Em 1930, Wolff, Parkinson e White descreveram uma síndrome, que posteriormente recebeu seus nomes, que afetava pacientes jovens sem doença cardíaca estrutural, manifestando-se no eletrocardiograma (ECG) com intervalo PR curto, complexos QRS alargados e episódios de taquicardia paroxística.1^,2

A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) é uma forma de pré-excitação ventricular na qual parte do miocárdio ventricular é despolarizada precocemente pela existência de uma ou mais vias acessórias (VAs) que conduz o estímulo diretamente do átrio para o ventrículo sem passar pelo nó atrioventricular (AV).3^,4

As VAs resultam de um desenvolvimento embriológico anormal do miocárdio durante a diferenciação do tecido fibroso responsável pela separação entre os átrios e os ventrículos, e podem ser classificadas com base na sua localização, número, sentido e propriedades de condução.5^-7

Existem atualmente duas opções terapêuticas básicas para pacientes com WPW: tratamento farmacológico e ablação por cateter. A ablação por cateter de radiofrequência é uma opção segura, eficaz e curativa em função da eficácia individual obtida.3^,8 As vias de abordagem para o estudo eletrofisiológico (EEF) e ablação dependem da localização da VA, a qual, sempre que possível, deve ser realizada através do ECG. O conhecimento antecipado da localização da VA possibilita melhor planejamento, além de rapidez e segurança no procedimento, bem como diminuição do tempo de exposição à radiação ionizante e punções desnecessárias, permitindo a escolha antecipada de cateteres e fontes de energia mais adequados.9^,10

Desde a introdução da ablação, vários algoritmos para prever a localização das VAs foram publicados.11^-17 Cada algoritmo valoriza critérios eletrocardiográficos distintos, possui técnicas e "padrões-ouro" diferentes, varia na nomenclatura utilizada e no número de regiões identificadas, e apresenta diminuída capacidade discriminativa na presença de múltiplas VAs, infarto do miocárdio e hipertrofia ventricular esquerda. Em resultados iniciais, os algoritmos apresentaram boa capacidade discriminativa e sua utilização deve ser considerada como uma orientação para a localização da VA.9^,10

O objetivo deste estudo foi centrado na avaliação comparativa da capacidade discriminativa dos escores eletrocardiográficos de localização da VA em pacientes com síndrome de WPW encaminhados para ablação por cateter de radiofrequência, procurando identificar o melhor algoritmo disponível atualmente para utilização na prática clínica.

A amostra, constituída por um total de 111 pacientes, apresentou média de idade de 36,54 ± 15,26 anos e incluiu 67 indivíduos do sexo masculino e 44 do sexo feminino. Não observamos diferenças estatisticamente significativas entre o valor médio das idades para cada sexo (masculino = 34,61 ± 14,87 anos, feminino = 39,48 ± 15,55 anos). A maioria dos indivíduos (77,20%) era sintomática e palpitação foi o sintoma mais referido por indivíduos de ambos os sexos.

Durante a realização do EEF, 49 indivíduos (47,10%) desenvolveram taquiarritmias, sendo a taquicardia reentrante atrioventricular (TRAV) ortodrômica a arritmia mais comum em ambos os sexos (24 indivíduos), seguida da fibrilação atrial (14 indivíduos, 13,50%) e da TRAV antidrômica (dois indivíduos, 1,90%). Um indivíduo com fibrilação atrial apresentou mudança do ritmo para fibrilação ventricular durante o procedimento. Observamos 31 indivíduos (27,90%) com período refratário da VA ≤ 240 ms, um aspecto reconhecido como marcador de risco de morte súbita em pacientes com síndrome de WPW.18^,19 As VAs em estudo demonstraram capacidade de condução de estímulos em sentido anterógrado e retrógrado na maioria dos indivíduos de ambos os sexos (60 homens [54,10%] e 39 mulheres [35,10%]), sem diferenças significativas entre a capacidade de condução de acordo com o sexo (p > 0,05). O EEF revelou ainda que apenas oito indivíduos (7,20%) apresentavam padrão de WPW intermitente, sem diferenças significativas no tipo de padrão de WPW de acordo com o sexo (p > 0,05).

O EEF revelou que a maioria das VAs estava localizada na região posterosseptal direita (28 indivíduos, 25,20%) e lateral esquerda (27 indivíduos, 24,30%), e que a região com menor representatividade na amostra foi a anterolateral direita (um indivíduo). No geral, 59 VAs (53,15%) estavam distribuídas em torno do anel mitral, enquanto as 52 VAs restantes (46,85%) estavam distribuídas em torno do anel tricúspide. Não observamos diferenças estatisticamente significativas quanto ao sexo na distribuição das VAs em torno dos anéis AVs (p > 0,05).

