanuki H Impact of obstructive sleep apnea on clinical and angiographic outcomes following percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome Am J Cardiol 2007 99 1 26 30 7 Cassar A, Morgenthaler TI, Lennon RJ, Rihal CS, Lerman A. Treatment of obstructive sleep apnea is associated with decreased cardiac death after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2007;50(14):1310-4. Cassar A Morgenthaler TI Lennon RJ Rihal CS Lerman A Treatment of obstructive sleep apnea is associated with decreased cardiac death after percutaneous coronary intervention J Am Coll Cardiol 2007 50 14 1310 1314 8 Lee CH, Khoo SM, Chan MY, Wong HB, Low AF, Phua QH, et al. Severe obstructive sleep apnea and outcomes following myocardial infarction. J Clin Sleep Med. 2011;7(6):616-21. Lee CH Khoo SM Chan MY Wong HB Low AF Phua QH Severe obstructive sleep apnea and outcomes following myocardial infarction J Clin Sleep Med 2011 7 6 616 621 9 Mehra R, Principe-Rodriguez K, Kirchner HL, Strohl KP. Sleep apnea in acute coronary syndrome: high prevalence but low impact on 6-month outcome. Sleep Med. 2006;7(6):521-8. Mehra R Principe-Rodriguez K Kirchner HL Strohl KP Sleep apnea in acute coronary syndrome: high prevalence but low impact on 6-month outcome Sleep Med 2006 7 6 521 528 10 Levendowski D, Steward D, Woodson BT, Olmstead R, Popovic D, Westbrook P. The impact of obstructive sleep apnea variability measured in-lab versus in-home on sample size calculations. Int Arch Med. 2009;2(1):2. Levendowski D Steward D Woodson BT Olmstead R Popovic D Westbrook P The impact of obstructive sleep apnea variability measured in-lab versus in-home on sample size calculations Int Arch Med 2009 2 1 2 2 11 Gus M, Gonçalves SC, Martinez D, de Abreu Silva EO, Moreira LB, Fuchs SC, et al. Risk for obstructive sleep apnea by Berlin questionnaire, but not daytime sleepiness, is associated with resistant hypertension: a case-control study. Am J Hypertens. 2008;21(7):832-5. Gus M Gonçalves SC Martinez D de Abreu Silva EO Moreira LB Fuchs SC Risk for obstructive sleep apnea by Berlin questionnaire, but not daytime sleepiness, is associated with resistant hypertension: a case-control study Am J Hypertens 2008 21 7 832 835 12 Massierer D, Martinez D, Fuchs SC, Pellin PP, Garcia MS, Zacharias AL, et al. Obstructive sleep apnea detected by the Berlin questionnaire: an associated risk factor for coronary artery disease. Cad Saude Publica. 2012;28(8):1530-8. Massierer D Martinez D Fuchs SC Pellin PP Garcia MS Zacharias AL Obstructive sleep apnea detected by the Berlin questionnaire: an associated risk factor for coronary artery disease Cad Saude Publica 2012 28 8 1530 1538 13 Martinez D, da Silva RP, Klein C, Fiori CZ, Massierer D, Cassol CM, et al. High risk for sleep apnea in the Berlin questionnaire and coronary artery disease. Sleep Breath. 2012;16(1):89-94. Martinez D da Silva RP Klein C Fiori CZ Massierer D Cassol CM High risk for sleep apnea in the Berlin questionnaire and coronary artery disease Sleep Breath 2012 16 1 89 94 14 Jesus EV, Dias-Filho EB, Mota Bde M, Souza LD, Marques-Santos C, Rocha JB, et al. Suspicion of obstructive sleep apnea by Berlin questionnaire predicts events in patients with acute coronary syndrome. Arq Bras Cardiol. 2010;95(3):313-20. Jesus EV Dias-Filho EB Mota Bde M Souza LD Marques-Santos C Rocha JB Suspicion of obstructive sleep apnea by Berlin questionnaire predicts events in patients with acute coronary syndrome Arq Bras Cardiol 2010 95 3 313 320 15 Correia LC, Souza AC, Garcia G, Sabino M, Brito M, Maraux M, et al. Obstructive sleep apnea affects hospital outcomes of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Sleep. 