Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Nbw8GQvG9tQcZbhtyBmNjHf S0066-782X2016004400437 10.5935/abc.20160165 Original Articles Hypertension Blood Pressure Treatment Adherence and Control after Participation in the ReHOT Jesus Nathália Silva de 1 Nogueira Armando da Rocha 2 Pachu Cacilda Oliveira 2 Luiz Ronir Raggio 3 Oliveira Glaucia Maria Moraes de 1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Programa de Pós-Graduação em Cardiologia RJ Brazil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho RJ Brazil Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Estudos em Saúde Coletiva RJ Brazil Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, RJ - Brazil Mailing Address: Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Rua Prof. Rodolpho Paulo Rocco, nº 255 / 8º andar - Ilha do Fundão. Postal Code 21941-913, Rio de Janeiro, RJ-Brazil.. E-mail: glauciamoraesoliveira@gmail.com; glauciam@cardiol.br

Author contributions

Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data: Jesus NS, Nogueira AR, Pachu CO, Luiz RR, Oliveira GMM; Acquisition of data and Statistical analysis: Jesus NS, Pachu CO, Luiz RR, Oliveira GMM; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Jesus NS, Nogueira AR, Pachu CO, Oliveira GMM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 11 2016 107 5 437 445 12 02 2016 31 05 2016 02 06 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Lack of adherence to pharmacological treatment is one of the main causes of low control rates in hypertension.

 Objective:

To verify treatment adherence and associated factors, as well as blood pressure (BP) control in participants of the Resistant Hypertension Optimal Treatment (ReHOT) clinical trial.

 Method:

Cross-sectional study including all 109 patients who had completed the ReHOT for at least 6 months. We excluded those participants who failed to respond to the new recruitment after three phone contact attempts. We evaluated the BP control by ambulatory BP monitoring (ABPM; controlled levels: 24-hour systolic and diastolic BP < 130 x 80 mmHg) and analyzed the patients' treatment adherence using the Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) questionnaire validated by Bloch, Melo, and Nogueira (2008). The statistical analysis was performed with the software IBM SPSS statistics 21.0. We tested the normality of the data distribution with kurtosis and skewness. The variables tested in the study are presented with descriptive statistics. Comparisons between treatment adherence and other variables were performed with Student's t test for independent variables and Pearson's chi-square or Fisher's exact test. To conduct analyses among patients considering adherence to treatment and BP control, we created four groups: G0, G1, G2, and G3. We considered a 5% significance level in all tests.

 Results:

During the ReHOT, 80% of the patients had good BP control and treatment adherence. Of 96 patients reevaluated in the present study, only 52.1% had controlled hypertension when assessed by ABPM, while 31.3% were considered adherent by the MMAS. Regarding other ABPM measures, we observed an absence of a nocturnal dip in 64.6% of the patients and a white-coat effect and false BP control in 23% and 12.5%, respectively. Patients' education level showed a trend towards being a determinant factor associated with lack of adherence (p = 0.05). Resistant hypertension and number of medications were significantly associated with BP control assessed by ABPM (p = 0.009 and p = 0.001, respectively). Resistant hypertension was also significantly associated with group G0 (patients with no control or adherence, p = 0.012).

 Conclusion:

There was a decrease in BP control and adherence measured by the MMAS after participation of at least 6 months in the ReHOT clinical trial.

 Keywords Hypertension Arterial Pressure, Medication Adherence Clinical Trial Antihypertensive Agents Survey and Questionnaires Introduction

Cardiovascular diseases are one of the leading causes of mortality worldwide and include hypertension as one of their most prevalent risk factors.1 According to the Global Burden of Disease, which evaluated the disease burden in 188 countries, hypertension was the second most important identifiable risk factor between 1990-2013, accounting for 10.4 million deaths.2 Hypertension has a high prevalence worldwide; it affects approximately 30 to 45% of the general population and increases sharply with age.3 In Brazil, the frequency of adults who reported a diagnosis of hypertension during a phone interview was 15.2% in Palmas and 30.7% in Rio de Janeiro.4

A study conducted in Ilha do Governador (Rio de Janeiro) between 1999 and 2009 to assess the cardiovascular mortality in hypertensive patients found a risk of cardiovascular death three times greater in hypertensive individuals compared with normotensive ones.5 Despite evidence regarding the effectiveness of antihypertensive treatment in reducing cardiovascular mortality and morbidity, the percentages of blood pressure (BP) control are very low. According to the VI Brazilian Guidelines on Hypertension (VI Diretriz Brasileira de Hipertensão, VIDBHA), these rates range from 20% to 40%.1 The BP control in hypertensive patients is directly related to adherence to the prescribed therapy, which in turn is one of the main factors responsible for uncontrolled hypertension.6

In Brazil, a review has shown rates of non-adherence of 49% in Rio de Janeiro and 25% in São Luiz between 2000 and 2009.7 Different factors interfering with this process include socioeconomic status, sex, age, education level, complexity of the therapeutic regimen, relationship with the health care team, and absence of symptoms.8 Lack of treatment adherence must not be confused with resistant hypertension, which is defined as the occurrence of BP levels above the target range (≥ 140 x 90 mmHg) despite the use of three antihypertensive drugs of different classes (including a diuretic at optimal doses).9 Patients with resistant hypertension must have good treatment adherence, since lack of adherence - namely pseudoresistance - may lead to addition of unnecessary medications to their treatment.

The Resistant Hypertension Optimal Treatment (ReHOT), a multicenter clinical trial in hypertensive patients conducted in 2010,10 aimed at identifying patients with resistant hypertension and standardize their therapeutic regimens. In this study, the rates of BP control and treatment adherence were approximately 80% (unpublished data).

Existing methods to evaluate treatment adherence may be classified as direct (including analytical measurements of the drugs metabolites or chemical markers that remain in the body for a longer time and identify whether the medication was administered or taken in the appropriate dosage and frequency) and indirect (including pill count, patient's report, physician's opinion, attendance to medical appointments, and use of validated questionnaires).7,11 Among the latter, the most commonly used are validated questionnaires, such as the Morisky and Green test, which comprises four questions (MGT4) to identify the attitude and behavior of the patient regarding medication use. One point is assigned to each negative response by the patient, and those who score four points are characterized as having adherence. Scores equal to or lower than three points characterize the patient as having no adherence.12 The MGT4 is considered a reference test for being a simple, validated instrument with easy application in clinical practice. It is the most often used test in studies evaluating treatment adherence.7,13

Assessment of treatment adherence is fundamental in the development of public and individual health care strategies. Based on that, the aim of this study was to evaluate the BP control, adherence to treatment, and factors related to non-adherence in patients who participated for at least 6 months in the clinical trial ReHOT.

 Methods

This was a cross-sectional study conducted between May 2014 and June 2015 in a cohort of hypertensive patients who had participated in the ReHOT clinical trial. The patients were recruited from the José Paranhos Fontenelle medical care unit, Manguinhos emergency care unit, and University Hospital Clementino Fraga Filho (HUCFF). The study included all patients who completed the ReHOT and excluded those who failed to respond to the new recruitment after three phone contact attempts.

The ReHOT was a multicenter, prospective, randomized study conducted between May 2011 and June 2013 in 26 centers in Brazil with the aim of identifying patients with resistant hypertension and standardizing their therapeutic regimens. The inclusion criteria were age between 18 and 75 years, systolic BP (SBP) ≥ 160 mmHg and ≤ 220 mmHg and/or diastolic BP (DBP) ≥ 100 mmHg, and regular enrollment in the participating center. The exclusion criteria were SBP > 220 mmHg, cardiovascular events (stroke and acute myocardial infarction) or cardiovascular procedures within the previous 6 months, stages IV and V renal insufficiency, NYHA functional class III and IV heart failure, history of malignant disease with a life expectancy < 2 years, alcoholism, psychiatric illness, lack of contraception (if women of childbearing age), pregnancy, severe arrhythmia, valvular heart disease, second- or third-degree atrioventricular (AVB) blockade without pacemaker, hyperkalemia (> 5.0 mEq/L), severe liver disease, renovascular disease and hyperaldosteronism, history of hypersensitivity to one of the medications included in the study protocol, grade III or IV fundoscopic changes, and requirement of use of a beta-blocker due to heart failure or coronary insufficiency. The research protocol of the study series was evaluated and approved by the research ethics committee of the coordinating center (INCOR), HUCFF, and by the Municipal Health Secretariat. The research ethics committee at HUCFF also approved a protocol amendment submitted for the study extension. All participants signed a free and informed consent form (protocol no. 189/09).

