Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Rnp5yzzDt8BKgVWm7kYqD5M S0066-782X2016004100093 10.5935/abc.20160120 Special Article I RBH - First Brazilian Hypertension Registry Jardim Paulo César Brandão Veiga 1 Souza Weimar Kunz Sebba Barroso de 1 Lopes Renato Delascio 2 Brandão Andréa Araújo 3 Malachias Marcus V. Bolívar 4 Gomes Marco Mota 5 Moreno Heitor Júnior 6 Barbosa Eduardo Costa Duarte 7 Póvoa Rui Manoel dos Santos 2 Universidade Federal de Goiás Goiânia GO Brazil Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brazil Universidade Federal de Goiás Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brazil Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade Federal de São Paulo Universidade Estadual do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade do Estado do Rio de Janeiro Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Universidade Estadual de Alagoas Alto Cruzeiro Arapiraca AL Brazil Universidade Estadual de Alagoas, Alto Cruzeiro Arapiraca, AL - Brazil Universidade Estadual de Alagoas Universidade Estadual de Campinas Campinas SP Brazil Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP - Brazil Universidade Estadual de Campinas Instituto de Cardiologia de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Instituto de Cardiologia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil Mailing address: Paulo César Brandão Veiga Jardim, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goias. 115 F, n. 135, Setor Sul. CEP 74085300, Goiânia, GO - Brazil. E-mail: pcbveiga@cardiol.br, fvjardim@terra.com.br

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Jardim PCBV, Souza WKSB, Lopes RD, Brandão AA, Malachias MB, Gomes MM, Moreno Júnior H, Barbosa E, Póvoa RMS; Statistical analysis: Jardim PCBV, Souza WKSB, Lopes RD, Brandão AA, Malachias MB, Gomes MM,; Obtaining financing: Jardim PCBV, Souza WKSB, Lopes RD, Brandão AA, Malachias MB, Gomes MM, Póvoa RMS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 08 2016 107 2 93 98 20 05 2016 20 05 2016 20 05 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

A registry assessing the care of hypertensive patients in daily clinical practice in public and private centers in various Brazilian regions has not been conducted to date. Such analysis is important to elucidate the effectiveness of this care.

 Objective:

To document the current clinical practice for the treatment of hypertension with identification of the profile of requested tests, type of administered treatment, level of blood pressure (BP) control, and adherence to treatment.

 Methods:

National, observational, prospective, and multicenter study that will include patients older than 18 years with hypertension for at least 4 weeks, following up in public and private centers and after signing a consent form. The study will exclude patients undergoing dialysis, hospitalized in the previous 30 days, with class III or IV heart failure, pregnant or nursing, with severe liver disease, stroke or acute myocardial infarction in the past 30 days, or with diseases with a survival prognosis < 1 year. Evaluations will be performed at baseline and after 1 year of follow-up. The parameters that will be evaluated include anthropometric data, lifestyle habits, BP levels, lipid profile, metabolic syndrome, and adherence to treatment. The primary outcomes will be hospitalization due to hypertensive crisis, cardiocirculatory events, and cardiovascular death, while secondary outcomes will be hospitalization for heart failure and requirement of dialysis. A subgroup analysis of 15% of the sample will include noninvasive central pressure evaluation at baseline and study end. The estimated sample size is 3,000 individuals for a prevalence of 5%, sample error of 2%, and 95% confidence interval.

 Results:

The results will be presented after the final evaluation, which will occur at the end of a 1-year follow-up.

 Conclusion:

The analysis of this registry will improve the knowledge and optimize the treatment of hypertension in Brazil, as a way of modifying the prognosis of cardiovascular disease in the country.

 Keywords: Evidence-Based Practice Hypertension Risk Factors Multicenter Studies as Topic Epidemiology Prevalence Introduction

Hypertension is a polygenic disease of multifactorial etiology, characterized by sustained increased blood pressure (BP) levels.1 It is currently the main risk factor for cardiovascular diseases (CVDs), which are the most frequent causes of death in Brazil and worldwide.1-3 Hypertension is also associated with target-organ (kidney, heart, brain) damage and other comorbidities such as dyslipidemia and type 2 diabetes,1 which in turn also increase the risk of cardiovascular events.

A classic meta-analysis that evaluated more than 1 million individuals in 61 observational studies concluded that the mortality associated with CVDs increases progressively in a linear, continuous, and independent fashion with increases in BP levels above 115 / 75 mmHg.4

The INTERHEART study analyzed the risk factors for acute myocardial infarction (AMI) in 52 countries (six of which in Latin America), including 15,000 cases of patients with first AMI and a similar number of control individuals.5,6 The increased risk of AMI in Latin America was associated with hypertension (odds ratio [OR] 2.48; 95% confidence interval [95%CI], 2.03-3.04), diabetes (OR 2.45; 95%CI, 1.86-3.24), smoking (OR 2.35; 95% CI, 1.92-2.87), dyslipidemia - apoB/apoA1 (OR 2.79; 95% CI, 1.85-4.23), and abdominal obesity (OR 2.41; 95% CI, 1.79-3.25). Considering that these are all modifiable risk factors, the INTERHEART study alerted to the need for implementation of preventive strategies throughout Latin America.

The prevalence of hypertension in Brazil is similar to that in other countries. Surveys conducted in the Brazilian population point out to a prevalence of hypertension of approximately 30%.7,8 Considering BP values ≥ 140 / 90 mmHg, 22 studies found prevalences between 22.3% and 43.9% (mean 32.5%), with a higher prevalence in men compared with women, and in elderly individuals.9

A study in which 613 patients in the city of São Paulo were interviewed by phone found a 32% prevalence of hypertension among the respondents. Of these, 89% reported current treatment for hypertension but only 35% mentioned proper control of BP levels.10 Another study conducted in São José do Rio Preto in 1,717 individuals found a prevalence of hypertension of 25.2% and reported as associated factors the presence of advanced age, low educational level, and obesity.11 Among the treated hypertensive individuals, 52.4% showed adequate BP control, but only 34.3% of the overall treated and untreated hypertensive individuals had controlled BP levels.

