Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC f433JkGM8CDQN9czTjDJFfq S0066-782X2016004300323 10.5935/abc.20160138 Original Articles Epidemiology Time-To-Treatment of Acute Coronary Syndrome and Unit of First Contact in the ERICO Study Santos Rafael Caire de Oliveira dos 1 Goulart Alessandra Carvalho 2 Kisukuri Alan Loureiro Xavier 1 Brandão Rodrigo Martins 2 Sitnik Debora 2 Staniak Henrique Lane 2 Bittencourt Marcio Sommer 2 Lotufo Paulo Andrade 1 2 Bensenor Isabela Martins 1 2 Santos Itamar de Souza 1 2 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina SP Brazil Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital Universitário da Universidade de São Paulo SP Brazil Hospital Universitário da Universidade de São Paulo; Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Itamar de Souza Santos, Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário da USP, Av. Prof. Lineu Prestes, 2565, 3o. andar, Cidade Universitária. Postal code 05508-000, São Paulo, SP - Brazil E-mail: itamarss@usp.br, itamarss@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Santos RCO, Goulart AC, Staniak, HL, Bittencourt MS, Lotufo PA, Bensenor IM, Santos IS; Acquisition of data: Santos RCO, Goulart AC, Kisukuri ALX, Brandão RM, Sitnik D, Staniak, HL, Bittencourt MS, Santos IS; Analysis and interpretation of the data: Santos RCO, Goulart AC, Kisukuri ALX, Lotufo PA, Bensenor IM, Santos IS; Statistical analysis and Writing of the manuscript: Santos RCO, Santos IS; Obtaining financing: Bensenor IM, Santos IS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Goulart AC, Kisukuri ALX, Brandão RM, Sitnik D, Staniak, HL, Bittencourt MS, Lotufo PA, Bensenor IM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 10 2016 107 4 323 330 23 11 2015 28 06 2016 28 06 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

To the best of our knowledge, there are no studies evaluating the influence of the unit of the first contact on the frequency and time of pharmacological treatment during an acute coronary syndrome (ACS) event.

 Objectives:

The main objective was to investigate if the unit of first contact influenced the frequency and time of aspirin treatment in the Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome (ERICO) study.

 Methods:

We analyzed the pharmacological treatment time in 830 ERICO participants - 700 individuals for whom the hospital was the unit of first contact and 130 who initially sought primary care units. We built logistic regression models to study whether the unit of first contact was associated with a treatment time of less than three hours.

 Results:

Individuals who went to primary care units received the first aspirin dose in those units in 75.6% of the cases. The remaining 24.4% received aspirin at the hospital. Despite this finding, individuals from primary care still had aspirin administered within three hours more frequently than those who went to the hospital (76.8% vs 52.6%; p<0.001 and 100% vs. 70.7%; p=0.001 for non ST-elevation ACS and ST-elevation myocardial infarction, respectively). In adjusted models, individuals coming from primary care were more likely to receive aspirin more quickly (odds ratio: 3.66; 95% confidence interval: 2.06-6.51).

 Conclusions:

In our setting, individuals from primary care were more likely to receive aspirin earlier. Enhancing the ability of primary care units to provide early treatment and safe transportation may be beneficial in similar settings.

 Keywords: Acute Coronary Syndrome / mortality Primary Health Care Aspirin / administration & dosage Anticoagulants, Time-to-Treatment Cohort Studies Introduction

Coronary artery disease (CAD) is the leading cause of mortality1 and disability-adjusted life years2 worldwide, as well as in Brazil. Previous studies have demonstrated that the quality of pharmacological treatment during an ACS event determines prognosis. The proportion of indicated medications effectively prescribed for a given patient during in-hospital treatment of an ACS event is associated with better in-hospital3 and 6-month4 survival. Some registry studies, in developing and developed countries, have reported the frequencies of medication prescription in hospitalized ACS patients with heterogeneous results.5-10 In Brazil, Nicolau et al.11 assessed the use of anti-platelet therapy in 71 hospitals in the Brazilian Registry of Acute Coronary Events (BRACE) study. These authors found that during the first 24 hours of hospitalization, aspirin was administered to 80.2% to 91.2% of patients, and clopidogrel to 42.2% to 67.4% of patients in different regions of the country.

The American Heart Association states that the best option in the case of a suspected ACS event is to activate the mobile emergency medical service (EMS).12 This recommendation is based on the fact that this could provide safer transportation and shorter time-to-treatment intervals. However, a substantial proportion of patients seeks medical care directly upon experiencing acute chest pain.13 In the Brazilian Health System, individuals who decide to seek medical care directly in this scenario may go to pre-hospital or hospital units, at the patient's discretion. To the best of our knowledge, there are no studies evaluating the influence of the unit of the first contact on the frequency and time to pharmacological treatment during an ACS event.

The Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome (ERICO) study is an ongoing long-term cohort of patients treated for an ACS event in Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), a community hospital in the city of São Paulo.14 The main objective of the present analysis was to investigate if the unit of first contact influenced the frequency and time to aspirin treatment in the ERICO study. Our secondary objectives were to investigate if the unit of first contact influenced the times to heparin, clopidogrel and thrombolytic treatments.

 Methods Study design

The design of the ERICO study has been described in detail elsewhere.14-17 Briefly, ERICO is a prospective observational study of 1,085 individuals admitted to a HU-USP because of an ACS event between February 2009 and December 2013. This is a community hospital in Butantã, a neighborhood in São Paulo, Brazil with an area of 12.5 km2, an estimated population of 428,000 inhabitants in 2010, and marked socioeconomic inequalities.

Patients can be admitted as transfers from primary care units, by mobile emergency care services, or may seek the emergency department directly. ERICO participants must meet the diagnostic criteria for ST-elevation myocardial infarction (STEMI), non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) or unstable angina (UA). For a diagnosis of myocardial infarction (MI), both of the following criteria must be present: (I) Symptoms consistent with cardiac ischemia within 24 hours of presenting at the hospital; (II) Troponin I levels above the 99th percentile with a test-specific coefficient of variation <10%. STEMI diagnosis requires both of the following criteria: (I) Criteria for MI diagnosis; (II) One of the following: (a) persistent ST segment elevation of ≥ 1 mm in two contiguous electrocardiographic leads; (b) presence of a new or presumably new left bundle branch block. For NSTEMI diagnosis, participants must present: (I) Criteria for MI diagnosis and (II) Absence of criteria for STEMI diagnosis. For UA diagnosis, all of the following three criteria must be fulfilled: (I) Symptoms consistent with cardiac ischemia 24 hours prior to hospital admission; (II) Absence of MI criteria; (III) At least one of the following: (a) history of coronary artery disease; (b) positive coronary disease stratification test (invasive or noninvasive); (c) transient ST segment changes ≥ 0.5 mm in two contiguous leads, new T-wave inversion of ≥ 1 mm and/or pseudo-normalization of previously inverted T waves; (d) troponin I > 0.4 ng/mL; or (e) diagnostic concordance of two independent physicians. Non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) is a common term that encompasses NSTEMI and UA.

At baseline, trained interviewers obtained data regarding sociodemographic, cardiovascular risk factors and previous medications. During this in-hospital phase, all subjects were treated at discretion of the hospital staff with standard procedures, without any influence from the study protocol. Long-term follow-up is currently ongoing. Participants are contacted annually to update information about their vital status and non-fatal outcomes.

