Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCs6hKRCzMbGvJXHDVxDsv3yGS0066-782X2016004200230S0066-782X201600502210410.5935/abc.20160119Original ArticlesProportional Mortality due to Heart Failure and Ischemic Heart Diseases in the Brazilian Regions from 2004 to 2011GauiEduardo Nagib1KleinCarlos Henrique2OliveiraGlaucia Maria Moraes de1Universidade Federal do Rio de JaneiroPrograma de Pós Graduação em CardiologiaRio de JaneiroRJBrazilPrograma de Pós Graduação em Cardiologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - BrazilUniversidade Federal do Rio de JaneiroFiocruzEscola Nacional de Saúde PúblicaRio de JaneiroRJBrazilEscola Nacional de Saúde Pública - Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ - BrazilFundação Oswaldo CruzMailing Address: Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Universidade Federal do Rio de Janeiro. João Lira 128, 101, Postal Code 22430-210, Leblon, Rio de Janeiro, RJ - Brazil. E-mail: glauciam@cardiol.br, glauciamoraesoliveira@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript e Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gaui EN, Klein CH, Oliveira GMM.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
11082016920161073230238200120161305201616052016This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Heart failure (HF) and ischemic heart diseases (IHD) are important causes of death in Brazil.
Objective:
To assess proportional mortality (PM) due to HF and IHD as underlying causes stratified by sex and age groups in the Brazilian geoeconomic regions from 2004 to 2011.
Methods:
Data from death certificates were obtained in the DATASUS site under the following International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems codes, 10th Revision: 1) from chapter IX: I20 to I24 for acute IHD, I25 for chronic IHD, and I50 for HF; and 2) from chapter XVIII, for ill-defined causes (IDC).
Results:
Proportional mortality due to HF increased with age in both sexes and all regions, the highest percentages being found among elderly women. Among men, the highest percentages were observed in the West-Central region up to the ninth decade, but, among the eldest individuals, the highest percentages were identified in the Southern region. Among women, the regions did not differ up to the age group of 70-79 years, although the West-Central region took the lead from 50 to 79 years; however, from the age of 80 years on, the Southern region showed the highest PM due to HF. Proportional mortality due to acute IHD in all Brazilian regions and in both sexes increased up to the age group of 60-69 years, from which it decreased. Among men, the Southeastern region had the highest percentages in the age group of 50-59 years, while women had lower PM due to acute IHD than men in all regions. In both sexes, PM due to chronic IHD increased with age in the Southern and Southeastern regions, which did not happen in the others, while the Southern region had the highest rate of all regions for all age groups.
Conclusions:
Regional differences were more prominent at more advanced ages, especially when deaths due to IDC were excluded.
Diseases of the circulatory system (DCS) are important causes of death in Brazil. The World Health Organization provides a classification of diseases, the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD),1 whose purpose is to permit the systematic recording analysis, interpretation and comparison of mortality and morbidity data.
In the death certificate model used in Brazil, the 49th field is intended to record the causes of death. This field is divided into two parts. Part I has four rows (a, b, c, and d), where all diseases or injuries that contributed to or produced death, or the circumstances of the accident or violence that produced these injuries must be registered. Line a should be used to the immediate cause. Lines b, c, and d should be used to the causes that led to the immediate cause (line a), line d being reserved for the underlying cause of death. In Part II any significant morbid condition that could have influenced unfavorably the evolution of the disease process is recorded, thereby contributing to the patient's death, without, however, relating to the disease or medical condition that directly caused the death. These causes are called contributing causes. It should be noted that even if there is a line for stating the underlying cause of death, the selection of that cause is defined by specific rules set in the 10th Revision of ICD (ICD-10).
Chapter IX of ICD-10 provides the alphanumeric codes to classify DCS, which were identified as the underlying cause of death in 335,177 of the 1,169,966 death certificates issued in 2011 in Brazil, corresponding to 29% of the total deaths in that year.2
Of the DCS, the following stand out: heart failure (HF) and acute and chronic ischemic heart diseases (IHD). A large number of survivors of acute IHD episodes progress to HF, which is the final stage of several heart diseases.3,4
Heart failure accounts for high morbidity and mortality, and its prevalence tends to increase with both population aging and the increased survival of patients experiencing acute coronaryevents.5 In Brazil, HF has been reported as an important cause of hospitalization, mainly after the age of 60 years.6
Ischemic heart diseases accounted for 31% of the deaths due to DCS in Brazil in 2011,2 and remain as the major cause of death in adults in Latin America.7 In Brazil, mortality rates due to IHD, standardized according to age, showed a mild declining trend from 1996 to 2011.8
This study aimed at assessing proportional mortalities due to HF and IHD, selected as underlying causes of death, stratified by sex and age, in the Brazilian geoeconomic regions from 2004 to 2011.
Methods
Data from death registries, comprising death certificates, of the Brazilian states from 2004 to 2011 were obtained in the Brazilian Health System database (DATASUS)2. The number of death certificates from each of the five Brazilian geoeconomic regions (Northern, Northeastern, West-Central, Southeastern and Southern) was calculated by adding the number of death certificates of the states forming each Brazilian region. The study period (from 2004 to 2011) was chosen based on the following: it has been only since 2004 that all causes of death notified by certifiers using all lines of the document [parts I (from a to d) and II] have been recorded in all Brazilian states; 2011 was the last year available at the time of data collection for this study.
The electronic death registries used the mortality classification of ICD-10, from which the following codes were selected: 1) from chapter IX: I20 to I24 for acute IHD; I25 for chronic IHD; and I50 for HF; and 2) from chapter XVIII, the codes for ill-defined causes (IDC).1 The age groups (in years) studied were as follows: 0-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79; 80-89; and 90 or older.
Proportional mortality is a measure of the importance of a specific cause of death in relation to all causes of death within the same population group. This study assessed proportional mortalities due to HF, acute IHD, chronic IHD, and IDC selected as underlying causes of death, stratified by sex and age, in the Brazilian geoeconomic regions (Tables 1 and 2).
