Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC rsLYrK4L9yWHyxdL7zKfwDy S0066-782X2016004800007 10.5935/abc.20160152 Diretrizes 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension: Chapter 2 - Diagnosis and Classification Malachias MVB Gomes MAM Nobre F Alessi A Feitosa AD Coelho EB 09 2016 107 3 Suppl 3 07 13 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Introduction

The initial assessment of a patient with systemic arterial hypertension (SAH) comprises diagnostic confirmation, suspicion and identification of the secondary cause, and assessment of CV risks. In addition, target-organ damage (TOD) and associated diseases should be investigated. Such assessment comprises BP measurement in the office and/or outside the office, by use of proper technique and validated equipment, medical history (personal and family), physical examination and clinical and laboratory investigation.

General assessments directed to all, and, in some cases, complementary assessments only for specific groups are proposed.

Measurement of BP In the office

Blood pressure should be measured in all assessments performed by physicians of any specialty and other health care professionals properly trained.

Blood pressure should be measured at least every two years for adults with BP levels ≤ 120/80 mm Hg, and annually for those with BP levels > 120/80 mm Hg and < 140/90 mm Hg.1 Manual, semi-automated or automated sphygmomanometers can be used. They should be validated, and calibrated annually following the INMETRO recommendations (Chart 1). The BP should be taken in the arm, with a cuff size adequate to arm circumference (Chart 2). When AH secondary to coarctation of the aorta is suspected, BP should be measured in the lower limbs with proper cuffs.2

INMETRO ordinances n. 24, of February 22, 1996, for mechanical aneroid sphygmomanometers, and n. 96, of March 20, 2008, for digital electronic sphygmomanometers for non-invasive measurement.
By means of these ordinances, the manufacturers or importers of sphygmomanometers should submit their products to metrological control, defined in Technical Regulation, comprising the following steps:
Technical appreciation of the model – every manufacturer or importer of sphygmomanometers should submit each model manufactured or imported to INMETRO approval, and no change in the sphygmomanometer model approved can be performed without INMETRO’s authorization;
Initial verification – should be performed in all sphygmomanometers inside the manufacturer’s facilities or any other place at INMETRO’s discretion before their release to use;
Periodical verification – should be performed once a year, preferably inside the RBMLQ agency (IPEM) or any other place at INMETRO’s discretion; and
Occasional verification – should be performed at the owner’s request, after device repair and/or maintenance, or when INMETRO deems it necessary.
RBMLQ: Brazilian Legal Metrology and Quality Network; IPEM: State Department of Weights and Measures
Correction factors of BP measurement with standard adult cuff ( width, 13 cm, and length, 30 cm), according to patient’s arm circumference
Circumference (cm) Correction factor (mm Hg)
SBP DBP
26 +5 +3
28 +3 +2
30 0 0
32 -2 -1
34 -4 -3
36 -6 -4
38 -8 -6
40 -10 -7
42 -12 -9
44 -14 -10
46 -16 -11
48 -18 -13

Orthostatic hypotension should be suspected in elderly, diabetic and dysautonomic patients, as well as in those on any antihypertensive medication. Thus, particularly in such conditions, BP should be read with the patient standing for 3 minutes, and orthostatic hypotension being defined as a reduction in SBP > 20 mm Hg or in DBP > 10 mm Hg.3,4 Several measurements should be taken, with the patient sitting in a calm and comfortable environment to improve reproducibility and to obtain office BP levels closer to those provided by ambulatory BP monitoring (ABPM) during wakefulness.5,6

Procedures recommended for BP measurement:7

Patient's preparation:

Explain the procedure to the patient, who should be left to rest for 3-5 minutes in a calm environment and instructed not to talk during the measurement. Possible doubts should be clarified before or after the procedure.

Make sure the patient:

- does not have a full urinary bladder;

- did not practice physical exercise in the past 60 minutes;

- did not consume alcohol, coffee or any food;

- did not smoke in the past 30 minutes.

Position:

- The patient should be sitting relaxed in a chair, with back supported, legs uncrossed and feet on the floor;

- The patient's arm should be supported at heart level, not compressed by clothes, with hand palm turned upward.

After 3 minutes, BP should be read in the upstanding position in diabetic and elderly patients, or in any other situation at risk for orthostatic hypotension.

