Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCWkCWmmBdCDcSsX73PhbPd8LS0066-782X201600450055010.5935/abc.20160176Original ArticlesHemodynamics - AdultsComplete Treatment Versus Residual Lesion - Long-Term Evolution After Acute Coronary SyndromeSoeiroAlexandre de MatosScanaviniMarco AntônioFilhoBossaAline SiqueiraZullinoCindel NogueiraSoeiroMaria Carolina F. AlmeidaLealTatiana Carvalho Andreucci TSerranoCarlos VicenteJr.HajjarLudhmila AbrahãoKalilRobertoFilhoOliveiraMúcio TavaresJr.Universidade de São PauloHospital das ClínicasInstituto do Coração (InCor)SPBrazilUnidade Clínica de Emergência - Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, SP - BrazilUniversidade de São PauloMailing address: Alexandre de Matos Soeiro, Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rua João Moura, 870, apto 192b, Pinheiros. CEP 05412-002, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: alexandre.soeiro@bol.com.br
Author contributions
Conception and design of the research: Soeiro AM, Scanavini Filho MA, Serrano Jr. CV, Oliveira Jr. MT; Acquisition of data: Soeiro AM, Bossa AS, Zullino CN, Soeiro MCFA, Leal TCAT, Hajjar LA; Analysis and interpretation of the data: Soeiro AM, Scanavini Filho MA, Bossa AS, Zullino CN; Statistical analysis: Soeiro AM; Writing of the manuscript: Soeiro AM, Scanavini Filho MA, Oliveira Jr. MT; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Soeiro AM, Soeiro MCFA, Leal TCAT, Serrano Jr. CV, Hajjar LA, Kalil Filho R, Oliveira Jr. MT.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1220161076550556281020151706201622062016This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractIntroduction:
A recently published study raised doubts about the need for percutaneous treatment of nonculprit lesions in patients with acute coronary syndromes (ACS).
Methods:
Retrospective, unicentric, observational study.
Objective:
To analyze the long-term outcomes in patients undergoing treatment of the culprit artery, comparing those who remained with significant residual lesions in nonculprit arteries (group I) versus those without residual lesions in other coronary artery beds (group II). The study included 580 patients (284 in group I and 296 in group II) between May 2010 and May 2013. We obtained demographic and clinical data, as well as information regarding the coronary treatment administered to the patients. In the statistical analysis, the primary outcome included combined events (reinfarction/angina, death, heart failure, and need for reintervention). The comparison between groups was performed using the chi-square test and ANOVA. The long-term analysis was conducted with the Kaplan-Meier method, with a mean follow-up of 9.86 months.
Results:
The mean ages were 63 years in group I and 62 years in group II. On long-term follow-up, there was no significant difference in combined events in groups I and II (31.9% versus 35.6%, respectively, p = 0.76).
Conclusion:
The strategy of treating the culprit artery alone seems safe. In this study, no long-term differences in combined endpoints were observed between patients who remained with significant lesions compared with those without other obstructions.
Keywords:Acute Coronary SyndromeTreatmentClinical EvolutionMemory, Long TermMyocardial InfarctionIntroduction
The main current guidelines on acute coronary syndromes (ACS) recommend treatment of the culprit lesion alone, except in cases with hemodynamic instability.1-3 Still, treatment of some significant nonculprit lesions at the time of percutaneous coronary intervention (PCI) is still controversial. Some studies have been published recently to elucidate this issue better.
Thus, there is still a knowledge gap regarding the need for percutaneous treatment of nonculprit lesions in this group of patients. The objective of this study was to evaluate the long-term outcomes in patients undergoing treatment of the culprit artery comparing those who remained with residual lesions in nonculprit arteries versus those without residual lesions in other coronary artery beds.
MethodsStudy population
This was a retrospective, unicentric, and observational study. We included 580 patients with ACS (with and without ST-segment elevation) admitted to an emergency service between May 2010 and May 2013. The patients were divided into two groups: group I (n = 284), with significant residual lesions (> 70%); and group II (n = 296), without residual lesions. We excluded patients who remained in clinical treatment or underwent surgical myocardial revascularization, those who underwent a staged approach at admission or treatment of nonculprit artery, and those with lesions in the left main coronary artery, cardiogenic shock, or loss to long-term follow-up (Figure 1).
Flowchart of inclusion/exclusion of patients in the study. ACS: acute coronary syndrome; CABG: coronary artery bypass graft; LMCA: left main coronary artery; PCI: percutaneous coronary intervention.
We considered as having a diagnosis of ACS all patients who met the criteria established by the latest guideline of the American Heart Association.1-3 An ST-segment elevation ACS was defined as the occurrence of chest pain with persistent changes in the ST segment ≥ 0.1 mV in the frontal leads and ≥ 0.2 mV in the precordial leads, in at least two contiguous leads. A non-ST-segment elevation ACS was defined as the occurrence of chest pain associated with electrocardiographic changes or increase/decrease in serum troponin levels during hospitalization or, in the absence of both, clinical presentation and risk factors compatible with unstable angina (severe or increasing chest pain at rest or on minimal exertion). We considered as a reinfarction the recurrence of chest pain in association with a new elevation in serum troponin levels.