2012;35(9):1241-5A. Correia LC Souza AC Garcia G Sabino M Brito M Maraux M Obstructive sleep apnea affects hospital outcomes of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes Sleep 2012 35 9 1241 125A 16 Margallo VS, Muxfeldt ES, Guimarães GM, Salles GF. Diagnostic accuracy of the Berlin questionnaire in detecting obstructive sleep apnea in patietns with resistant hypertension. J Hypertens. 2014;32(10):2030-7. Margallo VS Muxfeldt ES Guimarães GM Salles GF Diagnostic accuracy of the Berlin questionnaire in detecting obstructive sleep apnea in patietns with resistant hypertension J Hypertens 2014 32 10 2030 2037 17 Goulart AC, Santos IS, Sitnik D, Staniak HL, Fedeli LM, Pastore CA, et al. Design and baseline characteristics of a coronary heart disease prospective cohort: two-year experience from the strategy of registry of acute coronary syndrome study (ERICO study). Clinics (Sao Paulo). 2012;68(3):431-4. Goulart AC Santos IS Sitnik D Staniak HL Fedeli LM Pastore CA Design and baseline characteristics of a coronary heart disease prospective cohort: two-year experience from the strategy of registry of acute coronary syndrome study (ERICO study) Clinics Sao Paulo 2012 68 3 431 434 18 Santos IS, Goulart AC, Brandão RM, Santos RC, Bittencourt MS, Sitnik D, et al. One-year mortality after an acute coronary event and its clinical predictors: The ERICO study. Arq Bras Cardiol. 2015;105(1):53-64. Santos IS Goulart AC Brandão RM Santos RC Bittencourt MS Sitnik D One-year mortality after an acute coronary event and its clinical predictors: The ERICO study Arq Bras Cardiol 2015 105 1 53 64 19 Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med. 1999;31(7):485-91. Netzer NC Stoohs RA Netzer CM Clark K Strohl KP Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome Ann Intern Med 1999 31 7 485 491 20 Luepker RV, Apple FS, Christenson RH, Crow RS, Fortmann SP, Goff D, et al; AHA Council on Epidemiology and Prevention; AHA Statistics Committee; World Heart Federation Council on Epidemiology and Prevention; European Society of Cardiology Working Group on Epidemiology and Prevention; Centers for Disease Control and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute. Case definitions for acute coronary heart disease in epidemiology and clinical research studies: a statement from the AHA Council on Epidemiology and Prevention; AHA Statistics Committee; World Heart Federation Council on Epidemiology and Prevention; the European Society of Cardiology Working Group on Epidemiology and Prevention; Centers for Disease Control and Prevention; and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2003;108(20):2543-9. Luepker RV Apple FS Christenson RH Crow RS Fortmann SP Goff D AHA Council on Epidemiology and Prevention AHA Statistics Committee World Heart Federation Council on Epidemiology and Prevention European Society of Cardiology Working Group on Epidemiology and Prevention Centers for Disease Control and Prevention National Heart, Lung, and Blood Institute Case definitions for acute coronary heart disease in epidemiology and clinical research studies: a statement from the AHA Council on Epidemiology and Prevention; AHA Statistics Committee; World Heart Federation Council on Epidemiology and Prevention; the European Society of Cardiology Working Group on Epidemiology and Prevention; Centers for Disease Control and Prevention; and the National Heart, Lung, and Blood Institute Circulation 2003 108 20 2543 2549 21 Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28(20):2525-38. Thygesen K Alpert JS White HD Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction Universal definition of myocardial infarction Eur Heart J 2007 28 20 2525 2538 22 World Health Organization. (WHO). 