Since hypertension is multifactorial, frequent in the adult population, and commonly associated with other cardiovascular risk factors and/or target-organ damage, it is an important public health problem. When the diagnosis of hypertension is established early, and the goals of BP control are met, the treatment of the disease may be effective; however, when left untreated, hypertension can cause severe complications and follow a slow and silent course.1

Data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) collected between 2009 and 2012 have shown that 84.7% of the surveyed adults with hypertension were aware of the diagnosis of the disease and that the percentage of patients undergoing antihypertensive treatment was 76.5%, with a 54.1% rate of BP control. These numbers demonstrate a significant improvement in the diagnosis and control of hypertension in the American population.12,13

Lifestyle modifications lead to decreases in BP and cardiovascular mortality.14-16 Even though consistently recommended for prevention and treatment of hypertension, lifestyle modifications are difficult to implement from the patient's perspective and, often, also from the physician's perspective, who is frequently unable to rely on the support of a multiprofessional team.

With the objective of achieving proper BP control and consequently decreasing the deaths associated with CVD, it is essential to know the prevalence of hypertension in Brazil, clarify how the care and treatment of hypertensive patients are being conducted in daily clinical practice, and understand the role of multidisciplinary teams in this scenario.

 Objectives Main objective

To document the current clinical practice for the treatment of hypertension in Brazil.

 Secondary objectives

Stratify additional cardiovascular risks, considering associated comorbidities, target-organ damage, and presence of manifested cardiovascular disease;

Analyze the profile of tests routinely requested for patients with hypertension;

Verify the proportion of patients receiving antihypertensive treatment who are within the goals recommended by the Brazilian Society of Cardiology;

Estimate the adherence to proposed pharmacological and non-pharmacological therapies using the Morisky scale;

Evaluate the presence of a multiprofessional team in the regular care of the patients and, when present, the effectiveness of its performance in controlling the BP levels;

Assess eventual differences in the approach to hypertensive patients in private and public centers.

Methods Study design and population

This first Brazilian registry of hypertension will be a prospective, observational, multicenter, national study in which the subjects will be screened and evaluated in internal medicine and specialized outpatient clinics during a follow-up of 12 months.

The study will include individuals undergoing primary or secondary prevention, diagnosed with hypertension and meeting the inclusion criteria. After the subjects sign a free and informed consent form (FICF), their medical records will be analyzed, and they will be interviewed for completion of the electronic clinical charts (electronic case report form, eCRF) for inclusion in the study.

A follow-up visit will be scheduled between 6 months and 1 year from the inclusion in the study. In the event of more than one visit during this period, this additional visit may also be documented as an intermediate visit.

 Study population

Patients older than 18 years, with a diagnosis of hypertension for at least 4 weeks.

 Inclusion criteria

Signature of the FICF; age above 18 years; diagnosis of hypertension for at least 4 weeks, with a systolic BP (SBP) ≥ 140 mmHg and/or diastolic BP (DBP) ≥ 90 mmHg, measured with the participant seated and according to the VI Brazilian Hypertension Guidelines (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão) or use of antihypertensive medication; and regular registration in the participating center/institution.

 Exclusion criteria

Renal failure requiring dialysis treatment; hospital admission at the moment of inclusion or in the previous 30 days; hemodynamic instability requiring vasoactive drugs in the previous 30 days; functional class III or IV heart failure; pregnancy and/or nursing; severe hepatic disease; psychiatric diseases preventing compliance with the protocol; history of stroke or AMI up to 30 days from the inclusion in the study; severe diseases according to the researcher's evaluation; neoplasms with a survival prognosis below 1 year.

 Criteria for interruption of the study

Individuals who wish to interrupt the participation in the study or who during follow-up present one or more exclusion criteria.

 Clinical evaluation

The following clinical data will be assessed:

Family history of premature coronary artery disease (FH CAD, including a first-degree relative with a history of CAD before the age of 55 years if men or 65 years if women);

Smoking, considering as smokers those individuals who routinely smoke one or more cigarettes or who routinely smoked up to 1 year before inclusion, and as previous smokers those individuals who stopped smoking more than 1 year before inclusion;

Alcoholism, considering as current alcoholism the consumption of at least 30 g of ethanol for men (equal to approximately two cans of beer with 365 mL, two glasses of wine of 150 mL, or two doses of whiskey with 50 mL) and 15 g of ethanol for women (the equivalent of half of the doses described for men) at least three times a week, and as previous alcoholism the interruption of the habit for at least 1 year;

Physical activity, considering as regularly performed those physical activities performed for at least 30 minutes three times a week;

Menopause, characterized by the absence of menstrual periods for at least 1 year;

Weight and height, measured with an anthropometric scale;

Body mass index (BMI), calculated with the formula weight divided by the square of the height. Will be considered as eutrophic those individuals with a BMI < 25 kg/m2 and > 18 kg/m2, as overweight those with a BMI ≥ 25 kg/m2 and < 30 kg/m2, and as obese those with a BMI ≥ 30 kg/m2;

Waist circumference (WC), measured with an inelastic measuring tape at the middle distance between the anterior superior iliac crest and the lower edge of the last costal arch with the patient standing and at the end of expiration;

BP, measured with any type of regulated sphygmomanometer used routinely at the center, with two measures taken with the subject seated with an interval of at least 1 minute between each. Hypertension will be considered as the routine use of antihypertensive drugs or measurement of office BP equal to or above 140 x 90 mmHg. Individuals will be considered as having resistant hypertension when presenting uncontrolled BP levels despite the use of three classes of synergistic antihypertensive drugs in optimized doses, ideally including a diuretic; or if using four antihypertensive classes or more to achieve BP control;17

Dyslipidemia, considered present in subjects using any hypolipidemic drug or with an LDL-c measurement above 160 mg/dL, and/or triglyceride level above 150 mg/dL, and/or HDL-c level below 40 mg/dL in men and 50 mg/dL in women, and/or total cholesterol above 200 mg/dL;

Metabolic syndrome (MS), which will be diagnosed according to the International Diabetes Federation (IDF) criteria, detailed in Table 1, except for WC measurements, which will be considered ≥ 102 cm in men and ≥ 88 cm in women.