We obtained the following data: age, sex, occurrence of diabetes mellitus, hypertension, smoking, dyslipidemia, family history of early coronary disease, prior coronary artery disease (acute myocardial infarction, PCI, or prior coronary artery bypass grafting), hemoglobin, systolic blood pressure, serum creatinine level, peak serum troponin level, left ventricular ejection fraction (LVEF), number of implanted stents, and medications used within the first 24 hours after hospitalization.
All patients were referred to follow-up appointments at 14 days and 6 months after hospital discharge. During the appointments, ischemia tests or cardiac catheterization were performed if requested, based on a medical assessment by the team in charge of the patient. The patients were followed up through telephone contact and review of medical records. All implanted stents were of the conventional type and all patients maintained use of aspirin and clopidogrel for at least 12 months. Coronary reserve flow and intracoronary ultrasound were not assessed in this study.
The study was approved by the institution's research ethics committee, and all participants signed an informed consent form.
Statistical analysis
Descriptive analyses were conducted using means, standard deviations, and minimum and maximum values. All baseline characteristics presented in Table 1 were considered as variables for the purpose of the analyses.
Patients’ clinical characteristics at baseline according to allocated groups upon hospital discharge
Comparisons between groups were performed using the chi-square test for categorical variables. For continuous variables, when the Kolmogorov-Smirnov normality test showed a normal distribution, we used Student's t test. For non-normal distributions, the Mann-Whitney U test was used instead.
The primary outcome included combined events (reinfarction/angina, death, heart failure, and need for reintervention). The secondary outcome was mortality. The long-term analysis was performed by log-rank test to evaluate the difference between the groups in the Kaplan-Meier analysis, with a mean follow-up of 9.86 months. If any outcome differed between the groups, multivariate analysis was performed using Cox regression model. In all analyses, p values < 0.05 were considered as significant.
All calculations were performed with the software SPSS, v10.0.
Results
The mean ages were 63 years in group I and 62 years in group II. Both groups showed significant differences regarding the prevalence of hypertension (74.4% versus 81.2%, p = 0.04), smoking (41.9% versus 35.1%, p = 0.009), and family history of coronary disease at an early age (15.0% versus 8.8%, p = 0.02); use of beta-blockers (80.0% versus 65.6%, p < 0.001), enoxaparin (87.5% versus 73.2%, p < 0.001), and angiotensin converting enzyme inhibitors (68.1% versus 56.3%, p = 0.006); baseline creatinine levels (1.15 versus 1.35 mg/dL, p = 0.03) and peak troponin levels (18.3 versus 8.04 ng/mL, p = 0.005). Table 1 shows the baseline characteristics of the study population divided by groups.
During long-term follow-up, there was no significant difference between groups I and II regarding combined events (31.9% versus 35.6%, respectively, p = 0.76) and mortality (6.1% versus 8.5%, respectively, p = 0.51) (Figures 2 and 3; Table 2).
Comparison of percentage free of long-term combined events in group I (with residual lesion) and II (without residual lesion).
Comparison of long-term survival between group I (with residual lesion) and II (without residual lesion).
Comparative analysis of the main events between groups I (with residual lesion) and II (without residual lesion) in long-term multivariate analysis
Group I
Group II
p
Interventions
1.5%
0.0%
0.21
Reinfarction
15.2%
17.0%
0.44
HF
10.6%
10.1%
0.59
Mortality
6.1%
8.5%
0.51
Combined events
31.9%
35.6%
0.76
HF: heart failure.
Overall, 6.1% of the patients in group I underwent myocardial perfusion scintigraphy during follow-up, of which 38% resulted positive. In group I, 48.2% of the reinfarctions during follow-up were related to the culprit lesion in the first event and 51.8% to another lesion not addressed during the index event. In group II, these rates were 62.4% and 37.6%, respectively. In these cases, stent restenosis was observed in 28.3% and 26.5% in groups I and II, respectively. Regarding reinfarction caused by the same artery, we observed rates of 57.6% and 71.8% in groups I and II, respectively.
Discussion
In several studies over the past 25 years, about 50% of the infarcted patients have lesions with > 50% stenosis in other coronary arteries in addition to the artery related to the infarct target artery.1 Aligned with information on current guidelines, the present study showed no differences in regards to long-term prognosis in patients admitted for ACS who underwent complete treatment of the coronary lesions and those who remained with residual lesions. This finding is relevant due to the recent controversy related to studies published over the past years.