The ReHOT included 1927 individuals distributed across 26 participating centers. At HUCFF, a total of 123 individuals with stages II and III hypertension were recruited to estimate the prevalence of resistant hypertension in the first phase of the trial (visits 0 to 3). These patients were treated for 12 weeks according to recommendations by the Brazilian Guidelines on Hypertension1 (chlorthalidone 25 mg once a day, enalapril 20 mg twice a day, and amlodipine 5 mg once a day with potential increase to twice a day). Patients with a history of adverse reactions to enalapril or who presented adverse reactions to this medication during the trial were treated with losartan 50 mg twice a day. All patients were recommended to decrease sodium intake and practice physical activities, and were evaluated by a multidisciplinary team comprising physicians, nurses, and pharmacists. Treatment adherence was assessed by pill count during study appointments. During the study (visits 1 and 3), the patients underwent BP measurement, ambulatory BP monitoring (ABPM) and electrocardiogram (ECG), and were evaluated with routine laboratory tests (lipid profile, electrolytes, renal function, blood glucose, and urine sediment analysis). At visit 1, we conducted a special phenotypic characterization to identify those phenotypes with a predominance of increased renin-angiotensin system (RAS) activity or sympathetic activity, including measurement of urinary and plasma aldosterone, and 24-hour Na+ and K+ excretion. We also collected blood to organize a (serum) gene library and a biolibrary. In phase 2 (visits 4 to 5), the main objective was to evaluate a fourth drug to introduce in the therapeutic regimen to achieve control of the resistant hypertension. Those patients classified as having actual resistant hypertension were randomized to treatment with clonidine 0.100 mg twice a day (which could be titrated to 0.200 mg and 0.300 mg twice a day) and spironolactone 12.5 mg (which could be titrated to 25 mg and 50 mg). After 24 weeks, at the end of the study in visit 6, all routine laboratory tests, ECG, and ABPM were repeated for further evaluation.10

Of the 123 participants in the ReHOT clinical trial at HUCFF, 109 completed the study, 14 were excluded during the trial (three for not adjusting to the regimen due to white-coat effect [WCE], three due to loss to follow-up, two by the patients' own decision, two by the physicians' decisions, two due to adverse events not related to the medications, and two due to adverse events related to the medications). All 109 patients who completed the study were recruited by phone for the new evaluation and 13 were excluded after three unsuccessful contact attempts. The study included two visits (1 and 2). At visit 1, the patients filled out forms during medical and pharmaceutical appointments for collection of data identifying their sociodemographic characteristics (education level, race, sex, age, marital status, and occupation), comorbidities, alcoholism and smoking status, anthropometric measurements (weight and height), use of medications, and conventional BP measurement obtained according to recommendations by the VI DBHA1 (controlled BP: SBP and DBP < 140 x 90 mmHg) and placement of the ABPM device to determine the BP control (controlled BP: 24-hour SBP and DBP < 130 x 80 mmHg). ABPM was performed using with the oscillometric device Spacelabs Healthcare, model 90207 (ABP Report Management System, version 3.0.0.9). We considered as valid those ABPM tests obtaining 80% of the readings, and when this value was not reached, a new ABPM was obtained. BP measurements were obtained every 15 minutes during the day and every 20 minutes during the night, and the parameters used for the analysis were the DBP and SBP of the summary of the overall averages (values corresponding to the 24-hour period). A nocturnal dip (ND) was defined as a decrease in BP ≥ 10% from awake to sleep.14 A WCE was considered present when an individual had a BP outside the control target when measured at the office, but a normal ABPM. However, if the BP was controlled in the office but elevated during the ABPM, the patient was classified as having a false control.13

At visit 2, held on the day following visit 1, the ABPM device was removed and the patients then filled out the Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) questionnaire, validated by Bloch et al.,15 to assess treatment adherence. A patient was considered treatment adherent when answering with a negative response to all questions.

The statistical analysis was performed with the software IBM SPSS statistics 21.0. The variables tested in the study are presented with descriptive statistics. The normality of the data distribution was tested with kurtosis and skewness; the distribution of the data was considered normal. Comparisons between treatment adherence and other variables were performed with Student's t test for independent variables, Pearson's chi-square test, or Fisher's exact test. We considered a 5% significance level in all statistical tests.

To perform analyses among patients considering adherence and BP control, we created four groups: group 0 (G0, without control and without adherence, comprising 32 patients), group 1 (G1, without adherence and with control, comprising 34 patients), group 2 (G2, with adherence and without control, with 14 patients), and group 3 (G3, with adherence and with control, with 16 patients).

 Results

Most of the 96 patients included in the study were non-whites. Their mean age was 53.9 years (26-76 years), 56.2% (n = 54) were women, 55.2% (n = 53) had been educated for up to 9 years, 57.3% (n = 55) had a partner, 17.7% (n = 17) were smokers, 36.5% (n = 35) were alcoholics, 27.1% (n = 26) were diabetics, and 30.2% (n = 29) were dyslipidemic. All patients had a prescription for at least two and up to four antihypertensive medications. In the overall cohort, 45.8% (n = 44) of the patients reported using two medications, 41.7% (n = 40) three medications, and 11.5% (n = 11) four medications. Only one patient reported not using any medication by his own decision although having a prescription for four medications. In total, 12.5% (n = 12) of the patients were classified as having resistant hypertension during the ReHOT trial (Table 1). Regarding the factors associated with treatment adherence, education level showed a trend towards being a determining factor (p = 0.05). The number of medications and the occurrence of resistant hypertension showed significant associations with BP control measured by ABPM (p = 0.009 and p = 0.001, respectively).

General characteristics of the participants in the cross-sectional study
With adherence % (n) Without adherence % (n) With control % (n) Without control
Sex
Female 28 (15) 72 (39) 53.7 (29) 46.3 (25)
Male 35.7 (15) 64.3 (27) 50 (21) 50 (21)
Age in years
Mean 52.92 ± 10.3 55.97± 9.29 54.6 ± 9.3 53.09 ± 10.8
Smoking
Yes 17.6 (3) 82.3 (14) 64.7 (11) 35.5(6)
No 34.2 (27) 65.8 (52) 49.4 (39) 50.6 (40)
Alcoholism
Yes 22.9 (8) 77.1 (27) 65.7 (23) 34.3 (12)
No 36 (22) 64 (39) 44.3 (27) 55.7(34)
Marital status
With a partner 30.9 (17) 69.1 (38) 52.7 (29) 47.3 (26)
Without a partner 31.7 (13) 68.3 (28) 52.2 (21) 48.8 (20)
Diabetes
Yes 30.8 (8) 69.2 (18) 46.2 (12) 53.8 (14)
No 31.5 (22) 68.5 (48) 54.3 (38) 45.7 (32)
Dyslipidemia
Yes 34.5 (10) 65.5 (19) 48.3(14) 51.7 (15)
No 29.9 (20) 70.1 (47) 53.7 (36) 46.3 (31)
Education level+
0 - 9 22.7 (12) 77.3 (41) 51.5 (31) 41.5 (22)
> 9 41.9 (18) 58.1 (25) 44.2 (19) 55.8 (24)
Self-reported ethnicity
White 49.8 (11) 59.2 (16) 48.1 (13) 51.9 (14)
Non-White 27.5(19) 72.5 (50) 53.6 (37) 46.4 (32)
Number of medications*
Mean ± SD 33.3(4) 66.7(8) 8.3 (1)* 91.7 (11)
Resistant hypertension+
Yes 33.3(4) 66.7(8) 8.3 (1)* 91.7 (11)
No 31 (26) 69 (58) 58.3 (49) 41.7 (35)
Time after the Rehot
Mean 19±8.2 19.1±8.6 18.3±8.3 19.9±8.5

Significância:

p < 0,05 -

p = 0,05

Overall, 52.1% (n = 50) of the 96 patients evaluated in the present study were identified as having controlled hypertension (< 130 x 80 mmHg) when assessed by 24-hour ABPM. The corresponding rate of BP control at the end of the ReHOT trial was 79.2% (n = 76).

Taking into consideration other ABPM measures, we found that 64.6% (n = 62) of the patients had no ND, 23% (n = 22) had WCE, and 12.5% (n = 12) had a false BP control (Table 2).

Association between blood pressure control measured in the office versus ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and adherence to treatment, as measured by the Morisky and Green questionnaire validated by Bloch et al<xref ref-type="bibr" rid="B15">15</xref>
CONTROL OFFICE BP ADHERENCE AND MORISKY AND GREEN
No Yes Total
No Control 24-h ABPM No 23 11 34
Yes 16 6 22
Total 46 39 17 56
Yes Control 24-h ABPM No 9 3 12
Yes 18 10 28
Total 50 27 13 40
Total 66 30 96

ABPM: Ambulatory Blood Pressure Monitoring; BP: Blood Pressure.