A Figura 1 e a Tabela 2 mostram a acurácia global dos algoritmos.

Figura 1

Pela aplicação dos algoritmos em estudo, observamos que a taxa de acerto variou entre 19,80% a 47,20%, para as localizações exatas em relação aos resultados do EEF. Este valor aumentou quando foram aceitas todas as localizações adjacentes, variando entre 39,60%, (algoritmo de D'Avila et al.14 e 75,60% (algoritmo de Arruda et al.11. O valor médio de "não acerto" para os sete algoritmos, em relação a todas as localizações anatômicas, foi de 36,64%. O acerto corrigido para o número de localizações anatômicas possíveis foi maior com o algoritmo de Arruda et al.11 (cerca de 4,07 vezes mais acertos relativamente ao possível por localização, na probabilidade esperada por chance para este algoritmo) e no de Chiang et al.13 (3,83 vezes mais acertos).

A concordância nos resultados obtidos pelos membros da equipe de investigação (Tabela 3) variou entre 40% e 80%, sendo os algoritmos de D'Avila et al.14 (oito localizações possíveis) e de Iturralde et al.16 (cinco localizações possíveis) os que apresentaram as maiores taxas de concordância: 80% e 70%, respectivamente. Os algoritmos de Arruda et al.,11 Chiang et al.13 e Fitzpatrick et al.15 apresentaram menores taxas de concordância (40% para Arruda et al.11 e 50% para Chiang et al.13 e Fitzpatrick et al.15. Considerando os sete algoritmos, observamos que a taxa média de concordância foi de 58,57%. Este valor aumentou para 64% nos algoritmos que identificam cinco a nove localizações, diminuindo para 45% naqueles que identificam 13 localizações da VA.

A Figura 2 e a Tabela 4 mostram a acurácia global dos algoritmos para as VAs septais, direitas e esquerdas, observadas em 51, 13 e 47 indivíduos, respectivamente.

Figura 2

Para as VAs septais, a acurácia (acerto) na localização variou entre 2,00% e 58,80% (Arruda et al.11), aumentando para 5,90% a 90,20% quando localizações adjacentes foram consideradas. O acerto médio para todos os algoritmos foi de 40,56%, com o algoritmo de D'Avila et al.14 apresentando uma taxa de acerto significativamente mais baixa em relação ao acerto médio. Excluindo os algoritmos de D'Avila et al.14 e Xie et al.17, houve proximidade nas taxas de acerto para qualquer algoritmo que tenha identificado entre cinco e 13 localizações da VA.

Nas VAs direitas, a taxa de acerto variou entre 7,70% e 69,20%, e aumentou para 42,90% a 100% quando localizações adjacentes foram consideradas. O algoritmo de Iturralde et al.16 apresentou a taxa de acerto mais elevada (69,20%) em relação à média (22,61%). Excluindo o algoritmo de D'Avila et al.14, os algoritmos que identificam 13 regiões obtiveram taxas de acerto mais afastadas em relação à média.

Nas VAs esquerdas, a taxa de acerto variou entre 21,70% e 54,50%, e aumentou para 50% a 87% quando foram aceitas localizações adjacentes. O algoritmo de Boersma et al.12 apresentou a taxa de acerto mais elevada (54,50%) em relação à média (33,44%).

Para as situações apresentadas na Tabela 4, não observamos diferenças estatisticamente significativas em relação ao sexo e à localização das VAs septais, direitas e esquerdas para cada algoritmo (p > 0,05).

Nós testamos no presente estudo sete algoritmos distintos que permitem localizar a VA em 5-13 posições possíveis, propostos por Arruda et al.11, Boersma et al.12, Chiang et al.13, D'Avila et al.14, Fitzpatrick et al.15., Iturralde et al.16 e Xie et al.17 O objetivo foi avaliar a capacidade diagnóstica do ECG de doze derivações na localização da VA em indivíduos com padrão de WPW encaminhados para EEF e ablação por cateter de radiofrequência. A amostra foi constituída por 111 indivíduos, 67 do sexo masculino (60,36%) e 44 do sexo feminino (39,64%), com idades entre 7 e 75 anos (média 36,54 ± 15,27 anos). Nós encontramos uma diferença significativa entre o número de homens e mulheres com padrão de WPW. Este achado está de acordo com os resultados publicados por Cain et al.20 que encontraram uma prevalência semelhante (60,90%) em indivíduos do sexo masculino com diagnóstico de síndrome de WPW.

