Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCsCvcxSM5nWFHW6nKk4mc7YHS0066-782X201600440049710.5935/abc.20160167Letter to the EditorMeasurement of Epicardial Fat Thickness by Echocardiography Presents ChallengesGulgunMustafaGençFatih AlparslanGulhane Education and Research Hospital, Pediatric CardiologyTurkeyGulhane Education and Research Hospital, Pediatric Cardiology, TurkeyMailing Address: Mustafa GULGUN,MD, Gulhane Education and Research Hospital, Pediatric Cardiology.Postal code 06018, Ankara-Turkey. E-mail: mgulgun@gata.edu.tr, mustafagulgun@yahoo.com1120161075497498290620160407201626082016This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsPericardiumAdipose TissueElectrocardiographyArrhythmias, CardiacEchocardiographyReference ValuesMagnetic Resonance Imaging / trends
To the Editor,
It was with great interest that we read the paper by Kaplan et al.1 entitled ''Evaluation of Electrocardiographic T-peak to T-end Interval in Subjects with Increased Epicardial Fat Tissue Thickness'' published on Arquivos Brasileiros de Cardiologia in December 2015. They aimed to investigate the relationship between epicardial adipose tissue (EFT) and ventricular repolarization. They demonstrated some ventricular repolarization abnormalities on electrocardiography in patients with higher EFT thickness. We would like to thank Kaplan et al.1 for their great effort in this study, and share some of our thoughts.
Echocardiographic measurement of EFT is a commonly used imaging modality because it presents advantageous characteristics such as easiness, reproductibility, low-cost, availability and lack of radiation. However, it presents technical difficulties which may have an effect on the interpretation of study results.2 First, two-dimensional echocardiography gives us a linear measurement of EFT. Since EFT is a three-dimentional structure, two-dimensional echocardiography can only partially measure the thickness of EFT and can not give us precise volume of EFT. Second, obtaining clear acoustic windows with echocardiography is not easy in obese individuals. Also, the poor intraobserver and interobserver variability compared to cardiac magnetic resonance imaging or computerized tomography is still an issue. Moreover, an inattentive sonographer can measure the pericardial effusion or pericardial adipose tissue thickness instead of EFT.2 Finally, EFT can change with supine or lateral positioning during echocardiography.3 In the study by Kaplan et al.,1 the measurement of EFT was performed perpendicularly on the free wall of the right ventricle at the end diastole in the parasternal long-axis view in three cardiac cycles. We believe the measurement can be performed in the parasternal short-axis view, as well as parasternal long-axis view, and the mean value of the measurements may be calculated subsequently. Thus, one can maximize the percentage of accurate measurement for EFT.2,3 In addition, the measurements performed at the end-systole and end-diastole at the same time could have made this study more valuable for future researchers.4
Today, magnetic resonance imaging is the gold standard for visceral adipose tissue assessment and computerized tomography can measure the EFT and volume more accurately than echocardiography.5 It would have been very helpful to perform magnetic resonance imaging for the evaluation of EFT in terms of defining the exact role of EFT thickness in ventricular repolarization abnormalities which has prognostic importance.
References1 Kaplan O, Kurtoglu E, Nar G, Yasar E, Gozubuyuk G, Dogan C, et al. Evaluation of electrocardiographic T-peak to T-end interval in subjects with increased epicardial fat tissue thickness. Arq Bras Cardiol. 2015;105(6):566-72.KaplanOKurtogluENarGYasarEGozubuyukGDoganCEvaluation of electrocardiographic T-peak to T-end interval in subjects with increased epicardial fat tissue thicknessArq Bras Cardiol201510565665722 Mita N, Kuroda M, Saito S, Miyoshi S. Effect of lateral body position on transesophageal echocardiography images and the association with patient characteristics: a prospective observational study. Ann Card Anaesth. 2015;18(3):299-305.MitaNKurodaMSaitoSMiyoshiSEffect of lateral body position on transesophageal echocardiography images and the association with patient characteristics: a prospective observational studyAnn Card Anaesth20151832993053 Eroglu S. How do we measure epicardial adipose tissue thickness by transthoracic echocardiography? Anatol J Cardiol. 2015;15(5):416-9.ErogluSHow do we measure epicardial adipose tissue thickness by transthoracic echocardiographyAnatol J Cardiol20151554164194 Iacobellis G, Ribaudo MC, Assael F, Vecci E, Tiberti C, Zappaterreno A, et al. Echocardiographic epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic syndrome: a new indicator of cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(11):5163-8.IacobellisGRibaudoMCAssaelFVecciETibertiCZappaterrenoAEchocardiographic epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic syndrome: a new indicator of cardiovascular riskJ Clin Endocrinol Metab20038811516351685 Wong CX, Ganesan AN, Selvanayagam JB. Epicardial fat and atrial fibrillation: current evidence, potential mechanisms, clinical implications, and future directions. Eur Heart J. 2016 Mar 1. [Epub ahead of print].WongCXGanesanANSelvanayagamJBEpicardial fat and atrial fibrillation: current evidence, potential mechanisms, clinical implications, and future directionsEur Heart J01032016Epub ahead of printReplyReplyKaplanÖzgürKurtogluErtugrul