2010. International statistical classification of diseases and related health problems. 10th rev. Canada: Canadian Institute for Health Information; 2012. World Health Organization. (WHO) 2010 International statistical classification of diseases and related health problems 10th rev Canada Canadian Institute for Health Information 2012 23 Danzi-Soares NJ, Genta PR, Nerbass FB, Pedrosa RP, Soares FS, César LA, et al. Obstructive sleep apnea is common among patients referred for coronary artery bypass grafting and can be diagnosed by portable monitoring. Coron Artery Dis. 2012;23(1):31-8. Danzi-Soares NJ Genta PR Nerbass FB Pedrosa RP Soares FS César LA Obstructive sleep apnea is common among patients referred for coronary artery bypass grafting and can be diagnosed by portable monitoring Coron Artery Dis 2012 23 1 31 38 24 Yeboah J, Redline S, Johnson C, Tracy R, Ouyang P, Blumenthal RS, et al. Association between sleep apnea, snoring, incident cardiovascular events and all-cause mortality in an adult population: MESA. Atherosclerosis. 2011;219(2):963-8. Yeboah J Redline S Johnson C Tracy R Ouyang P Blumenthal RS Association between sleep apnea, snoring, incident cardiovascular events and all-cause mortality in an adult population: MESA Atherosclerosis 2011 219 2 963 968 25 Nunes FS, Danzi-Soares NJ, Genta PR, Drager LF, Cesar LA, Lorenzi-Filho G. Critical evaluation of screening questionnaires for obstructive sleep apnea in patients undergoing coronary artery bypass grafting and abdominal surgery. Sleep Breath. 2014;19(1):115-22. Nunes FS Danzi-Soares NJ Genta PR Drager LF Cesar LA Lorenzi-Filho G Critical evaluation of screening questionnaires for obstructive sleep apnea in patients undergoing coronary artery bypass grafting and abdominal surgery Sleep Breath 2014 19 1 115 122 26 Costa LE, Uchôa CH, Harmon RR, Bortolotto LA, Lorenzi-Filho G, Drager LF. Potential underdiagnosis of obstructive sleep apnoea in the cardiology outpatient setting. Heart. 2015;101(16):1288-92. Costa LE Uchôa CH Harmon RR Bortolotto LA Lorenzi-Filho G Drager LF Potential underdiagnosis of obstructive sleep apnoea in the cardiology outpatient setting Heart 2015 101 16 1288 1292 Artigos Originais Epidemiologia Impacto do Alto Risco para Apneia Obstrutiva do Sono na Sobrevida após Síndrome Coronariana Aguda: Achados do Registro ERICO Maia Flavia C 1 Goulart Alessandra C. 1 Drager Luciano F. 2 Staniak Henrique L. 1 Santos Itamar de Souza 1 Lotufo Paulo Andrade 1 Bensenor Isabela M. 1 Hospital Universitário - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Alessandra C. Goulart, Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica - Hospital Universitário. Av. Prof Lineu Prestes, 2565, Cidade Universitária, Butantã. CEP 05508-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: agoulart@hu.usp.br, alecgoulart@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Maia FC, Goulart AC, Drager LF, Staniak HL, Santos IS, Lotufo PA, Bensenor IM; Obtenção de dados: Maia FC, Goulart AC, Staniak HL, Santos IS, Bensenor IM; Análise e interpretação dos dados: Maia FC, Goulart AC, Drager LF, Santos IS, Lotufo PA, Bensenor IM; Análise estatística: Maia FC, Goulart AC, Bensenor IM; Obtenção de financiamento: Lotufo PA, Bensenor IM.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma condição clínica muito frequente, que pode estar associada a alto risco de mortalidade, particularmente em doença arterial coronariana (DAC). Nem sempre o diagnóstico de AOS acha-se disponível por polissonografia, o método padrão-ouro.

