Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4zbBxZbrLWqxjyNZXJVxqqm S0066-782X2016004300378 10.5935/abc.20160143 Case Report Rare Complication of non-Treated Abdominal Aortic Aneurysm: Extensive Thrombus in Right Cardiac Chambers Hotta Viviane Tiemi 1 Bluemke David A. 2 Staszko Kamila Fernanda 1 Pereira Ana Neri Rodrigues Epitacio 1 Rochitte Carlos Eduardo 1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Instituto do Coração São Paulo Brazil Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - Brazil Universidade de São Paulo National Institutes of Health Clinical Center Bethesda USA National Institutes of Health Clinical Center, Bethesda - USA Mailing Address: Viviane Tiemi Hotta, Instituto do Coração/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade Clínica de Miocardiopatias e Doenças da Aorta. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Cerqueira César. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: viviane.hotta@gmail.com; viviane.hotta@grupofleury.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Hotta VT, Pereira ANRE, Rochitte CE; Acquisition of data: Hotta VT, Staszko KF, Pereira ANRE, Rochitte CE; Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Hotta VT, Bluemke DA, Rochitte CE; Writing of the manuscript: Hotta VT, Rochitte CE.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 10 2016 107 4 378 380 14 08 2015 31 08 2015 01 09 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract

A 78-year-old patient presented with shortness of breath after falling down. Transthoracic echocardiogram showed an extensive thrombus in the right atrium (RA), extensive thrombosis of the inferior vena cava (IVC), and abdominal aortic aneurysm (AAA). A magnetic resonance confirmed the thrombosis of the RA extending to the IVC, which was apparently fused to the abdominal aortic aneurysm (compression? erosion?). This case illustrates a severe and rare complication of a non-treated AAA. There probably was IVC erosion by the aortic aneurysm, leading to blood stasis and extensive thrombosis of the IVC and right cardiac chambers.

 Keywords: Aortic Aneurysm, Abdominal / complications Thrombosis Heart Atria Echocardiography Case Report

A 78-year-old female patient presented with shortness of breath after falling down. She reported a history of systemic hypertension, stable coronary artery disease and abdominal aorta aneurysm undergoing clinical surveillance. The laboratory exams evidenced thrombocytopenia (22.000 mm3) with no other abnormalities. Transthoracic echocardiogram showed a heterogeneous hyper-echogenic mass at the right atrium, protruding into the right ventricle, highly mobile, suggestive of thrombus.1-3 Extensive thrombosis of the inferior vena cava (IVC) (Figure 1), and abdominal aorta aneurysm (AAA) of around 10 cm in diameter was also observed. The patient underwent thoracic, abdominal and pelvic computed tomography (CT). CT evidenced irregular, tortuous supra and infra-renal aortic aneurysm. There were paravertebral as well as ventral abdominal wall collaterals, indicating venous obstruction and signs of probable erosion of the IVC by the aneurysm. An aortic magnetic resonance was performed to better evaluate the aorta anatomy, which confirmed the extensive thrombosis of the IVC, in the segment related to the AAA, with extension of the thrombosis to the right cardiac chambers (Figure 2). Anticoagulation therapy was contraindicated due to the thrombocytopenia and a discrete increase in platelet count was observed after corticosteroid and immunoglobulin therapy. The patient was discharged on request and died of sudden death ten days after dismissal.

Images from transthoracic echocardiography. Large dimension thrombus (arrows) in right cardiac chambers depicted on apical four-chamber view (A), parasternal short-axis view of the basal right ventricle (B), parasternal long-axis view of the right ventricle inflow (C) and subcostal view (D). Extensive thrombosis of the inferior vena cava (E) and an aortic aneurysm with superimposed thrombosis (F) on subcostal view. Ao: Aorta; IVC: Inferior vena cava; LA: Left atrium; LV: Left ventricle; RA: Right atrium; RV: Right ventricle.

Cardiac Magnetic Resonance Images. (A) Sagittal view of thoracic and abdominal magnetic resonance showing the abdominal aortic aneurysm (arrow), (B) extensive thrombosis of the IVC on a transverse view (arrow) of a SSFP image (Steady State Free Precession) (T2 weighted). Double IR (inversion recovery) – FSE (Fast Spin Echo) in Four-Chamber (C) and Short axis (D) views showing a large thrombus in the right cardiac chambers. LGE (Late gadolinium enhancement) images in Four-Chamber (E) and short axis (F) views showing the large thrombus. Axial Images superior (G) and inferior (H) of abdominal magnetic resonance of a SSFP image. Double IR – FSE. On H, the arrows show the irregular and probably eroded aortic aneurysm into the IVC. IVC: Inferior vena cava; AO: Aorta; LA: Left atrium; LV: Left ventricle; RA: Right atrium; RV: Right ventricle.