The current guidelines recommend an approach dedicated to the infarct target vessel. Additional procedures, with revascularization of multiple vessels, should only be performed in cases with persistent hemodynamic instability (cardiogenic shock) or evidence of uncontrolled myocardial ischemia (pain and electrocardiographic changes). Severe coronary stenoses (> 70%) not directly related to the index procedure must be addressed at a second moment (staged procedure). In contrast, it is considered reasonable to treat severe but less complex stenoses located in the same coronary system related to the infarct vessel at the physician's discretion and before critical evaluation of the patient's clinical and hemodynamic status, including the contrast burden received by the patient.1-3
Corroborating the recommendations, Hannan et al.4 published in 2010 a database analysis aimed at comparing PCI of the culprit lesion alone (CL-PCI) versus PCI of all significant lesions during the index procedure (Multi-PCI) versus staged PCI of all significant lesions (Multi-Staged-PCI). The study included 1,434 patients with ST-elevation ACS and multivessel disease, and excluded those with lesions in the left main coronary artery, unknown LVEF, cardiogenic shock, prior myocardial revascularization, or undergoing thrombolysis. The main results obtained by the authors were lower in-hospital mortality when CL-PCI was compared with Multi-PCI (0.9% versus 2.4%, p = 0.04), in addition to lower 12-month mortality when CL-PCI was compared with Multi-Staged PCI (1.3% versus 3.3%, p = 0.04).4
Along with these findings, a meta-analysis published in 2014 including 39,390 patients in randomized and non-randomized studies published until October 2013 showed that the strategy of Multi-PCI compared with CL-PCI increased mortality both in the short term (odds ratio [OR] = 0.50, p = 0.002) and long term (OR = 0.52, p < 0.001).5
Other meta-analyses were unable to show differences among all three treatment types, raising even more doubts about the best approach to patients with ST-segment elevation ACS. In one of these meta-analyses, published in 2014, Sekercioglu et al.6 assessed 683 patients enrolled in randomized studies. The authors found that there was no difference between the groups in terms of overall mortality (relative risk [RR] = 0.69, 95% confidence interval [CI] 0.40 - 0.21) and mortality due to cardiac causes (RR = 0.48, 95%CI 0.22 - 1.04). It has been suggested that Multi-PCI tends to decrease those events related to revascularization; however, this observation has not shown statistically significant difference.6
Another meta-analysis published in 2015 and including 4,686 patients showed no difference between the groups CL-PCI and Multi-PCI in cardiac events comprising cardiac death, myocardial infarction, and revascularization within 90 days (OR = 0.70, 95%CI 0.38 - 1.27) or 1 year (OR = 0.70, 95%CI 0.47 - 1.03). There was also no difference between the groups Multi-PCI and Multi-Staged-PCI regarding cardiac events comprising cardiac death, myocardial infarction, and revascularization within 90 days or 1 year (OR = 0.86, 95%CI 0.62 - 1.08). In both comparisons, there was a decrease in revascularization rates in the group in which all arteries with lesions were either treated at the time of the PCI or underwent staged treatment, suggesting a slight benefit in these groups.7
An important difference between our study and the main meta-analyses discussed here is the fact that we included patients with ACS with and without ST-segment elevation. Nevertheless, we believe that in the long term, the presence of residual lesions shows correlation not with the type of ACS presentation during the index event, but with the instability of the described residual plaques.
In favor of treating all the arteries with significant lesions, Politi et al.8 published in 2010 a prospective randomized study with 214 patients with ST-elevation ACS and multivessel disease, which excluded patients with cardiogenic shock, prior myocardial revascularization, lesion in the left main coronary artery, and severe valvular heart disease. The objective of the study was to compare CL-PCI and Multi-Staged-PCI. A higher long-term incidence of primary compound events (reintervention, surgical revascularization, reinfarction, readmission, death due to all causes, death due to cardiac causes, in-hospital death) was observed when CL-PCI was compared with Multi-PCI and Multi-Staged-PCI (50% versus 20% versus 23%, respectively, p < 0.001). However, no difference was observed between the Multi-PCI and Multi-Staged-PCI groups.8
One of the first recent studies to raise doubts about the benefit of Multi-PCI treatment was the PRAMI trial, published in 2013, which included 465 patients with ST-elevation ACS and multivessel disease. This prospective, randomized, and multicenter study excluded patients with cardiogenic shock and prior revascularization. The results showed a lower incidence of the event comprising mortality from cardiac causes, refractory angina, and nonfatal reinfarction in a comparison between CL-PCI versus Multi-PCI (23% versus 9%, respectively, p < 0.001).9
These results were also observed in a meta-analysis published by Dahal et. al.10 in 2014, which included 840 patients in randomized and non-randomized studies until December 2013. The Multi-PCI and Multi-Staged-PCI strategies combined, compared with CL-PCI, decreased major cardiac events comprising myocardial infarction, revascularization, and death from all causes (RR = 0.46, 95%CI 0.35 - 0.60, p < 0.00001), mainly at the expense of myocardial infarction (RR = 0.35, 95%CI 0.17 - 0.71, p < 0.004) and revascularization (RR = 0.35, 95%CI 0.24 - 0.52, p < 0.00001). No difference occurred between simultaneous and staged treatments in regards to the occurrence of myocardial infarction (RR = 0.60, 95%CI 0.20 - 1.78, p = 0.36), revascularization (RR = 0.86, 95%CI 0.47 - 1.54, p = 0.6), and all-cause mortality (RR = 1.50, 95%CI 0.44 - 5.07, p = 0.57).10
