Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Q9KTPjhPTD78Jpq3myHcVWM S0066-782X2016004800018 10.5935/abc.20160154 Diretrizes 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension: Chapter 4 - Cardiovascular Risk Stratification Malachias MVB Neves MFT Mion D Júnior Silva GV Lopes HF Oigman W 09 2016 107 3 Suppl 3 18 24 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Introduction

The global CV risk should be assessed in each hypertensive individual, because it aids the professionals in therapeutic decision-making and allows prognostic analysis. The identification of hypertensive individuals prone to CV complications, especially myocardial infarction (MI) and stroke, is fundamental to a more aggressive therapy. Several algorithms and risk scores based on population studies were created in past decades,1 but, considering the lack of Brazilian data for a more accurate assessment of CV risk in the Brazilian population, the use of one single risk score should be avoided to support therapeutic decisions. Multifactorial models of risk stratification can be used for a more accurate individual risk classification.

Informing patients about their RF can improve the efficacy of pharmacological and non-pharmacological measures to reduce global risk. In addition, estimating indicators and using aging-related terms, such as "vascular age" or "cardiometabolic age", can aid in the strategy to change the RF.2,3 See below some electronic addresses to estimate the vascular or cardiometabolic age recommended by American, Canadian and British societies.4-6

www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php

→ supported by the National Heart, Lung, and Blood Institute and Boston University

www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-check/Pages/check-your-heart-age-tool.aspx

→ supported by the British Heart Foundation

cardiometabolicage.com

→ supported by the Canadian Institute for Health Research (CIHR) and McGill University

In clinical practice, CV risk stratification of hypertensive patients can be based on two different strategies. In the first, the assessment is aimed at determining the global risk directly related to hypertension, in which case the risk classification depends on BP levels, associated risk factors, TOD and presence of CVD or kidney disease. In the second strategy, the objective is to determine the risk of a certain individual to develop general CVD within 10 years. Although that form of assessment is not specific to hypertensive patients, since it can be applied to any individual aged 30-74 years, it is worth noting that AH is the major CVRF.

Additional cardiovascular risk stratification

Only a small minority of hypertensive patients has only one BP elevation. Aimed at making risk stratification easier, the classification system in Table 1, contemplating only low, moderate and high risk, should be used. It is worth noting that the identification of previous CVD, kidney disease or DM considerably increases the risk of future CV events, independently of BP levels.7,8

Risk stratification in hypertensive patients based on additional risk factors, presence of target-organ damage and cardiovascular or kidney disease
SBP 130-139 orDBP 85-89 Stage 1 SAHSBP 140-159 or DBP 90-99 Stage 2 SAHSBP 160-179 or DBP 100-109 Stage 3 SAHSBP ≥ 180 or DBP ≥ 110
No risk factor No additional risk Low Risk Intermediate risk High Risk
1-2 risk factors Low Risk Intermediate risk High Risk High Risk
≥ 3 risk factors Intermediate risk High Risk High Risk High Risk
Presence of TOD, CVD, CKD or DM High Risk High Risk High Risk High Risk

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; SAH: systemic arterial hypertension; CVD: cardiovascular disease; CKD: chronic kidney disease; DM: diabetes mellitus: TOD: target-organ damage.

The large majority of the hypertensive population has additional RF. Therefore, the CV risk assessment depends on information obtained from clinical history, physical examination and complementary tests, always aiming at:

Coexistence of other CVRF (Table 2);

Cardiovascular risk factors in the assessment of additional risk in hypertensives
• Male sex
• Age
○ Men ≥ 55 years or women ≥ 65 years
• History of premature CVD in first-degree relatives
○ Men < 55 years or women < 65 years
• Smoking habit
• Dyslipidemia
○ Total cholesterol > 190 mg/dL and/or
○ LDL-cholesterol > 115 mg/dL and/or
○ HDL-cholesterol < 40 mg/dL in men or < 46 mg/dL in women and/or
○ Triglycerides > 150 mg/dL
• Insulin resistance
○ Fasting serum glycemia: 100-125 mg/dL
○ Oral glucose tolerance test: 140-199 mg/dL in 2 hours
○ Glycated hemoglobin: 5.7 – 6.4%
• Obesity
○ BMI ≥ 30 kg/m2
○ AC ≥ 102 cm in men or ≥ 88 cm in women

CVD: cardiovascular disease; LDL: low-density lipoprotein; HDL: highdensity lipoprotein; BMI: body mass index; AC: abdominal circumference.