In this ancillary study, we included 830 ERICO participants enrolled from February 2009 to December 2012 who presented to primary care units or directly to the hospital. We reviewed medical charts of the ERICO index event to determine the time-to-treatment and frequency of administration of aspirin, clopidogrel, and heparin for all participants, as well as thrombolytic treatment (streptokinase and tissue plasminogen activators) for participants with a diagnosis of STEMI. From the medical charts, we also retrieved the time of arrival at the unit of first contact and the time of administration of these medications, whether they were administered in primary care facilities or at the hospital. All medications were available at the hospital during the study period. Aspirin was available in all primary care units during the study period, and clopidogrel was available only in one primary care unit, during the last months of the study. Heparin and thrombolytic agents were not available in primary care units.

 Study variables

Time of arrival was defined as the time the patient arrived at the unit of first contact. Time to treatment was defined as the time between patient arrival at the unit of first contact and medication administration. For the main analyses, we categorized time to treatment using a cutoff at 3 hours. Hypertension, diabetes, dyslipidemia, and previous coronary artery disease (CAD) diagnoses were defined by self-report. Smoking status was classified as "never smoked", "past smoker", or "current smoker". Educational level was self-reported and classified as "no formal education", "1 to 7 years of formal education", and "≥ 8 years of formal education".

 Ethical considerations

The study protocol was in accordance with the Declaration of Helsinki. HU-USP review board approved the research protocol (Ethical Committee Approval 866/08). Written informed consent was obtained from all ACS patients admitted to the hospital who agreed to participate in this study, and each subject received a copy of the consent form.

 Statistical analysis

Categorical variables are presented as absolute counts and proportions, and compared using the chi-squared test and Fisher's exact test whenever applicable. Due to the non-normal distribution of age in the sample, we present age (in years) as median and interquartile range, and compare age distributions across groups using the Kruskal-Wallis test. Time to treatment was analyzed for NSTEACS and STEMI participants in separate. We present the bivariate analysis for the association between the unit of first contact and time to treatment using a cutoff at 3 hours. We built crude and adjusted (for age, sex, ACS subtype and educational level) binary logistic regression models to study if the unit of first contact influenced time to treatment. In all models, the dependent variable was the time to treatment, categorized using a cutoff at 3 hours. The Hosmer-Lemeshow test results evidenced an adequate fit for all adjusted models. Significance level was set at 0.05. We used R software version 3.2.0 to conduct these analyses.18

Results

Table 1 shows the baseline characteristics of the study sample. In the group of individuals who presented to primary care units, we observed a higher proportion of men and lower formal educational levels. Both groups were similar according to other characteristics, including age, frequency of hypertension, diabetes, dyslipidemia or previous coronary artery disease.

Baseline characteristics of the study sample
Primary careN = 130 HospitalN = 700 p
Age in years; median [Interquartile range] 61.0 [53.3 – 71.0] 62.0 [53.0 – 73.0] 0.72
Male Sex; N (%) 88 (67.7%) 402 (57.4%) 0.037
Educational level
No formal education 24 (18.5%) 84 (12.0%) 0.035
1 to 7 years 61 (46.9%) 299 (42.8%)
8 or more years 45 (34.6%) 315 (45.1%)
ACS subtype
STEMI 32 (24.6%) 201 (28.7%) 0.23
NSTEMI 48 (36.9%) 283 (40.4%)
UA 50 (38.5%) 216 (30.9%)
Hypertension 100 (77.5%) 530 (77.3%) 1.00
Diabetes 47 (36.7%) 270 (39.7%) 0.59
Dyslipidemia 60 (54.1%) 329 (54.1%) 1.00
Sedentarism 88 (73.3%) 463 (70.8%) 0.65
Smoking status
Never 46 (36.5%) 206 (31.4%) 0.087
Past 35 (27.8%) 250 (38.1%)
Current 45 (35.7%) 200 (30.5%)
Previous CAD 34 (28.3%) 187 (29.2%) 0.94

ACS: acute coronary syndrome; STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI: non ST-elevation myocardial infarction; UA: unstable angina; CAD: coronary artery disease; Missing data: ACS subtype, sex and age have no missing data; Educational level N = 2 (0.2%); Hypertension N = 15 (1.8%); Diabetes N = 22 (2.7%); Dyslipidemia N = 111 (13.4%); Sedentarism N = 56 (6.7%); Smoking status N = 48; (5.8%); Previous CAD N = 69 (8.3%).

Complete time-to-treatment information for aspirin, clopidogrel, and heparin was obtained for 746/830 (89.9%) of the study participants. Table 2 shows the proportion of individuals who received aspirin, clopidogrel, or heparin during the index ACS event, according to the unit of first contact. Use of those medications during the index event was almost universal. In addition, we found that 93.6%, 86.1%, and 86.5% of study participants received aspirin, clopidogrel, and heparin during the first 24 hours of hospitalization, respectively. Although aspirin was available in all primary care units during the study period, we found that almost a quarter (24.4%) of study participants who received first contact at primary care did not receive aspirin until arriving at the hospital. Most of those participants who contacted a primary care service and did not receive aspirin had a diagnosis of NSTEACS. Aspirin was administered in the primary care services for 48/69 (69.6%) of the participants with NSTEACS and 20/21 (95.2%) of the participants with STEMI.

Proportion of 746 individuals with complete time-to-treatment information who received aspirin, clopidogrel, or heparin at any time during the index ACS event, according to the unit of first contact
Medication Unit of first contact
Primary care (N = 90) Hospital (N = 656) p*
Received at PC unit Received at any unit
Aspirin 68 (75.6%) 90 (100%) 645 (98.3%) 0.38
Clopidogrel 2 (2.2%) 88 (97.8%) 632 (96.3%) 0.76
Heparin 0 88 (97.8%) 627 (95.6%) 0.57

We present p-values (Fisher´s exact test) comparing the frequency of aspirin, clopidogrel and heparin administration at any time, according to the unit of first contact.

Table 3 shows how many individuals received aspirin, clopidogrel, and heparin up to 3 hours after arrival at the unit of first contact. For individuals with NSTEACS, those who first presented at primary care had higher frequencies of early aspirin administration. Similar results were observed in STEMI patients. We also found significant differences for early heparin administration, with higher frequencies in individuals who first presented at the hospital, in both the NSTEACS and STEMI subsamples.

Proportion of ERICO participants who received aspirin, clopidogrel, and heparin up to 3 hours after arrival, according to ACS subtype
Non ST-elevation ACS Primary careN = 69 HospitalN = 468 p*
Aspirin 53 (76.8%) 246 (52.6%) <0.001
Clopidogrel 15 (21.7%) 152 (32.5%) 0.097
Heparin 8 (11.6%) 125 (26.7%) 0.010
STEMI Primary care N = 21 Hospital N = 188 p*
Aspirin 21 (100%) 133 (70.7%) 0.001
Clopidogrel 7 (33.3%) 99 (52.7%) 0.11
Heparin 3 (14.3%) 73 (38.8%) 0.031

We used chi-square and Fisher's exact tests for comparison. STEMI: ST-elevation myocardial infarction.