Another prospective, randomized study that showed results favoring Multi-PCI was the study CvLPRIT, published in 2015, which compared CL-PCI versus Multi-PCI in 296 patients with ST-elevation ACS and multivessel disease. As a result, Multi-PCI showed a lower incidence of events comprising death, reinfarction, and cardiac failure at 12 months (21.2% versus 10%, p = 0.009).11
Specifically regarding Multi-Staged-PCI, one of the first studies to observe benefits with this treatment was published in 2011 and comprised a subanalysis of the Horizons study database, including 668 patients with ST-elevation ACS and multivessel disease. The results showed a lower mortality with CL-PCI when compared with Multi-Staged-PCI (9.2% versus 2.3%, respectively, p < 0.0001), in addition to a lower mortality from cardiac causes (6.2% versus 2.0%, respectively, p = 0.005) and lower rates of stent thrombosis (5.7% versus 2.3%, respectively, p = 0.02).12
In agreement with these findings, another meta-analysis with a large number of patients (46,324) published in 2014 showed no difference between the groups of CL-PCI versus PCI of all lesions (combining staged or simultaneous) regarding in-hospital mortality (OR = 1.11, 95%CI 0.98 - 1.25). In comparison with the Multi-Staged-PCI group, there was a decrease in in-hospital mortality in the latter (OR = 0.35, 95%CI 0.21 - 0.59). However, when the CL-PCI and Multi-PCI groups were compared, there was an increase in in-hospital mortality in the Multi-PCI group (OR = 1.35, 95%CI 1.19 - 1.54). In spite of that, in both groups with treatment of all lesions (staged and simultaneous), there was a decrease in long-term mortality (OR = 0.74, 95%CI 0.65 - 0.85) and reintervention (OR = 0.65, 95%CI 0.46 - 0.90).13
Finally, a recent meta-analysis (2015) also obtained similar results as the recent randomized studies cited above in a comparison between Multi-PCI versus CL-PCI in 775 patients. It reported a lower incidence of nonfatal infarction (3.25 versus 8.51%, OR = 0.376, 95%CI 0.192 - 0.763), refractory angina (4.01% versus 9.57%, OR = 0.400, 95%CI 0.241 - 0.741), and revascularization (10.52% versus 24.20%, OR = 0.336, 95%CI 0.202 - 0.661), in addition to a lower incidence of events comprising cardiac death, nonfatal infarction, and refractory angina (11.78% versus 28.86%, OR = 0.336, 95%CI 0.223 - 0.505).14
Approximately 10% to 40% of the patients included in the present study had prior coronary artery disease. This characteristic differs from most studies presented previously. If on the one hand these patients are more critically ill and have a chance of new events that will possibly increase during follow-up, on the other hand, their plaques may have more chronic features, often with evident collateral circulation and a lower chance of instability. This could justify the lack of difference in long-term events found in our study.
The present study has limitations because of its retrospective and observational design and limited sample size. In addition, differences between the groups related to LVEF, peak troponin levels, and medications used during hospitalization may interfere and modify the results, even after adjustments and multivariate analysis. However, this study presents results that are aligned with the current recommendations of ACS guidelines. Further randomized and prospective studies are still needed to clarify better this issue.
Conclusion
The strategy of treating only the culprit artery seems safe, and in this study, showed no long-term differences in terms of combined outcomes in patients who remained with significant lesions compared with those without other obstructions.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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AlmeidaLealTatiana Carvalho Andreucci TSerranoCarlos VicenteJr.HajjarLudhmila AbrahãoKalilRobertoFilhoOliveiraMúcio TavaresJr.Unidade Clínica de Emergência - Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, SP - BrasilCorrespondência: Alexandre de Matos Soeiro, Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rua João Moura, 870, apto 192b, Pinheiros. CEP 05412-002, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: alexandre.soeiro@bol.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Soeiro AM, Scanavini Filho MA, Serrano Jr. CV, Oliveira Jr. MT; Obtenção de dados: Soeiro AM, Bossa AS, Zullino CN, Soeiro MCFA, Leal TCAT, Hajjar LA; Análise e interpretação dos dados: Soeiro AM, Scanavini Filho MA, Bossa AS, Zullino CN; Análise estatística: Soeiro AM; Redação do manuscrito: Soeiro AM, Scanavini Filho MA, Oliveira Jr. MT; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Soeiro AM, Soeiro MCFA, Leal TCAT, Serrano Jr. CV, Hajjar LA, Kalil Filho R, Oliveira Jr. MT.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Um estudo publicado recentemente levantou dúvidas sobre a necessidade de abordagem percutânea de lesões não culpadas em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA).
Métodos:
Estudo retrospectivo, unicêntrico e observacional.
Objetivo:
Comparar desfechos a longo prazo entre pacientes submetidos à abordagem da artéria culpada, comparando os que permaneceram com lesões residuais significativas em artérias não culpadas (grupo I) versus aqueles sem lesões residuais em outros leitos coronarianos (grupo II). Foram incluídos 580 pacientes (284 no grupo I e 296 no grupo II) entre maio de 2010 e maio de 2013. Foram obtidos dados demográficos e clínicos, além de informações sobre o tratamento coronariano administrado aos pacientes. Na análise estatística, o desfecho primário incluiu eventos combinados (reinfarto/angina, morte, insuficiência cardíaca e necessidade de reintervenção). A comparação entre grupos foi realizada através do teste do qui-quadrado e ANOVA. A análise a longo prazo foi realizada pelo método de Kaplan-Meier, com seguimento médio de 9,86 meses.
Resultados:
As médias das idades foram de 63 anos no grupo I e 62 anos no grupo II. O seguimento a longo prazo não mostrou diferença significativa em eventos combinados nos grupos I e II (31,9% versus 35,6%, respectivamente, p = 0,76).
