Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4LNStVjFwNgnTSswkZKhpFC S0066-782X2016004100173 10.5935/abc.20160107 Viewpoint Recommendation of Early Surgery in Primary Mitral Regurgitation: Pros and Cons Rosa Vitor Emer Egypto Fernandes João Ricardo Cordeiro Lopes Antonio Sergio de Santis Andrade Accorsi Tarso Augusto Duenhas Tarasoutchi Flavio Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Vitor Emer Egypto Rosa, Rua Cristiano Viana, (no street number), Cerqueira Cesar. Postal Code 05411-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: vitoremer@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Rosa VEE, Fernandes JRC, Lopes ASSA, Accorsi TAD, Tarasoutchi F

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 08 2016 107 2 173 175 03 04 2016 13 04 2016 30 05 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords: Mitral Valve Insufficiency/surgery Mitral Valve Prolapse Heart Valve Prosthesis Implantation Rheumatic Fever

Primary mitral valve regurgitation is the most frequent valvular pathology, affecting approximately 1.7% of the population, with prolapsed mitral as the highlighted etiology.1 In developing countries, such as Brazil, rheumatic fever is still widely prevalent (18.6/1000), and affects about 15.6 million people worldwide.2,3 Currently, the recommendation of mitral surgery for asymptomatic patients is very controversial, since the indication of valvular intervention for symptoms, left ventricular disfunction and dilatation, recent onset atrial fibrillation or pulmonary arterial hypertension is well consolidated in literature (Table 1).4-6 One strand defends the concept of "watchful waiting", highlighting operative risks and morbi-mortality in early implantation of a bioprosthesis, as well as the benign history of asymptomatic mitral regurgitation. On the other hand, a second group advocates for the indication of early surgery, showing, through literature, that mitral valve repair, in these conditions, reduces surgical mortality and increases survival for these patients.7-11

Recommendations for surgical treatment of primary mitral regurgitation
AHA4 ESC5 SBC6
Symptomatic patients with LVEF >30%. I B I B I B
Symptomatic patients with LV dysfunction (LVEF 30%-60% and/or LVSD ≥ 40 mm). I B I C LVSD ≥ 45 mm I B
IIa C LVSD ≥ 40 mm if repair
Asymptomatic patients, non-rheumatic, with preserved LVEF and recent onset AF or pulmonary hypertension (SPAP > 50). IIa B IIa C IIa C
Repair in asymptomatic patient with LVEF > 60% e LVSD < 40 mm with an estimated success rate of mitral valve repair > 95% and operative risk < 1%, in a reference center. IIa B IIb C Left atrium dilatation (volume ≥ 60 ml/m2) and sinus rhythm or pulmonary hypertension during exercise (SPAP ≥ 60 mmHg) IIa B
Symptomatic patients with LVEF ≤ 30%, under optimized medication therapy IIb C IIa C Repair IIb C
IIb C Surgery
Repair in rheumatic patients with estimated success rate of mitral valve repair > 95% or if anticoagulation reliability is questionable. IIb B IIb B

LVEF: left ventricular ejection fraction; LVSD: left ventricular systolic diameter; SPAP: systolic pulmonary arterial pressure; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; SDB: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AF: atrial fibrillation

A pivotal fact for the indication of early surgery is the possibility of effective mitral valve repair, considering early surgey with bioprosthesis implantation would bring the disadvantage of future operations and complications related to the prosthesis, while mechanical prosthesis implantation, due to high risk of thrombosis, would have the inconvenience of oral anticoagulation drug intake with warfarin indefinetely.

The natural history of rheumatic mitral regurgitation, which affects younger people than degenerative valves, associated to valvular destruction, commissural fusion, fusion of chordae tendineae, retraction, fibrosis, and calcification of the cusps, makes it difficult to perform a mitral valve repair, and difficult to indicate early surgery for this subgroup of patients.12 However, with regards to prolapsed mitral, patients with P2 segment prolapse undergoing surgical treatment in reference centers with high success rates in mitral valve repair (over 95%) have a high probability of reaching a good result with the procedure. Even though success rate may be lower depending on the complexity of the lesion and number of affected scallops, there is evidence that this intervention is feasible for all types of prolapses.13