Proportional mortality (%) due to heart failure, acute or chronic ischemic heart diseases and ill-defined causes as underlying causes of death in the Brazilian geoeconomic regions stratified by age group in the male sex from 2004 to 2011
Cause
Region
Age group
Northen
Northestern
West-Central
Southeastern
Southern
Brazil
HF
0-39
0.4
0.4
0.5
0.3
0.2
0.4
40-49
1.3
1.2
1.4
1.0
0.9
1.1
50-59
1.9
1.9
2.4
1.5
1.4
1.6
60-69
3.0
2.6
3.2
2.2
2.1
2.4
70-79
3.5
3.3
3.7
2.9
3.1
3.1
80-89
4.4
4.1
4.7
3.7
4.5
4.0
90ou+
4.1
4.9
4.9
4.4
5.9
4.8
Total
2.1
2.3
2.5
2.1
2.2
2.2
Acute IHD
0-39
0.8
1.1
1.1
1.3
1.1
1.2
40-49
5.8
6.6
7.0
7.4
7.1
7.0
50-59
9.2
10.3
11.2
11
10.7
10.7
60-69
9.5
11.5
11.3
11.5
11.3
11.3
70-79
8.7
9.9
9.7
9.8
9.8
9.8
80-89
6.5
7.7
7.0
7.8
7.6
7.6
90ou+
5.2
6.2
5.1
5.6
5.8
5.8
Total
5.4
6.9
7.1
8.0
7.9
7.5
Chronic IHD
0-39
0.0
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
40-49
0.3
0.4
0.9
0.9
1.0
0.8
50-59
0.5
0.9
1.7
1.7
1.9
1.5
60-69
0.7
1.2
2.1
2.2
2.5
2.0
70-79
0.8
1.2
2.0
2.3
2.8
2.1
80-89
0.7
1.1
1.8
2.3
2.9
2.0
90ou+
0.6
0.9
1.8
2.3
2.6
1.7
Total
0.4
0.8
1.3
1.6
2.0
1.4
IDC
0-39
8.5
5.5
3.1
5.8
3.3
5.4
40-49
13.0
9.2
5.0
9.4
6.1
8.8
50-59
13.7
9.7
5.2
8.7
5.8
8.5
60-69
14.9
10.4
4.8
8.0
5.3
8.1
70-79
16.7
11.8
4.6
7.2
5.0
8.1
80-89
20.4
14.9
5.3
7.5
5.8
9.7
90ou+
28.9
21.3
8.9
11.1
10.6
15.4
Total
13.6
10.4
4.6
7.7
5.3
8.2
N
0-39
105,308
343,734
86,283
433,740
141,069
1,110.134
40-49
28,015
115,165
34,803
232,483
74,713
485,179
50-59
33,372
141,644
43,708
339,116
111,350
669,190
60-69
39,834
176,257
52,799
398,437
145,124
812,451
70-79
45,588
209,710
57,177
462,905
167,670
943,050
80-89
31,220
185,762
37,783
324,647
111,796
691,208
90ou+
10,272
71,998
11,102
83,886
26,570
203,828
Total
293,609
1,244.270
323,655
2,275.214
778,292
4,915.040
ICD-10: International Statistical Classification of Diseasesand Related Health Problems - 10th revision.
ICD-10: codes: from Chapter IX for HF - 150, for acute IHD - 120-124, and for chronic IHD - 125; and from Chapter XVIII for IDC.
Proportional mortality (%) due to heart failure, acute or chronic ischemic heart diseases and ill-defined causes as underlying causes of death in the Brazilian geoeconomic regions stratified by age group in the female sex from 2004 to 2011
Cause
Region
Age group
Northen
Northestern
West-Central
Southeastern
Southern
Brazil
HF
0-39
0.6
0.7
0.5
0.5
0.4
0.6
40-49
1.2
1.6
1.6
1.2
1.2
1.3
50-59
1.9
2.3
2.5
1.9
1.8
2.0
60-69
2.8
2.8
3.3
2.6
2.8
2.8
70-79
3.4
3.3
4.4
3.4
4.2
3.6
80-89
3.8
4.0
5.1
4.3
5.8
4.5
90 or +
4.3
4.6
5.8
4.9
7.4
5.2
Total
2.4
2.9
3.3
3.0
3.8
3.1
Acute IHD
0-39
0.7
1.1
1.0
1.2
1.0
1.1
40-49
4.7
7.1
6.0
6.3
6.3
6.4
50-59
6.8
9.2
7.8
8.2
8.2
8.4
60-69
7.7
10.1
9.1
9.4
9.4
9.5
70-79
7.1
9.2
8.2
9
9.2
9
80-89
6.0
7.5
6.6
7.3
7.6
7.3
90 or +
4.8
5.9
4.9
5.8
6
5.8
Total
4.9
7.2
6.3
7.3
7.5
7.1
Chronic IHD
0-39
0.0
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
40-49
0.2
0.5
1.0
0.8
0.9
0.7
50-59
0.4
0.8
1.4
1.4
1.6
1.2
60-69
0.6
1.0
1.8
1.9
2.2
1.7
70-79
0.8
1.2
1.8
2.1
2.7
1.9
80-89
0.7
1.1
1.8
2.2
3.0
2.0
90 or +
0.7
1.0
1.9
2.4
3.2
2.0
Total
0.5
0.9
1.4
1.7
2.2
1.5
IDC
0-39
9.8
7.3
3.4
6.1
3.7
6.3
40-49
11.3
8.9
4.3
7.4
4.5
7.3
50-59
11.8
8.8
3.6
7.0
4.4
7.0
60-69
13.4
9.6
3.6
6.8
4.3
7.2
70-79
15.7
11.2
3.7
6.9
4.7
7.7
80-89
20.1
14.5
5.0
7.7
6.1
9.4
90 or +
29.8
21.7
9.5
11.2
11.0
14.8
Total
14.8
11.8
4.3
7.5
5.4
8.4
N
0-39
49,782
146,364
36,437
184,665
59,689
476,937
40-49
14,073
60,516
17,437
119,553
37,702
249,281
50-59
19,309
92,027
25,253
192,631
62,242
391,462
60-69
25,177
134,654
34,437
269,106
92,995
556,369
70-79
32,284
187,067
43,297
400,302
138,749
801,699
80-89
28,163
197,554
36,886
415,142
139,630
817,375
90ou+
14,674
101,902
15,540
174,025
53,005
359,146
Total
183,462
920,084
209,287
1,755,424
584,012
3,652,269
ICD-10: International Statistical Classification of Diseasesand Related Health Problems - 10th revision.
ICD-10: codes: from Chapter IX for HF - 150, for acute IHD - 120-124, and for chronic IHD - 125; and from Chapter XVIII for IDC.
The graphs of Figure 1 show the proportional mortalities due to HF and acute and chronic IHD, except for the deaths whose causes were encoded as ill-defined, stratified by sex and age groups in the Brazilian geoeconomic regions. Thus, the calculation of the proportional mortalities shown in Figure 1 considered only deaths due to defined causes in their denominators.
Proportional mortality due to heart failure (HF), acute and chronic ischemic heart diseases (IHD) as underlying causes of death, excluding deaths of ill-defined causes (IDC), and due to IDC as underlying cause of death, in the Brazilian geoeconomic regions, stratified by age group and sex, from 2004 to 2011. HF: heart failure; IHD: ischemic heart disease; IDC: ill-defined causes; NO: Northern; NE: Northeastern; WC: West-Central; SE: Southeastern; SO: Southern ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - 10<sup>th</sup> revision. ICD-10 codes: from Chapter IX for HF - I50, for acute IHD - I20-I24, and for chronic IHD - I25; and from Chapter XVIII for IDC.
Stata statistical software, version 12, was used to calculate the percentages and to elaborate the graphs (Stata Corporation, College Station, Texas, USA).9
Results
In Brazil, 8,597,955 deaths were registered from 2004 to 2011. The ICD-10 codes of the underlying causes of death retrieved from death certificates were as follows: HF, 2.6%; acute IHD, 7.3%; and chronic IHD, 1.4%. In that period, 8.3% of the death certificates had IDC as the underlying cause of death.
The distribution of proportional mortalities due to HF in the Brazilian regions was as follows, the highest figures found in the Southern region, and the lowest, in the Northern region: Southern region, 2.9%; West-Central, 2.8%; Northeastern and Southeastern, 2.5% each; and Northern region, 2.2%. Deaths due to acute IHD were proportionally more frequent in the Southern and Southeastern regions (7.7% and 7.6%, respectively), followed by the Northeastern, West-Central and Northern regions (7.0%, 6.8% and 5.2%, respectively). Regarding chronic IHD, the distribution of proportional mortalities was as follows: Southern, 2.1%; Southeastern, 1.7%; West-Central, 1.4%; Northeastern, 0.8%; and Northern, 0.4%.
