Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC mJywVkn5Nj9KFYxs3NMg3js S0066-782X2016004100106 S0066-782X2016005017102 10.5935/abc.20160095 Original Article Epidemiological Profile and Quality Indicators in Patients with Acute Coronary Syndrome in Northern Minas Gerais - Minas Telecardio 2 Project Marino Bárbara Campos Abreu 1 2 Marcolino Milena Soriano 1 2 Reis Rasível dos Santos Júnior 3 França Ana Luiza Nunes 2 Passos Priscilla Fortes de Oliveira 2 Lemos Thais Ribeiro 2 Antunes Izabella de Oliveira 1 Ferreira Camila Gonçalves 1 Antunes André Pires 1 4 Ribeiro Antonio Luiz Pinho 1 2 5 Universidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clínicas Centro de Telessaúde Minas Gerais MG Brazil Centro de Telessaúde do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais Rede de Teleassistência de Minas Gerais Universidade Federal de Minas Gerais Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina Minas Gerais MG Brazil Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Universidade Federal de Minas Gerais Governo de Minas Gerais Secretaria de Estado de Saúde Minas Gerais MG Brazil Secretaria de Estado de Saúde do Governo de Minas Gerais Universidade Estadual de Montes Claros Minas Gerais MG Brazil Universidade Estadual de Montes Claros Universidade Estadual de Montes Claros Universidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clínicas Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Minas Gerais MG Brazil Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular; Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, MG – Brazil Universidade Federal de Minas Gerais Mailing Address: Antônio Luiz Pinho Ribeiro, Rua Campanha, 98/l0l. Postal Code 30310770, Carmo, Belo Horizonte, MG - Brazil. E-mail: tom@hc.ufmg.br

Author contributions

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Marino BCA, Marcolino MS, Ribeiro ALP; Acquisition of data: Marino BCA, Marcolino MS, França ALN, Lemos TR, Passos PFO, Antunes IO, Ferreira CG, Antunes AP; Obtaining financing: Reis Júnior RS, Ribeiro ALP.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 23 06 2016 08 2016 107 2 106 115 14 10 2015 25 02 2016 29 02 2016 Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado. Abstract Background:

Coronary artery disease is the main cause of death in Brazil. In the Brazilian public health system, the in-hospital mortality associated with acute myocardial infarction is high. The Minas Telecardio 2 Project (Projeto Minas Telecardio 2) aims at implementing a myocardial infarction system of care in the Northern Region of Minas Gerais (MG) to decrease hospital morbidity and mortality. The aim of this study was to describe the profile of the patients with acute coronary syndrome (ACS) cared for in the period that preceded the implementation of the system of care.

 Methods:

Observational, prospective study of patients with ACS admitted between June 2013 and March 2014 to six emergency departments in Montes Claros, MG, and followed up until hospital discharge.

 Results:

During the study period, 593 patients were admitted with a diagnosis of ACS (mean age 63 ± 12 years, 67.6% men), including 306 (51.6%) cases of unstable angina, 214 (36.0%) of ST-elevation myocardial infarction (STEMI), and 73 (12.3%) of non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI). The total STEMI mortality was 21%, and the in-hospital mortality was 17.2%. In the STEMI patients, 46,0% underwent reperfusion therapy, including primary angioplasty in 88 and thrombolysis in six. Overall, aspirin was administered to 95.1% of the patients within 24 hours and to 93.5% at discharge, a P2Y12 inhibitor was administered to 88.7% participants within 24 hours and to 75.1% at discharge. A total of 73.1% patients received heparin within 24 hours.

 Conclusion:

We observed a low reperfusion rate in patients with STEMI and limited adherence to the recommended ACS treatment in the Northern Region of MG. These observations enable opportunities to improve health care.

 Keywords: Acute Coronary Syndrome / epidemiology Health Profile Quality Indicators, Health Care Telemedicine Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais RED061-11 RED018-14 Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico 309073/2011-1 Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior 99999.002354/2015-02 Financiadora de Estudos e Projetos 1493/10 This study was funded by Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (RED061-11 AND RED018-14), Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (309073/2011-1), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (99999.002354/2015-02) and Financiadora de Estudos e Projetos - FINEP (1493/10). The funders had no role in study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript. Introduction

Myocardial infarction (MI) is the main cause of death in Brazil (8.8% in 2012)1 and worldwide.2 In Brazil, the mortality of patients with MI is higher in the public health system when compared with the mortality observed in the private system.3,4 This occurs because MI patients cared for in the public health system face challenges to have access to intensive care units, methods of reperfusion, and effective therapeutic measures established for MI.3

Data from several registries have shown that reperfusion therapy is deficient in many countries, even when available to patients with no contraindication for the procedure.5 In patients with ST-elevation MI (STEMI), lack of reperfusion therapy is an independent predictor of mortality. Also, a delay in starting reperfusion therapy in patients who have access to this treatment may influence their outcomes.6

The Brazilian Ministry of Health has established a priority for the MI system of care,7 but the national experience in this area is still lacking.8-12 The Northern Region of Minas Gerais (MG) is a geographical area with adverse and peculiar conditions, such as low socioeconomic level, large territorial extension (which covers 89 municipalities), and logistical challenges that affect patient care, including unpaved roads, routes that require transportation by ferry boats, and ambulance interception13,14 (Figure 1). The implementation of an MI system of care in such conditions is particularly challenging.

Geographical location of the northern of Minas Gerais. Source: Abreu, RL.

The aim of this study was to describe the clinical and epidemiological profile of patients with acute coronary syndrome (ACS) cared for in the Northern Region of MG, with emphasis on quality indicators and evaluation of outcomes in individuals treated in the hospital emergency system who participated in the Minas Telecardio 2 Project (Projeto Minas Telecardio 2).

 Methods The Minas Telecardio 2 Project

This research project was developed by the Telehealth Network of Minas Gerais (Rede de Teleassistência de Minas Gerais), a partnership of six public universities in MG, coordinated by the University Hospital at the Universidade Federal de Minas Gerais. The project consisted in implementing an MI system of care in the Northern Region of MG, according to the Directive Number 2994 of December 2011 by the Brazilian Ministry of Health.7 The design of this study was quasi-experimental, conducted in three phases: establishment of a baseline, implementation of the MI system of care, and re-evaluation of indicators after implementation. All phases are complete.

The first phase, analyzed in this study,consisted of a prospective cohort of all cases of confirmed ACS diagnoses that presented via the Brazilian public health system (Sistema Único de Saúde, SUS) from June 19, 2013, to March 31, 2014, and that were admitted at one of the six Montes Claros emergency departments, where patients with ACS were routinely referred to in the region.

 Structure of myocardial infarction care in the Extended Northern Region of Minas Gerais

The Northern Region of MG is covered by the prehospital service (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, SAMU). This service is organized within the region, distributed in 37 bases with seven advanced ambulances (unidade de suporte avançado, USA), 40 basic ambulances (unidade de suporte básico, USB) and an intercept vehicle (Figure 2).

Prehospital and hospital structures in the Expanded Northern Region of Minas Gerais. A: Distribution of SAMU units, B: Network hospital response. Level I hospitals with catheterization rooms in Montes Claros. Source: Souza, RF; Santos-Junior, RR. Minas Gerais State Health Department, 2013.

Montes Claros is the main city of the region and concentrates the care of MI patients, routinely receives patients referred from other cities. Montes Claros has three high complexity hospitals (Santa Casa, Dilson Godinho, and Aroldo Tourinho) with four cathlabs, coronary care unit, and cardiovascular surgery, cardiology, and catheterization teams for caring the public health system. In addition to these hospitals, which are considered level I in MI care,13,15 Montes Claros also has a level II hospital (Hospital Universitário Clemente de Faria), a municipal emergency service (Hospital Alpheu de Quadros) with a structure similar to an immediate care unit, and a hospital covered by SUS for elective care, occasionally sought by patients with MI. The hospital network in the area outside Montes Claros comprises 18 regional hospitals (three level II, four level III, and 10 level IV hospitals (Figure 2).

