Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC vfmYhQcX9sVjBqyLCWpzd5v S0066-782X2016004500518 10.5935/abc.20160180 Original Articles Heart Surgery - Adults Analysis of the Use of Extracorporeal Circulation on the In-Hospital Outcomes of Dialytic Patients Who Underwent Myocardial Revascularization Surgery Miranda Matheus 1 Branco João Nelson Rodrigues 1 Vargas Guilherme Flora 1 Hossne Nelson Americo Jr. 1 2 Yoshimoto Michele Costa 2 Fonseca José Honorio de Almeida Palma da 1 Pestana José Osmar Medina de Abreu 1 Buffolo Enio 1 Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Hospital do Rim e Hipertensão Brazil Hospital do Rim e Hipertensão - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) - Brazil Universidade Federal de São Paulo Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brazil Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP - Brazil Universidade Federal de São Paulo Mailing address: Matheus Miranda, Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo. Rua Borges Lagoa, 1080 Cj. 701, Vila Clementino. Postal Code 04038-002, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: matheus10miranda@gmail.com, m.miranda@unifesp.br

Author contributions

Conception and design of the research: Miranda M, Hossne Jr. NA, Fonseca JHAP, Pestana JOMA, Buffolo E; Acquisition of data: Miranda M, Yoshimoto MC, Fonseca JHAP; Analysis and interpretation of the data: Miranda M, Branco JNR, Vargas GF, Yoshimoto MC, Buffolo E; Statistical analysis: Miranda M, Yoshimoto MC; Writing of the manuscript: Miranda M, Hossne Jr. NA, Pestana JOMA, Buffolo E; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Branco JNR, Vargas GF, Hossne Jr. NA, Fonseca JHAP, Pestana JOMA, Buffolo E.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 12 2016 107 6 518 522 05 02 2016 26 08 2016 31 08 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Myocardial revascularization surgery is the best treatment for dyalitic patients with multivessel coronary disease. However, the procedure still has high morbidity and mortality. The use of extracorporeal circulation (ECC) can have a negative impact on the in-hospital outcomes of these patients.

 Objectives:

To evaluate the differences between the techniques with ECC and without ECC during the in-hospital course of dialytic patients who underwent surgical myocardial revascularization.

 Methods:

Unicentric study on 102 consecutive, unselected dialytic patients, who underwent myocardial revascularization surgery in a tertiary university hospital from 2007 to 2014.

 Results:

Sixty-three patients underwent surgery with ECC and 39 without ECC. A high prevalence of cardiovascular risk factors was found in both groups, without statistically significant difference between them. The group "without ECC" had greater number of revascularizations (2.4 vs. 1.7; p <0.0001) and increased need for blood components (77.7% vs. 25.6%; p <0.0001) and inotropic support (82.5% vs 35.8%; p <0.0001). In the postoperative course, the group "without ECC" required less vasoactive drugs, (61.5% vs. 82.5%; p = 0.0340) and shorter time of mechanical ventilation (13.0 hours vs. 36,3 hours, p = 0.0217), had higher extubation rates in the operating room (58.9% vs. 23.8%, p = 0.0006), lower infection rates (7.6% vs. 28.5%; p = 0.0120), and shorter ICU stay (5.2 days vs. 8.1 days; p = 0.0054) as compared with the group with ECC surgery. No difference in mortality was found between the groups.

 Conclusion:

Myocardial revascularization with ECC in patients on dialysis resulted in higher morbidity in the perioperative period in comparison with the procedure without ECC, with no difference in mortality though.

 Keywords: Myocardial Revascularization Extracorporeal Circulation / utilization Clinical Evolution Dialysis, Hospitalization Introduction

Chronic renal failure is an independent risk factor for coronary diseases and their complications. The severity of injuries is inversely proportional to glomerular filtration rate and, for this reason, ischemic cardiovascular diseases are the main cause of mortality in these patients.1,2 In addition to uremia, other factors including poor quality of distal coronary bed, hyperhomocysteinemia, increased calcium-phosphorus product, oxidative stress and exacerbated inflammatory and atherosclerotic status are associated with coronary disease severity.3-6 Myocardial revascularization surgery has demonstrated higher long-term survival and lower risk for myocardial infarction and cardiovascular death as compared with coronary angioplasty in chronic renal failure patients on hemodialysis. However, surgical intervention still results in high morbidity and mortality in these patients.7-11