Regarding IDC, the distribution of proportional mortality according to the Brazilian regions was as follows, with the highest figures observed in the Northern region: Northern, 14.1%; Northeastern, 11.0%; Southeastern, 7.7%; Southern, 5.3%; and West-Central, 4.5%.
Table 1 shows the proportional mortality due to HF, acute or chronic IHD, and IDC as underlying causes of death in the Brazilian regions according to the age group in men from 2004 to 2011. Table 2 shows the same for women.
The proportional mortality due to HF increased with age increase in all Brazilian regions in both sexes (Tables 1 and 2), although such increase was not observed in men aged 90 years or older in the Northern region. In the male sex, the highest percentages were observed in the West-Central region up to the age group of 80-89 years, but, among the eldest individuals, the highest percentages were observed in the Southern region. However, the Southern region had the lowest proportional mortalities up to the age group of 60-69 years. From that age onward, while the Southeastern region continued to show the lowest proportional mortalities up to the age group of 80-89 years, the Southern region stood up with the most notable increase of all regions in the male sex (Table 1). In the female sex, no significant difference was identified among the regions up to the age group of 70-79 years, although the West-Central region took the lead from 50 years to 79 years; however, from the age of 80 years on, the Southern region showed the highest proportional mortalities due to HF (Table 2).
The proportional mortality due to acute IHD in all Brazilian regions and in both sexes increased up to the age group of 60-69 years, from which it decreased (Tables 1 and 2). But women still had lower proportional mortality due to acute IHD than men did in all regions. However, for both sexes, the differences between regions in almost all age groups were not significant, except for the Northern region, which always had the lowest proportional mortalities (Tables 1 and 2).
The proportional mortalities due to chronic IHD were lower than those due to the other selected causes (Tables 1 and 2). For both sexes, mortality increased with age in the Southern and Southeastern regions, but not in the other regions. The proportional mortality due to chronic IHD in the Southern region was higher than in the other regions for all age groups in the female sex (Table 2); in the male sex, however, this was observed only for the age of 50 years and older (Table 1). That was followed in decreasing order and for both sexes by the regions: Southeastern, West-Central, Northeastern and Northern (Tables 1 and 2).
The proportional mortalities due to IDC increased progressively with age in the Northern and Northeastern regions for both sexes (Tables 1 and 2). In addition those two regions stood out because of very high percentages as compared with the others. The West-Central region had the lowest percentages of death for all age groups and both sexes. It is worth noting that the oldest individuals (90 years or older) had the highest proportional mortalities for both sexes and all regions (Tables 1 and 2).
The graphs of Figure 1 show the percentages of death due to HF, acute and chronic IHD as underlying causes in the Brazilian regions, stratified by age group and sex, from 2004 to 2011. The calculation of the proportional mortalities shown considered in their denominators only deaths due to defined causes; those due to IDC were excluded.
The proportional mortalities due to HF, excluding IDC, increased with age in both sexes and all regions, including among men of the Northern region aged 90 years or older, differently from that observed in Table 1. The differences of percentages between the regions, which are small in the younger age groups, increase with age for both sexes (Figure 1). The greatest increases in the percentages of death due to HF among men as age increased were observed in the Southern and Northeastern regions, in this order, while for women the same was observed only in the Southern region. The lowest increases in the percentages of death due to HF among women as age increased were observed in the Southeastern and Northeastern regions.
The Southeastern region showed the lowest percentages of death due to HF among men aged 70 years and older, while, among women, that was observed earlier, from the age of 60 onwards (Figure 1).
The proportional mortality due to acute IHD, considering only the defined causes, increased with age for both sexes up to the age group of 60-69 years, in which the highest percentages were observed in all regions, and from which they began to decrease (Figure 1). Among men, the highest percentages of death due to acute IHD were observed in the Southeastern region up to the age group of 50-59 years, from which the highest percentages were observed in the Northeastern region. The Northern region had the lowest proportional mortalities due to acute IHD in both sexes up to the age group of 70-79 years, and the West-Central region showed the lowest percentages in the two oldest age groups. Among women, the Northeastern region had the highest proportional mortalities due to acute IHD in almost all age groups, except for the youngest, and the highest percentage was observed in the age group of 60-69 years.
The proportional mortality due to chronic IHD, considering only defined causes of death, increased progressively with age in the Southern and Southeastern regions among women; however, among men, it stabilized from the age group of 70-79 years onwards, with a mild decrease in the oldest age group in the Southern region (Figure 1). The Northern and Northeastern regions had the lowest proportional mortalities due to chronic IHD from the age group of 40-49 years onwards. In those two regions, the highest percentages were observed in the age group of 70-79 years in both sexes.
Discussion
This study assessed the proportional mortalities due to HF and acute and chronic IHD as underlying causes of death in the Brazilian geoeconomic regions, stratified by sex and age. This analysis was performed for the purpose of comparison, including and excluding the occurrence of death due to IDC. It is worth noting that although proportional mortality does not represent raw mortality directly, they have an intrinsic relationship, because both share the same numerator. The difference between them lies in the denominator, which, in proportional mortality, is the total number of deaths due to any cause, considering the ill-defined deaths or not, while, in raw mortality, the denominator is the total number of individuals exposed to the risk of death. Thus, proportional mortality indicates directly the relative importance of a determined cause of death in the total set of deaths. This indicator can be preferred to that of raw mortality when the extent and quality of the death registry is more reliable than the population count. The latter, the census, is performed only once every ten years, being thus useful for only a short period of time. Regarding this study, the census was performed only in one of the years studied (2010), and, for the remaining seven years, only interpolated (2004 to 2009) and extrapolated (2011) estimates were considered. The estimation methods used by the official Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) have undergone significant changes since 2007, making the flotation of population segments, according to age and sex, important, and their use, of concerning validity.
As expected, proportional mortality due to HF10 increased with age increase, the highest percentages observed among women. The regional differences were more prominent in the older age groups, and even more when death certificates with IDC as underlying causes of death were excluded. In the Northern region, which had the highest percentages of IDC, considering all death certificates, the proportional mortality due to HF increased 14% and 16% among men and women, respectively, when IDC were excluded. At more advanced ages, when the percentages due to IDC were higher, the differences were more significant, reaching up to 40% more proportional mortality due to HF in the Northern region, for both sexes and over the age of 90 years.
It is worth noting that this study assessed the proportional mortality due to HF only when that was selected as the underlying cause of death, which, as already known,10 underestimates HF as a cause of death. Heart failure is more prevalent in the elderly, competing, in the selection of the underlying cause of death, with other diseases also common in more-advanced age groups. In addition, the rules determined for that selection discourage the coder to select HF as the underlying cause of death.10-13
The highest proportional mortalities due to acute IHD were observed in the age group of 60-69 years in all regions and both sexes, from which a more or less abrupt decrease was observed depending on the region analyzed. Women had lower proportional mortalities due to acute IHD as compared with men in almost all regions and age groups, regardless of the exclusion of IDC. The only exception was the age group of 40-49 years in the Northeastern region.
In addition, when analyzing proportional mortality due to acute IHD, the percentage of deaths due to IDC can conceal differences between regions, sexes or age groups. In the age group of 60-69 years, when IHD has its highest percentages, the greatest increases in proportional mortality due to IHD after excluding IDC were observed among women in the Northeastern region (22%) and men in the Northern region (18%).
