Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC5F7Lr3gGFR3hTLCvq6XspZnS0066-782X2016004000048S0066-782X201600501610410.5935/abc.20160087Original ArticlesReproducibility of Gadolinium Enhancement Patterns and Wall Thickness in Hypertrophic CardiomyopathyRodriguez-GranilloGaston A.DeviggianoAlejandroCapunayCarlosZanMacarena C. DeCarrascosaPatriciaDiagnóstico MaipúDepartment of Cardiovascular ImagingBuenos AiresArgentinaDepartment of Cardiovascular Imaging - Diagnóstico Maipú, Buenos Aires - ArgentinaMailing Address: Gaston A. Rodriguez-Granillo, Diagnostico Maipu. Av Maipú 1668, Vicente López - B1602ABQ. Buenos Aires - Argentina. E-mail: grodriguezgranillo@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Rodriguez-Granillo GA; Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Rodriguez-Granillo GA, Deviggiano A, Capunay C, Zan MCD, Carrascosa P.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1006201607201610714854091120151204201613042016This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Reproducibility data of the extent and patterns of late gadolinium enhancement (LGE) in hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is limited.
Objective:
To explore the reproducibility of regional wall thickness (WT), LGE extent, and LGE patterns in patients with HCM assessed with cardiac magnetic resonance (CMR).
Methods:
The extent of LGE was assessed by the number of segments with LGE, and by the total LV mass with LGE (% LGE); and the pattern of LGE-CMR was defined for each segment.
Results:
A total of 42 patients (672 segments) with HCM constituted the study population. The mean WT measurements showed a mean difference between observers of -0.62 ± 1.0 mm (6.1%), with limits of agreement of 1.36 mm; -2.60 mm and intraclass correlation coefficient (ICC) of 0.95 (95% CI 0.93-0.96). Maximum WT measurements showed a mean difference between observers of -0.19 ± 0.8 mm (0.9%), with limits of agreement of 1.32 mm; -1.70 mm, and an ICC of 0.95 (95% CI 0.91-0.98). The % LGE showed a mean difference between observers of -1.17 ± 1.2 % (21%), with limits of agreement of 1.16%; -3.49%, and an ICC of 0.94 (95% CI 0.88-0.97). The mean difference between observers regarding the number of segments with LGE was -0.40 ± 0.45 segments (11%), with limits of agreement of 0.50 segments; -1.31 segments, and an ICC of 0.97 (95% CI 0.94-0.99).
Conclusions:
The number of segments with LGE might be more reproducible than the percent of the LV mass with LGE.
Keywords:Cardiomyopathy, HypertrophicReproducibility of ResultsGadoliniumVentricular DysfunctionMagnetic Resonance ImagingIntroduction
The extent of late gadolinium enhancement (LGE) in cardiac magnetic resonance (CMR) as an expression of underlying myocardial fibrosis has been consistently established as an independent predictor of ventricular dysfunction, complex arrhythmias, and death in diverse population settings, particularly in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM).1-4
Over the past decade, implantable cardioverter-defibrillators (ICDs) have demonstrated to be effective in the primary prevention of sudden cardiac death (SCD) in patients with HCM. Notwithstanding, current risk stratification algorithms fail to identify a significant number of patients at risk of SCD deemed at low risk, possibly due to a large heterogeneity in the phenotypic expression and the myriad of genes involved in this disease.5
In a recent large cohort of patients with HCM who underwent LGE-CMR, the extent of fibrosis was independently associated to an increase in SCD and to the development of end-stage HCM.3 Maximum wall thickness (WT) and percent of left ventricle (LV) with LGE (% LGE) are, respectively, established and emerging risk factors for SCD. Indeed, the % LGE has emerged as a variable with a continuous relationship with the risk of SCD. Nevertheless, reproducibility data of % LGE in HCM is limited, and there is a lack of data in this population regarding reproducibility patterns of LGE and regional WT. Given the wide range of prevalence of LGE in HCM reported in the literature (ranging from 40 to 80%), these data are pivotal for the internal validation aimed at improving risk stratification strategies, and also to establish threshold levels above which longitudinal changes might be significant.2,3,6,7
MethodsStudy population
The objective of this observational study is to explore the reproducibility of regional wall thickness (WT), % LGE, and LGE patterns in patients with HCM. To that end, we retrospectively searched our CMR database from September 2013 to September 2014 and selected patients with confirmed or suspected HCM referred to our institution for LGE-CMR evaluation. Patients with moderate to severe valvular heart disease were excluded, as well as patients with known ischemic cardiomyopathy and those who had underwent septal myectomy or percutaneous septal alcohol ablation.