Of the 233 participants with STEMI in our sample, we identified 111 who received thrombolytic treatment as the selected reperfusion strategy. We excluded four participants (3.7%) from the primary care group in our analysis of time to thrombolytic treatment because we were unable to retrieve precise information about their time of arrival. There was a non-significant association towards faster time to thrombolytic treatment in those individuals who came directly to the hospital (N=83; 87.4%) compared to those who sought primary care units (N=8; 66.7%; p=0.079 for comparison) using a cutoff at 3 hours. However, the smaller sample size limits the power of this analysis.

Table 4 shows the odds ratios (OR) for the association between faster time from arrival to medical treatment (dependent variable) and first presentation at primary care units (independent variable). The odds ratios for all the covariates in the adjusted models are presented in the Table 5. After adjustment for age, sex, ACS subtype and educational level, we found that initial presentation at primary care units was directly associated with time to treatment with aspirin shorter than 3 hours (p<0.001) but inversely associated with time to treatment with clopidogrel (p=0.013) and heparin (p<0.001) shorter than 3 hours. For the subsample of individuals with STEMI who received thrombolytic therapy, we did not find a significant association between the unit of first contact and time to treatment with thrombolytic therapy shorter than 3 hours in adjusted models (p=0.12). As stated before, the smaller subsample size may also have affected the power of this analysis.

Odds ratios (95% confidence intervals) for faster time (cutoff set at 3 hours) from arrival to medical treatment
Crude odds ratios for primary care* Adjusted odds ratios for primary care*
Aspirin 3.38 (1.93 – 5.93) 3.66 (2.06 – 6.51)
Clopidogrel 0.52 (0.31 – 0.87) 0.52 (0.31 – 0.87)
Heparin 0.32 (0.17 – 0.62) 0.33 (0.17 – 0.63)

Participants who came directly to the hospital are the reference group. Adjusted models are adjusted for age, sex, acute coronary syndrome subtype and educational level.

 Adjusted odds ratios (95% confidence intervals) for the association between faster time (cutoff set at 3 hours) from arrival to medical treatment in binary logistic models
Aspirin Clopidogrel Heparin
Unit of first medical contact
Hospital Reference (1.0) Reference (1.0) Reference (1.0)
Primary care 3.66 (2.06 - 6.51) 0.52 (0.31 - 0.87) 0.33 (0.17 - 0.63)
Age
By 5-year increase 0.93 (0.88 - 0.99) 0.98 (0.92 - 1.04) 0.99 (0.93 - 1.06)
Sex
Male Reference (1.0) Reference (1.0) Reference (1.0)
Female 1.12 (0.82 - 1.54) 0.95 (0.69 - 1.31) 1.04 (0.74 - 1.45)
ACS subtype
STEMI Reference (1.0) Reference (1.0) Reference (1.0)
NSTEMI 0.39 (0.27 - 0.58) 0.37 (0.25 - 0.53) 0.54 (0.36 - 0.80)
UA 0.55 (0.36 - 0.83) 0.61 (0.41 - 0.89) 0.69 (0.46 - 1.04)
Educational level
No formal education 0.73 (0.44 - 1.21) 0.73 (0.43 - 1.23) 0.72 (0.40 - 1.28)
1 to 7 years 0.99 (0.71 - 1.37) 1.01 (0.73 - 1.41) 1.09 (0.77 - 1.54)
8 or more years Reference (1.0) Reference (1.0) Reference (1.0)

ACS: acute coronary syndrome; STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI: non ST-elevation myocardial infarction; UA: unstable angina.

 Discussion

We found that 24.4% of study participants who first presented at primary care units did not receive aspirin before being transported to the hospital. Nevertheless, these individuals were more likely to receive early aspirin treatment compared to participants who came directly to the hospital. Heparin and clopidogrel were administered earlier in those who came directly to the hospital. There was a non-significant association pointing towards faster treatment with thrombolytic therapy in STEMI patients that came directly to the hospital, when this was the selected strategy for reperfusion.

We describe similar or higher frequencies of aspirin, clopidogrel, and heparin use during the acute phase of ACS treatment in our sample compared to those found in other studies. The frequencies of use of aspirin, clopidogrel, and heparin at any time during the in-hospital phase of ACS treatment were 98.5%, 96.5%, and 95.8% respectively in our study. When limited to the frequencies of prescription during the first 24 hours of hospitalization, the use of aspirin, clopidogrel, and heparin in ERICO were 93.6%, 86.1%, and 86.5% in our sample. Bajaj et al.7 analyzed data from 16,618 patients in Canada and found that 92% received aspirin, 63% clopidogrel, and 88% heparin during the first 24 hours of hospitalization.

Some studies evaluated the frequency of medication administration during an ACS event in developing countries as well. In 65 hospitals located in six Middle Eastern countries, Shehab et al.6 analyzed data from 7,930 men and women and described that 98.4% of men and 98.2% of women received in-hospital aspirin and 79.2% of men and 64.9% of women received clopidogrel. In the ACCESS prospective observational study8 the authors analyzed 12,068 adults hospitalized with a diagnosis of ACS at 134 sites in 19 countries in Africa, Latin America, and the Middle East. The authors found that 93% of the patients received aspirin and 81% received clopidogrel (or other thienopyridines). The Kerala ACS Registry,9 in India, collected data on 25 748 patients and describe frequencies of medication administration of 93.0%, 95.1% and 70.0% for aspirin, clopidogrel and any heparin, respectively. Bandara et al.10 analyzed in Sri Lanka 81 patients with STEMI and, in that study, 99% of study participants received aspirin and 97% clopidogrel. Compared to ERICO, studies in developing countries showed similar frequencies for aspirin administration, but lower frequencies for heparin and sometimes clopidogrel use. Although it is not possible to draw definite conclusions, inequalities in study populations and local protocols may be partially responsible for these differences.

In Brazil, the aforementioned BRACE study11 found that aspirin and clopidogrel were prescribed at rates of 89.0% and 59.7%, respectively, during the first 24 hours of hospitalization. Specifically, an analysis of a subgroup of hospitals in the Southeast region of the country (where HU-USP is located) in the BRACE study, found aspirin and clopidogrel administration frequencies during the first 24 hours of hospitalization of 87.0% and 67.4%, respectively. We may raise some hypotheses to explain the differences between these two studies. Multicenter registry studies tend to over-represent tertiary centers. Individuals in tertiary centers may have easier access to early angioplasty. This may have postponed the administration of clopidogrel in some study participants,19 to ensure that surgical planning (if needed) would not be impaired. In addition, individuals who seek care in tertiary centers generally have more comorbidities than patients in community hospitals. We may speculate that registries in tertiary centers may include a higher proportion of individuals with contraindications to medical treatment, and this may partially explain the higher medical treatment frequencies found in ERICO.