The differences in mortality rates due to IHD between Brazilian regions have long been known,14 as has the difficulty of interpreting mortality data in regions with a high rate of deaths attributed to IDC. A recent study analyzing the trend of mortality rates due to IHD in Brazil from 2000 to 2010 has evidenced outstanding regional differences, which, according to the authors, can be explained by differences in socioeconomic conditions and health care structures.15
This is more easily perceived when an improvement in socioeconomic indicators precedes the reduction in mortality due to DCS, and there is a strong correlation between the progression of those indicators and the drop in mortality.16
One measure of the quality of information on mortality is the percentage of causes of death selected as ill defined, comprised in chapter XVIII of the CID-10.1 In Brazil, in 2003, the underlying cause of 13.3% of the deaths was encoded as ill-defined, the highest percentages found in the Northern and Northeastern regions.17 The percentage found in this study was lower, with IDC selected as the underlying cause of death in 8.3% of all deaths. This seems to indicate an improvement in the quality of information of death certificates, because of the reduction in the percentage of deaths due to IDC. In fact, this study shows that, in Brazil, the proportional mortality due to IDC decreased progressively from 12.3%, in 2004, to 6.7%, in 2011.
It is worth noting that a recent study assessing the behavior over time of mortality due to IDC in Brazil and its regions, from 1996 to 2011, has reported a drop in the raw and standardized mortality rates due to IDC in all regions; in the Northern and Northeastern regions, which have the highest rates, that drop has been steeper since 2004, which can represent greater care with the accuracy of death registries. Once again, this study confirms that, from 2004 to 2011, proportional mortalities due to IDC decreased from 20.8% to 11.0% in the Northern region, and from 23.7% to 7.7% in the Northeastern region. The other regions have also shown a decline, although less prominent, because the initial rates were lower.
In a publication discussing the reality of HF in Latin America, the authors have concluded that the region is under the awful paradox of HF risk factors and HF epidemiology of developed countries, with an added high prevalence of systemic arterial hypertension, Chagas' disease and rheumatic fever, together with a lower total expenditure on health per capita.18
Differences between the regions regarding proportional mortality due to chronic IHD showed no important change, mainly because it was lower as compared with those due to the other causes studied, HF and acute IHD.
The proportional mortality due to IDC increased with age in all regions. The Northern and Northeastern regions maintained the leading position, reaching elevated values at the age group of 90 years or older, corresponding to one of every three death certificates in men, and one of every four death certificates in women. This jeopardizes the analysis of mortality in those regions, especially in the elderly population (Tables 1 and 2). Even excluding deaths due to IDC, such as in the proportional mortalities shown in Figure 1, one cannot state that the proportional mortality due to HF and IHD remains constant among the IDC in all age groups and for both sexes. It seems reasonable to suppose that, among the oldest individuals, the proportion of deaths that could have been attributed to HF or chronic IHD, for example those classified as ill-defined due to lack of proper information, would be higher than that among younger individuals. If this hypothesis is confirmed, proportional mortalities due to HF, for example, should be higher than those shown in Figure 1, especially among the oldest individuals, and even more prominent in those regions with the highest percentage of death due to IDC.
Data on mortality lose quality in the presence of a considerable proportion of IDC of death. Although the percentage of mortality due to IDC in Brazil decreased in past years, indicating an improvement in the quality of statistics on mortality,8 figures as those observed in the Northern and Northeastern regions are still concerning, and can be related to access to medical care and its quality, in addition to the proper completion of death certificates.
One limitation of this study derives from choosing the death certificate as the subject of study, because it depends on the quality of the registration and accuracy of the diagnoses made by physicians. Conversely, that is the most comprehensive source of information on deaths, because the death certificate is legally required to provide a proper destination of the deceased. Another study limitation was the use of the underlying cause of death to assess mortality, which, under certain circumstances, such as HF, can underestimate its relative importance when multiple causes, which contemplate all the causes mentioned on the death certificate, are not considered. Thus, the simultaneous presence of acute IHD and HF in the same death certificate can lead to the selection of IHD as the underlying cause of death.19 Therefore, the contribution of the causes assessed in this study, HF and IHD, will have to be analyzed, considering the existence of multiple causes de death.
Conclusion
For now, considering the underlying causes of death, proportional mortality due to HF increases as age does, and, in the elderly, the highest percentages are observed among women. Proportional mortality due to acute IHD is usually higher among men, and, for both sexes, the age group of 60-69 years shows the highest values. Despite regional differences in proportional mortality due to acute IHD, it predominated among men in the age group of 40-49 years in the Southeastern region and in older age groups in the Northeastern region. Among women, proportional mortality due to acute IHD predominated from the fifth decade of life onwards in the Northeastern region.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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Changing contribution to overall mortality and coronary heart disease mortality in Scotland 1979-1992Eur Heart J1998191218291835Mortalidade Proporcional por Insuficiência Cardíaca e Doenças Isquêmicas do Coração nas Regiões do Brasil de 2004 a 2011GauiEduardo Nagib1KleinCarlos Henrique2OliveiraGlaucia Maria Moraes de1Programa de Pós Graduação em Cardiologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - BrasilEscola Nacional de Saúde Pública - Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ - BrasilCorrespondência: Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Universidade Federal do Rio de Janeiro. João Lira 128, 101, CEP 22430-210, Leblon, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail: glauciam@cardiol.br, glauciamoraesoliveira@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Gaui EN, Klein CH, Oliveira GMM.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Insuficiência cardíaca (IC) e doenças isquêmicas do coração (DIC) são importantes causas de morte no Brasil.
Objetivo:
Avaliar a mortalidade proporcional (MP) por IC e DIC, como causas básicas, estratificada por sexo e faixa etária nas regiões brasileiras de 2004 a 2011.
Métodos:
As informações das declarações de óbito foram obtidas no site do DATASUS, codificadas conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão: 1) do Capítulo IX: I20 a I24 para DIC aguda, I25 para DIC crônica, e I50 para IC; e 2) do Capítulo XVIII, para causas mal definidas (CMD).
Resultados:
A MP por IC aumentou com a idade nos dois sexos e em todas as regiões, as mais altas porcentagens sendo encontradas entre as mulheres mais idosas. Entre os homens, as mais altas porcentagens foram observadas na região Centro-Oeste até a nona década; entre os mais idosos, porém, as mais altas porcentagens foram identificadas na região Sul. Entre as mulheres, as regiões não diferiram até a faixa etária de 70-79 anos, embora a região Centro-Oeste tenha liderado dos 50 aos 79 anos; entretanto, a partir dos 80 anos, a região Sul apresentou a mais alta MP por IC. Em todas as regiões brasileiras e nos dois sexos, a MP por DIC aguda aumentou até a faixa etária de 60-69 anos, a partir da qual diminuiu. Entre os homens, a região Sudeste apresentou as mais altas porcentagens na faixa etária de 50-59 anos, enquanto as mulheres tiveram menor MP por DIC aguda em comparação aos homens em todas as regiões. Nos dois sexos, a MP por DIC crônica aumentou com a idade nas regiões Sul e Sudeste, mas não nas demais, enquanto a região Sul apresentou a mais alta MP entre todas as regiões para todas as faixas etárias.