Of the 96 patients who completed the study, only 31.3% (n = 30) had treatment adherence according to the MMAS. An analysis of the association between adherence and ABPM values showed that 16.7% (n = 16) had treatment adherence and BP control, while 14.6% (n = 14) had treatment adherence but no BP control. Regarding lack of treatment adherence, 35.4% (n = 34) of the patients failed to achieve BP control and 33.3% (n = 32) failed to show treatment adherence, despite presenting BP control when assessed with the ABPM (Table 3).

Association between blood pressure control, assessed by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), and adherence to treatment, measured with the Morisky and Green questionnaire validated by Bloch et al<xref ref-type="bibr" rid="B15">15</xref>
Blood pressure control assessed by ABPM*
Yes No Total
% %
With adherence 16.7(16) 14.6(14) 31.3 (30)
Without adherence 35.4(34) 33.3(32) 68.7 (66)
Total 52.1 (50) 47.9 (46)

Blood pressure control assessed by the ABPM: 24-hour systolic and diastolic blood pressure < 130 x 80 mmHg.

When we evaluated the results of the questionnaire by subgroup of patients, we identified that among 12 patients regarded as having a false control, 75% (n = 9) had well-controlled office BP but lacked control when the BP was assessed by ABPM. In another subgroup comprising patients with resistant hypertension, we observed that 91.6% (n = 11) of the patients lacked control when their BP levels were assessed with ABPM and 66.7% (n = 8) were non-adherent (Table 2).

Table 4 shows the relationship between the factors considered influential on treatment adherence and the groups of patients according to adherence and BP control by ABPM. We observed that the female sex was the most prevalent in all groups (G0, G1, G2, and G3) and that the average age differed among the groups and was higher in G3 (56.19 ± 9.0 years). Most patients in each group were non-whites, were smokers or alcoholics, had a partner, and had no diabetes, dyslipidemia, or hypertension. The average number of prescribed medications was greater in G2 (2.92 ± 0.83). Group G0 had more patients with resistant hypertension (p = 0.012) and a longer mean follow-up after the ReHOT trial (20.4 ± 9.2 months). The education level differed between the two first groups (G0 and G1), in which most patients received education for up to 9 years, and the last two groups (G2 and G3), in which the patients received education for more than 9 years.

General characteristics of the patients who participated in the cross-sectional study divided by groups
G0 Without adherence / Without control G1 Without adherence / With control G2 With adherence / Without control G3 With adherence / With control Total
% (n) % (n) % (n) % (n) % (n)
Sex
Female 33.3 (18) 38.9 (21) 13 (7) 14.8 (8) 56.3 (54)
Male 33.3 (14) 31 (13) 16.7 (7) 19 (8) 43.8(42)
Age in years
Mean 51.9± 11.1 53.8 ±9.5 55.7±9.9 56.19±9.0 53.8±10
Smoking
Yes 35.3(6) 47.1 (8) - 17.6 (3) 17.7 (17)
No 32.9 (26) 32.9 (26) 17.7 (14) 16.5 (13) 82.3 (79)
Alcoholism
Yes 31.4 (11) 45.7 (16) 2.9 (1) 20 (7) 36.5 (35)
No 34.4 (21) 29.5 (18) 21.3 (13) 14.8 (9) 63.5 (61)
Marital status
With a partner 32.7 (18) 36.4 (20) 14.5 (8) 16.4 (9) 57.3 (55)
Without a partner 34.1 (14) 34.1 (14) 14.6 (6) 17.1 (7) 42.7 (41)
Diabetes
Yes 34.6(9) 34.6 (9) 19.2 (5) 11.5 (3) 27.1 (26)
No 32.9 (23) 35.7 (25) 12.9 (9) 18.6 (13) 72.9 (70)
Dyslipidemia
Yes 34.5 (10) 31 (9) 17.2 (5) 17.2 (5) 30.2 (29)
No 32.8 (22) 37.3(25) 13.4 (9) 16.4 (11) 69.8 (67)
Education level
0 - 9 32.1 (17) 45.3 (24) 9.4 (5) 13.2 (7) 55.2 (53)
> 9 34.9 (15) 23.2 (10) 20.9 (9) 20.9 (9) 44.8 (43)
Self-reported ethnicity
White 33.3 (9) 25.9 (7) 18.5 (5) 22.2 (6) 28.1 (27)
Non-White 33.3 (23) 39.1 (27) 13 (9) 14.5 (10) 71.9 (69)
Number of medications
Mean 2.78±0.87 2.5±0.56 2.92±0.83 2.31±0.48 2.62±0.72
Resistant hypertension*
Yes 58.3 (7) 8.3 (1) 33.3 (4) - 12.5 (12)
No 29.8 (25) 39.3 (33) 11.9 (10) 19 (16) 87.5 (84)
Time after rehot
Mean 20.4±9.2 17.8± 8.0 18.9±7.0 19.1±9.27 19.0±8.4

Significance:

p < 0.05

Even though the rate of adherence was lower than that of non-adherence, most patients (55.2%, n = 53) reported not having problems to remember taking their medications. Regarding treatment interruption, 85.4% (n = 82) and 85.7% (n = 84) reported not stopping their medications when feeling better or worse, respectively (Table 5).

Association between answers to the Morisky and Green questionnaire validated by Bloch et al<xref ref-type="bibr" rid="B15">15</xref> and total adherence according to the questionnaire
Questions Yes (n) No (n) Adherence % (n)
1. Do you sometimes have trouble remembering to take your medication? 43 53 43.4 (23)
2. Do you sometimes neglect to take your medication? 49 47 63.8 (30)
3. When you are feeling better, do you sometimes stop taking your medication? 14 82 36.6 (30)
4. If you feel worse when taking the medication, do you sometimes stop taking it? 12 84 23.8 (30)
Discussion

A few studies16-18 have correlated some variables with treatment non-adherence and consequently lack of hypertension control, including sex, age, education level, race, marital status, smoking, alcoholism, presence of comorbidities, length of follow-up, and number of medications in use. In this study, education level showed a trend towards being a determinant factor associated with lack of treatment adherence. Although the literature lists education level as being a possible factor in treatment adherence, only a few studies have found a direct association between both. Martins et al.,19 in a study evaluating treatment adherence in hypertensive patients using the MMAS, found no significant association between education level and adherence, although the population in their study comprised mostly individuals with low education level. The small number of individuals evaluated in our study (n = 96) probably influenced this result. This issue is clinically important since it impacts the patient's understanding of the recommendations. Individuals with low education level have greater challenge in understanding medical prescriptions, package inserts, and information communicated by their health care professional.19

Another factor described in the literature regarding treatment adherence is the number of prescribed medications. In our study, there was no significant association between the number of medications and treatment adherence, although we found a significant relationship between the number of medications and lack of BP control. The higher the number of medications used, the greater the risk of interactions and adverse reactions, resulting in decreased treatment adherence and, consequently, worse BP control. Therefore, treatment simplification is an important strategy to improve adherence and BP control.13,20

The present study found a significant association between resistant hypertension and BP control assessed by ABPM. Of the 12 patients with resistant hypertension in the cohort, 11 lacked BP control. Of these, eight were considered non-adherent by the MMAS, which brings up an important issue, since by not adhering to the treatment, these patients cannot be considered actually resistant. This imposes a decision to either increase the number of prescribed medications or introduce strategies to improve adherence.

When we evaluated the influence of factors related to adherence in different groups of patients, resistant hypertension also had a significant association with G0, which comprised patients without control or treatment adherence. A study conducted in 2008 by Bloch et al.15 used three assessment methods (including the MMAS) to analyze adherence and BP control in patients with resistant hypertension using conventional office measurement and ABPM. These authors observed a decrease in BP measured both by a conventional method and ABPM in patients considered adherent when the BP was measured by any of the methods.

A correct diagnosis of resistant hypertension must take into account the treatment, adherence to treatment, and BP control since patients without adherence and consequently, lack of BP control may be confused with those with truly resistant hypertension and undergo unnecessary tests and prescription modifications.9 The patients with resistant hypertension in our sample were identified after careful evaluation of BP control using ABPM during the ReHOT trial, when they were appropriately medicated. It is possible that when the trial ended, the patients returned to behave similarly to others in general, decreasing treatment adherence and hypertension control.

The comparison of studies with patients with resistant hypertension is a difficult task, given that only a few studies consider treatment adherence when evaluating the diagnosis and differentiation of pseudoresistance. Oliveira-Filho et al.,21 in a study to evaluate the adherence of hypertensive patients and identify patients with resistant hypertension, observed that lack of adherence was an important problem among the patients, and more than half of the study patients could have been diagnosed with pseudoresistant hypertension caused by lack of adherence.