Steps of BP measurement

Determine arm circumference in the middle point between the acromion and olecranon;

Select proper cuff size (Chart 3);

Cuff dimensions (bladder width and length) according to arm circumference
Arm circumference (cm) Cuff denomination Bladder width (cm) Bladder length (cm)
≤ 6 Newborn 3 6
6-15 Infant 5 15
16-21 Child 8 21
22-26 Small adult 10 24
27-34 Adult 13 30
35-44 Large adult 16 38
45-52 Thigh 20 42

Place the cuff snugly, 2-3 cm above the cubital fossa;

Centralize the compressive part of the cuff on the brachial artery;

Estimate BP level based on palpation of the radial pulse*;

Palpate the brachial artery on the cubital fossa and place the stethoscope's diaphragm without excessive compression*;

Inflate cuff rapidly until the estimated SBP level obtained on palpation is exceeded by 20-30 mm Hg*;

Proceed to deflation slowly (velocity of 2 mm Hg/second)*;

Determine SBP by auscultation of the first sound (Korotkoff phase I), and then, slightly increase the deflation velocity*;

Determine DBP when the sounds disappear (Korotkoff phase V)*;

Auscultate until 20-30 mm Hg below the last sound to confirm its disappearance, and then proceed to rapid and complete deflation*;

If heart beats persist until level zero, determine DBP on the muffling of sounds (Korotkoff phase IV) and write down the values of SBP/DBP/zero*;

Take at least two measurements at 1-minute intervals. If the first two are very different, additional readings should be taken. When appropriate, consider the mean value;

Measure BP in both arms on the first medical visit and take the higher value as reference;

Inform the patient of the BP reading; and

Write down the exact BP values, with no rounding, and the arm used for the measurement.

* Items performed exclusively in the auscultatory technique.

The use of validated and periodically calibrated equipment is paramount.8

Outside-the-office BP measurement

Outside the office, BP can be measured by use of home BP monitoring (HBPM), following a specific protocol, or by use of 24-hour ABPM.9,10

Outside-the-office BP measurements should be stimulated, and can be performed by using a patient's semi-automated device or one belonging to a health care provider. The major advantages of outside-the-office BP measurements are as follows:

Higher number of BP readings;

Assessment of the individuals' usual activities;

Abolition or significant reduction of the 'white-coat effect' (WCE);

Patients' higher adhesion to diagnosis and follow-up.

The methods usually used to measure BP outside the office are ABPM and HBPM. Both provide similar BP information, but only ABPM assesses BP during sleep. However, both estimate CV risk, and should be considered to assess BP outside the office, provided their indications and limitations are respected.9,10 Chart 4 lists the reference values for SAH definition by using office measurements, ABPM and HBPM.9,10 Because they are different assessment methods, certain values will be considered for the definition of abnormality. Chart 5 lists the indications for outside-the-office BP measurement by using ABPM and HBPM.

Reference values for the definition of AH based on office, ABPM and HBPM measurements
Category SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)
Office ≥ 140 and/or ≥ 90
ABPM
Wakefulness ≥ 135 and/or ≥ 85
Sleep ≥ 120 and/or ≥ 70
24 hours ≥ 130 and/or ≥ 80
HBPM ≥ 135 and/or ≥ 85

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

 Clinical indications for outside-the-office BP measurement aimed at diagnosis<xref ref-type="bibr" rid="B9">9</xref><sup>,</sup><xref ref-type="bibr" rid="B10">10</xref><sup>,</sup><xref ref-type="bibr" rid="B18">18</xref>
Clinical indications for ABPM or HBPM
Suspected WCH
- office stage 1 AH
- office high BP in asymptomatic individuals with no TOD and low total CV risk
Suspected MH
- office BP between 130/85 and 139/89 mm Hg
- office BP < 140/90 mm Hg in asymptomatic individuals with TOD or high total CV risk
Identification of WCE in hypertensive individuals
Wide variation of office BP in the same medical visit or in different visits
Postural, postprandial, siesta or drug-induced hypotension
High office BP or suspected preeclampsia in pregnant women
Confirmation of resistant hypertension
Specific indications for ABPM
Significant disagreement between office and outside-the-office BP
Assessment of BP descent during sleep
Suspected AH or usual lack of BP descent during sleep in individuals with sleep apnea, CKD or diabetes
Assessment of BP variability

AH: arterial hypertension; MH: masked hypertension; TOD: target-organ damage; WCE: white coat effect; CKD: chronic kidney disease.