 Data collection

A surveillance system at the SAMU and in the six emergency departments of Montes Claros was established. Using standardized protocols, trained nurses and medical students interviewed the patients admitted to the hospitals and collected their clinical data from medical records. The patients were followed up until hospital discharge. All forms were revised by a specialist (BM).

Among 1016 evaluated patients, 593 had a confirmed diagnosis of ACS and were included in the study. Based on international criteria, these patients were classified as having STEMI, non-ST elevation MI (NSTEMI), or unstable angina (UA).16-18

The occurrence of risk factors or comorbidities was recorded, including previous MI (< 90 days = recent, ≥ 90 days = remote), coronary artery bypass graft (CABG) or previous angioplasty, Chagas disease, hypertension (determined from a self-reported diagnosis or use of antihypertensive medication), dyslipidemia, diabetes mellitus, smoking, chronic renal failure requiring dialysis, and family history of coronary artery disease, which was considered positive in patients with a male first-degree relative presenting MI when aged ≤ 55 years or a female first-degree relative presenting MI when aged ≤ 65 years.

We also analyzed the patients' place of provenance and the type of transportation that brought them to the center in Montes Claros.

 Quality measures and outcomes

We evaluated the quality indicators recommended by the guidelines of the American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC):19,20

Implementation and type of reperfusion therapy;

Medications administered within the first 24 hours and at hospital discharge;

Time until treatment implementation.

We evaluated the administration of the following medications within 24 hours: aspirin, P2Y12 inhibitors (clopidogrel or ticagrelor), heparins (unfractionated or low-molecular-weight), statins, and angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin II receptor blockers (ARB). We also evaluated the administration of all the medications above but heparin at hospital discharge.

We analyzed the following time points: prehospital service response time (time between the call and arrival at the location of the service), total duration of prehospital transportation (prehospital service response time + time from the location of care to the hospital in Montes Claros), door-to-ECG time (in patients who underwent ECG in Montes Claros), door-to-balloon time, door-to-needle time, and total ischemia time (time elapsed from pain onset to medical care + door-to-balloon or door-to-needle time). We did not evaluate the door-to-balloon and door-to-needle times, or the total ischemia duration in patients in whom clinical treatment was recommended.

The outcomes evaluated included total mortality (during prehospital and in-hospital care), in-hospital mortality, time from hospitalization to death, major bleeding according to the TIMI classification,21 and hemorrhagic stroke.

 Ethical aspects

The study was approved by the Ethics Research Committee of the involved institutions (protocol number 260/09) and was conducted according to the Declaration of Helsinki and Resolution 196/96, which was effective when the study was approved. All patients and representatives of each unit provided informed consent to participate in the study.

 Statistical analysis

Continuous variables are presented as mean ± standard deviation or median (interquartile range), and categorical variables are presented as frequency (%). We used the Kolmogorov-Smirnov test to evaluate the normality of the distribution of continuous variables. Time to treatment in patients with and without an outcome in the STEMI subgroup was compared with Student's t test or Mann-Whitney test, depending on their distributions. Two-tailed p values < 0.05 were considered statistically significant. All analyses were performed with the software SPSS version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

 Results Patients with acute coronary syndrome

During the study period, 593 patients were admitted with a diagnosis of ACS, including 51.6% with UA, 36% with STEMI, and 12.3% with NSTEMI. The mean age of the patients was 63 ± 12 years and 67.6% were men. Table 1 shows the participants' comorbidities and risk factors, municipality of origin, and type of transportation.

General and subgroup clinical characteristics of patients with acute coronary syndrome, excluding prehospital deaths (n = 583)
All patients (n = 583) STEMI (n = 204) NSTEMI (n = 73) Unstable angina (n = 306)
Age (years) 63 ± 12 62 ± 13 63 ± 12 63 ± 11
Male gender 138 (67.6) 138 (67.6) 44 (60.3) 165 (53.9)
Municipality of provenance
Montes Claros 250 (42.9) 72 (35.3) 24 (32.9) 154 (50.3)
Other 88 municipalities 333 (57.1) 132 (64.7) 49 (77.1) 152 (49.4)
Patient’s provenance
Hospital or outpatient clinic in another municipality* 264 (45.3) 117 (57.4) 39 (53.4) 109 (35.6)
Spontaneous demand 229 (39.2) 52 (25.5) 19 (26.0) 159 (52.0)
Prehospital service 49 (8.4) 21 (10.3) 11 (15.1) 16 ( 5.2)
Hospital or outpatient clinic in Montes Claros† 40 (6.9) 14 (6.9) 4 (5.4) 22(7.1)
Type of transportation‡
Own vehicle 229 (39.2) 51 (25.0) 18 (24.7) 155 (50.7)
Prehospital ambulance service 173 (29.7) 100 (49.1) 27 (37.0) 46 (15.0)
Ambulance or municipality health vehicle 166 (28.5) 53 (25.9) 27 (37.0) 86 (28.1)
Municipality bus 15 (2.6) - 1 (1.4) 19 (6.2)
Comorbidities and risk factors
Hypertension 462 (79.2) 153 (75) 54 (74.0) 255 (83.3)
Dyslipidemia 255 (43.7) 69 (33.8) 31 (42.5) 155 (50.7)
Smoking 116 (19.9) 53 (26.0) 19 (26.0) 44 (14.4)
DM 139 (23.8) 47 (23.0) 18 (24.7) 74 (24.2)
- DM, insulin use 44 (7.5) 13 (6.4) 5 (6.8) 26 (8.6)
Previous use of aspirin 252 (43.2) 58 (28.4) 28 (38.9) 166 (54.2)
Previous stroke 39 (6.7) 11 (5.4) 4 (5.5) 24 (7.8)
Positive family history 235 (40.3) 73 (35.8) 30 (41.1) 132 (43.1)
History of coronary disease 134 (23.0) 24 (11.8) 13 (17.8) 96 (31.4)
- Previous angioplasty 91 (15.6) 20 (9.8) 8 (11.0) 62 (20.3)
- Coronary artery bypass grafting 43 (7.4) 4 (2.0) 5 (6.8) 34 (11.1)
Chagas disease 51 (8.7) 13 (6.4) 9 (12.3) 29 (9.5)
Alcoholism 139 (23.9) 51 (25.0) 15 (20.5) 73 (23.9)
Prior MI 98 (16.8) 33 (16.2) 9 (12.3) 56 (18.3)
- Recent 21 (3.6) 10 (4.9) 2 (2.7) 9 (2.9)
- Remote 77 (13.2) 23 (11.3) 7 (9.6) 47 (15.4)
Angiographic data*
Location of the culprit lesion
- Anterior descending 210/511 (41.1) 98/194 (50.5) 24/70 (34.3) 88/247 (35.6)
- Right coronary artery 112/511 (21.9) 67/194 (34.5) 14/70 (20.0) 31/247 (12.6)
- Circumflex 76/511 (14.9) 26/194 (13.4) 21/70 (30.0) 29/247 (11.7)
- Arterial or venous graft 6/511 (1.2) - 1/70 (1.4) 5/247 (2.0)
- Without significant obstruction (< 50%) 107/511 (20.9) 3/194 (1.5) 10/70 (14.3) 94/247 (38.0)
Pre-procedure TIMI flow
- TIMI 0 150/511 (29.4) 139/194 (71.6) 11/70 (15.7) -
- TIMI 1 74/511 (14.5) 27/194 (13.9) 15/70 (21.4) 32/247 (13.0)
- TIMI 2 97/511 (19.0) 17/194 (8.8) 17/70 (24.3) 66/247 (26.7)
- TIMI 3 187/511 (36.6) 11/194 (5.7) 27/70 (38.6) 149/247 (60.3)
Other vessels with lesions ≥ 70% besides the culprit artery
- One 116/511 (22.7) 51/194 (26.3) 14/70 (19.7) 51/247 (20.6)
- Two 123/511 (24.0) 64/194 (33.0) 16/70 (22.5) 43/247 (17.4)
- Three 39/511 (7.6) 14/194 (7.2) 8/70 (11.3) 17/247 (6.9)
Angioplasty with stent implantation 250/511 (48.9) 148/194 (76.3) 31/70 (44.3) 71/247 (28.7)
Angiographic post-procedure success† 211/250 (84.4) 114/148 (77.0) 27/31 (90.0) 70/71 (98.6)
Hospitalization
- Length of hospitalization (days) 7 (4-14) 9 (6-16) 10 (7-18) 6 (4-12)
- In-hospital death 55 (9.4) 35 (17.2) 5 (6.8) 15 (4.9)
- Time from hospitalization to death (days) 9 (2-19) 3 (1-15) (8-30) 19 (8-34)

