Epidemiological context and importance of hypertension in pediatrics

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Diretrizes

7^th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension: Chapter 10 - Hypertension in Children and Adolescents

Malachias

MVB

Koch

Colombo

Silva

ACS

Guimarães

ICB

Nogueira

09 2016

107 3 Suppl 3 53 63

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Epidemiological context and importance of hypertension in pediatrics

Arterial hypertension was identified as the major source of combined mortality and morbidity, representing 7% of global disability-adjusted life years.1 The adoption of the BP definitions and normalization of the "National High Blood Pressure Education Program" (NHBPEP) 20042 has standardized the BP classification in the pediatric population. The percentage of children and adolescents diagnosed with AH is estimated to have doubled in the past two decades. The current prevalence of AH in the pediatric population is around 3% to 5%,3^-5 while that of PH reaches 10% to 15%,3^,4^,6^,7 and such values are mainly attributed to the large increase in childhood obesity.8 The etiology of pediatric AH can be either secondary, most often associated with nephropathies, or primary, attributed to genetic causes with environmental influence, predominating in adolescents.

Pediatric AH is usually asymptomatic, but as many as 40% of hypertensive children have LVH at the initial diagnosis of AH. Although oligosymptomatic in childhood, LVH is a precursor of arrhythmias and HF in adults.9 In addition, pediatric AH is associated with the development of other changes in target organs, such as increased carotid IMT, arterial compliance reduction, and retinal arteriolar narrowing. Early diagnosis and treatment of childhood AH are associated with a lower risk for AH and for increased carotid atheromatosis in adult life.10 Therefore, periodical BP measurements in children and adolescents are recommended, even contradicting the U.S. Preventive Services Task Force's suggestion, which considers the evidence of benefits of primary AH screening in asymptomatic children and adolescents insufficient to prevent CVD in childhood or adulthood.11

Definitions and diagnosis Definition and etiology

Children and adolescents are considered hypertensive when SBP and/or DBP are greater than or equal to the 95^th percentile for age, sex and height percentile, on at least three different occasions.2 Prehypertension in children is defined as SBP/DBP ≥ the 90^th percentile < the 95^th percentile, and in adolescents as BP levels ≥ 120/80 mm Hg and < the 95^th percentile. Stage 1 AH is considered for readings between the 95^th percentile and the 99^th percentile plus 5 mm Hg, while stage 2 AH, for readings > stage 1. The height percentiles can be obtained by using Centers for Disease Control and Prevention's (CDC) growth charts.12 In addition, normal and high BP levels for children and adolescents are available in mobile apps, such as PA Kids and Ped(z).

In the pediatric population, WCH and MH can be diagnosed based on established normality criteria for ABPM.13

After a detailed clinical history and physical examination, children and adolescents considered hypertensive should undergo investigation. The younger the child, the greater the chance of secondary AH. Parenchymal, renovascular and obstructive nephropathies account for approximately 60-90% of the cases, and can affect all age groups (infants, children and adolescents), being more prevalent in younger children with higher BP elevations. Endocrine disorders, such as excessive mineralocorticoid, corticoid or catecholamine secretion, thyroid diseases and hypercalcemia associated with hyperparathyroidism, account for approximately 5% of secondary AH cases. Coarctation of the aorta is diagnosed in 2% of the cases, and 5% of secondary AH cases are attributed to other etiologies, such as adverse effects of vasoactive and immunosuppressive drugs, steroid abuse, central nervous system changes, and increased intracranial pressure.

Primary AH is more prevalent in overweight or obese children and adolescents with family history of AH. Currently, primary AH seems to be the most common form of AH in adolescence, being, however, a diagnosis of exclusion, and, in that population, secondary causes should be investigated whenever possible.

Diagnosis Method for BP measurement

Measuring BP in children is recommended at every clinical assessment after the age of 3 years, abiding by the standards for BP measurement.2 Children under the age of 3 years should have their BP assessed on specific situations.2^,14 For BP measurement, children should be calm and sitting for at least 5 minutes, with back supported and feet on the floor, having refrained from consuming stimulant foods and beverages. The BP should be taken at heart level on the right arm, because of the possibility of coarctation of the aorta. Table 1 shows the specific recommendations for auscultatory BP measurement in children and adolescents. Whenever BP is high on the upper limbs, SBP should be assessed on the lower limbs. Such assessment can be performed with the patient lying down, with the cuff placed on the calf, covering at least two-thirds of the knee-ankle distance. The SBP reading on the leg can be higher than that on the arm because of the distal pulse amplification phenomenon. A lower SBP reading on the leg as compared to that on the arm suggests coarctation of the aorta.

Table 1 Specific recommendations for BP measurement in children and adolescents

• Auscultatory method.

• Use 1^st Korotkoff sound for SBP, and 5^th Korotkoff sound for DBP.

• When using the oscillometric device, it requires validation.

• Detection of AH by use of the oscillometric device requires confirmation with auscultation.

• Use appropriate cuff size; air bag width: 40% of arm circumference in the middle point between the acromion and olecranon, and air bag length: 80-100% of arm circumference.

• Conditions under which children < 3 years old should have BP measured: neonatal intensive care; congenital heart diseases, kidney diseases, treatment with drugs known to raise BP, and evidence of increased intracranial pressure.

Tables 2 and 3 show the BP percentiles by sex, age and height percentile. Figures 1 and 2 show BP values for boys and girls, respectively, from birth to the age of 1 year based on data from the Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987.15

Table 2 Blood pressure levels for boys by age and height percentile<xref ref-type="bibr" rid="B2">2</xref>