 Measurement of BP in children, elderly, obese and pregnant individuals Children

Measuring BP in children is recommended at all clinical assessments after the age of 3 years, at least once a year, as part of primary pediatric care, and should abide by the standards established for adults.11 The interpretation of the BP levels for children and adolescents should consider age, sex and height. The assessment of BP levels according to those variables should be based on specific tables (Chapter 10 of this guideline) or smartphone applications, BP Kids and Ped(z).

 Elderly

Special aspects of BP measurement in the elderly are due to changes resulting from aging, such as higher frequency of auscultatory gap, which is the absence of sounds during cuff deflation, resulting in falsely low SBP or falsely high DBP readings. The wide BP variability in the elderly throughout 24 hours makes ABPM a useful tool. Pseudohypertension, associated with the atherosclerotic process, can be detected by use of Osler's maneuver, that is, the radial artery remains palpable after cuff inflation at least 30 mm Hg above the reading of radial pulse disappearance.12 The higher occurrence of WCE and orthostatic and postprandial hypotension, and the presence of arrhythmias, such as atrial fibrillation, can hinder BP measurement.

Obese individuals

The BP measurement of obese patients requires longer and wider cuffs to prevent BP overestimation.13 When the arm circumference exceeds 50 cm, and a proper cuff is not available, BP can be taken in the forearm, and the radial pulse should be auscultated.13 However, restrictions apply to that practice. Cone-shaped, wide, short arms, where large cuffs do not fit, represent a special difficulty.

Pregnant women

The BP should be measured following the same methodology recommended for adults, emphasizing that it can also be taken on the left arm in the left lateral decubitus position at rest, and should not differ from that obtained in the sitting position. Consider Korotkoff's fifth sound as DBP.14 White-coat hypertension (WCH) and masked hypertension (MH) are common during pregnancy, and, thus, ABPM and HBPM can be useful for clinical decision making. Chapter 9 provides further information on AH during pregnancy.

 Recommendations for diagnosis and follow-up

To establish the diagnosis and to identify WCH and MH, HBPM and ABPM are recommended (Figure 1).15 Another recommendation is suspected AH originating from auto-measurement, when ABPM or HBPM should be used to confirm or rule out the suspected diagnosis of WCH or MH.16

Flowchart for the diagnosis of arterial hypertension (modified from Canadian Hypertension Education Program). Laboratory assessment recommended in Chapter 3. ** Cardiovascular risk stratification recommended in Chapter 3.

Home BP measurement

Home BP measurement is performed with a specific protocol, and consists in taking three BP readings in the morning, prior to breakfast and medication intake, and three in the evening, before dinner, for five days. Another option is to take two BP measurements in each of those sessions, for seven days.9,17,18

Blood pressure levels ≥ 135/85 mm Hg are considered abnormal.

 Ambulatory BP monitoring

Ambulatory BP monitoring allows indirect and intermittent BP recording during 24 hours or longer, while the patient performs their usual chores during wakefulness and sleep. One of its most specific characteristics is the likelihood to identify BP circadian changes, especially during sleep, which has considerable prognostic implications.19

Currently, the following BP means are considered abnormal: 24-hour ≥ 130/80 mm Hg, wakefulness ≥ 135/85 mm Hg, and sleep ≥ 120/70 mm Hg.10,18

Classification

The BP limits considered normal are arbitrary. However, the values to classify BP in adults by using casual or office measurements are shown in Chart 6.

Classification of BP according to casual or office measurement from 18 years of age onwards
Classification SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Prehypertension 121-139 81-89
Stage 1 hypertension 140 – 159 90 – 99
Stage 2 hypertension 160 – 179 100 - 109
Stage 3 hypertension ≥ 180 ≥ 110
When SBP and DBP are in different categories, the highest should be used to classify BP.

Isolated systolic hypertension: SBP ≥ 140 mm Hg and DBP < 90 mm Hg, and is should be classified into stages 1, 2 and 3.

 Hypertension

Chart 4 shows the values that define SAH. The BP readings obtained by using different methods have different abnormality levels, therefore, the abnormality levels defined for each method should be considered when establishing the diagnosis of SAH. When using office measurements, the diagnosis should always be validated with repeated readings, under ideal conditions, on at least two occasions, and confirmed by use of outside-the-office measurements (ABPM or HBPM), except for patients with detected TOD.2,20 Non-controlled SAH is defined as maintenance of elevated BP, both in and outside the office, by use of either ABPM or HBPM, even under anti-hypertensive treatment.

