Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCTWKfmFPtRzJvjsKGjTp57jLS0066-782X201600440046010.5935/abc.20160168Original ArticlesCardiovascular Magnetic Resonance ImagingCardiac Magnetic Resonance-Verified Myocardial Fibrosis in Chagas Disease: Clinical Correlates and Risk StratificationUellendahlMarly123SiqueiraMaria Eduarda Menezes de23CaladoEveline Barros23Kalil-FilhoRoberto1SobralDário4RibeiroClébia4OliveiraWilson4MartinsSilvia4NarulaJagat5RochitteCarlos Eduardo1Universidade de São PauloFaculdade de MedicinaInstituto do CoraçãoSão PauloSPBrazilSetor de Ressonância Magnética Cardiovascular do Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SPUniversidade de São PauloUniversidade Federal de São PauloEPMSetor de Ressonância Magnética CardíacaSão PauloSPBrazilSetor de Ressonância Magnética Cardíaca - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), São Paulo, SPUniversidade Federal de São PauloDASA/DelboniSão PauloSPBrazilDASA/Delboni, São Paulo, SPUniversidade de PernambucoHospital Oswaldo CruzDepartamento de Cardiologia RecifePEBrazilHospital Oswaldo Cruz - Universidade de Pernambuco - Departamento de Cardiologia, Recife, PE - BrazilUniversidade de PernambucoMount Sinai HospitalCardiology DepartmentNova YorkUSAMount Sinai Hospital, Cardiology Department, Nova York - Estados UnidosMount Sinai HospitalMailing Address: Carlos Eduardo Rochitte, InCor - HCFMUSP. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44 - Andar AB - Ressonância & Tomografia Cardiovascular, Cerqueira César. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: rochitte@incor.usp.br
Author contributions
Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Uellendahl M, Rochitte CE; Acquisition of data: Uellendahl M, Sobral D, Ribeiro C, Oliveira W, Martins S; Writing of the manuscript: Uellendahl M, Siqueira MEM, Narula J, Rochitte CE; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Uellendahl M, Siqueira MEM, Calado EB, Kalil-Filho R, Ribeiro C, Oliveira W, Martins S, Narula J, Rochitte CE.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1120161075460466200320162006201621062016This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Chagas disease (CD) is an important cause of heart failure and mortality, mainly in Latin America. This study evaluated the morphological and functional characteristics of the heart as well the extent of myocardial fibrosis (MF) in patients with CD by cardiac magnetic resonance (CMR). The prognostic value of MF evaluated by myocardial-delayed enhancement (MDE) was compared with that via Rassi score.
Methods:
This study assessed 39 patients divided into 2 groups: 28 asymptomatic patients as indeterminate form group (IND); and symptomatic patients as Chagas Heart Disease (CHD) group. All patients underwent CMR using the techniques of cine-MRI and MDE, and the amount of MF was compared with the Rassi score.
Results:
Regarding the morphological and functional analysis, significant differences were observed between both groups (p < 0.001). Furthermore, there was a strong correlation between the extent of MF and the Rassi score (r = 0.76).
Conclusions:
CMR is an important technique for evaluating patients with CD, stressing morphological and functional differences in all clinical presentations. The strong correlation with the Rassi score and the extent of MF detected by CMR emphasizes its role in the prognostic stratification of patients with CD.
Although first described more than a hundred years ago,1 Chagas disease (CD) continues to be an important cause of morbidity and mortality in Latin America,2,3 affecting about 6 million people and with approximately 30 000 new cases detected every year.4,5 Due to constantly increasing migration of Latin Americans to North America and Western Europe, this disease is presenting a global challenge.2
The clinical outcomes in patients suffering from Chagas heart disease (CHD) are best expressed by risk factors including high functional New York Heart Association (NYHA) classes for symptomatic presentation, radiographic evidence of cardiomegaly, left ventricular (LV) dysfunction on echocardiography, non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) on 24-hour ambulatory monitoring, low QRS voltage on electrocardiography, and male sex.6-9 Rassi et al10 have established a quantitative scoring system to identify CD patients at risk of dying prematurely. Six independent prognostic factors were identified, and each was assigned a number of points proportional to its regression coefficient: NYHA class III or IV (5 points), evidence of cardiomegaly on chest radiography (5 points), left ventricular systolic dysfunction on echocardiography (3 points), NSVT on 24-hour Holter monitoring (3 points), low QRS voltage on electrocardiography (2 points), and male sex (2 points). Risk scores were calculated for each patient and 3 risk groups were defined: low risk (0 to 6 points), intermediate risk (7 to 11 points), and high risk (12 to 20 points). The 10-year mortality rates for these 3 groups were 10%, 44%, and 84%, respectively, in a validation cohort.10 Chagas disease is pathologically characterized by post-inflammatory myocardial fibrosis (MF),11-13 which can be reliably identified by cardiac magnetic resonance (CMR) imaging using the myocardial-delayed enhancement technique (MDE).14-16 Since CMR-verified MF has been demonstrated to be an important predictor of arrhythmias and sudden death in several non ischemic cardiomyopathies, such as hypertrophic cardiomyopathy,17 and also in a pilot study of CD,18 we propose that a quantitative extent of MF should also offer prognostic value. The relationship between MF and the Rassi score,10 a validated prognostic score, in patients with and without apparent cardiomyopathy was evaluated in this study, what, by our knowledge, has not yet been performed systematically.
Methods
Cardiac magnetic resonance was performed in 39 seropositive CD patients prospectively selected from the CD Clinic in Osvaldo Cruz Hospital from November 2004 to November 2006 (Table 1). Of these, 28 patients were asymptomatic and had normal ventricular function, being referred as indeterminate (IND) group; the remaining 11 symptomatic patients with systolic dysfunction were clinically deemed to have cardiomyopathy, the CHD group. All patients gave written informed consent for CMR imaging with MDE before inclusion, and the study was approved by the Institutional Research Review Committee. To calculate the Rassi score, all patients had a chest radiography, electrocardiogram, echocardiogram, 24-hour Holter and a clinical interview to check the NYHA functional class. The CMR was scheduled in a mean period of 30 days after those exams. Patients with previous myocardial infarction, clinical or laboratory evidence of ischemic heart disease, sustained ventricular tachycardia, heart valve disease, diabetes mellitus, hypercholesterolemia, pacemakers, implantable defibrillators and cerebrovascular clips were excluded.