 Objetivo:

Avaliar, usando o Questionário de Berlim como substituto, a influência a longo prazo do alto risco para AOS nos desfechos fatal e não fatal após síndrome coronariana aguda (SCA) na Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana (estudo ERICO).

 Métodos:

O Questionário de Berlim, para triagem de AOS, foi aplicado a 639 casos de SCA 30 dias após o evento índice. Usou-se o modelo de riscos proporcionais de Cox para calcular a razão de risco (HR) para mortalidade por todas as causas, por doença cardiovascular e por IAM (infarto agudo do miocárdio), assim como os desfecho combinado infarto do miocárdio fatal e recorrente não fatal.

 Resultados:

O grupo de alto risco para AOS apresentou maior frequência de história pessoal/familiar de DAC e diabetes, assim como pior sobrevida livre de evento, quando comparado ao de baixo risco (p-log-rank = 0,03). A HR para IAM fatal e recorrente não fatal foi 4,26 (intervalo de confiança 95%: 1,18-15,36) para os pacientes de alto risco para AOS em comparação àqueles de baixo risco após seguimento médio de 2,6 anos.

 Conclusões:

Usando o Questionário de Berlim, conseguimos identificar alto risco para AOS como fator preditivo independente de reinfarto não fatal ou mortalidade por IAM após SCA em seguimento em longo prazo.

 Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda Prognóstico Infarto Agudo do Miocárdio Sobrevida Fatores de Risco Apneia do Sono Tipo Obstrutiva Introdução

Além dos tradicionais, novos fatores de risco associados com doença cardiovascular (DCV) têm sido detectados nos últimos anos. Um candidato promissor é a apneia obstrutiva do sono (AOS), uma condição clínica comum caracterizada por obstrução parcial ou completa da via aérea superior durante o sono. Tais eventos obstrutivos determinam uma série de respostas mecânicas, hemodinâmicas, químicas, neurais e inflamatórias, com consequências adversas para o sistema cardiovascular. Uma recente meta-análise de estudos de coorte prospectivos sugerem que a AOS grave aumente significativamente o risco de doença arterial coronariana (DAC), acidente vascular encefálico e mortalidade por todas as causas.1 Além disso, aterosclerose subclínica foi associada com AOS em muitos relatos.2-5 A AOS pode ainda afetar o prognóstico de pacientes com DAC. Alguns estudos prévios mostraram uma associação de AOS com um mau prognóstico em longo prazo após intervenção coronariana percutânea6,7 e infarto agudo do miocardio com supradesnivealmento do segmento ST (IAMCSST).8 Isso não foi confirmado em outro estudo avaliando síndrome coronariana aguda (SCA) em um seguimento curto de 6 meses.9

A polissonografia é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de AOS.10 Entretanto, seu uso em grandes estudos epidemiológicos acha-se limitado pelo seu alto custo. Como substituto para a polissonografia, vários autores tentaram desenvolver questionários de triagem para identificar indivíduos com alto risco para AOS. Um deles, o Questionário de Berlim, foi usado para o diagnóstico de AOS no Brasil e em outros países.11-16 Entretanto, nenhum estudo prévio utilizou o Questionário de Berlim para avaliar AOS em uma amostra de SCA com seguimento em longo prazo.

Este estudo visou a avaliar o Questionário de Berlim, uma ferramenta de triagem para AOS, como fator preditivo de sobrevida em longo prazo medido na Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana (estudo ERICO).

 Métodos Desenho e população do estudo

O estudo ERICO é um estudo prospectivo de coorte em andamento que arrolou todos os casos de SCA no hospital da Universidade de São Paulo (HU-USP), um hospital acadêmico e de ensino situado no Butantã, na região oeste da cidade. O desenho e os dados basais do estudo ERICO foram descritos em detalhe previamente.17,18

Indivíduos com SCA são tratados no setor de emergência, em enfermarias de medicina interna ou em unidades de terapia intensiva geral. A maioria dos pacientes que necessita de procedimento intervencionista é encaminhada ao Instituto do Coração do Hospital das Clínicas. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional local que se ocupa da pesquisa em seres humanos. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e informado.