 Normal blood pressure

Blood pressure is considered normal when office BP levels are ≤ 120/80 mm Hg, and outside-the-office measurements (ABPM or HBPM) confirm those normal readings (Figure 2).2,21 Controlled AH is defined as maintenance of controlled BP levels, both in the office and outside it, under anti-hypertensive treatment.

Diagnostic possibilities based on casual BP measurement, ABPM or HBPM. *Consider the diagnosis of prehypertension for casual SBP levels between 121 and 139 and/or DBP between 81 and 89 mm Hg.

Prehypertension

Prehypertension is characterized by SBP levels between 121 and 139 and/or DBP levels between 81 and 89 mm Hg. Prehypertensive individuals are more likely to become hypertensive and at higher risk for CV complications than those with normal BP levels, ≤ 120/80 mm Hg, requiring, thus, periodical assessment.22

White-coat effect

The WCE is the BP difference between measurements taken in the office and outside it, if that difference equals at least 20 mm Hg in SBP and/or 10 mm Hg in DBP. It does not change the diagnosis: if normotensive, the individual will remain normotensive; if hypertensive, the individual will remain hypertensive. However, the BP stage can change and/or there might be a false impression of need for change in the therapeutic regimen.

White-coat hypertension

It is the clinical situation characterized by abnormal office BP levels, but normal BP readings on ABPM or HBPM (Figure 2). Based on four population-based studies, the overall WCH prevalence is 13% (range, 9-16%), and WCH can affect 32% (range, 25-46%) of hypertensive individuals, being more common (55%) in stage 1 hypertensives and affecting 10% of stage 3 hypertensives.23,24 However, in terms of prognosis, whether WCH is comparable to normal BP is still controversial, because some studies have shown that its long-term CV risk is intermediate between that of AH and of normotension.25

Masked hypertension

It is characterized by normal office BP, but elevated BP on ABPM or HBPM (Figure 2). The MH prevalence is 13% (range, 10-17%) in population-based studies.23 Several factors can elevate outside-the-office BP as compared to office BP, such as young age, male sex, smoking habit, alcohol consumption, physical activity, exercise-induced hypertension, anxiety, stress, obesity, DM, CKD and family history of SAH. The MH prevalence is higher when office BP is borderline.26 Meta-analyses of prospective studies report that the incidence of CV events is twice higher in MH than in normal BP, and comparable to that in SAH.23,26,27 In diabetic individuals, MH is associated with an increased risk of nephropathy, especially when BP elevation occurs during sleep.28,29

Figure 2 shows the different possibilities of BP classification according to its diagnosis, based on the new definition forms.

 Isolated systolic hypertension

Isolated systolic hypertension (ISH) is defined as increased SBP with normal DBP, and, along with pulse pressure (PP), is an important cardiovascular risk factor (CVRF) in middle-aged and elderly patients.30

The recommendations are summarized in Chart 7.

