Conception and design of the research: Lago IM, Figueiredo GL, Lima Filho MO, Marin Neto JA; Acquisition of data: Lago IM, Novaes GC, Badran AV, Pavão RB, Barbosa R, Figueiredo GL, Lima Filho MO, Haddad JL, Marin Neto JÁ; Analysis and interpretation of the data: Lago IM, Novaes GC, Figueiredo GL, Lima Filho MO, Marin Neto JÁ; Statistical analysis: Lago IM, Lima Filho MO, Schmidt A, Marin Neto JÁ; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lago IM, Lima Filho MO, Marin Neto JA; Obtaining financing: Lago IM, Barbosa R, Lima Filho MO, Marin Neto JA.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Despite successful opening of culprit coronary artery, myocardial reperfusion does not always follows primary percutaneous coronary intervention (PPCI). Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors are used in the treatment of no-reflow (NR), but their role to prevent it is unproven.
To evaluate the effect of in-lab administration of tirofiban on the incidence of NR in ST-elevation myocardial infarction (STEMI) treated with PPCI.
STEMI patients treated with PPCI were randomized (24 tirofiban and 34 placebo) in this double-blinded study to assess the impact of intravenous tirofiban on the incidence of NR after PPCI according to angiographic and electrocardiographic methods. End-points of the study were: TIMI-epicardial flow grade; myocardial blush grade (MBG); resolution of ST-elevation < 70% (RST < 70%) at 90min and 24h after PPCI.
Baseline anthropometric, clinical and angiographic characteristics were balanced between the groups. The occurrence of TIMI flow < 3 was not significantly different between the tirofiban (25%) and placebo (35.3%) groups. MBG ≤ 2 did not occur in the tirofiban group, and was seen in 11.7% of patients in the placebo group (p=0.13). RST < 70% occurred in 41.6% x 55.8% (p=0.42) at 90min and in 29% x 55.9% (p=0.06) at 24h in tirofiban and placebo groups, respectively. Severe NR (RST ≤ 30%) was detected in 0% x 26.5% (p=0.01) at 90 min, and in 4.2% x 23.5% (p=0.06) at 24h in tirofiban and placebo groups, respectively.
This pilot study showed a trend toward reduction of NR associated with in-lab upfront use of tirofiban in STEMI patients treated with PPCI and paves the way for a full-scale study testing this hypothesis.
After sudden death, acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is the second most severe clinical presentation of coronary artery disease (CAD) in the US and Europe.
From August 2011 through January 2014, 64 patients with STEMI referred for PPCI by the emergency health care system were enrolled at two tertiary hospitals, located in Ribeirão Preto and in Franca, state of São Paulo, Brazil. Patients or their responsible relatives signed informed consent forms, approved by the Ethics Committee of Ribeirão Preto General Hospital, University of São Paulo Medical School , responsible for the two hospital centers participating in the investigation (Process 2495/2010).
Using a centralized, unrestricted (simple) randomization system, 58 patients were randomized to receive intravenous infusions of tirofiban (n=24) or placebo (n=34 ) in a double blind manner. The inclusion criteria consisted of: age ≥18 years, typical thoracic pain ≥ 20 minutes and < 12 hours duration, ST segment elevation ≥ 1mm in two contiguous leads or presumed new left bundle-branch block. Six of the referred patients were excluded, based on the following criteria: cardiogenic shock, prior myocardial infarction in the same ventricular wall as the current coronary event, known bleeding diathesis, coma, severe hepatic dysfunction or severe renal insufficiency (Creatinine > 3.0 mg/dL), contraindications for acetylsalicylic acid (ASA) , clopidogrel or heparin, life expectancy <1 year, previous major surgery < 3 months, stroke < 30 days, previously known intracranial aneurism or arteriovenous malformation, severe trauma < 6 weeks, use of oral anticoagulant; inability to give written informed consent.