IDF Diagnostic criteria for metabolic syndrome<xref ref-type="bibr" rid="B18">18</xref>
Criteria Definition
Waist circumference Men Women
White Europeans and Blacks ≥ 94 cm ≥ 80 cm
South Asians, Native Americans, and Chinese ≥ 90 cm ≥ 80 cm
Japanese ≥ 85 cm ≥ 90 cm
Triglycerides ≥ 150 mg/dL or treatment for hypertriglyceridemia
HDL cholesterol Men < 40 mg/dL Women < 50 mg/dL
Blood pressure Systolic ≥ 130 mmHg Diastolic ≥ 85 mmHg
or anti-hypertensive treatment
Fasting blood glucose ≥ 100 mg/dL or DM treatment

The diagnosis of metabolic syndrome includes the occurrence of abdominal obesity as an essential condition, and two or more of the remaining criteria. DM: diabetes.

 Clinical outcomes Primary outcomes

The primary outcomes will include hospital admission for at least 24 hours due to hypertensive crisis; cardiovascular event (acute coronary syndrome [ACS] and/or stroke / transient ischemic attack [TIA]) documented in medical records or summary of hospital discharge; cardiovascular death (due to ACS, stroke / TIA, heart failure) confirmed by descriptions in the medical records and/or death certificate.

 Secondary outcomes

The secondary outcomes will include hospitalization due to decompensated heart failure documented in medical records or summary of hospital discharge, and requirement of dialysis therapy.

 Recruitment

The patients will be recruited from outpatient clinics, and their participation in the study will begin after they sign the FICF previously approved by the Research Ethics Committee (Comitê de Ética em Pesquisa, CEP).

In the inclusion visit, the following information will be collected: demographic data, personal history, family history, hypertension history, BP assessment, medications in use within the previous 30 days, laboratory data and electrocardiogram (ECG) in the last 6 months (if available), analysis of other relevant tests in the investigator's opinion and performed in the previous year, lifestyle questionnaire, ambulatory BP in the previous 6 months (if available), and treatment adherence assessed with the Morisky scale.

In the follow-up visit, the evaluating data will include BP measurements, medications in use, estimate of adherence to pharmacological and non-pharmacological treatment using the Morisky scale, hospitalization due to CVD (hypertensive crisis, AMI, angina, stroke, TIA, heart failure), beginning of dialysis, and death.

 Subgroup analysis

A protocol subgroup including 15% of the sample will undergo a noninvasive assessment of the central BP with a validated Mobil-O-Graph equipment (DINA MAP CARDIOS - I.E.M. GmbH, Stolberg, Germany) in the inclusion and follow-up visits.

The central hemodynamic parameters will be obtained using a noninvasive method that verifies simultaneously the pulse wave of the arterial blood flow, allowing analysis of the BP, central systolic pressure (cSP), pulse wave velocity (PWV), and augmentation index (AIx) by the method ARCsolver, Austrian Institute of Technology. This method determines the cSP based on brachial pulse waves recorded with a cuff connected to the Mobil-O-Graph, the oscillometric device that records the BP. The records will be obtained by inflating the cuff for 10 seconds at the DBP level, using conventional cuffs for adults (available in the sizes 24-34 cm and 32-42 cm) and a high-fidelity MPX50550 pressor sensor (Freescale Inc., Tempe, AZ, USA). The method considers the influence of arterial impedance using a transfer function, as well as the hemodynamics of the aorta using a mathematic method. The Mobil-O-Graph is a device that allows simultaneous measurement of central and peripheral pressure. Depending on the protocol adopted, these measurements may be carried out at pre-established intervals. The same preparation methodology described for the measurement of casual BP will be adopted, with the use of a suitable cuff, according to the circumference of the chosen arm.

Central parameters are usually performed in a single evaluation. With this equipment, the assessments can be performed by several protocols with multiple measurements.

For those research centers with patients participating in this subgroup, the following variables will be collected and entered in the registry's eCRF: cSP, central diastolic pressure (cDP), PWV, AIx (corrected for 75% of the heart rate), and peripheral arterial resistance.

This analysis aims to offer an understanding of the reality of the Brazilian population regarding the information mentioned above, and to correlate different classes of antihypertensive drugs in terms of action on peripheral BP levels and on variables regulating the central BP control.

 Statistical analysis and sample size

A sample of 3,000 individuals will be sufficient to estimate prevalences of 5% (or greater) with an absolute sample error (precision) of 2% (or greater) and a 95%CI considering a 20% loss to follow-up.19 Survival curves will be calculated with the product-limit Kaplan-Meier method20 and compared with the log-rank test proposed by Mantel,21 followed by Sidak's multiple comparisons test, when appropriate. Survival probabilities will be estimated with 95%CI using log-log transformation.22 Cox univariate and multivariate analyses (controlling for factors of interest such as comorbidities, sociodemographic variables, demographic regions, age, etc.) will be conducted to identify factors associated with the survival outcomes evaluated. The proportional hazards assumptions and functional form (for continuous covariables) in Cox regression models will be assessed according to the Kolmogorov-type supremum test based on a sample of 1,000 simulations of residuals.23 If the linear form is rejected for a continuous covariate, the covariate will be categorized according to the cutoff points of clinical importance or according to distribution percentiles. Adjusted and unadjusted hazard ratios with corresponding 95%CIs will be estimated by Cox univariate and multivariate regression analyses, respectively. In addition, statistical analyses will be conducted in previously defined subgroups in different Brazilian regions (North, Northeast, Midwest, South, and Southeast) and according to the type of service performed (academic or non-academic, public or private).

If a violation of the assumption is observed, weighted Cox regression will be used.24 Before determining the multivariate model, a diagnosis of multicollinearity will be conducted according to the variance inflation factor (VIF). The cases confirmed as loss to follow-up will be censored at the date of the last follow-up / contact. Associations between categorical variables will be evaluated in 2x2 and greater than 2x2 contingency tables with Fisher's exact test and its extension, the Fisher-Freeman-Halton test, respectively. Unpaired Student's t test and analysis of variance (ANOVA) will be used to compare averages among groups of two or more than two, respectively. In cases of considerable data asymmetry, nonparametric alternatives will be applied: Wilcoxon's rank sum and Kruskal-Wallis tests, respectively.25 The normality of the data will be evaluated with a visual inspection of the histograms and/or application of the D'Agostino and Pearson's comprehensive normality test, when appropriate.26 Continuous variables will be described as mean ± standard deviation or median (interquartile range), when appropriate. Categorical variables will be described as numbers (percentages). In addition, statistical analyses will be conducted in previously defined subgroups. All probabilities of significance (p values) presented will be bilateral and values below 0.05 will be considered statistically significant. The data will be statistically analyzed with SAS 9.3 (Statistical Analysis System, Cary, NC, USA).