Three of the 73 patients with NSTEMI, 59 of the 206 patients with unstable angina, and 10 patients with STEMI did not undergo angiography.

TIMI 3 flow was considered an angiographic success. STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction; DM: diabetes mellitus; MI: myocardial infarction.

A total of 72 patients received exclusively clinical treatment, including 59 with UA, 10 with STEMI, and three with NSTEMI.

Overall, 355 (59.8%) patients underwent revascularization, including angioplasty in 250 and CABG in 105 individuals. Seventeen patients underwent revascularization of the culprit artery which was followed by CABG later on during hospitalization.

Table 2 shows the medications administered within 24 hours and at hospital discharge. Of 181 patients who did not receive beta-blockers within 24 hours, 39 (21.5%) had contraindications for that, including 15 with cardiogenic shock, 12 who were in Killip class 2, and 12 with heart rates (HR) < 60 beats/minute. The remaining 142 (78.5%) patients were in Killip class I or had UA and presented HR > 60 beats/minute.

Medications administered within 24 hours and at hospital discharge to all patients with acute coronary syndrome and to those in each subgroup, excluding prehospital deaths (n = 583)
Medication All patients STEMI NSTEMI Unstable angina
24 hours n = 583 n = 204 n = 73 n = 306
Aspirin 563 (96.6) 194 (95.1) 69 (94.5) 300 (98.0)
P2Y12 inhibitors 501 (85.9) 181 (88.7) 65 (89.0) 255 (83.3)
Heparins* 372 (63.8) 155 (73.1) 58 (79.5) 160 (52.3)
Beta-blockers 402 (69.0) 139 (68.1) 52 (71.2) 211 (69.0)
Statins 474 (81.3) 168 (82.4) 59 (80.8) 247 (80.7)
ACEI or ARB 391 (67.1) 131 (64.2) 45 (61.6) 215 (70.3)
Discharge† n = 528 n = 169 n = 68 n = 291
Aspirin 492 (93.2) 158 (93.5) 64 (94.1) 270 (92.8)
P2Y12 inhibitors 362 (68.6) 127 (75.1) 46 (67.6) 183 (62.9)
Beta-blockers 411 (77.8) 136 (80.5) 56 (82.4) 219 (75.5)
Statins 452 (85.6) 149 (88.2) 62 (91.2) 241 (82.8)
ACEI or ARB 337 (63.8) 109 (64.5) 42 (61.8) 186 (63.9)

Unfractioned heparin or low-molecular-weight heparin. STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker II. †Excluding patients who died.

Excluding patients who died.

Ten patients had hemorrhagic complications, including nine major bleeding episodes according to the TIMI classification21 and one hemorrhagic stroke; these patients were discharged without aspirin or a P2Y12 inhibitor. The mortality of all patients with ACS was 9.4% and the median time from hospitalization to death was 9 (2-19) days.

 Patients with STEMI

Table 3 shows the time points analyzed in 204 patients with STEMI (excluding those who died before arriving at the hospital). Overall, 57.5% of the patients had pain duration shorter than 12 hours and 46.0% underwent reperfusion therapy, including primary angioplasty in 88 and thrombolysis in six (Figure 3). In the patients elegible for revascularization, reperfusion therapy occurred in 70.6%. Among patients who underwent primary angioplasty, 37.5% had undergone the procedure with a door-to-balloon time greater than 90 minutes. All 82 (42.5%) patients with pain duration greater than 12 hours underwent angioplasty, including 11 patients (5.4% of the total) with cardiogenic shock, 22 (10.8%) with pain recurrence and 49 (24.0%) who presented an occluded artery (TIMI 0), had no pain recurrence, and were asymptomatic.

Time points assessed in patients with ST elevation myocardial infarction (n = 204)
Duration (min) All patients (n = 204) In-hospital deaths (n = 35) No deaths (n = 169) p
Prehospital service response time* (n = 77) 80 (24-177) 112 (40-198) 80 (23-178) 0.79
Transportation time from the place of assistance to the hospital in Montes Claros (n = 77) 45 (18-84) 61 (32-145) 45 (15-71) 0.47
Total duration of prehospital transportation† (n = 77) 177 (50-312) 201 (140-334) 171 (48-304) 0.32
Door-to-ECG time‡ (n = 80) 27 (11-70) 15 (10-31) 30 (11-77) 0.36
Door-to-balloon time (n = 141) 94 (41-386) 90 (31-392) 94 (45-384) 0.62
Door-to-needle time (n = 4) 67 (49-73) 0 67 (49-73) --
Time between pain onset and request for medical service (n = 204) 486 (248-1657) 414 (215-1521) 549 (249-1521) 0.63
Total ischemia time§ (n =137) 683 (391-1963) 587 (346-2283) 691 (393-1934) 0.91

Prehospital service response time – amount of time between the call and arrival at the place of service;

Total prehospital transport time – amount of time for a response from the prehospital service + time from the site of care to a hospital in Montes Claros;

Door-to-ECG time - for patients who underwent ECG in Montes Claros, time between the ECG and the admission;

Total ischemia time – time from pain onset until medical care + door-to-balloon or door-to-needle time. In patients who remained in clinical treatment (n = 64), the door-to-balloon time, door-to-needle time, and total ischemia time were not evaluated. The p value refers to the comparison between the groups “in-hospital deaths” versus “no deaths”, analyzed with the Mann-Whitney test.

Diagram showing the treatments received by patients with ST-elevation myocardial infarction.

Regarding antiplatelet drugs in patients with STEMI, 95.1% received aspirin within 24 hours and 93.5% received it upon discharge. A P2Y12 inhibitor was administered within 24 hours to 88.7% of the patients and at discharge to 75.1% of them. A total of 73.1% of the patients received heparin, and 68.1% received beta-blockers within 24 hours. Of the 48 (31.9%) patients who did not receive beta blockers, 30 had no contraindications for that and were in Killip class I.

The total number of deaths among the 214 patients with STEMI was 45 (21.0%), including ten (4.6%) that occurred in prehospital care and 35 (17.2%) during hospitalization. The median time from hospitalization to death was 3 (1-15) days.

 Discussion

This study reveals the aspects of ACS treatment away from large Brazilian metropolitan centers, providing information regarding the presentation of the disease and current health care practices in this territory. Our main findings included an increased in-hospital mortality, low reperfusion rates, and excessive treatment with primary angioplasty, even when the transportation time was greater than that recommended by the guidelines, reducing the benefits of primary angioplasty over thrombolysis. In some cases, angioplasty was performed even when the ischemia duration was greater than 12 hours and without symptoms. In addition, we observed a poor adherence to MI quality indicators.