Summary of the recommendations
Recommendations Grade of recommendation Level of evidence
Screening and diagnosis of AH with office BP measurement. I B
Diagnosis of SAH based on at least two BP readings per visit, in at least two visits. I C
Measuring BP outside the office should be considered to confirm the diagnosis of SAH, identify the type of SAH, detect episodes of hypotension, and maximize the prediction of CV risk. IIa B
Outside-the-office BP, ABPM or HBPM can be considered, depending on indication, availability, easiness, cost of use, and, when applicable, patient’s preference. IIb C
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Alessi A Brandão AA Paiva AM Rocha Nogueira AD Feitosa A Campos Gonzaga CD I Brazilian position paper on prehypertension, white coat hypertension and masked hypertension: diagnosis and management Arq Bras Cardiol 2014 102 2 110 119 23 Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens. 2007;25(11):2193-8. Fagard RH Cornelissen VA Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis J Hypertens 2007 25 11 2193 2198 24 Staessen JA, O'Brien ET, Amery AK, Atkins N, Baumgart P, De Cort P, et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database. J Hypertens Suppl. 1994;12(7):S1-12. Staessen JA O'Brien ET Amery AK Atkins N Baumgart P De Cort P Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database J Hypertens Suppl 1994 12 7 S1 12 25 Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension. 2006;47(5):846-53. Mancia G Facchetti R Bombelli M Grassi G Sega R Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure Hypertension 2006 47 5 846 853 26 Bobrie G, Clerson P, Ménard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin P-F. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens. 2008;26(9):1715-25. Bobrie G Clerson P Ménard J Postel-Vinay N Chatellier G Plouin P-F Masked hypertension: a systematic reviewb J Hypertens 2008 26 9 1715 1725 26 Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens. 2011;24(1):52-8. Pierdomenico SD Cuccurullo F Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis Am J Hypertens 2011 24 1 52 58 27 Lurbe E, Redon J, Kesani A, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, et al. Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2002;347(11):797-805. Lurbe E Redon J Kesani A Pascual JM Tacons J Alvarez V Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes N Engl J Med 2002 347 11 797 805 28 Wijkman M, Länne T, Engvall J, Lindström T, Östgren CJ, Nystrom FH. Masked nocturnal hypertension-a novel marker of risk in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009;52(7):1258-64. Wijkman M Länne T Engvall J Lindström T Östgren CJ Nystrom FH Masked nocturnal hypertension-a novel marker of risk in type 2 diabetes Diabetologia 2009 52 7 1258 1264 29 Gus M. Clinical trials in isolated systolic hypertension. Rev Bras Hipertens. 2009;16(1):26-8. Gus M Clinical trials in isolated systolic hypertension Rev Bras Hipertens 2009 16 1 26 28 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 2 - Diagnóstico e Classificação Malachias MVB Gomes MAM Nobre F Alessi A Feitosa AD Coelho EB Introdução

A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial sistêmica (HAS) inclui a confirmação do diagnóstico, a suspeição e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco CV. As lesões de órgão-alvo (LOA) e doenças associadas também devem ser investigadas. Fazem parte dessa avaliação a medição da PA no consultório e/ou fora dele, utilizando-se técnica adequada e equipamentos validados, história médica (pessoal e familiar), exame físico e investigação clínica e laboratorial.

Propõem-se avaliações gerais dirigidas a todos e, em alguns casos, avaliações complementares apenas para grupos específicos.

Medição da PA No consultório

A PA deve ser medida em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais da saúde devidamente capacitados.

Recomenda-se, pelo menos, a medição da PA a cada dois anos para os adultos com PA ≤ 120/80 mmHg, e anualmente para aqueles com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg.1 A medição da PA pode ser feita com esfigmomanômetros manuais, semi-automáticos ou automáticos. Esses equipamentos devem ser validados e sua calibração deve ser verificada anualmente, de acordo com as orientações do INMETRO (Quadro 1). A PA deve ser medida no braço, devendo-se utilizar manguito adequado à sua circunferência (Quadro 2). Na suspeita de HA secundária à coartação da aorta, a medição deverá ser realizada nos membros inferiores, utilizando-se manguitos apropriados.2

Portaria INMETRO nº. 24, de 22 de fevereiro de 1996, para os esfigmomanômetros mecânicos do tipo aneróide, e nº. 096, de 20 de março de 2008, para os esfigmomanômetros eletrônicos digitais de medição não-invasiva
Por meio dessas portarias, os fabricantes ou importadores de esfigmomanômetros devem submeter seus produtos ao controle metrológico, definido no Regulamento Técnico, abrangendo as seguintes etapas:
Apreciação técnica de modelo – cada fabricante ou importador de esfigmomanômetro deve submeter à aprovação do INMETRO cada modelo fabricado ou importado, sendo que nenhuma modificação pode ser feita sem autorização do INMETRO no esfigmomanômetro cujo modelo tenha sido aprovado;
Verificação inicial – deve ser feita em todos os esfigmomanômetros fabricados, nas dependências dos fabricantes ou outro local a critério do INMETRO, antes de sua colocação em uso;
Verificação periódica – deve ser realizada uma vez por ano, de preferência nas dependências dos órgãos da RBMLQ (IPEMs) ou em local designado pelo INMETRO; e
Verificação eventual – deve ser realizada por solicitação do detentor do instrumento, após o conserto e/ou manutenção do mesmo, ou quando o INMETRO julgar necessário.
RBMLQ: Rede Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade; IPEMs: Institutos de Pesos e Medidas Estaduais
Fatores de correção da PA medida com manguito de adulto padrão (13 cm de largura e 30 cm de comprimento), de acordo com a circunferência do braço do paciente
Circunferência (cm) Fator de correção (mmHg)
PAS PAD
26 +5 +3
28 +3 +2
30 0 0
32 -2 -1
34 -4 -3
36 -6 -4
38 -8 -6
40 -10 -7
42 -12 -9
44 -14 -10
46 -16 -11
48 -18 -13