Presence of hypertension TOD (Table 3);

Target-organ damage in the additional risk assessment of hypertensives
• Left ventricular hypertrophy
○ ECGI: Sokolow-Lyon index (SV1+ RV5 or RV6) ≥ 35 mm
○ ECGI: R aVL > 11 mm
○ ECGI: Cornell voltage > 2440 mm*ms
○ ECHOI: LVMI > 115 g/m2 in men or > 95 g/m2 in women
• Carotid IMT > 0.9 mm or carotid plaque
• Carotid-femoral PWV > 10 m/s
• ABI < 0.9
• Stage 3 chronic kidney disease (GFR 30-60 mL/min/1.73m2)
• Albuminuria = 30 - 300 mg/24h or UACR = 30 - 300 mg/g

ECG: electrocardiogram; ECHO: echocardiogram; IMT: intima-media thickness; LVMI: left ventricular mass index; PWV: pulse wave velocity; ABI: ankle-brachial index; GFR: estimated glomerular filtration rate; UACR: urine albumincreatinine ratio.

Diagnosis of CVD or kidney disease already established (Table 4).

Established cardiovascular and kidney disease in the additional risk assessment of hypertensives.
• Cerebrovascular disease
○ Ischemic stroke
○ Cerebral hemorrhage
○ Transient ischemic attack
• Coronary artery disease
○ Stable or unstable angina
○ Myocardial infarction
○ Myocardial revascularization: percutaneous (angioplasty) or surgical
○ Heart failure with reduced or preserved ejection fraction
○ Symptomatic peripheral arterial disease of lower limbs
○ Stage 4 chronic kidney disease (GFR < 30 mL/min/1.73m2) or albuminuria > 300 mg/24h
○ Advanced retinopathy: hemorrhages, exudates, papilledema

GFR: estimated glomerular filtration rate.

Thus, to facilitate and speed the classification process of additional CV risk in the medical visit setting, the health professional in charge should follow the flowchart described in Figure 1. It is worth noting that, in some cases, the initial classification can be modified according to the best or worst control of BP levels and RF.

Flowchart of classification of additional CV risk for hypertensive patients. BP: blood pressure; CAD: coronary artery disease; HF: heart failure; PAD: peripheral arterial disease; CKD: chronic kidney disease; UACR: urine albumin/creatinine ratio; TOD: target-organ damage; LVH: left ventricular hypertrophy; PWV: pulse wave velocity; ABI: ankle-brachial index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. Risk factors: male sex, age > 55 years (men) or > 65 years (women), family history, smoking, dyslipidemia, obesity and insulin resistance.

Global cardiovascular risk stratification

The CV risk stratification based on three steps has been recently recommended in the V Brazilian Guideline for Dyslipidemia and Atherosclerosis Prevention9 and the I Brazilian Guideline for Cardiovascular Prevention,10 and it can be adopted for hypertensive patients. The steps should be performed as follows.

 Identification of atherosclerotic disease or of its equivalents

The first step to estimate CV risk is the identification of clinically evident or subclinical atherosclerotic disease, or of its equivalents, such as DM and CKD11 (Table 5). If positive, the individual is immediately classified as at high risk, because the chance of having the first or a new CV event within 10 years is greater than 20%. (GR: I; LE: A).

Definition of atherosclerotic disease and of its equivalents
1. Atherosclerotic disease (clinically evident): coronary, cerebrovascular or peripheral obstructive disease
2. Significant subclinical atherosclerosis documented by use of diagnostic methods
3. Arterial revascularization procedures
4. Types 1 and 2 diabetes mellitus
5. Chronic kidney disease
6. Family hypercholesterolemia
Global risk score analysis

When the individual does not meet any of the step 1 conditions, the next step is to estimate the Global Risk Score (GRS).6 The algorithm estimates the risk of having a CV event (CAD, stroke, PAD, HF) within 10 years. The distribution of points and percentage of risk is differentiated for women (Tables 6A and 6B) and men (Tables 7A and 7B). When the GRS is lower than 5%, the patient is classified as 'low risk' (GR: A; LE: I), except those with a family history of premature CV disease, who are reclassified as 'intermediate risk'. (GR: IIa; LE: B).