	BP	SBP (mm Hg)							DBP (mm Hg)
Age	percentile	← Percentile of Height →							← Percentile of Height →
(Year)		5^th	10^th	25^th	50^th	75^th	90^th	95^th	5^th	10^th	25^th	50^th	75^th	90^th	95^th
1	50^th	80	81	83	85	87	88	89	34	35	36	37	38	39	39
	90^th	94	95	97	99	100	102	103	49	50	51	52	53	53	54
	95^th	98	99	101	-103	104	106	106	54	54	55	56	57	58	58
	99^th	105	106	108	110	112	113	114	61	62	63	64	65	66	66
2	50^th	84	85	87	88	90	92	92	39	40	41	42	43	44	44
	90^th	97	99	100	102	104	105	106	54	55	56	57	58	58	59
	95^th	101	102	104	106	108	109	110	59	59	60	61	62	63	63
	99^th	109	110	111	113	115	117	117	66	67	68	69	70	71	71
3	50^th	86	87	89	91	93	94	95	44	44	45	46	47	48	48
	90^th	100	101	103	105	107	108	109	59	59	60	61	62	63	63
	95^th	104	105	107	109	110	112	113	63	63	64	65	66	67	67
	99^th	111	112	114	116	118	119	120	71	71	72	73	74	75	75
4	50^th	88	89	91	93	95	96	97	47	48	49	50	51	51	52
	90^th	102	103	105	107	109	110	111	62	63	64	65	66	66	67
	95^th	106	107	109	111	112	114	115	66	67	68	69	70	71	71
	99^th	113	114	116	118	120	121	122	74	75	76	77	78	78	79
5	50^th	90	91	93	95	96	98	98	50	51	52	53	54	55	55
	90^th	104	105	106	108	110	111	112	65	66	67	68	69	69	70
	95^th	108	109	110	112	114	115	116	69	70	71	72	73	74	74
	99^th	115	116	118	120	121	123	123	77	78	79	80	81	81	82
6	50th	91	92	94	96	98	99	100	53	53	54	55	56	57	57
	90^th	105	106	108	110	111	113	113	68	68	69	70	71	72	72
	95^th	109	110	112	114	115	117	117	72	72	73	74	75	76	76
	99^th	116	117	119	121	123	124	125	80	80	81	82	83	84	84
7	50^th	92	94	95	97	99	100	101	55	55	56	57	58	59	59
	90^th	106	107	109	111	113	114	115	70	70	71	72	73	74	74
	95^th	110	111	113	115	117	118	119	74	74	75	76	77	78	78
	99^th	117	118	120	122	124	125	126	82	82	83	84	85	86	86
8	50^th	94	95	97	99	100	102	102	56	57	58	59	60	60	61
	90^th	107	109	110	112	114	115	116	71	72	72	73	74	75	76
	95^th	111	112	114	116	118	119	120	75	76	77	78	79	79	80
	99^th	119	120	122	123	125	127	127	83	84	85	86	87	87	88
9	50^th	95	96	98	100	102	103	104	57	58	59	60	61	61	62
	90^th	109	110	112	114	115	117	118	72	73	74	75	76	76	77
	95^th	113	114	116	118	119	121	121	76	77	78	79	80	81	81
	99^th	120	121	123	125	127	128	129	84	85	86	87	88	88	89
10	50^th	97	98	100	102	103	105	106	58	59	60	61	61	62	63
	90^th	111	112	114	115	117	119	119	73	73	74	75	76	77	78
	95^th	115	116	117	119	121	122	123	77	78	79	80	81	81	82
	99^th	122	123	125	127	128	130	130	85	86	86	88	88	89	90
11	50^th	99	100	102	104	105	107	107	59	59	60	61	62	63	63
	90^th	113	114	115	J17	119	120	121	74	74	75	76	77	78	78
	95^th	117	118	119	121	123	124	125	78	78	79	80	81	82	82
	99^th	124	125	127	129	130	132	132	86	86	87	88	89	90	90
12	50^th	101	102	104	106	108	109	110	59	60	61	62	63	63	64
	90^th	115	116	118	120	121	123	123	74	75	75	76	77	78	79
	95^th	119	120	122	123	125	127	127	78	79	80	81	82	82	83
	99^th	126	127	129	131	133	134	135	86	87	88	89	90	90	91
13	50^th	104	105	106	108	110	111	112	60	60	61	62	63	64	64
	90^th	117	118	120	122	124	125	126	75	75	76	77	78	79	79
	95^th	121	122	124	126	128	129	130	79	79	80	81	82	83	83
	99^th	128	130	131	133	135	136	137	87	87	88	89	90	91	91
14	50^th	106	107	109	111	113	114	115	60	61	62	63	64	65	65
	90^th	120	121	123	125	126	128	128	75	76	77	78	79	79	80
	95^th	124	125	127	128	130	132	132	80	80	81	82	83	84	84
	99^th	131	132	134	136	138	139	140	87	88	89	90	91	92	92
15	50^th	109	110	112	113	115	117	117	61	62	63	64	65	66	66
	90^th	122	124	125	127	129	130	131	76	77	78	79	80	80	81
	95^th	126	127	129	131	133	134	135	81	81	82	83	84	85	85
	99^th	134	135	136	138	140	142	142	88	89	90	91	92	93	93
16	50^th	111	112	114	116	118	119	120	63	63	64	65	66	67	67
	90^th	125	126	128	130	131	133	134	78	78	79	80	81	82	82
	95^th	129	130	132	134	135	137	137	82	83	83	84	85	86	87
	99^th	136	137	139	141	143	144	145	90	90	91	92	93	94	94
17	50^th	114	115	116	118	120	121	122	65	66	66	67	68	69	70
	90^th	127	128	130	132	134	135	136	80	80	81	82	83	84	84
	95^th	131	132	134	136	138	139	140	84	85	86	87	87	88	89
	99^th	139	140	141	143	145	146	147	92	93	93	94	95	96	97

Table 3 Blood pressure levels for girls by age and height percentile2

	BP	SBP (mm Hg)							DBP (mm Hg)
Age	Percentile	← Percentile of Height →							← Percentile of Height →
(Year)		5^th	10^th	25^th	50^th	75^th	90^th	95^th	5^th	10^th	25^th	50^th	75^th	90^th	95^th
1	50^th	83	84	85	86	88	89	90	38	39	39	40	41	41	42
	90^th	97	97	98	100	101	102	103	52	53	53	54	55	55	56
	95^th	100	101	102	104	105	106	107	56	57	57	58	59	59	60
	99^th	108	108	109	111	112	113	114	64	64	65	65	66	67	67
2	50^th	85	85	87	88	89	91	91	43	44	44	45	46	46	47
	90^th	98	99	100	101	103	104	105	57	58	58	59	60	61	61
	95^th	102	103	104	105	107	108	109	61	62	62	63	64	65	65
	99^th	109	110	111	112	114	115	116	69	69	70	70	71	72	72
3	50^th	86	87	88	89	91	92	93	47	48	48	49	50	50	51
	90^th	100	100	102	103	104	106	106	61	62	62	63	64	64	65
	95^th	104	104	105	107	108	109	110	65	66	66	67	68	68	69
	99^th	111	111	113	114	115	116	117	73	73	74	74	75	76	76
4	50^th	88	88	90	91	92	94	94	50	50	51	52	52	53	54
	90^th	101	102	103	104	106	107	108	64	64	65	66	67	67	68
	95^th	105	106	107	108	110	111	112	68	68	69	70	71	71	72
	99^th	112	113	114	115	117	118	119	76	76	76	77	78	79	79
5	50^th	89	90	91	93	94	95	96	52	53	53	54	55	55	56
	90^th	103	103	105	106	107	109	109	66	67	67	68	69	69	70
	95^th	107	107	108	110	111	112	113	70	71	71	72	73	73	74
	99^th	114	114	116	117	118	120	120	78	78	79	79	80	81	81
6	50^th	91	92	93	94	96	97	98	54	54	55	56	56	57	58
	90^th	104	105	106	108	109	110	111	68	68	69	70	70	71	72
	95^th	108	109	110	111	113	114	115	72	72	73	74	74	75	76
	99^th	115	116	117	119	120	121	122	80	80	80	81	82	83	83
7	50^th	93	93	95	96	97	99	99	55	56	56	57	58	58	59
	90^th	106	107	108	109	111	112	113	69	70	70	71	72	72	73
	95^th	110	111	112	113	115	116	116	73	74	74	75	76	76	77
	99^th	117	118	119	120	122	123	124	81	81	82	82	83	84	84
8	50^th	95	95	96	98	99	100	101	57	57	57	58	59	60	60
	90^th	108	109	110	111	113	114	114	71	71	71	72	73	74	74
	95^th	112	112	114	115	116	118	118	75	75	75	76	77	78	78
	99^th	119	120	121	122	123	125	125	82	82	83	83	84	85	86
9	50^th	96	97	98	100	101	102	103	58	58	58	59	60	61	61
	90^th	110	110	112	113	114	116	116	72	72	72	73	74	75	75
	95^th	114	114	115	117	118	119	120	76	76	76	77	78	79	79
	99^th	121	121	123	124	125	127	127	83	83	84	84	85	86	87
10	50^th	98	99	100	102	103	104	105	59	59	59	60	61	62	62
	90^th	112	112	114	115	116	118	118	73	73	73	74	75	76	76
	95^th	116	116	117	119	120	121	122	77	77	77	78	79	80	80
	99^th	123	123	125	126	127	129	129	84	84	85	86	86	87	88
11	50^th	100	101	102	103	105	106	107	60	60	60	61	62	63	63
	90^th	114	114	116	117	118	119	120	74	74	74	75	76	77	77
	95^th	118	118	119 -121		122	123	124	78	78	78	79	80	81	81
	99^th	125	125	126	128	129	130	131	85	85	86	87	87	88	89
12	50^th	102	103	104	105	107	108	109	61	61	61	62	63	64	64
	90^th	116	116	117	119	120	121	122	75	75	75	76	77	78	78
	95^th	119	120	121	123	124	125	126	79	79	79	80	81	82	82
	99^th	127	127	128	130	131	132	133	86	86	87	88	88	89	90
13	50^th	104	105	106	107	109	110	110	62	62	62	63	64	65	65
	90^th	117	118	119	121	122	123	124	76	76	76	77	78	79	79
	95^th	121	122	123	124	126	127	128	80	80	80	81	82	83	83
	99^th	128	129	130	132	133	134	135	87	87	88	89	89	90	91
14	50^th	106	106	107	109	110	111	112	63	63	63	64	65	66	66
	90^th	119	120	121	122	124	125	125	77	77	77	78	79	80	80
	95^th	123	123	125	126	127	129	129	81	81	81	82	83	84	84
	99^th	130	131	132	133	135	136	136	88	88	89	90	90	91	92
15	50^th	107	108	109	110	111	113	113	64	64	64	65	66	67	67
	90^th	120	121	122	123	125	126	127	78	78	78	79	80	81	81
	95^th	124	125	126	127	129	130	131	82	82	82	83	84	85	85
	99^th	131	132	133	134	136	137	138	89	89	90	91	91	92	93
16	50^th	108	108	110	111	112	114	114	64	64	65	66	66	67	68
	90^th	121	122	123	124	126	127	128	78	78	79	80	81	81	82
	95^th	125	126	127	128	130	131	132	82	82	83	84	85	85	86
	99^th	132	133	134	135	137	138	139	90	90	90	91	92	93	93
17	50^th	108	109	110	111	113	114	115	64	65	65	66	67	67	68
	90^th	122	122	123	125	126	127	128	78	79	79	80	81	81	82
	95^th	125	126	127	129	130	131	132	82	83	83	84	85	85	86
	99^th	133	133	134	136	137	138	139	90	90	91	91	92	93	93