Patients’ characteristics
Characteristics
Group
All (n = 39)
p value
IND (n = 11)
CHD (n = 28)
Male sex
2 (18.2)
18 (64.3)
20 (51.3)
0.014*
Age (years)
48.3 ± 12.2
57.4 ± 12.5
54.8 ± 12.9
0.045†
Mean NYHA functional class
1 ± 0
2.2 ± 0.8
1.8 ± 0.9
< 0.001‡
NYHA functional class > 1
0 (0)
21 (75.0)
28 (71.8)
< 0.001*
LVEF (%)
57.9 ± 4.7
33.7 ± 16.5
40.5 ± 17.9
< 0.001 ‡
EDV (ml/m2)
64.5 ± 11.8
121.2 ± 62.2
105.2 ± 58.7
0.002 ‡
ESV (ml/m2)
26.7 ± 6.5
82.8 ± 55.5
67.0 ± 53.4
< 0.001 ‡
LV mass (g/m2)
46.7 ± 21.7
79.5 ± 34.6
70.2 ± 34.6
0.006 ‡
RVEF (%)
41.5 ± 13.8
35.2 ± 12.5
37.0 ± 13.0
NS
Data are expressed as mean ± SD or number (%).
Fisher’s exact test;
Student’s t test;
Kruskal-Wallis test. IND: indeterminate; CHD: Chagas heart disease; NYHA: New York Heart Association; LVEF: left ventricular ejection fraction; EDV: end diastolic volume; ESV: end-systolic volume; RVEF: right ventricular ejection fraction; NS: not significant.
Magnetic resonance imaging methods
Patients underwent MRI examination on 1.5-T Signa GE system (Wakeusha, Wisconsin). Short and long axis images of the heart were obtained during breath hold and with an electrocardiogram-triggered pulse sequences. The first sequence was a gradient-echo steady-state free precession (SSFP) to assess LV and right ventricular (RV) morphology and function. The second sequence was an inversion-recovery prepared segmented gradient-echo to obtain MDE,19 10 to 20 minutes after an intravenous bolus of 0.2 mmol/kg of gadolinium-based contrast (Dotarem®, gadoteric acid - Gd-DOTA, Guerbet Aulnay-Sous-Bois - France). For the cine images, using SSFP sequence, the parameters were: repetition time 3.4ms, echo time 2.0ms, flip angle 45º, matrix 256x160, cardiac phases 20, views per segment 8 to 16 to obtain a temporal resolution of 55ms or less, slice thickness 8mm, gap between slices 2mm, and field of view 36 to 40 cm. For the MDE pulse sequence, the following parameters were used for short and long axis: repetition time 7.3 ms, echo time 3.2 ms, flip angle 25º, matrix 256 x 196, slice thickness 8 mm, gap between slices 2 mm and field of view 36 to 40 cm, inversion time 200 ms to 300 ms, receiver bandwidth 32.5 kHz, every RR acquisition and number of excitations 2. Short-axis views were prescribed from base to apex (usually 8 to 12 cine slices/heart) perpendicular to the ventricular long-axis covering the entire left ventricle. Importantly, all slice locations were exactly the same for both pulse sequences, allowing comparison of function and morphology with the tissue characterization provided by MDE. Additional slices were acquired as needed to provide complete coverage of very large ventricles.
Data analyses
The endocardial and epicardial borders of the myocardium were planimetered on the short-axis cine images. All measurements were done manually. The true 3D volumetric data was obtained by the summation of the areas of short axis, without any geometric assumption, known as Simpson's method. The end-systolic and diastolic frames were identified by determining the ventricular blood-pool areas. Left ventricular volumes were derived by summation of blood-pool areas, and the ejection fraction (EF) was calculated accordingly. All CMR analyses were performed with Siemens Argus Software (Siemens AG, Munich, Germany). On the MDE short-axis images, the segmental transmurality extent of MDE, as percentage of LV mass, was measured using the semi-quantitative method described previously by Azevedo Filho et al.,20 scored by 2 observers as the visual percent area of the enhanced segment. The semi-quantitative method consisted of the visual evaluation of all short-axes slices and condense the data into 8 short-axes representative of the left ventricle divided into 48 segments as follows: slice 1 and 2 (representing all apical slices) with 4 segments each; slices 3 to 6 (middle slices) with 6 segments each; and slices 7 and 8 (basal slices) with 8 segments each. All segments received a score according to the percentage of involvement obtained on MDE (0, 1, 2 or 3). Score 0 corresponded to absence of MDE, score 1 corresponded to 1% to 25% of MDE, score 2 corresponded to 26% to 75% of MDE, and score 3 corresponded to greater than 75% of MDE of the area of the segment involved. Additionally, we identified different MDE patterns as apical isolated, multifocal and diffuse.
Statistical analyses
Normally distributed continuous variables were compared by the unpaired Student t test and one-way analysis of variance with the Bonferroni test for multiple comparisons. The Fisher exact test was used for proportions comparisons. The non-parametric test for discrete variables and non-normal continuous variables was Kruskal-Wallis rank test. Normality was determined by Shapiro-Francia W' test. Simple linear regression was used between the MF mass and LVEF; MF and Rassi score; and LVEF and Rassi score. Given the exploratory nature of the study, formal calculations of sample size were not performed. Based on previous articles of our group, which investigated MF in patients with similar characteristics, we chose to include more than 30 patients. Stata 8.0 (Stata Corp., College Station, Texas) was used, and p < 0.05 (two-tailed) was considered statistically significant.
Results
Patients in the CHD group were older and showed higher frequency of male sex than the IND group (Table 1). CHD patients were at least NYHA functional class II symptomatic, and their CMR imaging demonstrated moderate-to-severe global LV dysfunction. IND subjects showed either normal LV function or mild LV dysfunction. The majority of imaging variables showed substantial differences between the 2 groups, even when 9 patients with NSVT were excluded from analysis. Only RVEF did not show significant variation between groups. Qualitative MF was detected by CMR in 29 patients (72%); greater proportion of CHD patients (89%) compared to IND subjects (27%) demonstrated MDE evidence of MF (p <0.001). All 9 patients with NSVT had MF detected by CMR imaging. Different patterns, location and severity of MF were detected as shown in Figure 1.
Location and severity of myocardial fibrosis (MF) in Chagas disease. A) no MF; B) isolated apical MF; C) multifocal MF; and D) diffuse MF.
The presence of MF demonstrated a direct relationship with the clinical severity of the disease when we compared the 2 groups (Table 2). Significant differences were found among the NYHA functional class: NYHA II/III (100%) for CHD group vs. NYHA I (39%) for IND group (p = 0.001, Fisher's exact test), and also there were more male patients with MF (96%) vs. female patients (47%) (p = 0.001) (Table 3). More importantly, we found that the quantitative assessment of MF, described as a percentage of LV mass, was statistically higher in the CHD group (25.3±1.4%) compared to IND group (0.63 ± 1.4%) (Table 4 and Figure 2). Furthermore, the percentage of MF was substantially higher in CHD group in patients with arrhythmic presentation (30.6 ± 18.6%) as compared to those who did not have significant ventricular arrhythmias (22.7 ± 19.7%).
