Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Hmhzjvnr4CFxFcdbjnbhxCg S0066-782X2016004100116 S0066-782X2016005018102 10.5935/abc.20160096 Original Article Low Prevalance of Major Events Adverse to Exercise Stress Echocardiography Andrade Stephanie Macedo 1 Telino Caio José Coutinho Leal 1 Sousa Antônio Carlos Sobral 1 2 Melo Enaldo Vieira de 1 Teixeira Carla Carolina Cardoso 1 Teixeira Clarissa Karine Cardoso 1 Santana Jaquiele Santos 1 Mota Igor Larchert 1 Matos Carlos José Oliveira de 1 Oliveira Joselina Luzia Menezes 1 2 Universidade Federal de Sergipe Aracaju SE Brazil Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE- Brazil Universidade Federal de Sergipe Hospital e Fundação São Lucas Centro de Ensino e Pesquisa Laboratório de Ecocardiografia Aracaju SE Brazil Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Brazil Mailing Address: Joselina Luzia Menezes Oliveira. Praça Graccho Cardoso, 76/402, São José. Postal Code 49015-180, Aracaju, SE - Brazil E-mail: jlobelem@cardiol.br, joselinamenezes@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research:Andrade SM, Sousa ACS, Melo EV, Teixeira CCC, Teixeira CKC, Santana JS, Mota IL, Matos CJO, Oliveira JLM. Acquisition of data: Andrade SM, Telino CJCL, Teixeira CCC, Teixeira CKC, Santana JS, Mota IL, Matos CJO, Oliveira JLM. Analysis and interpretation of the data: Andrade SM, Sousa ACS, Melo EV, Oliveira JLM. Statistical analysis: Melo EV, Matos CJO, Oliveira JLM. Writing of the manuscript: Andrade SM, Telino CJCL, Sousa ACS. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Andrade SM, Sousa ACS, Matos CJO, Oliveira JLM. Supervision / as the major investigador: Andrade SM, Oliveira JLM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 27 06 2016 08 2016 107 2 116 123 07 05 2015 18 03 2016 24 03 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Stress echocardiography is well validated for diagnosis and risk stratification of coronary artery disease. Exercise stress echocardiography (ESE) has been shown to be the most physiological among the modalities of stress, but its safety is not well established.

 Objective:

To study the complications related to ESE and clinical and echocardiographic variables most commonly associated with their occurrence.

 Methods:

Cross-sectional study consisting of 10250 patients submitted to ESE for convenience, from January 2000 to June 2014. Cardiac Arrhythmias (CA) were the most frequent complications observed during the examination. The volunteers were divided into two groups according to the occurrence of CA during ESE: G1 group, composed of patients who have CA, and G2 formed by individuals who did not show such complication. Results: Group G1, consisting of 2843 patients (27.7%), and Group G2 consisting of 7407 patients (72.3%). There was no death, acute myocardial infarction, ventricular fibrillation or asystole. Predominant CAs were: supraventricular extrasystoles (13.7%), and ventricular extrasystoles (11.5%). G1 group had a higher mean age, higher frequency of hypertension and smoking, larger aortic roots and left atrium (LA) and lower ejection fraction than G2. G1 group also had more ischemic changes (p < 0.001). The predictor variables were age (RR 1.04; [CI] 95% from 1.038 to 1.049) and LA (RR 1.64; [CI] 95% from 1.448 to 1.872).

 Conclusion:

ESE proved to be a safe modality of stress, with non-fatal complications only. Advanced age and enlargement of the left atrium are predictive of cardiac arrhythmias.

 Keywords: Coronary Artery Disease Exercise / physiology Exercise Test Safety Introduction

Coronary artery disease (CAD) is the leading cause of morbidity and mortality in the world.1,2 In Brazil, cardiovascular diseases (CVD) are responsible for one third of deaths annually.3 Due to a large social impact, early examination of CAD has become mandatory to identify not only a high-risk group, in which additional interventions are necessary, but also to select a low-risk subgroup, in which additional procedures would not be required.4,5

Ergometric test (ET) is the non-invasive examination initially recommended for the diagnosis and stratification of risk in patients with suspected CAD.6-8 However, this method has limitations in certain situations, such as left bundle branch block or ST segment changes in resting electrocardiogram (ECG).8 Futhermore, changes in wall motion of the left ventricle detected through stress echocardiography (SE) appear earlier in the ischemic cascade than angina or ST segment changes, which gives SE better sensitivity and specificity.9-12

SE, which was introduced in the late 70's, initially as pharmacological stress testing, is the most well validated method for the diagnosis and stratification od risk, prognosis, and evaluation of myocardial viability in patients with CAD.13-18 Even though the use of drugs such stressors has proven safe, recent literature has firmly focused on its complications.19-29

Although both methods of testing yield similarly accurate results in patients with well-preserved physical capacity, Exercise stress echocardiography (ESE) is the better choice over pharmacological stress testing, with the latter being reserved to physically impaired individuals or those with low motivation to exercise.30,31 ESE is also a physiological and versatile method, whose use has been growing. However, literature on the method's safety and its complications is scarce.32,33 Therefore, the objective of this study is to analyse the complications related to ESE and the clinical and echocardiographical variables that are predictors of these events.

 Methods

This is an analytical and descriptive cross-sectional study conducted between January 2000 and June 2014

Patients

The convenience sample was made up of 10250 patients with suspected or established CAD who were submitted to stress echocardiography through physical effort at the Echocardiography Laboratory of the Clínica e Hospital São Lucas (ECOLAB) in Aracaju, state of São Paulo. All patients over 25 years old, referred to the service by assisting doctors, were included, with the exception of those who refused to participate in the study. The recommendations for the exam were: pre-operative, typical or atypical chest pain, risk stratification, positive or negative ET, inefficient ET, check-up.

Patients were divided into two groups according to the occurrence of the most frequent complications observed in ESE: G1 group - patients who presented such complications in the exam, and G2 group - individuals with no complications.

 Clinical characteristics

Clinical data were collected and recorded through interviews conducted prior to the procedure. A structure questionnaire investigating weight, height, symptons such as dyspnea and chest pain, medications, CAD risk factors and history of personal or family heart disease was used, together with relevant data such as previous CADs such as acute myocardial infarction, percutaneous and surgical revascularization. In addition, previous results from lab work and examinations of the cardiovascular system were registered.

Obesity was characterized when body mass surpassed 30 kg/m2. Hypercholesterolemia was defined as total serum cholesterol levels of over 200 mg/dL (after fasting for 12 hours), and hypertriglyceridemia as serum triglycerides levels greater than 150 mg/dL (after fasting for 12 hours) or use of antilipêmico agent (statins and / or fibrates).