Points in the global risk score for women
Points Age (years) HDL-C TC SBP (non-treated) SBP (treated) Smoking Diabetes
-3 < 120
-2 60+
-1 50-59 < 120
0 30-34 45-49 < 160 120-129 No No
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-129
3 200-239 130-139 Yes
4 40-44 240-279 150-159 Yes
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+

HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; SBP: systolic blood pressure.

 Global CV risk for women according to the points obtained
Points Risk (%) Points Risk (%)
≤ -2 < 1 10 6.3
-1 1.0 11 7.3
0 1.2 12 8.6
1 1.5 13 10.0
2 1.7 14 11.7
3 2.0 15 13.7
4 2.4 16 15.9
5 2.8 17 18.5
6 3.3 18 21.6
7 3.9 19 24.8
8 4.5 20 28.5
9 5.3 21+ >30
Points in the global risk score for men
Points Age (years) HDL-C TC SBP (non-treated) SBP (treated) Smoking Diabetes
-2 60+ < 120
-1 50-59
0 30-34 45-49 < 160 120-129 < 120 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 200-239 140-159 120-129
3 240-279 160+ 130-139 Sim
4 280+ 140-159 Sim
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15+ 75+

HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; SBP: systolic blood pressure.

 Global CV risk for men according to the points obtained
Points Risk (%) Points Risk (%)
≤ -3 < 1 8 6.7
-2 1.1 9 7.9
-1 1.4 10 9.4
0 1.6 11 11.2
1 1.9 12 13.2
2 2.3 13 15.6
3 2.8 14 18.4
4 3.3 15 21.6
5 3.9 16 25.3
6 4.7 17 29.4
7 5.6 18+ > 30

Men with GRS between 5% and 20%, and women with GRS between 5% and 10% are initially considered at 'intermediate risk'.12 (GR: I; LE: A).

Men with GRS > 20% and women with GRS > 10% are considered at 'high risk' (GR: I; LE: A).

 Risk reclassification based on the presence of aggravating factors

Patients at intermediate risk with the aggravating factors listed in Table 8 are reclassified as at high risk.9,13-15 (GR: IIa; LE: B).

Aggravating factors of CV risk
Aggravating factor Recommendations and evidence
1. Family history of premature CAD in first-degree relative, men < 55 years or women < 65 years GR: IIa; LE: A
2. Diagnosis of MS according to the IDF criteria GR: IIb; LE: A
3. Microalbuminuria (30-300 mg/g creatinine) or albuminuria (> 300 mg/g creatinine) GR: IIa; LE: B
4. LVH GR: IIa; LE: B
5. High-sensitive C-reactive protein > 2 mg/L GR: IIa; LE: B
6. Carotid IMT > 1.0 mm GR: IIb; LE: B
7. Coronary calcium score > 100 or > 75th percentile for age and sex GR: IIa; LE: A
8. ABI < 0.9 GR: IIa; LE: A

CAD: coronary artery disease; MS: metabolic syndrome; IDF: International Diabetes Federation; LVH: left ventricular hypertrophy; IMT: intima-media thickness; ABI: ankle-brachial index.

The criteria used in the diagnosis of MS are shown in Table 9.

Diagnostic criteria for metabolic (syndrome defined with 3 or more criteria)15,16
Criteria Definition
1. Abdominal obesity
Men ≥ 94 cm
Women ≥ 80 cm
2. HDL-cholesterol
Men < 40 mg/dl
Women < 50 mg/dl
3. Triglycerides (or treatment for hypertriglyceridemia) ≥ 150 mg/dl
4. BP (or treatment for arterial hypertension)
SBP and/or ≥ 130 mmHg
DBP ≥ 85 mmHg
5. Glycemia (or treatment for DM) ≥ 100 mg/dl

BP: blood pressure; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; DM: diabetes mellitus.