CMR acquisition
All CMR exams were performed using the same system (Achieva 1.5 Tesla, Philips Healthcare, Cleveland, OH). A five-element cardiac phased-array coil was used for signal reception and cardiac synchronization was performed using a vector electrocardiogram. Cine-CMR images were acquired in 8-10 contiguous short-axis slices from the level of the mitral valve annulus through the LV apex using a commercially available steady-state free precession pulse sequence. Technical parameters were as follows: TR/TE (ms): 3.5/1.8; flip angle: 60°; section thickness: 8 mm; matrix: 144 x 157; field of view: 320 mm; voxel size: 2.2 x 2.0 mm; and number of phases: 30. For detection of the presence, extent and location of fibrosis, a breath-hold, T1-weighted, contrast-enhanced inversion-recovery segmented gradient echo sequence (TR/TE (ms): 4.8/2.3; flip angle: 25°; section thickness: 10 mm; matrix: 184 x 154; field of view: 320 mm; voxel size: 1.75 x 1.95 mm) was used. These LGE-CMR images were acquired 10 minutes after intravenous administration of 0.2 mmol/kg of a commercially available gadolinium chelate of diethylenetriamine pentaacetic acid bismethoxyethylamide (gadoversetamide, Mallinckrodt, St. Louis, USA), using identical long- and short-axis planes to the cine images, except for the most apical short-axis slice, which was excluded because it can be affected by partial-volume effects.
Image analysis
All CMR studies were analyzed offline, independently, in a dedicated workstation (Viewforum; Philips Healthcare) by two similarly experienced observers (AD and GRG, both with more than six years of experience with LGE-CMR) blinded to the clinical history and patient's demographics. LV end-diastolic volume (EDV) and end-systolic chamber volume (ESV) were calculated using the Simpson method and LVEF was calculated as [EDV-ESV]/EDVx100. Basal image position was defined as the basal-most image encompassing at least 75% of the circumferential myocardium. Myocardial mass was obtained on the basis of end-diastolic endocardial and epicardial contours, and calculated as the product of myocardial volume and specific density of myocardial tissue (1.05 g/mL).
Maximal LV WT was defined as the greatest thickness at any segment within the LV myocardium. At LGE-CMR imaging, LGE was defined as a significant increase in signal intensity compared to the remote myocardium. Such analysis is related a to a threshold ≥ 6 standard deviations above the mean signal intensity of remote myocardium, and is generally used as the reference standard.8-11 The extent of LGE was defined using the AHA 17-segment LV model, excluding the apex (AHA-segment 17) from the analysis. The extent of LGE was assessed both visually by the number of segments with LGE, and quantitatively by the total LV mass with LGE (% LGE). For this purpose, the LV endocardial and epicardial borders on LGE images were manually planimetered to define the myocardium, excluding papillary muscles and the intertrabecular blood pool (Figure 1). LGE-positive regions were manually determined adjusting a gray-scale threshold to define areas of visually identified LGE. These areas were then summed to generate a total volume of LGE and expressed as a proportion of total LV myocardium (% LGE). The pattern of LGE was defined for each segment as (predominantly) subendocardial, intramyocardial, subepicardial, or transmural (100% of WT). In case ≥ 2 different LGE patterns were observed within a single segment, only the predominant pattern was registered.
Assessment of the extent of late gadolinium enhancement (LGE) in patients with different patterns of LGE. Short-axis end diastole cine (left), gray-scale LGE images (mid panels), and segmentation defining endocardial and epicardial borders (right) to establish the myocardial volume, excluding the papillary muscles and left ventricle blood pool. Subsequently, LGE-positive regions are manually determined adjusting a gray-scale threshold to define areas of visually identified LGE (right). These areas were then summed across the short axis stack to generate a total volume of LGE. Above: 28-year old male, maximum thickness 25.5 mm (observer 1) and 25.6 mm (observer 2); percent LGE and number of segments with LGE 11% and 5 segments (observer 1) and 11% and 5 segments (observer 2). Below: 63-year old female, maximum thickness 19.4 mm (observer 1) and 19.0 mm (observer 2); percent LGE and number of segments with LGE 6% and 5 segments (observer 1) and 10% and 6 segments (observer 2).