Conclusões:
Diferenças regionais foram mais marcantes nas idades mais avançadas, especialmente quando excluídas as mortes por CMD.
Palavras-chave:Insuficiência Cardíaca/mortalidadeIsquemia Miocárdica/mortalidadeAtestado de ÓbitoEpidemiologiaBrasilIntrodução
As doenças do aparelho circulatório (DAC) constituem importante causa de morte no Brasil. A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID)1 da Organização Mundial da Saúde tem como objetivo permitir a análise, interpretação e comparação de registros sistemáticos de mortalidade e morbidade.
No modelo de declaração de óbito usado no Brasil, o campo 49 destina-se ao registro das causas de morte. Esse campo é dividido em duas partes. A Parte I tem quatro linhas (a, b, c e d), onde todas as doenças ou injúrias que contribuíram para a morte ou produziram-na, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram tais injúrias, têm que ser registradas. A linha a deve ser usada para a causa imediata de morte, e as linhas b, c e d, para as causas que levaram à causa imediata (linha a), ficando a linha d reservada para a causa básica de morte. Na Parte II, menciona-se qualquer condição mórbida significativa que possa ter afetado desfavoravelmente a evolução da doença, contribuindo para a morte do paciente, sem, entretanto, estar relacionada à doença ou condição médica que causou diretamente a morte. É denominada causa contribuinte. É importante observar que, mesmo havendo uma linha para a causa básica de morte, sua escolha é definida por um conjunto de regras específicas constante da 10ª Revisão da CID (CID-10).
O Capítulo IX da CID-10 traz os códigos alfanuméricos para classificação das DAC, que foram identificadas como causa básica de morte em 335.177 das 1.169.966 declarações de óbito emitidas em 2011 no Brasil, correspondendo a 29% do total de mortes naquele ano.2
Entre as DAC, destacam-se insuficiência cardíaca (IC) e doenças isquêmicas do coração (DIC) aguda e crônica. Um grande número de sobreviventes de episódios de DIC aguda evoluem para IC, que é o estágio final de muitas doenças cardíacas.3,4
A IC apresenta alta morbimortalidade, e sua prevalência tende a aumentar com o envelhecimento populacional e com o aumento da sobrevida dos pacientes que experienciam eventos coronarianos agudos.5 No Brasil, a IC é uma importante causa de hospitalização, principalmente após os 60 anos de idade.6
As DIC foram responsáveis por 31% das mortes por DAC no Brasil em 2011, e permanecem a principal causa de morte nos adultos na América Latina.7 No Brasil, as taxas de mortalidade por DIC, padronizadas por idade, tenderam a um leve declínio de 1996 a 2011.8
Este estudo teve por objetivo avaliar as mortalidades proporcionais por IC e DIC, selecionadas como causas básicas de morte, estratificadas por sexo e idade, nas regiões brasileiras de 2004 a 2011.
Métodos
Informações dos registros de morte, representados pelas declarações de óbito, dos estados brasileiros de 2004 a 2011 foram obtidas a partir do site do banco de dados do Sistema Único de Saúde Brasileiro (DATASUS).2 O número de declarações de óbito de cada uma das cinco regiões brasileiras (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul) foi obtido pela soma do número de declarações de óbito dos estados que compõem cada região brasileira. O período do estudo (2004 a 2011) foi escolhido com base no seguinte: foi só a partir de 2004 que os estados brasileiros passaram a registrar todas as causas de morte notificadas por certificadores usando todas as linhas do documento [Partes I (de a a d) e II]; na ocasião da coleta de dados para este estudo, 2011 foi o último ano com informação disponível.
Os registros eletrônicos de morte usaram a classificação de mortalidade da CID-10, da qual os seguintes códigos foram selecionados: 1) do Capítulo IX: I20 a I24 para DIC aguda; I25 para DIC crônica; e I50 para IC; e 2) do Capítulo XVIII, os códigos para causas mal definidas (CMD). As seguintes faixas etárias (anos) foram estudadas: 0-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79; 80-89; e 90 ou mais.
A mortalidade proporcional é uma medida da importância de uma causa de morte específica em relação a todas as causas de morte em um mesmo grupo populacional. Este estudo avaliou as mortalidades proporcionais por IC, DIC aguda, DIC crônica e CMD selecionadas como causas básicas de morte, estratificadas por sexo e idade, nas regiões brasileiras (Tabelas 1 e 2).
Mortalidade proporcional (%) por insuficiência cardíaca, doenças isquêmicas do coração aguda ou crônica e causas mal definidas como causa básica nas regiões do Brasil, segundo faixa etária, no sexo masculino - 2004 a 2011
Causa
Região
Faixa etária
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Brasil
IC
0-39
0,4
0,4
0,5
0,3
0,2
0,4
40-49
1,3
1,2
1,4
1,0
0,9
1,1
50-59
1,9
1,9
2,4
1,5
1,4
1,6
60-69
3,0
2,6
3,2
2,2
2,1
2,4
70-79
3,5
3,3
3,7
2,9
3,1
3,1
80-89
4,4
4,1
4,7
3,7
4,5
4,0
90ou+
4,1
4,9
4,9
4,4
5,9
4,8
Total
2,1
2,3
2,5
2,1
2,2
2,2
DIC aguda
0-39
0,8
1,1
1,1
1,3
1,1
1,2
40-49
5,8
6,6
7,0
7,4
7,1
7,0
50-59
9,2
10,3
11,2
11
10,7
10,7
60-69
9,5
11,5
11,3
11,5
11,3
11,3
70-79
8,7
9,9
9,7
9,8
9,8
9,8
80-89
6,5
7,7
7,0
7,8
7,6
7,6
90ou+
5,2
6,2
5,1
5,6
5,8
5,8
Total
5,4
6,9
7,1
8,0
7,9
7,5
DIC crônica
0-39
0,0
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
40-49
0,3
0,4
0,9
0,9
1,0
0,8
50-59
0,5
0,9
1,7
1,7
1,9
1,5
60-69
0,7
1,2
2,1
2,2
2,5
2,0
70-79
0,8
1,2
2,0
2,3
2,8
2,1
80-89
0,7
1,1
1,8
2,3
2,9
2,0
90ou+
0,6
0,9
1,8
2,3
2,6
1,7
Total
0,4
0,8
1,3
1,6
2,0
1,4
CMD
0-39
8,5
5,5
3,1
5,8
3,3
5,4
40-49
13,0
9,2
5,0
9,4
6,1
8,8
50-59
13,7
9,7
5,2
8,7
5,8
8,5
60-69
14,9
10,4
4,8
8,0
5,3
8,1
70-79
16,7
11,8
4,6
7,2
5,0
8,1
80-89
20,4
14,9
5,3
7,5
5,8
9,7
90ou+
28,9
21,3
8,9
11,1
10,6
15,4
Total
13,6
10,4
4,6
7,7
5,3
8,2
N
0-39
105,308
343,734
86,283
433,740
141,069
1,110,134
40-49
28,015
115,165
34,803
232,483
74,713
485,179
50-59
33,372
141,644
43,708
339,116
111,350
669,190
60-69
39,834
176,257
52,799
398,437
145,124
812,451
70-79
45,588
209,710
57,177
462,905
167,670
943,050
80-89
31,220
185,762
37,783
324,647
111,796
691,208
90ou+
10,272
71,998
11,102
83,886
26,570
203,828
Total
293,609
1,244,270
323,655
2,275,214
778,292
4,915,040
CID-10: Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 10ª Revisão.