Todos os indivíduos com suspeita de SCA foram convidados a participar do estudo principal. A entrevista clínica incluiu perguntas sobre nível educacional (sem educação formal, elementar, média e superior), estado civil (solteiro, casado, divorciado ou viúvo), raça (branca, mulato, negra ou asiática), principais fatores de risco cardiovascular, como autorrelato de hipertensão, diabetes, dislipidemia, obesidade, tabagismo (nunca, passado ou atual), história familiar e pessoal de DAC, e inatividade física. A definição de SCA foi fornecida anteriormente.17,18

Além disso, foram obtidos dados sobre estratificação de risco cardiovascular, como angioplastia coronariana transluminal percutânea e/ou cirurgia de revascularização miocárdica de urgência ou eletiva, achados ecocardiográficos e informação sobre medicamentos usados. Três médicos foram responsáveis por revisar os prontuários médicos, colhendo dos participantes a informação necessária na admissão hospitalar, e solicitando eletrocardiograma, exames laboratoriais (troponina I, creatina quinase MB, glicemia, colesterol total, HDL/LDL-colesterol, triglicerídeos e hemograma completo), sendo ainda responsáveis pelo tratamento médico intra-hospitalar.

Seis meses após o evento índice e a cada ano, todos os participantes foram contatados por telefone para atualizar a informação sobre seu estado geral de saúde, história cardiovascular, uso de medicamentos, sintomas depressivos e atividade física.

 Definição de AOS

Entrevistadores treinados aplicaram o Questionário de Berlim a todos os participantes 30 dias, 180 dias e um ano após a SCA. O Questionário de Berlim inclui 10 perguntas divididas em categorias I (5 perguntas), II (3 perguntas) e III (2 perguntas). Duas respostas positivas às perguntas 1 a 5 definem a categoria I como positiva, e 2 respostas positivas às perguntas 6 a 8 definem a categoria II como positiva. A categoria III é atendida caso o respondente apresente hipertensão ou índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Haverá alto risco para AOS se pelo menos duas categorias forem positivas.19 A sensibilidade e a especificidade do Questionário de Berlim para DAC foram 70% e 48%, respectivamente.19 Alguns estudos no Brasil apresentam resultados similares.11,16

Desfechos

Analisaram-se dados de mortalidade (desfechos fatais: mortalidade por todas as causas, por DCV e por IAM) e de desfecho composto (IAM fatal ou recorrente não fatal). Cada evento identificado foi adjudicado usando critérios internacionais predefinidos.20,21 Os participantes foram definidos como tendo morte de causa cardiovascular (mortalidade por DCV) caso fosse identificada uma causa de morte classificada na 10ª versão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) capítulo IX "Doenças do sistema circulatório" ou caso fosse identificada uma causa de morte classificada na CID-10 código R57.0 "Choque cardiogênico".22

Investigou-se o estado geral de saúde periodicamente através de estratégia de busca ativa de casos durante o seguimento. A informação de mortalidade foi confirmada por declaração de óbito oficial com a colaboração das secretarias de saúde municipal e estadual (Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade no Município de São Paulo, PRO-AIM, e Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados-SEADE, respectivamente).

 Análise estatística

As características basais foram analisadas de acordo com o risco para AOS (baixo e alto). As variáveis categóricas foram expressas como proporções (%) e comparadas usando-se os testes de qui-quadrado ou exato de Fisher, quando indicado. Testou-se a probabilidade da distribuição das variáveis contínuas com o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis contínuas paramétricas foram todas expressas como média (± desvio padrão) e comparadas nos grupos de risco para AOS usando-se o teste t de Student. Realizamos análises de sobrevida (seguimento médio de 2,6 anos), considerando os seguintes desfechos: fatal (mortalidade por todas as causas, mortalidade DCV, mortalidade IAM, desfecho combinado (IAM fatal e recorrente não fatal) usando-se a análise de Kaplan-Meier com o teste log-rank. Modelos de riscos proporcionais de Cox para desfechos fatais e não fatais foram construídos, sendo apresentados seus valores brutos, ajustados para idade-sexo e após ajuste multivariado para idade, sexo, história familiar de DAC, história prévia de SCA, diabetes (sim ou não), dislipidemia (sim ou não), tabagismo (nunca, passado ou atual), sedentarismo (sim ou não), tipo de SCA (angina, IAMCSST e IAMSSST.) e fração de ejeção (%) à admissão. Não houve ajuste para a presença de hipertensão e obesidade, porque o Questionário de Berlim inclui esses dois fatores de risco como parte de seus critérios de classificação. Todos os testes foram bicaudais, sendo p<0,05 considerado significativo. Realizou-se a análise estatística com o programa SPSS, versão 22.0.