Figure 1 Blood pressure levels for boys, from birth to the age of 1 year97

Figure 2 Blood pressure levels for girls, from birth to the age of 1 year97

Note: Adolescents with BP ≥ 120/80 mm Hg should be considered prehypertensive, even if the 90^th percentile value is greater than that. This can occur for SBP in patients older than 12 years, and for DBP in patients older than 16 years.

For children/adolescents, ABPM is indicated to investigate WCH and MH, and to follow prehypertensive or hypertensive patients up.13 The prevalence of WCH has been reported as between 22% and 32%. The use of ABPM should be restricted to patients with borderline or mild AH, because patients with high office BP readings are more likely to be hypertensive.16

Anamnesis

A careful recollection of data on birth, growth and development, personal antecedents, and renal, urological, endocrine, cardiac and neurological diseases should be performed. The following patterns should be characterized: physical activity; dietary intake; smoking habit and alcohol consumption; use of steroids, amphetamines, sympathomimetic drugs, tricyclic antidepressants, contraceptives and illicit substances; and sleep history, because sleep disorders are associated with AH, overweight and obesity. In addition, family antecedents for AH, kidney diseases and other CVRF should be carefully assessed.

Physical examination

On physical examination, BMI should be calculated.17 Growth delay might suggest chronic disease, and persistent tachycardia might suggest hyperthyroidism or pheochromocytoma. Pulse decrease on the lower limbs leads to the suspicion of coarctation of the aorta. Adenoid hypertrophy is associated with sleep disorders. Acantosis nigricans suggests insulin resistance and DM. Abdominal fremitus and murmurs can indicate renovascular disease.18

Complementary tests

Laboratory and imaging tests are aimed at defining the etiology of AH (primary or secondary) and detecting TOD and CVRF associated with AH (Tables 4 and 5).2^,14

Table 4 Initial investigation of children and adolescents with AH

Complete blood count

Renal function and electrolytes (including calcium, phosphorus and magnesium)

Fasting lipid panel

Plasma uric acid levels

Fasting glucose

Urinalysis and urine culture

Retinal exam

Chest X ray

ECG / Doppler echocardiography

Renal US with Doppler of renal arteries

Table 5 Complementary tests to confirm the etiology ofsecondary AH in children and adolescents

Measurement of urine electrolytes, proteinuria and urine creatinine

Plasma levels of renin (or plasma renin activity) and aldosterone, salivary cortisol test, PTH, TSH, free T4 and T3

Hemoglobin electrophoresis

Specific auto-antibodies: FAN, anti DNA, ANCA p, ANCA c

Urine catecholamines and metanephrines (or plasma metanephrine) and MIBG scintigraphy

MIBG: metaiodobenzylguanidine

Target-organ assessment should be performed in all children and adolescents with stage 1 and 2 AH. Sleep study by use of polysomnography or home respiratory polygraphy is indicated for children and adolescents with sleep disorders detected on anamnesis.2 To investigate secondary AH, see Chapter 12.

Table 5 shows some tests for children and adolescents suspected of having secondary AH.

Therapeutic aspects

In children and adolescents with confirmed AH, therapeutic management is guided by the AH etiology definition, CV risk assessment, and TOD characterization.

Nonpharmacological management

Nonpharmacological management should be introduced to all pediatric patients with BP levels above the 90^th percentile.2 (GR: IIa; LE: C). It includes body weight loss, a physical exercise program, and dietary intervention.2 Body weight reduction yields good results in the treatment of obese hypertensive children,19 similarly to physical exercise, which has better effect on SBP levels.19 Regular aerobic activity is recommended as follows: moderate-intensity physical exercise, 30-60 minutes/day, if possible, every day. Children with AH can practice resistance or localized training, except for weight lifting. Competitive sports are not recommended for patients with uncontrolled stage 2 AH.20 Dietary intervention can comprise sodium restriction,21 and potassium and calcium supplementation; the efficacy in that population, however, is yet to be proven.22

Pharmacological management

Pharmacological therapy should be initiated for children with symptomatic AH, secondary AH, presence of TOD, types 1 and 2 DM, CKD and persistent AH nonresponsive to nonpharmacological therapy.2 (GR: IIa; LE: B). The treatment is aimed at BP reduction below the 95^th percentile in non-complicated AH, and BP reduction below the 90^th percentile in both complicated AH, characterized by TOD and comorbidities (DM, CKD), and secondary AH.2 (GR: IIa; LE: C). The treatment should begin with a first-line antihypertensive agent, whose dose should be optimized, and, if target BP level is not attained, other pharmacological groups should be added in sequence. A recent systematic review23 has identified neither a randomized study assessing the efficacy of antihypertensive drugs on TOD, nor any consistent dose-response relationship with any drug class assessed.