Códigos da CID-10: do Capítulo IX para IC - I50, para DIC aguda - I20-I24, e para DIC crônica - I25; e do Capítulo XVIII para CMD.
IC: insuficiência cardíaca; DIC: doenças isquêmicas do coração; CMD: causas mal definidas.
Proportional mortality (%) due to heart failure, acute or chronic ischemic heart diseases and ill-defined causes as underlying causes of death in the Brazilian geoeconomic regions stratified by age group in the female sex from 2004 to 2011
Causa
Região
Faixa etária
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Brasil
IC
0-39
0,6
0,7
0,5
0,5
0,4
0,6
40-49
1,2
1,6
1,6
1,2
1,2
1,3
50-59
1,9
2,3
2,5
1,9
1,8
2,0
60-69
2,8
2,8
3,3
2,6
2,8
2,8
70-79
3,4
3,3
4,4
3,4
4,2
3,6
80-89
3,8
4,0
5,1
4,3
5,8
4,5
90ou+
4,3
4,6
5,8
4,9
7,4
5,2
Total
2,4
2,9
3,3
3,0
3,8
3,1
DIC aguda
0-39
0,7
1,1
1,0
1,2
1,0
1,1
40-49
4,7
7,1
6,0
6,3
6,3
6,4
50-59
6,8
9,2
7,8
8,2
8,2
8,4
60-69
7,7
10,1
9,1
9,4
9,4
9,5
70-79
7,1
9,2
8,2
9
9,2
9
80-89
6,0
7,5
6,6
7,3
7,6
7,3
90ou+
4,8
5,9
4,9
5,8
6
5,8
Total
4,9
7,2
6,3
7,3
7,5
7,1
DIC crônica
0-39
0,0
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
40-49
0,2
0,5
1,0
0,8
0,9
0,7
50-59
0,4
0,8
1,4
1,4
1,6
1,2
60-69
0,6
1,0
1,8
1,9
2,2
1,7
70-79
0,8
1,2
1,8
2,1
2,7
1,9
80-89
0,7
1,1
1,8
2,2
3,0
2,0
90 or +
0,7
1,0
1,9
2,4
3,2
2,0
Total
0,5
0,9
1,4
1,7
2,2
1,5
CMD
0-39
9,8
7,3
3,4
6,1
3,7
6,3
40-49
11,3
8,9
4,3
7,4
4,5
7,3
50-59
11,8
8,8
3,6
7,0
4,4
7,0
60-69
13,4
9,6
3,6
6,8
4,3
7,2
70-79
15,7
11,2
3,7
6,9
4,7
7,7
80-89
20,1
14,5
5,0
7,7
6,1
9,4
90 or +
29,8
21,7
9,5
11,2
11,0
14,8
Total
14,8
11,8
4,3
7,5
5,4
8,4
N
0-39
49,782
146,364
36,437
184,665
59,689
476,937
40-49
14,073
60,516
17,437
119,553
37,702
249,281
50-59
19,309
92,027
25,253
192,631
62,242
391,462
60-69
25,177
134,654
34,437
269,106
92,995
556,369
70-79
32,284
187,067
43,297
400,302
138,749
801,699
80-89
28,163
197,554
36,886
415,142
139,630
817,375
90ou+
14,674
101,902
15,540
174,025
53,005
359,146
Total
183,462
920,084
209,287
1,755,424
584,012
3,652,269
CID-10: Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 10ª Revisão.
Códigos da CID-10: do Capítulo IX para IC - I50, para DIC aguda - I20-I24, e para DIC crônica - I25; e do Capítulo XVIII para CMD.
IC: insuficiência cardíaca; DIC: doenças isquêmicas do coração; CMD: causas mal definidas.
Os gráficos da Figura 1 mostram as mortalidades proporcionais por IC e DIC aguda e crônica, exceto as mortes cujas causas foram codificadas como mal definidas, estratificadas por sexo e faixa etária nas regiões brasileiras. Assim, o cálculo das mortalidades proporcionais da Figura 1 considerou apenas nos seus denominadores as mortes por causas definidas.
Mortalidade proporcional por insuficiência cardíaca (IC) e por doenças isquêmicas do coração (DIC) aguda e crônica como causas básicas de morte, excluindo-se as de causas mal definidas (CMD), e por CMD como causa básica de morte, nas regiões brasileiras, estratificada por faixa etária e sexo, de 2004 a 2011. IC: insuficiência cardíaca; DIC: doenças isquêmicas do coração; CMD: causas mal definidas; N: Norte; NE: Nordeste; CO: Centro-Oeste; SE: Sudeste; S: Sul. CID-10: Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10ª Revisão. Códigos da CID-10: do Capítulo IX para IC - I50, para DIC aguda - I20-I24, e para DIC crônica - I25; e do Capítulo XVIII para CMD.
O programa estatístico Stata, versão 12, foi usado para calcular as porcentagens e elaborar os gráficos (Stata Corporation, College Station, Texas, EUA).9
Resultados
No Brasil, 8.597.955 mortes foram registradas de 2004 a 2011. Os códigos da CID-10 para causas básicas de morte obtidos das declarações de óbito foram os seguintes: IC, 2,6%; DIC aguda, 7,3%; e DIC crônica, 1,4%. Naquele período, 8,3% das declarações de óbito apresentavam CMD como causa básica de morte.
A distribuição das mortalidades proporcionais por IC nas regiões brasileiras foi a seguinte, os mais altos números sendo encontrados na região Sul, o os mais baixos, na região Norte: região Sul, 2,9%; Centro-Oeste, 2,8%; Nordeste e Sudeste, 2,5% cada; e região Norte, 2,2%. Mortes por DIC aguda foram proporcionalmente mais frequentes nas regiões Sul e Sudeste (7,7% e 7,6%, respectivamente), seguidas pelas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte (7,0%, 6,8% e 5,2%, respectivamente). A DIC crônica apresentou a seguinte distribuição das mortalidades proporcionais: Sul, 2,1%; Sudeste, 1,7%; Centro-Oeste, 1,4%; Nordeste, 0,8%; e Norte, 0,4%.
As CMD apresentaram a seguinte distribuição de mortalidade proporcional de acordo com as regiões brasileiras, os mais altos números sendo observados na região Norte: Norte, 14,1%; Nordeste, 11,0%; Sudeste, 7,7%; Sul, 5,3%; e Centro-Oeste, 4,5%.
A Tabela 1 exibe a mortalidade proporcional por IC, DIC aguda ou crônica, e CMD como causa básica de morte nas regiões brasileiras de acordo com faixa etária em homens de 2004 a 2011. A Tabela 2 exibe o mesmo para mulheres.
A mortalidade proporcional por IC aumentou com o avançar da idade em todas as regiões brasileiras nos dois sexos (Tabelas 1 e 2), embora tal aumento não tenha sido observado nos homens com 90 ou mais anos na região Norte. No sexo masculino, as mais altas porcentagens foram observadas na região Centro-Oeste até a faixa etária de 80-89 anos, mas, entre os mais idosos, as mais altas porcentagens foram observadas na região Sul. Entretanto, a região Sul apresentou as mais baixas mortalidades proporcionais até a faixa etária de 60-69 anos. A partir dessa idade, enquanto a região Sudeste continuou a apresentar as mais baixas mortalidades proporcionais até a faixa etária de 80-89 anos, a região Sul destacou-se como a que apresentou o maior aumento entre todas as regiões no sexo masculino (Tabela 1). O sexo feminino não mostrou significativa diferença entre as regiões até a faixa etária de 70-79 anos, embora a região Centro-Oeste tenha assumido a liderança dos 50 anos aos 79 anos; entretanto, a partir dos 80 anos de idade, a região Sul apresentou as mais altas mortalidades proporcionais por IC (Tabela 2).
