A síndrome de intolerância ortostática corresponde a um grupo heterogêneo de desordens de regulação hemodinâmica e é definida pelo aparecimento de sintomas variados e inespecíficos que podem estar relacionados a hipoperfusão cerebral ao assumir tal posição.1^-2 Os pacientes desenvolvem sintomas frequentes de tontura, turvação visual, fadiga, náuseas, pré-síncope ou síncope durante posição ortostática prolongada.1^,3 O gerenciamento clínico é complexo, devido, em grande parte, ao desconhecimento dos mecanismos fisiopatológicos. Estudos prévios têm mostrado que alterações neuro-humorais,4 descondicionamento5 e hipovolemia6 podem estar envolvidos.

Intolerância ortostática crônica ocorre em alguns indivíduos com as síndromes da taquicardia ortostática postural, síncope neuromediada e em algumas situações clínicas que cursam com hipotensão postural. A pressão arterial (PA) necessita ser adequadamente mantida não apenas durante o repouso, mas também durante diversas atividades diárias, tais como: exercício físico, estresse mental e digestão. A incapacidade de mantê-la, especialmente em posição ortostática, pode resultar em redução da perfusão sistêmica, em especial cerebral, por sua localização anatômica acima do coração.7^,8

Muitos pacientes não apresentam alterações da frequência cardíaca (FC) ou da PA na vigência de sintomas ortostáticos. Isso indica que pode haver alterações fisiopatológicas em graus variados de gravidade, refletindo na extensa gama de sintomas inespecíficos. Além disso, muitos pacientes com episódios frequentes de síncope neuromediada também apresentam sintomas ortostáticos entre os episódios de síncope.8 A falta de alterações evidentes das PA e FC podem representar mecanismos alterados da autorregulação da perfusão cerebral. Se não há alterações evidentes da pressão ou FC, pode, mesmo assim, haver alterações hemodinâmicas que antecedem a queda de pressão, tais como volume sistólico (VS) reduzido e resistência vascular periférica alterada. Dessa forma, há necessidade de se identificar diferentes padrões de resposta a tilt teste visando compreender possíveis mecanismos fisiopatológicos. O conhecimento do mecanismo fisiopatológico envolvido nesses pacientes pode ajudar a gerencia-los clinicamente.

O propósito do presente estudo é avaliar os parâmetros hemodinâmicos, tais como a resposta da resistência vascular periférica e do VS, ao assumirem a posição ortostática em indivíduos com sintomas de intolerância ortostática, incluindo síncope ou pré-síncope de etiologia obscura (sem evidência de arritmia ou disfunção ventricular e sem taquicardia ortostática ou colapso hemodinâmico durante teste de inclinação a 70°, livre de drogas), comparando-os com um grupo controle de indivíduos saudáveis (assintomáticos).

Com relação aos parâmetros hemodinâmicos estudados, os dados obtidos em posição supina e durante inclinação (tilt 10 'e tilt 20') são encontrados na Tabela 2.

Em posição supina, observou-se que o VS e o DC encontravam-se significantemente mais reduzidos nos pacientes do Grupo II em relação aos do Grupo I, e neste, por sua vez, encontravam-se mais reduzidos que nos indivíduos do grupo controle (Figura 2). O contrário foi observado em relação à RVPT, mais elevada no Grupo II em relação ao Grupo I, e, neste último, mais elevada que no grupo controle (Figura 3). Observou-se, assim, uma correlação inversa entre o VS e a RVPT nos três grupos estudados. Por outro lado, não se observou diferença significante entre os grupos com relação a PA média e a FC em posição supina (Figura 4).

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Em posição ortostática, ocorreu, no Grupo II, redução progressiva da RVPT, enquanto, no Grupo I, houve elevação dessa (Tabela 2). Observou-se que, entre esses dois grupos, não havia diferença no valor absoluto da RVPT no período de 10' de inclinação. Nesse momento, não se observou, também, diferenças entre o Grupo I e o II em nenhum dos demais parâmetros estudados, vindo a se observar diferenças significantes com relação à RVPT, novamente, no período de 20'. Ao contrário do notado na posição supina, neste momento (aos 20' de inclinação), a RVPT se encontrou menor no Grupo II, (Figura 3), indicando falência mais acentuada dos mecanismos compensatórios da regulação hemodinâmica.

Quando comparado ao grupo controle, tanto o Grupo I quanto o II apresentaram, em todos os momentos do exame, VS e DC significantemente inferior e RVPT significantemente mais elevada.

A PA não divergiu entre os grupos, exceto no período de 20' de inclinação, decorrente da redução progressiva da RVPT observada em posição ortostática no Grupo II (Figura 4-a). A FC, por sua vez, não apresentou, em nenhum dos momentos analisados, diferenças significantes entre os 3 grupos estudados (Figura 4-b).