Systemic arterial hypertension was considered when blood pressure levels measured in the arm, in resting condition, were systolic blood pressure ≥ 140 mmHg and/or diastolic ≥ 90 mmHg, or when there was use of antihypertensive medication.

Diabetes mellitus was defined by the presence of fasting glucose over 126 mg/dL or by the use of insulin or oral hypoglycemic agents.

Old myocardial infarction was defined through clinical history and/or previous supplementary exams, such as ECG, echocardiogram and/or coronary angiography.

 Ergometric Test

Firstly, the protocol consisted of the 12-lead ECG and resting echocardiogram after clinical investigation. After that, physical effort on treadmill was performed, and soon after echocardiographic images were acquired again.

All patients were submitted to the standard Bruce or Ellestad protocols protocols during ergometric tests. There was continuous monitoring of heart rate, and the patients were encouraged to reach their maximum physical effort. For metabolic calculations, the volume of inspired oxygen at peak exercise (VO2max) was obtained indirectly through the following formula: VO2max = 14.76 - 1.379t + 0.451t2 - 0.012t3, in which t is the duration of the test34 in minutes. The load was expressed as metabolic equivalents, in which 1 MET corresponds to 3.5 mL/kg·min of inspired VO2, in resting.35 Throughout the test, the individuals were continuously monitored by 3-lead ECG.

Ischemic electrocardiographic changes were designated to the occurrence of descending or horizontal ST segment depression ≥ 1 mm for men and ≥ 1,5 mm for women at 0.08 seconds from the J point.8

Exercise Stress Echocardiography

The environment for the performance of the exam is ergonomically projected by a constantly trained team, due to the hospital reputation as a reference hospital in the cardiology department and its level 3 accreditation by specific assessment. As a routine procedure, the suspension of beta-blockers three days before the exam is recommended, while other drugs are kept in use.

Exams were carried out with Hewlett Packard/Phillips SONOS 5500 up to 2012 and then with Phillips IE-33, with due observance of technical aspects described by Schiller et al.36 Bidimensional echocardiographic images were obtained at the parasternal and apical acoustic windows during resting and immediately after effort, with the patient in the left lateral decubitus and simultaneous electrocardiographic recording. The wall motion of the left ventricular (LV) wall was evaluated by experienced echocardiographer, with level III, as required by the American Echocardiography Society. Segmental wall thickening of the LV was quantitatively evaluated in resting and after physical effort through the 16 segment model with the following gradual rank: 1, normal; 2, hypokinetic; 3, akinetic; 4, dyskinetic. The left ventricular motion score index (LVMSI) was calculated in resting and during physical exercise as the sum of the scores given to each of the 16 segments divided by the number of segments evaluated at that moment. LVMSI of 1 corresponds to normality; from 1.1 to 1.6 corresponds to mild dysfunction; from 1.61 to 2, moderate dysfunction. Values of over 2 represent severe dysfunction.36 The difference between resting and physical exercise LVMSIs is called ΔLVMSI. The development of a new change in the parietal motility or worsening of existing dyssynergy (ΔLVMSI ≠ 0) were considered indicative of myocardial ischemia.

 Analysis of complication occurrence

Patients were monitored for possible complications by 12-lead ECG before, during and after physical exercise stress. The researched complications and their respective definitions were based on those described by Geleijnse et al.29

Major complications considered were: death, acute myocardial infarction, cardiac rupture, ventricular fibrillation and cardiac asystole.

Minor complications were defined as: atrioventricular block (AVB), coronary spasm, stroke, hypotension and hypertension at peak exercise, sustained ventricular tachycardia (> 30 beats / min), non-sustained ventricular tachycardia, sustained supraventricular tachycardia, non-sustained supraventricular tachycardia, ventricular premature beats and supraventricular extrasystoles.

 Statistical Analysis

Categorical variables were presented as percentages and analyzed using the chi-square test (c2) or Fisher's exact test. Continuous variables were represented by mean +/- standard deviation and compared with the aid of Student's unpaired t test or Mann-Whitney U test, as appropriate.

To assess the risk factors predictive of complications to ESE we used univariate and multivariate Cox regression analysis. The variables included in the multivariate model were all of those with p < 0.1 in the univariate analysis. Multicollinearity problems were resolved prior to insertion of the variables in the model. Forward selection of variables was used. Variables that remained in the model were tested for possible interactions. Proportional hazards assumption was tested by Schoenfeld residual testing for each of the variables that remained in the final model. Values of p < 0.05 were considered significant. Statistical analysis were processed by the software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 21.0 (Chicago, IL).

 Ethical aspects

The ethical principles for human experimentation were followed thoroughly, and all patients signed an informed consent. The study was approved by the Ethics Committee of the Federal University of Sergipe (CAAE 1818.0.000.107-06).

 Results

A total of 10250 patients participated in the study; 4936 males (48.2%), with a mean age of 57.19 ± 11.24 years, limited to 25 and 93 years of age. There was no record of major complications such as death, acute myocardial infarction, cardiac rupture, ventricular fibrillation and cardiac asystole.

Cardiac arrhythmias were the most frequent observed complication during the exam, and thus the distribution of the groups was as follows: 2843 patients in the G1 group (27.7%), and 7407 patients in the G2 group (72.3%).

One case of each of the following complications was recorded: AVB; coronary spasm; stroke; and arterial hypotension, which represented 0.009% of the sample. Arterial hypertension at the peak of physical effort was observed in 1011 individuals (9.9% of the population), of which 82% presented with systemic arterial hypertension (SAH) before the exam.

The most frequently observed complications in this study were cardiac arrhythmias. The observed rates were non-sustained ventricular and supraventricular tachycardia and ventricular and supraventricular extrasystoles be it isolated, in saves, bigeminal, monomorphic or polymorphic. Their frequency is described in Table 1. In all cases they were reversed with the cessation of physical effort and use of isosorbide dinitrate and inhaled oxygen when in the presence of associated myocardial ischemia, with no hemodynamic repercussions that would require ICU admission, considering that ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia were not recorded.

Frequency of cardiac arrhythmias during ESE
Cardiac Arrhythmia Frequencyn = 10250
Sustained ventricular tachycardia 0 (0%)
Non-sustained ventricular tachycardia 114 (1.1%)
Sustained supraventricular tachycardia 0 (0%)
Non-sustained supraventricular tachycardia 645 (6.2%)
Ventricular extrasystoles 1186 (11.5%)
Supraventricular extrasystoles 1418 (13.7%)

ESE: exercise stress echocardiography

The 10250 patients were divided into two groups: G1 group - made up of 2843 patients (27.7%) that presented with cardiac arrhythmias during the exam, and G2 group - made up of 7404 patients (72.3%) with no arrhythmias.