 Resultados

A presente análise incluiu 639 (95,9%) participantes com informação completa do Questionário de Berlim 30 dias após o evento índice. Os indivíduos identificados como tendo alto risco para AOS de acordo com o Questionário de Berlim eram homens em sua maioria (55,9%), p=0,02. Além disso, indivíduos com alto risco apresentaram IMC mais elevado se comparados àqueles de baixo risco (28,0 versus 25,9 kg/m2, p<0,001). Detectou-se maior frequência de história prévia de DAC, obesidade, hipertensão, diabetes e sedentarismo entre indivíduos de maior risco para AOS se comparados àqueles de baixo risco. As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier não diferiram estatisticamente quando se compararam indivíduos classificados como de alto e baixo risco para AOS com relação aos desfechos mortalidade por todas as causas e por DCV ou DAC fatal. Entretanto, ao se analisar o desfecho combinado (IAM fatal e recorrente não fatal), o grupo de alto risco para AOS apresentou menor sobrevida livre de evento do que o grupo de baixo risco após seguimento médio de 2,6 anos (p-log rank=0,03) (Figura 1). As análises de regressão de Cox confirmaram esses achados (Tabela 1).

Apneia obstrutiva do sono (AOS) como fator preditivo de sobrevida em longo prazo medido pelo Questionário de Berlim em participantes do estudo ERICO durante seguimento médio de 2,6 anos.

Características gerais dos participantes do Estudo ERICO de acordo com a presença de baixo e alto risco para apneia obstrutiva do sono (AOS) 30 dias após síndrome coronariana aguda
Características Risco de AOS Valor de p
Baixo n = 310 Alto n = 329
Homens (%) 201 (64,8) 184 (55,9) 0,02
Idade média (anos) (±DP) 62,1 (13,1) 63,1 (12,2) 0,31
Índice de massa corporal (kg/m2) (±DP) 25,9 (4,2) 28,0 (5,1) <0,0001
Estado civil (%) 0,50
Solteiro 44 (14,2) 35 (10,7)
Casado 189 (61,2) 210 (64)
Divorciado 26 (8,4) 24 (7,3)
Viúvo 50 (16,2) 59 (18)
Educação (%) 0,23
Sem educação formal 35 (11,3) 42 (12,8)
Elementar 183 (59) 198 (60,2)
Média 56 (18,1) 66 (20,1)
Superior 36 (11,6) 23 (7,0)
História prévia de doença arterial coronariana (%) 61 (20,5) 101 (31,9) 0,001
História familiar de doença arterial coronariana (%) 71 (29,2) 102 (39,2) 0,02
Obesidade (%) 41 (13,4) 113 (34,8) <0,0001
Hipertensão (%) 182 (59,9) 300 (92) <0,0001
Diabetes (%) 100 (32,9) 131 (40,7) 0,04
Dislipidemia (%) 135 (48,7) 168 (56) 0,08
Tabagismo (%) 0,29
Atual 102 (33,2) 89 (27,5)
Passado 119 (38,8) 135 (41,7)
Nunca 86 (28) 100 (30,9)
Sedentarismo (%) 201 (67,2) 240 (75,5) 0,02
Tipo de síndrome coronariana aguda (%) <0,0001
Angina 74 (23,9) 112 (34,0)
Infarto agudo do miocardio sem supra de ST 127 (41,0) 148 (45,0)
Infarto agudo do miocardio com supra de ST 109 (35,2) 69 (21,)
Fração de ejeção média (%) (±DP) 55,8 (13,1) 56,2 (13,2) 0,79

p-valores derivados do teste qui-quadrado para variáveis categóricas ou teste t de Student para variáveis contínuas. DP: desvio padrão.