The adverse events associated with the use of antihypertensive agents for children and adolescents have been usually of mild intensity, such as headache, dizziness, and upper respiratory tract infections. All classes of antihypertensive drugs seem safe, at least in the short run.23 The only randomized, double-blind, controlled study, by Schaefer et al., comparing the efficacy and safety of drugs of parallel groups and assessing hypertensive children on enalapril or valsartan, has shown comparable results regarding the efficacy and safety of both drugs.24

In secondary AH, the antihypertensive drug choice should be in consonance with the pathophysiological principle involved, considering the comorbidities present. For example, non-cardioselective BBs should be avoided in individuals with upper airway reactivity, because of the risk for bronchospasm.25 In pregnancy, ACEIs and ARBs are contraindicated, because of their potential for fetal malformation.26 The use of those drugs for childbearing-age girls should be always accompanied by contraceptive guidance.26^,27

For renovascular AH, of ACEIs or ARBs are indicated in association with vasodilators and DIUs. In cases of coarctation of the aorta, in the preoperative period, the initial drug is usually a BB. If the AH persists postoperatively, the BB can be maintained, replaced or associated with an ACEI or ARB. For AH associated with DM and CKD, an ACEI or ARB is initially used. The use of ACEI and ARB relaxes the efferent arteriole, reducing the glomerular capillary hydrostatic pressure, and posing a risk for AKI in situations of hypovolemia. Similarly, those drugs are contraindicated for patients with bilateral renal artery stenosis.26^-29 For obese adults, ACEIs, ARBs, CCBs, BBs and DIUs are effective in reducing BP.30 In adults, ACEIs and ARBs seem to reduce the risk of developing DM and to increase insulin sensitivity.31^-33

Table 6 shows the updated pediatric doses of the most frequently prescribed hypotensive agents to treat CAH.2^,27^,28

Table 6 Most frequently used oral drugs for management of pediatric chronic arterial hypertension2

Drug	Initial dose (mg/kg/dose)	Maximum dose (mg/kg/day)	Interval
Amlodipine (6-17 years)	0.1	0.5	24h
Nifedipine XL	0.25-0.5	3 (max:120 mg/day)	12-24h
Captopril
Children	0.3-0.5	6	8h
Neonate	0.03-0.15	2	8-24h
Enalapril	0.08	0.6	12-24h
Losartan	0.7 (max: 50 mg/day)	1.4 (max: 100 mg/day)	24h
Propranolol	1-2	4 (max: 640 mg/day)	8-12h
Atenolol	0.5-1	2 (max: 100 mg/day)	12-24h
Furosemide	0.5-2	6	4-12h
Hydrochlorothiazide	1	3 (max: 50 mg/day)	12h
Spironolactone	1	3.3 (max: 100 mg/day)	6-12h
Clonidine(≥12 years)	0.2 mg/day	2.4 mg/day	12h
Prazosin	0.05-0.1	0.5	8h
Hydralazine	0.75	7.5 (max: 200 mg/day)	6h
Minoxidil
< 12 years	0.2	50 mg/day	6-8h
≥ 12 years	5 mg/day	100 mg/day

max: maximum; h: hour.

Hypertensive crisis

Hypertensive emergency is characterized by acute BP elevation associated with TOD, which can comprise neurological, renal, ocular and hepatic impairment or myocardial failure, and manifests as encephalopathy, convulsions, visual changes, abnormal electrocardiographic or echocardiographic findings, and renal or hepatic failure.34 Hypertensive urgency is described as BP elevation above the 99^th percentile plus 5 mm Hg (stage 2), associated with less severe symptoms, in a patient at risk for progressive TOD, with no evidence of recent impairment. Oral drugs are suggested, under monitoring, with BP reduction in 24-48 hours.2 In HE, the BP reduction should occur slowly and progressively: 30% reduction in the programed amount in 6-12 hours, 30% in 24 hours, and final adjustment in 2-4 days.35 Very rapid BP reduction is contraindicated, because it leads to hypotension, failure of self-regulating mechanisms, and likelihood of cerebral and visceral ischemia.36 The HE should be treated exclusively with parenteral drugs. In Brazil, the most frequently used drug for that purpose is SNP, which is metabolized into cyanide, which can cause metabolic acidosis, mental confusion, and clinical deterioration. Thus, SNP administration for more than 24 hours requires monitoring of serum cyanide levels, especially in patients with renal failure.35^,36 After patient's stabilization with SNP, an oral antihypertensive agent should be initiated, so that the SNP dose can be reduced. The use of SNP should be avoided in pregnant adolescents and patients with central nervous system hypoperfusion.

Special clinical conditions can be managed with more specific hypotensive agents for the underlying disease. Patients with catecholamine-producing tumors can be initially alpha-blocked with phenoxybenzamine, or prazosin if the former is not available, followed by the careful addition of a BB. After BP control and in the absence of kidney or heart dysfunction, a sodium-rich diet is suggested to expand blood volume, usually reduced by the excess of catecholamines, favoring postoperative BP management and reducing the chance of hypotension. An IV short-acting antihypertensive drug should be used for intraoperative BP control. Furosemide is the first-choice drug for HC caused by fluid overload, for example, in patients with kidney disease, such as acute glomerulonephritis. In case of oliguria/anuria, other antihypertensive drugs can be used concomitantly, and dialysis might be necessary for blood volume control. Arterial hypertension associated with the use of cocaine or amphetamines can be treated with lorazepam or other benzodiazepine, which is usually effective to control restlessness and AH. In the presence of a HE, phentolamine, if available, is the drug of choice, and should be used in combination with lorazepam.37

90th percentile

SBP	87	101	106	106	106	106	106	106	106	106	106	106	106
DBP	68	66	63	63	63	66	66	67	68	68	69	69	69
Height (cm)	51	59	63	66	68	70	72	73	74	76	77	78	80
Weight (kg)	4	4	5	5	6	7	8	9	9	10	10	11	11

Source: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987;79(1):1-25.

Table 7 shows the most frequently used drugs in pediatric HE.38^,39

Table 7 Major pediatric drugs and doses used to control hypertensive emergency<xref ref-type="bibr" rid="B2">2</xref>,95,96

Drug	Route	Dose	Action beginning	Duration
Sodium nitroprusside	IV	0.5-10 µg/kg/min	Seconds	Only during infusion
Labetalol	IV	0.25-3 mg/kg/h or Bolus: 0.2-1 mg/kg followed by infusion: 0.25-3 mg/kg/h	2-5 min	2-4 h
Nicardipine	IV	1-3 µg/kg/min	2-5 min	30 min-4 h, the greater, the longer the use
Hydralazine	IVIM	Bolus: 0.2-0.6 mg/kg IV, IM, max = 20 mg	10-30 min	4-12 h
Esmolol	IV	Attack: 100-500 µg/kg followed by infusion: 50-300 µg/kg/min	Seconds	10-30 min
Phentolamine	IV	Bolus: 0.05-0.1 mg/kg, max = 5 mg/dose	Seconds	15-30 min

IV: intravenous; IM: intramuscular; min: minute; h: hour.

90th percentile

SBP	76	96	101	104	105	106	106	106	106	106	106	106	106
DBP	68	66	64	64	65	66	66	66	66	67	67	67	67
Height (cm)	54	56	56	56	61	63	66	68	70	72	74	75	77
Weight (kg)	4	4	4	5	5	6	7	8	9	9	10	10	11

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 10 - Hipertensão na Criança e no Adolescente

Malachias

MVB

Koch

Colombo

Silva

ACS

Guimarães

ICB

Nogueira

Contexto epidemiológico e importância da hipertensão em pediatria

A HA foi identificada como a principal fonte de mortalidade combinada e morbidade, representando 7% dos anos de vida ajustados por incapacidade global.1 A adoção das definições e da normatização de PA do "National High Blood Pressure Education Program" (NHBPEP) 20042 promoveu uniformidade na classificação da PA na população pediátrica. Sugere-se que a porcentagem de crianças e adolescentes com diagnóstico de HA tenha dobrado nas últimas duas décadas. A prevalência atual de HA na idade pediátrica encontra-se em torno de 3% a 5%,3^-5 enquanto a de PH atinge 10% a 15%,3^,4^,6^,7 sendo tais valores principalmente atribuídos ao grande aumento da obesidade infantil.8 A etiologia da HA pediátrica pode ser secundária, mais frequentemente associada a nefropatias, ou primária, atribuída a causas genéticas com influência ambiental e predomínio em adolescentes.