Similar to findings of other ACS registries22 and the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndrome - (Registro Brasileiro de Síndrome Coronariana Aguda, ACCEPT), UA was the most frequent diagnosis (51.7%), followed by STEMI (33.8%), and NSTEMI (12.3%).23 However, the prevalence of NSTEMI may have been underestimated, since the troponin assay (cTnI One Step Troponin I Test Device) used for diagnosis in the region is qualitative and has a cutoff value of 0.5 ng/mL. With the use of more sensitive troponin assays, the number of cases of NSTEMI should increase and those of UA should decrease, as described in the literature.24

In this study, the in-hospital mortality associated with STEMI was 17.2%, which was above that observed in national and international ACS registries (about 8%).10,23,25 However, both these registries - ACCEPT and Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) - included patients cared for in specialized tertiary centers. Of 23 centers participating in the ACCEPT registry, four were private, 15 were philanthropic, and four were public. In addition, all centers had coronary units and catheterization laboratories qualified to perform percutaneous coronary intervention procedures.23

The Human Development Index (HDI) of the state of MG is 0.731, but the Northern Region of MG, in contrast with the rest of the state, has an index comparable to that of the poorest states in Brazil.13 The municipalities in the region also have important differences in HDIs, ranging from 0.770 in Montes Claros to 0.537 in Bonito de Minas, with an average index of 0.691 in the region.13 In 2010, the illiteracy rate in the region was 15.8% and reached 37.2% in some municipalities.13

The municipality of Montes Claros functions as a regional municipality polo. More than half of the beds in hospitals covered by SUS are concentrated in small centers with low-technological density, low institutional qualifications, and consequently, precarious resolving capability.13 Most roads are still unpaved, and the transportation to the site of medical care in some municipalities requires ferry boats.13,14 These particularities impose challenges to the transportation between municipalities.

In order to solve the problem of long distances and lack of ambulances with advanced support, the SAMU teams have organized a system of ambulance interception in which the patients exchange ambulances (from one with basic to another with advanced support, or from one with advanced support to another, also with advanced support, belonging to a different micro region) to transport these patients to locations with more resources to stabilize their conditions and continue their treatments.14 However, this maneuver prolongs the transportation time, since it demands time to wait for the ambulance and then to move the patient to another ambulance. This logistical complexity observed in the region delays the implementation of treatment and may have reflected in the high mortality indices observed in our study.

We observed a low (46%) reperfusion rate in patients with STEMI. This reflects the type of treatment that was used in the region, with underutilization of prehospital thrombolysis and centralization of the treatment in Montes Claros, where primary angioplasty was advocated. Considering the large distances in this region and the presence of a regional SAMU, prehospital thrombolysis would improve the reperfusion rates.

Data from the Brazilian ACS registry (ACCEPT) have shown a reperfusion rate of 88% in patients with STEMI (85.4% of the cases by primary angioplasty and 14.6% by thrombolysis); however, only 49.6% of the patients in the registry were covered by SUS. In addition, this registry included reference centers and 60.3% of participants from southeastern regions of the country.26 In contrast, the GRACE registry has reported a reperfusion rate of 70% and a difference in the type of reperfusion according to the geographic location and type of hospital.27 None of these registries included centers with the logistical complexity of the Northern Region of MG.

In the present study, all patients with STEMI and pain duration > 12 hours underwent angioplasty. However, only 40.2% of the patients had a precise indication for the procedure (cardiogenic shock or pain recurrence). The remaining patients were asymptomatic and had occlusion of the culprit artery.

The use of aspirin within 24 hours and at hospital discharge presented satisfactory indices, between 96.6% and 93.2%, in line with similar registries in the literature.26-29

Rates of administration of heparin were below those described in other registries: 63.8% in the overall cohort, 73.1% in the subgroup of patients with STEMI, and 52.3% in those with UA. An analysis of the Brazilian data included in the GRACE registry has shown that around 80% of the patients received heparin within 24 hours,25 which is aligned with the finding of the ACCEPT registry.23,26,27

We observed a high mortality rate and a low reperfusion rate in patients with STEMI, despite the presence in the region of an organized and regional SAMU, three catheterization labs available for intervention procedures, and hospitals with material and human resources. These data show that an improvement in results would require, in addition to material resources, integration of the health care network, implementation and adherence to an evidence-based protocol, and reperfusion methods chosen according to local circumstances. Simple measures of organization of assistance and effective involvement of all of those caring for the patients may promote substantial improvements in care, with potential impact on care indicators, morbidity, and mortality of patients with ACS.30 In addition, the implementation of the system of care for ACS requires training and continuous education of the teams, in order to obtain greater adherence to the therapeutic measures established for MI. Finally, implementation of tele-ECG systems in emergency units and ambulances allow, as known, an early diagnosis of STEMI, increasing the possibility of timely reperfusion.8,31-34

Limitations

Due to logistic reasons, we did not collect data from patients with ACS admitted to regional hospitals. However, since the ACS care in the region was centralized in Montes Claros, we believe that the collected data reflect most cases in the region.

 Conclusions

This study observed in the Northern Region of MG a high hospital mortality, low reperfusion rates in patients with STEMI, and insufficient adherence to protocols recommended for the treatment of ACS, suggesting that improvements in the health care process may reduce mortality and improve health care indicators.

Sources of Funding

This study was funded by Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (RED061-11 AND RED018-14), Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (309073/2011-1), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (99999.002354/2015-02) and Financiadora de Estudos e Projetos - FINEP (1493/10). The funders had no role in study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Bárbara Campos Abreu Marino, from Program in Infectious Diseases and Tropical Medicine (PG-IMT) at the Medical School of the Universidade Federal de Minas Gerais.

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Piva e Mattos LA Berwanger O Santos ES Reis HJ Romano ER Petriz JL Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT) Arq Bras Cardiol 2013 100 1 6 13 27 Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-Sendon J. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Lancet. 2002;359(9304):373-7. Eagle KA Goodman SG Avezum A Budaj A Sullivan CM Lopez-Sendon J Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Lancet 2002 359 9304 373 377 28 Eagle KA, Kline-Rogers E, Goodman SG, Gurfinkel EP, Avezum A, Flather MD, et al. Adherence to evidence-based therapies after discharge for acute coronary syndromes: an ongoing prospective, observational study. Am J Med. 2004;117(2):73-81. Eagle KA Kline-Rogers E Goodman SG Gurfinkel EP Avezum A Flather MD Adherence to evidence-based therapies after discharge for acute coronary syndromes: an ongoing prospective, observational study Am J Med 2004 117 2 73 81 29 Wang R, Neuenschwander FC, Lima Filho A, Moreira CM, Santos ES, Reis HJ, et al. Use of evidence-based interventions in acute coronary syndrome - Subanalysis of the ACCEPT registry. Arq Bras Cardiol. 2014;102(4):319-26. Wang R Neuenschwander FC Lima A Filho Moreira CM Santos ES Reis HJ Use of evidence-based interventions in acute coronary syndrome - Subanalysis of the ACCEPT registry Arq Bras Cardiol 2014 102 4 319 326 30 Berwanger O, Guimaraes HP, Laranjeira LN, Cavalcanti AB, Kodama AA, Zazula AD, et al; Bridge-Acs Investigators. Effect of a multifaceted intervention on use of evidence-based therapies in patients with acute coronary syndromes in Brazil: the BRIDGE-ACS randomized trial. JAMA. 2012;307(19):2041-9. 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CEP 30310770, Carmo, Belo Horizonte, MG - Brasil. E-mail: tom@hc.ufmg.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Marino BCA, Marcolino MS, Ribeiro ALP; Obtenção de dados: Marino BCA, Marcolino MS, França ALN, Lemos TR, Passos PFO, Antunes IO, Ferreira CG, Antunes AP; Obtenção de financiamento: Reis Júnior RS, Ribeiro ALP.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A doença coronariana é a principal causa de morte no Brasil. No sistema público de saúde brasileiro, a mortalidade hospitalar por infarto agudo do miocárdio é elevada. O Projeto Minas Telecardio 2 tem o objetivo de implantar a linha de cuidado do infarto na Região Ampliada Norte de Minas Gerais (MG), com vistas à redução da morbimortalidade hospitalar. O objetivo deste estudo foi descrever o perfil dos casos de síndrome coronariana aguda (SCA) atendidos no período que precedeu à implantação do programa.