Conclusão:
A estratégia de tratar somente a artéria considerada culpada parece segura. Neste estudo, não houve diferenças a longo prazo em desfechos combinados entre pacientes que permaneceram com lesões significativas comparativamente àqueles sem outras obstruções.
Palavras-chave:Síndrome Coronariana AgudaTratamentoEvolução ClínicaMemória de Longo PrazoInfarto do MiocárdioIntrodução
As principais diretrizes atuais sobre síndromes coronarianas agudas (SCA) recomendam tratamento apenas da lesão culpada, exceto em casos com instabilidade hemodinâmica.1-3 No entanto, a abordagem de algumas lesões não culpadas residuais significativas no momento da intervenção coronariana percutânea (ICP) segue controversa. Recentemente, alguns trabalhos têm sido publicados no intuito de elucidar melhor esta questão.
Sendo assim, ainda permanece uma lacuna no conhecimento sobre a necessidade da abordagem percutânea de lesões não culpadas nesse grupo de pacientes. Desta forma, este estudo teve como objetivo avaliar desfechos a longo prazo em pacientes submetidos à abordagem da artéria culpada, comparando os que permaneceram com lesões residuais significativas em artérias não culpadas versus aqueles sem lesões residuais em outros leitos coronarianos.
MétodosPopulação do estudo
Trata-se de um estudo retrospectivo, unicêntrico e observacional. Foram incluídos 580 pacientes com SCA (com e sem supradesnível de ST) admitidos entre maio de 2010 a maio de 2013 em um setor de emergência. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo I (n = 284), com presença de lesões residuais significativas (> 70%); e grupo II (n = 296), sem lesões residuais. Foram excluídos pacientes mantidos em tratamento clínico ou submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, com abordagem estagiada na internação, tratamento de artéria não culpada, com lesão de tronco de coronária esquerda, choque cardiogênico e aqueles com perda de seguimento a longo prazo (Figura 1).
Fluxograma de inclusão/exclusão de pacientes no estudo. SCA: síndrome coronariana aguda; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; TCE: tronco de coronária esquerda; ICP: intervenção coronariana percutânea.
Foram considerados com diagnóstico de SCA todos os pacientes que preencheram os critérios estabelecidos pela última diretriz da American Heart Association.1-3 A SCA com supradesnível de ST foi definida pela presença de dor torácica com alteração persistente de ST ≥ 0,1 mV nas derivações do plano frontal e ≥ 0,2 mV nas derivações precordiais, em pelo menos duas derivações contíguas. A SCA sem supradesnível de ST foi definida pela presença de dor torácica associada a alterações eletrocardiográficas ou elevação/queda nos níveis séricos de troponina na internação ou, na ausência destes, quadro clínico e fatores de risco compatíveis com angina instável (dor torácica ao repouso ou aos mínimos esforços, severa ou com padrão crescente). Foi considerado como reinfarto a recorrência de dor torácica associada a nova elevação nos níveis séricos de troponina.
Os seguintes dados foram obtidos: idade, sexo, presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, história familiar de doença coronariana precoce, doença arterial coronariana prévia (infarto agudo do miocárdio prévio, ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica anterior), hemoglobina, pressão arterial sistólica, creatinina, pico de troponina, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), número de stents implantados e medicações utilizadas nas primeiras 24 horas da internação.
Todos os pacientes foram encaminhados a consultas 14 dias e 6 meses após a alta, nas quais foram realizados testes de isquemia ou cateterismo quando solicitados segundo avaliação médica da equipe responsável. O seguimento foi realizado através de contato telefônico e revisão de prontuários. Todos os stents implantados foram do tipo convencional e todos os pacientes permaneceram em uso de aspirina e clopidogrel por no mínimo 12 meses. Reserva de fluxo coronariano e ultrassonografia intracoronariana não foram avaliadas nesse estudo.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da instituição e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Análise estatística
Análises descritivas foram realizadas com utilização de médias, desvios padrão, valores mínimos e máximos. Foram consideradas como variáveis na análise todas as características basais apresentadas na Tabela 1.
Características clínicas basais dos pacientes de acordo com o grupo de inclusão na alta hospitalar
Grupo I
Grupo II
p
Idade
63,19 + 12,27
62,55 + 13,30
0,6
Sexo masculino (%)
47,5%
49,5%
0,36
Diabetes mellitus (%)
33,1%
35,6%
0,23
HAS (%)
74,4%
81,2%
0,04
Tabagismo (%)
41,9%
35,1%
0,009
HF positiva para DAC (%)
15,0%
8,0%
0,02
Dislipidemia (%)
51,9%
47,0%
0,1
Angina estável (%)
13,8%
14,5%
0,26
IC (%)
5,0%
7,1%
0,23
IAM prévio (%)
38,8%
32,3%
0,08
CRM prévia (%)
10,0%
13,8%
0,14
ATC prévia (%)
30,0%
22,1%
0,05
PAS (mmHg)
132,62 + 25,56
131,67 + 25,56
0,77
Hb (g/dL)
13,83 + 1,56
13,66 + 2,10
0,36
Cr (mg/dL)
1,15 + 0,57
1,35 + 1,16
0,03
Troponina (pico) (ng/dL)
18,3 + 64,25
8,04 + 20,36
0,005
Número de stents/paciente
1,41 + 0,82
1,52 + 0,74
0,37
FEVE (%)
44,59 + 22,55
41,53 + 24,00
0,04
AAS (%)
96,90%
96,40%
0,82
Betabloqueador (%)
80,00%
66%
< 0,001
Enoxaparina (%)
87,50%
73,20%
< 0,001
Clopidogrel (%)
58,10%
50,40%
0,06
Tirofibana (%)
10,2%
11,4%
0,42
IECA (%)
68,10%
56,30%
0,006
Estatina (%)
85,60%
79,30%
0,06
HAS: hipertensão arterial sistêmica; HF: história familiar; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca; IAM: infarto agudo do miocárdio; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; ATC: angioplastia coronariana; PAS: pressão arterial sistólica; Hb: hemoglobina; Cr: creatinina; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina.