Immediately after randomization of patients , the infusion solutions were prepared by a registered nurse, who was the only person aware of which treatment was administered to each person . Placebo or tirofiban (25mcg/Kg) were administered intravenously in bolus of 10 ml over 3min as soon as the patients entered in the catheterization laboratory. In both arms of the trial, equivalent volumes were then infused for 12 hour s, so that tirofiban was administered at the dose of 0.15mcg/Kg/min. Unfractionated heparin boluses were administered in a dose of 70U/Kg for the patients in the tirofiban group and of 100U/Kg in the placebo group, by the same nurse who prepared the solutions . All other clinical and laboratory procedures related to the PPCI after the patient left the cath lab, regarding medications, use of thrombus aspiration catheters, and laboratory tests were left at the discretion of the interventional physician. The therapeutic procedure was limited to the infarct related culprit artery. NR was diagnosed through angiographic epicardial flow and myocardial blush grade (MBG ) criteria, by the attending physician during PPCI, to assess the requirement for other medications, including intracoronary nitroglycerin, adenosine or verapamil. After the end of PPCI, a blinded reevaluation of the angiographic grading of epicardial flow and myocardial blush was performed by a consensus of two experienced interventionists. They also blindly evaluated the occurrence of NR by analysis of ST segment elevation resolution on the electrocardiogram at 90 minutes and 24 hours post-PPCI. In case of discordance, a third opinion was called to achieve a consensus. Time intervals assessed in the study included time from onset of chest pain to arrival at the emergency room , time from initial pain to arrival at the cath lab, and duration of the diagnostic and therapeutic procedures. Clinical complications and duration of hospitalization were also recorded.
Sample size was calculated assuming a NR incidence of 70% in the placebo group based on a ST segment resolution > 70% (no resolution) at 90 minutes after the PPCI . The study hypothesis was that, using this criterion, NR incidence would be reduced by 50% in the tirofiban group,
Of the 64 patients enrolled, 6 had to be excluded after randomization - 3 for protocol violations, 1 due to absence of culprit lesion and 1 because of ensuing cardiogenic shock. Of the remaining 58 patients, 34 patients were allocated to the placebo group and 24 patients to the tirofiban group. The main baseline clinical characteristics including previous medications were similar between groups (
| Tirofiban (%) |
Placebo (%) |
p | |
|---|---|---|---|
| Patients | 24 (41.4%) | 34 (58.6%) | |
| Age | 59.5 (±10.5) | 58.3 (±11.9) | (=0.70) |
| Male | 19 (79.2%) | 30 (88.2%) | (=0.46) |
| Caucasian | 22 (91.6%) | 27 (79.4%) | (=0.28) |
| BMI ≥ 30 | 5 (20.8 %) | 7 (20.6%) | (=1.00) |
| Hypertension | 16 (66.6%) | 23 (67.6%) | (=0.84) |
| Smokers | 13 (54.2%) | 16 (47.1%) | (=0.79) |
| Dyslipidemia | 10 (41.6%) | 11 (32.4%) | (=0.58) |
| CAD Family History | 5 (20.8%) | 12 (35.3%) | (=0.26) |
| Diabetes | 3 (12.5%) | 7 (20.6%) | (=0.49) |
| ACEI/ARB | 10 (41.6%) | 15 (44.1%) | (=1.00) |
| Oral antidiabetic | 3 (12.5%) | 8 (23.5%) | (=0.33) |
| Statin | 6 (25%) | 3 (8.8%) | (=0.14) |
| ASA | 2 (8.3%) | 4 (11.7%) | (=1.00) |
| Diuretics | 1 (4.2%) | 5 (14.7%) | (=0.38) |
BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; ASA: acetylsalicylic acid; p: p-value;
p-value calculated by Fisher Exact Test;
p-value calculated by “t” Student Test (95% IC 4.86-7.26);
p-value calculated by Chi-square Test;
tirofiban percentage group;
placebo percentage group
| LV/EF | (19 Tirofiban) |
(25 Placebo) |
p |
|---|---|---|---|
| < 30% | 4 (21.1%) | 2 (8%) | (=0.34) |
| 31-40% | 5 (26.3%) | 15 (60%) | (=0.03) |
| 41-50% | 6 (31.5%) | 6 (24%) | (=0.73) |
| No Ventriculography | 5 (26.3%) | 9 (36%) | (=0.53) |
| CAD pattern and grade of luminal obstruction | |||
| UNIARTERIAL | 14 (58.3%) | 21 (61.7%) | (=1.00) |
| BIARTERIAL | 7 (29.2%) | 8 (23.5%) | (=0.76) |
| TRIARTERIAL | 3 (12.5%) | 5 (14.7%) | (=1.00) |
| 100 % | 19 (79.2%) | 29 (85.3%) | (=0.73) |
| 71 - 99 % | 5 (20.8%) | 4 (11.7%) | (=0.46) |
| 51 - 70 % | 0 (0%) | 1 (2.9%) | (=1.00) |
LV: left ventriculography; EF: ejection fraction; CAD: coronary artery disease; p: p-value;
p value calculated by Fisher Exact Test;
only for patients that were submitted to LV;
tirofiban group percentage;
p lacebo group percentage.