Myocardial revascularization surgery without extracorporeal circulation (ECC) has benefits when compared with its use, including lower inflammatory response, less embolization of atherosclerotic material, lower requirement for blood transfusion and vasoactive drugs, shorter time of mechanical ventilation and shorter stay in the intensive care unit (ICU).12-14 National and international articles have suggested an association between the use of ECC and postoperative morbidity and mortality.15,16

Objectives

To evaluate the effect of the use of ECC on the in-hospital outcomes of patients with chronic renal failure on hemodialysis following myocardial revascularization surgery, trying to identify the best surgical strategy for this group of patients.

Medical records of 102 consecutive, unselected patients with chronic renal failure on dialytic therapy, who underwent myocardial revascularization surgery in a public tertiary university hospital in the period from 2007 to 2014 were assessed. Patients undergoing other concomitant procedures (e.g. heart valve, carotid, aortic surgeries) and patients with previous cardiac surgery were excluded. We assessed demographic, clinical and intraoperative data, and postoperative complications during patients' hospital stay. Preoperative risk was calculated by the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (EuroSCORE II).17 The study group was divided into two subgroups ("with ECC" and "without ECC"). The study was approved by the local ethics committee.

Surgical technique

Indication for myocardial revascularization surgery was based on national and international guidelines.18-20 Surgical planning was based on injuries detected by cineangiography, feasibility of surgical revascularization of distal coronary bed, and choice of the best vascular graft for each coronary artery. The choice of using or not using ECC was at the surgeon's discretion. In the operating room, central venous access was obtained, and invasive medication for blood pressure control, anesthetic monitoring and general anesthesia were performed. A 12-14 cm was made on the skin in the presternal region followed by a median sternotomy. Left internal thoracic artery was dissected and skeletonized, taking care to avoid the opening of the pleura, and used for revascularization of anterior interventricular artery. The other vascular graft used was the great saphenous vein directed to the other coronary beds, dissected through incisions in the medial side of the thigh. All patients underwent dialysis on the day prior to the surgery.

Technique with ECC: Heparin administration at 4mg/kg was performed before aortic and atrial cannulation (double-staged cannula). The ECC was established after an activated clotting time (ACT) greater than 480 seconds was confirmed. During cardiac arrest induced by aortic clamping, myocardial protection with intermittent antegrade cold blood cardioplegia was performed every 15 minutes.

Technique without ECC: heparin and ACT control were administered at 2 mg/kg 10 minutes before coronary occlusion. Distal anastomoses were performed using Octopus® (Medtronic, Inc.) vacuum stabilizers and with proximal occlusion of the arteries. The anastomoses were carried out by priority of arteries with total occlusion.

 Statistical analysis

Quantitative variables were expressed as means and categorical variables as percentage. The Mann-Whitney test was used for comparison of quantitative variables and the Fisher's exact test for comparison of categorical variables. The level of significance was set at 5%. The statistical tests were performed using the BioEstat 5.0 software.

 Results

A total of 102 patients were included in the study, 63 underwent myocardial revascularization surgery with ECC and 39 without ECC. Demographical and laboratory data are described in Tables 1 and 2, respectively. A high prevalence of cardiovascular risk factors was observed, with no statistically significant difference though. Three patients were under immunosuppressive and dialytic therapy due to kidney transplant rejection. Intraoperative data showed that patients operated with ECC had more revascularization of coronary arteries, required inotropic support and transfusion of blood derivatives more often, and used intra-aortic balloon pump in two occasions (Table 3).