Na maioria das vezes, a HA pediátrica é assintomática, mas até 40% de crianças hipertensas apresentam HVE ao diagnóstico inicial da HA. A HVE apesar de oligossintomática na infância é um precursor de arritmias e IC em adultos.9 A HA pediátrica está associada também ao desenvolvimento de outras alterações de órgãos-alvo, como o aumento da EMI da carótida, a redução da complacência arterial e o estreitamento arteriolar na retina. O diagnóstico precoce e o tratamento da HA na infância associam-se ao menor risco de HA e de aumento da ateromatose carotídea na vida adulta.10 Há, assim, justificativa para recomendar medições periódicas da PA em crianças e adolescentes, mesmo contrariando a sugestão da U.S. Preventive Services Task Force , que considera insuficientes as evidências dos beneficios da triagem para HA primária em crianças e adolescentes assintomáticos na prevenção da doença CV na infância ou na idade adulta.11

Definições e diagnóstico Definição e etiologia

Crianças e adolescentes são considerados hipertensos quando PAS e/ou PAD forem superiores ao percentil (p) 95, de acordo com idade, sexo e percentil de altura, em pelo menos três ocasiões distintas.2 Define-se como PH quando a PAS/PAD ≥ p 90 estágio 1. Os percentis de altura podem ser obtidos por meio dos gráficos de crescimento do CDC.12 Os valores de normalidade e hipertensão para crianças e adolescentes estão também disponíveis por meio de aplicativos para smartphones , como PA Kids e Ped(z).

Os diagnósticos de HAB e de HM em pediatria podem ser feitos com base nos critérios de normalidade da MAPA já estabelecidos.13

Após história clinica e exame físico detalhados, crianças e adolescentes considerados hipertensos deverão seguir um roteiro de investigação. Quanto mais jovem a criança, maior a chance de se tratar de HA secundária. As nefropatias parenquimatosas, renovasculares e obstrutivas são responsáveis por aproximadamente 60-90% desses casos, podendo acometer todas as faixas etárias (infantes, crianças e adolescentes), mas são mais prevalentes em crianças mais jovens com maiores elevações da PA. Os distúrbios endócrinos, como o excesso de mineralocorticoide, corticoide ou catecolaminas, as doenças da tireoide e a hipercalcemia associada ao hiperparatireiodismo, correspondem a aproximadamente 5% dos casos. A coarctação da aorta é diagnosticada em 2% dos casos, sendo 5% dos casos atribuíveis a outras etiologias, como efeitos adversos de drogas vasoativas e imunossupressores, abuso de drogas esteroides, alterações no sistema nervoso central e aumento da pressão intracraniana.

A HA primária é mais prevalente em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade e história familiar de HA. No momento, a HA primária parece ser a forma mais comum de HA no adolescente, sendo seu diagnóstico, porém, de exclusão, devendo-se realizar a investigação de causas secundárias sempre que possível nessa população.

Diagnóstico Métodos de medição da PA

A medição da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os três anos de idade, devendo respeitar as padronizações de medição estabelecidas.2 As crianças menores de 3 anos deverão ter a PA avaliada em situações especificas.2^,14 Para a realização da medição, a criança deve estar sentada, calma por pelo menos cinco minutos, com as costas apoiadas e os pés apoiados no chão, devendo-se evitar o uso de alimentos e bebidas estimulantes. A medição deverá ser feita no braço direito, em virtude da possibilidade de coarctação de aorta, apoiado ao nível do coração. A Tabela 1 resume recomendações específicas para medida auscultatória da PA em crianças e adolescentes. A PAS de membros inferiores deve ser avaliada sempre que a PA medida em membros superiores estiver elevada. Essa avaliação pode ser realizada com o paciente em posição deitada, com o manguito colocado na região da panturrilha, cobrindo pelo menos dois terços da distância entre o joelho e o tornozelo. A PAS medida na perna pode ser mais elevada do que no braço pelo fenômeno da amplificação do pulso distal. Se a PAS da perna estiver mais baixa que a PAS medida no braço, há sugestão de diagnóstico de coarctação da aorta.

Tabela 1 Recomendações específicas para mediçãoda PA em crianças e adolescentes

• O método recomendado é auscultatório. • Utilizar K1 para PAS e K5 para PAD. • Se for usado o método oscilométrico, o equipamento precisa ser validado. • Se for detectado HA pelo método oscilométrico, precisa ser confirmado pelo método auscultatório. • Usar manguitos adequados, largura da bolsa inflável de 40% da circunferência no ponto médio entre o acrômio e o olécrano e comprimento de 80-100% da circunferência do braço. • Medir PA de crianças < 3 anos quando há necessidade de terapia intensiva neonatal, nas cardiopatias congênitas, nas doenças renais, no tratamento com drogas que elevem a PA e na evidência de aumento da pressão intracraniana.

Os valores correspondentes aos percentis de PA, por sexo, idade e percentil de altura estão expostos nas Tabelas 2 e 3. As Figuras 1 e 2 apresentam valores de PA para meninos e meninas, respectivamente, do nascimento até 1 ano de idade com base nos dados do Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987 - Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland.15

Tabela 2 Valores de PA para meninos de acordo com idade e percentil de estatura2

	PA	PA SISTÓLICA (mmHg)										PA DIASTÓLICA (mmHg)
Idade	Percentil	+- Percentil de Altura -+										+- Percentil de Altura -+
(Ano)		5	10	25	50	75	90	95	5	10	25	50	75	90	95
1	50	80	81	83	85	87	88	89	34	35	36	37	38	39	39
	90	94	95	97	99	100	102	103	49	50	51	52	53	53	54
	95	98	99	101	-103	104	106	106	54	54	55	56	57	58	58
	99	105	106	108	110	112	113	114	61	62	63	64	65	66	66
2	50	84	85	87	88	90	92	92	39	40	41	42	43	44	44
	90	97	99	100	102	104	105	106	54	55	56	57	58	58	59
	95	101	102	104	106	108	109	110	59	59	60	61	62	63	63
	99	109	110	111	113	115	117	117	66	67	68	69	70	71	71
3	50	86	87	89	91	93	94	95	44	44	45	46	47	48	48
	90	100	101	103	105	107	108	109	59	59	60	61	62	63	63
	95	104	105	107	109	110	112	113	63	63	64	65	66	67	67
	99	111	112	114	116	118	119	120	71	71	72	73	74	75	75
4	50	88	89	91	93	95	96	97	47	48	49	50	51	51	52
	90	102	103	105	107	109	110	111	62	63	64	65	66	66	67
	95	106	107	109	111	112	114	115	66	67	68	69	70	71	71
	99	113	114	116	118	120	121	122	74	75	76	77	78	78	79
5	50	90	91	93	95	96	98	98	50	51	52	53	54	55	55
	90	104	105	106	108	110	111	112	65	66	67	68	69	69	70
	95	108	109	110	112	114	115	116	69	70	71	72	73	74	74
	99	115	116	118	120	121	123	123	77	78	79	80	81	81	82
6	50	91	92	94	96	98	99	100	53	53	54	55	56	57	57
	90	105	106	108	110	111	113	113	68	68	69	70	71	72	72
	95	109	110	112	114	115	117	117	72	72	73	74	75	76	76
	99	116	117	119	121	123	124	125	80	80	81	82	83	84	84
7	50	92	94	95	97	99	100	101	55	55	56	57	58	59	59
	90	106	107	109	111	113	114	115	70	70	71	72	73	74	74
	95	110	111	113	115	117	118	119	74	74	75	76	77	78	78
	99	117	118	120	122	124	125	126	82	82	83	84	85	86	86
8	50	94	95	97	99	100	102	102	56	57	58	59	60	60	61
	90	107	109	110	112	114	115	116	71	72	72	73	74	75	76
	95	111	112	114	116	118	119	120	75	76	77	78	79	79	80
	99	119	120	122	123	125	127	127	83	84	85	86	87	87	88
9	50	95	96	98	100	102	103	104	57	58	59	60	61	61	62
	90	109	110	112	114	115	117	118	72	73	74	75	76	76	77
	95	113	114	116	118	119	121	121	76	77	78	79	80	81	81
	99	120	121	123	125	127	128	129	84	85	86	87	88	88	89
10	50	97	98	100	102	103	105	106	58	59	60	61	61	62	63
	90	111	112	114	115	117	119	119	73	73	74	75	76	77	78
	95	115	116	117	119	121	122	123	77	78	79	80	81	81	82
	99	122	123	125	127	128	130	130	85	86	86	88	88	89	90
11	50	99	100	102	104	105	107	107	59	59	60	61	62	63	63
	90	113	114	115	J17	119	120	121	74	74	75	76	77	78	78
	95	117	118	119	121	123	124	125	78	78	79	80	81	82	82
	99	124	125	127	129	130	132	132	86	86	87	88	89	90	90
12	50	101	102	104	106	108	109	110	59	60	61	62	63	63	64
	90	115	116	118	120	121	123	123	74	75	75	76	77	78	79
	95	119	120	122	123	125	127	127	78	79	80	81	82	82	83
	99	126	127	129	131	133	134	135	86	87	88	89	90	90	91
13	50	104	105	106	108	110	111	112	60	60	61	62	63	64	64
	90	117	118	120	122	124	125	126	75	75	76	77	78	79	79
	95	121	122	124	126	128	129	130	79	79	80	81	82	83	83
	99	128	130	131	133	135	136	137	87	87	88	89	90	91	91
14	50	106	107	109	111	113	114	115	60	61	62	63	64	65	65
	90	120	121	123	125	126	128	128	75	76	77	78	79	79	80
	95	124	125	127	128	130	132	132	80	80	81	82	83	84	84
	99	131	132	134	136	138	139	140	87	88	89	90	91	92	92
15	50	109	110	112	113	115	117	117	61	62	63	64	65	66	66
	90	122	124	125	127	129	130	131	76	77	78	79	80	80	81
	95	126	127	129	131	133	134	135	81	81	82	83	84	85	85
	99	134	135	136	138	140	142	142	88	89	90	91	92	93	93
16	50	111	112	114	116	118	119	120	63	63	64	65	66	67	67
	90	125	126	128	130	131	133	134	78	78	79	80	81	82	82
	95	129	130	132	134	135	137	137	82	83	83	84	85	86	87
	99	136	137	139	141	143	144	145	90	90	91	92	93	94	94
17	50	114	115	116	118	120	121	122	65	66	66	67	68	69	70
	90	127	128	130	132	134	135	136	80	80	81	82	83	84	84
	95	131	132	134	136	138	139	140	84	85	86	87	87	88	89
	99	139	140	141	143	145	146	147	92	93	93	94	95	96	97