The main characteristics of the therapeutic procedure are shown on
| PPCI | Tirofiban(%) |
Placebo (%) |
p |
|---|---|---|---|
| Direct Stent | 7 (29.2%) | 14 (41.2%) | (=0.41) |
| Predilation | 17 (70.8%) | 20 (58.8%) | (=0.41) |
| Postdilation | 1 (4.2%) | 8 (23.5%) | (=0.06) |
| Maximal Stent Pressure | 13.4±2.1 |
13.8±2.4 |
(=0.10) |
| ≤ 12 | 16 (20.%) |
10 (12.9%) |
(=0.03) |
| 13 A 15 | 11 (37.9%) |
22 (52.4%) |
(=0.18) |
| ≥16 | 6 (7.8%) |
12 (15.6%) |
(=0.42) |
|
|
|||
| Nitroglycerin | 7 (29.2%) | 13 (38.2%) | (=0.58) |
| Adenosine | 3 (12.5%) | 10 (29.4%) | (=0.21) |
|
|
4 (16.6%) | 7 (20.6%) | (=1.00) |
PPCI: primary percutaneous coronary intervention; NR: no reflow; p: p value;
p value calculated by Mann-Whitney Test;
p-value calculated by Fisher Exact Test;
numbers of sent values;
tirofiban group percentage;
placebo group percentage.
According to the angiographic criteria of epicardial TIMI flow grade < 3, the incidence of NR at the end of PPCI was not different between groups: 6 (25%) tirofiban patients and in 12 (35.3%) placebo patients (
| TIMI/MBG GRADES | Tirofiban (%) |
Placebo (%) |
p |
|---|---|---|---|
|
|
0-2 x 3 | ||
| 0 | 22 (91.6%) | 29 (85.3%) | (=1.00) |
| 1 | 0(0%) | 1 (2.9%) | |
| 2 | 2 (8.3%) | 2(5.8%) | |
| 3 | 0(0%) | 2 (5.8%) | |
|
|
0-2 x 3 | ||
| 0 | 0(0%) | 0(0%) | (=0.40) |
| 1 | 0(0%) | 1 (2.9%) | |
| 2 | 6 (25%) | 12 (35.3%) | |
| 3 | 18 (75%) | 21 (61.7%) | |
|
|
0-1 x 2-3 | ||
| 0 | 22 (91.6%) | 29 (85.3%) | (=1.00) |
| 1 | 0 (0%) | 2 (5.8%) | |
| 2 | 2 (8.3%) | 0 (0%) | |
| 3 | 0 (0%) | 3 (8.8%) | |
|
|
0–1 x 2–3 | ||
| 0 | 0 (0%) | 0 (0%) | (=0.13) |
| 1 | 0(0%) | 4 (11.7%) | |
| 2 | 11 (45.8%) | 10 (29.4%) | |
| 3 | 13 (54.2%) | 20 (58.8%) | |
| ECG/STR | 90 min | 90 min | |
| No STR (<30%) | 0(0%) | 9(26.5%) | (=0.01) |
| STR (71-100%) | 14 (58.3%) | 15 (44.1%) | (=0.42) |
| ECG/STR | 24h | 24h | |
| NO STR (<30%) | 1(4.2%) | 8 (23.5%) | (=0.06) |
| STR (71-100%) | 17 (71%) | 15 (44.1%) | (=0.06) |
TIMI: thrombolysis in myocardial infarction, according to the TIMI Study Group (1985); MBG: myocardial blush grade, according to the Zwolle Myocardial Infarction Study Group (VAN’T HOF AW ,1998); PPCI: primary percutaneous coronary intervention; ECG: electrocardiogram; STR: ST elevation resolution; No STR: number of ST Elevation resolution
comparison of TIMI 0 and 1 versus, TIMI 2 and 3, MBG 0 and 1 versus MBG 2 and 3, and patients with and without STR at 90min and at 24hours by Fisher Exact Test;
Ţ: p-value calculated by Student t-test (95%IC,0.32-31.28);
tirofiban percentage;
placebo percentage.
No variable, including treatment with tirofiban or stent post-dilation during PPCI, had predictable value for the occurrence of NR.
Despite the small sample population of the study, randomization assured homogeneity between the two experimental groups for all the baseline characteristics such as age, gender, obesity or overweight, coronary artery disease (CAD) risk factors, previous use of anti-ischemic and anti-atherosclerotic medications. Also, time elapsed between symptom onset and presentation to the cath lab, degree of LV dysfunction and other characteristics that may influence the PPCI results (e.g. CAD severity and extension and duration of procedures) were comparable between the groups . Only depression of left ventricular ejection fraction was more marked in the group treated with placebo, but this may reflect a worse baseline condition or a result of a less successful PPCI .