Regarding BP control, we observed that only 52.1% (n = 50) of the patients had controlled hypertension when assessed by ABPM, showing that the control rate decreased soon after participation in the ReHOT trial, when the rate was 79.2% (n = 76). The low control rate found in our study is consistent with other recent studies, including one conducted in 2012 at a primary health care center in Rio Grande do Sul, in which 55.2% of the patients had controlled hypertension assessed by 24-hour ABPM,20 and another study conducted by Guimarães Filho et al.22 at a hypertension and diabetes referral center in Goiás, which found an even lower BP control rate (39.6%) when the BP was measured by a conventional method. These studies suggest that regardless of the method used for BP measurement, the main reason for low BP control rates is the relationship between patients and health care professionals, emphasizing a need for multidisciplinary teams to improve the service provided to hypertensive patients.

Mori et al.23 observed a higher rate of hypertension control in patients advised about medication use by a multidisciplinary health care team; awareness was considered a motivation for adherence to the recommendations, demonstrating that education improves clinical response. The interruption of the multidisciplinary care received during the ReHOT trial may have strongly influenced the decrease in BP control rate observed in these patients, since during the trial these patients received in addition to medications, information about their disease and healthy lifestyle habits.

The adherence rate of 31.3% (n = 30) found in the present study corroborates the findings of the study by Bastos-Barbosa et al.,13 in which the adherence rate of hypertensive patients evaluated by the MMAS was 36%. Of possible factors associated with poor adherence to antihypertensive treatment, access to medications is an important one. However, only the provision of medications does not guarantee that these medications will be used correctly; there is need for a therapeutic follow-up by qualified professionals, particularly for those patients who tend to be non-adherent.24

The MMAS is the most commonly used questionnaire to evaluate lack of adherence to pharmacological treatment, due to its feasibility, practical application, and low cost.19 Although we are unable to compare the adherence results obtained with the questionnaire with those obtained by pill count, as conducted in the ReHOT, we observed a decrease in the adherence rate when compared with that found during the clinical trial, which was 80%.

During the ReHOT, the therapeutic regimen was standardized, and treatment adherence was verified during study appointments. The patients were also instructed about medication use and possible adverse events by pharmacists who were part of the team. Even though the patients continued to receive most medications free of charge from the Popular Pharmacy Program, their return to the conventional health care system may have weakened the relationship established during the ReHOT trial, causing the adherence rates to decrease.

According to a systematic review published in 2014 by Matthes et al.,25 effective measures to improve adherence include the provision of information (positive and negative) to the patients regarding their disease and treatment, active integration of the patients, as well as consideration of factors that affect adherence in general and personal possibilities and needs.

When we considered other measures evaluated with the ABPM, we found a 23% (n = 22) frequency of WCE. According to the Department of Hypertension (DHA) of the Brazilian Society of Cardiology,26 WCE is one of the causes of pseudoresistance and ABPM is an important tool to establish its diagnosis. This fact emphasizes the importance of measuring BP by ABPM to identify these patients, thus preventing them from being wrongfully characterized.

As in other studies,13,20 we observed no direct association between adherence to antihypertensive treatment, as measured by the MMAS, and controlled BP, assessed by 24-hour ABPM. Although the questionnaire failed to show a good performance in general, it identified one-third of the patients as being adherent to the therapy. Furthermore, the results showed that in patients' subgroups, the questionnaire had the ability to correlate the occurrence of uncontrolled BP with a negative attitude towards the use of the antihypertensive medications. They also demonstrate that patients with hypertension require routine use of methods to measure adherence, such as the MMAS, and ABPM assessments. Without these measures in combination, patients like these could be considered as having well-controlled hypertension and continue with elevated BP levels and increased risk of cardiovascular events. Alternatively, patients with resistant hypertension would have their medications doses or amounts increased without need, resulting in unnecessary costs and adverse effects.

The results of this study suggest that the association of a method evaluating adherence with another assessing BP levels outside the office to evaluate the control of hypertension would help the health care system improve the identification of patients who require greater attention to achieve their control goals. Considering the possible challenges in implementing such methods in the health care system, these assessments could be initiated in small groups. Hypertensive patients with well-controlled office BP who are classified as non-adherent to treatment, for example, would be the group of first choice for evaluation with ABPM.

Although this study used two different methods to compare patients' adherence at two time points, the comparison of the BP control by ABPM at both moments was standardized and showed worse BP control in parallel with decreased adherence. Although the loss of 13 (11.9%) of the 109 patients who concluded the ReHOT trial was small, it may have influenced the lack of significance found in the analysis of some variables such as education level, which showed a borderline significance.

 Conclusion

The results of this study show a reduction in BP control rates measured by ABPM and adherence to hypertension treatment assessed with the MMAS with at least 6 months of participation in the ReHOT clinical trial. Regarding the factors associated with treatment adherence, education level showed a trend towards being a determining factor. Resistant hypertension and the number of prescribed medications had no significant association with the BP measured by ABPM. When we analyzed the same factors by patient group, we found that resistant hypertension also had a significant association with G0. The results also suggest that there is a need in the health care system of implementation of means to determine the patients' adherence to pharmacological treatment in combination with a method to measure the BP outside the office. The combination of these two assessments would allow a the diagnosis of hypertensive situation identifying whether or not it is controlled of hypertensive patients and development of strategies to improve BP control.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Nathalia Silva de Jesus, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Arq Bras Cardiol 2012 99 1 576 585 Artigos Originais Hipertensão Arterial Adesão ao Tratamento e Controle da Pressão Arterial após Participação no ReHOT Jesus Nathália Silva de 1 Nogueira Armando da Rocha 2 Pachu Cacilda Oliveira 2 Luiz Ronir Raggio 3 Oliveira Glaucia Maria Moraes de 1 Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ - Brasil Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ - Brasil Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, RJ - Brasil Correspondência: Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Rua Prof. Rodolpho Paulo Rocco, nº 255 / 8º andar - Ilha do Fundão. CEP 21941-913, Rio de Janeiro, RJ -Brasil. E-mail: glauciamoraesoliveira@gmail.com; glauciam@cardiol.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Jesus NS, Nogueira AR, Pachu CO, Luiz RR, Oliveira GMM; Obtenção de dados e Análise estatística: Jesus NS, Pachu CO, Luiz RR, Oliveira GMM; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Jesus NS, Nogueira AR, Pachu CO, Oliveira GMM.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A falta de adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma das principais causas das baixas taxas de controle da doença.

 Objetivo:

Verificar a adesão e fatores relacionados a ela, além do controle pressórico de pacientes que participaram do ensaio clínico Resistant Hypertension Optimal Treatment (ReHOT).

 Método:

Estudo transversal que incluiu todos os 109 pacientes que concluíram o ReHOT há pelo menos 6 meses. Foram excluídos aqueles que não responderam ao novo recrutamento após três tentativas de contato telefônico. Foi realizada avaliação do controle pressórico através de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA; PA controlada: pressão arterial [PA] sistólica e diastólica de 24 horas < 130 x 80 mmHg) e avaliação da adesão através de respostas ao questionário Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) validado por Bloch, Melo e Nogueira (2008). A análise estatística foi realizada com o programa IBM SPSS statistics 21.0. Para verificar a normalidade da distribuição dos dados, utilizamos testes de curtose e assimetria. As variáveis relacionadas ao objeto de estudo são apresentadas por meio de estatística descritiva. Comparações entre a adesão ao tratamento e demais variáveis foi realizada com o teste t de Student para variáveis independentes e teste do qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. Para a análise entre pacientes considerando a adesão ao tratamento e controle da PA, foram criados quatro grupos: G0, G1, G2 e G3. Em todos os testes estatísticos consideramos um nível de significância de 5%.

 Resultados:

Durante o ReHOT, 80% dos pacientes apresentaram controle pressórico e adesão ao tratamento. Do total de 96 pacientes reavaliados, apenas 52,1% foram identificados como tendo HAS controlada através da avaliação da MAPA e 31,3% apresentaram adesão pelo MMAS. Quando consideradas outras medidas da MAPA, verificou-se que 64,6% dos pacientes não apresentavam descenso noturno e 23% e 12,5% apresentavam efeito do avental branco e falso controle da PA, respectivamente. A escolaridade apresentou tendência a ser um fator determinante de falta de adesão (p = 0,05). O número de medicamentos e a HAS resistente (HAR) tiveram uma relação significativa com o controle da PA medida por MAPA (p = 0,009 e p = 0,001, respectivamente). A HAR teve relação significativa com o grupo G0 (sem controle e sem adesão, p = 0,012).