Hipotensão ortostática deve ser suspeitada em pacientes idosos, diabéticos, disautonômicos e naqueles em uso de medicação anti-hipertensiva. Assim, particularmente nessas condições, deve-se medir a PA com o paciente de pé, após 3 minutos, sendo a hipotensão ortostática definida como a redução da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg.3,4 Recomenda-se a realização de várias medições, com o paciente sentado em ambiente calmo e confortável para melhorar a reprodutibilidade e aproximar os valores da PA obtidos no consultório àqueles fornecidos pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) na vigília.45,6

Procedimentos recomendados para a medição da PA:7

Preparo do paciente:

Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.

Certificar-se de que o paciente NÃO:

- Está com a bexiga cheia;

- Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;

- Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;

- Fumou nos 30 minutos anteriores.

Posicionamento:

- O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado;

- O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro.

Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.

 Etapas para a realização da medição

Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano;

Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (ver Quadro 3); Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro
Circunferência do braço (cm)Denominação do manguitoLargura do manguito (cm)Comprimento da bolsa (cm)
≤ 6Recém-nascido36
6-15Criança515
16-21Infantil821
22-26Adulto pequeno1024
27-34Adulto1330
35-44Adulto grande1638
45-52Coxa2042

Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;

Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;

Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial*;

Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva*;

Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação*;

Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)*;

Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação*;

Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)*;

Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa*;

Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV deKorotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero*;

Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas;

Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência;

Informar o valor de PA obtido para o paciente; e

Anotar os valores exatos sem "arredondamentos" e o braço em que a PA foi medida.

* Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória.

Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e periodicamente calibrado.8

Medição da PA fora do consultório

A PA fora do consultório pode ser obtida através da medição residencial da pressão arterial (MRPA), com protocolo específico, ou da MAPA de 24 horas.9,10

As medições da PA fora do consultório devem ser estimuladas, podendo ser realizadas por equipamento semi-automático do próprio paciente ou dos serviços de saúde. As principais vantagens da medição da PA fora do consultório são:

Maior número de medidas obtidas.

Refletem as atividades usuais dos examinandos.

Abolição ou sensível redução do efeito de avental branco (EAB).

Maior engajamento dos pacientes com o diagnóstico e o seguimento.

A MAPA e a MRPA são os métodos habitualmente utilizados para realizar as medições fora do consultório. Ambas fornecem informações semelhantes da PA, porém só a MAPA avalia a PA durante o sono. Ambas, entretanto, estimam o risco CV, devendo ser consideradas aplicáveis para a avaliação da PA fora do consultório, respeitando-se as suas indicações e limitações.9,10 Valores de referência para a definição de HAS utilizando-se as medidas de consultório, MAPA e MRPA, são apresentados no Quadro 4.9,10 Por serem métodos diferentes de avaliação, valores particularizados serão considerados para a definição de anormalidade. As indicações para medidas fora do consultório, utilizando-se MAPA e MRPA, estão sumarizadas no Quadro 5.

Valores de referência para a definição de HA pelas medidas de consultório, MAPA e MRPA
Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Consultório ≥ 140 e/ou ≥ 90
MAPA
Vigília ≥ 135 e/ou ≥ 85
Sono ≥ 120 e/ou ≥ 70
24 horas ≥ 130 e/ou ≥ 80
MRPA ≥ 135 e/ou ≥ 85

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

 Indicaçõ es clínicas para a mediçã o da PA fora do consultório para fins de diagnóstico<xref ref-type="bibr" rid="B9">9</xref><sup>,</sup><xref ref-type="bibr" rid="B10">10</xref><sup>,</sup><xref ref-type="bibr" rid="B18">18</xref>
Indicações clínicas para MAPA ou MRPA
Suspeita de HAB
- HA estágio 1 no consultório
- PA alta no consultório em indivíduos assintomáticos sem LOA e com baixo risco CV total
Suspeita de HM
- PA entre 130/85 e 139/89 mmHg no consultório
- PA < 140/90 mmHg no consultório em indivíduos assintomáticos com LOA ou com alto risco CV total
Identificação do EAB em hipertensos
Grande variação da PA no consultório na mesma consulta ou em consultas diferentes
Hipotensão postural, pós-prandial, na sesta ou induzida por fármacos
PA elevada de consultório ou suspeita de pré-eclâmpsia em mulheres grávidas
Confirmação de hipertensão resistente
Indicações específicas para MAPA
Discordância importante entre a PA no consultório e em casa
Avaliação do descenso durante e sono
Suspeita de HA ou falta de queda da PA durante o sono habitual em pessoas com apneia de sono, DRC ou diabetes
Avaliação da variabilidade da PA