As expected, the pre-PPCI epicardial and myocardial flow grades, expressed as TIMI-0 and MBG-0, were markedly predominant in both groups. In a small number of cases we observed that spontaneous recanalization of the culprit artery had already begun when the diagnostic angiography was performed.
Taking into consideration the angiographic criteria, NR was diagnosed in 32.8% of patients, 25% of the tirofiban group and 38.3% of the placebo group (TIMI flow grade < 3). This is a higher incidence of NR than has been predicted in the literature.
In addition, the differences in NR incidence between the groups were not related to technical aspects of the PPCI procedure, such as characteristics of devices (balloons, stents and others), or strategy and duration of therapy,
Our sample calculation was mainly based on a previous clinical trial and a meta-analysis, reporting that only 35% of the STEMI patients treated with PPCI would achieve an optimal epicardial and myocardial perfusion, i.e., TIMI grade 3, MBG grade 2 or 3 and STR > 70%, when the angiographic and electrocardiographic criteria are taken into consideration altogether . Therefore, NR would be present in 65% of the patients.
The lower overall incidence of NR in our sample population in comparison with those studies on which our hypothesis was based may be due to the fact that oral dual antiplatelet therapy was not yet in widespread clinical practice in those studies. In fact, our results are consistent with the findings of other studies that showed that oral double antiplatelet therapy as a routine pre-PPCI management was superior to only ASA to prevent hard clinical endpoints in STEMI patients.
The results of the current study are also in line with those of a North American registry on more than 300,000 patients with STEMI treated with PPCI, reporting a NR frequency of only 2.3% according to the angiographic TIMI grade criteria. Of note, GPI was used in more than 70% of these patients.
The variability of the incidence and severity of NR reported in several studies may also be due to the use of only one of the two existing angiographic criteria. Also, there are disagreements between angiographic and electrocardiographic criteria, as we found in the present study.
In conclusion, the results of this pilot study suggest that the in-lab upfront use of tirofiban in STEMI patients treated with PPCI may reduce the occurrence and severity of NR, and provide support for a definitive trial to assess the role of GPIs to prevent NR and reduce hard clinical endpoints in this context. The role of IIb/IIIa inhibitors also remains to be determined for patients being treated with novel antagonists of the P2Y12 receptor, such as prasugrel and ticagrelor, possibly in boluses administration to reduce the bleeding risk and to reduce the thrombotic risk during the initial gap in the effectiveness of the antiplatelet regimen. The recently approved inhibitor cangrelor may also constitute a valuable option in the context, due to the inherent fast onset and clearance of its antiplatelet effect.
We acknowledge that the study has several limitations, such as a small sample size. Because of that, even with unrestricted randomization, one group (placebo) was larger than the other (intervention) group. In addition, it was left at the discretion of the operator to use resources such as manual thrombus aspiration device, which was used in 11 patients. Second, we did not measure serum cardiac enzymes to assess the occurrence of myocardial necrosis. Third, although drug eluting stents may now be considered the first choice in PPCI, only bare metal stents were available in our institutions, and we do not think that this would affect our short-term results. Finally, we did not assess patients' clinical data after hospital discharge, since their follow-up since then was performed by their referring physicians.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Igor Matos Lago, from Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.
Concepção e desenho da pesquisa: Lago IM, Figueiredo GL, Lima Filho MO, Marin Neto JA; Obtenção de dados: Lago IM, Novaes GC, Badran AV, Pavão RB, Barbosa R, Figueiredo GL, Lima Filho MO, Haddad JL, Marin Neto JA; Análise e interpretação dos dados: Lago IM, Novaes GC, Figueiredo GL, Lima Filho MO, Marin Neto JA; Análise estatística: Lago IM, Lima Filho MO, Schmidt A, Marin Neto JA; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lago IM, Lima Filho MO, Marin Neto JA; Obtenção de financiamento: Lago IM, Barbosa R, Lima Filho MO, Marin Neto JA.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Mesmo com abertura da artéria coronária culpada bem sucedida, a reperfusão miocárdica nem sempre sucede a intervenção coronariana percutânea primária (ICPP). Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa são usados no tratamento do fenômeno de não reperfusão (NR), mas seu papel para preveni-lo não está comprovado.