 Conclusão:

Houve redução do controle da PA e da adesão pelo MMAS após pelo menos 6 meses de participação no ensaio clínico ReHOT.

 Palavras-chave Hipertensão Pressão Arterial Adesão a Medicação Ensaio Clínico Anti-Hipertensivos Inquéritos e Questionários Introdução

As doenças cardiovasculares representam uma das principais causas de mortalidade no mundo e têm a hipertensão arterial sistêmica (HAS) como um dos fatores de risco de maior prevalência.1 Segundo o Global Burden of Disease que avaliou a carga global de doenças em 188 países, entre 1990-2013 a HAS foi o segundo mais importante fator de risco identificável, responsável por 10,4 milhões de mortes.2 A HAS tem alta prevalência no mundo, afetando cerca de 30 a 45% da população em geral e aumentando acentuadamente com o envelhecimento.3 No Brasil a frequência de adultos que relataram por contato telefônico terem recebido diagnóstico de HAS foi de 15,2% em Palmas e 30,7% no Rio de Janeiro.4

Um estudo realizado na Ilha do Governador (Rio de Janeiro) entre 1999 e 2009 para avaliar a mortalidade cardiovascular em hipertensos encontrou um risco de morte cardiovascular três vezes maior em indivíduos hipertensos quando comparados a normotensos.5 Apesar das evidências da eficácia do tratamento anti-hipertensivo em diminuir a mortalidade e morbidade cardiovascular, os percentuais de controle da pressão arterial (PA) são muito baixos. Segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão (VIDBHA), estas taxas variam entre 20% e 40%.1 O controle da PA nos hipertensos tem relação direta com a adesão ao tratamento prescrito, que por sua vez é um dos principais fatores responsáveis pela HAS não controlada.6

No Brasil, um estudo de revisão demonstrou taxas de não adesão de 49% no Rio de Janeiro e 25% em São Luiz entre 2000 e 2009.7 Entre os distintos fatores que interferem neste processo, podemos citar o nível socioeconômico, sexo, idade, escolaridade, complexidade do esquema terapêutico, relação com a equipe de saúde e ausência de sintomas.8 A não adesão ao tratamento não deve ser confundida com a hipertensão arterial resistente (HAR), que é definida como a ocorrência de níveis de PA acima da meta (≥ 140 x 90 mmHg) apesar da utilização de três anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético em doses ideais.9 Pacientes com HAR devem ter obrigatoriamente uma boa adesão ao tratamento, pois a falta de adesão - denominada pseudorresistência - pode levar à adição desnecessária de novos medicamentos ao tratamento.

Em 2010, foi realizado um ensaio clínico multicêntrico com pacientes hipertensos, o Resistant Hypertension Optimal Treatment (ReHOT),10 com o objetivo de identificar pacientes resistentes e padronizar seus esquemas terapêuticos. Nesse estudo, as taxas de controle da PA e adesão ao tratamento foram de aproximadamente 80% (dados ainda não publicados).

Os métodos existentes para avaliação da adesão ao tratamento podem ser classificados em diretos (como medidas analíticas por meio de metabólitos do medicamento ou de marcadores químicos de maior permanência no organismo que verificam se o medicamento foi administrado ou tomado na dose e frequência necessárias) e indiretos (como a contagem de comprimidos, relatório do usuário, opinião do médico, comparecimento às consultas e utilização de questionários validados).7,11 Entre esses últimos, os mais empregados são os questionários validados, como o teste de Morisky e Green, composto por quatro perguntas (TMG4) para identificar atitudes e comportamentos frente à tomada de medicamentos. Atribui-se um ponto a cada resposta negativa do paciente e aquele que obtiver pontuação quatro é caracterizado como tendo tendo adesão. Pontuações iguais ou inferiores a três caracterizam o paciente como não tendo adesão.12 O TMG4 é considerado um teste de referência por ser um instrumento simples, validado e de fácil aplicação na prática clínica, além de ser o teste mais utilizado em estudos para avaliar a adesão ao tratamento.7,13

A avaliação da adesão ao tratamento é fundamental na elaboração de estratégias de saúde pública e individual. Deste modo, o presente estudo teve como objetivo avaliar a adesão ao tratamento, o controle pressórico e os fatores relacionados à não adesão em pacientes com pelo menos 6 meses de participação no ensaio clínico ReHOT.

 Métodos

Estudo transversal realizado entre maio de 2014 e junho de 2015 em uma coorte de hipertensos participantes do ensaio clínico ReHOT. Os pacientes selecionados foram recrutados do posto de atendimento médico (PAM) José Paranhos Fontenelle, da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de Manguinhos e do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF). Foram incluídos no estudo todos os pacientes que concluíram o ReHOT e excluídos aqueles que após três tentativas de contato telefônico não responderam ao novo recrutamento.

O ReHOT foi um estudo multicêntrico prospectivo e randomizado realizado entre maio de 2011 e junho de 2013 em 26 centros no Brasil para identificação de pacientes hipertensos resistentes e padronização de esquemas terapêuticos. Os critérios de inclusão foram idade entre 18 e 75 anos, PA sistólica (PAS) ≥ 160 mmHg e ≤ 220 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) ≥ 100 mmHg e matrícula regular no centro participante. Os critérios de exclusão foram PAS > 220 mmHg, eventos cardiovasculares (acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio) ou procedimentos cardiovasculares com menos de 6 meses de evolução, insuficiência renal estágios IV e V, insuficiência cardíaca classe funcional III e IV, história de doença maligna com expectativa de vida < 2 anos, alcoolismo, doenças psiquiátricas, ausência de contracepção (se mulher em idade fértil), gravidez, arritmias graves, valvopatias, bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º e 3º graus sem marca-passo, hipercalemia (> 5,0 mEq/L), hepatopatia grave, doença renovascular e hiperaldosteronismo, história de hipersensibilidade a alguma das drogas incluídas no protocolo do estudo, exame de fundo de olho com alterações grau III e IV, e necessidade de uso de betabloqueadores por insuficiência cardíaca ou coronariana. O protocolo de pesquisa desta série de estudos foi avaliado e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do centro coordenador (INCOR), do HUCFF e pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS). O comitê de ética em pesquisa do HUCFF aprovou também uma emenda do protocolo submetida para extensão do estudo. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (protocolo nº 189/09).

O ReHOT incluiu 1927 indivíduos distribuídos entre os 26 centros participantes. No centro do HUCFF, foram recrutados e avaliados 123 indivíduos com HAS estágios II e III para estimar a prevalência da HAR na primeira fase do ensaio (visitas 0 a 3). Estes pacientes foram tratados por 12 semanas segundo recomendações das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão1 (clortalidona 25 mg uma vez ao dia, enalapril 20 mg duas vezes ao dia e anlodipino 5 mg uma vez ao dia, com possibilidade de aumento para duas vezes ao dia). Pacientes com histórico de reação adversa ao enalapril, ou que apresentaram reação a esse medicamento durante o ensaio, foram tratados com losartana 50 mg duas vezes ao dia. Todos os pacientes receberam orientações sobre redução no consumo de sódio e prática de atividade física, e foram avaliados por uma equipe multidisciplinar composta por médicos, enfermeiros e farmacêuticos. Durante as visitas, a adesão ao tratamento foi avaliada através da contagem de medicamentos. Durante o estudo (visitas 1 e 3), foram realizadas medidas da PA, medida ambulatorial da PA (MAPA), eletrocardiograma (ECG), exames laboratoriais de rotina (lipidograma, eletrólitos, função renal, glicemia e EAS). Na visita 1, foi realizada uma caracterização fenotípica especial para identificar os fenótipos com predomínio de aumento de atividade do sistema renina-angiotensina (SRA) ou simpático, incluindo dosagem urinária e plasmática de aldosterona e excreção de Na+ e K+ em urina de 24 horas, além da coleta de sangue para organização de (soro)genotecas e biotecas. A fase 2 (visitas 4 a 5) teve como principal objetivo avaliar a quarta droga a ser introduzida no esquema terapêutico para controle da HAR. Os pacientes classificados como hipertensos resistentes verdadeiros foram randomizados para tratamento com clonidina 0,100 mg duas vezes ao dia (que poderia ser titulada para 0,200 mg e 0,300 mg duas vezes ao dia) e espironolactona 12,5 mg (que poderia ser titulada para 25 mg e 50 mg). Após 24 semanas, na conclusão do ensaio na visita 6, todos os exames laboratoriais de rotina, ECG e MAPA foram repetidos para nova avaliação.10