Right atrial masses are very rare findings. This case illustrates a severe and rare complication of a non-treated AAA. Enteric erosion is a well-known complication of aortic aneurysm or aortic dissection. Arteriovenous fistula has been described as a graft-related complication after AAA repair,4 but to the best of our knowledge, this has not been reported for the native aorta and IVC. Unfortunately, this diagnosis was suspected in this patient by means of cardiovascular imaging techniques but not confirmed by anatomical pathological analysis.

The video is available online: Movie clip for Figure 1A.

Access the video through the link: <ext-link ext-link-type="uri" xlink:href="http://www.arquivosonline.com.br/2016/english/10704/video_ing.asp">http://www.arquivosonline.com.br/2016/english/10704/video_ing.asp</ext-link>

RV: right ventricle; LV: left ventricle; RA: right atrium; LA: left atrium.

Declarations

The authors confirm that we have obtained consent from the patient's family to publish this report on individual patient data.

The authors confirm that we have read BioMed Central's guidance on competing interests and that none of the authors have any competing interests in the manuscript.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References 1 Asinger RW, Herzog CA, Dick CD. Echocardiography in the evaluation of cardiac sources of emboli: the role of transthoracic echocardiography. Echocardiography. 1993;10(4):373-96. Asinger RW Herzog CA Dick CD Echocardiography in the evaluation of cardiac sources of emboli: the role of transthoracic echocardiography Echocardiography 1993 10 4 373 396 2 Leitman M, Rahanani E, Wassermann I, Rosenblatt S, Peleg E, Krakover R, et al. Unusual right-sided cardiac masses. Echocardiography. 2010;27(9):1151-5. Leitman M Rahanani E Wassermann I Rosenblatt S Peleg E Krakover R Unusual right-sided cardiac masses Echocardiography 2010 27 9 1151 1155 3 Roudaut E, Gosse P, Aouizerarte E. The diagnosis of intraatrial masses with two-dimensional echocardiography: experience with 64 patients. Echocardiography. 1987;4(5):431-6. Roudaut E Gosse P Aouizerarte E The diagnosis of intraatrial masses with two-dimensional echocardiography: experience with 64 patients Echocardiography 1987 4 5 431 436 4 Sonmez B, Kargi A, Yagan N, Onursal E, Cesmeci S, Barlas C. Ruptured abdominal aortic aneurysm with fistula into the right iliac vein. J Cardiovasc Surg (Torino). 1988;29(4):486-7. Sonmez B Kargi A Yagan N Onursal E Cesmeci S Barlas C Ruptured abdominal aortic aneurysm with fistula into the right iliac vein J Cardiovasc Surg (Torino) 1988 29 4 486 487 Relato de Caso Complicação Rara de Aneurisma da Aorta Abdominal não Tratado: Trombo Extenso em Câmaras Cardíacas Direitas Hotta Viviane Tiemi 1 Bluemke David A. 2 Staszko Kamila Fernanda 1 Pereira Ana Neri Rodrigues Epitacio 1 Rochitte Carlos Eduardo 1 Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - Brasil National Institutes of Health Clinical Center, Bethesda - USA Correspondência: Viviane Tiemi Hotta, Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade Clínica de Miocardiopatias e Doenças da Aorta. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Cerqueira César. CEP: 05403-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: viviane.hotta@gmail.com; viviane.hotta@grupofleury.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Hotta VT, Pereira ANRE, Rochitte CE; Obtenção de dados: Hotta VT, Staszko KF, Pereira ANRE, Rochitte CE; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Hotta VT, Bluemke DA, Rochitte CE; Redação do manuscrito: Hotta VT, Rochitte CE.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo

Uma paciente de 78 anos procurou o serviço de emergência apresentando dispneia após sofrer queda da própria altura. O ecocardiograma transtorácico mostrou um extenso trombo no átrio direito (AD), trombose extensa da veia cava inferior (VCI), e aneurisma de aorta abdominal (AAA). A ressonância magnética confirmou a trombose do AD estendendo-se até a VCI, a qual aparentemente apresentava fusão ao aneurisma da aorta abdominal (compressão? erosão?). Este caso ilustra uma complicação grave e rara de um AAA não tratado. Provavelmente houve uma erosão da VCI pelo aneurisma da aorta resultando em estase sanguínea e trombose extensa da veia cava inferior e cavidades cardíacas direitas.