Clinical characteristics of the groups

G1 group presented higher mean age, higher SAH frequency and smoking. With regoards to gender and other associated comorbidities, both groups presented similar frequencies (Table 2)

Clinical characteristics of patients with (G1) or without (G2) cardiac arrhythmias during ESE
Clinical characteristics G1n = 2843 (27.7%) G2n = 7407 (72.2%) p
Male 1410 (49.6%) 3525 (47.6%) 0.06
Age (mean in years) 60.81 ± 10.78 55.79 ± 11.1 < 0.001
BMI (kg/m2) 27.2 ± 4.28 27.3 ± 4.43 0.3
SAH 1828 (64.3%) 4251 (57.4%) < 0.001
Diabetes Mellitus 102 (3.6%) 637 (8.6%) 0.12
Dyslipidemia 1709 (60.1%) 4370 (59%) 0.33
Smoking 114 (4%) 378 (5.1%) 0.02
Family history of heart disease 1595 (56.1%) 4163 (56.2%) 0.92
Dyspnea 264 (9.3%) 555 (7.5%) 0.003
Precordialgia 816 (28.7%) 2326 (31.4%) 0.191
Previous AMI 165 (5.8%) 318 (4.3%) 0.002
Angioplasty 213 (7.5%) 533 (7.2%) 0.639
Myocardial revascularization 205 (7.2%) 385 (5.2%) < 0.001
Beta-blocker 690 (24.3%) 1555 (21.0%) < 0.001
Calcium channel blockers 239 (8.4%) 481 (6.5%) 0.001
IACE 318 (11.2%) 674 (9.1%) 0.001
ARB 424 (14.9%) 1059 (14.3%) 0.468
Statin 640 (22.5%) 1504 (20.3%) 0.016
Glycemia 100.03 ± 25.26 99.72 ± 29.23 0.907
Total cholesterol (mg/dL) 196.86 ± 47.81 192.88 ± 46.28 0.364
HDL (mg/dL) 49.95 ± 13.97 46.54 ± 13.33 0.748
LDL (mg/dL) 123.28 ± 42.16 116.87 ± 41.28 0.115
Triglycerides (mg/dL) 148.95 ± 89.06 154.78 ± 100.74 0.535

BMI: body mass index; SAH: systemic arterial hypertension; AMI: acute myocardial infarction; IACE: inhibitor of angiotensin converting enzyme; ARB: angiotensin receptor blocker; HDL: hight density lipoproteins, LDL: low density lipoproteins.

 Echocardiographic characteristics of the groups

In the transthoracic Doppler echocardiography there was significant difference in the diameters of the aorta and the left atrium and in the left ventricular mass and thickness. Ejection fraction of the LV was preserved in both groups, which was lower in G1 patients (Table 3).

Echocardiographic characteristis of patients with (G1) or without (G2) cardiac arrhythmia during ESE
Echocardiographic characteristis G1n = 2843 (27,7%) G2n = 7407 (72,3%) p
Aorta (cm) 3.23 ± 0.39 3.17 ± 0.4 < 0.001
LA (cm) 3.87 ± 0.47 3.76 ± 0.43 < 0.001
LA volume (ml/m2) 24.26 ± 24.25 22.52 ± 26.02 0.11
E/e´ ratio 9.94 ± 3.4 9.41 ± 3.36 0.005
LV mass index (g/m2) 95.2 ± 87.74 97.9 ± 62.88 < 0.001
Relative thickness of LV wall 31.9 ± 5.42 32.3 ± 6.77 0.005
Ejection fraction (%) 0.66 ± 0.06 0.67 ± 0.06 < 0.001
Resting LVMSI 1.039 ± 0.141 1.022 ± 0.104 < 0.001
Physical effort LVMSI 1.056 ± 0.153 1.035 ± 0.117 < 0.001
ESE Results
– Normal 71.4% 78.8% < 0.001
– Ischemic 12.8% 10%
– Fixed ischemia 10.9% 8.7%
– Fixed and induced ischemia 4.9% 2.4%

LA: left atrium; LV: left ventricle; LVMSI: left ventricle motion score index; ESE: exercise stress echocardiography.

In the ESE, there was a difference in the left ventricular motion score index in resting and during physical effort. There was also frequent presence of myocardial ischemia in G1 patients.

 Logistic regression analysis

The test to determine the presence of possible confounders in the model showed that only two variables were independently associated to the occurrence of complications. There was no interaction between the analysed variables (Table 4).

Multivariate logistic regression with parameters associated to the presence of cardiac arrhythmias during ESE
Variable Odds Ratio CI95% p
Age 1.04 1.038 – 1.049 < 0.001
Left Atrium 1.64 1.448 – 1.872 < 0.001

CI: confidence interval; LA: left atrium; ESE: exercise stress echocardiography.

 Discussion

ESE proved to be safe in this study, with low frequency of complications, none of which led to death. Death is more frequently observed in SE than in pharmacological stress testing.29 This may be due to the mechanism through which stressor drugs act in the heart: dobutamine stimulates adrenergic receptors, increasing chronotropism and inotropism, and with great arrhythmogenic and hypertensive potential; dipyridamole stresses the heart muscle by stimulating adenosine receptors and reducing subendocardial flow - it also has a negative chronotropic and dromotropic effect as well as bronchoconstrictor activity. However, physical exercise represents a more physiological modality of stress free of the side effects described above.18 There is also a selection bias: candidates eligible for the test physical effort present with preserved ejection fraction, while pharmacological stress testing patients may have more advanced heart diseases.

In a large multicenter study with 85,997 patients undergoing SE - 26,295 of which were tested by physical stress and the others by pharmacological stress - there was no death outcome in the group tested by ESE. In the pharmacological stress group, however, five deaths were observed. With regards to the frequency of life threatening events, the proportion of the in the ESE group was 1 in 6574, whereas in the group receiving dipyridamole and dobutamine, we saw 1 in every 1294, and 1 in every 557, respectively.32

In a Moroccan study with 311 patients, 206 of whom were submitted to ESE, no major or lethal events were registered.33 According to Sicari et al.18 pharmacological stress from dobutamine triggers severe complications in 3 of 1,000 patients, and pharmacological stress from dipyridamole triggers severe complications in 1 of 1,000 patients.