Demographic characteristics
Characteristics With ECC n = 63 Without ECC n = 39 p
Age (years) 56.7 56.0 0.9316
Female sex (%) 22.2 30.7 0.3581
Time of dialysis (years) 2.9 4.4 0.8966
Hypertension (%) 100 100 1.0000
Diabetes (%) 80.9 66.6 0.1544
Dyslipidemia (%) 36.5 33.3 0.8325
Obesity (%) 12.6 15.3 0.5250
Smoking (%) 9.5 5.1 0.4837
Chronic obstructive pulmonary disease (%) 0 0 1.0000
Previous stroke (%) 14.2 12.8 1.0000
Previous angioplasty (%) 22.2 23.0 1.0000
Heart failure (%) 19.0 10.2 0.2757
Previous acute myocardial infarction (%) 15.8 20.5 0.5988
Peripheral arterial disease (%) 14.2 15.3 1.0000
Stable angina (%) 14.2 23.0 0.2923
Unstable angina (%) 11.1 12.8 0.9999
Left coronary trunk lesion (%) 9.5 15.3 0.5284
Preserved ventricular function (LVEF>50%) 85.7 71.7 0.1228
EuroSCORE II (%) 2.93 2.77 0.9784

ECC: extracorporeal circulation; LVEF: left ventricular ejection fraction.

 Dados laboratoriais pré-operatórios
Laboratory variable (mean) With ECC n = 63 Without ECC n = 39 p
Creatinine (mg/dL) 7.8 8.2 0.5261
Urea (mg/dL) 110.9 120.3 0.1348
Hemoglobin (g/dL) 11.2 12.1 0.3350
Sodium (mEq/L) 135.8 135.4 0.6935
Potassium (mEq/L) 4.8 5.1 0.3578

ECC: extracorporeal circulation.

 Intraoperative data
Variable With ECC n = 63 Without ECC n = 39 p
Number of anastomoses 2.4 1.7 <0.0001
Inotropic support (%) 82.5 35.8 <0.0001
Transfusion (%) 77.7 25.6 <0.0001
Intra-aortic balloon (%) 3.1 0 0.5230
Intraoperative death (%) 0 0 1.0000

ECC: extracorporeal circulation.

Data of postoperative course are found in Table 4. The most frequent complications were atrial fibrillation, infection and prolonged mechanical ventilation. Patients with ECC surgery had lower infection rate, required less vasoactive drugs and shorter time of mechanical ventilation and ICU stay, as well as greater success in weaning from mechanical ventilation in the operative room.

Postoperative data
Complication With ECC n = 63 Without ECC n = 39 p
Surgical reexploration (%) 3.1 2.5 1.0000
Postoperative infarction (%) 3.1 5.1 0.6356
Atrial fibrillation (%) 25.3 17.9 0.4686
Use of vasoactive drug (%) 82.5 61.5 0.0340
Time of use of vasoactive drug (days) 3.5 2.9 0.1915
Extubation in the operative room (%) 23.8 58.9 0.0006
Ventilation for more than 24 hours (%) 15.8 10.2 0.5583
Duration of mechanical ventilation (hours) 36.3 13.0 0.0217
Stroke (%) 1.5 5.1 0.5564
Infection (%) 28.5 7.6 0.0120
Rehospitalization within 30 days (%) 1.5 0 1.0000
Incision complications (%) 3.1 2.5 1.0000
Vasoplegia (%) 11.1 2.5 0.1498
In-hospital mortality (%) 12.6 5.1 0.3103
Time ICU stay (days) 8.1 5.2 0.0054
Time of hospital stay (days) 13.0 10.8 0.5921

ECC: extracorporeal circulation; ICU: intensive care unit.

 Discussion

Chronic renal failure is an independent factor for coronary heart diseases and culminates in higher risk of perioperative morbidity and mortality. The study group showed high prevalence of cardiovascular risk factors, such as hypertension, diabetes, dyslipidemia, and history of cardiovascular diseases, similar to those reported in the CHOICE study.3 With respect to these aspects, no statistically significant differences were detected between the groups, indicating that they were comparable in terms of demographic variables. However, the greater number of revascularizations performed in the group operated with ECC (p<0.0001) suggests higher severity of coronary disease (the SYNTAX Score could not be obtained from the available data), and hence a possible selection bias. This was predictable and understandable, since the technique without ECC hinders the revascularization of coronaries in the posterior territory, which explains the greater number of patients with three-vessel disease in the group with ECC surgery. Despite the greater number of diseased arteries in the ECC group, no difference between the groups in mortality risk was detected by the EUROScore II.