HA: hipertensão arterial; HM: hipertensão mascarada; LOA: lesão de órgão-alvo; EAB: efeito do avental branco; DRC: doença renal crônica.

 Medição da PA em crianças, idosos, obesos e gestantes Crianças

A medição da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os três anos de idade, pelo menos anualmente, como parte do atendimento pediátrico primário, devendo respeitar as padronizações estabelecidas para os adultos.11 A interpretação dos valores de PA obtidos em crianças e adolescentes deve considerar idade, sexo e altura. Para a avaliação dos valores de PA de acordo com essas variáveis, devem-se consultar tabelas específicas (ver Capítulo 10 desta diretriz) ou aplicativos para s martphones , PA Kids e Ped(z).

 Idosos

Aspectos especiais na medição da PA na população idosa decorrem de alterações próprias do envelhecimento, como a maior frequência do hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito, resultando em valores falsamente baixos para a PAS ou falsamente altos para a PAD. A grande variação da PA nos idosos ao longo das 24 horas torna a MAPA uma ferramenta muitas vezes útil. A pseudo-hipertensão, que está associada ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, a artéria radial permanece ainda palpável após a insuflação do manguito pelo menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial.12 Maior ocorrência de EAB, hipotensão ortostática e pós-prandial e, finalmente, a presença de arritmias, como fibrilação atrial, podem dificultar a medição da PA.

 Obesos

Manguitos mais longos e largos são necessários em pacientes obesos para não haver superestimação da PA.13 Em braços com circunferência superior a 50 cm, onde não há manguito disponível, pode-se fazer a medição no antebraço, devendo o pulso auscultado ser o radial.13 Há, entretanto, restrições quanto a essa prática. Especial dificuldade ocorre em braços largos e curtos, em forma de cone, onde manguitos de grandes dimensões não se adaptam.

 Gestantes

A PA deve ser obtida com a mesma metodologia recomendada para adultos, reforçando-se que ela também pode ser medida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso, não devendo diferir da obtida na posição sentada. Considerar o quinto ruído de Korotkoff para a PAD.14 A hipertensão do avental branco (HAB) e a hipertensão mascarada (HM) são comuns na gravizez e, por isso, a MAPA e a MRPA podem constituir métodos úteis na decisão clínica. Para mais informações sobre HA em gestantes, consulte o Capítulo 9 desta diretriz.

 Recomendações para diagnóstico e seguimento

Recomenda-se MRPA ou MAPA para estabelecimento do diagnóstico, identificação da HAB e da HM, seguindo-se o fluxograma na Figura 1.15 Outra recomendação vem da suspeita sugerida pela automedição, devendo-se realizar MAPA ou MRPA para confirmar ou excluir o diagnóstico frente à suspeita de HAB ou HM.16

Fluxograma para diagnóstico de hipertensão arterial (modificado do Canadian Hypertension Education Program). *Avaliação laboratorial recomendada no Capítulo 3. **Estratificação de risco CV recomendada no Capítulo 3.

Medição residencial da PA

A MRPA é uma modalidade de medição realizada com protocolo específico, consistindo na obtenção de três medições pela manhã, antes do desjejum e da tomada da medicação, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias. Outra opção é realizar duas medições em cada uma dessas duas sessões, durante sete dias.9,17,18

São considerados anormais valores de PA ≥ 135/85 mmHg.

 Monitorização ambulatorial da PA

A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. Uma de suas características mais específicas é a possibilidade de identificar as alterações circadianas da PA, sobretudo em relação às medições durante o sono, que têm implicações prognósticas consideráveis.19

São atualmente consideradas anormais as médias de PA de 24 horas ≥ 130/80 mmHg, vigília ≥ 135/85 mmHg e sono ≥ 120/70 mmHg.10,18

Classificação

Os limites de PA considerados normais são arbitrários. Entretanto, valores que classificam o comportamento da PA em adultos por meio de medidas casuais ou de consultório estão expressos no Quadro 6.