Myocardial fibrosis detected by magnetic resonance imaging and its relation in IND and CHD groups
Detection of myocardial fibrosis in relation to patients’ characteristics, clinical data and morphologic and functional assessment by magnetic resonance imaging
Characteristics
Group
All (n = 39)
p value
No fibrosis (n = 11)
With fibrosis (n = 28)
Male sex
1 (9.1)
19 (67.9)
20 (51.3)
0.001*
Age (yrs)
56.1 ± 11.8
54.4 ± 13.5
54.8 ± 12.9
NS†
LVEF (%)
60.2 ± 4.9
32.8 ± 14.9
40.5 ± 17.9
< 0.001‡
EDV (ml/m2)
61.6 ± 13.1
122.3 ± 61.0
105.2 ± 58.7
< 0.001‡
ESV (ml/m2)
23.8 ± 6.0
83.9 ± 54.3
67.0 ± 53.4
< 0.001‡
RVEF (%)
40.3 ± 13.5
35.8 ± 12.8
37.0 ± 13.0
NS‡
NYHA functional class > 1
0 (0)
21 (75)
21 (53.8)
< 0.001*
NYHA functional class = 1
11 (100)
7 (25)
18 (46.1)
< 0.001*
Data are expressed as mean ± SD or number (%).
Fisher’s exact test;
Student’s t test;
unpaired Kruskal-Wallis test. LVEF: left ventricular ejection fraction; EDV: end-diastolic volume; ESV: end-systolic volume; RVEF: right ventricular ejection fraction; NYHA: New York Heart Association.
Percentage of myocardial fibrosis in clinical forms
Patterns of myocardial fibrosis: A) no myocardial fibrosis detected (IND group); B) multifocal and subepicardial myocardial fibrosis (CHD group); C) severe myocardial fibrosis at the apex (patient with non-sustained ventricular tachycardia).
Quantitative estimates of MF correlated significantly with LV function and NYHA functional class (Figures 3A and 3C). Myocardial fibrosis had an inverse correlation with myocardial function: patients with the highest percentage of fibrotic mass had the lowest LVEF (Figure 3A; r = -0.85 and, p< 0.001). On top of that, patients with fibrotic mass greater than 10% of the ventricular mass demonstrated significantly greater impairment of LVEF as compared with the patients with lesser fibrotic mass (26.6 ± 12.3% vs. 55.3 ± 8.3%, respectively, p < 0.001).
A) Inverse correlation of left ventricular ejection fraction (LVEF) and myocardial fibrosis (MF); B) Correlation between Rassi scores and LVEF; C) Mean MF increases in relation to New York Heart Association (NYHA) functional classes (p < 0.001 by analysis of variance); D) Left ventricular (LV) fibrotic mass and Rassi scores.
CMR-based LVEF showed an inverse correlation with Rassi scores (r= -0.78, p < 0.001) (Figure 3B). Myocardial fibrosis also showed a strong positive correlation with the Rassi score (r= 0.76, p < 0.001; Figure 3D). This correlation was reinforced by subgroup analysis showing progressive MF from low to high-risk Rassi score groups. The percentages of MDE-related MF in low, intermediate and high Rassi risk groups were 5.0±7.7%, 19.8±17.3%, and 38.1±17.7%, respectively (p<0.001, Figure 3D). The MF location also correlated significantly with Rassi scores (Table 5). Different patterns of MF, including no fibrosis, isolated MF at the apex, multifocal or diffuse fibrosis are illustrated in Figure 1.
Average Rassi score and location of myocardial fibrosis (MF)
No MF detected (n = 12)
Apical MF (n = 10)
Multifocal MF (n = 5)
Diffuse MF (n = 12)
All (n = 39)
p value
Average Rassi score
1 ± 2.3
6.2 ± 6.1
8.6 ± 6.4
14.1 ± 3.1
7.3 ± 6.7
< 0.001*
Data are expressed as mean ± SD;
Kruskal-Wallis test.
Discussion
This study establishes the relationship between the clinical severity and a clinical prognostic score (Rassi score) with CMR-based MF in CD. Myocardial fibrosis was detected in 25 out of 28 patients (89%) with clinical cardiomyopathy (CHD group), reflecting its role in the severity of CD. Myocardial fibrosis was found to be greater in male patients compared with female, and may underlie higher reported mortality in men.10 Myocardial fibrosis correlated strongly with the NYHA functional class and LV function. A maximum MF was identified in a subgroup of patients presenting with NSVT (30.0±18.6%). This finding may strengthen the hypothesis that MF in CD is related to arrhythmias and sudden death, which has also been suggested by previous work relating MF and electrophysiological study.18 On the other hand, patients with lack of clinical cardiomyopathy (IND group) had significantly less extensive MF (0.63±1.4%), confirming two previous MRI studies15,16 and one pathological study21 that had shown only minor and focal inflammation and fibrosis in the so-called indeterminate CD presentation. The percentage of MF based on MDE-CMR was progressively and strongly associated with the clinical severity or Rassi score (r = 0.76).
In this study, all patients without apparent cardiomyopathy (IND group) had an echocardiogram with normal RV function. Cardiac magnetic resonance is considered more sensitive and accurate than echocardiography for RVEF measurements. Cardiac magnetic resonance showed that some of these patients had RV dysfunction (RVEF% = 41.5 ± 13.8), but it is important to point out that, regarding CMR measurements, in several references in literature and in our clinical routine the normal range for RVEF frequently extends to around 45%.22 Therefore, our values might represent low normal values for RVEF or mild RV dysfunction. The reason for that in the IND group is unknown. However, impairment of RV function is more common in chronic CD than in other forms of heart failure. We have not analyzed the MDE in the right ventricle due to the difficulty to evaluate the thin RV wall. Right ventricular MF, as well as other mechanisms, such as autonomic dysfunction may be involved in RV dysfunction in CD.
From the viewpoint of clinical investigation, we believe that CMR can evaluate in a more refined way those patients with mild global or segmental myocardial dysfunction that could not be detected in the routine evaluation by echocardiography, especially in relation to RV function, and this may help future research investigating heart failure in CD. In addition, patients with ventricular arrhythmias and fibrosis detected by MDE on CMR, similarly to other cardiomyopathies, could be evaluated as potential candidates for antiarrhythmic therapy. We also believe that MRI techniques under development, such as T1-Mapping may be useful in the detection of interstitial fibrosis and the investigation of drugs that can prevent the progression of cardiac dysfunction, myocardial inflammation and fibrosis.
This current clinical investigation is not a longitudinal study and the sample size is relatively small, but within the range of most prior CMR studies in CD. This study was specially challenging, because investigated patients of low socioeconomic level, mostly living in rural areas, and with difficulties to access our MRI scanner. Nonetheless, MRI studies even with smaller sample sizes, such as this, can achieve statistical significance due to the MRI lower variability measurements. Therefore, this study found a strong and significant correlation (r = 0.8) between Rassi score and MF mass despite its relatively small sample size.