 Palavras-chave: Aneurisma da Aorta Abdominal / complicações Trombose Átrios do Coração Ecocardiografia Relato de Caso

Paciente do sexo feminino, 78 anos, procurou o serviço de emergência apresentando dispneia após sofrer queda da própria altura. A paciente apresentava histórico de hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronária crônica e aneurisma de aorta abdominal em acompanhamento clínico. Os exames laboratoriais demonstraram trombocitopenia (22.000 mm3) sem outras anormalidades. O ecocardiograma transtorácico mostrou uma massa heterogênea, hiper-ecogênica no átrio direito, projetando-se até o ventrículo direito, com mobilidade significativa, sugestiva de trombo.1-3 Também foram observados trombose maciça da veia cava inferior (VCI) (Figura 1) e um aneurisma da aorta abdominal (AAA) com aproximadamente 10 cm de diâmetro. A paciente foi submetida à tomografia computadorizada (TC) torácica, abdominal e pélvica. A TC demonstrou aorta de aspecto tortuoso e irregular, e aneurisma abdominal supra e infra-renal. Foram observados sinais de presença de circulação colateral paravertebral, e também abdominal ventral, indicando obstrução venosa e provável erosão da VCI pelo aneurisma. Foi realizada uma ressonância magnética da aorta para melhor avaliação da anatomia da aorta, a qual confirmou a trombose maciça da VCI, no segmento relacionado ao AAA, com extensão da trombose até as cavidades cardíacas direitas (Figura 2).

Imagens obtidas ao ecocardiograma transtorácico. Trombo de grandes dimensões (setas) nas cavidades cardíacas direitas, evidenciado no corte apical de 4 câmaras (A), no corte paraesternal transversal do ventrículo direito (B), no corte paraesternal longitudinal da via de entrada ventricular direita (C) e no corte subcostal (D). Trombose extensa da veia cava inferior (E) e aneurisma de aorta abdominal com trombose (F) no corte subcostal. Ao: Aorta; VCI: Veia cava inferior; AE: Átrio esquerdo; VE: Ventrículo esquerdo; AD: Átrio direito; VD: Ventrículo direito.

Imagens de Ressonância Magnética cardíaca. (A) corte sagital da ressonância magnética torácica e abdominal evidenciando o aneurisma da aorta abdominal (seta), (B) trombose extensa da VCI no corte transversal (seta) de uma imagem SSFP (Steady State Free Precession) (ponderada em T2). Imagens Double IR (inversion recovery) - FSE (Fast Spin Echo) no corte de 4 câmaras (C) e no corte transversal (D), evidenciando um trombo de grandes dimensões nas cavidades cardíacas direitas. Imagens com a técnica de realce tardio (LGE, late gadolinium enhancement) em corte 4 câmaras (E) e corte transversal (F) mostrando o trombo de grandes dimensões. Imagens axiais superior (G) e inferior (H) de ressonância magnética da aorta abdominal de uma imagem SSFP. Double IR - FSE. Em H, as setas mostram o aneurisma de bordas irregulares e provável erosão da VCI pelo aneurisma aórtico. VCI: Veia cava inferior; AO: Aorta; AE: Átrio esquerdo; VE: Ventrículo esquerdo; AD: Átrio direito; VD: Ventrículo direito.

A terapia anticoagulante foi contraindicada devido à plaquetopenia e um discreto aumento na contagem de plaquetas foi observado após terapia com corticosteroides e imunoglobulinas. A paciente recebeu alta a pedido e apresentou morte súbita dez dias após a alta hospitalar.

Massas no átrio direito são achados muito raros. Este caso demonstra uma complicação grave e rara de um AAA não-tratado. A erosão entérica é uma complicação bem conhecida do aneurisma da aorta ou dissecção da aorta. A fístula arteriovenosa tem sido descrita como uma complicação após o tratamento cirúrgico do AAA,4 mas até o momento, não há relatos envolvendo a aorta nativa e VCI. Infelizmente, esse diagnóstico foi suspeitado nesta paciente por meio de técnicas de imagem cardiovascular, mas não foi confirmado pela análise anatomopatológica.

O vídeo está disponível on-line: clipe de filme para Figura 1A.

Acesse o vídeo através do link: <ext-link ext-link-type="uri" xlink:href="http://www.arquivosonline.com.br/2016/10704/video.asp">http://www.arquivosonline.com.br/2016/10704/video.asp</ext-link>

RV: right ventricle (ventrículo direito); LV: left ventricle (ventrículo esquerdo); RA: right atrium (átrio direito); LA: left atrium (átrio esquerdo).

Declarações

Os autores confirmam que foi obtido o consentimento dos familiares da paciente para publicação de seus dados.

Os autores confirmam que leram a orientação do BioMed Central sobre interesses concorrentes e que nenhum dos autores tem quaisquer interesses concorrentes no manuscrito.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.