Na análise das diferenças (Δ, delta), no período entre posição supina e tilt 10', a RVPT, no Grupo I e nos controles, elevou-se, tornando o delta positivo (uma resposta natural compensatória). Por outro lado, no Grupo II, a RVPT se reduziu, resultando em um delta negativo, o que caracteriza a insuficiência de resistência vascular periférica do grupo. Como o VS no Grupo II era mais severamente reduzido já em posição supina, não houve queda muito acentuada deste em posição ortostática. Portanto, este grupo apresentou queda do VS significantemente menor em relação ao Grupo I e ao grupo controle. Com relação à PA, observou-se que no último período avaliado (tilt 20'), a diferença das médias da PA em relação à posição supina no Grupo II tornou-se negativa (indicando falência dos mecanismos hemodinâmicos compensatórios) (Tabela 3). Na análise de correlação, entre o VS e a RVPT, observou-se uma correlação inversa significante nos três grupos em posição supina. Entretanto, no período de tilt 10', a correlação negativa deixou de existir no Grupo II, pois a resistência vascular se reduziu em posição ortostática (Figura 5).

Figura 5

Sumariamente, destacamos três pontos:

O principal achado deste estudo foi a observação de VS reduzido no grupo de pacientes com sintomas de intolerância ortostática em relação ao grupo controle, tanto em posição supina como ortostática.

Tem sido postulado que todas as formas de intolerância ortostática podem ser resultado de hipovolemia central, mesmo sem taquicardia.2 Hipovolemia central,9^-11 assim como VS reduzido12^,13 têm sido achados consistentes em pacientes com STOP em posição ortostática. Em estudo preliminar, Mehta et al.14 observaram que pacientes com sintomas de intolerância ortostática, mesmo sem STOP, apresentam valores similarmente reduzidos de VS, quando este foi corrigido para a superfície corporal.14 No presente estudo, a comparação com o grupo controle confere robustez aos achados prévios. Portanto, VS reduzido em indivíduos com sintomas de intolerância ortostática é um achado que parece ser consistente, mesmo naqueles que não desenvolvem taquicardia ortostática ou colapso hemodinâmico durante o teste de inclinação.

Em indivíduos normais relatados na literatura, os principais achados após aproximadamente 5 minutos de posição ortostática (comparado à posição supina) são a redução de aproximadamente 30% do volume sanguíneo torácico e do VS, aumento da FC em 15 a 30%, acompanhados de redução no DC em torno de 20%,15^-17 semelhantes ao que se observou no grupo controle do presente estudo, exceto em relação ao DC. No presente estudo, a redução do VS observada ao assumir a posição ortostática se mostrou adequadamente compensada pelo aumento da FC, de modo que não houve redução do DC.

Com o propósito de manter a PA e a perfusão cerebral independente dos efeitos da gravidade, uma série de mecanismos cardiovasculares regulatórios ou reflexos são ativados. Para atingir esse objetivo, a FC, o VS (consequentemente o DC) e a RVPT são modulados, tendo a PA como variável controlada.18^,19 No presente estudo, ao assumir a posição ortostática, observou-se, em todos os pacientes, elevação da PA nos primeiros 10 minutos, exceto para o Grupo II. Neste último, observou-se PA média inferior à posição supina somente no tilt 20', quando esta se tornou significantemente inferior em relação aos demais grupos, indicando falência dos mecanismos compensatórios de elevação natural da resistência periférica.

No grupo controle, o VS era bem mais elevado. Por outro lado, no grupo de pacientes a RVPT era mais elevada. Considerando a seguinte fórmula: PA = DC x RVPT, em que DC = FC x VS, tendo a observação de uma FC similar entre controle e pacientes, a PA passa a ser mais dependente de volume no grupo controle de indivíduos saudáveis. No grupo de pacientes com sintomas ortostáticos, no entanto, a manutenção da PA foi mais dependente da resistência vascular. Desse modo, não bastaria reduzir a RVPT na posição supina para tratar tais pacientes, mas, concomitantemente, proporcionar elevação do VS. Qi Fu et al.13 demonstraram que a atividade física é um dos meios de elevar VS em pacientes com STOP que sabidamente apresentam-no reduzido. Recentemente, hidratação intravenosa (com 1 a 2 litros/ dia por 3 a 7 dias na semana) demonstrou melhora clínica em pacientes com intolerância ortostática refratária.20

Os sistemas responsáveis pelo controle da regulação cardiovascular incluem: o sistema neurocardiovascular, o humoral (renina-angiotensina e vasopressina), o capilar e o sistema de fluxo renal (aldosterona e hormônio antidiurético). A estabilidade hemodinâmica da PA, na fase inicial da posição ortostática (30 segundos a 2 minutos), é obtida, principalmente, pelo sistema neurocardiovascular.15^,18 A atividade do nervo simpático muscular aumenta com a mudança de posição, resultando em vasoconstrição mediada pelo baroreflexo.21 A sensibilidade baroreflexa simpática aumenta durante mudança da postura, mas continua inalterada enquanto persiste a posição ortostática. Assim, existe uma relação positiva entre a RVPT e a atividade do nervo simpático muscular, indicando que o controle do nervo simpático vasomotor é ainda importante em pelo menos 45 minutos de posição ortostática.22 Também tem sido observado que o aumento da atividade do nervo simpático muscular está associado a uma redução do VS, havendo uma relação inversa entre os dois.22

Em posição supina, no presente estudo, observou-se, em todos os grupos, uma correlação inversa significante entre RVPT e VS. No Grupo II, tal relação torna-se ainda mais evidente.