 Legal and ethical aspects

This registry is conducted in accordance with national and international resolutions such as the Declaration of Helsinki, Resolution CNS196/96 and all the complementary CNS/MS, ICH Good Clinical Practices guide(1996), and the Document of the Americas (2005).

Each clinical research center will submit this protocol, the FICFs, and all other applicable documents to the institutional CEP for analysis and approval prior to any procedure included in the registry.

 Organization of the study Coordinating Center

The Brazilian Clinical Research Institute (Instituto Brasileiro de Pesquisa Clínica, BCRI) in São Paulo, Brazil, was responsible for the development of the protocol and operational coordination of the study, development and implementation of the electronic platform for data collection (electronic case report form), distribution of required materials to the research centers, preparation of regulatory dossier, newsletter, quality assurance of the collected data and organization of meetings for researchers, preparation of a monitoring plan, determination of training for the research centers, periodic monitoring visits, and remote study closure. The Institute for Teaching and Research of Hospital do Coração (Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração) will be responsible for maintaining the database and analyzing the data.

 Steering Committee

The Steering Committee will be responsible for the design, implementation, analysis of the study data and allocation of appropriate responsibilities to other committees of the study.

Research Centers/National Researchers

Andréa Araújo Brandão, Adriana de S. Thiago Papinutto, Álvaro Rabelo Jr., Antonio Felipe Sanjuliani, Antônio Carlos Sobral Sousa, Celso Amodeo, Cristiano Pederneiras Jaeger, Dalton Bertolim Précoma, Estêvão Lanna Figueiredo, Epotamenides Maria Good God, Evandro José Cesarino, Fábio Argenta, Fernando Augusto Alves da Costa, Gilberto Campos Guimarães Filho, Gustavo Freitas Feitosa, Helder José Antônio Miranda Abrantes, Iran Castro, José Lima Reis, Joaquim David Carneiro Neto, João Carlos Ferreira Braga, João Miguel Malta Dantas, João Soares Felício, João Roberto Gemelli, Jose Albuquerque de Figueiredo Neto, José Carlos Ayub, José Fernando Vilela Martin, Leila Beltrami Moreira, Lívia Figueira Avezum Oliveira, Luiz Bortolotto, Luciana Reis Katz Weiand, Luciano Marcelo Backes, Luiz Carlos Bodanese, Luiz César Nazário Scala, Márcio Kalil, Marco Mota Gomes, Margaret Assad Cavalcante, Maria das Dores de Oliveira Jehá, Mario Fritsch Neves, Pedro Barros, Renato Delascio Lopes, Roberto Dischinger Mirand, Rodrigo Pinto Pedrosa, Rodrigo Ricardo Silva da Costa, Rogério Toshiro Passos Okawa, Rui Manoel dos Santos Póvoa, Sergio Kaiser, Thiago de Souza Veiga Jardim, Wladmir Saporito, Weimar Sebba Barroso, Wilson Nadruz Junior.

 Conclusion

A better understanding of the way that hypertensive patients are treated in Brazil will allow the implementation of policies aimed at improving the treatment of hypertension, contributing to changes in the epidemiological profile and decrease in cardiovascular morbidity and mortality in the country.

Sources of Funding

This study was funded by Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Lwanga SK Lemeshow S Sample size determination in health studies: a practical manual 1991 Geneva World Health Organization 20 Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc. 1958;53:457-81. Kaplan EL Meier P Nonparametric estimation from incomplete observations J Am Stat Assoc 1958 53 457 481 21 Mantel N. Evaluation of survival data and two new rank order statistics arising in its consideration. Cancer Chemother Rep. 1966;50(3):163-70. Mantel N Evaluation of survival data and two new rank order statistics arising in its consideration Cancer Chemother Rep 1966 50 3 163 170 22 Cantor AB. SAS Survival Analysis techniques for medical research. 2nd ed. Cary,NC : SAS Institute, Inc.; 2003. Cantor AB SAS Survival Analysis techniques for medical research 2nd ed Cary, NC SAS Institute, Inc. 2003 23 Lin DY, Wei LJ, Ying Z. Checking the Cox model with cumulative sums of martingale residuals. Biometrika. 1993;80:557-72. Lin DY Wei LJ Ying Z Checking the Cox model with cumulative sums of martingale residuals Biometrika 1993 80 557 572 24 Schemper M, Wakounig S, Heinze G. The estimation of average hazard ratios by weighted Cox regression. Stat Med. 2009;28(19):2473-89. Schemper M Wakounig S Heinze G The estimation of average hazard ratios by weighted Cox regression Stat Med 2009 28 19 2473 2489 25 Walker GA, Shostak J. Common statistical methods for clinical research with SAS examples. 3rd ed. Cary, NC: SAS Institute; 2010. Walker GA Shostak J Common statistical methods for clinical research with SAS examples 3rd ed 2010 Cary, NC SAS Institute 26 D'Agostino RB, Balanger A, D'Agostino RB Jr. A suggestion for using powerful and informative tests of normality. Am Stat. 1990;44(4):316-21. D'Agostino RB Balanger A D'Agostino RB Jr A suggestion for using powerful and informative tests of normality Am Stat 1990 44 4 316 321 Artigo Especial I RBH – Primeiro Registro Brasileiro de Hipertensão Arterial Jardim Paulo César Brandão Veiga 1 Souza Weimar Kunz Sebba Barroso de 1 Lopes Renato Delascio 2 Brandão Andréa Araújo 3 Malachias Marcus V. Bolívar 4 Gomes Marco Mota 5 Moreno Heitor Júnior 6 Barbosa Eduardo Costa Duarte 7 Póvoa Rui Manoel dos Santos 2 Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil Universidade Estadual de Alagoas, Alto Cruzeiro Arapiraca, AL - Brasil Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP - Brasil Instituto de Cardiologia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Paulo César Brandão Veiga Jardim, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goias. 115 F, n°. 135, Setor Sul. CEP 74085-300, Goiânia, GO - Brasil. E-mail: pcbveiga@cardiol.br, fvjardim@terra.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Jardim PCBV, Souza WKSB, Lopes RD, Brandão AA, Malachias MB, Gomes MM, Moreno Júnior H, Barbosa E, Póvoa RMS; Análise estatística: Jardim PCBV, Souza WKSB, Lopes RD, Brandão AA, Malachias MB, Gomes MM,; Obtenção de financiamento: Jardim PCBV, Souza WKSB, Lopes RD, Brandão AA, Malachias MB, Gomes MM, Póvoa RMS.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Ainda não foi realizado um registro brasileiro para avaliar, na prática clínica diária, o atendimento a pacientes hipertensos tanto em serviços públicos quanto privados distribuídos pelas diversas regiões do país. Este conhecimento é importante como forma de verificar a efetividade deste atendimento.