Durante a realização do EEF, observamos a ocorrência de arritmias em 47,10% dos indivíduos, o que está em linha com os resultados de Brembilla-Perrot et al.,21 que referiram que cerca de 50% dos indivíduos com padrão de WPW desenvolvem taquiarritmias. Em nosso estudo, a arritmia mais frequente foi a TRAV, nomeadamente a TRAV ortodrômica, que conforme previsto, foi comum em ambos os sexos.22

A comparação retrospectiva da análise dos sete algoritmos para a identificação de uma única VA nos 111 indivíduos revelou que a localização precisa da VA foi prevista em apenas 27% a 47,20% dos casos, sendo os algoritmos de Arruda et al.11 e Chiang et al.13 os com maior taxa de acerto quando corrigidos para o número de localizações anatômicas possíveis (taxas de acerto 4,07 e 3,83 vezes maior, respectivamente). Estes resultados mostram que a previsão da localização precisa da VA não está diretamente relacionada ao número de localizações possíveis em cada algoritmo, já que mesmo considerando como corretas as localizações adjacentes, o valor do acerto para cada algoritmo individual aproximou-se do valor médio (63,36%) de acertos dos algoritmos em estudo. No entanto, a concordância entre os investigadores (independente de acerto) parece ter sido influenciada pelo número de localizações possíveis para cada algoritmo, pois as taxas de concordância foram superiores para os algoritmos que identificam um menor número de localizações possíveis (cinco a nove localizações, valor médio de concordância de 64%).

Os resultados de acerto para as VAs septais (entre 2,00% a 52,20%) estão distantes dos esperados. No entanto, a inclusão de localizações adjacentes mostrou que o algoritmo de Arruda et al.11 (com 13 localizações) apresentou uma previsão de localização aproximada semelhante à esperada (90,20%). Com isto, este foi o algoritmo mais adequado para uma previsão aproximada da localização das VAs septais. Para as VAs direitas, presentes em 13 indivíduos, observamos um acerto entre 7,70% e 69,20%. Aqui, embora os valores tenham sido distantes dos teoricamente esperados, o algoritmo de Iturralde et al. (cinco localizações) mostrou os melhores resultados na localização acertada da VA. A inclusão de VAs adjacentes revelou o algoritmo de Boersma et al.12 (sete localizações) como o mais adequado para a localização aproximada das VAs direitas (acerto de 100%). Por fim, para as VAs esquerdas, os valores de acerto obtidos (21,70% a 54,50%), também distantes dos esperados, revelaram que nenhum dos sete algoritmos foi significativamente melhor do que os outros para a previsão acertada destas VAs. No entanto, se considerarmos as VAs adjacentes, os resultados mostraram que o algoritmo de D'Avila et al.14 (oito localizações, acerto de 87%), apresentou um valor próximo do esperado, devendo ser este o considerado para uma localização próxima das VAs esquerdas. Em suma, a aplicação dos sete algoritmos para a previsão acertada da localização das VAs septais, direitas e esquerdas revelou que nenhum destes algoritmos obteve os resultados esperados. No entanto, a inclusão das VAs adjacentes permite a escolha de um determinado algoritmo se houver intenção de prever a localização aproximada da VA. Concluímos, então, que esta escolha não depende do número de localizações possíveis em cada algoritmo.

Os resultados obtidos em relação ao acerto para cada algoritmo são semelhantes aos obtidos por Wren et al.,9 que obtiveram taxas de acerto entre 29,50% e 48,50% utilizando os mesmos algoritmos para uma amostra de 100 crianças. Esses autores também observaram que os algoritmos de Arruda et al.11 e Chaing et al.13 foram os que obtiveram a maior taxa de acerto corrigido para o número de localizações anatômicas possíveis (frequência de acertos 5,2 e 5,1 vezes maior, respectivamente). As conclusões destes autores foram semelhantes às nossas em relação à taxa de acerto e ao número de localizações possíveis em cada algoritmo (sem encontrar relação entre estes dois parâmetros) e concordância entre os investigadores (tendo sido maior para os algoritmos que identificam um número menor de localizações).