 Métodos:

Estudo prospectivo observacional dos pacientes com SCA admitidos entre junho de 2013 e março de 2014 nas seis portas de entrada de urgência de Montes Claros e acompanhados até a alta hospitalar.

 Resultados:

No período do estudo, 593 pacientes foram admitidos com SCA (idade média 63 ± 12 anos, 67,6% homens), com 306 (51,6%) casos de angina instável, 214 (36,0%) de infarto com supradesnivelamento do ST (IAMCSST) e 73 (12,3%) com infarto sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST). A mortalidade total para IAMCSST foi 21% e a intra-hospitalar foi de 17,2%. Nos pacientes com IAMCSST, 46,0% foram submetidos a terapia de reperfusão, com 88 angioplastias primárias e seis trombólises. AAS foi administrado a 95,1% dos pacientes nas primeiras 24 horas e a 93,5% na alta, inibidores do P2Y12 foram administrados a 88,7% dos participantes nas primeiras 24 horas e a 75,1% na alta. Ao todo, 73,1% receberam heparina nas primeiras 24 horas.

 Conclusão:

Foram observadas baixa taxa de reperfusão em pacientes com IAMCSST e adesão limitada aos tratamentos preconizados para abordagem da SCA na Região Ampliada Norte de MG. Estas observações possibilitam oportunidades para melhoria do cuidado em saúde.

 Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda / epidemiologia Perfil de Saúde Indicadores de Qualidade de Assistência à Saúde Telemedicina Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais RED061-11 RED018-14 Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico 309073/2011-1 Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior 99999.002354/2015-02 Financiadora de Estudos e Projetos 1493/10 O presente estudo foi financiado pela Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (RED061-11 AND RED018-14), Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (309073/2011-1), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (99999.002354/2015-02) e Financiadora de Estudos e Projetos - FINEP (1493/10). Introdução

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a principal causa de morte no Brasil (8,8% dos óbitos em 2012)1 e no mundo.2 No Brasil, a mortalidade de pacientes com IAM é mais elevada no sistema público de saúde, quando comparada à do sistema privado.3,4 Este fato é atribuído às dificuldades no acesso do paciente com IAM ao tratamento em terapia intensiva, aos métodos de reperfusão e às medidas terapêuticas de eficácia estabelecida para o IAM.3

Dados provenientes de diversos registros mostram que a terapia de reperfusão é deficiente em muitos países, mesmo quando disponível para pacientes sem contraindicação ao procedimento.5 Nos pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), a falta de reperfusão é um preditor independente de mortalidade. Além disso, nos pacientes com acesso à reperfusão, atrasos para o início da sua instituição podem influenciar os desfechos.6

A linha de cuidado do IAM foi definida como prioritária pelo Ministério da Saúde,7 mas as experiências nacionais nesta área ainda são escassas.8-12 A Região Ampliada Norte de Minas Gerais (MG) apresenta condições adversas e peculiares, como baixo nível socioeconômico, grande extensão territorial (com abrangência de 89 municípios) e dificuldades logísticas para o atendimento ao paciente, incluindo estradas de terra, trajeto com balsas e interceptação de ambulâncias13,14 (Figura 1). A implantação da linha de cuidado do IAM em tais condições é particularmente desafiadora.

Localização geográfica do Norte de Minas Gerais. Fonte: Abreu, RL.

O objetivo deste estudo foi descrever o perfil clínico e epidemiológico dos casos de síndrome coronariana aguda (SCA) na Região Ampliada Norte de MG, com ênfase na avaliação dos desfechos dos pacientes atendidos no sistema hospitalar de urgência e seus indicadores de qualidade, como parte do Projeto Minas Telecardio 2.

 Métodos O Projeto Minas Telecardio 2

Trata-se de um projeto de pesquisa desenvolvido pela Rede de Teleassistência de Minas Gerais, uma parceria de seis universidades públicas mineiras coordenadas pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Consiste na implantação da linha de cuidado do IAM na Região Ampliada Norte de MG, de acordo com a portaria 2.994 de dezembro de 2011, do Ministério da Saúde.7 Trata-se de um estudo quasi-experimental realizado em três etapas: estabelecimento da linha de base, implantação da linha de cuidado do IAM e reavaliação dos indicadores após a implantação. Todas as fases já foram concluídas.

A primeira fase, objeto do presente estudo, consistiu em um estudo prospectivo de todos os casos de SCA atendidos no Sistema Único de Saúde (SUS) de 19 de junho de 2013 a 31 de março de 2014, admitidos nas seis portas de entrada de urgência de Montes Claros, para onde eram encaminhados rotineiramente os casos de SCA da região.

 Estrutura para atendimento ao infarto na Região Ampliada Norte de MG

A Região Ampliada Norte de MG é coberta pelo serviço pré-hospitalar do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) com abrangência macrorregional que inclui sete ambulâncias avançadas (Unidade de Suporte Avançado, USA), 47 ambulâncias básicas (Unidade de Suporte Básico, USB) e um veículo de interceptação rápida (Figura 2), distribuídos em 37 bases.

Estrutura pré-hospitalar e hospitalar na Região Ampliada Norte de Minas Gerais. A: Distribuição das Unidades do SAMU, B: Rede de resposta hospitalar. Hospitais nível I com sala de hemodinâmica em Montes Claros Fonte: Souza, RF; Santos-Junior, RR. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2013.

O atendimento ao IAM nesta região se concentra no município de Montes Claros, polo macrorregional, para onde são encaminhados rotineiramente os pacientes de outros municípios. Montes Claros possui três hospitais de Alta Complexidade em Cardiologia (Santa Casa, Dilson Godinho e Aroldo Tourinho), com quatro salas de hemodinâmica, leitos de unidade coronariana e equipes de cirurgia cardiovascular, cardiologia e hemodinâmica que atendem a rede SUS. Além desses hospitais, considerados nível I para atendimento do IAM,13,15 há em Montes Claros um hospital nível II (Hospital Universitário Clemente de Faria), um pronto-socorro municipal (Hospital Alpheu de Quadros) com estrutura semelhante à de uma unidade de pronto atendimento, e um hospital conveniado ao SUS para atendimento eletivo, procurado ocasionalmente por pacientes com IAM. Fora de Montes Claros, a rede hospitalar da região é composta por 18 hospitais regionais (três hospitais nível II, quatro nível III e 10 nível IV) (Figura 2).

 Coleta de dados

Foi estabelecido um sistema de vigilância no SAMU e nas seis portas de entrada de urgência de Montes Claros. Os dados clínicos foram coletados por enfermeiros e acadêmicos de medicina treinados através de análise de prontuário e entrevistas com os pacientes admitidos nos hospitais, usando formulários padronizados. Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar. Todos os formulários foram revisados por uma especialista (BM).

Entre os 1016 pacientes avaliados, 593 casos foram confirmados como SCA e incluídos no estudo. Tais pacientes foram classificados com base em critérios internacionais como portadores de IAMCSST, IAM sem supradesnivelamento de ST (IAMSSST) e angina instável (AI).16-18

A presença de fatores de risco ou comorbidades foi registrada, incluindo IAM prévio (< 90 dias = recente, ≥ 90 dias = tardio), cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) ou angioplastia prévia, doença de Chagas, hipertensão arterial (autorreferida ou em uso de medicação anti-hipertensiva), dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo, insuficiência renal crônica dialítica e história familiar de doença arterial coronariana, considerada positiva em pacientes com parentes de primeiro grau do sexo masculino que apresentaram IAM com idade ≤ 55 anos e/ou do sexo feminino com idade ≤ 65 anos.