A substantial part of ACS mortality occurs in the first hours of symptoms.20 In addition, prompt diagnosis and adequate treatment influence the occurrence of long-term fatal21 and non-fatal22 complications. Timely prescription may also be a marker of adequate monitoring and agile decision-making in the emergency department. In this sense, exploring bottlenecks in early medication use is important, and may reveal alternative options in the system of care for ACS patients. Most evidence of factors influencing time-to-treatment is based on information about aspirin administration23 and, in patients with STEMI, thrombolytic treatment24 or revascularization procedures.25 In our study, a quarter of ACS patients who sought care at primary care units did not receive aspirin before being transferred to the hospital, although aspirin was a widely available medication in all primary care units during the study period.26 The percentage of failure in aspirin administration in the primary care units was higher in NSTEACS patients than in participants with STEMI. One possible explanation is that it is more difficult to recognize and diagnose NSTEACS patients, in whom electrocardiographic changes may be absent or non-specific. However, aspirin administration is indicated upon suspicion of ACS in patients without contraindications, and does not require diagnostic confirmation. Improving recognition and early treatment with aspirin in primary care units, along with safe transportation, may be beneficial to patients. The potential of such a strategy is evident, because even considering that some of the ACS patients who sought care at primary care units only received aspirin at the hospital, the frequency of individuals with early aspirin administration was higher in the primary care group. This consequently indicates a potential window for improvement, because we may speculate that specific interventions targeting prompt administration of aspirin in these units could enhance these results. As for clopidogrel and heparin, these medications are typically available only in hospitals, in our study setting, and only during the last months of the study period did a single primary care unit have access to clopidogrel. We found higher odds of receiving clopidogrel and heparin up to 3 hours after arrival in individuals who came directly to the hospital. However, unlike aspirin and reperfusion therapies, it is not possible to establish a direct benefit of this earlier treatment, nor to determine if enhancing the availability of clopidogrel and heparin in primary care units would be useful and/or cost-effective. Finally, we found a non-significant association pointing towards faster thrombolytic treatment in STEMI patients who came directly to the hospital. Pre-hospital thrombolysis is a potential measure for reducing time-to-treatment with these agents,27,28 but it is not yet a widespread reality in our setting. Although our data do not permit definite conclusions, we may speculate that the availability of pre-hospital thrombolysis could reduce the time-to-treatment with thrombolytic therapy in STEMI individuals who sought care at PC units.

Our study has some strength. It focuses on ACS treatment in community hospitals, a common scenario29 but one which is frequently under-represented in ACS registries and/or post-ACS cohorts. In fact, some findings in our study, such as the frequencies for early clopidogrel prescription, are at least partially explained by differences between community and tertiary care settings, highlighting the importance of this present article. We were able to retrieve time-to-treatment information from most of the sample. This included not only frequencies of medication administration during the first day of admission, which most studies present, but also detailed information about the first hours of treatment. These data may better reflect differences arising from the unit of first contact. The study also has some limitations. It is a single-center study based on a community hospital in Brazil's largest city and its associated primary care units. We must emphasize that it is not possible to extend our results to all settings, and our conclusions may be suitable only in settings similar to the present study. In specific, in the city of São Paulo, some primary care units (as those in the present study) include a service called Atendimento Médico Ambulatorial (AMA - Medical Outpatient Consultation, in Portuguese), aimed to provide easier access to individuals with acute symptoms. We did not include information about contraindications in the present study. However, the frequencies of aspirin, clopidogrel and heparin prescriptions during the in-hospital treatment period were close to 100%, and it is unlikely that our results would be different if information about contraindications were available. In addition, as also studied by other authors,5-11 our focus was mainly on the time elapsed between contact and treatment, and we did not assess medication doses or discontinuation. Our objective in the present study was to evaluate if the unit of first contact influenced the frequency and time to pharmacological treatment. Therefore, it is not possible to infer and quantify, directly from the study results, the impact of time to pharmacological treatment on major cardiovascular events. However, main management guidelines30,31 highlight the importance of prompt recognition and treatment as a useful strategy to reduce the mortality risk present in the first hours of an untreated ACS event. In this scenario, time to treatment may be a useful marker of the quality of care during an ACS event.

 Conclusions

Study participants who first presented at primary care units were more likely to receive early aspirin treatment compared to participants who came directly to the hospital. However, almost a quarter of study participants who first presented at primary care units did not receive aspirin before being transported to the hospital. In our setting, enhancing the ability of primary care units to provide early treatment (which may include protocols and staff training to guarantee early aspirin use in patients who do not present contraindications) and safe transportation may be beneficial.

Sources of Funding

This study was funded by FAPESP.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Rafael Caire de Oliveira dos Santos, from Universidade de São Paulo.

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Prefeitura de São Paulo Secretaria Municipal de Saúde Informações em saúde: assistência farmacêutica, relação de medicamentos essenciais Internet 2015 set 15 Disponível em: ttp://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/medicamentosagosto.pdf 27 Pedley DK, Bissett K, Connolly EM, Goodman CG, Golding I, Pringle TH, et al. Prospective observational cohort study of time saved by prehospital thrombolysis for ST elevation myocardial infarction delivered by paramedics. BMJ. 2003;327(7405):22-6. Pedley DK Bissett K Connolly EM Goodman CG Golding I Pringle TH Prospective observational cohort study of time saved by prehospital thrombolysis for ST elevation myocardial infarction delivered by paramedics BMJ 2003 327 7405 22 26 28 Johnston S, Brightwell R, Ziman M. Paramedics and pre-hospital management of acute myocardial infarction: diagnosis and reperfusion. Emerg Med J. 2006;23(5):331-4. 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Prof. Lineu Prestes, 2565, 3o. andar, Cidade Universitária. CEP 05508-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: itamarss@usp.br, itamarss@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Santos RCO, Goulart AC, Staniak, HL, Bittencourt MS, Lotufo PA, Bensenor IM, Santos IS; Obtenção de dados: Santos RCO, Goulart AC, Kisukuri ALX, Brandão RM, Sitnik D, Staniak, HL, Bittencourt MS, Santos IS; Análise e interpretação dos dados: Santos RCO, Goulart AC, Kisukuri ALX, Lotufo PA, Bensenor IM, Santos IS; Análise estatística e Redação do manuscrito: Santos RCO, Santos IS; Obtenção de financiamento: Bensenor IM, Santos IS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Goulart AC, Kisukuri ALX, Brandão RM, Sitnik D, Staniak, HL, Bittencourt MS, Lotufo PA, Bensenor IM.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Em nosso conhecimento, não há estudos que avaliam a influência da unidade de primeiro contato na frequência e tempo para o tratamento farmacológico durante um evento de síndrome coronariana aguda (SCA).

 Objetivos:

O principal objetivo foi investigar se a unidade de primeiro contato influencia a frequência e o tempo para tratamento com aspirina no estudo "Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana" (ERICO).

 Métodos:

Analisamos o tempo para o tratamento farmacológico em 830 participantes do estudo ERICO - 700 indivíduos cuja primeira unidade de contato foi o hospital, e 130 que procuraram, num primeiro momento, unidades de atenção primária. Construímos modelos de regressão logística para estudar se a unidade de primeiro contato estava associada a um tempo de tratamento de menos de três horas.

 Resultados:

Indivíduos que buscaram unidades de atenção primária receberam a primeira dose de aspirina nestas unidades em 75,6% dos casos. Os outros 24,4% receberam a aspirina no hospital. Apesar deste achado, indivíduos de unidades de atenção primária receberam aspirina em três horas mais frequentemente do que aqueles que foram ao hospital (76,8% vs 52,6%; p<0,001 e 100% vs, 70,7%; p=0,001 para SCA sem elevação do segmento ST e infarto agudo do miocárdio com elevação do ST, respectivamente). Em modelos ajustados, indivíduos vindos de unidades de atenção primária tinham mais probabilidade de receber aspirina mais rapidamente (razão de chances: 3,66; 95% intervalo de confiança: 2,06-6,51).