In addition, to facilitate the global CV risk determination in hypertensive patients, the flowchart in Figure 2 shows all steps necessary for the final classification.

Flowchart to estimate global cardiovascular risk. FH: family history; CVD: cardiovascular disease.

In conclusion, so far no CV risk assessment way has been validated in Brazil. In addition, some young women tend to a risk estimate lower than the actual one, and older men are usually identified as at high risk, even with no relevant RF. Thus, the use of more than one classification allows better understanding of CV risk in hypertensive patients.

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Years of life lost and healthy life-years lost from diabetes and cardiovascular disease in overweight and obese people: a modelling study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(2):114-22. Grover SA Kaouache M Rempel P Joseph L Dawes M Lau DC Years of life lost and healthy life-years lost from diabetes and cardiovascular disease in overweight and obese people: a modelling study Lancet Diabetes Endocrinol 2015 3 2 114 122 4 Daskalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB, Dasgupta K, Nerenberg K, Cloutier L, et al. The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2015;31(5):549-68. Daskalopoulou SS Rabi DM Zarnke KB Dasgupta K Nerenberg K Cloutier L The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension Can J Cardiol 2015 31 5 549 568 5 British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes UK; HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society; Stroke Association. JBS 2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart. 2005;91 Suppl 5:v1-52. British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes UK; HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society; Stroke Association JBS 2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice Heart 2005 91 5 v1 52 6 D'Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. 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Mancia G Fagard R Narkiewicz K Redon J Zanchetti A Bohm M Task Force Members 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2013 31 7 1281 1357 9 Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR, Assad MH, Rocha VZ, Sposito AC, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [V Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Prevention of Atherosclerosis]. Arq Bras Cardiol. 2013;101(4 Suppl 1):1-20. Xavier HT Izar MC Faria JR Neto Assad MH Rocha VZ Sposito AC Sociedade Brasileira de Cardiologia V Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Prevention of Atherosclerosis Arq Bras Cardiol 2013 101 4 Suppl 1 1 20 10 Simão AF, Precoma DB, Andrade JP, Correa FH, Saraiva JF, Oliveira GM, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [I Brazilian Guidelines for cardiovascular prevention]. Arq Bras Cardiol. 2013;101(6 Suppl 2):1-63. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2014;102(4):415. Simão AF Precoma DB Andrade JP Correa FH Saraiva JF Oliveira GM Sociedade Brasileira de Cardiologia I Brazilian Guidelines for cardiovascular prevention nullErratum in Arq Bras Cardiol. 2014;102(4):415. Arq Bras Cardiol 2013 101 6 Suppl 2 1 63 11 Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; European Society of Cardiology (ESC); European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis. 2011;217(1):3-46. 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Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120(16):1640-5. Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and PreventionNational Heart.Lung.and Blood InstituteAmerican Heart AssociationWorld Heart FederationInternational Atherosclerosis SocietyInternational Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity Circulation 2009 120 16 1640 1645 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 4 - Estratificação de Risco Cardiovascular Malachias MVB Neves MFT Mion D Júnior Silva GV Lopes HF Oigman W Introdução

O risco CV global deve ser avaliado em cada indivíduo hipertenso, pois auxilia na decisão terapêutica e permite uma análise prognóstica. A identificação dos indivíduos hipertensos que estão mais predispostos às complicações CV, especialmente infarto do miocárdio e AVE, é fundamental para uma orientação terapêutica mais agressiva. Diversos algoritmos e escores de risco baseados em estudos populacionais foram criados nas últimas décadas,1 mas, considerando a ausência de dados brasileiros para uma avaliação mais precisa do risco CV na nossa população, deve-se evitar o uso de um único escore de risco para basear as decisões terapêuticas. Modelos multifatoriais de estratificação de risco podem ser utilizados para uma classificação de risco individual mais precisa.