A mortalidade proporcional por DIC aguda em todas as regiões brasileiras e nos dois sexos aumentou até a faixa etária de 60-69 anos, a partir da qual diminuiu (Tabelas 1 e 2). No entanto, as mulheres ainda apresentaram menor mortalidade proporcional por DIC aguda do que os homens em todas as regiões. Para os dois sexos, no entanto, as diferenças entre regiões em quase todas as faixas etárias não foram significativas, exceto na região Norte, que sempre exibiu as mais baixas mortalidades proporcionais (Tabelas 1 e 2).
As mortalidades proporcionais por DIC crônica foram mais baixas do que aquelas pelas outras causas selecionadas (Tabelas 1 e 2). Para os dois sexos, a mortalidade aumentou com a idade nas regiões Sul e Sudeste, mas não nas outras regiões. A mortalidade proporcional por DIC crônica na região Sul foi maior do que nas outras regiões para todas as faixas etárias no sexo feminino (Tabela 2); no sexo masculino, entretanto, isso foi observado apenas a partir dos 50 anos (Tabela 1). Seguiram-se, em ordem decrescente e para os dois sexos, as regiões Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e Norte (Tabelas 1 e 2).
As mortalidades proporcionais por CMD aumentaram progressivamente com a idade nas regiões Norte e Nordeste para os dois sexos (Tabelas 1 e 2). Essas duas regiões também se destacaram devido às muito altas porcentagens em comparação às demais. A região Centro-Oeste apresentou as mais baixas porcentagens de morte para todas as faixas etárias e os dois sexos. Importante notar que os mais idosos (90 ou mais anos) apresentaram as mais altas mortalidades proporcionais para os dois sexos em todas as regiões (Tabelas 1 e 2).
Os gráficos da Figura 1 exibem as porcentagens de morte por IC, DIC aguda e crônica como causas básicas nas regiões brasileiras, estratificadas por faixa etária e sexo, de 2004 a 2011. O cálculo das mortalidades proporcionais exibidas considerou em seus denominadores apenas as mortes por causas definidas, tendo-se excluído as devidas às CMD.
As mortalidades proporcionais por IC, excluindo-se as CMD, aumentaram com a idade nos dois sexos e em todas as regiões, inclusive entre os homens da região Norte com idade igual ou superior a 90 anos, diferentemente do observado na Tabela 1. As diferenças de porcentagens entre as regiões, que são menores nas faixas etárias mais jovens, aumentaram com a idade para os dois sexos (Figura 1). Os maiores aumentos nas porcentagens de morte por IC entre os homens com o aumento da idade foram observados nas regiões Sul e Nordeste, nessa ordem, enquanto, entre as mulheres, observou-se o mesmo apenas na região Sul. Os menores aumentos nas porcentagens de morte por IC entre mulheres à medida que a idade aumentou foram observados nas regiões Sudeste e Nordeste.
A região Sudeste mostrou as mais baixas porcentagens de morte por IC entre homens com idade igual ou superior a 70 anos, enquanto, entre as mulheres, isso foi observado mais cedo, a partir dos 60 anos (Figura 1).
A mortalidade proporcional por DIC aguda, considerando-se apenas as causas definidas, aumentou com a idade para os dois sexos até a faixa etária de 60-69 anos, na qual as mais altas porcentagens foram observadas em todas as regiões, e, a partir da qual, começaram a diminuir (Figura 1). Entre os homens, as mais altas porcentagens de morte por DIC aguda foram observadas na região Sudeste até a faixa etária de 50-59 anos, a parti da qual as mais altas porcentagens foram observadas na região Nordeste. A região Norte apresentou as mais baixas mortalidades proporcionais por DIC aguda nos dois sexos até a faixa etária de 70-79 anos, tendo a região Centro-Oeste mostrado as mais baixas porcentagens nas duas faixas etárias mais avançadas. Entre as mulheres, a região Nordeste exibiu as mais altas mortalidades proporcionais por DIC aguda em quase todas as faixas etárias, exceto nos mais jovens, tendo a mais alta porcentagem sido observada nos 60-69 anos.
A mortalidade proporcional por DIC crônica, considerando apenas as causas definidas de morte, aumentou progressivamente com a idade nas regiões Sul e Sudeste entre as mulheres; entretanto, entre os homens, ela estabilizou a partir da faixa etária de 70-79 anos, com leve redução na faixa etária mais avançada na região Sul (Figura 1). As regiões Norte e Nordeste apresentaram as mais baixas mortalidades proporcionais por DIC crônica a partir da faixa etária de 40-49 anos. Nessas duas regiões, as mais altas porcentagens foram observadas na faixa etária de 70-79 anos nos dois sexos.
Discussão
Este estudo avaliou as mortalidades proporcionais por IC e DIC aguda e crônica como causas básicas de morte nas regiões brasileiras, estratificadas por sexo e idade, através de comparação, incluindo e excluindo a ocorrência de morte por CMD. É importante notar que, embora a mortalidade proporcional não represente diretamente a mortalidade bruta, elas têm uma relação intrínseca, pois ambas compartilham o mesmo numerador. A diferença entre as duas está no denominador, que, na mortalidade proporcional, é o número total de mortes por qualquer causa, considerando-se ou não as mortes mal definidas, enquanto, na mortalidade bruta, o denominador é o número total de indivíduos expostos ao risco de morte. Portanto, a mortalidade proporcional indica diretamente a importância relativa de determinada causa de morte no conjunto total de óbitos. Pode-se preferir a mortalidade proporcional como indicador àquele de mortalidade bruta quando a extensão e a qualidade do registro de morte são mais confiáveis do que a contagem populacional. O segundo indicador, o censo, é realizado apenas uma vez a cada dez anos, sendo, portanto, útil apenas por curto período de tempo. Com relação a este estudo, o censo foi realizado apenas em um dos anos estudados (2010), tendo-se considerado, para os outros sete anos, apenas estimativas interpoladas (2004 a 2009) e extrapoladas (2011). Os métodos de estimativa usados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mudaram significativamente desde 2007, tornando a flutuação dos segmentos populacionais, de acordo com idade e sexo, importante, sendo a validade de seu uso preocupante.
Como esperado, a mortalidade proporcional por IC10 aumentou com o avançar da idade, observando-se as mais altas porcentagens entre as mulheres. As diferenças regionais foram mais acentuadas nos mais idosos, e ainda mais quando se excluíram as declarações de óbito tendo CMD como as causas básicas de morte. Na região Norte, que apresentou as mais altas porcentagens de CMD, considerando-se todas as declarações de óbito, a mortalidade proporcional por IC aumentou 14% e 16% entre homens e mulheres, respectivamente, quando as CMD foram excluídas. Nas idades avançadas, quando as porcentagens por CMD foram maiores, as diferenças foram mais expressivas, alcançando 40% mais de mortalidade proporcional por IC na região Norte, para ambos os sexos e acima dos 90 anos de idade.