Os resultados obtidos para a previsão da localização precisa das VAs (acerto) foram, como já observado, significativamente inferiores aos publicados pelos autores de cada um dos sete algoritmos. Este fato, comum ao estudo de Wren et al.,9 foi também observado em um estudo desenvolvido por Moraes et al.,10 no qual o acerto obtido na aplicação de diferentes algoritmos para uma amostra de 190 pacientes portadores de síndrome de WPW revelou ser substancialmente inferior ao publicado pelos autores de cada algoritmo (envolvendo, entre outros, o algoritmo de Iturralde et al. com acerto de 54,7%). Conclusões semelhantes foram obtidas em um estudo publicado por Basiouny et al.23 que comparou 11 algoritmos aplicados a 266 ECGs de pacientes portadores da síndrome de WPW. Estes investigadores encontraram resultados significativamente inferiores para os algoritmos que permitem mais de seis localizações possíveis para a VA. Eles observaram ainda valores preditivos positivos de 86% para as VAs com localização lateral esquerda, 45% para as VAs com localização anterosseptal direita e 23% para as VAs com localização posterolateral direita.

Todos os indivíduos incluídos em nosso estudo apresentavam coração estruturalmente normal. Bar-Cohen et al.24 analisaram crianças com síndrome de WPW com e sem doença cardíaca congênita (43 crianças em cada grupo, com idade média de 5 e 15 anos, respectivamente) utilizando os algoritmos descritos por Arruda et al.11, Boersma et al.12 e Fitzpatrick et al.15 Estes autores obtiveram taxas de acerto que variaram entre 56-77% em crianças com coração estruturalmente normal, que foram significativamente inferiores às encontradas nas crianças com doença cardíaca congênita (29-42%) quando excluídas as crianças com anomalia de Ebstein. Estes resultados, embora obtidos em crianças e inferiores aos teoricamente esperados, são significativamente superiores aos obtidos em nosso estudo, cujos participantes não apresentavam doença cardíaca estrutural.

Os resultados obtidos em nosso estudo refletem as limitações da investigação. Assim, os resultados devem ser interpretados com atenção ao fato de que os algoritmos utilizados foram desenvolvidos com base em pacientes adultos, ou, no caso do algoritmo de Boersma et al.12, em crianças. Assim, já que a amostra foi constituída por indivíduos com idade entre 7 e 75 anos, a taxa obtida de acerto pode ter refletido variações anatômicas importantes (como por exemplo, a posição anatômica do coração em relação ao tórax) ou diferenças no ECG de acordo com a idade. Devemos ainda considerar nestes resultados a própria aplicação do algoritmo na interpretação do ECG, uma vez que em muitas situações a polaridade do QRS pode ser julgada como positiva ou negativa dependendo do observador (a avaliação da concordância entre os investigadores parece demonstrar este aspecto).

A utilização sequencial de cada algoritmo pela equipe de investigação (levando à fadiga), o desconhecimento ou uso pouco habitual na prática clínica destes algoritmos, assim como diferentes níveis de pré-excitação nos ECGs analisados e variações na técnica de aquisição do ECG, podem também explicar a baixa acurácia obtida em relação à teoricamente esperada.

O local efetivo da ablação da VA realizada com sucesso é o melhor parâmetro na identificação da localização da VA, pois a sua localização pelo ECG pode ser duvidosa considerando que a VA pode ter uma inserção ventricular morfologicamente diferente do trajeto AV. Assim, o ECG com padrão de WPW depende principalmente do local de inserção ventricular da VA e independente do seu trajeto. Tal como descrito por Fox et al.,25 alguns algoritmos tendem a prever corretamente as VAs em uma localização anatômica específica, mas podem induzir erro quando a VA se localiza em outras regiões anatômicas, nomeadamente na localização septal. Para estes autores, o ECG fornece, na realidade, apenas uma primeira aproximação na localização da VA.

Apesar do ECG ser um método diagnóstico fundamental para a identificação da pré-excitação ventricular do tipo WPW, foi pouco sensível e específico para a localização da VA em nosso estudo, uma vez que a análise dos sete algoritmos estudados revelou que nenhum foi capaz de obter uma taxa de acerto elevada.

As taxas de acerto para cada algoritmo não aumentaram com a redução da precisão, isto é, com um número menor de VAs que possibilitam localizar. Independente do número de localizações que cada algoritmo permite identificar, foi possível destacar um algoritmo para cada localização (septal, direita e esquerda) como mais adequado na previsão aproximada da localização das VAs. Deve-se observar, contudo, que a concordância entre os investigadores foi superior para os algoritmos com menor número de localizações da VA.

As taxas de acerto obtidas para cada algoritmo aproximaram-se dos resultados obtidos por outros estudos semelhantes, o que nos permite concluir que todos os algoritmos estudados apresentam taxas de acerto inferiores às publicadas pelos seus respectivos autores.