 Objetivo:

Documentar a prática clínica vigente para o tratamento da hipertensão arterial, através do conhecimento do perfil dos exames realizados, do tipo de tratamento recebido, do nível de controle da pressão arterial (PA) e da adesão ao tratamento.

 Métodos:

Estudo nacional, observacional, prospectivo e multicêntrico que incluirá pacientes > 18 anos, hipertensos há ≥ 4 semanas, em acompanhamento em serviços públicos e privados e com assinatura do consentimento. Serão excluídos pacientes em diálise, internados nos últimos 30 dias, com insuficiência cardíaca classe III ou IV, gravidez ou amamentação, hepatopatia grave, acidente vascular cerebral ou infarto agudo nos 30 dias anteriores e doenças com prognóstico de sobrevida < 1 ano. As avaliações serão realizadas ao início e final do estudo, após acompanhamento por 1 ano. Parâmetros a serem avaliados incluirão dados antropométricos, hábitos de vida, PA, perfil lipídico, síndrome metabólica e adesão ao tratamento. Os desfechos primários serão internação por crise hipertensiva, evento cardiocirculatório e óbito cardiovascular, e os desfechos secundários serão internação por insuficiência cardíaca e necessidade de diálise. Uma análise de subgrupo avaliará a pressão central de forma não invasiva em 15% da amostra no início e final do estudo. A amostra estimada é de 3.000 indivíduos para prevalência de 5%, erro amostral de 2% e intervalo de confiança de 95%.

 Resultados:

Os resultados serão apresentados após a avaliação final que ocorrerá quando encerrado 1 ano de seguimento.

 Conclusão:

A análise deste registro trará melhor conhecimento sobre o tratamento da hipertensão no Brasil e possibilitará a otimização do mesmo, como forma de interferir no prognóstico da doença cardiovascular em nosso meio.

 Palavras-chave: Prática Clínica Baseada em Evidências Hipertensão Fatores de Risco Estudos Multicêntricos como Assunto Epidemiologia Prevalência Introdução

A hipertensão arterial (HA) é uma doença poligênica de etiologia multifatorial que se caracteriza por níveis sustentadamente elevados da pressão arterial (PA).1 Atualmente, a HA representa o principal fator de risco para doenças cardiovasculares (DCV), que são a causa mais frequente de óbito em nosso país e no mundo.1-3 Adicionalmente, a HA associa-se a lesões em órgãos-alvo (rim, coração, cérebro) e a outras comorbidades como a dislipidemia e o diabetes tipo 2,1 que também aumentam o risco de eventos cardiovasculares.

Uma metanálise clássica que avaliou mais de 1 milhão de indivíduos incluídos em 61 estudos observacionais concluiu que a mortalidade por DCV aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115 / 75 mmHg de forma linear, contínua e independente.4

O estudo INTERHEART analisou os fatores de risco para infarto agudo do miocárdio (IAM) em 52 países (seis deles latino-americanos), em 15.000 casos de pacientes com primeiro IAM e em número semelhante de indivíduos controle.5,6 O maior risco de IAM na América Latina associou-se à HA (odds ratio [OR] 2,48; intervalo de confiança de 95% [IC95%], 2,03-3,04), diabetes (OR 2,45; IC95%, 1,86-3,24), tabagismo (OR 2,35; IC95%, 1,92-2,87), dislipidemia - apoB/apoA1 (OR 2,79; IC95%, 1,85-4,23) e obesidade abdominal (OR 2,41; IC95%, 1,79-3,25). Considerando-se que todos esses fatores de risco são modificáveis, o estudo INTERHEART alerta para a necessidade da implementação de estratégias preventivas em toda a América Latina.

A prevalência de HA no Brasil assemelha-se à de outros países. Inquéritos populacionais brasileiros apontam para uma prevalência de HA de aproximadamente 30%.7,8 Considerando-se valores de PA ≥ 140 / 90 mmHg, 22 estudos encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9% (média de 32,5%), com taxa maior entre os homens comparados às mulheres e entre os indivíduos mais idosos.9

Na cidade de São Paulo, um estudo avaliando 613 pacientes através de entrevista por telefone encontrou uma prevalência de HA de 32% entre os participantes. Destes, 89% referiram estar em tratamento para a HA, porém, apenas 35% relataram estar com controle adequado da PA.10 Outro estudo, realizado em São José do Rio Preto, analisou 1.717 indivíduos e encontrou uma prevalência de HA de 25,2% e como fatores associados, a idade mais avançada, baixo nível educacional e obesidade.11 Entre os hipertensos tratados, 52,4% apresentaram controle adequado da PA, porém apenas 34,3% dos hipertensos em geral (tratados ou não) tinham a PA controlada.