A comparação entre grupos foi realizada através do teste do qui-quadrado para as variáveis categóricas. Para as variáveis contínuas, quando o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov mostrava distribuição normal, foi empregado o teste t de Student. Caso a distribuição não seguisse o padrão de normalidade, o teste Mann-Whitney U era então utilizado.
O desfecho primário incluiu eventos combinados (reinfarto/angina, morte, insuficiência cardíaca e necessidade de reintervenção). O desfecho secundário foi mortalidade. A análise a longo prazo foi realizada por teste log rank para avaliar a diferença entre os grupos na análise de Kaplan-Meier, com seguimento médio de 9,86 meses. Caso algum desfecho apresentasse diferença entre grupos, a análise multivariada era realizada pelo modelo de regressão de Cox. Em todas as análises, foram considerados significativos os valores de p < 0,05.
Todos os cálculos foram realizados com o programa SPSS, v10.0.
Resultados
As médias de idade foram de 63 anos no grupo I e 62 anos no grupo II. Diferenças significativas foram observadas entre os grupos em relação à prevalência de hipertensão arterial sistêmica (74,4% versus 81,2%, p = 0,04), tabagismo (41,9% versus 35,1%, p = 0,009) e história familiar de doença coronariana precoce (15,0% versus 8,8%, p = 0,02); uso de betabloqueador (80,0% versus 65,6%, p < 0,001), enoxaparina (87,5% versus 73,2%, p < 0,001) e inibidor da enzima conversora de angiotensina (68,1% versus 56,3%, p = 0,006), nível sérico basal de creatinina (1,15 versus 1,35 mg/dL, p = 0,03) e pico sérico de troponina (18,3 versus 8,04 ng/mL, p = 0,005). As características basais da população estudada de acordo com os grupos encontram-se na Tabela 1.
O seguimento a longo prazo não mostrou diferença significativa entre os grupos I e II em relação a eventos combinados (31,9% versus 35,6%, respectivamente, p = 0,76) e mortalidade (6,1% versus 8,5%, p = 0,51) (Figuras 2 e 3; Tabela 2).
Porcentagem livre de eventos combinados a longo prazo comparativa entre os grupos I (lesão residual presente) e II (sem lesão residual).
Sobrevida a longo prazo comparativa entre os grupos I (lesão residual presente) e II (sem lesão residual).
Análise comparativa dos principais eventos entre os grupos I (com lesão residual) e II (sem lesão residual) na análise multivariada a longo prazo
Grupo I
Grupo II
p
Reintervenção
1,5%
0,0%
0,21
Reinfarto
15,2%
17,0%
0,44
IC
10,6%
10,1%
0,59
Mortalidade
6,1%
8,5%
0,51
Eventos combinados
31,9%
35,6%
0,76
IC: insuficiência cardíaca.
Ao todo, 6,1% dos pacientes no grupo I realizaram cintilografia de perfusão miocárdica na evolução e em 38% destes, o exame resultou positivo. No grupo I, 48,2% dos reinfartos na evolução estiveram relacionados à lesão culpada no primeiro evento e 51,8% a outra lesão não abordada no evento índice. No grupo II, esses índices foram de 62,4% e 37,6%, respectivamente. Nesses casos, reestenose de stent foi observada em 28,3% e 26,5% nos grupos I e II, respectivamente. Referente ao reinfarto relacionado à mesma artéria, foram observadas taxas de 57,6% e 71,8% nos grupos I e II, respectivamente.
Discussão
Em múltiplas casuísticas apresentadas ao longo dos últimos 25 anos, em média 50% dos pacientes infartados exibem estenoses > 50% em outros vasos coronarianos adicionais ao vaso-alvo infartado.1 Assim como informações nas diretrizes atuais, os pacientes admitidos por SCA no presente estudo não apresentaram diferenças em relação ao prognóstico a longo prazo quando submetidos a abordagem completa das lesões coronarianas ou quando permanecendo com lesões residuais significativas. Tal achado torna-se relevante devido à controvérsia recente relacionada a estudos publicados nos últimos anos.