All procedures performed were in accordance with the ethical standards of the institutional research committee and with the 1964 Helsinki declaration and its later amendments. Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Statistical analysis
Continuous variables are presented as means ± standard deviations or median (interquartile range), as indicated. The interobserver and intraobserver (performed more than 5 months after the original analysis) agreements were assessed using intraclass correlation coefficients, (ICC; using a two-way random effect model, absolute agreement, and average measurement) with 95% confidence intervals, and Bland-Altman plots for continuous variables, and Cohen's kappa coefficient for categorical variables.12 Comparisons between groups regarding the patterns of LGE were performed using chi square tests. The Bland-Altman method was used to establish the limits of agreement. A two-sided p value of less than 0.05 indicated statistical significance. Statistical analyses were performed with use of SPSS software, version 22 (Chicago, Illinois, USA).
Results
A total of 42 patients with HCM who completed LGE-CMR investigation between September 2013 and September 2014 constituted the study population. The mean age was 51.2 ± 17.7 years, and 28 (67 %) were male. Data regarding LV diastolic and systolic volumes, LV ejection fraction, and left atrium area are depicted in Table 1.
Demographical characteristics, and left ventricular (LV) morphology and function (n = 42)
Age (years ± SD)
51.2 ± 17.7
Male (%)
28 (67%)
LV end diastolic volume (ml/m2± SD)
70.3 ± 13.7
LV end systolic volume (ml/m2± SD)
25.5 ± 10.1
LV mass (grams ± SD)
158.1 ± 52.2
LV ejection fraction (% ± SD)
64.5 ± 9.1
Cardiac index (L/min/m2± SD)
2.7 ± 0.6
Left atrium area (cm2± SD)
26.4 ± 7.9
Six hundred and seventy two LV segments were independently evaluated by two observers, with a mean regional WT of 9.9 ± 5.4 mm measured by observer 1 and of 10.5 ± 5.2 mm measured by observer 2 (ICC 0.95; 95% CI 0.93-0.96). Detailed analyses of regional WT are depicted in Table 2. An excellent agreement between observers was identified regarding the maximum WT (20.7 ± 4.2 mm vs. 20.9 ± 4.0 mm, ICC 0.95; 95% CI 0.91-0.98). Both observers identified the presence of LGE in more than 70% of cases and more than 20% of segments; with a concordant median 4 segments with LGE and 2.0% LGE identified by both observers (Table 3). There was good interobserver agreement regarding the presence of LGE, on both per patient (kappa 0.88, p < 0.0001) and per segment basis (kappa 0.72, p < 0.0001). Furthermore, good agreement was observed regarding the number of segments with LGE (ICC 0.97; 95% CI 0.94-0.99) and the % LGE (ICC 0.94; 95% CI 0.88-0.97).
Regional wall thickness. Differences between observers
Observer 1
Observer 2
Difference
Relative dif.
ICC
Wall thickness (n = 672), mean ± SD
9.9 ± 5.4
10.5 ± 5.2
0.62 ± 2.3
6.1%
0.95
Basal wall thickness (n = 42), mean ± SD
10.6 ± 2.3
11.1 ± 2.3
0.46 ± 1.0
4.3%
0.94
Mid wall thickness (n = 42), mean ± SD
11.0 ± 2.4
11.5 ± 2.6
0.54 ± 1.3
4.8%
0.92
Apical wall thickness (n = 42), mean ± SD
7.3 ± 3.1
8.3 ± 3.1
0.95 ± 1.7
12.3%
0.90
∆max/min wall thickness (n = 42), mean ± SD
5.2 ± 2.5
5.1 ± 2.7
0.12 ± 1.1
2.3%
0.95
Maximum thickness (n = 42), mean ± SD
20.7 ± 4.2
20.9 ± 4.0
0.19 ± 1.7
0.9%
0.95
ICC: intraclass correlation coefficient.
Late gadolinium enhancement extension and patterns. Differences between observers
Observer 1
Observer 2
Difference
Relative dif
Kappa
ICC
LGE per patient (%)
30/42 (71%)
32 /42 (76%)
0.88
LGE per segment (%)
141/672 (21%)
163/672 (24%)
0.72
LGE (segments), mean ± SD
3.4 ± 3.2
3.8 ± 3.2
0.41 ± 1.0
11.2%
0.97
LGE (segments), median (IQR)
4.0 (0.0; 5.0)
4.0 (0.8; 6.0)
Percent LGE (%), mean ± SD
5.1 ± 6.6
6.2 ± 7.8
1.17 ± 3.3
20.6%
0.94
Percent LGE (%), median (IQR)
2.0 (0.0; 7.3)
2.0 (0.8; 9.5)
LGE pattern
0.82
Subendocardial (%)
24/141 (17%)
52/163 (32 %)
Intramyocardial (%)
103/141 (73%)
70/163 (43 %)
Subepicardial (%)
10/141 (7%)
32/163 (20 %)
Transmural (%)
4/141 (3%)
9/163 (6 %)
ICC: intraclass correlation coefficient; LGE: late gadolinium enhancement.