The most frequente minor complications were arrhythmias, especially those with less hemodynamic repercussions and easily reversible upon cessation of effort, such as supraventricular and ventricular extrasystoles. This is according to one study and is not mentioned in other bigger studies.29,32

Arterial hypertension due to effort was observed in a significant portion of the sample (9.9% of cases) mostly in chronic hypertensive individuals. One of the reasons for this marked decompensation in the pressure response to stress may be the protocol for exam preparation of our institution, which includes a suspention of beta-blockers for three days prior to the exam. There was a significant difference considering the available literature, which may be because most studies use pharmacological stress, which may have severe hypotension and cardiogenic shock as a response in up to 7.6% of cases.29,32

The clinical and demographic profile of the sample is only mentioned by Fennich et al.33 In this study, age was similar to that of this paper (59.2 years of age). However, diabetes mellitus and smoking were more prevalent and SAH was lower, differently from our findings.

The predictor independent variables, left atrium, and age presented a close relationship with each other. Some studies have reported that the size of the left atrium would naturally increase with age.37-39 Thus, senescence would provide changes that would culminate with left atrium dilatation and dysfunction, thus increasing predisposition to atrial arrhythmias,39 which may influence their occurrence when the patient is submitted to stress, as in ESE. Still with regards to age, this finding as an independent predictor of complications during ESE is very important, considering this is a commonly observed fact in clinical practice. However, it is not yet described in relation to physical effort in literature.

Another gap in the literature concerns the relation between the echocardiographic variables and the occurrence of complications during ESE, considering that our study found several significant differences, and there are no studies about them. Another relevant observation is that of a very significant difference in the presence of myocardial ischemia in patients who had adverse events during ESE, maybe due to coronary arterial disease, which alters the cardiac electrical conduction system and induces arrhythmias; a frequently studied event during pharmacological stress, included in the work of Abreu et al.40 but still without supporting evidence for ESE.

Although current guidelines41 recommend the use of this methodology in moderate-risk patients, in clinical practice we often see it used in high-risk individuals. However, even in those cases, no identifiable complications were found.

This study shows us interesting data that is still scarcely study in the field of ESE - a method that has been growing due to its versatility, reproducibility, and cost-effectiveness. We expect that this growth prompt new studies around this theme.

About the limitations of this study, we would highlight those applicable to any observational study, in which unmeasured variables may corroborate the statistical difference between the groups. In this sample, we also find a pre-selection bias, since patients submitted to ESE presented with based heart diseases or fisk factors to their development.

 Conclusion

ESE is a safe stress modality, with no risk-of-death complications observed. Adverse events recorded were minor and easily reversed by cessation of physical effort. The safety and feasibility of this stress mode associated with its important diagnostic and prognostic validity, justify its use in clinical practice.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Carlos José Oliveira de Matos and Igor Larchert Mota, from Universidade Federal de Sergipe.

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Beckmann S Haug G National registry 1995-1998 on 150.000 stress echo examinations: side effects and complications in 60.448 examinations of the registry 1997-1998 (abstract) Circulation 1999 100 Suppl 3401A 28 Tsutsui JM, Osorio A F, Lario FA, Fernandes DR, Sodre G, Andrade JL, et al. Comparison of safety and efficacy of the early injection of atropine during dobutamine stress echocardiography with the conventional protocol. Am J Cardiol. 2004;94(11):1367-72. Tsutsui JM Osorio A F Lario FA Fernandes DR Sodre G Andrade JL Comparison of safety and efficacy of the early injection of atropine during dobutamine stress echocardiography with the conventional protocol Am J Cardiol 2004 94 11 1367 1372 29 Geleijnse ML, Krenning BJ, Nemes A, van Dalen BM, Soliman OI, Ten Cate FJ, et al. Incidence, pathophysiology, and treatment of complications during dobutamine-atropine stress echocardiography. Circulation 2010;121(15):1756-67. Geleijnse ML Krenning BJ Nemes A van Dalen BM Soliman OI Ten Cate FJ Incidence, pathophysiology, and treatment of complications during dobutamine-atropine stress echocardiography Circulation 2010 121 15 1756 1767 30 Beleslin BD, Ostojic M, Stepanovic J, Djordjevic-Dikic A, Stojkovic S, Nedeljkovic M, et al. Stress echocardiography in the detection of myocardial ischaemia. Head-to-head comparison of exercise, dobutamine, and dipyridamole tests. Circulation. 1994;90(3):1168-76. Beleslin BD Ostojic M Stepanovic J Djordjevic-Dikic A Stojkovic S Nedeljkovic M Stress echocardiography in the detection of myocardial ischaemia. Head-to-head comparison of exercise, dobutamine, and dipyridamole tests Circulation 1994 90 3 1168 1176 31 Santana JS, Franco Filho JC, Sá Neto AA, Melo EV, Santana NO, Barreto AT, et al. Prognostic value of chronotropic incompetence in elderly patients undergoing exercise echocardiography. Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):429-36. Santana JS Franco JC Filho Sá AA Neto Melo EV Santana NO Barreto AT Prognostic value of chronotropic incompetence in elderly patients undergoing exercise echocardiography Arq Bras Cardiol 2013 100 5 429 436 32 Varga A, Rodriguez Garcia MA, Picano E; International Stress Echo Complication Registry. Safety of stress echocardiography (from the international stress echo complication registry). Am J Cardiol. 2006;98(4):541-3. Varga A Rodriguez Garcia MA Picano E International Stress Echo Complication Registry Safety of stress echocardiography (from the international stress echo complication registry) Am J Cardiol 2006 98 4 541 543 33 Fennich N, Ellouali F, Abdelali S, Chaara A, Berrada A, Elhajjaji I, et al. Stress echocardiography: safety and tolerability. Cardiovasc Ultrasound. 2013,11:30. 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Gardin JM Henry WL Savage DD Ware JH Burn C Borer JS Echocardiographic measurements in normal subjects: evaluation of an adult population without clinically apparent heart disease J Clin Ultrasound 1979 7 6 439 447 38 Triposkiadis F, Tentolouris K, Androulakis A, Trikas A, Toutouzas K, Kyriakidis M, et al. Left atrial mechanical function in the health elderly: new insights from a combined assessment of changes in atrial volumes and transmitral flow velocity. J Am Soc Echocardiogr. 1995;8(6):801-9. Triposkiadis F Tentolouris K Androulakis A Trikas A Toutouzas K Kyriakidis M Left atrial mechanical function in the health elderly: new insights from a combined assessment of changes in atrial volumes and transmitral flow velocity J Am Soc Echocardiogr 1995 8 6 801 809 39 Sousa AC. Left atrial volume as an index of diastolic function. Arq Bras Cardiol. 2006;87(3):e27-33. 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Cesar LA Ferreira JF Armaganijan D Gowdak LH Mansur AP Bodanese LC Brazilian Society of Cardiology Diretriz de doença coronária estável Arq Bras Cardiol 2014 103 2 Supl.2 1 59 Baixa Prevalência de Eventos Adversos Maiores à Ecocardiografia sob Estresse Físico Andrade Stephanie Macedo 1 Telino Caio José Coutinho Leal 1 Sousa Antônio Carlos Sobral 1 2 Melo Enaldo Vieira de 1 Teixeira Carla Carolina Cardoso 1 Teixeira Clarissa Karine Cardoso 1 Santana Jaquiele Santos 1 Mota Igor Larchert 1 Matos Carlos José Oliveira de 1 Oliveira Joselina Luzia Menezes 1 2 Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE - Brasil Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Brasil Correspondência: Joselina Luzia Menezes Oliveira. Praça Graccho Cardoso, 76/402, São José. CEP 49015-180, Aracaju, SE – Brasil E-mail: jlobelem@cardiol.br, joselinamenezes@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Andrade SM, Sousa ACS, Melo EV, Teixeira CCC, Teixeira CKC, Santana JS, Mota IL, Matos CJO, Oliveira JLM. Obtenção de dados: Andrade SM, Telino CJCL, Teixeira CCC, Teixeira CKC, Santana JS, Mota IL, Matos CJO, Oliveira JLM. Análise e interpretação dos dados: Andrade SM, Sousa ACS, Melo EV, Oliveira JLM. Análise estatística: Melo EV, Matos CJO, Oliveira JLM. Redação do manuscrito: Andrade SM, Telino CJCL, Sousa ACS. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Andrade SM, Sousa ACS, Matos CJO, Oliveira JLM. Supervisão / como investigador principal: Andrade SM, Oliveira JLM.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A ecocardiografia sob estresse constitui metodologia validada para diagnóstico e estratificação de risco da doença arterial coronária. A ecocardiografia sob estresse físico (EEF) tem se destacado como a mais fisiológica dentre as modalidades de estresse, todavia sua segurança não está bem estabelecida.