As diretrizes atuais recomendam uma abordagem dedicada ao vaso-alvo infartado. Procedimentos adicionais, com revascularização de múltiplos vasos, devem ser realizados somente diante de instabilidade hemodinâmica persistente (choque cardiogênico) ou evidências de isquemia miocárdica não controlada (dor e alteração ao eletrocardiograma). As estenoses coronarianas graves (> 70%) não relacionadas diretamente ao procedimento índice devem ser abordadas em um segundo tempo (procedimento estagiado). Por outro lado, é considerado razoável o tratamento de estenose grave de menor complexidade localizada no mesmo sistema coronariano relacionado ao vaso infartado a critério do operador e diante de criteriosa avaliação da situação clínica e hemodinâmica do paciente, inclusive da carga de contraste já recebida.1-3
Corroborando as recomendações, Hannan et al.4 publicaram em 2010 um estudo com análise de um banco de dados, cujo objetivo foi comparar a realização da ICP somente na lesão culpada (ICP-LC) versus todas as lesões significativas no momento do procedimento (ICP-Multi) versus todas as lesões significativas de maneira estagiada (ICP-Multi-Estagiada). Foram incluídos 1.434 pacientes com SCA com supradesnível de ST e doença multiarterial, e excluídos pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda, FEVE desconhecida, choque cardiogênico, revascularização miocárdica prévia, ou submetidos à trombólise. Os principais resultados obtidos pelos autores foram menor mortalidade intra-hospitalar na comparação entre ICP-LC versus ICP-Multi (0,9% versus 2,4%, p = 0,04) além de menor mortalidade em 12 meses na comparação entre ICP-LC versus ICP-Multi-Estagiada (1,3% versus 3,3%, p = 0,04).4
Corroborando estes resultados, uma metanálise publicada em 2014 incluindo 39.390 pacientes em estudos randomizados e não randomizados até outubro de 2013 mostrou que a estratégia de ICP-Multi comparada à ICP-LC aumentou a mortalidade a curto prazo (odds ratio [OR] = 0,50, p = 0,002) e a longo prazo (OR = 0,52, p < 0,001).5
Outras metanálises não conseguiram mostrar diferenças entre todos os três tipos de tratamento, levantando ainda mais dúvida sobre a melhor proposta para pacientes com SCA com supradesnível de ST. Em uma delas, publicada em 2014, Sekercioglu et al.6 analisaram 683 pacientes incluídos em estudos randomizados. Os autores constataram que não houve diferença entre os grupos em relação à mortalidade geral (risco relativo [RR] = 0,69, intervalo de confiança de 95% [IC95%] 0,40 - 0,21) e mortalidade por causa cardíaca (RR = 0,48, IC95% 0,22 - 1,04). Sugeriu-se que a ICP-Multi apresentaria uma tendência a diminuir os eventos relacionados à revascularização, porém esta observação não mostrou diferença estatisticamente significativa.6
Outra metanálise publicada em 2015 incluindo 4.686 pacientes não mostrou diferença entre os grupos ICP-LC e ICP-Multi em eventos cardíacos compostos por morte de causa cardíaca, infarto do miocárdio e revascularização em 90 dias (OR = 0,70, IC95% 0,38 - 1,27) ou em 1 ano (OR = 0,70, IC95% 0,47 - 1,03). Também não houve diferença entre os grupos ICP-Multi e ICP-Multi-Estagiada em eventos cardíacos compostos por morte de causa cardíaca, infarto do miocárdio e revascularização em 90 dias ou em 1 ano (OR = 0,86, IC95% 0,62 - 1,08). Em ambas as comparações, houve diminuição nas taxas de revascularização no grupo de tratamento de todas as artérias com lesões seja no momento da ICP ou estagiado, sugerindo um benefício discreto para estes grupos.7
Uma diferença importante entre o nosso estudo e as principais metanálises relatadas aqui foi o fato de termos incluído pacientes com SCA com e sem supradesnível de ST. Apesar disso, acreditamos que a longo prazo, a presença de lesões residuais não apresenta correlação com o tipo de apresentação da SCA no evento índice, mas sim, com a instabilidade das placas residuais descritas.