As razões de risco (HR) da análise multivariada com ajuste para o grupo de alto risco para AOS comparado ao de baixo risco foram calculadas para mortalidade por todas as causas [HR, 1,29; intervalo de confiança 95% (IC95%): 0,64-2,61]; mortalidade DCV (HR, 1,65; IC95%: 0,63-4,38), mortalidade DAC (HR, 2,85; IC95%: 0,54-15,12) e desfecho composto (HR, 4,26; IC95%: 1,18-15,36) (Tabela 2).

Razão de risco e intervalo de confiança 95% de mortalidade por todas as causas, DCV e DAC, e de desfecho combinado incluindo DAC fatal e não fatal em participantes do Estudo ERICO com baixo e alto risco para apneia obstrutiva do sono
Crua Ajustada para idade e sexo Multivariada ajustada
Mortalidade por todas as causas
Baixo risco para apneia obstrutiva do sono 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)
Alto risco para apneia obstrutiva do sono 1,17 (0,632,17) 1,31 (0,83-2,07) 1,29 (0,64-2,61)
Mortalidade por DCV*
Baixo risco para apneia obstrutiva do sono 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)
Alto risco para apneia obstrutiva do sono 1,21 (0,453,24) 1,23 (0,66-2,29) 1,65 (0,63-4,38)
Mortalidade por DAC†
Baixo risco para apneia obstrutiva do sono 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)
Alto risco para apneia obstrutiva do sono 1,21 (0,453,24) 1,24 (0,46-3,34) 2,85 (0,54-15,12)
Desfecho combinado DAC (IAM fatal e recorrente não fatal)
Baixo risco para apneia obstrutiva do sono 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)
Alto risco para apneia obstrutiva do sono 2,31 (1,06-5,02) 2,34 (1,07-5,08) 4,26 (1,18-15,36)

DCV: doença cardiovascular;

DAC: doença arterial coronariana. Análise multivariada ajustada para idade, sexo, diabetes, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, DAC prévia, história familiar de DAC, subtipo de síndrome coronariana aguda e fração de ejeção.