 Objetivo:

Estudar as complicações relacionadas à EEF e as variáveis clínicas e ecocardiográficas preditoras dessas ocorrências.

 Método:

Estudo transversal composto por 10250 pacientes submetidos à EEF por conveniência, de janeiro de 2000 a junho de 2014. As arritmias cardíacas (AC) foram as complicações mais frequentemente encontradas durante o exame. Os voluntários foramdivididos em dois grupos, de acordo com a ocorrência de AC à EEF: grupo G1 - composto por pacientes que apresentaram AC e grupo G2 - formado por indivíduos que não exibiram tal complicação.

 Resultados:

O grupo G1 com 2843 (27,7%) pacientes, e grupo G2 formado por 7407 (72,3%). Não foram registrados óbitos, infarto agudo do miocárdio, assistolia ou fibrilação ventricular. As extrassístoles supraventriculares (13,7%) e as ventriculares (11,5%) foram as AC predominantes. O grupo G1 apresentou idade média mais elevada, maior frequência de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo, maiores dimensões da raiz da aorta e do átrio esquerdo (AE) e menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo que o G2. O grupo G1 exibiu também, mais alterações isquêmicas (p < 0,001). As variáveis preditoras foram idade (RR 1,04; [IC] 95% 1,038 - 1,049) e AE (RR 1,64; [IC] 95% 1,448 - 1,872).

 Conclusão:

A presente investigação demonstrou que a EEF é uma modalidade segura, ocorrendo apenas complicações não-fatais. Idade avançada e aumento da dimensão do AE são preditores da presença de arritmias cardíacas.

 Palavras-chave: Doença da Arterial Coronariana Exercício / fisiologia Ecocardiografia Sob Estresse Teste de Esforço Segurança Introdução

A doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morbimortalidade no mundo.1,2 No Brasil, anualmente,3 as doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por mais de um terço das mortes. Devido ao grande impacto social, a avaliação precoce da DAC tornou-se, então, mandatória, a fim de se identificar, não somente um grupo de alto risco, nos quais intervenções adicionais são necessárias, mas também selecionar um subgrupo de baixo risco, no qual procedimentos adicionais seriam dispensáveis.4,5

O teste ergométrico (TE) é o exame não invasivo recomendado inicialmente para o diagnóstico e a estratificação de risco de pacientes com suspeita de DAC.6-8 Entretanto, tal metodologia apresenta limitações em certas situações como a da presença de bloqueio de ramo esquerdo ou presença de alterações do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) de repouso.8 Além disso, as alterações da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo, detectadas a partir da ecocardiografia sob estresse (EE), aparecem mais precocemente na cascata isquêmica do que a angina ou alterações do segmento ST, conferindo maior sensibilidade e especificidade à EE.9-12

A EE, introduzida desde o final da década de 70, inicialmente sob a forma de estresse farmacológico, é metodologia bem validada para diagnóstico, estratificação de risco, prognóstico e avaliação da viabilidade miocárdica em coronariopatas.13-18 Apesar de a utilização de fármacos como estressores ter se revelado um procedimento seguro, ultimamente a literatura especializada tem dado grande enfoque ao estudo das complicações dessa prática.19-29

Ainda que apresentem acurácia semelhante em pacientes com capacidade física preservada, a ecocardiografia sob estresse físico (EEF) é a prática de primeira escolha, reservando-se a farmacológica para aquele indivíduo incapaz ou pouco motivado a se exercitar adequadamente.30,31 A EEF também se apresenta como metodologia fisiológica e versátil, cuja utilização tem crescido recentemente, porém, são escassos os trabalhos na literatura que abordem a segurança do método e suas complicações.32,33 Portanto, o objetivo do presente trabalho é estudar as complicações relacionadas à EEF e as variáveis clínicas e ecocardiográficas preditoras dessas ocorrências.

 Métodos

Trata-se de um estudo transversal analítico e descritivo realizado entre janeiro de 2000 e junho de 2014.

Pacientes

A amostra, por conveniência, consistiu de 10250 pacientes com DAC suspeita e/ou estabelecida submetidos à ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico no Laboratório de Ecocardiografia da Clínica e Hospital São Lucas (ECOLAB), Aracaju-SE. Foram incluídos todos os pacientes acima de 25 anos referendados e encaminhados ao serviço segundo a indicação dos médicos assistentes, à exceção, apenas, daqueles que se recusaram a participar do estudo. As indicações para a realização do exame foram: pré-operatório, precordialgia típica ou atípica, estratificação de risco, TE positivo ou negativo com clínica, TE ineficaz, check-up.

Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a ocorrência das complicações mais frequentemente observadas à EEF: grupo G1 - composto por pacientes que apresentaram tais complicações ao exame e grupo G2 - formado por indivíduos que não as exibiram.