A favor do tratamento de todas as artérias com lesões significativas, Politi et al.8 publicaram em 2010 um estudo prospectivo e randomizado com 214 pacientes com SCA com supradesnível de ST e doença multiarterial, excluindo pacientes em choque cardiogênico, revascularização miocárdica prévia, lesão de tronco de coronária esquerda e valvopatia grave. O objetivo do estudo foi comparar ICP-LC com ICP-Multi e ICP-Multi-Estagiada. Observou-se maior incidência a longo prazo de eventos primários compostos (reintervenção, revascularização cirúrgica, reinfarto, reinternação, morte por todas as causas, morte por causa cardíaca e morte intra-hospitalar) quando a ICP-LC foi comparada à ICP-Multi e à ICP-Multi-Estagiada (50% versus 20% versus 23%, respectivamente, p < 0,001). Porém, não foi encontrada diferença entre os grupos ICP-Multi e ICP-Multi-Estagiada.8
Um dos primeiros estudos recentes a levantar dúvidas sobre o benefício do tratamento ICP-Multi foi o estudo PRAMI, publicado em 2013, que incluiu 465 pacientes com SCA com supradesnível de ST e lesões multiarteriais. Esse estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico excluiu pacientes com choque cardiogênico e tratamento prévio com revascularização cardíaca. Foi evidenciada uma menor incidência do evento composto por mortalidade de causas cardíacas, angina refratária e reinfarto não fatal em uma comparação entre ICP-LC versus ICP-Multi (23% versus 9%, p < 0,001).9
Estes resultados também foram observados em uma metanálise publicada por Dahal et al.10 em 2014, que incluiu 840 pacientes de estudos randomizados e não randomizados até dezembro de 2013. As estratégias de ICP-Multi e ICP-Multi-Estagiada em combinação, comparadas à ICP-LC, diminuiu eventos cardíacos maiores compostos por infarto do miocárdio, revascularização e morte por todas as causas (RR = 0,46, IC95% 0,35 - 0,60, p < 0,00001), principalmente às custas de infarto do miocárdio (RR = 0,35, IC95% 0,17 - 0,71, p < 0,004) e revascularização (RR = 0,35, IC95% 0,24 - 0,52, p < 0,00001). Não houve diferença entre o tratamento simultâneo e estagiado em relação à ocorrência de infarto do miocárdio (RR = 0,60, IC95% 0,20 - 1,78, p = 0,36), revascularização (RR = 0,86, IC95% 0,47 - 1,54, p = 0,6) e mortalidade por todas as causas (RR =1,50, IC95% 0,44 - 5,07, p = 0,57).10
Outro estudo prospectivo e randomizado que mostrou resultados a favor da ICP-Multi foi o estudo CvLPRIT, publicado em 2015, que comparou a ICP-LC versus ICP-Multi em 296 pacientes com SCA com supradesnível de ST e doença multiarterial. Como resultado, a ICP-Multi mostrou menor incidência de evento composto por morte, reinfarto e insuficiência cardíaca em 12 meses (21,2% versus 10%, p = 0,009).11
Já especificamente em relação à ICP-Multi-Estagiada, um dos primeiros estudos que observou benefícios deste tratamento foi publicado em 2011 a partir de uma subanálise do banco de dados do estudo Horizons, com 668 pacientes com SCA com supradesnível de ST e doença multiarterial. Os resultados mostraram uma menor mortalidade com ICP-LC em comparação à ICP-Multi-Estagiada (9,2% versus 2,3%, respectivamente, p < 0,0001), além de menor mortalidade por causas cardíacas (6,2% versus 2,0%, respectivamente, p = 0,005) e menores taxas de trombose de stent (5,7% versus 2,3%, respectivamente, p = 0,02).12
Em concordância a estes achados, uma outra metanálise com um grande número de pacientes (46.324), publicada em 2014, mostrou que não houve diferença entre os grupos de ICP-LC versus ICP de todas as lesões (combinando estagiado ou simultâneo) em relação à mortalidade intra-hospitalar (OR = 1,11, IC95% 0,98 - 1,25). Na comparação com o grupo ICP-Multi-Estagiada, houve diminuição da mortalidade intra-hospitalar nesse último (OR = 0,35, IC95% 0,21 - 0,59). No entanto, quando comparados os grupos ICP-LC e ICP-Multi, houve aumento de mortalidade hospitalar no grupo ICP-Multi (OR = 1,35, IC95% 1,19 - 1,54). Apesar disso, nos dois grupos de tratamento de todas as lesões (estagiado e simultâneo), houve diminuição da mortalidade a longo prazo (OR = 0,74, IC95% 0,65 - 0,85) e reintervenção (OR = 0,65, IC95% 0,46 - 0,90).13
Por último, uma metanálise recente (2015) também obteve resultados semelhantes aos estudos randomizados recentes citados acima em uma comparação entre ICP-Multi versus ICP-LC em 775 pacientes. Foi observada menor incidência de infarto não fatal (3,25 versus 8,51%, respectivamente, OR = 0,376, IC95% 0,192 - 0,763), angina refratária (4,01% versus 9,57%, respectivamente, OR = 0,400, IC95% 0,241 - 0,741) e revascularização (10,52% versus 24,20%, respectivamente, OR = 0,336, IC95% 0,202 - 0,661). Foi encontrada também menor incidência dos eventos compostos morte de causa cardíaca, infarto não fatal e angina refratária (11,78% versus 28,86%, respectivamente, OR = 0,336, IC95% 0,223 - 0,505).14
Cerca de 10% a 40% dos pacientes incluídos no presente estudo apresentavam doença arterial coronariana prévia. Tal característica também difere da maioria dos estudos apresentados previamente. Se por um lado são doentes mais graves nos quais a chance de novos eventos possivelmente aumente durante o seguimento, por outro lado talvez as placas tenham características mais crônicas, por vezes com circulação colateral evidente e menor instabilidade. Isso poderia justificar nosso achado de ausência de diferenças entre eventos a longo prazo.
O presente estudo apresenta limitações pelo fato de ser retrospectivo, observacional e com casuística limitada. Além disso, diferenças entre os grupos relacionadas à FEVE, níveis máximos de troponina e medicamentos utilizados na internação podem interferir e modificar os resultados, mesmo com a realização de ajustes e análise multivariada. No entanto, este estudo apresenta resultados que condizem que as recomendações atuais das diretrizes sobre SCA. Novos estudos randomizados e prospectivos ainda são necessários para melhor esclarecimento do assunto.
Conclusão
A estratégia de tratar somente a artéria considerada culpada parece segura. Neste estudo, não houve diferenças a longo prazo em desfechos combinados entre pacientes que permaneceram com lesões significativas comparativamente àqueles sem outras obstruções.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.