To our knowledge, this is the first study involving the quantification of MF by CMR and prognostic data, in this case obtained by evaluating the Rassi score (which uses several validated markers of worse prognosis, such as male sex, low voltage on electrocardiogram, enlarged heart silhouette on chest x-ray, heart dysfunction by echocardiography and the presence of NSVT on Holter monitoring). As previously demonstrated by Rochitte et al.15 in CD patients from southeast Brazil, our data confirmed a strong correlation between MF and dysfunction. However, in the study by Rochitte et al., prognostic data, such as Rassi score used as a prognostic maker, were not available. Our current manuscript presents original data demonstrating a strong correlation between the quantification of MF mass by CMR and Rassi score, a prognostic indicator validated in different CD populations. This suggests that CMR may be a powerful tool in the evaluation of chagasic patients, to identify those patients at higher risk of cardiovascular events and may help the prognostic stratification for implantable cardioverter-defibrillator candidates. Our study data support future larger and longitudinal studies to investigate the prognostic value of CMR in CD.
Conclusions
CMR-verified MF is significantly increased in CD patients with clinical cardiomyopathy. Myocardial fibrosis quantification shows a strong relationship with Rassi score, a well-validated prognostic score for CD. Cardiac magnetic resonance-verified MF deserves to be investigated as an independent prognostic factor, emphasizing its value as a prognostic tool for the risk stratification in this disease.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Marly Uellendahl, from INCOR-FMUSP
References1 Chagas C. Nova tripanosomíase humana. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1909;1:159-218.ChagasCNova tripanosomíase humanaMem Inst Oswaldo Cruz190911592182 Bern C. Chagas' Disease. N Engl J Med. 2015;373(5):456-66.BernCChagas' DiseaseN Engl J Med201537354564663 World Health Organization. (WHO). Global burden of disease estimates for 2000-2012. Geneva: World Health Organization; 2014.World Health OrganizationGlobal burden of disease estimates for 2000-20122014GenevaWorld Health Organization4 Chagas disease in Latin America: an epidemiological update based on 2010 estimates. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90(6):33-43.Chagas disease in Latin America: an epidemiological update based on 2010 estimatesWkly Epidemiol Rec201590633435 Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402.RassiAJrRassiAMarin-NetoJAChagas diseaseLancet20103759723138814026 Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Petti M, Bertocchi G, Alvarez MG, et al. [Clinical predictors of chronic chagasic myocarditis progression]. Rev Esp Cardiol. 2005;58(9):1037-44.ViottiRViglianoCLococoBPettiMBertocchiGAlvarezMGClinical predictors of chronic chagasic myocarditis progressionRev Esp Cardiol2005589103710447 Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of mortality in chronic Chagas disease: a systematic review of observational studies. Circulation. 2007;115(9):1101-8.RassiAJrRassiARassiSGPredictors of mortality in chronic Chagas disease: a systematic review of observational studiesCirculation20071159110111088 Mady C, Cardoso RH, Barretto AC, da Luz PL, Bellotti G, Pileggi F. Survival and predictors of survival in patients with congestive heart failure due to Chagas' cardiomyopathy. Circulation. 1994;90(6):3098-102.MadyCCardosoRHBarrettoACda LuzPLBellottiGPileggiFSurvival and predictors of survival in patients with congestive heart failure due to Chagas' cardiomyopathyCirculation1994906309831029 Barretto AC, Arteaga E, Mady C, Ianni BM, Bellotti G, Pileggi F. [Male sex. Prognostic factor in Chagas' disease]. Arq Bras Cardiol. 1993;60(4):225-7.BarrettoACArteagaEMadyCIanniBMBellottiGPileggiFMale sex. Prognostic factor in Chagas' diseaseArq Bras Cardiol199360422522710 Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et al. Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas' heart disease. N Engl J Med. 2006;355(8):799-808.RassiAJrRassiALittleWCXavierSSRassiSGRassiAGDevelopment and validation of a risk score for predicting death in Chagas' heart diseaseN Engl J Med2006355879980811 Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of chronic Chagas heart disease. Circulation. 2007;115(9):1109-23.Marin-NetoJACunha-NetoEMacielBCSimõesMVPathogenesis of chronic Chagas heart diseaseCirculation200711591109112312 Pereira Barretto AC, Mady C, Arteaga-Fernandez E, Stolf N, Lopes EA, Higuchi ML, et al. Right ventricular endomyocardial biopsy in chronic Chagas' disease. Am Heart J. 1986;111(2):307-12.Pereira BarrettoACMadyCArteaga-FernandezEStolfNLopesEAHiguchiMLRight ventricular endomyocardial biopsy in chronic Chagas' diseaseAm Heart J1986111230731213 Bestetti RB, Rossi MA. A rationale approach for mortality risk stratification in Chagas' heart disease. Int J Cardiol. 1997;58(3):199-209.BestettiRBRossiMAA rationale approach for mortality risk stratification in Chagas' heart diseaseInt J Cardiol199758319920914 Kalil R, Bocchi EA, Ferreira BM, de Lourdes Higuchi M, Lopes NH, Magalhaes AC, et al. [Magnetic resonance imaging in chronic Chagas cardiopathy: correlation with endomyocardial biopsy findings]. Arq Bras Cardiol. 1995;65:413-6.KalilRBocchiEAFerreiraBMde Lourdes HiguchiMLopesNHMagalhaesAC.Magnetic resonance imaging in chronic Chagas cardiopathy: correlation with endomyocardial biopsy findingsArq Bras Cardiol19956541341615 Rochitte CE, Oliveira PF, Andrade JM, Ianni BM, Parga JR, Avila LF, et al. Realce tardio miocárdico by magnetic resonance imaging in patients with Chagas' disease: a marker of disease severity. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1553-8.RochitteCEOliveiraPFAndradeJMIanniBMPargaJRAvilaLFRealce tardio miocárdico by magnetic resonance imaging in patients with Chagas' disease: a marker of disease severityJ Am Coll Cardiol20054681553155816 Torreão JA, Ianni BM, Mady C, Naia E, Rassi CH, Nomura C, et al. Myocardial tissue characterization in Chagas' heart disease by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2015;17:97.TorreãoJAIanniBMMadyCNaiaERassiCHNomuraCMyocardial tissue characterization in Chagas' heart disease by cardiovascular magnetic resonanceJ Cardiovasc Magn Reson201517979717 Moon JC, McKenna WJ, McCrohon JA, Elliott PM, Smith GC, Pennell DJ. Toward clinical risk assessment in hypertrophic cardiomyopathy with gadolinium cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 2003;41(9):1561-7.MoonJCMcKennaWJMcCrohonJAElliottPMSmithGCPennellDJToward clinical risk assessment in hypertrophic cardiomyopathy with gadolinium cardiovascular magnetic resonanceJ Am Coll Cardiol20034191561156718 Mello RP, Szarf G, Schvartzman PR, Nakano EM, Espinosa MM, Szejnfeld D, et al. Delayed enhancement cardiac magnetic resonance imaging can identify the risk for ventricular tachycardia in chronic Chagas' heart disease. Arq Bras Cardiol. 