Foram avaliados também a procedência do paciente e o tipo de transporte utilizado para deslocá-los até o serviço em Montes Claros.

 Medidas de qualidade e desfechos

Foram avaliados os indicadores de qualidades preconizados pelas diretrizes da American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC):19,20

Realização e modalidade de terapia de reperfusão;

Medicações administradas nas primeiras 24 horas e na alta hospitalar;

Tempo decorrido até início do tratamento.

Foi avaliada a administração das seguintes medicações nas primeiras 24 horas: ácido acetilsalicílico (AAS), inibidores do P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor), heparinas (heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular), estatinas e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA). A administração das mesmas medicações foi avaliada também na alta hospitalar, com exceção das heparinas.

Os tempos avaliados foram: tempo de resposta do serviço pré-hospitalar (tempo entre a chamada e a chegada ao local de atendimento), tempo total de transporte do serviço pré-hospitalar (tempo de resposta do serviço pré-hospitalar + tempo do local de atendimento até o hospital em Montes Claros), tempo porta-ECG (para pacientes que realizaram ECG em Montes Claros), tempo porta-balão, tempo port-agulha e tempo total de isquemia (tempo de início da dor até atendimento médico + tempo porta-balão ou porta-agulha). Nos pacientes com indicação de tratamento clínico não foram avaliados os tempos porta-balão e porta-agulha, ou o tempo total de isquemia.

Os desfechos avaliados foram mortalidade total (durante atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar), mortalidade intra-hospitalar, tempo de internação até o óbito, sangramento maior conforme a classificação de TIMI,21 e acidente vascular hemorrágico (AVCH).

 Aspectos éticos

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa das instituições envolvidas, parecer número 260/09, e conduzido em consonância com a Declaração de Helsinki e Resolução 196/96, vigente quando de sua aprovação. Todos os pacientes e os representantes de cada serviço forneceram consentimento informado para a participação no estudo.

 Análise estatística

As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil) e as variáveis categóricas como frequência (%). A normalidade da distribuição das variáveis contínuas foi analisada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os tempos de tratamento nos pacientes com e sem desfecho no subgrupo IAMCSST foram comparados pelo teste t de Student ou de Mann-Whitney, de acordo com a sua distribuição. O valor de p bicaudal < 0,05 foi considerado significante estatisticamente. Todas as análises foram realizadas com o programa SPSS versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

 Resultados Pacientes com síndrome coronariana aguda

No período do estudo, 593 pacientes foram admitidos com SCA, incluindo 51,6% com AI, 36% com IAMCSST e 12,3% com IAMSSST. A média de idade dos pacientes foi de 63 ± 12 anos e 67,6% eram do sexo masculino. Comorbidades e fatores de risco, município de origem e tipo de transporte utilizado podem ser observados na Tabela 1.

Características clinicas gerais e dos subgrupos com síndrome coronariana aguda, excluídos os óbitos pré-hospitalares (n=583)
Todos pacientes (n = 583) IAMCSST (n = 204) IAMSSST (n = 73) Angina instável (n = 306)
Idade (anos) 63 ± 12 62 ± 13 63 ± 12 63 ± 11
Sexo masculino 138 (67,6) 138 (67,6) 44 (60,3) 165 (53,9)
Municipio de procedência
Montes Claros 250 (42,9) 72 (35,3) 24 (32,9) 154 (50,3)
Demais 88 municipios 333 (57,1) 132 (64,7) 49 (77,1) 152 (49,4)
Procedência paciente
Hospital ou ambulatório em outro municipio* 264 (45,3) 117 (57,4) 39 (53,4) 109 (35,6)
Demanda espontânea 229 (39,2) 52 (25,5) 19 (26,0) 159 (52,0)
Serviço pré-hospitalar 49 (8,4) 21 (10,3) 11 (15,1) 16 ( 5,2)
Hospital ou ambulatório em Montes Claros† 40 (6,9) 14 (6,9) 4 (5,4) 22 (7,1)
Tipo de transporte‡
Veiculo próprio 229 (39,2) 51 (25,0) 18 (24,7) 155 (50,7)
Ambulância serviço pré-hospitalar 173 (29,7) 100 (49,1) 27 (37,0) 46 (15,0)
Ambulância ou carro de saúde do municipio 166 (28,5) 53 (25,9) 27 (37,0) 86 (28,1)
Ônibus do municipio 15 (2,6) - 1 (1,4) 19 (6,2)
Comorbidades e fatores de risco
Hipertensão arterial 462 (79,2) 153 (75) 54 (74,0) 255 (83,3)
Dislipidemia 255 (43,7) 69 (33,8) 31 (42,5) 155 (50,7)
Tabagismo 116 (19,9) 53 (26,0) 19 (26,0) 44 (14,4)
DM 139 (23,8) 47 (23,0) 18 (24,7) 74 (24,2)
- DM em uso de insulina 44 (7,5) 13 (6,4) 5 (6,8) 26 (8,6)
Uso prévio de ácido acetilsalicilico 252 (43,2) 58 (28,4) 28 (38,9) 166 (54,2)
Acidente vascular cerebral prévio 39 (6,7) 11 (5,4) 4 (5,5) 24 (7,8)
História familiar positiva 235 (40,3) 73 (35,8) 30 (41,1) 132 (43,1)
História prévia de doença coronariana 134 (23,0) 24 (11,8) 13 (17,8) 96 (31,4)
- Angioplastia prévia 91 (15,6) 20 (9,8) 8(11,0) 62 (20,3)
- Cirurgia de revascularização do miocárdio 43 (7,4) 4 (2,0) 5 (6,8) 34 (11,1)
Doença de Chagas 51 (8,7) 13 (6,4) 9 (12,3) 29 (9,5)
Etilismo 139 (23,9) 51 (25,0) 15 (20,5) 73 (23,9)
IAM prévio 98 (16,8) 33 (16,2) 9 (12,3) 56 (18,3)
- Recente 21 (3,6) 10 (4,9) 2 (2,7) 9 (2,9)
-Tardio 77 (13,2) 23 (11,3) 7 (9,6) 47 (15,4)
Dados angiográficos*
Localização da lesão culpada
- Descendente anterior 210/511 (41,1) 98/194 (50,5) 24/70 (34,3) 88/247 (35,6)
- Coronária direita 112/511 (21,9) 67/194 (34,5) 14/70 (20,0) 31/247 (12,6)
- Circunflexa 76/511 (14,9) 26/194 (13,4) 21/70 (30,0) 29/247 (11,7)
- Enxerto arterial ou venoso 6/511 (1,2) - 1/70 (1,4) 5/247 (2,0)
- Sem obstrução significativa (< 50%) 107/511 (20,9) 3/194 (1,5) 10/70 (14,3) 94/247 (38,0)
TIMI fluxo pré-procedimento
- TIMI 0 150/511 (29,4) 139/194 (71,6) 11/70 (15,7) -
- TIMI 1 74/511 (14,5) 27/194 (13,9) 15/70 (21,4) 32/247 (13,0)
- TIMI 2 97/511 (19,0) 17/194 (8,8) 17/70 (24,3) 66/247 (26,7)
- TIMI 3 187/511 (36,6) 11/194 (5,7) 27/70 (38,6) 149/247 (60,3)
Outros vasos com lesão ≥ 70% além da artéria culpada
- Um 116/511 (22,7) 51/194 (26,3) 14/70 (19,7) 51/247 (20,6)
- Dois 123/511 (24,0) 64/194 (33,0) 16/70 (22,5) 43/247 (17,4)
- Três 39/511 (7,6) 14/194 (7,2) 8/70(11,3) 17/247 (6,9)
Angioplastia com implante tipo stent 250/511 (48,9) 148/194 (76,3) 31/70 (44,3) 71/247 (28,7)
Sucesso angiográfico pós-procedimentot 211/250 (84,4) 114/148 (77,0) 27/31 (90,0) 70/71 (98,6)
Internação hospitalar
- Tempo de internação (dias) 7 (4-14) 9 (6-16) 10 (7-18) 6 (4-12)
- Óbito intra-hospitalar 55(9,4) 35 (17,2) 5 (6,8) 15 (4,9)
- Tempo de internação até o óbito (dias) 9 (2-19) 3 (1-15) (8-30) 19 (8-34)

Não realizaram coronariografia três dos 73 pacientes com IAMSSST, 59 dos 206 pacientes com angina instável e 10 pacientes com IAMCSSST.