 Conclusões:

Neste contexto, indivíduos provenientes de unidades de atenção primária tinham maior chance de receber aspirina mais rapidamente. O aprimoramento da capacidade das unidades de atenção primária para proporcionar tratamento precoce e transporte seguro pode ser benéfico em contextos similares.

 Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda / mortalidade Atenção Primária à Saúde Aspirina / administração & dosagem Anticoagulantes Tempo para o Tratamento Estudo de Coortes Introdução

A doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de mortalidade1 e anos de vida ajustados para incapacidade2 no mundo todo, bem como no Brasil. Estudos anteriores demonstraram que a qualidade do tratamento farmacológico durante um evento de SCA determina o prognóstico. A proporção de medicamentos indicados, prescritos efetivamente para um paciente durante o tratamento intra-hospitalar de um evento de SCA está associada à sobrevida intra-hospitalar3 e à sobrevida de seis meses.4 Alguns estudos de registro, em países desenvolvidos e em desenvolvimento, relataram frequências da prescrição de medicamentos em pacientes hospitalizados com SCA, com resultados heterogêneos.5-10 No Brasil, Nicolau et al.11 avaliaram o uso de terapia antiplaquetária em 71 hospitais no estudo "Registro Brasileiro de Síndromes Coronarianas Agudas" (BRACE). Os autores observaram que, durante as primeiras 24 h de internação, aspirina foi administrada a 80,2%-91,2% dos pacientes, e clopidogrel a 42,2%-67,7% dos pacientes em diferentes regiões do país.

A American Heart Association afirma que a melhor opção no caso de suspeita de evento de SCA é ativar o serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU).12 Esta recomendação é baseada no fato de que esse serviço pode oferecer transporte mais seguro e com menor intervalo de tempo para tratamento. Porém, uma grande proporção de pacientes procura atendimento médico diretamente ao sentirem dor torácica aguda.13 No sistema de saúde brasileiro, indivíduos que decidem buscar atendimento médico diretamente podem ir a unidades pré-hospitalares ou hospitais, dependendo da escolha do paciente. Até onde sabemos, não há estudos que avaliam a influência da unidade de primeiro contato na frequência e tempo para tratamento farmacológico durante evento de SCA.

O estudo "Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana" (ERICO) é uma coorte em andamento de longo prazo de pacientes tratados para eventos de SCA no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), hospital comunitário na cidade de São Paulo.14 O principal objetivo da presente análise é investigar se a unidade de primeiro contato influenciou a frequência e o tempo para tratamento com aspirina no estudo ERICO. Nossos objetivos secundários são investigar se a unidade de primeiro contato influenciou o tempo para herapina, clopidogrel e tratamentos trombolíticos.

 Métodos Desenho do estudo

O desenho do estudo ERICO está descrito detalhadamente em outros artigos.14-17 Resumidamente, ERICO é um estudo prospectivo observacional de 1.085 indivíduos internados no HU-USP devido a um evento de SCA entre fevereiro de 2009 e dezembro de 2013. Trata-se de um hospital comunitário no Butantã, bairro de São Paulo, Brasil, com área de 12,5 km2, população estimada em 428.000 habitantes e significativa desigualdade social.

Pacientes podem ser admitidos por transferências de unidades de atenção primária, por meio de serviço de atendimento móvel de urgência, ou podem procurar o pronto-socorro diretamente.

Participantes do ERICO devem preencher os critérios diagnósticos de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST), infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST (IAMSST) ou angina instável (AI). Para um diagnóstico de infarto do miocárdio (IM), ambos os critérios a seguir devem estar presentes: (I) Sintomas consistentes com isquemia cardíaca dentro de 24 horas da chegada ao hospital, (II) Níveis de troponina I acima do percentil 99, com coeficiente específico do teste de variação <10%. O diagnóstico de IAMCST requer os seguintes critérios: (I) Critérios para o diagnóstico de IM, (II) uma das opções a seguir: (a) elevação persistente do segmento ST de ≥ 1 mm em duas derivações eletrocardiográficas contíguas, (b) Presença de bloqueio de ramo esquerdo novo, ou presumidamente novo. Para o diagnóstico de IAMSST, participantes devem apresentar: (I) Critérios para o diagnóstico de IM e (II) Ausência dos critérios para o diagnóstico de IAMCST. Para o diagnóstico de AI, todos os três critérios a seguir devem ser preenchidos: (I) Sintomas consistentes com isquemia cardíaca 24 horas antes da internação, (II) Ausência de critérios para IM, (III) Pelo menos uma das opções seguintes: (a) histórico de doença arterial coronariana, (b) teste de estratificação de doença coronariana positivo (invasivo ou não-invasivo), (c) alterações transitórias do segmento ST ≥ 0,5 mm em duas derivações contíguas, nova inversão de onda T de ≥ 1 mm e/ou pseudonormalização de ondas T invertidas anteriormente, (d) troponina I > 0,4 ng/mL, ou (e) concordância diagnóstica de dois médicos independentes. Síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST (SCA-SST) é um termo comum que abrange IAMSST e AI.

No início do estudo, entrevistadores treinados obtiveram dados fatores de risco sociodemográficos e cardiovasculares e medicações anteriores. Durante esta fase intra-hospitalar, todos os pacientes foram tratados a critério dos médicos assistentes com procedimentos padrão, sem nenhuma influência do protocolo do estudo. Seguimento de longo prazo está em andamento. Os participantes são contatados anualmente para atualização de informações sobre status vital e resultados não fatais.

Neste estudo complementar, incluímos 830 participantes do ERICO, incluídos entre fevereiro de 2009 e dezembro de 2012 que foram a unidades de atenção primária ou diretamente ao hospital. Revimos os prontuários do evento índice no ERICO para determinar o tempo para tratamento e frequência de administração de aspirina, clopidogrel e heparina para todos os participantes, assim como tratamento trombolítico (ativadores do plasminogênio dos tecidos e estreptoquinase) para participantes com diagnóstico de IAMCST. Com base nos prontuários, também recuperamos a hora de chegada à unidade de primeiro contato e o tempo para administração desses medicamentos, administrados tanto nas unidades de atenção primária ou no hospital. Todas as mediações estavam disponíveis no hospital durante o período do estudo. Aspirina estava disponível nas unidades de atenção primária durante o estudo, e clopidogrel estava disponível em apenas uma unidade de atenção primária, durante os últimos meses do estudo. Heparina e agentes trombolíticos não estavam disponíveis nas unidades de atenção primária.

 Variáveis do estudo

A hora de chegada foi definida como a hora que o paciente chegou à unidade de primeiro contato. O tempo para tratamento foi definido como o tempo entre a chegada do paciente à unidade de primeiro contato e a administração do medicamento. Para a análise principal, categorizamos o tempo para tratamento com um ponto de corte de 3 horas. Hipertensão, diabetes, dislipidemia e diagnóstico prévio de doença arterial coronária (DAC) foram definidos por auto-relato. Tabagismo foi classificado como "nunca fumou", "fumante no passado", ou "fumante atual". Nível de escolaridade foi definido por auto-relato e classificado como "sem educação formal", "1 a 7 anos de educação formal" e ≥8 anos de educação formal.