Four authores support early surgery in low operative risk patients (under 1%). Suri et al.7 described MIDA results (Mitral Regurgitation International Database registry), a registry with 6 centers, 1021 patients between 1980 and 2004, showing higher 10-year survival with early surgery (86% vs 69%, p < 0.001). However, some biases are found, especially due to the time the study began (1980), patients with Class IIa surgical recommendations were included (10% with atrial fibrillation and 11.8% with pulmonary arterial hypertension). Moreover, it was a retrospective study, and "watchful waiting" was not ideal (each patient did the segment according to his/her doctor). Kang et al.9, in their first study, showed a higher 7-year survival rate with early surgery (99 ± 1% versus 85 ± 4%, p = 0.007). In the study, although the conservative group segment was inadequate, only three sudden deaths occurred (1.04%) in asymptomatic patients without markers of cardiac dysadaptation, showing a benign natural history in this group of patients. Using the same registry and adding one more center, five years later, Kang et al.10 published new work demonstrating cardiac mortality reduction with early surgery (5 ± 2% vs 1 ± 1%, p = 0.016). However, events that are possibly related to valvar surgery, such as stroke, were not counted. In these three studies,7,9,10 cardiac events were more frequent in the watchful waiting group, which was expected since this strategy's approach is to wait for symptoms or echocardiographic alterations for intervention recommendation. Montant et al,8 also in a retrospective, non-randomized study, showed better 10-year survival with the early surgery strategy (86% ± 4% vs 50% ± 7% p < 0.0001).

Enriquez-Sarano et al11 demonstrated that, in asymptomatic patients without risk markers, those with effective regurgitant orifice (ERO) ≥ 40 mm² showed higher mortality in comparison to those with ERO between 39-20 and under 20 (30 ± 9% vs 20 ± 6% vs 3 ± 2%, p < 0.01). This pointed to the existence of subgroups of patients who benefited from early surgery depending on markers that were not contemplated by guidelines.

Another subclinical dysfunction marker of the left ventricle is the brain natriuretic peptide (BNP). Although plasma levels are lower when compared to non-valvular heart failure, BNP increase is associated to mortality in asymptomatic mitral regurgitation patients.14 However, the limits that refer the patients to interventional treatment have not yet been defined.

The work of Rosenhek et al.15 was the only one in favor of watchful waiting. They describe an 8-year survival in 91 ± 3%, but there was no comparative group submitted to early surgery. There is only one meta-analysis on the subject, which only includes the five aforementioned studies that describe a possible advantage of the early surgery strategy. Nevertheless, the power of meta-analysis is limited by the power of the evaluated studies.16

Therefore, when assessing the pros and cons (Table 2), we believe that the strategy should be individualized and supported by the Heart Team decision. In our institution, the Heart Team consists of clinical professionals specialized in valvular diseases, experts in imaging diagnosis (echocardiography, cat-scan and cardiac MRI), a cardiothoracic surgeon and a hemodynamicist, all experienced in these specific cardiology areas, who contribute to treatment decisions in complex cases. In view of technology and communication advances, such group may be structured and meet remotely.

Pros and cons of early surgery
Pros of early surgery Cons of early surgery
Isolated mitral prolapse of the P2 segment Prolapse with complex morphology or rheumatic mitral regurgitation
Mortality reduction according to Suri et al.,7 Montant et al.8 e Kang et al.9,10 Publication biases - non-randomized retrospective works7-10
Existence of prognostic factors not contamplated in the guidellines (ERO and BNP)11-14 Benign natural history of asymptomatic mitral regurgitation15
Reference center in valvulopathies with estimated success rate in mitral valve repairs > 95%4-6 Centers with few realized repairs

ERO: effective regurgitant orifice; BNP: brain natriuretic peptide.