Considerado sucesso angiográfico o fluxo TIMI 3. IAMCSST: infarto com supradesnivelamento do ST; IAMSSST: infarto sem supradesnivelamento do ST; DM: diabetes mellitus; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Permaneceram em tratamento clínico 72 pacientes, 59 dos quais apresentavam AI, 10 IAMCSST e três IAMSSST.

Foram submetidos a procedimentos de revascularização 355 (59,8%) pacientes, com 250 angioplastias e 105 CRVM. Dezessete pacientes foram submetidos à revascularização da artéria culpada e posteriormente, durante a internação, à CRVM.

As medicações administradas nas 24 horas e na alta podem ser observadas na Tabela 2. Dos 181 pacientes que não receberam betabloqueador nas primeiras 24 horas, 39 (21,5%) apresentavam contraindicações: 15 por choque cardiogênico, 12 por estarem em Killip 2 e 12 por apresentarem uma frequência cardíaca (FC) < 60 batimentos/minuto. Os demais 142 (78,5%) pacientes se encontravam em Killip I ou apresentavam AI e FC > 60 batimentos/minuto.

Medicações administradas nas 24 horas e na alta a todos os pacientes com síndrome coronariana aguda e nos pacientes em cada subgrupo, excluídos os óbitos pré-hospitalares (n = 583)
Medicação Todos pacientes IAMCSST IAMSSST Angina instável
24 horas n = 583 n = 204 n = 73 n = 306
Aspirina 563 (96,6) 194 (95,1) 69 (94,5) 300 (98,0)
Inibidores do P2Y12 501 (85,9) 181 (88,7) 65 (89,0) 255 (83,3)
Heparinas* 372 (63,8) 155 (73,1) 58 (79,5) 160 (52,3)
Betabloqueadores 402 (69,0) 139 (68,1) 52 (71,2) 211 (69,0)
Estatinas 474 (81,3) 168 (82,4) 59 (80,8) 247 (80,7)
IECA ou BRA 391 (67,1) 131 (64,2) 45 (61,6) 215 (70,3)
Alta† n = 528 n = 169 n = 68 n = 291
Ácido acetilsalicílico 492 (93,2) 158 (93,5) 64 (94,1) 270 (92,8)
Inibidores do P2Y12 362 (68,6) 127 (75,1) 46 (67,6) 183 (62,9)
Betabloqueadores 411 (77,8) 136 (80,5) 56 (82,4) 219 (75,5)
Estatinas 452 (85,6) 149 (88,2) 62 (91,2) 241 (82,8)
IECA ou BRA 337 (63,8) 109 (64,5) 42 (61,8) 186 (63,9)

Heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular. IAMCSST: infarto com supradesnivelamento do ST; IAMSSST: infarto sem supradesnivelamento do ST; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina II.

Excluídos os pacientes que evoluíram a óbito.

Dez pacientes apresentaram complicações hemorrágicas, nove com sangramento maior segundo a classificação de TIMI21 e um com AVCH; esses pacientes receberam alta sem AAS ou inibidores do P2Y12. A mortalidade de todos os pacientes com SCA foi de 9,4% e a mediana do tempo de internação até o óbito foi de 9 (2-19) dias.

 Pacientes com IAMCSST

Os tempos decorridos, analisados nos 204 pacientes com IAMCSST com exceção dos óbitos pré-hospitalares, se encontram descritos na Tabela 3. Desses pacientes, 57,5% apresentavam tempo de dor menor que 12 horas e 46,0% foram submetidos à terapia de reperfusão, com 88 angioplastias primárias e seis casos de trombólise (Figura 3). Nos pacientes elegíveis para revascularização, a reperfusão ocorreu em 70,6% dos casos. Nos pacientes submetidos à angioplastia primária, 37,5% foram submetidos ao procedimento com um tempo porta-balão maior que 90 minutos. Todos os 82 (42,5%) pacientes com tempo de dor maior que 12 horas foram submetidos à angioplastia, incluindo 11 pacientes (5,4% do total) que se encontravam em choque cardiogênico, 22 (10,8%) que tiveram recorrência da dor e 49 (24,0%) que apresentavam a artéria ocluída (TIMI 0), não tiveram recorrência da dor e se encontravam assintomáticos.

Tempos decorridos, analisados nos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (n = 204)
Tempos decorridos (min) Todos os pacientes (n = 204) Óbitos intra-hospitalar (n = 35) Sem óbito (n = 169) p
Tempo de resposta do serviço pré-hospitalar* (n = 77) 80 (24-177) 112 (40-198) 80 (23-178) 0,79
Tempo de transporte do local de atendimento até o hospital em Montes Claros (n = 77) 45 (18-84) 61 (32-145) 45(15-71) 0,47
Tempo total de transporte pré-hospitalar† (n = 77) 177 (50-312) 201 (140-334) 171 (48-304) 0,32
Tempo porta-ECG‡ (n = 80) 27 (11-70) 15 (10-31) 30 (11-77) 0,36
Tempo porta-balão (n = 141) 94(41-386) 90 (31-392) 94 (45-384) 0,62
Tempo porta-agulha (n = 4) 67 (49-73) 0 67 (49-73) --
Tempo até a procura por atendimento médico (n = 204) 486 (248-1657) 414 (215-1521) 549 (249-1521) 0,63
Tempo total de isquemia§ (n = 137) 683 (391-1963) 587 (346-2283) 691 (393-1934) 0,91

Tempo de resposta do serviço pré-hospitalar – tempo entre a chamada e a chegada ao local de atendimento;

Tempo total de transporte do serviço pré-hospitalar – tempo de resposta do serviço pré-hospitalar + tempo do local atendimento até um hospital em Montes Claros;

Tempo porta-ECG – para pacientes que realizaram ECG em Montes Claros, tempo entre a realização do ECG e a admissão;

Tempo total de isquemia - tempo de início da dor até atendimento médico + tempo portabalão ou porta-agulha. Nos pacientes que receberam apenas tratamento clínico (n = 64) não foram avaliados os tempos porta-balão, porta-agulha e tempo total de isquemia. O valor de p se refere à comparação entre os grupos “óbitos intrahospitalares” versus “sem óbitos”, analisada com o teste de Mann-Whitney.

Diagrama de tratamento dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

Em relação aos antiplaquetários nos pacientes com IAMCSST, 95,1% receberam AAS nas 24 horas e 93,5% na alta; o inibidor do P2Y12 foi administrado dentro de 24 horas em 88,7% dos pacientes e na alta em 75,1% deles. Dentro das 24 horas, 73,1% dos pacientes receberam heparina e 68,1% receberam um betabloqueador. Dos 48 (31,9%) pacientes que não receberam betabloqueadores, 30 não apresentavam contraindicação para isto e se encontravam em Killip I.

O número total de mortes entre os 214 casos de IAMCSST foi de 45 (21,0%), com dez (4,6%) óbitos no atendimento pré-hospitalar e 35 (17,2%) óbitos intra-hospitalares. A mediana do tempo de internação até o óbito foi de 3 (1-15) dias.