The mean difference between observers and limits of agreement were as follows: 1) For WT (Figure 2a), the mean difference was -0.62 ± 1.0 mm (relative difference 6.1%), with limits of agreement of 1.36 mm; -2.60 mm; 2) for maximum WT (Figure 2b), the mean difference was -0.19 ± 0.8 mm (relative difference 0.9%), with limits of agreement of 1.32 mm; -1.70 mm; 3) for % LGE (Figure 2c), the mean difference was -1.17 ± 1.2% (relative difference 21%), with limits of agreement of 1.16%; -3.49%; and 4) for the number of segments with LGE (Figure 1d), the mean difference was -0.40 ± 0.45 segments (relative difference 11%), with limits of agreement of 0.50 segments; -1.31 segments. Conversely, there were significant differences in LGE patterns between observers, despite the fact that most patterns were judged intramyocardial by both (Table 3). Finally, there was good agreement between observations (observer 2) both regarding WT and LGE extension, whereas small differences were identified regarding the LGE patterns (Table 4).
Bland–Altman plots depicting the interobserver agreement regarding mean wall thickness (panel A), maximum wall thickness (panel B), percent left ventricular mass with delayed enhancement (panel C), and number of segments with delayed enhancement (panel D). The green line represents the mean difference, and the dotted lines represent the upper (mean difference plus two standard deviations) e and lower (mean difference minus two standard deviations) limits of agreement.
Intraobserver variability. Wall thickness and late gadolinium enhancement patterns and extension
Observation 1
Observation 2
Difference
Relative dif.
ICC
Wall thickness (n = 672), mean ± SD
10.5 ± 5.2
10.7 ± 5.5
0.22 ± 2.7
2.6%
0.93
Kappa
LGE per patient (%)
32/42 (76%)
32/42 (76%)
1.0
LGE per segment (%)
163/672 (24%)
168/672 (25%)
0.93
LGE (segments), mean ± SD
3.8 ± 3.2
3.9 ± 3.4
0.17 ± 0.6
2.6%
0.99
Percent LGE (%), mean ± SD
6.2 ± 7.8
6.3 ± 8.0
0.1 ± 3.0
1.3%
0.96
LGE pattern
0.96
Subendocardial (%)
52/163 (32%)
58/168 (35%)
Intramyocardial (%)
70/163 (43%)
66/168 (39%)
Subepicardial (%)
32/163 (20%)
34/168 (20%)
Transmural (%)
9/163 (6%)
10/168 (6%)
ICC: intraclass correlation coefficient; LGE: late gadolinium enhancement; LGE: late gadolinium enhancement.
Discussion
CMR has been established as the reference standard to evaluate (LV) morphology and function, offering advantages regarding spatial resolution and volumetric imaging, and without limitations common to other techniques such as restricted acoustic window or radiation. Furthermore, numerous studies have validated late gadolinium enhancement CMR (LGE-CMR) to identify the presence, extent, and distribution of myocardial fibrosis in patients with HCM.13-15 In particular, recent reports have found that the extent of fibrosis identified by LGE-CMR in patients with HCM is independently associated to an increase in SCD and to the development of end-stage HCM.3
The main finding of the present study was that LGE-CMR measurements had acceptable reproducibility, with average differences close to zero, narrow limits of agreement, and a very high intraclass correlation coefficient between observers. As expected, excellent agreement was observed regarding the maximum WT. Furthermore, there was good agreement regarding the presence of LGE on both per patient and per segment basis, with the identification of LGE in more than 70% of cases and in more than 20% of the segments evaluated. These results are in line with previously reported data showing a wide range of LGE in patients with HCM, between 40 and 80%. It should be stressed, however, that the percent of the total LV mass with LGE is related to patient population, CRM system and acquisition parameters, and the employed quantification technique.2,3,6,7 Such variability might be attributed not only to the aforementioned genetic heterogeneity that have been suggested to include more than 1400 mutations in at least 13 genes, but possibly to a previously deemed negligible interobserver variability.16
Indeed, it is noteworthy that in our study, relative differences reached 11% and 21% for the number of segments with LGE and for the % LGE respectively, suggesting that reporting the number of segments with LGE might be more accurate than the percent of the LV mass with LGE. Such relative differences and the acknowledgement of the limits of agreement are of outmost importance not only due to the fact that LGE-CMR is increasingly uprising as a means to improve risk stratification in patients at risk of SCD, but also since the temporal change of such measurements might potentially become a surrogate imaging endpoint in longitudinal HCM studies.