Avaliar o efeito da administração, em laboratório, de tirofibana sobre a incidência de NR em infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST) tratado com ICPP.
Pacientes com IAMCSST tratados com ICPP foram randomizados (24 tirofibana e 34 placebo) neste estudo duplo-cego para avaliar o impacto de tirofibana intravenosa sobre a incidência de NR após ICPP de acordo com métodos angiográficos e eletrocardiográfico. Os desfechos do estudo foram: fluxo epicárdico TIMI (grau), grau de fluxo miocárdico (MBG), resolução da elevação do segmento ST < 70% (RST < 70%) aos 90 minutos e 24 horas após ICPP.
Características antropométricas, clínicas e angiográficas basais eram equilibradas entre os grupos. A ocorrência de fluxo TIMI < 3 não foi significativamente diferente entre os grupos tirofibana (25%) e placebo (35,3%). MBG ≤ 2 não ocorreu no grupo tirofibana, e foi detectado em 11,7% dos pacientes do grupo placebo (p=0,13). RST < 70% ocorreu em 41,6% x 55,8% (p=0.42) aos 90 minutos, e em 29% x 55,9% (p=0,06) em 24 horas nos grupos tirofibana e placebo, respectivamente. NR grave (RST ≤ 30%) ocorreu em 0% x 26,5% (p=0,01) aos 90 minutos, e em 4,2% x 23,5% (p=0,06) em 24 horas nos grupos tirofibana e placebo, respectivamente.
Este estudo piloto mostrou uma tendência de redução de NR associada ao uso, em laboratório, de tirofibana em pacientes com IAMCSST tratados com ICPP, e abre caminho para um estudo em escala real que teste essa hipótese.
Depois de morte súbita, o infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST) é a segunda apresentação clínica mais grave de doença arterial coronariana (DAC) nos EUA e na Europa.
De agosto de 2011 a janeiro de 2014, 64 pacientes com IAMCSST, encaminhados pelo sistema de saúde de emergência, foram recrutados em dois hospitais terciários, um em Ribeirão Preto e um em Franca, no estado de São Paulo, Brasil. Os pacientes ou responsáveis assinaram termos de consentimento informado, aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, responsável pelos dois hospitais participantes no estudo (Processo 2495/2010).
Usando um sistema centralizado de randomização simples, 58 pacientes foram randomizados para receberem infusões intravenosas de tirofibana (n=24), ou placebo (n=34), de forma duplo-cega. Os critérios de inclusão consistiram em: idade ≥ 18 anos, dor torácica típica com duração ≥ 20 minutos e < 12 horas, elevação do segmento ST ≥ 1mm em duas derivações contíguas ou provável bloqueio novo do ramo esquerdo. Seis dos pacientes encaminhados foram excluídos com base nos seguintes critérios de exclusão: choque cardiogênico, infarto do miocárdio prévio na mesma parede ventricular como o evento coronário atual, diátese hemorrágica, coma, disfunção hepática grave ou insuficiência renal grave (creatinina > 3,0 mg/dL), contraindicações para o uso de ácido acetilsalicílico, clopidogrel ou heparina, expectativa de vida < 1 ano, grande cirurgia há menos de 3 meses, acidente vascular cerebral há menos de 30 dias, aneurisma intracraniano prévio ou malformação arteriovenosa, trauma grave há menos de 6 semanas, uso de anticoagulante, incapacidade para dar consentimento informado por escrito.