 Características clínicas

Os dados clínicos foram colhidos e registrados por meio de entrevistas realizadas antes do procedimento. Foi utilizado um questionário estruturado que investigava peso, altura, sintomas como dispneia e dor torácica, medicações, fatores de risco para DAC e histórico de cardiopatia familiar ou pessoal. Assim como dados referente a DAC prévia como infarto agudo do miocárdio, revascularização percutânea e cirúrgica. Ademais, os resultados de exames laboratoriais e exames do aparelho cardiovascular prévios foram registrados.

Caracterizou-se obesidade um índice de massa corpórea maior que 30 kg/m2. Definiu-se hipercolesterolemia como nível sérico de colesterol total superior a 200 mg/dL (após jejum de 12 horas) e hipertrigliceridemia como nível sérico de triglicérides superior a 150 mg/dL (após jejum de 12 horas) ou uso de agente antilipêmico (estatinas e/ou fibratos).

Considerou-se hipertensão arterial sistêmica quando os níveis pressóricos aferidos no membro superior, em repouso, eram pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg, ou quando faziam uso de medicação anti-hipertensiva.

O diabetes melito foi definido pela presença de glicemia em jejum acima de 126 mg/dL ou pelo uso de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais.

Definiu-se infarto do miocárdio antigo por meio de história clínica e/ou exames complementares prévios, como ECG, ecocardiograma e/ou cineangiocoronariografia.

 Teste ergométrico

Primeiramente, o protocolo consistiu na realização de ECG de doze derivações e ecocardiograma de repouso após a investigação clínica. Em seguida, realizou-se o esforço físico em esteira rolante e, logo após, procedeu-se novamente a aquisição das imagens ecocardiográficas.

Todos os pacientes foram submetidos aos protocolos padrão de Bruce ou Ellestad durante o teste ergométrico. Foi realizada monitoração contínua da frequência cardíaca, e os pacientes encorajados a alcançar o seu pico máximo de esforço físico. Para cálculos metabólicos, o volume de oxigênio inspirado no pico do exercício (VO2max) foi obtido indiretamente por meio da seguinte fórmula: VO2 max = 14,76 - 1,379t + 0,451t2 - 0,012t3, em que t é a duração do teste34 em minutos. A carga foi expressa em equivalentes metabólicos, em que 1 MET corresponde a 3,5 mL/kg·min de VO2 inspirado, referente ao repouso.35 Durante o teste, os indivíduos foram continuamente monitorados com ECG de três derivações.

Foram denominadas alterações eletrocardiográficas isquêmicas ao exercício a ocorrência de infradesnivelamento do segmento ST horizontal ou descendente ≥ 1 mm para homens e ≥ 1,5 mm para mulheres a 0,08 segundos do ponto J.8

Ecocardiografia sob estresse físico

O ambiente para a realização do exame é ergonomicamente projetado com equipe constantemente treinada, por se tratar de Hospital considerado referência em cardiologia e possuidor de acreditação nível 3 por avaliação específica. Como rotina, é recomendada a suspensão de betabloqueadores três dias antes do exame, mantendo-se as demais drogas usuais do paciente.

Exames foram realizados com equipamento Hewlett Packard/Phillips SONOS 5500 até o ano de 2012 e em seguida com o Phillips IE-33, observando-se os aspectos técnicos classicamente descritos por Schiller et al.36 As imagens ecocardiográficas bidimensionais foram obtidas nas janelas acústicas paraesternais e apicais, durante o repouso e imediatamente após o esforço, com o paciente em decúbito lateral esquerdo e registro eletrocardiográfico simultâneo.

A motilidade segmentar da parede do ventrículo esquerdo (VE) foi avaliada por ecocardiografista experiente, com nível III, conforme preconizado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia. O espessamento parietal segmentar do VE foi avaliado quantitativamente no repouso e, após o esforço, por meio da utilização do modelo de 16 segmentos, graduado em: 1, normal; 2, hipocinético; 3, acinético; 4, discinético. O índice de escore da motilidade do ventrículo esquerdo (IEMVE) foi calculado no repouso e durante o exercício como a soma dos escores conferidos a cada um dos 16 segmentos dividido pelo número de segmentos avaliados no dado momento. O IEMVE igual a um corresponde à normalidade, de 1,1 a 1,6 representa disfunção leve, de 1,61 a 2, disfunção moderada. Valores maiores que 2 representam disfunção importante.36 A diferença entre o IEMVE de esforço e de repouso é chamada de ΔIEMVE. O desenvolvimento de nova alteração na motilidade parietal ou piora de dissinergia existente (ΔIEMVE ≠ 0) foi considerado indicativo de isquemia miocárdica.

 Análise da ocorrência de complicações

Os pacientes foram observados antes, durante e após o estresse sob esforço físico para verificação de possíveis complicações decorrentes dele, sendo monitorados com o ECG de doze derivações durante esse tempo. As complicações pesquisadas e suas respectivas definições são baseadas naquelas descritas por Geleijnse et al.29

Foram consideradas complicações maiores, a presença de morte, infarto agudo do miocárdio, ruptura cardíaca, fibrilação ventricular e assistolia cardíaca.

As complicações menores foram definidas como bloqueio atrioventricular (BAV), espasmo coronário, acidente vascular encefálico (AVE), hipotensão e hipertensão arterial no pico do esforço, taquicardia ventricular sustentada (> 30 batimentos/min), taquicardia ventricular não sustentada, taquicardia supraventricular sustentada, taquicardia supraventricular não sustentada, extrassístoles ventriculares e extrassístoles supraventriculares

 Análise estatística

As variáveis categóricas foram apresentadas como porcentagens e analisadas por meio do teste de qui-quadrado (χ2) ou teste exato de Fisher. As variáveis contínuas foram representadas por média +/- desvio padrão e comparadas com auxílio do teste t não pareado de Student ou teste de Mann-Whitney U, conforme apropriado.

Para avaliar os fatores de risco preditores de complicações à EEF foi utilizada regressão de Cox de forma univariada e multivariada. As variáveis incluídas no modelo multivariado foram todas aquelas com p < 0,1 na análise univariada. Problemas de multicolinearilidade foram resolvidos antes da inserção das variáves no modelo. Foi utilizado o método forward de seleção de variáveis. As variáveis que permaneceram no modelo foram testadas em busca de possíveis interações. O pressuposto de proporcionalidade de risco foi testado por meio dos resíduos de Schoenfeld para cada uma das variáveis que permaneceram no modelo final. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05. As análises estatísticas foram processadas por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0 (Chicago, IL).

 Aspectos éticos

Os princípios éticos que regem a experimentação humana foram cuidadosamente seguidos, e todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (CAAE 1818.0.000.107-06).

 Resultados

Foram estudados 10250 pacientes, 4936 (48,2%) do sexo masculino, com média de idade de 57,19 ± 11,24 anos, com idades limítrofes 25 e 93 anos. Não houve registro de complicações maiores como morte, infarto agudo do miocárdio, ruptura cardíaca, fibrilação ventricular e assistolia cardíaca.