 Considerações éticas

O protocolo do estudo estava de acordo com a Declaração de Helsinque. O Comitê de Ética em Pesquisa do HU-USP aprovou o protocolo da pesquisa (Comitê de Aprovação Ética 866/08). Consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os pacientes com SCA internados no hospital que concordaram em participar deste estudo, e cada indivíduo recebeu uma cópia do formulário de consentimento.

 Análise estatística

As variáveis categóricas são apresentadas como contagens e proporções absolutas, e comparadas pelo teste do qui-quadrado e pelo teste exato de Fisher quando aplicável. Devido à distribuição não-normal de idade da amostra, apresentamos idade (em anos) como mediana e intervalo interquartil, e comparamos distribuições de idade entre os grupos utilizando o teste de Kruskal-Wallis. Tempo para tratamento foi analisado para participantes com SCA-SST e IAMCST separadamente. Apresentamos a análise bivariada para a associação entre a unidade de primeiro contato e tempo para tratamento utilizando um ponto de corte de 3 horas. Construímos modelos de regressão logística binária brutos e ajustados (para idade, sexo, subtipo de SCA e nível de escolaridade) para estudar se a unidade do primeiro contato influenciou o tempo para tratamento. Em todos os modelos, a variável dependente foi o tempo para tratamento, categorizado com um ponto de corte de 3 horas. Resultados do teste Hosmer-Lemeshow evidenciaram ajuste adequado para todos os modelos completos. Nível de significância foi definido em 0,05. Usamos o software R, versão 3.2.0 para conduzir essas análises.18

Resultados

A Tabela 1 mostra características basais da amostra do estudo. No grupo de indivíduos que foram a unidades de atenção primária, observamos maior proporção de homens e nível de escolaridade mais baixo. Ambos os grupos eram similares de acordo outras características, incluindo idade, frequência de hipertensão, diabetes, dislipidemia ou doença arterial coronariana prévia.

Características basais da amostra do estudo
Atenção primáriaN = 130 HospitalN = 700 p
Idade em anos; mediana [Intervalo interquartil] 61,0 [53,3 – 71,0] 62,0 [53,0 – 73,0] 0,72
Sexo masculino; N (%) 88 (67,7%) 402 (57,4%) 0,037
Nível de escolaridade
Sem educação formal 24 (18,5%) 84 (12,0%) 0,035
1 a 7 anos 61 (46,9%) 299 (42,8%)
8 anos ou mais 45 (34,6%) 315 (45,1%)
Subtipo de SCA
IAMCST 32 (24,6%) 201 (28,7%) 0,23
IAMSST 48 (36,9%) 283 (40,4%)
AI 50 (38,5%) 216 (30,9%)
Hipertensão 100 (77,5%) 530 (77,3%) 1,00
Diabetes 47 (36,7%) 270 (39,7%) 0,59
Dislipidemia 60 (54,1%) 329 (54,1%) 1,00
Sedentarismo 88 (73,3%) 463 (70,8%) 0,65
Tabagismo
Nunca 46 (36,5%) 206 (31,4%) 0,087
Passado 35 (27,8%) 250 (38,1%)
Atual 45 (35,7%) 200 (30,5%)
DAC prévia 34 (28,3%) 187 (29,2%) 0,94

SCA: síndrome coronariana aguda; IAMCST: infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST; AI: angina instável; DAC: doença arterial coronariana; Dados ausentes: Subtipo de SCA, sexo e age não têm dados ausentes; Nível de escolaridade N=2 (0,2%); Hipertensão N = 15 (1,8%); Diabetes N = 22 (2,7%); Dislipidemia N = 111 (13,4%); Sedentarismo N = 56 (6,7%); Tabagismo N = 48 (5,8%); DAC prévia N = 69 (8,3%).

Informações completas sobre tempo para tratamento com aspirina, clopidogrel e herapina foram obtidas para 746/830 (89,9%) dos participantes do estudo. A Tabela 2 mostra a proporção de indivíduos que receberam aspirina, clopidogrel, ou heparina durante o evento índice de SCA, de acordo com a unidade de primeiro contato. O uso dos medicamentos durante o evento índice foi praticamente universal. Além disso, vimos que 93,6%, 86,1% e 86,5% dos participantes do estudo receberam aspirina, clopidogrel e heparina, respectivamente, durante as primeiras 24 horas de internação. Embora aspirina estivesse disponível em todas as unidades de atenção primária durante o período do estudo, observamos que quase um quarto (24,4%) dos participantes que tiveram o primeiro contato em unidades de atenção primária não receberam aspirina até que chegassem ao hospital. A maioria desses participantes que foram a unidades de atenção primária e não receberam aspirina tiveram diagnóstico de SCA-SST. Aspirina foi administrada, em unidades de atenção primária, para 48/69 (69,6%) dos participantes com SCA-SST e 20/21 (95,2%) dos participantes com IAMCST.

Protocolo de 746 indivíduos com informações completa de tempo-para-tratamento que receberam aspirina, clopidogrel ou heparina a qualquer momento durante o evento índice de SCA, de acordo com a primeira unidade de contato
Medicamento Unidade do primeiro contato
Atenção primária (N = 90) Hospital (N = 656) p*
Recebido na unidade de atenção primária Recebido em qualquer unidade
Aspirina 68 (75,6%) 90 (100%) 645 (98,3%) 0,38
Clopidogrel 2 (2,2%) 88 (97,8%) 632 (96,3%) 0,76
Heparina 0 88 (97,8%) 627 (95,6%) 0,57

Apresentamos valores de p (teste exato de Fisher) comparando a frequência de administração de aspirina, clopidogrel e heparina em qualquer momento, de acordo com a primeira unidade de contato.

A Tabela 3 mostra quantos indivíduos receberam aspirina, clopidogrel e heparina até 3 horas após a chegada na unidade do primeiro contato. Para indivíduos com SCA-SST, aqueles que foram a unidades de atenção primária apresentaram administração precoce de aspirina mais frequentemente. Resultados similares foram observados em pacientes com IAMCST. Também encontramos diferenças significativas na administração precoce de heparina, com maiores frequências em indivíduos que foram ao hospital, em ambas as subamostras de SCA-SST e IAMCST.

Proporção de participantes do ERICO que receberam aspirina, clopidogrel e heparina até 3 horas após a chegada, de acordo com o subtipo de SCA
SCA sem elevação do segmento ST Atenção primáriaN = 69 HospitalN = 468 p*
Aspirina 53 (76,8%) 246 (52,6%) <0,001
Clopidogrel 15 (21,7%) 152 (32,5%) 0,097
Heparina 8 (11,6%) 125 (26,7%) 0,010
IAMCST Atenção primária N = 21 Hospital N = 188 p*
Aspirina 21 (100%) 133 (70,7%) 0,001
Clopidogrel 7 (33,3%) 99 (52,7%) 0,11
Heparina 3 (14,3%) 73 (38,8%) 0,031

Usamos os testes qui-quadrado e teste exato de Fisher para comparação. IAMCST: Infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. SCA: síndrome coronariana aguda

Dos 233 participantes com IAMCST em nossa amostra, identificamos 111 que receberam tratamento trombolítico como estratégia de repefusão. Excluímos quatro participantes (3,7%) do grupo de unidade de atenção primária em nossa análise de tempo para tratamento trombolítico, pois não conseguimos recuperar informações precisas sobre a hora de chegada dos pacientes. Encontramos uma associação não-significativa em relação a um tempo mais curto para tratamento trombolítico naqueles indivíduos que foram diretamente ao hospital (N=83, 87,4%) em comparação àqueles que procuraram unidades de atenção primária (N=8, 66,7%, p=0,079 para comparação) usando um ponto de corte de 3 horas. Contudo, o tamanho menor da amostra limitou o poder dessa análise.