Imediatamente após a randomização dos pacientes, um enfermeiro preparou as soluções de infusão, as quais não foram identificadas aos demais investigadores. Logo que os pacientes chegaram ao laboratório de cateterismo, placebo ou tirofibana (25mcg/kg) foi administrado por via endovenosa, em
O tamanho da amostra foi calculado pressupondo-se uma incidência de FNR de 70% no grupo placebo, com base em uma resolução do segmento ST > 70% (sem resolução) aos 90 minutos após a ICPP. A hipótese do estudo foi que, utilizando esse critério, a incidência de NR seria reduzida em 50% no grupo tirofibana,
Dos 64 pacientes incluídos, 6 foram excluídos após randomização - 3 por violações do protocolo, 1 por ausência de lesão culpada, e 1 por choque cardiogênico subsequente. Dos 58 pacientes remanescentes, 34 foram alocados para o grupo placebo e 24 para o grupo tirofibana. As principais características clínicas basais, incluindo uso prévio de medicamentos, foram similares entre os grupos (
| Tirofibana (%) |
Placebo (%) |
p | |
|---|---|---|---|
| Pacientes | 24 (41,4%) | 34 (58,6%) | |
| Idade | 59,5 (±10,5) | 58,3 (±11,9) | (=0,70) |
| Homens | 19 (79,2%) | 30 (88,2%) | (=0,46) |
| Caucasianos | 22 (91,6%) | 27 (79,4%) | (=0,28) |
| IMC ≥ 30 | 5 (20,8 %) | 7 (20,6%) | |
| Hipertensão | 16 (66,6%) | 23 (67,6%) | (=0,84) |
| Fumantes | 13 (54,2%) | 16 (47,1%) | (=0,79) |
| Dislipidemia | 10 (41,6%) | 11 (32,4%) | (=0,58) |
| História familiar de DAC | 5 (20,8%) | 12 (35,3%) | (=0,26) |
| Diabetes | 3 (12,5%) | 7 (20,6%) | (=0,49) |
| IECA/BRA | 10 (41,6%) | 15 (44,1%) | (=1,00) |
| Hipoglicemiante oral | 3 (12,5%) | 8 (23,5%) | (=0,33) |
| Estatinas | 6 (25%) | 3 (8,8%) | (=0,14) |
| AAS | 2 (8,3%) | 4 (11,7%) | (=1,00) |
| Diuréticos | 1 (4,2%) | 5 (14,7%) | (=0,38) |
IMC: índice de massa corporal; DAC: doença arterial coronariana; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; AAS: ácido acetilsalicílico; p: valor-p;
valor-p calculado pelo teste exato de Fisher;
valor-p calculado pelo teste t de Student (CI 95% 4,86-7,26);
valor-p calculado pelo teste qui-quadrado;
Porcentagem do grupo tirofibana;
porcentagem do grupo placebo.
A
| VE/FE | (19 Tirofibana) |
(25 Placebo) |
p |
|---|---|---|---|
| < 30% | 4 (21,1%) | 2 (8%) | (=0,34) |
| 31-40% | 5 (26,3%) | 15 (60%) | (=0,03) |
| 41-50% | 6 (31,5%) | 6 (24%) | (=0,73) |
| Sem Ventriculografia | 5 (26,3%) | 9 (36%) | (=0,53) |
|
|
|||
| UNIARTERIAL | 14 (58,3%) | 21 (61,7%) | (=1,00) |
| BIARTERIAL | 7 (29,2%) | 8 (23,5%) | (=0,76) |
| TRIARTERIAL | 3 (12,5%) | 5 (14,7%) | (=1,00) |
| 100 % | 19 (79,2%) | 29 (85,3%) | (=0,73) |
| 71 - 99 % | 5 (20,8%) | 4 (11,7%) | (=0,46) |
| 51 - 70 % | 0 (0%) | 1 (2,9%) | (=1,00) |
VE: ventriculografia esquerda; FE: fração de ejeção; p: valor-p;
valor-p calculado pelo teste exato de Fisher;
somente para pacientes submetidos à VE;
porcentagem do grupo tirofibana;
porcentagem do grupo placebo.
As principais características do procedimento terapêutico são apresentadas na
| ICPP | Tirofibana (%) |
Placebo (%) |
p |
|---|---|---|---|
| Stent direto | 7 (29,2%) | 14 (41,2%) | (=0,41) |
| Pré-dilatação | 17 (70,8%) | 20 (58,8%) | (=0,41) |
| Pós-dilatação | 1 (4,2%) | 8 (23,5%) | (=0,06) |
| Pressão máxima no stent | 13,4 ±2,1 |
13,8±2,4 | (=0,10) |
| ≤ 12 | 16 (20,%) |
10 (12,9%) |
(=0,03) |
| 13 a 15 | 11 (37,9%) |
22 (52,4%) |
(=0,18) |
| ≥16 | 6 (7,8%) |
12 (15,6%) |
(=0,42) |
|
|
|||
| Nitroglicerina | 7 (29,2%) | 13 (38,2%) | (=0,58) |
| Adenosina | 3 (12,5%) | 10 (29,4%) | (=0,21) |
| Aspiração manual do trombo | 4 (16,6%) | 7 (20,6%) | (=1,00) |
ICPP: intervenção coronariana percutânea primária; NR: não reperfusão; p: valor-p;
valor-p calculado pelo teste Mann-Whitney;
valor-p calculado pelo teste exato de Fisher;
número de valores enviados somente para pacientes submetidos à VE;
porcentagem de pacientes do grupo tirofibana;
porcentagem de pacientes do grupo placebo.