 Discussão

Usando-se o Questionário de Berlim como um substituto da polissonografia, nossos resultados mostraram uma associação positiva do alto risco para AOS como desfecho combinado (IAM fatal e recorrente não fatal) em pacientes com seguimento médio de 2,6 anos. A HR de morte devida a DAC ou reinfarto foi quatro vezes maior entre indivíduos com alto risco para AOS se comparados aos de baixo risco. O alto risco para AOS medido pelo Questionário de Berlim não foi significativamente associado com mortalidade por todas as causas, mortalidade DCV e morte devida a DAC. A recente meta-análise de Wang et al.,1 incluindo 12 estudos prospectivos de coorte nos quais AOS foi diagnosticada por polissonografia, mostrou uma associação de AOS grave com risco cardiovascular significativamente aumentado, acidente vascular encefálico e mortalidade por todas as causas. A maioria dos estudos que avaliam AOS como fator prognóstico para eventos cardiovasculares analisou subamostras específicas de síndrome coronariana aguda e crônica,5,9 IAMCSST,8 angina instável ou CRM,6,7,23 tendo usado polissonografia para medir AOS com resultados positivos. Entretanto, outros estudos usando perguntas simples24 ou questionários específicos para medir AOS12,14 também encontraram associações positivas.25 Embora alguns estudos no Brasil tenham usado o Questionário de Berlim para avaliar a relação entre AOS e outros desfechos,11-13 apenas dois avaliaram a associação de AOS definida pelo Questionário de Berlim com eventos cardiovasculares.14,15 Em um estudo prospectivo de coorte com 200 indivíduos com SCA, Jesus et al.14 avaliaram a associação de AOS com eventos cardiovasculares usando um desfecho composto de morte cardiovascular, eventos de DAC recorrente, edema agudo de pulmão ou acidente vascular encefálico. No modelo de regressão logística multivariada, relatou-se associação positiva entre alto risco para AOS e o desfecho composto (OR, 3,66; IC95%: 1,22-11,0).14 Nosso estudo tem várias semelhanças com aquele de Jesus et al.14 Os dois estudos mostraram uma associação positiva de AOS em uma amostra de pacientes com SCA usando desfechos compostos de morbimortalidade - ainda que não exatamente os mesmos - e a mesma estratégia para ajuste multivariado. Entretanto, um aspecto muito importante é que no estudo de Jesus et al.,14 o seguimento foi restrito ao período de hospitalização em contraste com o seguimento médio de 2,6 anos do nosso estudo. Além disso, há diferenças na estrutura dos dois hospitais em que os estudos foram conduzidos. O estudo de Jesus et al.14 foi conduzido em um hospital de referência com unidade de hemodinâmica adequada, enquanto o nosso foi conduzido em um hospital geral que assiste a população do bairro do Butantã e usa o Instituto do Coração (InCor) como centro de referência em cardiologia. Mais recentemente, Correia et al.15 testaram a hipótese de que suspeita clínica de AOS é um fator preditivo independente de pior desfecho intra-hospitalar em pacientes com SCA sem supra de T. A presença de alto risco para AOS foi positivamente associada com risco para evento cardiovascular (OR, 3,4; IC95%: 1,3-9,0), porém o seguimento também foi restrito ao período de hospitalização.15 Nossos resultados também mostraram que a AOS acha-se associada com pior prognóstico na SCA. Descobrimos que tal associação existe, inclusive para todos os tipos de SCA. Não pudemos avaliar adequadamente o prognóstico de acordo com o subtipo de SCA, mas com a continuação do seguimento, poderemos abordar este objetivo em análise futura.

O estudo ERICO tem algumas diferenças em relação a outros estudos que avaliam a SCA no âmbito mundial. O HU-USP é um hospital comunitário geral que presta assistência aos residentes do Butantã. Nesse ambiente, mostramos uma associação positiva com o desfecho composto após seguimento médio de 2,6 anos após o evento índice. Entretanto, apresenta algumas importantes limitações dignas de nota. O Questionário de Berlim apresenta pior desempenho do que a polissonografia em pacientes com DAC.25 Entretanto, a polissonografia é uma ferramenta de alto custo, nem sempre disponível. Esse importante obstáculo, associado à falta de uma eficiente e fácil ferramenta para triagem de AOS, pode explicar em parte o sub-diagnóstico da AOS no contexto da cardiologia.26 No nosso estudo, o Questionário de Berlim foi aplicado 30 dias após a SCA. Logo, deve haver um viés de sobrevida na análise, onde pacientes com formas mais graves de SCA, e provavelmente com maior frequência de AOS, morrem antes de poder entrar no estudo. Mesmo nessas circunstâncias, encontramos uma associação positiva que sugere real causalidade entre alto risco de AOS e o desfecho combinado, não composto de DAC. Além disso, este estudo relata alguns dados interessantes, como existem poucos estudos avaliando exclusivamente a relação entre AOS grave e eventos cardiovasculares apenas para pacientes com SCA em um seguimento longo. Outro ponto importante são os rigorosos critérios usados para definir SCA, e a análise estatística que utilizou o modelo de riscos proporcionais de Cox, que são pontos positivos desta análise.

 Conclusões

Esta coorte prospectiva de DAC demonstra que o alto risco para AOS, medido pelo Questionário de Berlim, foi um fator preditivo independente de reinfarto ou mortalidade por DAC entre indivíduos com SCA após seguimento de 2,6 anos.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 Agradecimentos

Agradecemos a todos os envolvidos, médicos e administradores do hospital por sua ajuda na coleta de dados. Além disso, somos gratos às secretarias de saúde municipal (PRO-AIM) e estadual (SEADE) pela colaboração neste estudo.