We thank the authors for their interest in our article. Firstly, we agree, in part, with the authors' assertion that the two-dimensional echocardiography can only partially measure the thickness of epicardial fat tissue (EFT) and cannot give us the precise volume of EFT. However, three-dimensinal echocardiographic evaluation of EFT is time-consuming and is not a cost-effective method. Therefore, we used a simple, ready to use, and reproducible method as described by Iacobellis et al.1 In addition, in our study, long and short axis measurements were calculated, but clear and reliable acoustic windows were observed in the long axis views. When we compared long and short axis views in our study, we found that EFT measurements were similiar. Therefore, we used long axis views. These findings are in line with the findings by a previous study, which found that both short and long axis measurements were similiar.2,3 Secondly, the authors state that obtaining clear acoustic windows with echocardiography is not easy in obese individuals. Every clinician knows that obese individuals are not good candidates for two or three-dimensional echocardiographic evaluations. However, our patients were overweight and not obese, since the mean BMI in our study was 28 kg/m2. Any participant who did not present a clear acoustic window was excluded from the study participation as cited in Methods section. Thirdly, the authors say that the poor intraobserver and interobserver variability compared to cardiac magnetic resonance imaging (MRI) or computerized tomography (CT) is still an issue. We did not utilize MRI or CT in our study, and intra and inter-observer variablity may be an issue with an study. Finally, the authors state that an inattentive sonographer can measure the pericardial effusion instead of EFT, and EFT can change with supine or lateral positioning during echocardiography. The sonographer in our study was a cardiologist who had expertised in echocardiography. Also, stardard EFT evaluation for echocardiography is parasternal axis in left lateral decubitis position; and for CT or MRI, it is supine position. Therefore, it does not matter that EFT can change with supine or lateral positioning as long as a standardized method is used for any measurement by any method.
Özgür KaplanErtugrul KurtogluReferences1 Iacobellis G, Ribaudo MC, Assael F, Vecci E, Tiberti C, Zappaterreno A, et al. Echocardiographic epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic syndrome: a new indicator of cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(11):5163-8.IacobellisGRibaudoMCAssaelFVecciETibertiCZappaterrenoAEchocardiographic epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic syndrome: a new indicator of cardiovascular riskJ Clin Endocrinol Metab20038811516351682 Eroglu S, Sade LE, Yildirir A, Demir O, Müderrisoglu H. Association of epicardial adipose tissue thickness by echocardiography and hypertension. Turk Kardiyol Dern Ars. 2013;41(2):115-22.ErogluSSadeLEYildirirADemirOMüderrisogluHAssociation of epicardial adipose tissue thickness by echocardiography and hypertensionTurk Kardiyol Dern Ars20134121151223 Eroglu S, Sade LE, Yildirir A, Bal U, Ozbicer S, Ozgul AS, et al. Epicardial adipose tissue thickness by echocardiography is a marker for the presence and severity of coronary artery disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2009;19(3):211-7.ErogluSSadeLEYildirirABalUOzbicerSOzgulASEpicardial adipose tissue thickness by echocardiography is a marker for the presence and severity of coronary artery diseaseNutr Metab Cardiovasc Dis2009193211217Carta ao EditorA Medição da Espessura do Tecido Adiposo Epicárdico por Ecocardiografia Apresenta DesafiosGulgunMustafaGençFatih AlparslanGulhane Education and Research Hospital, Pediatric Cardiology, TurquiaCorrespondência: Mustafa GULGUN,MD, Gulhane Education and Research Hospital, Pediatric Cardiology. CEP 06018, Ankara-Turquia E-mail: mgulgun@gata.edu.tr, mustafagulgun@yahoo.comPalavras-chavePericárdioTecido AdiposoEletrocardiografiaArritmias Cardíacas / etiologiaValores de ReferênciaEcocardiografiaImagem por Ressonância Magnética / tendências
Carta ao Editor,
Foi com grande interesse que lemos o trabalho de Kaplan et al.1 entitulado "Avaliação Eletrocardiográfica do Intervalo Tpeak-Tend em Indivíduos com Espessura Aumentada do Tecido Adiposo Epicárdico", publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em dezembro de 2015. Os autores tinham como objetivo investigar a relação entre tecido adiposo epicárdico (TAE) e repolarização ventricular. Eles demonstraram algumas anormalidades na repolarização ventricular evidenciadas na eletrocardiografia de pacientes com aumento da espessura do TAE. Gostaríamos de agradecer Kaplan et al.1 por seu excelente esforço neste trabalho. Gostaríamos também de compartilhar alguns comentários.