Informar ao paciente os seus FR pode melhorar a eficiência das medidas farmacológicas e não-farmacológicas para redução do risco global. Estimar indicadores e utilizar termos relacionados ao envelhecimento, como "idade vascular" ou "idade cardiometabólica", também podem auxiliar na estratégia para modificação dos FR.2,3 Abaixo estão listados alguns endereços eletrônicos para cálculo da estimativa da idade vascular ou cardiometabólica recomendados por sociedades americanas, canadenses e britânicas.4-6

1. www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php

→apoiado por National Heart, Lung, and Blood Institute and Boston University

2. www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-check/Pages/check-your-heart-age-tool.aspx

→apoiado por British Heart Foundation

3. cardiometabolicage.com

→apoiado por Canadian Institute for Health Research (CIHR) and McGill University

Na prática clínica, a estratificação do risco CV no paciente hipertenso pode ser baseada em duas estratégias diferentes. Na primeira, o objetivo da avaliação é determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, a classificação do risco depende dos níveis da PA, dos fatores de risco associados, das LOAs e da presença de DCV ou doença renal. Na segunda estratégia, o objetivo é determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. Embora essa forma de avaliação não seja específica para o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos, vale ressaltar que a HA é o principal FRCV.

Estratificação de risco cardiovascular adicional

Apenas uma pequena minoria de pacientes hipertensos apresenta somente uma elevação da PA. Visando facilitar a estratificação de risco, sugere-se utilizar o sistema de classificação indicado na Tabela 1, incluindo apenas risco baixo, moderado e alto. Deve-se destacar que a identificação de DCV prévia, doença renal ou DM aumenta consideravelmente o risco de eventos CV futuros, independente dos valores da PA.7,8

Estratificação de risco no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão-alvo e de doença cardiovascular ou renal
PAS 130-139 ou PAD 85-89 HAS Estágio 1 PAS 140-159 ou PAD 90-99 HAS Estágio 2 PAS 160-179 ou PAD 100-109 HAS Estágio 3 PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110
Sem fator de risco Sem Risco Adicional Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto
1-2 fatores de risco Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco Alto
≥ 3 fatores de risco Risco Moderado Risco Alto Risco Alto Risco Alto
Presença de LOA, DCV, DRC ou DM Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto

PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DM: diabetes melito: LOA: lesão em órgão-alvo.

De fato, a grande maioria da população hipertensa demonstra FR adicionais. Por isso, a avaliação do risco CV depende de informações obtidas na histórica clínica, no exame físico e através de exames complementares, sempre objetivando a identificação de:

Coexistência de outros FRCV (Tabela 2); Fatores de risco cardiovascular na avaliação do risco adicional no hipertenso
• Sexo masculino
• Idade
○ Homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 65 anos
• História de DCV prematura em parentes de 1º grau
○ Homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos
• Tabagismo
• Dislipidemia
○ Colesterol total > 190 mg/dl e/ou
○ LDL-colesterol > 115 mg/dl e/ou
○ HDL-colesterol < 40 mg/dl nos homens ou < 46 mg/dl nas mulheres e/ou
○ Triglicerídeos > 150 mg/dl
• Resistência à insulina
○ Glicemia plasmática em jejum: 100-125 mg/dl
○ Teste oral de tolerância à glicose: 140-199 mg/dl em 2 horas
○ Hemoglobina glicada: 5,7 – 6,4%
• Obesidade
○ IMC ≥ 30 kg/m2
○ CA ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm nas mulheres

DCV: doença cardiovascular; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal.

Presença de LOAs da hipertensão (Tabela 3) Lesão de órgão-alvo na avaliação do risco adicional no hipertenso
• Hipertrofia ventricular esquerda
○ IECG: índice Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6) ≥ 35 mm
○ IECG: RaVL > 11 mm
○ IECG: Cornell voltagem > 2440 mm*ms
○ IECO: IMVE > 115 g/m2 nos homens ou > 95 g/m2 nas mulheres
• EMI da carótida > 0,9 mm ou placa carotídea
• VOP carótido-femoral > 10 m/s
• ITB < 0,9
• Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e 30-60 mL/min/1,73m2)
• Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação albuminacreatinina urinária 30 a 300 mg/g

ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; EMI: espessura mediointimal; IMVE: índice de massa ventricular esquerda; VOP: velocidade da onda de pulso; ITB: índice tornozelo-braquial; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado.