2012;98(5):421-30.MelloRPSzarfGSchvartzmanPRNakanoEMEspinosaMMSzejnfeldDDelayed enhancement cardiac magnetic resonance imaging can identify the risk for ventricular tachycardia in chronic Chagas' heart diseaseArq Bras Cardiol201298542143019 Simonetti OP, Kim RJ, Fieno DS, Hillenbrand HB, Wu E, Bundy JM, et al. An improved MR imaging technique for the visualization of myocardial infarction. Radiology. 2001;218(1):215-23.SimonettiOPKimRJFienoDSHillenbrandHBWuEBundyJMAn improved MR imaging technique for the visualization of myocardial infarctionRadiology2001218121522320 Azevedo Filho CF, Hadlich M, Petriz JL, Mendonca LA, Moll Filho JN, Rochitte CE. Quantification of left ventricular infarcted mass on cardiac magnetic resonance imaging: comparison between planimetry and the semiquantitative visual scoring method. Arq Bras Cardiol. 2004;83(2):118-24; 111-7.AzevedoCFFilhoHadlichMPetrizJLMendoncaLAMollJNFilhoRochitteCEQuantification of left ventricular infarcted mass on cardiac magnetic resonance imaging: comparison between planimetry and the semiquantitative visual scoring methodArq Bras Cardiol200483211812411111721 Mady C, Pereira-Barretto AC, Ianni BM, Lopes EA, Pileggi F. Right ventricular endomyocardial biopsy in undetermined form of Chagas' disease. Angiology. 1984;35(12):755-9.MadyCPereira-BarrettoACIanniBMLopesEAPileggiFRight ventricular endomyocardial biopsy in undetermined form of Chagas' diseaseAngiology1984351275575922 Kjaer A, Lebech AM, Hesse B, Petersen CL. Right-sided cardiac function in healthy volunteers measured by first-pass radionuclide ventriculography and gated blood-pool SPECT: comparison with cine MRI. Clin Physiol Funct Imaging. 2005;25(6):344-9.KjaerALebechAMHesseBPetersenCLRight-sided cardiac function in healthy volunteers measured by first-pass radionuclide ventriculography and gated blood-pool SPECT: comparison with cine MRIClin Physiol Funct Imaging2005256344349Artigos OriginaisRessonância Magnética CardiovascularFibrose Miocárdica Definida por Ressonância Magnética Cardíaca em Doença de Chagas: Correlações Clínicas e Estratificação de RiscoUellendahlMarly123SiqueiraMaria Eduarda Menezes de23CaladoEveline Barros23Kalil-FilhoRoberto1SobralDário4RibeiroClébia4OliveiraWilson4MartinsSilvia4NarulaJagat5RochitteCarlos Eduardo1Setor de Ressonância Magnética Cardiovascular do Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloSetor de Ressonância Magnética Cardíaca - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM)DASA/Delboni, São Paulo, SPHospital Oswaldo Cruz - Universidade de Pernambuco - Departamento de Cardiologia, Recife, PE - BrasilMount Sinai Hospital, Cardiology Department, Nova York - Estados UnidosCorrespondência: Carlos Eduardo Rochitte, InCor - HCFMUSP. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44 - Andar AB - Ressonância & Tomografia Cardiovascular, Cerqueira César. CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: rochitte@incor.usp.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Uellendahl M, Rochitte CE; Obtenção de dados: Uellendahl M, Sobral D, Ribeiro C, Oliveira W, Martins S; Redação do manuscrito: Uellendahl M, Siqueira MEM, Narula J, Rochitte CE; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Uellendahl M, Siqueira MEM, Calado EB, Kalil-Filho R, Ribeiro C, Oliveira W, Martins S, Narula J, Rochitte CE.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A doença de Chagas (DC) é importante causa de insuficiência cardíaca e mortalidade, principalmente na América Latina. Este estudo avaliou as características morfológicas e funcionais do coração, assim como a extensão da fibrose miocárdica (FM) em pacientes com DC através de ressonância magnética cardíaca (RMC). O valor prognóstico da FM avaliada por realce tardio miocárdico (RTM) foi comparado àquele do escore de Rassi.
Métodos:
Avaliação de 39 pacientes divididos em 2 grupos: grupo 'forma indeterminada' (IND), 28 pacientes assintomáticos; e grupo 'cardiopatia chagásica' (CC), pacientes sintomáticos. Todos os pacientes foram submetidos a RMC com as técnicas de cine-RM e RTM, sendo a quantidade de FM evidenciada ao exame comparada ao escore de Rassi.
Resultados:
As análises morfológica e funcional mostraram significativas diferenças entre os 2 grupos (p < 0,001). Houve ainda uma forte correlação entre a extensão da FM e o escore de Rassi (r = 0,76).
Conclusões:
A RMC é uma importante técnica para avaliar pacientes com DC, ressaltando as diferenças morfológicas e funcionais em todas as apresentações clínicas. A forte correlação entre o escore de Rassi e a extensão da FM detectada por RMC enfatiza seu papel na estratificação prognóstica de pacientes com DC.
Palavras-chaveCardiomiopatia ChagásicaDoença de ChagasEspectroscopia de Ressonância MagnéticaFatores de RiscoPrognósticoIntrodução
Embora descrita há mais de 100 anos,1 a doença de Chagas (DC) continua sendo importante causa de morbimortalidade na América Latina,2,3 afetando cerca de 6 milhões de pessoas, com aproximadamente 30.000 novos casos detectados ao ano.4,5 Devido ao constante aumento migratório de latino-americanos para a América do Norte e Europa ocidental, essa doença se apresenta como um desafio global.2
Os desfechos clínicos em pacientes com cardiopatia chagásica (CC) são mais bem expressos por fatores de risco, como altas classes funcionais da New York Heart Association (NYHA) para apresentação sintomática, evidência radiográfica de cardiomegalia, disfunção ventricular esquerda (VE) na ecocardiografia, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) no monitoramento ambulatorial de 24 horas, QRS de baixa voltagem na eletrocardiografia, e sexo masculino.6-9 Rassi et al.10 estabeleceram um sistema quantitativo de escore para identificar pacientes chagásicos com risco de morte prematura. Seis fatores prognósticos independentes foram identificados, atribuindo-se a cada um uma quantidade de pontos proporcional ao seu coeficiente de regressão: classe funcional NYHA III ou IV (5 pontos), evidência de cardiomegalia na radiografia de tórax (5 pontos), disfunção sistólica ventricular esquerda na ecocardiografia (3 pontos), TVNS no Holter de 24 horas (3 pontos), QRS de baixa voltagem no eletrocardiograma (2 pontos) e sexo masculino (2 pontos). Calcularam-se os escores de risco para cada paciente, sendo definidos três grupos de risco: baixo risco (0 a 6 pontos), risco intermediário (7 a 11 pontos), e alto risco (12 a 20 pontos). As taxas de mortalidade em 10 anos para esses três grupos foram 10%, 44% e 84%, respectivamente, em uma coorte de validação.10 Do ponto de vista patológico, a DC caracteriza-se por fibrose miocárdica (FM) pós-inflamatória,11-13 que pode ser identificada com segurança por ressonância magnética cardíaca (RMC) com realce tardio miocárdico (RTM).14-16 Como foi demonstrado que a FM identificada por RMC é um importante preditor de arritmias e morte súbita em várias miocardiopatias não isquêmicas, como a miocardiopatia hipertrófica,17 e ainda em um estudo-piloto de DC,18 propomos que a extensão quantitativa da FM também deva ter valor prognóstico. Este estudo avaliou a relação entre FM e o escore de Rassi,10 um escore prognóstico validado, em pacientes com e sem miocardiopatia aparente, o que, até onde sabemos, não havia sido realizado de maneira sistemática.
