Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC X3BXvtpF3fdPP7fBPdZLfmH S0066-782X2016004000083 10.5935/abc.20160105 Letter to the Editor Prophylactic Left Internal Mammary Artery Graft In Mildly-Stenosed Coronary Lesions. Still an Open Discussion Cerit Levent Near East University Hospital Nicosia Cyprus Near East University Hospital, Nicosia - Cyprus Mailing Address: Levent Cerit, Near East University Hospital, Nicosia - Cyprus. E-mail: drcerit@hotmail.com; drcerit@yahoo.com 07 2016 107 1 83 84 14 03 2016 18 03 2016 18 03 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords: Coronary Artery Disease/surgery Mocardial Revascularization Mammary Arteries Coronary Stenosis

I have read the article entitled "Prophylactic Left Internal Mammary Artery Graft in Mildly-Stenosed Coronary Lesions. Still An Open Discussion" by Evora et al.1 with great interest, recently published in Arquivos Brasileiros de Cardiologia. The investigators reported that the idea of a prophylactic left internal mammary artery (LIMA) on left anterior descending in mild-stenosed vessels is not confirmed yet by clinical evidence.1

Berger at al.2 reported that all moderate coronary lesions should be LIMA grafted during primary coronary bypass surgery.

Coronary angiography, anyhow quantitative, remains a relatively weak tool to determine the functional repercussion of a stenosis. Thus, it is likely that some lesions with a diameter stenosis < 50% were actually hemodynamically significant and, on the contrary, that stenoses with a diameter stenosis > 50% were not. Fractional flow reserve (FFR) is a guide wire-based index derived from intracoronary pressure measurements that has been shown to evaluate the functional significance of a coronary stenosis much more accurately than angiography.3 FFR has been shown to be a predictable surrogate for noninvasive stress testing and is thus a useful tool in determining the suitability of revascularization.4

In the light of these knowledges, FFR might be a useful tool to evaluate moderate coronary lesions with regard to revascularization appropriateness.

References 1 Evora PRB, Arcêncio L, Schmidit A, Rodrigues AJ. Prophylactic left internal mammary artery graft In mildly-stenosed coronary lesions. Still an open discussion. Arq Bras Cardiol. 2016;106(3):168-70. Evora PRB Arcêncio L Schmidit A Rodrigues AJ Prophylactic left internal mammary artery graft In mildly-stenosed coronary lesions. Still an open discussion Arq Bras Cardiol 2016 106 3 168 170 2 Berger A, MacCarthy PA, Siebert U, Carlier S, Wijns W, Heyndrickx G, et al. Long-term patency of internal mammary artery bypass grafts: relationship with preoperative severity of the native coronary artery stenosis. Circulation. 2004; 110(11 Suppl 1):36-40. Berger A MacCarthy PA Siebert U Carlier S Wijns W Heyndrickx G Long-term patency of internal mammary artery bypass grafts: relationship with preoperative severity of the native coronary artery stenosis Circulation 2004 110 11 Suppl 1 36 40 3 Pijls NH, van Son JA, Kirkeeide RL, De Bruyne B, Gould KL. Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation. 1993;87(4):1354-67. 87(4):1354-67. Pijls NH van Son JA Kirkeeide RL De Bruyne B Gould KL Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty Circulation 1993 87 4 1354 1367 4 Bech GJ, De Bruyne B, Pijls NH, de Muinck ED, Hoorntje JC, Escaned J, et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation. 2001;103(24):2928-34. Bech GJ De Bruyne B Pijls NH de Muinck ED Hoorntje JC Escaned J Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial Circulation 2001 103 24 2928 2934 Reply Evora Paulo Roberto B.

The author(s) letter is based mainly on the excellent study carried out by Berger et al.1 who reported that all moderate coronary lesions should be left internal mammary artery (LIMA) grafted during primary coronary bypass surgery.

Coronary angiography, anyhow quantitative, remains a relatively weak tool to determine the functional repercussion of a stenosis. In other words, the coronary angiography can underestimate the real degree of the artery obstruction. Fractional flow reserve might be a useful tool to evaluate moderate coronary lesions with regard to revascularization appropriateness.