Tabela 3 Valores de PA para meninas de acordo com idade e percentil de estatura2

	PA	PA SISTÓLICA (mmHg)							PA DIASTÓLICA (mmHg)
Idade	Percentil	Percentil de Estatura -+							Percentil de Estatura -+
(Ano)		5	10	25	50	75	90	95	5	10	25	50	75	90	95
1	50	83	84	85	86	88	89	90	38	39	39	40	41	41	42
	90	97	97	98	100	101	102	103	52	53	53	54	55	55	56
	95	100	101	102	104	105	106	107	56	57	57	58	59	59	60
	99	108	108	109	111	112	113	114	64	64	65	65	66	67	67
2	50	85	85	87	88	89	91	91	43	44	44	45	46	46	47
	90	98	99	100	101	103	104	105	57	58	58	59	60	61	61
	95	102	103	104	105	107	108	109	61	62	62	63	64	65	65
	99	109	110	111	112	114	115	116	69	69	70	70	71	72	72
3	50	86	87	88	89	91	92	93	47	48	48	49	50	50	51
	90	100	100	102	103	104	106	106	61	62	62	63	64	64	65
	95	104	104	105	107	108	109	110	65	66	66	67	68	68	69
	99	111	111	113	114	115	116	117	73	73	74	74	75	76	76
4	50	88	88	90	91	92	94	94	50	50	51	52	52	53	54
	90	101	102	103	104	106	107	108	64	64	65	66	67	67	68
	95	105	106	107	108	110	111	112	68	68	69	70	71	71	72
	99	112	113	114	115	117	118	119	76	76	76	77	78	79	79
5	50	89	90	91	93	94	95	96	52	53	53	54	55	55	56
	90	103	103	105	106	107	109	109	66	67	67	68	69	69	70
	95	107	107	108	110	111	112	113	70	71	71	72	73	73	74
	99	114	114	116	117	118	120	120	78	78	79	79	80	81	81
6	50	91	92	93	94	96	97	98	54	54	55	56	56	57	58
	90	104	105	106	108	109	110	111	68	68	69	70	70	71	72
	95	108	109	110	111	113	114	115	72	72	73	74	74	75	76
	99	115	116	117	119	120	121	122	80	80	80	81	82	83	83
7	50	93	93	95	96	97	99	99	55	56	56	57	58	58	59
	90	106	107	108	109	111	112	113	69	70	70	71	72	72	73
	95	110	111	112	113	115	116	116	73	74	74	75	76	76	77
	99	117	118	119	120	122	123	124	81	81	82	82	83	84	84
8	50	95	95	96	98	99	100	101	57	57	57	58	59	60	60
	90	108	109	110	111	113	114	114	71	71	71	72	73	74	74
	95	112	112	114	115	116	118	118	75	75	75	76	77	78	78
	99	119	120	121	122	123	125	125	82	82	83	83	84	85	86
9	50	96	97	98	100	101	102	103	58	58	58	59	60	61	61
	90	110	110	112	113	114	116	116	72	72	72	73	74	75	75
	95	114	114	115	117	118	119	120	76	76	76	77	78	79	79
	99	121	121	123	124	125	127	127	83	83	84	84	85	86	87
10	50	98	99	100	102	103	104	105	59	59	59	60	61	62	62
	90	112	112	114	115	116	118	118	73	73	73	74	75	76	76
	95	116	116	117	119	120	121	122	77	77	77	78	79	80	80
	99	123	123	125	126	127	129	129	84	84	85	86	86	87	88
11	50	100	101	102	103	105	106	107	60	60	60	61	62	63	63
	90	114	114	116	117	118	119	120	74	74	74	75	76	77	77
	95	118	118	119 -121		122	123	124	78	78	78	79	80	81	81
	99	125	125	126	128	129	130	131	85	85	86	87	87	88	89
12	50	102	103	104	105	107	108	109	61	61	61	62	63	64	64
	90	116	116	117	119	120	121	122	75	75	75	76	77	78	78
	95	119	120	121	123	124	125	126	79	79	79	80	81	82	82
	99	127	127	128	130	131	132	133	86	86	87	88	88	89	90
13	50	104	105	106	107	109	110	110	62	62	62	63	64	65	65
	90	117	118	119	121	122	123	124	76	76	76	77	78	79	79
	95	121	122	123	124	126	127	128	80	80	80	81	82	83	83
	99	128	129	130	132	133	134	135	87	87	88	89	89	90	91
14	50	106	106	107	109	110	111	112	63	63	63	64	65	66	66
	90	119	120	121	122	124	125	125	77	77	77	78	79	80	80
	95	123	123	125	126	127	129	129	81	81	81	82	83	84	84
	99	130	131	132	133	135	136	136	88	88	89	90	90	91	92
15	50	107	108	109	110	111	113	113	64	64	64	65	66	67	67
	90	120	121	122	123	125	126	127	78	78	78	79	80	81	81
	95	124	125	126	127	129	130	131	82	82	82	83	84	85	85
	99	131	132	133	134	136	137	138	89	89	90	91	91	92	93
16	50	108	108	110	111	112	114	114	64	64	65	66	66	67	68
	90	121	122	123	124	126	127	128	78	78	79	80	81	81	82
	95	125	126	127	128	130	131	132	82	82	83	84	85	85	86
	99	132	133	134	135	137	138	139	90	90	90	91	92	93	93
17	50	108	109	110	111	113	114	115	64	65	65	66	67	67	68
	90	122	122	123	125	126	127	128	78	79	79	80	81	81	82
	95	125	126	127	129	130	131	132	82	83	83	84	85	85	86
	99	133	133	134	136	137	138	139	90	90	91	91	92	93	93

Figura 1 Valores de PA para meninos, do nascimento até 1 ano de idade97

Figura 2 Valores de PA para meninas, do nascimento até 1 ano de idade97

Nota: Adolescentes com PA ≥ 120/80 mmHg devem ser considerados pré-hipertensos, mesmo se o valor do percentil 90 for superior a essa marca. Essa situação pode ocorrer para PAS em maiores de 12 anos e para PAD em maiores de 16 anos.