Vemos, portanto, que por ser uma doença multifatorial, muito frequente na população adulta e comumente associada a outros fatores de risco cardiovasculares e/ou lesões em órgãos-alvo, a HA representa um importante problema de saúde pública. O tratamento pode ser eficaz quando o diagnóstico da HA é realizado precocemente e as metas de controle da PA são atingidas; entretanto quando não é tratada, a HA pode causar complicações graves e ter evolução lenta e silenciosa.1

Dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2009 a 2012 mostraram que 84,7% dos adultos com HA sabiam do seu diagnóstico e que o percentual de pacientes em tratamento anti-hipertensivo foi de 76,5%, com uma taxa de controle da PA de 54,1%. Esses números denotam uma melhora significativa no diagnóstico e controle da HA na população americana.12,13

As mudanças no estilo de vida reduzem a PA, bem como a mortalidade cardiovascular.14-16 Apesar de sempre recomendadas na prevenção e no tratamento da HA, são de difícil implementação por parte do paciente e muitas vezes pelo médico, que nem sempre dispõe de uma equipe multiprofissional.

Com o objetivo de se atingir o controle adequado da PA e, consequentemente, uma diminuição de óbitos por DCV, é fundamental se ter além do conhecimento sobre a prevalência da HA no Brasil, esclarecimentos sobre como a forma de atendimento e o tratamento do paciente hipertenso vêm sendo conduzidos na prática clínica diária, e qual o papel das equipes multiprofissionais neste cenário.

 Objetivos Objetivo principal

Documentar a prática clínica vigente para o tratamento da HA no Brasil.

 Objetivos secundários

Estratificar o risco cardiovascular adicional, considerando comorbidades associadas, lesões em órgão-alvo, e presença de doença cardiovascular manifesta;

Analisar o perfil de exames realizados de rotina nos pacientes com HA;

Verificar a proporção de pacientes recebendo tratamento anti-hipertensivo que estão dentro das metas preconizadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia;

Estimar a adesão aos tratamentos propostos (não medicamentoso e medicamentoso), através da Escala de Morisky;

Avaliar a presença de uma equipe multiprofissional no atendimento regular dos pacientes e, quando existente, a eficácia da sua atuação no controle da PA;

Avaliar as possíveis diferenças entre os serviços públicos e privados na abordagem de pacientes hipertensos.

Métodos Desenho do estudo e população

Este primeiro registro brasileiro de HA sistêmica será um estudo prospectivo, observacional, multicêntrico e nacional, no qual os sujeitos serão triados e avaliados em ambulatórios de clínica médica e de especialidades em um período de seguimento de 12 meses.

Serão selecionados indivíduos em prevenção primária ou secundária com o diagnóstico de HA e que preencherem aos critérios de inclusão. Após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), será realizada análise de prontuário e os sujeitos serão entrevistados para preenchimento da ficha clínica eletrônica (electronic case report form, eCRF) de inclusão.

Será programada uma visita de seguimento entre 6 meses e 1 ano da inclusão. Em caso de mais de um retorno neste período, essa visita adicional também poderá ser documentada como visita intermediária.

 População do estudo

Pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de HA há pelo menos 4 semanas.

 Critérios de inclusão

Assinatura do TCLE; idade acima de 18 anos; diagnóstico de HA há pelo menos 4 semanas, com PA sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg na posição sentada e de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, ou sob uso de medicação anti-hipertensiva; matrícula regular no centro/instituição participante.

 Critérios de exclusão

Insuficiência renal em programa de diálise; internação hospitalar no momento ou 30 dias antes da inclusão; instabilidade hemodinâmica com necessidade de uso de fármacos vasoativos até 30 dias antes da inclusão;insuficiência cardíaca em classe funcional III ou IV; gravidez e/ou amamentação;hepatopatia grave;doenças psiquiátricas que impeçam o cumprimento do protocolo;antecedente de acidente vascular cerebral (AVC) ou IAM até 30 dias antes da inclusão;doenças graves na avaliação do investigador; neoplasias com prognóstico de sobrevida inferior a 1 ano.

 Critérios de interrupção do estudo

Indivíduos que desejarem cancelar a participação no estudo, ou que durante o seguimento apresentarem um ou mais critérios de exclusão.

 Avaliação clínica

Os seguintes dados clínicos serão avaliados:

História familiar de doença arterial coronariana (AF DAC) prematura (parente de primeiro grau com antecedente de DAC abaixo de 55 anos para o sexo masculino e de 65 anos para o sexo feminino);

Tabagismo, considerando como tabagista atual o indivíduo que fumar um ou mais cigarros rotineiramente ou que fumou de forma rotineira até 1 ano antes da inclusão e como ex-tabagista o indivíduo que abandonou o vício mais de 1 ano antes da inclusão;

Etilismo, considerando como etilismo atual a ingestão de ao menos 30 g de etanol para homens (equivalente a aproximadamente duas latas de cerveja de 365 mL, duas taças de vinho de 150 mL, ou duas doses de uísque de 50 mL) e 15 g de etanol para mulheres (equivalente à metade das doses descritas para homens) ao menos três vezes na semana, e como ex-etilismo o abandono do vício há pelo menos 1 ano da inclusão;

Atividade física, considerando como regular qualquer atividade física realizada por no mínimo 30 minutos três vezes na semana;

Menopausa, caracterizada pela ausência de ciclos menstruais pelo menos 1 ano antes da inclusão;

Peso e altura aferidos em balança antropométrica;

Índice de massa corpórea (IMC), calculado pela fórmula do peso dividido pelo quadrado da altura. Serão considerados como eutróficos os sujeitos com IMC < 25 kg/m2 e > 18 kg/m2, com sobrepeso aqueles com IMC ≥ 25 kg/m2 e < 30 kg/m2 e como obesos aqueles com IMC ≥ 30 kg/m2;

Circunferência da cintura (CC), determinada com fita métrica inelástica no ponto médio da distância entre a crista ilíaca ântero-superior e o rebordo inferior do último arco costal com o paciente em pé e ao final da expiração;

PA, determinada com qualquer tipo de esfigmomanômetro normatizado e utilizado na rotina do centro participante através de duas medidas na posição sentada com intervalo de pelo menos 1 minuto entre elas. Serão considerados como portadores de HA os indivíduos em uso rotineiro de anti-hipertensivos ou com medida da PA de consultório igual ou acima de 140 x 90 mmHg. Serão considerados como portadores de HA resistente (HAR) os casos com PA não controlada apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos sinérgicos, em doses otimizadas e idealmente incluindo um diurético, ou aqueles em uso de quatro classes ou mais para obter controle da PA;17

Dislipidemia, considerada presente quando o sujeito fizer uso rotineiro de qualquer hipolipemiante ou apresentar dosagem de LDL-c acima de 160 mg/dL e/ou triglicérides acima de 150 mg/dL e/ou HDL-c abaixo de 40 mg/dL para homens ou 50 mg/dL para mulheres e/ou colesterol total acima de 200 mg/dL;

Síndrome metabólica (SM), cujo diagnóstico será estabelecido pelos critérios da International Diabetes Federation (IDF), detalhados na Tabela 1, com exceção dos valores da CC que serão considerados ≥ 102 cm em homens e ≥ 88 cm em mulheres.