As arritmias cardíacas foram as complicações mais frequentemente encontradas durante o exame, com isso, a distribuição por grupos foi a seguinte: 2843 pacientes no grupo G1 (27,7%) e 7407 indivíduos no grupo G2 (72,3%).

Houve um caso para cada uma das seguintes complicações: BAV, espasmo coronário, AVE e hipotensão arterial, representando 0,009% da amostra. Hipertensão arterial no pico do esforço foi observada em 1011 indivíduos, totalizando 9,9% da população, sendo que desses, 82% apresentavam, previamente ao exame, hipertensão arterial sistêmica (HAS).

As complicações mais frequentemente observadas nesse estudo foram as arritmias cardíacas. Os ritmos observados foram as taquicardias ventriculares e supraventriculares não-sustentadas e as extrassístoles ventriculares e supraventriculares, sejam estas isoladas, em salva, bigeminadas, monomórficas ou polimórficas. A frequência delas está descrita na Tabela 1. Em todos os casos, foram revertidas com a interrupção do esforço físico, assim como com o uso de dinitrato de isossorbida e oxigênio inalatório quando na presença de isquemia miocárdica associada, sem repercussões hemodinâmicas que necessitassem internação em unidade de terapia intensiva, uma vez que não foram registradas fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sustentada.

Frequência de arritmias cardíacas à EEF
Arritmia cardíaca Frequêncian = 10250
Taquicardia ventricular sustentada 0 (0%)
Taquicardia ventricular não sustentada 114 (1,1%)
Taquicardia supraventricular sustentada 0 (0%)
Taquicardia supraventricular não sustentada 645 (6,2%)
Extrassístoles ventriculares 1186 (11,5%)
Extrassístoles supraventriculares 1418 (13,7%)

EEF: ecocardiografia sob estresse físico.

Dividiu-se, portanto, os 10250 pacientes em dois grupos: o grupo G1- composto por 2843 (27,7%) pacientes que apresentaram arritmias cardíacas ao exame e o grupo G2 - composto por 7407 (72,3%) pacientes com ausência de arritmias.

Características clínicas dos grupos

O grupo G1 apresentou maior idade média, maior frequência de HAS e tabagismo. Com relação ao gênero e demais comorbidades associadas, ambos os grupos apresentaram frequências similares (Tabela 2).

Características clínicas dos pacientes que apresentaram (G1) ou não (G2) arritmias cardíacas à EEF
Características clínicas G1n = 2843 (27,7%) G2n = 7407 (72,2%) p
Sexo masculino 1410 (49,6%) 3525 (47,6%) 0,06
Idade (média em anos) 60,81 ± 10,78 55,79 ± 11,1 < 0,001
IMC (kg/m2) 27,2 ± 4,28 27,3 ± 4,43 0,3
HAS 1828 (64,3%) 4251 (57,4%) < 0,001
Diabetes Mellitus 102 (3,6%) 637 (8,6%) 0,12
Dislipidemia 1709 (60,1%) 4370 (59%) 0,33
Tabagismo 114 (4%) 378 (5,1%) 0,02
Antecedentes familiares de cardiopatia 1595 (56,1%) 4163 (56,2%) 0,92
Dispneia 264 (9,3%) 555 (7,5%) 0,003
Precordialgia 816 (28,7%) 2326 (31,4%) 0,191
IAM prévio 165 (5,8%) 318 (4,3%) 0,002
Angioplastia 213 (7,5%) 533 (7,2%) 0,639
Revascularização miocárdica 205 (7,2%) 385 (5,2%) < 0,001
Betabloqueador 690 (24,3%) 1555 (21,0%) < 0,001
Bloqueador de canal de cálcio 239 (8,4%) 481 (6,5%) 0,001
IECA 318 (11,2%) 674 (9,1%) 0,001
BRA 424 (14,9%) 1059 (14,3%) 0,468
Estatina 640 (22,5%) 1504 (20,3%) 0,016
Glicemia 100,03 ± 25,26 99,72 ± 29,23 0,907
Colesterol total (mg/dL) 196,86 ± 47,81 192,88 ± 46,28 0,364
HDL (mg/dL) 49,95 ± 13,97 46,54 ± 13,33 0,748
LDL (mg/dL) 123,28 ± 42,16 116,87 ± 41,28 0,115
Triglicérides (mg/dL) 148,95 ± 89,06 154,78 ± 100,74 0,535

IMC: índice de massa corpórea; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador de receptor da angiotensina; HDL-C: colesterol de alta densidade; LDL-C: colesterol de baixa densidade.

 Características ecocardiográficas dos grupos

À ecodopplercardiografia transtorácica, houve diferença significativa nos diâmetros da aorta, átrio esquerdo, espessura e massa do VE. A fração de ejeção do VE esteve preservada em ambos os grupos, encontrando-se mais baixa nos pacientes do grupo G1 (Tabela 3).

Características ecocardiográficas dos pacientes que apresentaram (G1) ou não (G2) arritmias cardíacas à EEF
Características ecocardiográficas G1n = 2843 (27,7%) G2n = 7407 (72,3%) p
Aorta (cm) 3,23 ± 0,39 3,17 ± 0,4 < 0,001
AE (cm) 3,87 ± 0,47 3,76 ± 0,43 < 0,001
Volume do AE (ml/m2) 24,26 ± 24,25 22,52 ± 26,02 0,11
Relação E/e´ 9,94 ± 3,4 9,41 ± 3,36 0,005
Índice de massa de VE (g/m2) 95,2 ± 87,74 97,9 ± 62,88 < 0,001
Espessura relativa da parede de VE 31,9 ± 5,42 32,3 ± 6,77 0,005
Fração de ejeção (%) 0,66 ± 0,06 0,67 ± 0,06 < 0,001
IEMVE em repouso 1,039 ± 0,141 1,022 ± 0,104 < 0,001
IEMVE ao esforço 1,056 ± 0,153 1,035 ± 0,117 < 0,001
Resultado da EEF < 0,001
– Normal 71,4% 78,8% < 0,001
– Isquêmico 12,8% 10%
– Isquemia fixa 10,9% 8,7%
– Isquemia fixa e induzida 4,9% 2,4%

AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; IEMVE: índice de escore e motilidade ventricular esquerda; EEF: ecocardiografia sob estresse físico.

À EEF, foi observada diferença no índice de escore de motilidade do VE tanto em repouso quanto no esforço. Observou-se, mais frequentemente, presença de isquemia miocárdica no grupo G1.