Nota: Adolescentes com PA 120/80 mmHg devem ser considerados pré-hipertensos, mesmo se o valor do percentil 90 for superior a essa marca. Essa situação pode ocorrer para PAS em maiores de 12 anos e para PAD em maiores de 16 anos.

A realização da MAPA em criança/adolescente está indicada na investigação da HAB, HM e também no seguimento do paciente pré-hipertenso ou hipertenso.13 A prevalência da HAB tem sido descrita entre 22% e 32%. Sugere-se que o uso da MAPA deva ficar restrito aos pacientes com HA limítrofe ou leve, já que pacientes com PA elevada no consultório têm maior probabilidade de serem verdadeiramente hipertensos.16

Anamnese

Devem ser detalhados dados de nascimento, crescimento e desenvolvimento, antecedentes pessoais de doenças renais, urológicas, endócrinas, cardíacas e neurológicas. É importante caracterizar o padrão de atividade física, ingesta alimentar, tabagismo e consumo de bebida alcoólica, uso de esteroides, anfetaminas, simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos, anticonceptivos e substâncias ilícitas, assim como o padrão do sono, uma vez que distúrbios do sono estão associados a HA, sobrepeso e obesidade. A investigação de antecedentes familiares para HA, doenças renais e outros FRCV é fundamental.

Exame físico

Ao exame físico, deve-se calcular o IMC.17 O retardo do crescimento pode ser sugestivo de doença crônica. Taquicardia persistente pode sugerir hipertireoidismo ou feocromocitoma. A presença de pulsos diminuídos em membros inferiores leva à suspeita de coarctação de aorta. A hipertrofia das adenoides está associada a distúrbios do sono. Acantose nigricans sugere resistência à insulina e DM. Frêmitos e sopros abdominais podem indicar doença renovascular.18

Exames complementares

Os exames laboratoriais e de imagem solicitados têm como objetivo definir a etiologia (primária ou secundária), detectar LOA e FRCV associados à HA (Tabelas 4 e 5).2^,14

Tabela 4 Investigação inicial de crianças e adolescentes com HA

Hemograma completo

Função renal e eletrólitos (incluindo cálcio, fósforo e magnésio)

Perfil lipídico

Acido úrico sérico

Glicemia de jejum

Exame de urina tipo 1 e urocultura

Fundoscopia

Radiografia de tórax

ECG / Ecodopplercardiograma

US renal com Doppler de artérias renais

Tabela 5 Alguns exames complementares utilizados para confirmação etiológica da HA secundária em crianças e adolescentes

Dosagem de eletrólitos na urina, proteinúria, creatinina urinária

Nível sérico de renina (ou atividade de renina plasmática), aldosterona, cortisol salivar, PTH, TSH, T4 livre e T3 livre

Eletroforese de hemoglobina

Auto-anticorpos específicos: FAN, anti DNA, ANCA p, ANCA c

Catecolaminas e metanefrinas na urina (ou metanefrina plasmática) e cintilografia com MIBG

MIBG: metaiodobenzilguanidina

A avaliação de órgãos-alvo deve ser realizada em cada criança e adolescente com HA classificada nos estágios 1 e 2. O estudo do sono, por meio da polissonografia ou poligrafia residencial, está indicado para crianças e adolescentes com distúrbio de sono detectado pela anamnese.2 Para a pesquisa de HA secundária, observar as recomendações do capítulo 12.

Na Tabela 5, encontram-se alguns exames que devem ser solicitados para crianças e adolescentes com suspeita de HA secundária.

Aspectos terapêuticos

Em crianças e adolescentes com HA confirmada, a definição da etiologia da HA, a avaliação do risco CV e a caracterização de LOA norteiam a conduta terapêutica.

Terapêutica não farmacológica

Terapêutica não farmacológica deve ser introduzida para todos os pacientes pediátricos com valores de PA acima do percentil 90.2 (GR: IIa; NE: C). Inclui redução de peso, programação de exercício físico e intervenção dietética.2 A redução de peso apresenta bons resultados no tratamento da criança hipertensa obesa,19 assim como o exercício físico, que apresenta efeito melhor sobre os valores de PAS.19 Recomenda-se atividade aeróbica regular com 30-60 minutos de exercício físico moderado, se possível diariamente. O treinamento resistido ou localizado, pode ser realizado pela criança portadora de HA, à exceção do levantamento de peso. Esportes competitivos não são recomendados para pacientes com HA estágio 2 ainda não controlada.20 A intervenção dietética pode incluir a restrição de sódio,21 assim como a suplementação de potássio e cálcio; a eficácia nessa população, porém, ainda não foi comprovada.22

Terapêutica farmacológica

A terapêutica farmacológica deve ser iniciada para casos pediátricos com HA sintomática, HA secundária, presença de LOA, DM tipos 1 e 2, DRC e HA persistente não responsiva à terapêutica não farmacológica.2 (GR: IIa; NE: B). O tratamento tem como alvo a redução da PA abaixo do percentil 95, na HA não complicada, e redução para valores abaixo do percentil 90, na HA complicada, caracterizada por LOA e comorbidades (DM, DRC), assim como na HA secundária.2 (GR: IIa; NE: C). Recomenda-se iniciar com um agente anti-hipertensivo de primeira linha, otimizar a sua dose e, se o valor-alvo da PA não for obtido, utilizar adições de outros grupos medicamentosos em sequência. Em recente revisão sistemática,23 não foi identificado nenhum estudo randomizado para avaliação da eficácia dos medicamentos anti-hipertensivos sobre LOA, assim como não se verificou relação dose-resposta consistente com qualquer uma das classes de fármacos avaliados.