Thank you very much for adding the important lesson that the “prophylactic left internal mammary artery graft in mildly-stenosed coronary lesions”, implies in the development of better tools. The coronary flow quantification improvement would be associated with a more comfortable adoption of the Berger opinion that “all moderate coronary lesions should be LIMA grafted during primary coronary bypass surgery”. However, the discussion remains open.2

References 1 Berger A, MacCarthy PA, Siebert U, Carlier S, Wijns W, Heyndrickx G, et al. Long-term patency of internal mammary artery bypass grafts: relationship with preoperative severity of the native coronary artery stenosis. Circulation. 2004;110(11Suppl 1):36-40. Berger A MacCarthy PA Siebert U Carlier S Wijns W Heyndrickx G Long-term patency of internal mammary artery bypass grafts: relationship with preoperative severity of the native coronary artery stenosis Circulation 2004 110 11 Suppl 1 36 40 2 Evora PRB, Arcêncio L, Schmidt A, Rodrigues AJ. Prophylactic left internal mammary artery graft In mildly-stenosed coronary lesions. Still an open discussion. Arq Bras Cardiol. 2016;106(3):168-70. Evora PRB Arcêncio L Schmidt A Rodrigues AJ Prophylactic left internal mammary artery graft In mildly-stenosed coronary lesions. Still an open discussion Arq Bras Cardiol 2016 106 3 168 170 Carta ao Editor Enxerto Profilático de Artéria Mamária Interna Esquerda em Lesões Coronárias Levemente Estenosadas. Ainda uma Discussão Aberta Cerit Levent Near East University Hospital, Nicósia - Chipre Correspondência: Levent Cerit, Near East University Hospital, Nicósia - Chipre. E-mail: drcerit@hotmail.com; drcerit@yahoo.com Palavras-chave: Doença da Artéria Coronariana/cirurgia Revascularização Miocárdica Artéria Torácica Interna Estenose Coronária

Li o artigo intitulado "Enxerto Profilático de Artéria Mamária Interna Esquerda em Lesões Coronárias Levemente Estenosadas. Ainda uma Discussão Aberta" de Evora et al.,1 com grande interesse, recentemente publicado na revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Os investigadores relataram que a ideia de um enxerto profilático da artéria mamária interna esquerda (AMIE) na artéria descendente anterior esquerda em vasos levemente estenosados ainda não foi confirmada por evidência clínica.1

Berger et al.2 relataram que todas as lesões coronárias moderadas devem ser enxertadas com AMIE durante a cirurgia de revascularização coronária primária.

A angiografia coronária, embora quantitativa, continua a ser uma ferramenta relativamente fraca para determinar a repercussão funcional de uma estenose. Assim, é provável que algumas lesões com um diâmetro de estenose < 50% sejam realmente hemodinamicamente significativas e, ao contrário, que estenoses com um diâmetro de estenose > 50% não sejam. Tem sido demonstrado que a reserva de fluxo fracionada (FFR) um índice baseado em fio guia derivado de medidas de pressão intracoronária, podem avaliar o significado funcional de uma estenose coronária de forma muito mais exata do que a angiografia.3 Tem sido demonstrado que a FFR é um substituto previsível para testes de estresse não invasivos e, portanto, é uma ferramenta útil para determinar a adequação da revascularização.4

Considerando esses conhecimentos, a FFR pode ser uma ferramenta útil para avaliar lesões coronárias moderadas em relação à adequação da revascularização.

Carta-resposta Evora Paulo Roberto B.

A carta do(s) autor(es) baseia-se principalmente no excelente estudo realizado por Berger et al.1 que relataram que todas as lesões coronárias moderadas devem receber enxerto da artéria mamária interna esquerda (AMIE) durante a cirurgia de revascularização coronária primária.

A angiografia coronária, embora quantitativa, continua a ser uma ferramenta relativamente fraca para determinar a repercussão funcional de uma estenose. Em outras palavras, a angiografia coronária pode subestimar o grau real de obstrução das artérias. A reserva de fluxo fracionada pode ser uma ferramenta útil para avaliar lesões coronárias moderadas em relação à adequação da revascularização.

Muito obrigado por adicionar a importante lição de que o “enxerto profilático da artéria mamária interna esquerda em lesões coronárias levemente estenosadas” implica no desenvolvimento de melhores ferramentas. A melhoria na quantificação do fluxo coronário estaria associada a uma adoção mais confortável do parecer de Berger de que “todas as lesões coronárias moderadas devem ser enxertadas com AMIE durante a cirurgia de revascularização primária”. No entanto, a discussão permanece aberta.2