A medição ecocardiográfica do TAE é uma modalidade de imagem frequentemente utilizada, por apresentar vantagens como facilidade, reprodutibilidade, baixo-custo, disponibilidade e ausência de radiação. Contudo, esta modalidade apresenta dificuldades técnicas que podem afetar a interpretação dos resultados do estudo.2 Primeiramente, a ecocardiografia bidimensional proporciona uma medição linear do TAE. Considerando-se que o TAE é uma estrutura tridimensional, a ecocardiografia bidimensional mede a espessura do TAE apenas parcialmente, e não nos dá o volume preciso do TAE. Em segundo lugar, é díficil obter janelas acústicas claras com ecocardiografia em indivíduos obesos. Além disso, a variabilidade intra e interobservador fraca em comparação à ressonância magnética cardíaca ou à tomografia computadorizada, ainda é um problema. Ademais, um ultra-sonografista desatento pode medir a efusão pericárdica, ou espessura do tecido adiposo pericárdico, em vez do TAE.2 Finalmente, o TAE pode sofrer alterações com o posicionamento supino ou lateral durante a ecocardiografia.3 No estudo de Kaplan et al.,1 a medição do TAE foi feita perpendicularmente na parede livre do ventrículo direito na diástole final, na vista paraesternal do eixo longo em três ciclos cardíacos. Acreditamos que a medição poderia ter sido feita na vista paraesternal do eixo curto, além da vista do eixo longo, e que o valor médio das medições poderia ser calculado subsequentemente. Desta forma, poderíamos maximizar o percentual de precisão da medição do TAE.2,3 Ademais, as medições feitas na sístole e diástole final ao mesmo tempo poderiam ter tornado este estudo mais valioso para futuros pesquisadores.4
Hoje em dia, a ressonância magnética é o padrão ouro para avaliação do tecido adiposo visceral, e a tomografia computadorizada pode medir o TAE e seu volume mais precisamente do que a ecocardiografia.5 Teria sido extremamente útil a adição de ressonância magnética para avaliar o TAE para definir o papel de sua espessura em anormalidades na repolarização ventricular, o que é de grande importância prognóstica.
Agradecemos aos autores por seu interesse em nosso artigo. Primeiramente, concordamos, em parte, com sua afirmação de que a ecocardiografia bidimensional mede a espessura do tecido adiposo epicárdico (TAE) apenas parcialmente, e não nos dá o volume preciso do TAE. Todavıa, a avaliação ecocardiográfica tridimensional do TAE é um método demorado com baixo custo-benefício. Portanto, utilizamos um método simples, reprodutível e de alta disponibilidade, conforme descrito por Iacobellis et al.1 Além disso, em nosso estudo, medições do eixo longo e curto foram calculadas, mas janelas acústicas claras e confiáveis foram observadas nas vistas do eixo longo. Quando comparamos vistas do eixo curto e longo em nosso estudo, vimos que as medições do TAE mostravam-se similares; por isso usamos as vistas do eixo longo. Esses achados estão alinhados com aqueles de um estudo prévio, em que observou-se que medições do eixo longo e curto foram similares.2,3 Em segundo lugar, os autores afirmam que é difícil obter janelas acústicas claras em indivíduos obesos. Todo clínico sabe que indivíduos obesos não são bons candidatos para avaliações com ecocardiografia bi ou tridimensional. Porém, nosso pacientes estavam acima do peso, mas não eram obesos, considerando-se que a média de IMC em nosso estudo foi de 28 kg/m2. Qualquer participante que não apresentasse uma clara janela acústica foi excluído do estudo, conforme citado na seção de Métodos. Além disso, os autores afirmam que a variabilidade intra e interobservador fraca, em comparação à ressonância magnética cardíaca (MRI) ou tomografia computadorizada (TC) ainda pode ser um problema. Não utilizamos as técnicas de MRI e TC, e a variabilidade intra e interobservador pode ser um problema em qualquer estudo. Finalmente, os autores dizem que um ultra-sonografista desatento pode medir a efusão pericárdica em vez do TAE, e que o TAE pode sofrer alterações com o posicionamento supino ou lateral durante a ecocardiografia. O ultra-sonografista em nosso estudo era um cardiologista com expertise em ecocardiografia. Além disso, a avaliação padrão para ecocardiografia é o eixo paraesternal na posição decúbito lateral esquerdo; e para TC e MRI, é a posição supina. Portanto, não é importante que o TAE pode mudar devido ao posicionamento supino ou lateral, contanto que um método padronizado seja usado para qualquer medição por qualquer método.