É importante notar que este estudo avaliou a mortalidade proporcional por IC apenas quando essa foi mencionada como causa básica de morte, o que, como se sabe,10 subestima a IC como causa de morte. A IC é mais prevalente no idoso, competindo, na escolha da causa básica de morte, com outras doenças também comuns nas idades mais avançadas. Além disso, as regras determinadas para tal escolha desencorajam o codificador a selecionar IC como a causa básica de morte.10-13
Em todas as regiões e em ambos os sexos, as mais altas mortalidades proporcionais por DIC aguda foram observadas na faixa etária de 60-69 anos, a partir da qual ocorreu uma redução mais ou menos acentuada dependendo da região analisada. As mulheres apresentaram mais baixas mortalidades proporcionais por DIC aguda quando comparadas aos homens em quase todas as regiões e faixas etárias, independentemente da exclusão das CMD. A única exceção foi a faixa etária de 40-49 anos na região Nordeste.
Além disso, ao analisar a mortalidade proporcional por DIC aguda, a porcentagem de mortes por CMD pode esconder diferenças entre regiões, sexos ou idades. Na faixa etária de 60-69 anos, na qual as DIC têm suas mais altas porcentagens, os maiores aumentos em mortalidade proporcional por DIC após exclusão das CMD foram observados entre mulheres na região Nordeste (22%) e homens na região Norte (18%).
As diferenças nas taxas de mortalidade por DIC entre as regiões brasileiras há muito são conhecidas,14 assim como é a dificuldade em interpretar dados de mortalidade nas regiões com alta taxa de mortes atribuídas a CMD. Um estudo recente analisando a tendência das taxas de mortalidade por DIC no Brasil de 2000 a 2010 evidenciou importantes diferenças regionais, que, segundo os autores, podem ser explicadas pelas diferenças nas condições socioeconômicas e nas estruturas de atenção à saúde.15
Isso se torna mais facilmente percebido quando uma melhora nos indicadores socioeconômicos precede a redução de mortalidade por DAC, havendo forte correlação entre a progressão daqueles indicadores e a queda na mortalidade.16
Uma medida da qualidade da informação sobre mortalidade é a porcentagem de causas de morte selecionadas como mal definidas, compreendidas no Capítulo XVIII da CID-10. No Brasil, em 2003, a causa básica de 13,3% das mortes foi codificada como mal definida, sendo as mais altas porcentagens encontradas nas regiões Norte e Nordeste.17 A porcentagem obtida neste estudo foi mais baixa, com CMD selecionadas como causa básica de morte em 8,3% de todas as mortes. Essa redução na porcentagem de mortes atribuídas às CMD parece indicar uma melhora na qualidade da informação proveniente das declarações de óbito. Na verdade, este estudo mostra que, no Brasil, a mortalidade proporcional por CMD diminuiu progressivamente, passando de 12,3%, em 2004, para 6,7%, em 2011.
É importante notar que um estudo recente avaliando o comportamento ao longo do tempo da mortalidade atribuída a CMD no Brasil e suas regiões, de 1996 a 2011, relatou uma queda nas taxas de mortalidade bruta e padronizada por CMD em todas as regiões; nas regiões Norte e Nordeste, que apresentaram as mais altas taxas, a queda vem sendo mais acentuada desde 2004, podendo representar maior cuidado com a acurácia dos registros de morte. Mais uma vez, este estudo confirmou que, de 2004 a 2011, as mortalidades proporcionais por CMD diminuíram de 20,8% para 11,0% na região Norte, e de 23,7% para 7,7% na região Nordeste. As outras regiões também apresentaram um declínio, embora menos acentuado, pois as taxas iniciais eram mais baixas.
Uma publicação que discute a realidade da IC na América Latina mostrou um terrível paradoxo na região, que apresenta fatores de risco e epidemiologia de IC de países desenvolvidos, além de alta prevalência de hipertensão arterial sistêmica, doença de Chagas e febre reumática, associados a um baixo gasto total com saúde per capita.18
As diferenças entre as regiões relacionadas à mortalidade proporcional por DIC crônica não apresentaram mudanças importantes, em especial porque eram menores do que aquelas pelas outras causas estudadas (IC e DIC aguda).
A mortalidade proporcional por CMD aumentou com a idade em todas as regiões. O Norte e o Nordeste mantiveram a liderança, alcançando elevados valores na faixa etária de 90 ou mais anos, correspondendo a uma de cada três declarações de óbito em homens, e uma em cada quatro declarações de óbito em mulheres. Isso compromete a análise de mortalidade naquelas regiões, em especial entre idosos (Tabelas 1 e 2). Mesmo excluindo as mortes por CMD, como nas mortalidades proporcionais da Figura 1, não se pode afirmar que a mortalidade proporcional por IC e DIC permanece constante nas CMD em todas as faixas etárias e os dois sexos. Parece razoável supor que, entre os mais idosos, a proporção de mortes que poderiam ser atribuídas a IC ou DIC crônica, como aquelas classificadas como mal definidas por falta de informação adequada, seria maior do que aquela entre os jovens. Caso essa hipótese se confirme, as mortalidades proporcionais por IC, por exemplo, deveriam ser mais elevadas do que aquelas apresentadas na Figura 1, especialmente entre os mais idosos, e até mais marcantes nas regiões com mais alta porcentagem de morte por CMD.
Os dados sobre mortalidade perdem qualidade na presença de uma considerável proporção de CMD de morte. Embora a porcentagem de mortalidade por CMD no Brasil venha diminuindo nos últimos anos, indicando uma melhora na qualidade da estatística sobre mortalidade, números como os observados nas regiões Norte e Nordeste ainda são preocupantes, podendo estar relacionados com o acesso a cuidados médicos e a sua qualidade, além do adequado preenchimento das declarações de óbito.
Uma limitação desta pesquisa deriva da escolha da declaração de óbito como material do estudo, pois depende da qualidade do registro e da acurácia dos diagnósticos feitos pelos médicos. Por outro lado, trata-se da mais abrangente fonte de informação sobre morte, uma vez que a declaração de óbito é legalmente exigida para a adequada destinação dos corpos. Outra limitação do estudo foi o uso da causa básica de morte para avaliar mortalidade, que, em certas circunstâncias, como IC, pode subestimar sua relativa importância quando as múltiplas causas, aquelas todas mencionadas na declaração de óbito, não são consideradas. Portanto, a presença simultânea de DIC aguda e IC na mesma declaração de óbito pode levar à escolha de DIC como a causa básica de morte.19 Logo, a contribuição das causas de morte avaliadas neste estudo, IC e DIC, terá que ser analisada considerando-se a existência de múltiplas causas de morte.
Conclusão
Por ora, considerando-se as causas básicas de morte, a mortalidade proporcional por IC aumenta com a idade e, nos idosos, as mais altas porcentagens são observadas entre as mulheres. A mortalidade proporcional por DIC aguda em geral é mais alta entre os homens, e, para ambos os sexos, apresenta seus mais altos valores na faixa etária de 60-69 anos. A despeito das diferenças regionais na mortalidade proporcional por DIC aguda, ela predominou entre os homens na faixa etária de 40-49 anos na região Sudeste, e, nas faixas etárias mais avançadas na região Nordeste. Entre as mulheres, a mortalidade proporcional por DIC aguda predominou a partir da quinta década na região Nordeste.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.