In this moment, in our country, the indication of early surgery is almost an exception, since it depends on the patient's characteristics (young, low operative risk, isolated mitral prolapse of the P2 segment) and on hospital structure. Such structure ranges from the echocardiography doctor's experience (valvular lesion complexity assessment) to the ability of the surgical team (high rates of mitral valve repairs) and postoperative care in specialized ICUs and infirmary. Moreover, possible risks must be exposed to the patient and his/her family. This indication would have the advantage of the survival benefit, validated by the evidence in literature, and the disadvantage, if the mitral valve repair is not successful,7-11,16 of premature bioprosthesis implant. If the patient or surgical service do not qualify, watchful waiting would seem the more adequate strategy. However, despite its name, the conservative treatment is "aggressive". The patient must undergo periodical clinical echocardiographic evaluation (preferably every 6 months, assessing trends in echocardiographic values), be instructed to seek medical help if symptoms appear and, most importantly, be referred to surgery, without delays, as soon as any criterion indicative of intervention is met.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References 1 Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population based study. Lancet. 2006;368(9540):1005-11. Nkomo VT Gardin JM Skelton TN Gottdiener JS Scott CG Enriquez-Sarano M Burden of valvular heart diseases: a population based study Lancet 2006 368 9540 1005 1011 2 Carapetis JR. Rheumatic heart disease in developing countries. N Engl J Med. 2007;357(5):439-41. Carapetis JR Rheumatic heart disease in developing countries N Engl J Med 2007 357 5 439 441 3 Eisenberg MJ. Rheumatic heart disease in the developing world: prevalence, prevention, and control. Eur Heart J. 1993;14(1):122-8. Eisenberg MJ Rheumatic heart disease in the developing world: prevalence, prevention, and control Eur Heart J 1993 14 1 122 128 4 Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, et al; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(23):e521-e643. Erratum in: Circulation. 2014;130(13):e120. Nishimura RA Otto CM Bonow RO Carabello BA Erwin JP 3rd Guyton RA ACC/AHA Task Force Members 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2014 129 23 e521 e643 Erratum in Circulation. 2014;130(13):e120. 5 Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et al; Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart Disease (version 2012). Eur Heart J. 2011;33(19):2451-96. Vahanian A Alfieri O Andreotti F Antunes MJ Barón-Esquivias G Baumgartner H Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology European Association for Cardio-Thoracic Surgery Guidelines on the management of valvular heart Disease (version 2012) Eur Heart J 2011 33 19 2451 2496 6 Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Piñeiro DJ, Sánchez CR, et al. [Brazilian Guidelines for Valve Disease - SBC 2011 / I Guideline Inter-American Valve Disease - 2011 SIAC]. Arq Bras Cardiol. 2011;97(5 supl. 3):1-67. Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Piñeiro DJ Sánchez CR Brazilian Guidelines for Valve Disease - SBC 2011 / I Guideline Inter-American Valve Disease - 2011 SIAC Arq Bras Cardiol 2011 97 5 supl. 3 1 67 7 Suri RM, Vanoverschelde JL, Grigioni F, Schaff HV, Tribouilloy C, Avierinos JF, et al. Association between early surgical intervention vs watchful waiting and outcomes for mitral regurgitation due to flail mitral valve leaflets. JAMA. 2013;310(6):609-16. Suri RM Vanoverschelde JL Grigioni F Schaff HV Tribouilloy C Avierinos JF Association between early surgical intervention vs watchful waiting and outcomes for mitral regurgitation due to flail mitral valve leaflets JAMA 2013 310 6 609 616 8 Montant P, Chenot F, Robert A, Vancraeynest D, Pasquet A, Gerber B, et al. Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensity score-based comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(6):1339-48. Montant P Chenot F Robert A Vancraeynest D Pasquet A Gerber B Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensity score-based comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach J Thorac Cardiovasc Surg 2009 138 6 1339 1348 9 Kang DH, Kim JH, Rim JH, Kim MJ, Yun SC, Song JM, et al. Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation. 2009;119(6):797-804. Kang DH Kim JH Rim JH Kim MJ Yun SC Song JM Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation Circulation 2009 119 6 797 804 10 Kang DH, Park SJ, Sun BJ, Cho EJ, Kim DH, Yun SC, et al. Early surgery versus conventional treatment for asymptomatic severe mitral regurgitation: a propensity analysis. J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):2398-407. Kang DH Park SJ Sun BJ Cho EJ Kim DH Yun SC Early surgery versus conventional treatment for asymptomatic severe mitral regurgitation: a propensity analysis J Am Coll Cardiol 2014 63 22 2398 2407 11 Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, Detaint D, Capps M, Nkomo V, et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2005;352(9):875-83. Enriquez-Sarano M Avierinos JF Messika-Zeitoun D Detaint D Capps M Nkomo V Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation N Engl J Med 2005 352 9 875 883 12 Dillon J, Yakub MA, Kong PK, Ramli MF, Jaffar N, Gaffar IF. Comparative long-term results of mitral valve repair in adults with chronic rheumatic disease and degenerative disease: is repair for "burnt-out" rheumatic disease still inferior to repair for degenerative disease in the current era? J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149(3):771-7. Dillon J Yakub MA Kong PK Ramli MF Jaffar N Gaffar IF Comparative long-term results of mitral valve repair in adults with chronic rheumatic disease and degenerative disease: is repair for "burnt-out" rheumatic disease still inferior to repair for degenerative disease in the current era? J Thorac Cardiovasc Surg 2015 149 3 771 777 13 Castillo JG, Anyanwu AC, Fuster V, Adams DH. A near 100% repair rate for mitral valve prolapse is achievable in a reference center: implications for future guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(2):308-12. Castillo JG Anyanwu AC Fuster V Adams DH A near 100% repair rate for mitral valve prolapse is achievable in a reference center: implications for future guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2012 144 2 308 312 14 Mentias A, Patel K, Patel H, Gillinov AM, Rodriguez LL, Svensson LG, et al. Prognostic utility of brain natriuretic peptide in asymptomatic patients with significant mitral regurgitation and preserved left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol. 2016;117(2):258-63. Mentias A Patel K Patel H Gillinov AM Rodriguez LL Svensson LG Prognostic utility of brain natriuretic peptide in asymptomatic patients with significant mitral regurgitation and preserved left ventricular ejection fraction Am J Cardiol 2016 117 2 258 263 15 Rosenhek R, Rader F, Klaar U, Gabriel H, Krejc M, Kalbeck D, et al. Outcome of Watchful Waiting in Asymptomatic Severe Mitral Regurgitation. Circulation. 2006;113(18):2238-44. Rosenhek R Rader F Klaar U Gabriel H Krejc M Kalbeck D Outcome of Watchful Waiting in Asymptomatic Severe Mitral Regurgitation Circulation 2006 113 18 2238 2244 16 Goldstone AB, Patrick WL, Cohen JE, Aribeana CN, Popat R, Woo YJ. Early surgical intervention or watchful waiting for management of asymptomatic mitral regurgitation: a systematic review and meta-analysis. Ann Cardiothorac Surg. 2015;4(3):220-9. Goldstone AB Patrick WL Cohen JE Aribeana CN Popat R Woo YJ Early surgical intervention or watchful waiting for management of asymptomatic mitral regurgitation: a systematic review and meta-analysis Ann Cardiothorac Surg 2015 4 3 220 229 Ponto de Vista Indicação Cirúrgica Precoce na Insuficiência Mitral Primária: Prós e Contras Rosa Vitor Emer Egypto Fernandes João Ricardo Cordeiro Lopes Antonio Sergio de Santis Andrade Accorsi Tarso Augusto Duenhas Tarasoutchi Flavio Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Vitor Emer Egypto Rosa, Rua Dr Eneas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: vitoremer@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Rosa VEE, Fernandes JRC, Lopes ASSA, Accorsi TAD, Tarasoutchi F.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave: Insuficiência da Valva Mitral / cirurgia Prolapso da Valva Mitral Implante de Prótese de Valva Cardíaca Febre Reumática