Patients operated without ECC required less inotropic support and blood transfusion during surgery (p<0.0001), similar to that reported by other authors [20]. In the postoperative course, patients without ECC surgery were extubated earlier, required less vasoactive drugs (82.5% vs. 61.5% p = 0.0340) and had lower infection rate (28.5% vs. 7.6% p = 0.0120) as compared with patients with ECC surgery. These data reflect the intense inflammatory response triggered by the passage of blood through non-endothelial surfaces of ECC, leading to vasoplegia, increased need for vasopressors and higher morbidity and mortality. In contrast to previously reported by other authors and by us, there was no statistically significant difference in in-hospital mortality between the groups, with a tendency of higher mortality in the group of patients that underwent surgery with ECC (12.6% vs. 5.1% p = 0.3103).14-16,21

The low mortality in the group without ECC is comparable to studies by Milani et al. and Fukushima et al., in which revascularization without ECC had low morbidity, without occurrence of death during hospital stay.22,23

Conclusion

Myocardial revascularization surgery is feasible in patients on dialysis, despite higher morbidity and mortality rates as compared with the general population. As compared with the surgery without ECC, the use of ECC resulted in longer duration of mechanical ventilation and longer ICU stay, increased need for blood derivatives, and inotropic and vasoactive drugs, higher incidence of infection and lower extubation rate in the operating room. However, no statistically significant difference in mortality was detected between the groups. These results suggest that myocardial revascularization surgery without ECC in dialytic patients promotes lower mortality during hospitalization, without affecting short-term mortality.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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CEP 04038-002, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: matheus10miranda@gmail.com, m.miranda@unifesp.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Miranda M, Hossne Jr. NA, Fonseca JHAP, Pestana JOMA, Buffolo E; Obtenção de dados: Miranda M, Yoshimoto MC, Fonseca JHAP; Análise e interpretação dos dados: Miranda M, Branco JNR, Vargas GF, Yoshimoto MC, Buffolo E; Análise estatística: Miranda M, Yoshimoto MC; Redação do manuscrito: Miranda M, Hossne Jr. NA, Pestana JOMA, Buffolo E; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Branco JNR, Vargas GF, Hossne Jr. NA, Fonseca JHAP, Pestana JOMA, Buffolo E.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A revascularização cirúrgica do miocárdio é o melhor tratamento para o paciente dialítico com doença coronariana multiarterial. Contudo, o procedimento ainda apresenta elevada morbimortalidade. O uso da circulação extracorpórea (CEC) pode impactar de maneira negativa na evolução intra-hospitalar desses pacientes.

 Objetivos:

Avaliar a diferença entre as técnicas com ou sem CEC na evolução intra-hospitalar de pacientes dialíticos submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio.

 Métodos:

Estudo unicêntrico de 102 pacientes dialíticos consecutivos e não selecionados, submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio em um hospital terciário universitário no período de 2007 a 2014.

 Resultados:

63 pacientes foram operados com CEC e 39 sem o uso de CEC. Foi observada alta prevalência de fatores de risco cardiovascular em ambos grupos, porém sem diferença estatisticamente significante entre eles. O grupo "com CEC" apresentou maior número de coronárias revascularizadas (2,4 vs 1,7; p <0,0001), maior necessidade de hemocomponentes (77,7% vs 25,6%; p <0,0001) e apoio inotrópico (82,5% vs 35,8%; p <0,0001). Na evolução pós-operatória, o grupo "sem CEC" apresentou menor necessidade de drogas vasoativas (61,5% vs 82,5%; p = 0,0340), maior taxa de extubação em sala cirúrgica (58,9% vs 23,8%, p = 0,0006), menor tempo de ventilação mecânica (13,0 horas vs 36,3 horas, p = 0,0217), menor taxa de infecções (7,6% vs 28,5%; p = 0,0120) e menor tempo de internação em UTI (5,2 dias vs 8,1 dias; p = 0,0054) em comparação ao grupo "com CEC". Não houve diferença de mortalidade entre os grupos.

 Conclusão:

O uso da CEC na revascularização do miocárdio em pacientes dialíticos resultou em maior morbidade no período perioperatório em comparação ao procedimento realizado sem CEC, contudo, sem diferença de mortalidade.