Classificaçã o da PA de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade
Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 - 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA.

Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mm Hg e PAD < 90 mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3.

 Hipertensão

Os valores que definem HAS estão expressos no Quadro 4. Considerando-se que os valores de PA obtidos por métodos distintos têm níveis de anormalidade diferentes, há que se considerar os valores de anormalidade definidos para cada um deles para o estabelecimento do diagnóstico. Quando utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico deverá ser sempre validado por medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais ocasiões, e confirmado por medições fora do consultório (MAPA ou MRPA), excetuando-se aqueles pacientes que já apresentem LOA detectada.2,20 A HAS não controlada é definida quando, mesmo sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA elevada tanto no consultório como fora dele por algum dos dois métodos (MAPA ou MRPA).

 Normotensão

Considera-se normotensão quando as medidas de consultório são ≤ 120/80 mmHg e as medidas fora dele (MAPA ou MRPA) confirmam os valores considerados normais referidos na Figura 2.2,21 Define-se HA controlada quando, sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA controlada tanto no consultório como fora dele.

Possibilidades de diagnóstico de acordo com a medida casual de PA, MAPA ou medidas domiciliares. *Considerar o diagnóstico de pré-hipertensão para valores casuais de PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg.

Pré-hipertensão

A PH caracteriza-se pela presença de PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg. Os pré-hipertensos têm maior probabilidade de se tornarem hipertensos e maiores riscos de desenvolvimento de complicações CV quando comparados a indivíduos com PA normal, ≤ 120/80 mmHg, necessitando de acompahamento periódico.22

Efeito do avental branco

O EAB é a diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD. Essa situação não muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo é normotenso, permanecerá normotenso, e se é hipertenso, continuará sendo hipertenso; pode, contudo, alterar o estágio e/ou dar a falsa impressão de necessidade de adequações no esquema terapêutico.

 Hipertensão do avental branco

é a situação clínica caracterizada por valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais pela MAPA ou MRPA (Figura 2). Com base em quatro estudos populacionais, a prevalência global da HAB é de 13% (intervalo de 9-16%) e atinge cerca de 32% (intervalo de 25-46%) dos hipertensos, sendo mais comum (55%) nos pacientes em estágio 1 e 10% no estágio 3.23,24 Se, em termos prognósticos, a HAB pode ser comparada à normotensão é uma questão ainda em debate, porque alguns estudos revelam que o risco CV em longo prazo desta condição é intermediário entre o da HA e o da normotensão.25

Hipertensão mascarada

É caracterizada por valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou medidas residenciais (Figura 2). A prevalência da HM é de 13% (intervalo de 10-17%) em estudos de base populacional.23 Vários fatores podem elevar a PA fora do consultório em relação à PA nele obtida, como idade jovem, sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, hipertensão induzida pelo exercício, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC e história familiar de HAS. A prevalência é maior quando a PA do consultório está no nível limítrofe.26 Meta-análises de estudos prospectivos indicam que a incidência de eventos CV é cerca de duas vezes maior na HM do que na normotensão, sendo comparada à da HAS.23,26,27 Em diabéticos, a HM está associada a um risco aumentado de nefropatia, especialmente quando a elevação da PA ocorre durante o sono.28,29

A Figura 2 mostra as diferentes possibilidades de classificação do comportamento da PA quanto ao diagnóstico, segundo as novas formas de definição.

 Hipertensão sistólica isolada

É definida como PAS aumentada com PAD normal. A hipertensão sistólica isolada (HSI) e a pressão de pulso (PP) são importantes fatores de risco cardiovascular (FRCV) em pacientes de meia-idade e idosos.30

O resumo das recomendações está sumarizado no Quadro 7.

Resumo das recomendações
Recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
Triagem e diagnóstico de HA com PA medida no consultório. I B
Diagnóstico da HAS baseado em pelo menos duas medições de PA por visita, em pelo menos duas visitas. I C
PA fora do consultório deve ser considerada para confirmar o diagnóstico de HAS, identificar o tipo de HAS, detectar episódios de hipotensão e maximizar a previsão do risco CV. IIa B
PA fora do consultório, MAPA ou medidas residenciais podem ser consideradas, dependendo da indicação, disponibilidade, facilidade, custo de utilização e, se for o caso, preferência do paciente. IIb C