 Análise de regressão logística

Ao realizar-se teste para contemplar os possíveis fatores de confusão no modelo, apenas duas variáveis estiveram independentemente associadas à ocorrência de complicações. Não houve interações entre as variáveis analisadas (Tabela 4).

Regressão logística multivariada com parâmetros associados à presença de arritmias cardíacas à EEF
Variável Odds Ratio IC 95% p
Idade 1,04 1,038 – 1,049 < 0,001
Átrio esquerdo 1,64 1,448 – 1,872 < 0,001

IC: intervalo de confiança; AE: átrio esquerdo; EEF: ecocardiografia sob estresse físico.

 Discussão

A EEF mostrou-se segura neste estudo, com baixa frequência de complicações, nenhuma delas apresentando desfecho fatal. Óbito à EE é observado com mais frequência ao estresse farmacológico.29 Pode ser que esse fato ocorra devido ao próprio mecanismo por intermédio do qual as drogas estressoras atuam no coração: a dobutamina o faz estimulando receptores adrenérgicos, aumentando cronotropismo e inotropismo e possuindo também grande potencial arritmogênico e hipertensor; o dipiridamol estressa o músculo cardíaco ao estimular receptores de adenosina e reduzir o fluxo subendocárdico, apresenta também um efeito cronotrópico e dromotrópico negativo, além de atividade broncoconstritora. O exercício físico, no entanto, representa uma modalidade mais fisiológica de estresse, sem apresentar os efeitos colaterais acima descritos.18 Há ainda um viés de seleção: os candidatos elegíveis ao teste por esforço físico apresentam-se com fração de ejeção preservada, enquanto aqueles do estresse farmacológico podem encontrar-se em estágios mais avançados de cardiopatia.

Em grande estudo multicêntrico com 85997 pacientes submetidos à EE, 26295 havendo realizado o estresse físico e o restante, o farmacológico, não houve nenhum desfecho fatal no grupo submetido à EEF, enquanto no grupo submetido ao estresse por drogas houve 5 óbitos. Quanto à frequência de eventos ameaçadores à vida, a proporção desses à EEF foi de 1 em 6574 casos, ao passo que com o dipiridamol e a dobutamina observou-se 1 a cada 1294 e 1 a cada 557 casos, respectivamente.32

Em estudo marroquino com 311 pacientes, sendo 206 submetidos à EEF, também não foi registrado nenhum evento maior ou fatal.33 Segundo Sicari et al.18 no estresse farmacológico com a dobutamina, ocorrem sérias complicações em 3 de cada 1.000 pacientes e com o dipiridamol em 1 de cada 1.000 pacientes. Já na EEF, tais complicações ocorrem em 1 de cada 10.000 pacientes.

No tocante às complicações menores, as mais frequentes foram as arritmias, principalmente as de menor repercussão hemodinâmica e facilmente reversíveis com a cessação do esforço, como as extrassístoles supraventriculares e ventriculares, sendo este achado de acordo com um estudo33 e não mencionado por outros estudos de maior porte.29,32

A presença de hipertensão arterial ao esforço foi observada em uma porcentagem significativa da amostra (9,9% dos casos), em indivíduos em sua maioria hipertensos crônicos. Uma das razões para essa marcada descompensação da resposta pressórica ao estresse pode ser o protocolo de preparo para o exame de nossa instituição que incluía suspensão de beta-bloqueadores por 3 dias antes desse. Houve uma relevante diferença quanto a achados da literatura, fato que também pode ser devido à maioria dos trabalhos se utilizarem do estresse farmacológico, que pode ter como resposta, em até 7,6% dos casos,29,32 hipotensão severa e choque cardiogênico.

Quanto ao perfil clínico-demográfico da amostra, somente Fennich et al.33 as menciona. Neste estudo, a idade foi semelhante a do presente trabalho (59,2 anos), porém houve uma maior prevalência de diabetes mellitus e tabagismo e uma menor de HAS, diferentemente dos nossos achados.

As variáveis ditas preditoras independentes, átrio esquerdo e idade apresentam uma relação íntima entre si. Alguns estudos reportaram que o tamanho do AE naturalmente aumentaria com a idade.37-39 Desse modo, a senescência proporcionaria alterações que culminariam com a dilatação e a disfunção do AE, aumentando, assim, a predisposição para arritmias atriais,39 o que pode, inclusive, influenciar a ocorrência dessas quando o paciente é submetido ao estresse, como na EEF. Ainda tratando-se da idade, é importante esse achado como preditor independente da ocorrência de complicações à EEF, já que este é um fato corriqueiramente observado na prática clínica, porém ainda não descrito na literatura em relação ao esforço físico.

Uma outra lacuna na literatura diz respeito à relação entre variáveis ecocardiográficas e a ocorrência de complicações à EEF, visto que nosso trabalho encontrou diversas diferenças significativas e não existem ainda estudos sobre as mesmas. Outra relevante observação é a de uma diferença extremamente significativa na presença de isquemia miocárdica em pacientes que desenvolveram eventos adversos à EEF, podendo isso ocorrer devido à doença arterial coronária que altera o sistema de condução elétrico cardíaco e induz a presença de arritmias, fato esse bastante estudado no estresse farmacológico, a exemplo do trabalho de Abreu et al.40 mas ainda sem evidências à EEF.

Apesar de as diretrizes vigentes41 recomendarem a utilização dessa metodologia em pacientes de risco intermediário, na prática clínica, muitas vezes nos deparamos com a realização em pacientes de alto risco. Todavia, mesmo em tais pacientes desse grupo, não logramos complicações identificáveis.

Portanto, este trabalho mostra dados interessantes ainda pouco estudados no campo da EEF, uma metodologia que vem ganhando mais espaço nos últimos anos, por sua versatilidade, reprodutibilidade e custo-efetividade, sendo corroborada pela baixa frequência de eventos adversos. Com isso, espera-se que advenham novos estudos em busca de mais conhecimentos sobre o tema.

Com referência às limitações do estudo, cabe destacar aquelas inerentes a qualquer estudo observacional, nos quais variáveis não mensuradas podem corroborar a diferença estatística entre os grupos. Também existe nesta amostra, o viés de pré-seleção, já que os pacientes submetidos à EEF apresentam cardiopatias de base ou fatores de risco para o desenvolvimento das mesmas.

 Conclusão

A EEF mostra-se uma modalidade segura de estresse, não sendo observada no presente estudo a presença de complicações que representem risco de morte. Os eventos adversos ocorridos foram de menor porte, sendo facilmente revertidos com a cessação do esforço físico. A segurança e exequibilidade dessa modalidade de estresse, associadas à sua importante validade diagnóstica e prognóstica, justificam seu uso na prática clínica.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Carlos José Oliveira de Matos e Igor Larchert Mota pela Universidade Federal de Sergipe.