Métodos
Realizou-se RMC em 39 pacientes chagásicos soropositivos prospectivamente selecionados da Clínica de Doença de Chagas no Hospital Osvaldo Cruz, de novembro de 2004 a novembro de 2006 (Tabela 1). Desses 39 pacientes, 28 eram assintomáticos e tinham função ventricular normal, constituindo o grupo 'forma indeterminada' (IND); os outros 11 pacientes sintomáticos com disfunção sistólica foram clinicamente considerados como portadores de miocardiopatia, constituindo o grupo CC. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para RMC com RTM antes de sua inclusão no estudo, que foi aprovado pelo Comitê Institucional de Revisão de Pesquisa. Para o cálculo do escore de Rassi, todos os pacientes foram submetidos a radiografia de tórax, eletrocardiografia, ecocardiografia, Holter de 24 horas e entrevista clínica para avaliação da classe funcional NYHA. A RMC foi agendada em tempo médio de 30 dias após tais exames. Pacientes com as seguintes características foram excluídos do estudo: infarto miocárdico prévio, evidência clínica ou laboratorial de cardiopatia isquêmica, taquicardia ventricular sustentada, valvopatia cardíaca, diabetes mellitus, hipercolesterolemia e portadores de marca-passo, desfibriladores implantáveis e clips cerebrovasculares.
Características dos pacientes
Características
Grupo
Todos (n = 39)
Valor de p
IND (n = 11)
CC (n = 28)
Sexo masculino
2 (18,2)
18 (64,3)
20 (51,3)
0,014*
Idade (anos)
48,3 ± 12,2
57,4 ± 12,5
54,8 ± 12,9
0,045†
Média da classe funcional NYHA
1 ± 0
2,2 ± 0,8
1,8 ± 0,9
< 0,001‡
Classe funcional NYHA > 1
0 (0)
21 (75,0)
28 (71,8)
< 0,001*
FEVE (%)
57,9 ± 4,7
33,7 ± 16,5
40,5 ± 17,9
< 0,001 ‡
VDF (ml/m2)
64,5 ± 11,8
121,2 ± 62,2
105,2 ± 58,7
0,002 ‡
VSF (ml/m2)
26,7 ± 6,5
82,8 ± 55,5
67,0 ± 53,4
< 0,001 ‡
Massa VE (g/m2)
46,7 ± 21,7
79,5 ± 34,6
70,2 ± 34,6
0,006 ‡
FEVD (%)
41,5 ± 13,8
35,2 ± 12,5
37,0 ± 13,0
NS
Dados expressos como média ± DP ou números (%).
Teste exato de Fisher;
Teste t de Student;
Teste de Kruskal-Wallis. IND: indeterminada; CC: cardiopatia chagásica; NYHA: New York Heart Association; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; VDF: volume diastólico final; VSF: volume sistólico final; FEVD: fração de ejeção ventricular direita; NS: não significativo.
Métodos de ressonância magnética
Os pacientes foram submetidos à RM em sistema GE Signa 1.5-T (Wakeusha, Wisconsin). Imagens do coração foram realizadas nos eixos curto e longo em apneia e com sequências de pulso sincronizadas com o eletrocardiograma. A primeira sequência foi um gradiente-eco em estado de equilíbrio (steady-state free precession - SSFP) para avaliar morfologia e função VE e vetricular direita (VD). A segunda sequência foi um gradiente-eco segmentado com pulso de inversão-recuperação para obter o RTM,19 10 a 20 minutos após administração intravenosa de 0,2 mmol/kg de bolo de contraste à base de gadolínio (Dotarem®, ácido gadotérico - Gd-DOTA, Guerbet Aulnay-Sous-Bois - França). Para as imagens de cine, usando sequência SSFP, os parâmetros foram: tempo de repetição, 3,4 ms; tempo de eco, 2,0 ms; ângulo de deflexão, 45º; matriz, 256x160; fases cardíacas, 20; cortes por segmento, 8 a 16 para obter resolução temporal de 55 ms ou menos; espessura do corte, 8 mm; intervalo entre os cortes, 2 mm; e campo de visão, 36 a 40 cm. Para a sequência de pulso do RTM, os seguintes parâmetros foram usados nos eixos curto e longo: tempo de repetição, 7,3 ms; tempo de eco, 3,2 ms; ângulo de deflexão, 25º; matriz, 256 x 196; espessura do corte, 8 mm; intervalo entre os cortes, 2 mm; campo de visão, 36 a 40 cm; tempo de inversão, 200 ms a 300 ms; largura da banda receptora, 32,5 kHz; cada aquisição RR e número de excitações, 2. Os cortes no eixo curto foram prescritos da base ao ápice (em geral 8 a 12 cine-cortes/coração) perpendicular ao eixo longo ventricular, cobrindo todo o ventrículo esquerdo. Importante notar que as localizações dos cortes foram exatamente as mesmas para as duas sequências de pulso, permitindo comparar função e morfologia com a caracterização tecidual fornecida por RTM. Quando necessário, cortes adicionais foram obtidos para fornecer a completa cobertura de ventrículos muito grandes.
Análise de dados
As bordas endocárdica e epicárdica do miocárdio foram planimetradas nas imagens de cine do eixo curto. Todas as medidas foram realizadas manualmente. Os verdadeiros dados volumétricos 3D foram obtidos pela soma das áreas do eixo curto, sem qualquer suposição geométrica, conhecido como método de Simpson. Os frames sistólico e diastólico finais foram identificados com a determinação das áreas da cavidade ventricular. Volumes ventriculares esquerdos foram derivados pela soma das áreas da cavidade ventricular, sendo a fração de ejeção (FE) calculada de acordo. Todas as análises de RMC foram realizadas com o programa Siemens Argus (Siemens AG, Munique, Alemanha). Nas imagens de eixo curto de RTM, a extensão transmural segmentar do RTM, como porcentagem de massa VE, foi medida usando-se o método semiquantitativo descrito por Azevedo Filho et al.,20 com escore avaliado por dois observadores como a porcentagem da área visual do segmento realçado. O método semiquantitativo consistiu em avaliação visual de todos os cortes de eixo curto, condensando os dados em 8 representantes do ventrículo esquerdo de eixo longo divididos em 48 segmentos como se segue: cortes 1 e 2 (representando todos os cortes apicais) com 4 segmentos cada; cortes 3 a 6 (cortes médios) com 6 segmentos cada; e cortes 7 e 8 (cortes basais) com 8 segmentos cada. Todos os segmentos receberam um escore de acordo com a porcentagem de envolvimento obtida no RTM (0, 1, 2 ou 3). Escore 0 correspondeu a ausência de RTM, escore 1 correspondeu a 1%-25% do RTM, escore 2 correspondeu a 26%-75% do RTM, e escore 3 correspondeu a mais de 75% do RTM da área do segmento envolvido. Além disso, identificamos diferentes padrões de RTM, como apical isolado, multifocal e difuso.