 Palavras-chave: Revascularização Miocárdica Circulação Extracorpórea / utilização Evolução Clínica Pacientes Internados Diálise Hospitalização Introdução

Insuficiência renal crônica é fator de risco independente para o desenvolvimento de coronariopatias e suas complicações. A gravidade das lesões é inversamente proporcional à taxa de filtração glomerular, o que torna as doenças cardiovasculares isquêmicas a maior causa de mortalidade nesta classe de pacientes.1,2 Além da uremia, outros fatores como a má qualidade do leito distal coronariano, hiper-homocisteinemia, aumento do produto cálcio-fósforo, estresse oxidativo e estado inflamatório e aterosclerótico exacerbados estão associados com a gravidade da doença coronariana.3-6 A cirurgia de revascularização do miocárdio tem mostrado maior sobrevida a longo prazo e menor risco de infarto do miocárdio e morte cardiovascular quando comparada a angioplastia coronariana em pacientes insuficientes renais crônicos dialíticos. Contudo, a intervenção cirúrgica ainda apresenta elevada morbidade e mortalidade nesses pacientes.7-11

A revascularização cirúrgica do miocárdio sem circulação extracorpórea (CEC) apresenta benefícios em relação ao uso da CEC, como menor resposta inflamatória, menor embolização de material aterosclerótico, menor necessidade de transfusão sanguínea e drogas vasoativas e menores tempos de ventilação mecânica e internação em unidade de terapia intensiva (UTI).12-14 Artigos da literatura nacional e internacional possuem dados sugestivos de uma possível associação entre o uso da CEC e maior morbimortalidade pós-operatória.15,16

Objetivos

Avaliar o efeito do uso da CEC na evolução intra-hospitalar de pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise após a cirurgia de revascularização do miocárdio, buscando definir qual a melhor estratégia cirúrgica para essa classe de pacientes.

 Métodos

Foram analisados os prontuários médicos de 102 pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico, consecutivos, não selecionados, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio em um complexo hospitalar público universitário terciário no período de 2007 a 2014. Pacientes com outros procedimentos concomitantes (cirurgia valvar, carotídea, aórtica etc.) ou cirurgia cardíaca prévia foram excluídos do estudo. Analisamos as características demográficas e clínicas, dados intra-operatórios e complicações pós-operatórias no período de internação desses pacientes. O cálculo do risco pré-operatório foi feito pelo European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (EuroSCORE II).17 A casuística foi divida em dois subgrupos, "com CEC" e "sem CEC". O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local.

Técnica cirúrgica

A indicação cirúrgica de revascularização miocárdica baseou-se nas diretrizes nacionais e internacionais.18-20 O planejamento cirúrgico foi feito baseado nas lesões encontradas no estudo cineangiocoronariográfico, na viabilidade de revascularização cirúrgica do leito distal coronariano, assim como na escolha do melhor enxerto vascular para cada coronária. O uso ou não da CEC foi decidido a critério do cirurgião responsável. No centro cirúrgico, foram realizados acesso venoso central, medição invasiva da pressão arterial, monitorização anestésica e indução anestésica geral. Foi feita uma incisão de 12 a 14 cm na pele da região pré-esternal, seguida de esternotomia mediana. A artéria torácica interna esquerda foi dissecada e esqueletizada, evitando-se a abertura da pleura, e destinada à revascularização da artéria interventricular anterior. O outro enxerto vascular utilizado na casuística foi a veia safena magna, dissecada através de incisões na face medial da coxa, destinada para os demais leitos coronarianos. Todos os pacientes foram submetidos à diálise no dia anterior à cirurgia.

Técnica com CEC: A administração de heparina foi feita previamente à canulação aórtica e atrial (cânula de duplo estágio) na dosagem de 4 mg/kg. A instalação da CEC deu-se somente após confirmação de tempo de coagulação ativada (TCA) acima de 480 segundos. Durante a parada cardíaca com pinçamento aórtico, foi realizada a proteção miocárdica com cardioplegia anterógrada, sanguínea, hipotérmica intermitente a cada 15 minutos.

Técnica sem CEC: A administração de heparina e controle do TCA foram feitos 10 minutos antes da oclusão coronária, na dosagem de 2 mg/kg. As anastomoses distais foram realizadas com auxílio de estabilizadores a vácuo Octopus® (Medtronic, Inc.) e "garroteamento" proximal das artérias tratadas. As anastomoses foram realizadas priorizando-se artérias com oclusão total.