| GRAUS TIMI/MBG | Tirofibana (%) |
Placebo (%) |
p |
|---|---|---|---|
|
|
0-2 x 3 | ||
| 0 | 22 (91,6%) | 29 (85,3%) | (=1,00) |
| 1 | 0(0%) | 1 (2,9%) | |
| 2 | 2 (8,3%) | 2(5,8%) | |
| 3 | 0(0%) | 2 (5,8%) | |
|
|
0-2 x 3 | ||
| 0 | 0(0%) | 0(0%) | (=0,40) |
| 1 | 0(0%) | 1 (2,9%) | |
| 2 | 6 (25%) | 12 (35,3%) | |
| 3 | 18 (75%) | 21 (61,7%) | |
|
|
0-1 x 2-3 | ||
| 0 | 22 (91,6%) | 29 (85,3%) | (=1,00) |
| 1 | 0 (0%) | 2 (5,8%) | |
| 2 | 2 (8,3%) | 0 (0%) | |
| 3 | 0 (0%) | 3 (8,8%) | |
|
|
0-1 x 2-3 | ||
| 0 | 0 (0%) | 0 (0%) | (=0,13) |
| 1 | 0(0%) | 4 (11,7%) | |
| 2 | 11 (45,8%) | 10 (29,4%) | |
| 3 | 13 (54,2%) | 20 (58,8%) | |
| ECG/STR | 90 min | 90 min | |
| No STR (<30%) | 0(0%) | 9(26,5%) | (=0,01) |
| STR (71-100%) | 14 (58,3%) | 15 (44,1%) | (=0.42) |
| ECG/STR | 24h | 24h | |
| No STR (<30%) | 1(4,2%) | 8 (23,5%) | (=0,06) |
| STR (71-100%) | 17 (71%) | 15 (44,1%) | (=0.06) |
TIM: trombólise no infarto do miocárdio (Thrombolysis in myocardial infarction) segundo o grupo de estudo TIMI (1985); MBG: grau de opacificação do miocárdio segundo o grupo de estudo Zwolle Myocardial Infarction Study Group (VAN’T HOF AW,1998); ICPP: Intervenção coronariana percutânea primária; ECG: eletrocardiograma; RST: resolução da elevação do segmento ST; No STR: número da resolução da elevação do segmento ST;
comparação TIMI0 e 1 versus TIMI 2 e 3, MBG 0 e 1 versus MBG 2 e 3, e pacientes com e sem RST aos 90 minutos e em 24 horas pelo teste exato de Fisher;
Ţ:= valor-p calculado pelo teste t de Student (IC 95%,0,32-31,28);
porcentagem de pacientes do grupo Tirofibana;
porcentagem de pacientes do grupo placebo.
De acordo com os critérios angiográficos do fluxo sanguíneo epicárdico (fluxo TIMI) <3, a incidência de NR no final da ICPP não foi diferente entre os grupos: 6 pacientes do grupo tirofibana (25%) e 12 (35,3%) do grupo placebo. Pelos critérios angiográficos do MBG < 2 no final da ICPP, FNR não ocorreu em nenhum paciente do grupo tirofibana, mas foi detectado em 4 pacientes do grupo placebo (11,7%), sem diferença estatisticamente significativa. Pelos critérios do ECG de STR <70%, o FNR ocorreu em 10 pacientes (41,6%) no grupo tirofibana e 19 pacientes (56%) no grupo placebo aos 90 minutos após a ICPP (p=0,42). Ainda, 7 (29%) dos pacientes do grupo tirofibana e 19 (55,8%) do grupo placebo atingiram o critério para NR em 24 horas (p=0,06). Quando o critério para FNR grave (STR<30%) foi usado, nenhum paciente do grupo tirofibana e 9 (26,5%) do grupo placebo atingiram esse critério aos 90 minutos, e 1 (4,2%) do grupo tirofibana e 8 (23,5%) do grupo placebo apresentaram FNR grave em 24 horas (p=0,06).
Nenhuma variável, incluindo tratamento com tirofibana ou pós-dilatação do stent durante ICP, teve valor preditivo para a ocorrência de NR.