A Tabela 4 mostra as razões de chance (RC) da associação entre menor tempo entre a chegada e tratamento médico (varável dependente) e primeiro contato em unidades de atenção primária (variável independente). As RCs para todas as covariáveis nos modelos ajustados estão descritos na Tabela 5. Após ajuste por idade, sexo, subtipo de SCA e nível de escolaridade, observamos que o contato inicial em unidades de atenção primária mostrou-se diretamente associado com o tempo para tratamento com aspirina abaixo de 3 horas (p<0,001), mas inversamente associado ao tempo para tratamento com clopidogrel (p=0,013) e heparina (p<0,001), abaixo de 3 horas. Para a subamostra de indivíduos com IAMCST que receberam terapia trombolítica, não encontramos associação significativa entre a unidade de primeiro contato e tempo para tratamento com terapia trombolítica abaixo de 3 horas em modelos ajustados (p=0,12). Conforme dito anteriormente, o tamanho restrito da subamostra pode ter impactado o poder da análise.

Razões de chance (intervalos de confiança de 95%) para tempo mais curto (ponto de corte de 3 horas) da chegada até o tratamento farmacológico
Razões de chance brutas para atenção primária* Razões de chance ajustadas para atenção primária*
Aspirina 3,38 (1,93 – 5,93) 3,66 (2,06 – 6,51)
Clopidogrel 0,52 (0,31 – 0,87) 0,52 (0,31 – 0,87)
Heparina 0,32 (0,17 – 0,62) 0,33 (0,17 – 0,63)

Participantes que foram diretamente ao hospital são o grupo de referência. Modelos ajustados para idade, sexo, subtipo de síndrome coronariana aguda e nível de escolaridade.

 Razões de chance ajustadas (intervalos de confiança de 95%) para associação entre tempo mais curto (ponto de corte de 3 horas) da chegada até o tratamento medicamentoso em modelos logísticos binários
Aspirina Clopidogrel Heparina
Unidade de primeiro contato
Hospital Referência (1,0) Referência (1,0) Referência (1,0)
Atenção primária 3,66 (2,06 - 6,51) 0,52 (0,31 - 0,87) 0,33 (0,17 - 0,63)
Idade
Por incremento de 5 anos 0,93 (0,88 - 0,99) 0,98 (0,92 - 1,04) 0,99 (0,93 - 1,06)
Sexo
Homens Referência (1,0) Referência (1,0) Referência (1,0)
Mulheres 1,12 (0,82 - 1,54) 0,95 (0,69 - 1,31) 1,04 (0,74 - 1,45)
Subtipo de SCA
IAMCST Referência (1,0) Referência (1,0) Referência (1,0)
IAMSST 0,39 (0,27 - 0,58) 0,37 (0,25 - 0,53) 0,54 (0,36 - 0,80)
AI 0,55 (0,36 - 0,83) 0,61 (0,41 - 0,89) 0,69 (0,46 - 1,04)
Nível de escolaridade
Sem educação formal 0,73 (0,44 - 1,21) 0,73 (0,43 - 1,23) 0,72 (0,40 - 1,28)
1 a 7 anos 0,99 (0,71 - 1,37) 1,01 (0,73 - 1,41) 1,09 (0,77 - 1,54)
8 anos ou mais Referência (1,0) Referência (1,0) Referência (1,0)

SCA: síndrome coronariana aguda; IAMCST: infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST; AI: angina instável.

 Discussão

Observamos que 24,4% dos participantes do estudo que foram a unidades de atenção primária não receberam aspirina antes de serem transferidos ao hospital. Porém, esses indivíduos tinham maior chance de receber tratamento com aspirina precoce, em comparação aos participantes que foram diretamente ao hospital. Heparina e clopidogrel foram administrados mais rapidamente naqueles que foram diretamente ao hospital. Encontramos uma associação não-significativa que sugeriu tratamento com trombolíticos mais rápido em pacientes com IAMCST que foram diretamente ao hospital, quando foi esta a estratégia de reperfusão escolhida.

Descrevemos frequências similares ou mais altas do uso de aspirina, clopidogrel e heparina durante a fase aguda do tratamento de SCA em nossa amostra em comparação àquelas descritas em outros estudos. A frequência de uso de aspirina, clopidogrel e heparina a qualquer momento durante a fase intra-hospitalar do tratamento de SCA foram 98,5%, 96,5%, e 95,8%, respectivamente. Limitando-se às frequências de prescrição durante as primeiras 24 horas de internação, o uso de aspirina, clopidogrel e heparina em ERICO foram de 93,6%, 86,1%, e 86,5% em nossa amostra. Bajaj et al.7 analisaram dados de 16.618 pacientes no Canadá, e observaram que 92% receberam aspirina, 63% clopidogrel e 88% heparina durante as primeiras 24 horas de internação.

Alguns estudos também avaliaram a frequência da administração de medicamentos durante eventos de SCA em países em desenvolvimento. Em 65 hospitais localizados em seis países do Oriente Médio, Shehab et al.6 analisaram dados de 7.930 homens e mulheres, e descreveram que 98,4% dos homens e 98,2% das mulheres receberam aspirina e 79,2% dos homens e 64,9% das mulheres receberam clopidogrem no hospital. No estudo observacional prospectivo ACCESS,8 os autores analisaram 12.068 adultos internados com diagnóstico de SCA em 134 centros em 19 países na África, América Latina e Oriente Médio. Os autores observaram que 93% dos pacientes receberam aspirina e 81% receberam clopidogrel (ou outras tienopiridinas). O Kerala ACS Registry,9 na Índia, coletou dados de 25.748 pacientes e descreve frequências de administração de medicamentos de 93,0%, 95,1% e 70,0% para aspirina, clopidogrel e qualquer heparina, respectivamente. Bandara et al.10 analisaram, no Sri Lanka, 81 pacientes com IAMCST e, em seu estudo, 99% dos participantes receberam aspirina e 97% clopidogrel. Comparado ao ERICO, estudos em países em desenvolvimento mostraram frequências similares para administração de aspirina, mas frequências mais baixas para o uso de heparina e, por vezes, clopidogrel. Embora não seja possível tirar conclusões definitivas, desigualdades entre as populações dos estudos e nos protocolos locais podem ser parcialmente responsáveis por essas diferenças.