 Análise estatística

As variáveis quantitativas foram expressas em médias, enquanto as variáveis categóricas foram expressas em porcentagem. Foi aplicado o Teste de Mann-Whitney para comparação das variáveis quantitativas e o Teste Exato de Fisher para comparação das variáveis categóricas. O nível de significância estatística adotado foi de 5%. Foi utilizado o software BioEstat 5.0 para realização dos testes estatísticos.

 Resultados

Foram incluídos no estudo 102 pacientes, sendo 63 operados com CEC e 39 operados sem CEC. Os dados demográficos e laboratoriais encontram-se, respectivamente, nas Tabelas 1 e 2. Foi observada alta prevalência de fatores de risco cardiovascular, contudo não houve diferença estatisticamente significante em nenhuma das variáveis estudadas. Três pacientes encontravam-se em uso de terapia imunossupressora e em terapia dialítica devido a transplante renal prévio com rejeição do enxerto. Os dados intraoperatórios demonstraram que os pacientes operados com CEC tiveram número superior de coronárias revascularizadas, maior necessidade de apoio inotrópico e transfusão de hemoderivados, e uso de balão intra-aórtico em duas ocasiões (Tabela 3).

Características demográficas
Característica Com CEC n = 63 Sem CEC n = 39 p
Idade (anos) 56,7 56,0 0,9316
Sexo feminino (%) 22,2 30,7 0,3581
Tempo de diálise (anos) 2,9 4,4 0,8966
Hipertensão (%) 100 100 1,0000
Diabetes (%) 80,9 66,6 0,1544
Dislipidemia (%) 36,5 33,3 0,8325
Obesidade (%) 12,6 15,3 0,5250
Tabagismo (%) 9,5 5,1 0,4837
Doença pulmonar obstrutiva crônica (%) 0 0 1,0000
Acidente vascular encefálico prévio (%) 14,2 12,8 1,0000
Angioplastia prévia (%) 22,2 23,0 1,0000
Insuficiência cardíaca (%) 19,0 10,2 0,2757
Infarto agudo do miocárdio prévio (%) 15,8 20,5 0,5988
Doença arterial periférica (%) 14,2 15,3 1,0000
Angina estável (%) 14,2 23,0 0,2923
Angina instável (%) 11,1 12,8 0,9999
Lesão de tronco de coronária esquerda (%) 9,5 15,3 0,5284
Função ventricular preservada (FEVE>50%) 85,7 71,7 0,1228
EuroSCORE II (%) 2,93 2,77 0,9784

CEC: circulação extracorpórea; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

 Dados laboratoriais pré-operatórios
Variável laboratorial (média) Com CEC n = 63 Sem CEC n = 39 p
Creatinina (mg/dL) 7,8 8,2 0,5261
Ureia (mg/dL) 110,9 120,3 0,1348
Hemoglobina (g/dL) 11,2 12,1 0,3350
Sódio (mEq/L) 135,8 135,4 0,6935
Potássio (mEq/L) 4,8 5,1 0,3578

CEC: circulação extracorpórea.

 Dados intraoperatórios
Variável Com CEC n = 63 Sem CEC n = 39 p
Número de anastomoses 2,4 1,7 <0,0001
Apoio inotrópico (%) 82,5 35,8 <0,0001
Transfusão (%) 77,7 25,6 <0,0001
Balão intra-aórtico (%) 3,1 0 0,5230
Óbito intraoperatório (%) 0 0 1,0000

CEC: circulação extracorpórea.

Na Tabela 4 encontram-se os dados de evolução pós-operatória. As complicações mais observadas foram a fibrilação atrial, infecção e ventilação mecânica prolongada. Os pacientes operados sem CEC apresentaram menor taxa de infecção, menor necessidade de drogas vasoativas e menores tempos de ventilação mecânica e de internação em UTI, assim como maior sucesso na extubação em sala operatória.