Análises estatísticas
Variáveis contínuas com distribuição normal foram comparadas com o teste t de Student não pareado e análise de variância de uma via com teste de Bonferroni para comparações múltiplas. O teste exato de Fisher foi usado para comparar proporções. O teste não paramétrico para variáveis discretas e variáveis contínuas não normais foi o de Kruskal-Wallis. Determinou-se a normalidade pelo teste de Shapiro-Francia W. Usou-se regressão linear simples entre massa de FM e FEVE, entre FM e escore de Rassi, e entre FEVE e escore de Rassi. Devido à natureza exploratória do estudo, cálculos formais do tamanho da amostra não foram realizados. Com base em estudos prévios do nosso grupo, que investigaram FM em pacientes com características similares, optamos por incluir mais de 30 pacientes. Usou-se Stata 8.0 (Stata Corp., College Station, Texas), sendo p < 0,05 (bicaudal) considerado estatisticamente significativo.
Resultados
O grupo CC teve mais pacientes do sexo masculino e mais idosos do que o grupo IND (Tabela 1). No grupo CC, os pacientes eram sintomáticos, pelo menos classe funcional NYHA II, e seus exames de RMC mostravam disfunção VE global moderada a grave. No grupo IND, houve função VE normal ou leve disfunção VE. A maioria das variáveis de imagem diferiu substancialmente entre os dois grupos, mesmo quando 9 pacientes com TVNS foram excluídos da análise. Apenas a FEVD não variou significativamente entre os grupos. Detectou-se FM por avaliação qualitativa com RMC em 29 pacientes (72%). Maior proporção de pacientes do grupo CC (89%) em comparação ao grupo IND (27%) evidenciou FM no RTM (p <0,001). Detectou-se FM no exame de RMC em todos os 9 pacientes com TVNS. Houve diferença quanto a padrão, localização e gravidade da FM (Figura 1).
Localização e gravidade da fibrose miocárdica (FM) na doença de Chagas. A) sem fibrose; B) FM apical isolada; C) FM multifocal; e D) FM difusa.
A presença de FM apresentou relação direta com a gravidade clínica da doença ao se comparar os dois grupos (Tabela 2). Houve diferença significativa entre os dois grupos quanto à classe funcional NYHA: NYHA II/III (100%) no grupo CC vs. NYHA I (39%) no grupo IND (p = 0,001, teste exato de Fisher). Houve ainda mais homens com FM (96%) do que mulheres (47%) (p = 0,001) (Tabela 3). Mais importante, descobrimos que, na avaliação quantitativa, a FM, descrita como uma porcentagem de massa VE, foi estatisticamente maior no grupo CC (25,3±1,4%) em comparação ao grupo IND (0,63 ± 1,4%) (Tabela 4 e Figura 2). Além disso, a porcentagem de FM foi substancialmente maior no grupo CC nos pacientes com arritmia (30,6 ± 18,6%) em comparação àqueles sem significativa arritmia ventricular (22,7 ± 19,7%).
Fibrose miocárdica detectada por ressonância magnética e sua relação nos grupos IND e CC
Grupos
Todos (n = 39)
Valor de p
IND (n = 11)
CC (n = 28)
FM não detectada
8 (72,7)
3 (10,7)
11 (28,2)
< 0,001*
FM detectada
3 (27,3)
26 (89,3)
29 (71,8)
Dados expressos como números (%).
Teste exato de Fisher. FM: fibrose miocárdica; IND: indeterminada; CC: cardiopatia chagásica.
Detecção de fibrose miocárdica (FM) em relação às características dos pacientes, dados clínicos e avaliação morfológica e funcional por ressonância magnética
Características
Grupo
Todos (n = 39)
Valor de p
Sem FM (n = 11)
Com FM (n = 28)
Sexo masculino
1 (9,1)
19 (67,9)
20 (51,3)
0,001*
Idade (anos)
56,1 ± 11,8
54,4 ± 13,5
54,8 ± 12,9
NS†
FEVE (%)
60,2 ± 4,9
32,8 ± 14,9
40,5 ± 17,9
< 0,001‡
VDF (ml/m2)
61,6 ± 13,1
122,3 ± 61,0
105,2 ± 58,7
< 0,001‡
VSF (ml/m2)
23,8 ± 6,0
83,9 ± 54,3
67,0 ± 53,4
< 0,001‡
FEVD (%)
40,3 ± 13,5
35,8 ± 12,8
37,0 ± 13,0
NS‡
Classe funcional NYHA > 1
0 (0)
21 (75)
21 (53,8)
< 0,001*
Classe funcional NYHA = 1
11 (100)
7 (25)
18 (46,1)
< 0,001*
Dados expressos como média ± DP ou números (%).
Teste exato de Fisher;
Teste t de Student;
Teste de Kruskal-Wallis não pareado. VDF: volume diastólico final; VSF: volume sistólico final; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; FEVD: fração de ejeção ventricular direita; NYHA: New York Heart Association.
Porcentagem de fibrose miocárdica nas formas clínicas da doença de Chagas
Padrões de fibrose miocárdica: A) Fibrose miocárdica não detectada (grupo IND); B) Fibrose miocárdica multifocal e subepicárdica (grupo CC); C) Fibrose miocárdica apical grave (paciente com taquicardia ventricular não sustentada).
As estimativas quantitativas de FM correlacionaram-se significativamente com função VE e classe funcional NYHA (Figuras 3A e 3C). A FM mostrou correlação inversa com a função miocárdica: pacientes com maior porcentagem de massa fibrótica apresentaram menor FEVE (Figura 3A, r = -0,85 e p < 0,001). Além disso, pacientes com massa fibrótica maior do que 10% da massa ventricular mostraram comprometimento significativamente maior da FEVE quando comparados àqueles com menor massa fibrótica (26,6 ± 12,3% vs. 55,3 ± 8,3%, respectivamente, p < 0,001).
A) Correlação inversa da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) e fibrose miocárdica (FM); B) Correlação entre escore de Rassi e FEVE; C) Aumento da FM média conforme aumenta a classe funcional New York Heart Association (NYHA) (p < 0,001 por análise de variância); D) Massa fibrótica ventricular esquerda (VE) e escores de Rassi.