Apesar da pequena amostra do estudo, a randomização assegurou a homogeneidade entre os dois grupos experimentais para todas as características basais, tais como idade, gênero, obesidade ou sobrepeso, fatores de risco para DAC, uso prévio de medicamentos anti-isquêmicos e antiateroscleróticos. Além disso, o tempo decorrido entre o início dos sintomas e a ida ao laboratório de cateterismo, o grau de disfunção do VE, e outras características que possam influenciar os resultados da ICPP (p.ex. gravidade da DAC, extensão e duração dos procedimentos) foram comparáveis entre os grupos. Somente depressão da fração de ejeção do VE foi mais marcante no grupo placebo, que pode ser reflexo de uma pior condição basal, ou resultado de uma ICPP menos efetiva.
Como esperado, o grau de fluxo coronariano epicárdico pré-ICPP e o grau de fluxo do miocárdio, expressos como TIMI-0 e MBG-0, foram predominantes em ambos os grupos. Em um pequeno número de casos, observamos que a recanalização espontânea da artéria culpada já havia sido iniciada no momento da angiografia diagnóstica.
Considerando o critério angiográfico, o FNR foi diagnosticado em 32,8% dos pacientes, 25% do grupo tirofibana e 38,3% do grupo placebo (fluxo TIMI < 3). Essa incidência de NR é mais alta que a predita na literatura.
Além disso, as diferenças na incidência de NR entre os grupos não estavam relacionadas a aspectos técnicos do procedimento de ICPP, tais como características dos instrumentos (balões, stents, e outros), ou estratégias e duração da terapia,
Nossa amostra foi calculada com base em um ensaio clínico e uma metanálise, que relataram que somente 35% dos pacientes com IAMCSST tratados com ICPP alcançariam ótima perfusão do epicárdio e do miocárdio, i.e., fluxo TIMI 3, MBG 2 ou 3 e STR > 70%, quando os critérios angiográficos e eletrocardiográficos são considerados em conjunto. Nossos achados corroboram a necessidade do uso mais integrado e complementar de todos os critérios diagnósticos para NR.
A menor incidência de NR em nossa amostra em comparação com os estudos em que nossa hipótese foi baseada pode ser devido ao fato de a terapia antiplaquetária dupla não ser ainda uma prática clínica amplamente realizada. Nossos resultados são consistentes com os achados de outros estudos que mostraram que a terapia antiplaquetária dupla como um manejo pré-ICPP de rotina foi superior isolado ao AAS na prevenção de desfechos clínicos graves em pacientes com IAMCSST.
Os resultados do presente estudo estão também de acordo com os do registro norte americano de mais de 300.000 pacientes com IAMCSST tratados com ICPP, relatando uma frequência de NR de somente 2,3% de acordo com o critério angiográfico TIMI. Importante destacar que o IGP foi usado em mais de 70% desses pacientes.
A variabilidade da incidência e gravidade de NR relatada em vários estudos pode ser devido também ao uso de apenas um dos dois critérios angiográficos existentes. Além disso, há discordâncias entre critérios angiográficos e eletrocardiográficos, como encontramos no presente estudo.
Em conclusão, os resultados deste estudo piloto sugerem que o uso em laboratório de tirofibana em pacientes com IAMCSST antes da ICPP pode reduzir a ocorrência e gravidade de NR. Além disso, fornecem dados para um estudo que avalie o papel de IGPs na prevenção de NR e redução de desfechos clínicos graves. O papel dos inibidores IIb/IIIa precisa ainda ser esclarecido em pacientes tratados com novos antagonistas do receptor P2Y12, tais como prasugrel e ticagrelor, possivelmente em administração em bolus para reduzir o risco de sangramento e reduzir o risco trombótico durante a baixa efetividade inicial dos regimes antiplaquetários. Cangrelor, um inibidor recentemente aprovado, poder ser uma opção valiosa nesse contexto, devido ao pronto início e rápida depuração de seu efeito antiplaquetário.
Reconhecemos que o estudo possui várias limitações, a exemplo do pequeno tamanho amostral. Por esse motivo, mesmo com a randomização simples, um grupo (placebo) resultou maior que o outro grupo (intervenção). Além disso, deixamos a critério do operador o uso de recursos como a aspiração manual de trombo, realizada em 11 pacientes. Segundo, nós não medimos enzimas cardíacas séricas para avaliar a ocorrência de necrose miocárdica. Terceiro, apesar de stents farmacológicos serem considerados a primeira escolha em ICPP, somente stents metálicos não-farmacológicos eram disponíveis em nossas instituições, embora não haja evidências de que comprometam os resultados a curto prazo. Finalmente, não avaliamos os dados clínicos dos pacientes após alta hospitalar, uma vez que tal acompanhamento foi realizado pelos médicos que os encaminharam às instituições.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte da tese de Doutorado de Igor Matos Lago pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.