Dados pós-operatórios
Complicação Com CEC n = 63 Sem CEC n = 39 p
Reexploração cirúrgica (%) 3,1 2,5 1,0000
Infarto pós-operatório (%) 3,1 5,1 0,6356
Fibrilação atrial (%) 25,3 17,9 0,4686
Uso de droga vasoativa (%) 82,5 61,5 0,0340
Tempo de uso de droga vasoativa (dias) 3,5 2,9 0,1915
Extubação na sala cirúrgica (%) 23,8 58,9 0,0006
Ventilação por mais de 24 horas (%) 15,8 10,2 0,5583
Tempo de ventilação mecânica (horas) 36,3 13,0 0,0217
Acidente Vascular Encefálico (%) 1,5 5,1 0,5564
Infecção (%) 28,5 7,6 0,0120
Reinternação em até 30 dias (%) 1,5 0 1,0000
Problemas de incisão (%) 3,1 2,5 1,0000
Vasoplegia (%) 11,1 2,5 0,1498
Óbito intrahospitalar (%) 12,6 5,1 0,3103
Tempo de UTI (dias) 8,1 5,2 0,0054
Tempo de hospitalização (dias) 13,0 10,8 0,5921

CEC: circulação extracorpórea; UTI: unidade de terapia intensiva.

 Discussão

A insuficiência renal crônica é fator de risco independente para o desenvolvimento de coronariopatias e culmina com maior risco de morbimortalidade perioperatória. A casuística apresentou alta prevalência de fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão, diabetes, dislipidemia e história de doenças cardiovasculares, semelhantes ao encontrado no estudo CHOICE.3 Em relação a esses aspectos, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, o que demonstra que são comparáveis em relação as variáveis demográficas. Contudo, um possível viés de seleção entre os grupos é demonstrado pelo maior número de artérias revascularizadas no grupo operado com CEC (p <0,0001), podendo denotar maior gravidade da doença coronariana (não foi possível calcular o SYNTAX Score dos pacientes com as informações obtidas). Esse possível viés era previsível e é compreensível, pois a técnica sem CEC dificulta a revascularização das coronárias do território posterior do coração, o que justifica um maior número de pacientes triarteriais no grupo operado com CEC. O escore de risco de mortalidade utilizado no estudo foi o EUROScore II, que não demonstrou diferença entre os grupos, apesar do maior número de artérias doentes no grupo com CEC.

Os pacientes operados sem o uso de CEC apresentaram menor necessidade de apoio inotrópico e transfusões sanguíneas no intraoperatório (p < 0,0001), conforme observado por outros autores [20]. Na evolução pós-operatória, observou-se que os pacientes operados sem CEC foram extubados mais precocemente, tiveram menor necessidade de drogas vasoativas (82,5% vs. 61,5% p = 0,0340) e apresentaram menor taxa de infecção (28,5% vs. 7,6% p = 0,0120). Esses dados refletem a intensa resposta inflamatória desencadeada pela passagem do sangue através do circuito não endotelizado de CEC, levando à vasoplegia, maior necessidade de vasopressores e maior morbimortalidade. Ao contrário do observado por outros autores e pelo próprio grupo anteriormente, não foi observada diferença estatisticamente significante em relação à mortalidade intra-hospitalar entre os grupos, com tendência à maior mortalidade no grupo operado com CEC (12,6% vs. 5,1% p = 0,3103).14-16,21

A baixa mortalidade do grupo sem CEC é comparável aos estudos de Milani et al. e Fukushima et al., em que a revascularização sem CEC apresentou baixa morbidade, sem ocorrência de óbitos intra-hospitalares.22,23

Conclusão

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) em pacientes dialíticos é factível, porém com taxas de morbidade e mortalidade superiores às observadas na população geral. O uso da CEC para realização da CRM culminou, no período intra-hospitalar, em maiores tempos de ventilação mecânica e UTI, maior necessidade de hemoderivados, drogas inotrópicas e vasoativas, maior incidência de infecção e menor taxa de extubação em centro cirúrgico quando comparada à técnica sem CEC. Contudo, não foi demonstrada diferença estatisticamente significante na mortalidade entre os grupos no presente estudo. Tais resultados sugerem que a CRM sem CEC na população dialítica proporciona menor morbidade intra-hospitalar, apesar de não alterar a mortalidade no curto prazo.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.