No Brasil, o estudo BRACE,11 mencionado acima, observou que aspirina e clopidogrel eram prescritos em taxas de 89,0% e 59,7%, respectivamente, durante as primeiras 24 horas de hospitalização. Especificamente, uma análise do subgrupo de hospitais da região sudeste do país (onde o HU-USP está localizado) no estudo BRACE, observou frequências de administração de aspirina e clopidogrel durante as primeiras 24 horas de internação de 87,0% e 67,4%, respectivamente. Podemos levantar algumas hipóteses para explicar essas diferenças entre os dois estudos. Estudos de registro multicêntricos tendem a sobre-representar centros terciários. Indivíduos em centros terciários podem ter acesso mais fácil a angioplastia precoce. Este fato pode ter adiado a administração de clopidogrel em alguns participantes do estudo,19 para garantir que o planejamento cirúrgico (caso necessário) não fosse prejudicado. Além disso, indivíduos que buscam atendimento médico em centros terciários geralmente tem mais comorbidades do que pacientes em hospitais comunitários. Podemos especular que registros em centros terciários podem incluir uma proporção maior de indivíduos com contraindicações a tratamentos médicos, e isso pode explicar, parcialmente, as frequências mais altas de tratamento medicamentoso encontradas no ERICO.

Parte significativa de mortalidade por SCA ocorre nas primeiras horas após o aparecimento dos sintomas.20 Além disso, diagnóstico rápido e tratamento adequado influenciam na ocorrência de complicações fatais21 e não fatais22 a longo prazo. Prescrição em tempo rápido também pode ser marcadora de monitoramento adequado e tomadas de decisão ágeis na emergência. Nesse sentido, explorar os gargalos no uso precoce de medicação é importante, e pode revelar opções alternativas no sistema de cuidados dos pacientes com SCA. A maioria das evidências de fatores que influenciam o tempo para tratamento é baseada em informações sobre administração de aspirina23 e, em pacientes com IAMCST, tratamento trombolítico24 ou procedimentos de revascularização.25 Em nosso estudo, um quarto dos pacientes com SCA que buscaram unidades de atenção primária não receberam aspirina até serem transferidos ao hospital, embora aspirina estivesse disponível nessas unidades durante todo o período do estudo.26 A proporção de não-administração de aspirina nas unidades de atenção primária foi mais alto em pacientes com SCA-SST do que em pacientes com IAMCST. Uma possível explicação é a maior dificuldade em reconhecer e diagnosticar pacientes com SCA-SST, já que alterações eletrocardiográficas podem ser ausentes ou inespecíficas. Porém, a administração de aspirina está indicada na suspeita de SCA em pacientes sem contraindicações, e não requer confirmação de diagnóstico. O aprimoramento do reconhecimento e tratamento precoce com aspirina em unidades de atenção primária, juntamente com transporte seguro, pode ser benéfico aos pacientes. O potencial de tal estratégia é evidente, pois mesmo considerando-se que alguns dos pacientes com SCA que buscaram atendimento em unidades de atenção primária só receberam aspirina no hospital, a frequência de indivíduos com administração precoce de aspirina foi mais alta no grupo proveniente dessas unidades. Isso, consequentemente, aponta para uma oportunidade de aprimoramento, já que podemos especular que intervenções específicas, buscando administração rápida de aspirina nessas unidades pode melhorar esses resultados. Em relação ao clopidogrel e à heparina, essas medicações estão tipicamente disponíveis apenas em hospitais no contexto de nosso estudo, e apenas nos últimos meses do nosso estudo uma unidade de atenção primária teve acesso ao clopidogrel. Observamos maiores chances de receber clopidogrel e heparina em até 3 horas após a chegada em indivíduos que foram diretamente ao hospital. Porém, ao contrário de aspirina e terapias de reperfusão, não é possível estabelecer benefício direto deste tratamento precoce, nem determinar se o aumento da disponibilidade de clopidogrel e heparina em unidades de atenção primária seria útil ou custo-efetivo. Finalmente, observamos uma associação não-significativa no tratamento trombolítico mais rápido em pacientes com IAMCST que foram diretamente ao hospital. Trombólise pré-hospitalar é uma medida potencial para a redução do tempo para tratamento com esses agentes,27,28 mas ainda não é realidade amplamente difundida em nosso contexto. Embora nossos dados não permitam conclusões definitivas, podemos especular que a disponibilidade de trombólise pré-hospitalar poderia reduzir o tempo para tratamento com terapia trombolítica em indivíduos com IAMCST que vão a unidades de atenção primária.

Nosso estudo tem algumas fortalezas. Focamos no tratamento de SCA em hospitais comunitários, o que é um contexto usual,29 mas frequentemente sub-representrado em registros de SCA e/ou coortes pós SCA. Na verdade, alguns achados em nosso estudo, como frequência de prescrição precoce de clopidogrel, são, pelo menos parcialmente, explicadas pelas diferenças entre contextos de atendimento comunitário e centros terciários, destacando a importância desse artigo. Conseguimos recuperar informações sobre tempo para tratamento da maioria da amostra. Isso incluiu não apenas as frequências de administração de medicamentos durante o primeiro dia de internação, apresentado pela maioria dos estudos, mas também informações detalhadas sobre as primeiras horas de tratamento. Esses dados podem refletir melhor as diferenças advindas da primeira unidade de contato. Esse estudo também tem algumas limitações. Trata-se de um estudo de um único centro em um hospital comunitário na maior cidade brasileira e suas unidades de atenção primária associadas. Devemos enfatizar que não é possível estender nossos resultados a qualquer contexto, e nossas conclusões podem ser cabíveis apenas em contextos similares ao do presente estudo. Especificamente na cidade de São Paulo, algumas unidades de atenção primária (como aquelas envolvidas no presente estudo) incluem um serviço chamado "Atendimento Médico Ambulatorial", que tem por objetivo oferecer acesso mais fácil a indivíduos com sintomas agudos. Não incluímos informações sobre contraindicações no presente estudo. Todavia, as frequências de prescrição de aspirina, clopidogrel e heparina, durante o período do tratamento intra-hospitalar, chegaram a quase 100%, sendo improvável que nossos resultados fossem diferentes se as informações sobre contraindicações estivessem disponíveis. Ademais, assim como estudado por outros autores,5-11 nosso foco era principalmente o tempo entre contato e tratamento, e não avaliamos doses ou suspensão de medicamentos. Nosso objetivo no presente estudo foi avaliar se a unidade de primeiro contato influenciou a frequência e tempo para tratamento farmacológico. Portanto, não é possível inferir nem quantificar, diretamente dos resultados do estudo, o impacto do tempo para tratamento farmacológico em eventos cardiovasculares maiores. Contudo, as principais diretrizes de tratamento30,31 destacam a importância de reconhecimento e tratamentos rápidos como estratégia para a redução do maior risco de morte presente nas primeiras horas de um evento não tratado de SCA. Neste contexto, o tempo para tratamento pode ser um bom marcador da qualidade do atendimento durante um evento de SCA.

 Conclusões

Participantes do estudo que primeiramente foram a unidades de atenção primária tinham maior probabilidade de receber tratamento precoce com aspirina, em comparação aos participantes que foram diretamente ao hospital. Porém, quase um quarto dos participantes do estudo que foram primeiramente a uma unidade de atenção primária não recebeu aspirina até ser transferido ao hospital. Em nosso contexto, o aprimoramento de unidades de atenção primária para realizarem tratamento precoce (que pode incluir protocolos e treinamento de equipe para garantir uso precoce de aspirina em pacientes sem contraindicações) e transporte seguro pode ser benéfico.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPESP.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Rafael Caire de Oliveira dos Santos pela Universidade de São Paulo.