Dos 123 pacientes que participaram do ensaio clínico ReHOT no centro do HUCFF, 109 concluíram o estudo, 14 foram excluídos durante o ReHOT (três por não suportarem o esquema por efeito do avental branco (EAB), três por perda de seguimento, dois por decisão do próprio paciente, dois por decisão do médico, dois por evento adverso não relacionado ao uso dos medicamentos e dois por evento adverso relacionado ao uso dos medicamentos). Os 109 pacientes que concluíram o ensaio foram recrutados através de contato telefônico para nova avaliação, dos quais 13 foram excluídos após três tentativas de contato sem sucesso. Foram realizadas duas visitas (visitas 1 e 2). Na visita 1, os pacientes passaram por uma consulta médica e outra farmacêutica para preenchimento de formulários de coleta de dados para identificação de características sociodemográficas (escolaridade, raça, sexo, idade, estado civil e ocupação), comorbidades, tabagismo, alcoolismo, medidas antropométricas (peso e altura), uso de medicamentos e medida convencional da PA realizada segundo recomendações da VIDBHA1 (PA controlada: PAS e PAD < 140 x 90 mmHg) e colocação da MAPA para avaliação do controle pressórico (PA controlada: PAS e PAD de 24 horas < 130 x 80 mmHg). A MAPA foi realizada com o aparelho oscilométrico Spacelabs Healthcare, modelo 90207 (equipamentos ABP Report Management System, versão 3.0.0.9). Foram considerados válidos os exames de MAPA que obtiveram 80% das leituras e, quando esse valor não era atingido, uma nova MAPA era realizada. A leitura da PA foi feita a cada 15 minutos durante o dia e a cada 20 minutos durante a noite e os parâmetros utilizados para análise foram a PAD e PAS do resumo da média geral (valores correspondentes ao período de 24 horas). O descenso noturno (DN) foi padronizado como uma queda da PA ≥ 10% do período de vigília para o de sono.14 O EAB foi considerado presente quando um indivíduo apresentava uma PA medida em consultório fora da meta de controle e uma MAPA normal. Porém, se a PA de consultório estivesse controlada, mas durante a MAPA estivesse elevada, o paciente era classificado como tendo um falso controle.13

Na visita 2, realizada no dia seguinte à visita 1, os pacientes fizeram a retirada da MAPA e responderam ao questionário Morisky Medication Adherence Scale (MMAS), validado por Bloch et al.,15 para avaliar a adesão ao tratamento. Pacientes com respostas negativas para todas as perguntas foram considerados como tendo adesão ao tratamento.

A análise estatística foi realizada com o programa IBM SPSS 21.0. As variáveis relacionadas ao objeto de estudo são apresentadas por meio de estatística descritiva. Para verificar a normalidade da distribuição dos dados, realizamos medidas de curtose e assimetria; os dados foram considerados como tendo distribuição normal. A comparação entre a adesão ao tratamento e as demais variáveis foi realizada com o teste t de Student para variáveis independentes, teste do qui-quadrado de Pearson, ou teste exato de Fisher. Em todos os testes estatísticos, consideramos um nível de significância de 5%.

Para a análise entre pacientes considerando adesão e controle da PA, nós criamos quatro grupos: grupo 0 (G0, sem controle e sem adesão, composto por 32 pacientes), grupo 1 (G1, sem adesão e com controle, com 34 pacientes), grupo 2 (G2, com adesão e sem controle, com 14 pacientes e grupo 3 (G3, com adesão e com controle, com 16 pacientes).

 Resultados

Entre os 96 pacientes incluídos no estudo, a maior parte era de raça não branca. A média de idade foi de 53,9 anos (26-76 anos), 56,2% (n = 54) eram mulheres, 55,2% (n = 53) tinham até 9 anos de estudo, 57,3% (n = 55) tinham companheiros, 17,7% (n = 17) eram tabagistas, 36,5% (n = 35) eram etilistas, 27,1% (n = 26) eram diabéticos e 30,2% (n = 29) apresentavam dislipidemia. Todos os pacientes tinham prescrição de no mínimo dois e no máximo quatro anti-hipertensivos. Na amostra geral, 45,8% (n = 44) dos pacientes estavam em uso de dois medicamentos, 41,7% (n = 40) de três medicamentos e 11,5% (n = 11) de quatro medicamentos. Apenas um paciente relatou não estar em uso de nenhum medicamento por decisão própria, ainda que sua prescrição fosse de quatro medicamentos. No total, 12,5% (n = 12) dos pacientes foram classificados como hipertensos resistentes durante o estudo ReHOT (Tabela 1). Em relação aos fatores associados à adesão ao tratamento, a escolaridade teve tendência a ser um fator determinante (p = 0,05). O número de medicamentos e a presença de HAR mostraram relação significativa com o controle da PA medida pela MAPA (p = 0,009 e p = 0,001, respectivamente).

Características gerais dos participantes do estudo transversal
Com adesão % (n) Sem adesão % (n) Com controle % (n) Sem controle %(n)
Sexo
Feminino 28 (15) 72 (39) 53,7 (29) 46,3 (25)
Masculino 35,7 (15) 64,3 (27) 50 (21) 50 (21)
Idade em anos
Média 52,92 ± 10,3 55,97± 9,29 54,6 ± 9,3 53,09 ± 10,8
Tabagismo
Sim 17,6 (3) 82,3 (14) 64,7 (11) 35,5(6)
Não 34,2 (27) 65,8 (52) 49,4 (39) 50,6 (40)
Alcoolismo
Sim 22,9 (8) 77,1 (27) 65,7 (23) 34,3 (12)
Não 36 (22) 64 (39) 44,3 (27) 55,7(34)
Estado civil
Com companheiro 30,9 (17) 69,1 (38) 52,7 (29) 47,3 (26)
Sem companheiro 31,7 (13) 68,3 (28) 52,2 (21) 48,8 (20)
Diabetes
Sim 30,8 (8) 69,2 (18) 46,2 (12) 53,8 (14)
Não 31,5 (22) 68,5 (48) 54,3 (38) 45,7 (32)
Dislipidemia
Sim 34,5 (10) 65,5 (19) 48,3(14) 51,7 (15)
Não 29,9 (20) 70,1 (47) 53,7 (36) 46,3 (31)
Escolaridade+
0 - 9 22,7 (12) 77,3 (41) 51,5 (31) 41,5 (22)
> 9 41,9 (18) 58,1 (25) 44,2 (19) 55,8 (24)
Etnia Autorreferida
Branca 49,8 (11) 59,2 (16) 48,1 (13) 51,9 (14)
Não Branca 27,5(19) 72,5 (50) 53,6 (37) 46,4 (32)
Número de Medicamentos*
Média± DP 33,3(4) 66,7(8) 8,3 (1)* 91,7 (11)
Hipertensão resistente+
Sim 33,3(4) 66,7(8) 8,3 (1)* 91,7 (11)
Não 31 (26) 69 (58) 58,3 (49) 41,7 (35)
Tempo após o ReHOT
Média 19±8,2 19,1±8,6 18,3±8,3 19,9±8,5

Significância:

p < 0,05 -

p = 0,05

Ao todo, 52,1% (n = 50) dos 96 pacientes avaliados no presente estudo foram identificados como tendo HAS controlada (< 130 x 80 mmHg) pelas medidas de MAPA de 24 horas. Ao final do ReHOT, esta taxa de controle da PA foi de 79,2% (n = 76).

Quando consideramos as outras medidas da MAPA, encontramos que 64,6% (n = 62) dos pacientes apresentaram ausência de DN, 23% (n = 22) apresentavam EAB e 12,5% (n = 12) apresentavam falso controle da PA (Tabela 2).

Relação entre o controle da pressão arterial avaliada em consultório e pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) com a adesão ao tratamento, medida pelo questionário de Morisky e Green validado por Bloch et al.<xref ref-type="bibr" rid="B15">15</xref>
Controle PA de consultório Adesão e morisky e green
Não Sim Total
Não Controle MAPA 24H Não 23 11 34
Sim 16 6 22
Total 46 39 17 56
Sim Controle MAPA 24H Não 9 3 12
Sim 18 10 28
Total 50 27 13 40
Total 66 30 96

MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; PA: pressão arterial.

Dos 96 pacientes que concluíram o estudo, somente 31,3% (n = 30) apresentaram adesão ao tratamento de acordo com o MMAS. A associação entre a adesão e os valores da MAPA demonstrou que 16,7% (n = 16) apresentaram adesão ao tratamento e controle da PA, enquanto que 14,6% (n = 14) apresentaram adesão ao tratamento porém sem controle da PA. Em relação à não adesão ao tratamento, 35,4% (n = 34) dos pacientes não alcançaram controle da PA e 33,3% (n = 32) não tiveram adesão ao tratamento, apesar de terem apresentado controle da PA através da MAPA (Tabela 3).