Critérios diagnósticos de síndrome metabólica segundo a IDF<xref ref-type="bibr" rid="B18">18</xref>
Critérios Definição
Circunferência abdominal Homens Mulheres
Brancos de origem européia e negros ≥ 94 cm ≥ 80 cm
Sul-asiáticos, ameríndios e chineses ≥ 90 cm ≥ 80 cm
japoneses ≥ 85 cm ≥ 90 cm
Triglicérides ≥ 150 mg/dL ou tratamento para hipertrigliceridemia
HDL-colesterol Homens < 40 mg/dL Mulheres < 50 mg/dL
Pressão arterial Sistólica ≥ 130 mmHg Diastólica ≥ 85 mmHg
ou tratamento anti-hipertensivo
Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL ou tratamento para DM

O diagnóstico de síndrome metabólica inclui a presença de obesidade abdominal, como condição essencial, e dois ou mais dos outros critérios. DM: diabetes melito.

 Desfechos clínicos Desfechos primários

Os desfechos primários incluirão internação por pelo menos 24 horas devida a crise hipertensiva; evento cardiovascular (síndrome coronariana aguda [SCA] e/ou AVC / ataque isquêmico transitório [AIT]) documentado em prontuário ou resumo de alta hospitalar; óbito de etiologia cardiovascular (por SCA, AVC / AIT, insuficiência cardíaca) confirmado por descrição em prontuário e/ou atestado de óbito.

 Desfechos secundários

Os desfechos secundários incluirão internação por insuficiência cardíaca descompensada documentada em prontuário ou em resumo de alta hospitalar e necessidade de terapia por diálise.

 Recrutamento

Os pacientes serão recrutados ambulatorialmente e suas participações no estudo terão início após assinatura do TCLE previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

Na visita de inclusão as seguintes informações serão coletadas: dados demográficos, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, história da HA, avaliação da PA, medicações em uso nos últimos 30 dias, dados laboratoriais e eletrocardiograma (ECG) nos últimos 6 meses (se disponíveis),análise de outros exames relevantes na opinião do investigador e realizados no último ano, questionário de estilo de vida, monitorização ambulatorial da PA nos últimos 6 meses (se disponível) e adesão ao tratamento, avaliada através da Escala de Morisky.

Os dados avaliados nas visitas de seguimento serão as medidas da PA, medicação em uso, estimativa de adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso através da Escala de Morisky, internação por DCV (crise hipertensiva, IAM, angina, AVC, AIT, insuficiência cardíaca), início de diálise e óbito.

 Análise de subgrupo

Em um subgrupo do protocolo correspondente a 15% da amostra, serão coletadas medidas centrais da PA de forma não invasiva, com o aparelho validado Mobil-O-Graph (DINA MAP CARDIOS - I.E.M. GmbH, Stolberg, Alemanha), tanto na visita de inclusão quanto na de seguimento do estudo.

Os parâmetros da hemodinâmica central serão obtidos através de um método não invasivo, que verifica simultaneamente a onda de pulso do fluxo sanguíneo arterial, permitindo a análise da PA, da pressão sistólica central (PSc), da velocidade de onda de pulso (VOP) e do augmentation index (AIx) pelo método ARCsolver, Instituto Austríaco de Tecnologia. Esse método determina a PSc com base em ondas de pulso braquial gravadas através de um manguito ligado ao aparelho oscilométrico Mobil-O-Graph que verifica a PA. Os registros são obtidos mantendo-se o manguito inflado por 10 segundos ao nível da PAD com utilização de braçadeiras convencionais para adultos (disponíveis nos tamanhos 24-34 cm e 32-42 cm) e um sensor MPX50550 (Freescale Inc., Tempe, AZ, EUA) de pressão com alta fidelidade. O método considera a influência da impedância arterial utilizando uma função de transferência, bem como a hemodinâmica da aorta por meio de um método matemático. O Mobil-O-Graph é um dispositivo que permite medidas simultâneas da pressão central e periférica. Na dependência do protocolo utilizado, essas medidas podem ser realizadas em intervalos de tempos pré-estabelecidos. Será utilizada a mesma metodologia de preparo para medida casual da PA, com utilização de uma braçadeira adequada, de acordo com a circunferência do braço escolhido.

Habitualmente, parâmetros centrais são obtidos em uma única avaliação. Este equipamento permite que essa avaliação seja realizada por vários protocolos de múltiplas medidas.

Para os centros de pesquisa com pacientes participantes desse subgrupo as seguintes variáveis serão coletadas e inseridas na eCRF do registro: PSc, pressão diastólica central (PDc), VOP, AIx (corrigido para 75% da frequência cardíaca) e resistência arterial periférica.

Esta análise visa conhecer a realidade da população brasileira em relação aos dados acima descritos e correlacionar as diferentes classes de anti-hipertensivos, não somente no que tange às suas ações nos níveis periféricos da PA, como também nas variáveis que regem o controle central da PA.