Em posição ortostática, no grupo da insuficiência de resistência vascular periférica (Grupo II), houve perda dessa relação inversa entre VS e RVPT já nos primeiros 10 minutos de inclinação, porque a RVPT não teve o aumento proporcional esperado à redução do VS, revelando que este grupo, além de apresentar VS reduzido, não apresentou a capacidade de compensá-lo adequadamente pela RVPT. Os dados encontrados sugerem que a RVPT mais elevada em posição supina, no Grupo II em relação aos demais pacientes, pode funcionar como um dos mecanismos de compensação para permitir maior tolerância à posição ortostática.

Na literatura, estudos em pacientes com disautonomia que apresentam grave repercussão hemodinâmica ao assumir a posição ereta, manifestam, além da insuficiência em elevar a RVPT, redução exagerada no débito cardíaco, comparado a indivíduos saudáveis, em decorrência de um aumento da capacitância venosa e resposta cronotrópica inapropriada.23^-25 Entretanto, os pacientes do presente estudo não apresentaram repercussão hemodinâmica apesar da presença de insuficiência de resistência vascular periférica em ortostase. Observou-se redução discreta do VS ao assumir a posição ortostática, de modo que o delta do VS, neste grupo, foi significantemente menor do que nos demais.

Complacência venosa reduzida, neste grupo, foi outro fator que influenciou para a estabilidade hemodinâmica, uma vez que a elevação da FC foi suficiente para manter a PA, apesar da redução da RVPT durante a posição ortostática. Como parte do protocolo para realização do teste de inclinação, é necessária a retirada do uso de betabloqueadores por pelo menos 5 meias-vidas. É possível que na vigência de betabloqueador, muitos desses pacientes apresentem mais repercussão hemodinâmica devido ao mecanismo de compensação de elevar a FC estar bloqueado.

Capacidade prejudicada de elevar a resistência vascular ao assumir a posição ortostática causada por anormalidades no sistema nervoso autônomo é a principal causa de hipotensão postural ou síncope em paciente com diversos distúrbios primários (insuficiência autonômica pura, doença de Parkinson) e secundários (diabetes mellitus, uremia).24 Em tais pacientes com insuficiência adrenérgica, observa-se, durante o teste de inclinação, redução progressiva da PA e da pressão de pulso, podendo a resposta da FC ser atenuada ou aumentada quando a inervação cardíaca se encontra preservada. Aumento nas oscilações da FC e PA são indicativos de que os mecanismos compensatórios ainda se encontram intactos, mas indica anormalidade por representar que o sistema se encontra sobrecarregado (superativado).25 Redução da sensibilidade alfa-adrenérgica vascular tem sido observada em pacientes com sintomas de intolerância ortostática, sendo a resposta mais comprometida nos pacientes portadores de STOP, nos quais se observou incapacidade maior de elevação da RVPT durante estresse ortostático.26 A redução da sensibilidade dos receptores vasculares alfa-adrenérgicos durante o estresse ortostático pode ser uma das hipóteses para as alterações da resposta da RVPT observada nos pacientes do Grupo II do presente estudo.

Apesar de os pacientes terem se mantido estáveis hemodinamicamente por um período de 20 minutos de posição ortostática observou-se, nos pacientes do Grupo II, PA média e RVPT significantemente inferior em relação aos do Grupo I no tilt 20'. Essa queda, se persistente por períodos prolongados de posição ortostática, pode se refletir em redução maior da PA. É possível, inclusive, que haja comprometimento da perfusão periférica e cerebral, mesmo em vigência de estabilidade hemodinâmica (com PA baixa no limite inferior para síncope iminente).

Volume sistólico reduzido foi consistentemente observado nos grupos de pacientes com intolerância ortostática, comparados aos controles.

Entre os pacientes estudados, 46% apresentaram insuficiência de resistência vascular periférica em ortostase durante o tilt teste. Nestes, em posição supina, verificamos VS e DC mais reduzidos e RVPT ainda mais elevada em relação aos demais pacientes estudados. Aos 10 minutos de inclinação, neste grupo, foi observada a perda da correlação inversa entre VS e RVPT, enquanto, nos demais pacientes, foi mantida em todo o exame.