A insuficiência primária da valva mitral é a patologia valvar mais frequente, acometendo cerca de 1,7% da população, sendo o prolapso mitral a etiologia de destaque.1 Em países em desenvolvimento, tais como o Brasil, a febre reumática ainda tem alta prevalência (18,6/1000), acometendo aproximadamente 15,6 milhões de pessoas em todo o mundo.2,3 Atualmente, um tema de grande controvérsia na cardiologia é a indicação cirúrgica mitral para pacientes assintomáticos, já que a indicação da intervenção valvar por sintomas ou outros complicadores (disfunção e dilatação ventricular esquerda, fibrilação atrial de início recente ou hipertensão arterial pulmonar) é bem consolidada na literatura (Tabela 1).4-6 Uma das vertentes defende o acompanhamento clínico "cuidadoso" ("watchful waiting"), destacando os riscos operatórios e a morbi-mortalidade do implante precoce de uma bioprótese, além da história natural benigna da insuficiência mitral assintomática. Por outro lado, um segundo grupo advoga a indicação cirúrgica precoce ("early surgery") demonstrando por meio de dados da literatura que a plástica valvar mitral, nessas condições, reduz mortalidade cirúrgica e aumenta a sobrevida desses pacientes.7-11

Recomendações para o tratamento cirúrgico na insuficiência mitral primária
AHA4 ESC5 SBC6
Pacientes sintomáticos com FEVE >30% I B I B I B
Pacientes sintomáticos com disfunção de VE (FEVE 30%–60% e/ou DSVE ≥ 40 mm) I B I C DSVE ≥ 45 mm I B
IIa C DSVE ≥ 40 mm se plástica
Pacientes assintomáticos, não reumáticos, com FEVE preservada e FA de início recente ou hipertensão pulmonar (PSAP > 50) IIa B IIa C IIa C
Plástica em paciente assintomático com FEVE > 60% e DSVE < 40 mm com taxa estimada de sucesso da plástica mitral > 95% e risco cirúrgico < 1%, em centro de excelência IIa B IIb C Dilatação de átrio esquerdo (volume ≥ 60 ml/m2) e ritmo sinusal ou hipertensão pulmonar no exercício (PSAP ≥ 60 mmHg) IIa B
Pacientes sintomáticos e com FEVE ≤ 30%, com tratamento medicamentoso otimizado. IIb C IIa C Plástica IIb C
IIb C Cirurgia
Plástica em pacientes reumáticos com taxa estimada de sucesso da plástica mitral > 95% ou se a confiabilidade da anticoagulação é questionável IIb B IIb B

FEVE: fração de ejeção de ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo; FA: fibrilação atrial; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Um fato imprescindível para a indicação da "early surgery" é a possibilidade da realização efetiva da plástica mitral, visto que uma cirurgia precoce com implante de bioprótese traria a desvantagem de futuras reoperações e complicações relacionadas à prótese, enquanto o implante de prótese mecânica, em razão do alto risco de trombose, traria o inconveniente da anticoagulação oral com warfarina ad eternum. A história natural da insuficiência mitral reumática, acometendo pessoas de faixa etária mais baixa que daquela das doenças degenerativas, associada à destruição valvar, fusão comissural, fusão de cordoalhas tendíneas, retração, fibrose e calcificação das cúspides, dificulta a realização da plástica mitral e a indicação de cirurgia precoce nesse subgrupo de pacientes.12 Já em relação ao prolapso mitral, pacientes com prolapso do segmento P2 submetidos ao tratamento cirúrgico em centros de excelência com altas taxas de sucesso em plástica mitral (maior que 95%) têm alta probabilidade de alcançar um bom resultado com tal procedimento. Embora a taxa de sucesso possa ser menor dependendo da complexidade da lesão e do número de escalopes acometidos, há evidências de que essa intervenção é factível para todos os tipos de prolapso.13

Quatro autores apregoam o early surgery em pacientes de baixo risco operatório (menor que 1%). Suri et al.7 descreveram os resultados do MIDA (Mitral Regurgitation International Database registry), registro com 6 centros, 1021 pacientes entre 1980 e 2004, demonstrando maior sobrevida com early surgery em 10 anos (86% vs 69%, p < 0,001). Entretanto, alguns vieses são encontrados, pois, principalmente pela data de início do estudo (1980), pacientes com indicações cirúrgicas Classe IIa foram incluídos (10% com fibrilação atrial e 11,8% com hipertensão arterial pulmonar). Além disso, o estudo foi retrospectivo e o watchful waiting não foi ideal (cada paciente fazia o seguimento de acordo com seu médico). Kang et al.,9 em seu primeiro estudo, demonstraram, também, maior taxa de sobrevivência com early surgery em 7 anos (99 ± 1% versus 85 ± 4%, p = 0,007). Neste estudo, embora o seguimento do grupo conservador também não tenha sido adequado, houve apenas 3 mortes súbitas (1,04%) em pacientes assintomáticos sem marcadores de desadaptação cardíaca, demonstrando uma história natural benigna nesse grupo de pacientes. Utilizando o mesmo registro e somando mais 1 centro, 5 anos mais tarde Kang et al.10 publicaram novo trabalho demonstrando redução da mortalidade cardíaca com a cirurgia precoce (5 ± 2% vs 1 ± 1%, p = 0,016), entretanto, eventos que possivelmente estão relacionados à cirurgia valvar, como acidente vascular cerebral, não foram contabilizados. Nesses três estudos,7,9,10 eventos cardíacos foram mais frequentes no grupo watchful waiting, porém de certa forma esperados, pois tal estratégia defende aguardar sintomas ou alterações ecocardiográficas para indicação de intervenção. Montant et al.,8 em um estudo também retrospectivo e não randomizado, mostraram melhor sobrevida em 10 anos com a estratégia early surgery (86% ± 4% vs 50% ± 7% p < 0,0001).