Diagnóstico de DCV ou doença renal já estabelecida (Tabela 4) Doença CV e renal estabelecida para avaliação do risco adicional no hipertenso
• Doença cerebrovascular
○ AVE isquêmico
○ Hemorragia cerebral
○ Ataque isquêmico transitório
• Doença da artéria coronária
○ Angina estável ou instável
○ Infarto do miocárdio
○ Revascularização do miocárdio: percutânea (angioplastia) ou cirúrgica
○ Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada
○ Doença arterial periférica sintomática dos membros inferiores
○ Doença renal crônica estágio 4 (RFG-e < 30 ml/min/1,73m2) ou albuminúria > 300 mg/24 h
○ Retinopatia avançada: hemorragias, exsudatos, papiledema

AVE: acidente vascular encefálico; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado

Assim, para facilitar e acelerar o processo de classificação de risco CV adicional no ambiente de consulta médica, o profissional de saúde responsável pelo atendimento pode seguir o fluxograma descrito na Figura 1. Importante notar que, em alguns casos, a classificação inicial pode ser modificada de acordo com o melhor ou pior controle dos níveis pressóricos e dos FR.

Fluxograma de classificação de risco CV adicional no paciente hipertenso. PA: pressão arterial; AVE: acidente vascular encefálico; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca; DAP: doença arterial periférica; DRC: doença renal crônica; RACur: relação albumina/creatinina urinária; LOA: lesão de órgão-alvo; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; VOP: velocidade da onda de pulso; ITB: índice tornozelo-braquial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Fatores de risco: sexo masculino, idade > 55 anos (homem) ou > 65 anos (mulher), história familiar, tabagismo, dislipidemia, obesidade e resistência à insulina.

Estratificação do risco cardiovascular global

A estratificação de risco CV baseada em três etapas foi recentemente recomendada na V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose9 e na I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular,10 podendo também ser adotada para os pacientes hipertensos. As etapas devem ser realizadas conforme se segue.

 Identificação de doença aterosclerótica ou de seus equivalentes

A primeira etapa para estimativa do risco CV é a identificação da presença de doença aterosclerótica, clinicamente evidente ou na forma subclínica, ou de seus equivalentes como DM e DRC11 (Tabela 5). Se positiva, o indivíduo é imediatamente classificado como de alto risco, pois a chance de apresentar um primeiro ou um novo evento CV em 10 anos é superior a 20%. (GR: I; NE: A).

Definição de doença aterosclerótica e de seus equivalentes
1. Doença aterosclerótica (clinicamente evidente): arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica
2. Aterosclerose subclínica significativa documentada por método diagnóstico
3. Procedimentos de revascularização arterial
4. Diabetes melito tipos 1 e 2
5. Doença renal crônica
6. Hipercolesterolemia familiar
Análise do escore de risco global

Quando o indivíduo não se enquadra em nenhuma das condições da etapa 1, a próxima fase deve ser a estimativa do Escore de Risco Global (ERG).6 Esse algoritmo estima o risco de o indivíduo apresentar um evento CV (DAC, AVE, DAP, IC) em 10 anos. A distribuição dos pontos e percentual de risco é diferenciada para mulheres (Tabelas 6A e 6B) e homens (Tabelas 7A e 7B). Quando o ERG fica abaixo de 5%, o paciente é classificado como 'baixo risco' (GR: A; NE: I), exceto aqueles com história familiar de doença CV prematura, sendo reclassificado para 'risco intermediário'. (GR: IIa; NE: B).

Pontos no escore de risco global para mulheres
Pontos Idade (anos) HDL-c COL PAS (não tratada) PAS (tratada) Fumo Diabetes
-3 < 120
-2 60+
-1 50-59 < 120
0 30-34 45-49 < 160 120-129 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-129
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+

HDL-c: lipoproteína de alta densidade; COL: colesterol total; PAS: pressão arterial sistólica.