Os eventos adversos associados com a utilização dos agentes anti-hipertensivos em crianças e adolescentes têm-se mostrado, em geral, de grau menor, como dores de cabeça, tonturas e infecções das vias respiratórias superiores. A utilização de todas as classes de anti-hipertensivos parece segura, pelo menos, em curto prazo.23 O único estudo randomizado, duplo-cego, controlado que compara a eficácia e segurança de medicamentos de grupos paralelos foi realizado por Schaefer et al., que avaliaram crianças hipertensas tratadas com enalapril ou valsartan, demonstrando resultados comparáveis quanto à eficácia e à segurança de ambos.24

Sugere-se que, na HA secundária, a escolha do anti-hipertensivo seja feita em consonância com o principio fisiopatológico envolvido, tendo em conta as comorbidades presentes em cada caso clínico. Por exemplo, os BB não cardiosseletivos são evitados em pessoas com doença reativa das vias aéreas, devido ao risco de broncoespasmo.25 Os IECA e os BRA são contraindicados durante a gestação, devido ao potencial para malformações fetais.26 O uso desses princípios ativos deve ser sempre acompanhado de aconselhamento sobre contracepção em meninas em idade fértil.26^,27

Indica-se para HA renovascular a introdução de IECA ou BRA associados a drogas vasodilatadoras e DIU. Em casos de coarctação de aorta, na fase pré-cirúrgica, a droga inicial é, em geral, um BB; se a HA persistir no pós-operatório, o BB pode ser mantido, substituído ou associado a IECA ou BRA. Na HA associada a DM e DRC, usa-se inicialmente IECA ou BRA. A utilização de IECA e BRA produz relaxamento da arteríola eferente com redução da pressão hidrostática capilar glomerular, que apresenta risco de lesão renal aguda em situações de hipovolemia. Da mesma forma, o emprego dessas medicações constitui-se em contraindicação absoluta para pacientes com estenose bilateral de artéria renal.26^-29 Os IECA, BRA, BCC, BB e DIU são eficazes na redução da PA em adultos obesos.30 Em adultos, os IECA e BRA parecem reduzir o risco de desenvolvimento de DM e aumentar a sensibilidade à insulina.31^-33

A Tabela 6 apresenta as doses pediátricas atualizadas para os hipotensores mais prescritos em nosso meio para o tratamento da HA crônica.2^,27^,28

Tabela 6 Medicamentos orais mais utilizados para o tratamento da hipertensão arterial crônica pediátrica<xref ref-type="bibr" rid="B2">2</xref>

Medicamento	Dose inicial (mg/kg/dose)	Dose máxima (mg/kg/dia)	Intervalo
Anlodipino (6-17 anos)	0,1	0,5	24h
Nifedipino XL	0,25-0,5	3 (máx:120 mg/dia)	12-24h
Captopril
Criança	0,3-0,5	6	8h
Neonato	0,03-0,15	2	8-24h
Enalapril	0,08	0,6	12-24h
Losartano	0,7 (máx: 50 mg/dia)	1,4 (máx: 100 mg/dia)	24h
Propranolol	1-2	4 (máx: 640 mg/dia)	8-12h
Atenolol	0,5-1	2 (máx: 100 mg/dia)	12-24h
Furosemida	0,5-2	6	4-12h
Hidroclorotiazida	1	3 (máx: 50 mg/dia)	12h
Espironolactona	1	3,3 (máx: 100 mg/dia)	6-12h
Clonidina (≥12 anos)	0,2 mg/dia	2,4 mg/dia	12h
Prazosina	0,05-0,1	0,5	8h
Hidralazina	0,75	7,5 (máx: 200 mg/dia)	6h
Minoxidil < 12 anos ≥ 12 anos	0,2 5 mg/dia	50 mg/dia 100 mg/dia	6-8h

máx: máximo; h: horas.

Crise hipertensiva

A EH caracteriza-se por elevação aguda de PA associada a LOA, que pode incluir acometimento neurológico, renal, ocular, hepático ou insuficiência miocárdica, manifesta como encefalopatia, convulsões, alterações visuais, achados anormais de eletrocardiograma ou ecocardiograma, insuficiência renal ou hepática.34 A UH é descrita como elevação da PA superior ao percentil 99 mais 5 mmHg (estágio 2), associada com sintomas menos graves, em paciente sob risco de evolução para LOA progressiva, sem evidência de acometimento recente. Sugere-se manejo com medicamentos, por via oral, com redução de PA em 24 a 48 horas, sob monitorização.2 Na EH, a redução da PA deve acontecer de maneira lenta e progressiva: redução de 30% do programado em 6 a 12 horas, 30% em 24 horas, ajuste final em 2 a 4 dias.35 A redução muito rápida de PA é contraindicada, pois leva a hipotensão, falência de mecanismos autorreguladores e possibilidade de isquemia cerebral e visceral.36 A EH deve ser tratada exclusivamente com drogas por via parenteral. O medicamento mais utilizado no Brasil para esse fim é o NPS. Esse fármaco é metabolizado em cianeto, que pode causar acidose metabólica, confusão mental e deterioração do estado clínico. Portanto, a administração de NPS por mais de 24 horas requer monitoração do nível sérico de cianeto, especialmente em pacientes com insuficiência renal.35^,36 Após a estabilização do paciente com NPS, recomenda-se iniciar agente anti-hipertensivo por via oral, para que a redução da dose do mesmo se faça em vigência desse agente. O uso desse fármaco deve ser evitado em adolescentes grávidas e em pacientes com hipoperfusão do sistema nervoso central.

Percentil 90

PA SISTOLICA	87	101	106	106	106	106	106	106	106	106	106	106	106
PA DIASTOLICA	68	66	63	63	63	66	66	67	68	68	69	69	69
ALTURA em cm	51	59	63	66	68	70	72	73	74	76	77	78	80
Peso em kg	4	4	5	5	6	7	8	9	9	10	10	11	11

Fonte: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987;79(1):1-25.

Condições clínicas especiais podem ser manejadas com hipotensores mais específicos para a doença de base. Pacientes com tumores produtores de catecolamina podem ser inicialmente alfabloqueados com fenoxibenzamina ou prazosina, na indisponibilidade do primeiro, seguida de adição cuidadosa de um BB. Após controle da PA e na ausência de disfunção renal ou cardíaca, sugere-se manter aporte nutricional elevado em sódio para expandir a volemia em geral contraída pelo excesso de catecolaminas, o que favorece o manejo pós-operatório da PA, reduzindo a chance de hipotensão. Um anti-hipertensivo endovenoso de curta duração deve ser utilizado para controle intra-operatório da PA. A furosemida é a droga inicial de escolha para CH causada pela sobrecarga de líquidos, por exemplo, em pacientes com doença renal, como glomerulonefrite aguda. Em caso de oligúria/anúria, outros anti-hipertensivos podem ser utilizados concomitantemente, podendo haver necessidade de diálise para controle volêmico. A HA associada ao uso de cocaína ou anfetaminas pode ser tratada com o lorazepam ou outro benzodiazepínico, que é geralmente eficaz para controle da agitação e da HA. Se o paciente estiver em EH, a droga de escolha é a fentolamina, se disponível, que deve ser utilizada em combinação com lorazepam.37

Percentil 90

PA SISTOLICA	76	96	101	104	105	106	106	106	106	106	106	106	106
PA DIASTOLICA	68	66	64	64	65	66	66	66	66	67	67	67	67
ALTURA em cm	54	56	56	56	61	63	66	68	70	72	74	75	77
Peso em Kg	4	4	4	5	5	6	7	8	9	9	10	10	11

A Tabela 7 apresenta os medicamentos mais utilizados na EH pediátrica.38^,39

Tabela 7 Principais medicamentos e doses pediátricas utilizados para controle da emergência hipertensiva<xref ref-type="bibr" rid="B2">2</xref>,95,96

Medicamento	Via	DOSE	Início da ação	Duração
Nitroprussiato de sódio	IV	0,5-10 µg/kg/min	Segundos	Somente durante a infusão
Labetolol	IV	0,25-3 mg/kg/h ou Dose em bolo de 0,2-1 mg/kg, seguida da infusão de 0,25-3 mg/kg/h	2-5 min	2-4 h
Nicardipina	IV	1-3 µg/kg/min	2-5 min	30 min-4 h, maior quanto mais longo o uso
Hidralazina	IV IM	0,2-0,6 mg/kg em bolo IV ou IM, máx=20mg	10-30 min	4-12 h
Esmolol	IV	Ataque 100-500 µg/kg seguido de infusão 50-300 µg/ kg/min	Segundos	10-30 min
Fentolamina	IV	0,05-0,1 mg/kg em bolo, máx = 5 mg/dose	Segundos	15-30 min

IV: intravenoso; IM: intramuscular; min: minuto; h: hora.