Enriquez-Sarano et al.11 evidenciaram que, em pacientes assintomáticos e sem marcadores de risco, aqueles com orifício regurgitante efetivo (ERO) ≥ 40 mm² apresentavam maior mortalidade em relação àqueles com ERO entre 39-20 e menor que 20 (30 ± 9% vs 20 ± 6% vs 3 ± 2%, p < 0,01), mostrando a existência de subgrupos de pacientes que se beneficiariam com cirurgia precoce em vez de depender de marcadores não contemplados pelas diretrizes. Outro marcador de disfunção subclínica do ventrículo esquerdo é o peptídeo natriurético cerebral (BNP). Apesar de os níveis plasmáticos serem menores quando comparados à insuficiência cardíaca não-valvar, o aumento do BNP está associado à mortalidade em pacientes com insuficiência mitral assintomática.14 Contudo, os limites que referenciam pacientes para o tratamento intervencionista ainda não foram definidos.

O trabalho de Rosenhek et al.15 foi o único a favor do watchful waiting. Descreveram uma sobrevida de 8 anos em 91 ± 3%, porém não havia um grupo comparativo submetido à cirurgia precoce. Há apenas 1 metanálise sobre o tema, que inclui apenas os 5 estudos citados anteriormente descrevendo uma possível vantagem da estratégia de cirurgia precoce. Todavia, o poder da metanálise é limitado pelo poder dos estudos avaliados.16

Dessa maneira, avaliando os prós e contras (Tabela 2), somos da opinião de que a estratégia deve ser individualizada e amparada pela decisão do Heart Team. Em nossa instituição, o Heart Team é formado por profissionais clínicos especializados em doenças valvares, especialistas em exames de imagem (ecocardiografia, tomografia e ressonância magnética cardíaca), cirurgião cardíaco e hemodinamicista, todos com experiência nessas áreas específicas da cardiologia contribuindo na decisão terapêutica dos casos complexos. Em face aos avanços da informática e comunicação, tal grupo pode ser estruturado e reunido à distância.

Fatores a favor e contra a estratégia early surgery
Fatores a favor do early surgery Fatores contra o early surgery
Prolapso mitral isolado do segmento P2 Prolapso com morfologia complexa ou insuficiência mitral reumática
Redução de mortalidade de acordo com Suri et al.,7 Montant et al.8 e Kang et al.9,10 Existência de fatores prognósticos não contemplados nas diretrizes (ERO e BNP)7-10
História natural benigna da insuficiência mitral assintomática11-14 História natural benigna da insuficiência mitral assintomática15
Centro de excelência em valvopatias com taxa estimada de sucesso da plástica mitral > 95%4-6 Centros com baixas taxas de realização de plástica

ERO: orifício regurgitante efetivo; BNP: peptídeo natriurético cerebral.

Neste momento, em nosso país, a indicação da early surgery é quase uma exceção, pois há dependência de características do paciente (jovem, baixo risco operatório, prolapso isolado do segmento P2) e da estrutura hospitalar, desde a experiência do médico ecocardiografista (avaliação da complexidade da lesão valvar) até a capacidade da equipe cirúrgica (altas taxas de plásticas valvares) e da realização do pós-operatório em UTI e enfermaria especializadas. Além disso, os possíveis riscos devem ser expostos ao paciente e à família. Tal indicação teria a vantagem do benefício de sobrevida validado pelas evidências da literatura e a desvantagem, caso a plástica valvar não tenha sucesso, do implante prematuro de bioprótese.7-11,16 Se o paciente ou o serviço de cirurgia não apresentar tais características, a estratégia watchful waiting parece ser mais adequada. Entretanto, apesar do nome, o tratamento conservador deve ser "agressivo". O paciente deve passar por avaliação clínica e ecocardiográfica periódica (de preferência a cada 6 meses, avaliando tendências dos valores ecocardiográficos), ter instrução para buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas e, mais importante, ser encaminhado para cirurgia, sem atrasos, assim que algum critério indicativo de intervenção for alcançado.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.