Associação entre o controle da pressão arterial, avaliada pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), e a adesão ao tratamento, medida pelo questionário de Morisky e Green validado por Bloch et al.<xref ref-type="bibr" rid="B15">15</xref>
Controle da pressão arterial medida pela MAPA*
Sim Não Total
% %
Com adesão 16,7(16) 14,6(14) 31,3 (30)
Sem adesão 35,4(34) 33,3(32) 68,7 (66)
Total 52,1 (50) 47,9 (46)

Controle da pressão arterial de MAPA: PA sistólica e diastólica de 24 horas < 130 x 80 mmHg.

Quando o desempenho do questionário foi avaliado em diferentes subgrupos, identificamos que entre 12 pacientes considerados com tendo falso controle, 75% (n = 9) apresentavam controle da PA medida em consultório, mas falta de controle da PA medida pela MAPA. Em outro subgrupo composto por hipertensos resistentes, observamos que 91,6% (n = 11) dos pacientes apresentava descontrole da PA medida pela MAPA e 66,7% (n = 8) não apresentavam adesão (Tabela 2).

A Tabela 4 mostra a relação entre os fatores considerados como tendo influência sobre a adesão ao tratamento e os grupos de pacientes de acordo com a adesão e o controle da PA pela MAPA. O sexo feminino foi o mais prevalente em todos os grupos (G0, G1, G2 e G3) e que a média de idade variou entre os grupos e foi maior no G3 (56,19 ± 9,0 anos). A maioria dos pacientes em cada um dos grupos não era branca, tabagista ou alcoolista, tinha companheiros e não apresentava diabetes, dislipidemia ou HAR. A média de medicamentos prescritos foi maior no G2 (2,92 ± 0,83). O grupo G0 apresentou mais hipertensos resistentes (p = 0,012) e maior média de tempo de seguimento após ReHOT (20,4 ± 9,2 meses). A escolaridade foi diferente entre os dois primeiros grupos (G0 e G1) nos quais a maioria dos pacientes tinha até 9 anos de estudo, e entre os dois últimos grupos (G2 e G3), nos quais os pacientes tinham mais de 9 anos de estudo.

Características gerais dos pacientes que participaram do estudo transversal divididos por grupos
G0Sem adesão/ Sem controle G1Sem adesão/ com controle G2 Com adesão/ Sem controle G3Com adesão/ Com controle Total
% (n) % (n) % (n) % (n) % (n)
Sexo
Feminino 33,3 (18) 38,9 (21) 13 (7) 14,8 (8) 56,3 (54)
Masculino 33,3 (14) 31 (13) 16,7 (7) 19 (8) 43,8(42)
Idade em anos
Média 51,9± 11,1 53,8 ±9,5 55,7±9,9 56,19±9,0 53,8±10
Tabagismo
Sim 35,3(6) 47,1 (8) - 17,6 (3) 17,7 (17)
Não 32,9 (26) 32,9 (26) 17,7 (14) 16,5 (13) 82,3 (79)
Alcoolismo
Sim 31,4 (11) 45,7 (16) 2,9 (1) 20 (7) 36,5 (35)
Não 34,4 (21) 29,5 (18) 21,3 (13) 14,8 (9) 63,5 (61)
Estado civil
Com companheiro 32,7 (18) 36,4 (20) 14,5 (8) 16,4 (9) 57,3 (55)
Sem companheiro 34,1 (14) 34,1 (14) 14,6 (6) 17,1 (7) 42,7 (41)
Diabetes
Sim 34,6(9) 34,6 (9) 19,2 (5) 11,5 (3) 27,1 (26)
Não 32,9 (23) 35,7 (25) 12,9 (9) 18,6 (13) 72,9 (70)
Dislipidemia
Sim 34,5 (10) 31 (9) 17,2 (5) 17,2 (5) 30,2 (29)
Não 32,8 (22) 37,3(25) 13,4 (9) 16,4 (11) 69,8 (67)
Escolaridade
0 - 9 32,1 (17) 45,3 (24) 9,4 (5) 13,2 (7) 55,2 (53)
> 9 34,9 (15) 23,2 (10) 20,9 (9) 20,9 (9) 44,8 (43)
Etnia autorreferida
Branca 33,3 (9) 25,9 (7) 18,5 (5) 22,2 (6) 28,1 (27)
Não Branca 33,3 (23) 39,1 (27) 13 (9) 14,5 (10) 71,9 (69)
Número de medicamentos
Média 2,78±0,87 2,5±0,56 2,92±0,83 2,31±0,48 2,62±0,72
Hipertensão resistente*
Sim 58,3 (7) 8,3 (1) 33,3 (4) - 12,5 (12)
Não 29,8 (25) 39,3 (33) 11,9 (10) 19 (16) 87,5 (84)
Tempo após o ReHOT
Média 20,4±9,2 17,8± 8,0 18,9±7,0 19,1±9,27 19,0±8,4

Significância:

p < 0,05

Apesar da taxa de adesão ter sido menor que a de não adesão, a maior parte dos pacientes (55,2%, n = 53) relataram não ter problema em lembrar de tomar seus medicamentos. Em relação à interrupção do tratamento, 85,4% (n = 82) e 85,7% (n = 84) declararam não parar de tomar seus medicamentos quando se sentem melhor ou pior, respectivamente (Tabela 5).

Associação entre as respostas ao questionário de Morisky e Green validado por Bloch et al<xref ref-type="bibr" rid="B15">15</xref> e a presença de adesão total pelo questionário
Perguntas Sim (n) Não (n) Adesão % (n)
1.Você às vezes tem problema em se lembrar de tomar sua medicação? 43 53 43,4(23)
2. Você às vezes se descuida de tomar seu medicamento? 49 47 63,8(30)
3. Quando está se sentindo melhor, você às vezes para de tomar seu medicamento? 14 82 36,6(30)
4. Se você se sente pior ao tomar a medicação, você às vezes para de tomá-lo? 12 84 23,8(30)
Discussão

Alguns estudos16-18 vêm correlacionando com a não adesão ao tratamento e consequente falta de controle da HAS algumas variáveis como sexo, idade, escolaridade, raça, estado civil, tabagismo, alcoolismo, presença de comorbidades, tempo de seguimento e número de medicamentos em uso. Neste estudo, a escolaridade apresentou tendência a ser um fator determinante da não adesão ao tratamento. Apesar da literatura citar a escolaridade como um possível fator na adesão ao tratamento, poucos estudos têm encontrado uma associação direta entre ambos. Martins et al.,19 em um estudo para avaliação da adesão ao tratamento por pacientes hipertensos utilizando também o MMAS, não encontraram uma relação significativa entre o grau de escolaridade e a adesão, apesar da população no estudo desses autores ter sido composta principalmente por indivíduos com baixa escolaridade. O número pequeno de indivíduos avaliados no presente estudo (n = 96) provavelmente influenciou esse resultado. Esta questão é de grande importância clínica no que diz respeito à compreensão das orientações pelo paciente. Indivíduos com baixa escolaridade apresentam maior dificuldade tanto no entendimento da prescrição e das informações nas bulas dos medicamentos, quanto na compreensão das informações comunicadas pelo profissional de saúde.19

Outro fator descrito na literatura relacionado à adesão ao tratamento é o número de medicamentos prescritos. Em nosso estudo, não encontramos uma relação significativa entre o número de medicamentos e a adesão ao tratamento, porém, quando relacionamos o número de medicamentos com a falta de controle da PA, observamos uma relação significativa entre eles. Quanto maior o número de medicamentos utilizados, maior o risco de interações e reações adversas, resultando na diminuição da adesão ao tratamento e, consequentemente, um pior controle da PA. Com isso, uma estratégia importante para melhorar a adesão e o controle da PA é simplificar o tratamento.13,20

O presente estudo observou uma relação significativa entre a HAR e o controle da PA medida pela MAPA. Dos 12 pacientes com HAR presentes na amostra, 11 apresentavam descontrole da PA. Destes, oito foram considerados sem adesão pelo MMAS, o que impõe uma questão importante, já que ao não apresentarem adesão, estes pacientes não podem ser considerados resistentes verdadeiros. Isto implica em uma decisão entre um aumento no número de fármacos prescritos ou introdução de estratégias para melhorar a adesão.

Quando avaliamos a influência dos fatores relacionados com a adesão nos diferentes grupos de pacientes, a HAR também teve uma relação significativa com o G0, composto por pacientes sem controle e sem adesão ao tratamento. Um estudo realizado em 2008 por Bloch et al.15 utilizou três métodos de avaliação (entre eles o MMAS) para analisar em pacientes hipertensos resistentes a adesão e o controle da PA através de medida convencional em consultório e MAPA. Estes autores observaram uma redução tanto da PA convencional quanto da determinada pela MAPA em pacientes considerados aderentes quando a PA foi medida por qualquer um dos métodos.