 Análise estatística e tamanho da amostra

Uma amostra de 3.000 indivíduos será suficiente para estimar prevalências de 5% (ou maior) com um erro amostral absoluto (precisão) de 2% (ou maior) e IC95% considerando perda de seguimento de no máximo 20%.19 Curvas de sobrevivência serão calculadas com o método produto-limite de Kaplan-Meier20 e comparadas com o teste log-rank proposto por Mantel,21 seguido de teste de comparações múltiplas de Sidak, quando adequado. Probabilidades de sobrevivência serão estimadas com IC95% segundo método de transformação complementar log-log.22 Análises univariadas e multivariadas de Cox (com controle por fatores de interesse como comorbidades, variáveis sociodemográficas, regiões demográficas, idade, etc.) serão efetuadas com objetivo de identificar fatores associados aos desfechos de sobrevivência avaliados. As suposições de riscos proporcionais e a forma funcional (para covariáveis contínuas) em modelos de regressão de Cox serão avaliadas segundo o Kolmogorov-type supremum test com base em uma amostra de 1.000 simulações de resíduos.23 Se a forma linear for rejeitada para uma covariável contínua, essa covariável será categorizada segundo ponto de corte de importância clínica ou segundo percentis da distribuição. As taxas de risco (hazard ratios) não ajustadas e ajustadas, com IC95%, serão estimadas nas análises de regressão univariada e multivariada de Cox, respectivamente. Adicionalmente, as análises estatísticas serão conduzidas em subgrupos previamente definidos entre as diferentes regiões do Brasil (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste) e de acordo com o tipo de serviço prestado (acadêmico ou não acadêmico, público ou privado).

Se observada violação da suposição, será utilizada a regressão ponderada de Cox (weighted Cox regression).24 Antes de determinar o modelo multivariado, um diagnóstico de multicolinearidade será conduzido de acordo com o fator de inflação da variância (variance inflation factor, VIF). Os casos confirmados como perda de seguimento serão censurados na data referente ao último acompanhamento/contato. Associações entre variáveis categóricas serão avaliadas em tabelas de contingência 2x2 e maiores que 2x2 segundo teste exato de Fisher e sua generalização, o teste de Fisher-Freeman-Halton, respectivamente. O teste t de Student não pareado e análise de variância (ANOVA) serão utilizados na comparação de médias entre dois grupos ou mais de dois grupos, respectivamente. Em casos de considerável assimetria nos dados, alternativas não paramétricas serão aplicadas: teste da soma dos postos de Wilcoxon e teste de Kruskal-Wallis, respectivamente.25 A normalidade dos dados será avaliada com a inspeção visual de histogramas e/ou aplicação do teste abrangente de normalidade de D'Agostino e Pearson, quando adequado.26 Variáveis contínuas serão descritas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil), quando adequado. Variáveis categóricas serão descritas como números (percentagens). Adicionalmente, análises estatísticas serão conduzidas em subgrupos previamente definidos. Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas serão do tipo bilateral e valores inferiores a 0,05 serão considerados estatisticamente significantes. A análise estatística dos dados será efetuada com o programa SAS 9.3 (Statistical Analysis System, Cary, NC, EUA).

 Aspectos éticos e legais

Este registro será conduzido em conformidade com resoluções nacionais e internacionais, como a Declaração de Helsinque, Resolução CNS196/96 e todas suas complementares do CNS/MS, Guia de Boas Práticas Clínicas da ICH (1996) e Documento das Américas (2005).

Cada centro de pesquisa clínica encaminhará este protocolo, os TCLEs e todos os outros documentos aplicáveis ao CEP da sua instituição para análise e aprovação antes de qualquer procedimento do registro.

 Organização do estudo Centro Coordenador

O Instituto Brasileiro de Pesquisa Clínica (BCRI) de São Paulo, Brasil, foi responsável pelo desenvolvimento do protocolo e pela coordenação operacional do estudo, criação e implementação da plataforma eletrônica de coleta de dados (ficha clínica eletrônica), disponibilização de materiais necessários aos centros de pesquisa, preparação do dossiê regulatório, newsletter, garantia da qualidade dos dados coletados e organização de reuniões de investigadores, preparação de um plano de monitoração, determinação do treinamento para os centros de pesquisa, visitas de monitoração periódicas, remotas e de fechamento do estudo. O Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração é responsável pela manutenção do banco de dados e pela análise dos dados.

 Comitê Diretivo

O Comitê Diretivo é responsável pelo desenho, execução, análise dos dados do estudo e atribuição de responsabilidades apropriadas a outros comitês do estudo.

Centros de Pesquisa/Investigadores Nacionais:

Andréa Araújo Brandão, Adriana de S. Thiago Papinutto, Álvaro Rabelo Jr., Antonio Felipe Sanjuliani, Antônio Carlos Sobral Sousa, Celso Amodeo, Cristiano Pederneiras Jaeger, Dalton Bertolim Précoma, Estêvão Lanna Figueiredo, Epotamenides Maria Good God, Evandro José Cesarino, Fábio Argenta, Fernando Augusto Alves da Costa, Gilberto Campos Guimarães Filho, Gustavo Freitas Feitosa , Helder José Antônio Miranda Abrantes, Iran Castro, José Lima Reis, Joaquim David Carneiro Neto, João Carlos Ferreira Braga, João Miguel Malta Dantas, João Soares Felício, João Roberto Gemelli, Jose Albuquerque de Figueiredo Neto, José Carlos Ayub, José Fernando Vilela Martin, Leila Beltrami Moreira, Lívia Figueira Avezum Oliveira, Luiz Bortolotto, Luciana Reis Katz Weiand, Luciano Marcelo Backes, Luiz Carlos Bodanese, Luiz César Nazário Scala, Márcio Kalil, Marco Mota Gomes, Margaret Assad Cavalcante, Maria das Dores de Oliveira Jehá, Mario Fritsch Neves, Pedro Barros, Renato Delascio Lopes, Roberto Dischinger Mirand , Rodrigo Pinto Pedrosa, Rodrigo Ricardo Silva da Costa, Rogério Toshiro Passos Okawa, Rui Manoel dos Santos Póvoa, Sergio Kaiser, Thiago de Souza Veiga Jardim, Wladmir Saporito, Weimar Sebba Barroso, Wilson Nadruz Junior.

 Conclusão

O melhor conhecimento sobre o modo como ocorre o tratamento dos hipertensos no país irá permitir a implementação de políticas que visem o aperfeiçoamento deste procedimento e, com isto, contribuir para uma mudança no perfil epidemiológico e diminuição da morbidade e mortalidade cardiovascular no Brasil.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.