 Discussão

Este estudo revela as condições de tratamento da SCA longe dos grandes centros metropolitanos brasileiros, fornecendo informações quanto à forma de apresentação da doença e à prática assistencial corrente neste território. Nossos principais achados foram a elevada mortalidade intra-hospitalar, a baixa taxa de reperfusão e um uso excessivo da angioplastia primária como forma de tratamento, mesmo quando o tempo de transporte é maior que preconizado pelas diretrizes, reduzindo o benefício da angioplastia primária frente à trombólise. Em alguns casos, a angioplastia foi realizada mesmo com tempo de isquemia maior que 12 horas e ausência de sintomas. Além disso, observou-se uma adesão insuficiente aos indicadores de qualidade do IAM.

Semelhante a outros registros de SCA22 e ao Registro Brasileiro de Síndrome Coronariana Aguda - ACCEPT, a AI foi o diagnóstico mais frequente (51,7%), seguida pelo IAMCSST (33,8%) e IAMSSST (12,3%).23 No entanto, é possível que a prevalência do IAMSSST tenha sido subestimada, uma vez que o ensaio de troponina utilizado para diagnóstico na região é qualitativo e tem como ponto de corte o valor de 0,5 ng/mL (cTnI One Step Troponin I Test Device). Com uso de marcadores de necrose miocárdica e ensaios de troponina mais sensíveis, o número de casos de IAMSSST deve aumentar e os de AI reduzir, como descrito na literatura.24

Neste estudo, a mortalidade intra-hospitalar do IAMCSST foi de 17,2%, que está acima da observada nos registros nacionais e internacionais de SCA (cerca de 8%).10,23,25 No entanto, tanto o ACCEPT como o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) incluiu pacientes atendidos em centros terciários especializados. No caso do registro ACCEPT, dos 23 serviços participantes, quatro eram privados, 15 filantrópicos e quatro públicos. Além disso, todos os serviços dispunham de unidades coronarianas e laboratórios de hemodinâmica capacitados a realizar procedimentos de intervenção coronariana percutânea.23

O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do estado de MG é de 0,731, mas a Região Ampliada Norte de MG diferencia-se do restante do estado, apresentando um índice próximo ao dos estados mais pobres do Brasil.13 Os municípios nesta região também têm diferenças importantes em IDHs, variando de 0,770 em Montes Claros a 0,537 em Bonito de Minas, com uma média de 0,691 na região.13 A taxa de analfabetismo no ano de 2010 na região foi de 15,8%, chegando a um índice de 37,2% em alguns municípios.13

O município de Montes Claros desempenha a função de município polo macrorregional. Mais da metade dos leitos hospitalares credenciados pelo SUS estão concentrados em estabelecimentos de pequeno porte que apresentam baixa densidade tecnológica, baixa capacitação institucional e, por consequência, precária capacidade resolutiva.13 A maioria das estradas ainda se encontra sem asfaltamento e em alguns municípios a travessia até o local de atendimento médico é feita por balsas,13,14 o que dificulta o deslocamento intermunicipal.

Desta forma, a fim de solucionar o problema das longas distâncias e a carência de ambulâncias com suporte avançado, as equipes do SAMU organizaram um sistema de interceptação de ambulâncias, no qual o paciente é trocado de ambulância (de um veículo com suporte básico para outro com suporte avançado, ou de uma ambulância com suporte avançado para outra também com suporte avançado pertencente a outra microrregião), com o intuito de levá-lo a um local com mais recursos para sua estabilização e continuidade de tratamento.14 Entretanto, esta ação aumenta o tempo de transporte, pois há gasto de tempo para a espera pela ambulância e para a troca do paciente para a outra ambulância. Esta complexidade logística na região retarda o início do tratamento do paciente e pode ter refletido nos altos índices de mortalidade observados neste estudo.

Foi observada baixa taxa de reperfusão (46%) nos pacientes com IAMCSST. Estes dados refletem a forma de tratamento que era utilizada na região, com subutilização da trombólise pré-hospitalar e centralização do tratamento em Montes Claros, onde se preconizava a angioplastia primária. Considerando-se as grandes distâncias envolvidas nesta região e a existência do SAMU regional, a trombólise pré-hospitalar seria uma solução para melhorar as taxas de reperfusão.

Dados do registro brasileiro de SCA (ACCEPT) mostraram uma taxa de reperfusão de 88% (85,4% dos casos por angioplastia primária e 14,6% por trombólise) nos pacientes com IAMCSST; no entanto, apenas 49,6% dos pacientes deste registro eram do SUS. Além disso, este registro incluiu centros de referência e 60,3% dos participantes eram de regiões federativas do sudeste.26 Por outro lado, o registro GRACE relatou uma taxa de reperfusão de 70% e uma diferença no tipo de reperfusão de acordo com a localização geográfica e o tipo do hospital.27 Em nenhum desses registros participaram centros com a complexidade logística da Região Ampliada Norte de MG.

No presente estudo, todos os pacientes com IAMCSST e tempo de dor > 12 horas foram submetidos à angioplastia. No entanto, apenas 40,2% dos pacientes apresentavam indicação precisa para o procedimento (choque cardiogênico ou recorrência de dor). Os demais se encontravam assintomáticos e com a artéria culpada ocluída.

A utilização do uso do AAS nas 24 horas e na alta apresentou índices satisfatórios, entre 96,6% e 93,2%, alinhados com registros semelhantes descritos na literatura.26-29

Em relação à heparina, o uso foi abaixo dos descritos nos registros: 63,8% no grupo geral, 73,1% no subgrupo com IAMCSST e 52,3% no subgrupo com AI. A análise de dados brasileiros incluídos no registro GRACE registrou o uso de heparina nas 24 horas, em torno de 80% dos pacientes,25 dados semelhantes aos do registro ACCEPT.23,26,27

Apesar de haver na região um SAMU organizado e macrorregional, três serviços de hemodinâmica com quatro máquinas disponíveis para realização de procedimentos de intervenção, hospitais com recursos materiais e humanos, foi observada uma elevada mortalidade e baixas taxas de reperfusão nos pacientes com IAMCSST. Estes dados nos mostram que para aprimorar os resultados é preciso, além de recursos materiais, a integração da rede assistencial, com a implantação e adesão a um protocolo baseado em evidências e escolha do método de reperfusão adaptado às realidades locais. Medidas simples de organização da assistência e envolvimento efetivo de todos os atores que participam da atenção ao paciente podem promover melhorias substanciais do cuidado, com impacto potencial sobre os indicadores assistenciais, a morbidade e a mortalidade dos pacientes com SCA.30 Adicionalmente, a implantação da linha de cuidado ou sistema de cuidado para a SCA exige o treinamento e educação continuada das equipes, a fim de obter maior adesão às medidas terapêuticas estabelecidas para o IAM. Por fim, a implantação de sistemas de tele-ECG nas unidades de emergência e ambulâncias permitem, sabidamente, o diagnóstico precoce do IAMCSST, aumentando a possibilidade de reperfusão em tempo adequado.8,31-34

Limitações

Por questões de logística, não foram coletados dados dos pacientes com SCA admitidos nos hospitais regionais. Porém, como o atendimento da SCA na região era centralizado em Montes Claros, acredita-se que os dados coletados refletem a grande maioria dos casos da região.

 Conclusões

Este estudo observou, na Região Ampliada Norte de MG, elevada mortalidade hospitalar, baixa taxa de reperfusão no IAMCSST e adesão insuficiente aos protocolos preconizados para tratamento da SCA, sugerindo que a melhoria do processo assistencial possa se refletir em redução da mortalidade e melhoria dos indicadores assistenciais.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (RED061-11 AND RED018-14), Con selho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (309073/2011-1), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (99999.002354/2015-02) e Financiadora de Estudos e Projetos - FINEP (1493/10).

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Bárbara Campos Abreu Marino pelo Programa de Infectologia e Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.