Tanto o tratamento quanto a adesão a ele e o controle da PA são de extrema importância para o diagnóstico correto da HAR, pois pacientes sem adesão e com consequente descontrole da PA podem ser confundidos com hipertensos resistentes verdadeiros, passando por avaliações desnecessárias e tendo suas prescrições alteradas.9 Os pacientes hipertensos resistentes em nossa amostra foram identificados após avaliação criteriosa do controle da PA através da MAPA durante o ReHOT quando foram, então, medicados corretamente. É possível que ao final do ReHOT, os pacientes tenham voltado a ter atitudes semelhantes às de outros pacientes em geral, reduzindo a adesão ao tratamento e piorando o controle da HAS.

A comparação entre estudos de pacientes hipertensos resistentes é uma tarefa difícil, visto que poucos estudos consideram a adesão, avaliando o diagnóstico e diferenciação da pseudoresistência. Oliveira-Filho et al.,21 em um estudo para avaliação da adesão de pacientes hipertensos e identificação de hipertensos resistentes observou que a falta de adesão foi um problema importante entre os pacientes, e mais da metade dos pacientes do estudo poderiam ser diagnosticados com hipertensão pseudorresistente causada por não-adesão.

Em relação ao controle da PA, observamos que apenas 52,1% (n = 50) dos pacientes apresentavam HAS controlada quando medida pela MAPA, demonstrando uma redução da taxa de controle pouco tempo após a participação no ensaio clínico ReHOT, durante o qual o controle era de 79,2% (n = 76). A baixa taxa de controle encontrada em nosso estudo é compatível com a encontrada em outros estudos recentes, como o realizado em 2012 em um serviço de atenção primária à saúde (APS) no Rio Grande do Sul, que identificou 55,2% de pacientes com HAS controlada medida pela MAPA de 24 horas,20 e outro realizado por Guimarães Filho et al.22 em um centro de referência em HAS e diabetes em Goiás, que encontrou uma taxa ainda menor (39,6%) de controle da PA medida por método convencional. Os estudos supracitados sugerem que independente do método utilizado para medição da PA, a principal razão para as baixas taxas encontradas de controle da PA é a relação entre pacientes e profissionais de saúde ou serviço de saúde, enfatizando uma necessidade de equipes multidisciplinares para melhoria do serviço prestado a pacientes hipertensos.

Mori et al.23 observaram uma taxa maior de controle da HAS em pacientes que foram conscientizados sobre o uso de seus medicamentos por uma equipe de saúde multidisciplinar; a conscientização foi considerada uma motivação para o seguimento das prescrições, demonstrando que o processo educativo melhora a resposta clínica. O fim do atendimento multidisciplinar recebido durante o ReHOT pode ter influenciado fortemente a redução da taxa de controle da PA desses pacientes, visto que durante este ensaio clínico os pacientes além de receberem medicamentos foram também orientados sobre a doença e sobre hábitos de vida saudáveis.

A taxa de adesão de 31,3% (n = 30) encontrada no presente estudo corrobora os achados do estudo de Bastos-Barbosa et al.,13 nos quais a taxa de adesão de pacientes hipertensos medida pelo MMAS foi de 36%. Entre os possíveis fatores relacionados à baixa adesão ao tratamento anti-hipertensivo, o acesso aos medicamentos é de extrema importância. Porém somente a oferta de medicamentos não é uma garantia de uso correto, pois há necessidade de um acompanhamento terapêutico com profissionais qualificados, principalmente para os pacientes com tendência à falta de adesão.24

O questionário do MMAS é o mais utilizado para avaliar a falta de adesão ao tratamento medicamentoso, por ser factível, de aplicação prática e de baixo custo.19 Apesar de não ter sido possível comparar os resultados de adesão obtidos através do questionário com os obtidos por contagem de comprimidos, como realizado no ReHOT, observamos que houve uma redução na taxa de adesão em relação à encontrada durante o ensaio clínico, que foi de 80%.

Durante o ReHOT, o esquema terapêutico era padronizado e a adesão ao tratamento era verificada durante as consultas. Além disso, os pacientes recebiam instruções dos farmacêuticos da equipe sobre o uso dos medicamentos e possíveis eventos adversos. Apesar dos pacientes terem passado a receber grande parte da medicação gratuitamente pelo Programa Farmácia Popular, seus retornos ao sistema convencional de saúde pode ter enfraquecido a relação estabelecida durante o ReHOT e, com isso, ocasionado uma redução na taxa de adesão.

Segundo uma revisão sistemática da literatura realizada em 2014 por Matthes et al.,25 medidas eficazes para melhorar a adesão incluem o fornecimento de informações (aspectos positivos e negativos) ao paciente a respeito da sua doença e tratamento, integração ativa dos pacientes, além de consideração de fatores que afetem a adesão em geral e as possibilidades e necessidades pessoais.

Quando consideramos outras medidas avaliadas através da MAPA, encontramos uma frequência de EAB de 23% (n = 22). Segundo o Departamento de Hipertensão Arterial (DHA) da Sociedade Brasileira de Cardiologia,26 o EAB é uma das causas de pseudorresistência e a MAPA é uma ferramenta importante no seu diagnóstico. Esse fato enfatiza a importância da medida da PA pela MAPA para a identificação desses pacientes, evitando, assim, sua caracterização equivocada.

Assim como em outros estudos,13,20 não observamos uma associação direta entre a adesão ao tratamento anti-hipertensivo, medida pelo MMAS, e a PA controlada, verificada pela MAPA de 24 horas. Apesar do questionário não ter tido um bom desempenho de uma maneira geral, ele foi capaz de identificar uma proporção de um terço de adesão entre os pacientes avaliados. Além disso, os resultados sugerem uma capacidade do questionário de relacionar níveis de PA sem controle e atitudes negativas frente à tomada de medicamentos anti-hipertensivos em subgrupos de pacientes. Mais do que isto, demonstra a necessidade da utilização rotineira de um método de medida de adesão, como o MMAS, e a realização da MAPA em pacientes com HAS. Sem essas medidas em combinação, pacientes como esses poderiam ser classificados como hipertensos controlados e continuariam com seus níveis pressóricos elevados e com risco aumentado de eventos cardiovasculares. Ou então, hipertensos resistentes teriam suas doses ou quantidades de medicamentos aumentados sem necessidade, acarretando gastos e efeitos adversos também desnecessários.

O que este estudo sugere é que a associação de um método de medida de adesão com um método de medida da PA fora do consultório para avaliar o seu controle poderia aumentar a capacidade do sistema de saúde para discriminar quem precisaria de maior atenção para alcançar as metas de controle. Considerando às possíveis dificuldades de implementação de tais métodos no serviço de saúde, poder-se-ia iniciar tais avaliações por pequenos grupos, por exemplo, pacientes hipertensos com controle da PA de consultório e classificados sem adesão ao tratamento seriam o grupo de primeira escolha pala avaliação complementar através da MAPA.

Apesar da comparação da adesão nos dois momentos deste estudo ter sido feita por métodos diferentes, a comparação do controle da PA pela MAPA nos dois momentos foi padronizada e demonstrou uma piora do controle da PA, que seguiu a mesma direção da piora da adesão. A perda de 13 (11,9%) pacientes dos 109 que concluíram o ReHOT foi pequena, porém isto pode ter influenciado a falta de significância de algumas variáveis como, por exemplo, a escolaridade que se mostrou limítrofe.

 Conclusão

Os resultados deste estudo demonstram uma redução da taxa de controle da PA pela MAPA e da adesão ao tratamento da HAS medida pelo MMAS com pelo menos 6 meses de participação no ensaio clínico ReHOT. Em relação aos fatores associados à adesão ao tratamento, a escolaridade teve tendência a ser um fator determinante. A HAR e o número de medicamentos prescritos tiveram relação significativa com o a PA medida pela MAPA. Quando verificamos os mesmo fatores nos grupos de pacientes, a HAR também teve uma relação significativa com o G0. Os resultados ainda sugerem uma necessidade do sistema de saúde em implementar uma forma de medir a adesão ao tratamento medicamentoso em combinação com um método de medida da PA fora do ambiente de consultório. A associação dessas duas medidas possibilitaria o diagnóstico da situação dos hipertensos identificando se ele está ou não controlado e o desenvolvimento de estratégias para um melhor controle da PA.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Nathalia Silva de Jesus pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.