A FEVE avaliada com base na RMC apresentou correlação inversa com o escore de Rassi (r= -0,78, p < 0,001) (Figura 3B). A FM também mostrou uma forte correlação positiva com o escore de Rassi (r= 0,76, p < 0,001; Figura 3D). Essa correlação foi reforçada por análise de subgrupo mostrando progressão da FM nos grupos de baixo para alto risco conforme o escore de Rassi. As porcentagens de FM detectadas no RTM nos grupos de risco baixo, intermediário e alto segundo o escore de Rassi foram 5,0±7,7%, 19,8±17,3% e 38,1±17,7%, respectivamente (p<0,001, Figura 3D). A localização da FM também se correlacionou significativamente com o escore de Rassi (Tabela 5). Diferentes padrões de FM, incluindo ausência de fibrose, FM apical isolada, multifocal ou difusa, são ilustrados na Figura 1.
Escore de Rassi médio e localização da fibrose miocárdica (FM)
Sem FM detectada (n = 12)
FM apical (n = 10)
FM multifocal (n = 5)
FM difusa (n = 12)
Todos (n = 39)
Valor de p
Escore de Rassi médio
1 ± 2,3
6,2 ± 6,1
8,6 ± 6,4
14,1 ± 3,1
7,3 ± 6,7
< 0,001*
Dados expressos como média ± DP;
Teste de Kruskal-Wallis.
Discussão
Este estudo estabelece a relação entre a gravidade clínica dos achados e o escore prognóstico clínico de Rassi com FM identificada por RMC na DC. A FM foi detectada in 25 dos 28 pacientes (89%) com miocardiopatia clínica (grupo CC), refletindo seu papel na gravidade da DC. A FM foi mais comum no sexo masculino, podendo constituir a base da maior mortalidade relatada em homens,10 e correlacionou-se fortemente com a classe funcional NYHA e a função VE. Identificou-se FM máxima em um subgrupo de pacientes com TVNS (30,0±18,6%). Tal achado pode reforçar a hipótese de que a FM na DC relaciona-se a arritmias e morte súbita, o que já foi sugerido em estudo relacionando FM e avaliação eletrofisiológica.18 Por outro lado, os pacientes sem miocardiopatia clínica (grupo IND) apresentaram FM significativamente menos extensa (0,63±1,4%), confirmando dois estudos anteriores com RM15,16 e um estudo patológico,21 que haviam mostrado apenas inflamação e fibrose menores e focais na forma indeterminada da DC. A porcentagem de FM verificada na RMC com RTM foi progressiva e fortemente associada com a gravidade clínica ou o escore de Rassi (r = 0,76).
Neste estudo, todos os pacientes sem miocardiopatia aparente (grupo IND) tinham função VD normal no ecocardiograma. A RMC é considerada mais sensível e precisa do que a ecocardiografia para as medidas de FEVD. A RMC mostrou que alguns daqueles pacientes tinham disfunção VD (FEVD% = 41,5 ± 13,8), mas é importante assinalar que, com relação às medidas de RMC, em várias referências na literatura e na nossa rotina clínica, a variação normal para FEVD frequentemente se estende a 45%.22 Logo, nossos achados devem representar valores normais baixos de FEVD ou leve disfunção VD. A razão para isso no grupo IND é desconhecida. Entretanto, comprometimento da função VD é mais comum na DC crônica do que em outras formas de insuficiência cardíaca. Não analisamos o RTM no ventrículo direito devido à dificuldade de avaliação da fina parede VD. A FM do ventrículo direito e outros mecanismos, como disfunção autônoma podem estar envolvidos na disfunção VD na DC.
Do ponto de vista de investigação clínica, acreditamos que a RMC possa avaliar mais detalhadamente pacientes com leve disfunção miocárdica global ou segmentar que não pode ser detectada na investigação ecocardiográfica de rotina, em especial no que se refere à função VD. Isso pode auxiliar futuras pesquisas em insuficiência cardíaca na DC. Além disso, pacientes com arritmias ventriculares e fibrose detectada por RTM na RMC, à semelhança de outras miocardiopatias, poderiam ser avaliados como possíveis candidatos à terapia antiarrítmica. Acreditamos ainda que técnicas de RM em desenvolvimento, como mapa T1, possam ser úteis para a detecção de fibrose intersticial, assim como para a investigação de fármacos que evitem a progressão de disfunção cardíaca, inflamação miocárdica e fibrose.
Ainda que esta investigação clínica não seja um estudo longitudinal e seu tamanho amostral seja relativamente pequeno, acha-se no âmbito da maioria dos estudos com RMC na DC. Este estudo enfrentou um desafio especial, pois investigou pacientes de baixo nível socioeconômico, a maior parte vivendo em áreas rurais e com dificuldade de acesso ao nosso aparelho de RM. No entanto, estudos de RM com tamanhos amostrais ainda menores podem alcançar significado estatístico devido à mais baixa variabilidade das medidas de RM. Portanto, este estudo encontrou uma correlação forte e significativa (r = 0,8) entre o escore de Rassi e a massa de FM a despeito do seu relativamente pequeno tamanho amostral.
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo envolvendo a quantificação de FM através de RMC e dados prognósticos, neste caso obtidos pela avaliação do escore de Rassi (que utiliza vários marcadores validados de pior prognóstico, como sexo masculino, baixa voltagem no eletrocardiograma, aumento da silhueta cardíaca na radiografia de tórax, disfunção cardíaca ao ecocardiograma e presença de TVNS no monitoramento com Holter). Como demonstrado por Rochitte et al.15 em pacientes chagásicos do sudeste do Brasil, nossos dados confirmaram a forte correlação entre FM e disfunção. Entretanto, no estudo de Rochitte et al., dados de prognóstico, como os do escore de Rassi usado neste estudo, não foram disponibilizados. Este estudo apresenta dados originais demonstrando uma forte correlação entre quantificação de massa de FM por RMC e o escore de Rassi, um indicador de prognóstico validado em diferentes populações com DC. Isso sugere que a RMC possa ser uma poderosa ferramenta na avaliação de pacientes chagásicos para identificar aqueles de maior risco para eventos cardiovasculares, auxiliando na estratificação prognóstica para candidatos à implantação de cardiodesfibrilador. Os resultados do nosso estudo sugerem a necessidade de estudos longitudinais maiores para investigar o valor prognóstico da RMC na DC.
Conclusões
A FM detectada por RMC acha-se significativamente aumentada em pacientes chagásicos com miocardiopatia clínica. A quantificação da FM apresenta forte correlação com o escore de Rassi, um escore prognóstico validado para DC. A FM detectada por RMC merece ser investigada como fator prognóstico independente, e enfatizamos seu valor de ferramenta prognóstica para a estratificação de risco naquela doença.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Marly Uellendahl pelo INCOR-FMUSP.