 Risco CV global para mulheres conforme pontos obtidos
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
≤ -2 < 1 10 6,3
-1 1,0 11 7,3
0 1,2 12 8,6
1 1,5 13 10,0
2 1,7 14 11,7
3 2,0 15 13,7
4 2,4 16 15,9
5 2,8 17 18,5
6 3,3 18 21,6
7 3,9 19 24,8
8 4,5 20 28,5
9 5,3 21+ >30
Pontos no escore de risco global para homens
Pontos Idade (anos) HDL-c COL PAS (não tratada) PAS (tratada) Fumo Diabetes
-2 60+ < 120
-1 50-59
0 30-34 45-49 < 160 120-129 < 120 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 200-239 140-159 120-129
3 240-279 160+ 130-139 Sim
4 280+ 140-159 Sim
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15+ 75+

HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; COL: colesterol total; PAS: pressão arterial sistólica.

 Risco CV global para homens conforme pontos obtidos
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
≤ -3 < 1 8 6,7
-2 1,1 9 7,9
-1 1,4 10 9,4
0 1,6 11 11,2
1 1,9 12 13,2
2 2,3 13 15,6
3 2,8 14 18,4
4 3,3 15 21,6
5 3,9 16 25,3
6 4,7 17 29,4
7 5,6 18+ > 30

Homens com ERG entre 5% e 20% e mulheres com ERG entre 5% e 10% também são inicialmente considerados de 'risco intermediário'.12 (GR: I; NE: A).

São considerados de 'alto risco' os homens com ERG > 20% e as mulheres com ERG > 10%. (GR: I; NE: A).

 Reclassificação do risco conforme presença de fatores agravantes

Os pacientes de risco intermediário que apresentam quaisquer fatores agravantes citados na Tabela 8 são reclassificados para "alto risco".9,13-15 (GR: IIa; NE: B). Os critérios utilizados no diagnóstico de SM estão descritos na Tabela 9.

Fatores agravantes do risco CV
Fator agravante Recomendações e evidências
1. História familiar de DAC prematura em parente de primeiro grau, homem < 55 anos ou mulher < 65 anos GR: IIa; NE: A
2. Diagnóstico de SM conforme critérios IDF GR: IIb; NE: A
3. Microalbuminúria (30-300 mg/g creatinina) ou albuminúria > 300 mg/g creatinina GR: IIa; NE: B
4. HVE GR: IIa; NE: B
5. Proteína C-reativa ultrassensível > 2mg/l GR: IIa; NE: B
6. EMI de carótidas > 1,0 mm GR: IIb NE: B
7. Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade e sexo GR: IIa; NE: A
8. ITB < 0,9 GR: IIa; NE: A

DAC: doença arterial coronariana; SM: síndrome metabólica; IDF: International Diabetes Federation; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; EMI: espessura mediointimal; ITB: índice tornozelo-braquial.

 Critérios diagnósticos de síndrome metabólica (definida com 3 ou mais critérios)<xref ref-type="bibr" rid="B15">15</xref><sup>,</sup><xref ref-type="bibr" rid="B16">16</xref>
Critérios Definição
1. Obesidade abdominal
Homens ≥ 94 cm
Mulheres ≥ 80 cm
2. HDL-colesterol
Homens < 40 mg/dl
Mulheres < 50 mg/dl
3. Triglicerídeos (ou tratamento para hipertrigliceridemia) ≥ 150 mg/dl
4. PA (ou tratamento para hipertensão arterial)
PAS e/ou ≥ 130 mmHg
PAD ≥ 85 mmHg
5. Glicemia (ou tratamento para DM) ≥ 100 mg/dl

PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; DM: diabetes melito.

Também para facilitar a determinação do risco CV global no paciente hipertenso, o fluxograma da Figura 2 apresenta todas as etapas necessárias para a classificação final.

Em conclusão, ainda não existe uma forma validada no Brasil de avaliação do risco CV. Além disso, algumas mulheres jovens tendem a uma estimativa de risco mais baixa do que a real e, por outro lado, homens mais idosos são geralmente identificados como de alto risco, mesmo sem FR relevantes. Assim, a utilização de mais de uma forma de classificação permite uma melhor compreensão do risco CV no paciente hipertenso.

Fluxograma para estimativa do risco cardiovascular global. HFam: história familiar; DCV: doença cardiovascular.