Of note, we identified significant differences between observers regarding the main LGE pattern identified in every segment. This is not very surprising considering that almost every pattern, distribution and location of LGE has been reported in HCM.17-19 Furthermore, a transmural pattern has been reported in up to 50 % of HCM patients.17 In our study, the presence of LGE was assessed visually, since it has been shown that such analysis is highly correlated to that obtained from using a threshold of equal or more than six standard deviations above the mean signal intensity of normal myocardium, and is generally used as the reference standard.8-10
To the best of our knowledge, this is the first study that has specifically addressed the reproducibility of LGE-CMR patterns in patients with HCM. Mikami et al.11 reported the interobserver variability of a number of semi-automated LGE quantification techniques in 15 patients with HCM. Furthermore, Harrigan et al. explored the reproducibility of different semiautomated gray-scale thresholding techniques for quantifying LGE in a relatively large cohort of patients with HCM. Nonetheless, neither LGE patterns nor the number of segments were assessed in their study.8 The number of segments with LGE has gained clinical relevance, since it has been reported as a variable associated to an increased incidence of adverse events in different scenarios.20-22
In turn, we evaluated in 42 patients with HCM the reproducibility not only of LGE extension (using two approaches), but also of other parameters related to risk stratification including regional WT and LGE patterns both on a per patient and per segment basis. Our results might therefore aid investigators to perform precise power calculations for longitudinal studies.
A number of limitations should be acknowledged. We included a relatively small population of patients with HCM considering the large genetic and phenotypic heterogeneity of this disease. Furthermore, the significant differences found between observers regarding LGE patterns, aside from confirming the considerable heterogeneity in the phenotypic expression of the disease, might be partly related to the fact that only the most predominant pattern was registered per segment. Nevertheless, to the best of our knowledge, this is the largest study that specifically evaluated the reproducibility of LGE-CMR in HCM patients. We did not address the intraobserver variability since interobserver differences are usually larger and more clinically relevant for longitudinal studies.
Conclusions
In this study, the assessment of the regional mean and maximum wall thickness using LGE-CMR in patients with HCM showed excellent reproducibility, whereas the extension of myocardial fibrosis was acceptably reproducible, and significant differences between observers were identified regarding LGE patterns. Importantly, relative differences reached 11% and 21% for the number of segments with LGE and for the percent LGE respectively, suggesting that reporting the number of segments with LGE might be more reproducible than the percent of the LV mass with LGE.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
References1 Adabag AS, Maron BJ, Appelbaum E, Harrigan CJ, Buros JL, Gibson CM, et al. Occurrence and frequency of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy in relation to delayed enhancement on cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 2008;51(14):1369-74.AdabagASMaronBJAppelbaumEHarriganCJBurosJLGibsonCMOccurrence and frequency of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy in relation to delayed enhancement on cardiovascular magnetic resonanceJ Am Coll Cardiol20085114136913742 O'Hanlon R, Grasso A, Roughton M, Moon JC, Clark S, Wage R, et al. Prognostic significance of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010;56(11):867-74.O'HanlonRGrassoARoughtonMMoonJCClarkSWageRPrognostic significance of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathyJ Am Coll Cardiol201056118678743 Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, Pencina MJ, Assenza GE, Haas T, et al. Prognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2014;130(6):484-95.ChanRHMaronBJOlivottoIPencinaMJAssenzaGEHaasTPrognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathyCirculation201413064844954 Kuruvilla S, Adenaw N, Katwal AB, Lipinski MJ, Kramer CM, Salerno M. Late gadolinium enhancement on cardiac magnetic resonance predicts adverse cardiovascular outcomes in nonischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7(2):250-8.KuruvillaSAdenawNKatwalABLipinskiMJKramerCMSalernoMLate gadolinium enhancement on cardiac magnetic resonance predicts adverse cardiovascular outcomes in nonischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysisCirc Cardiovasc Imaging2014722502585 Sabbag A, Suleiman M, Laish-Farkash A. Contemporary rates of appropriate shock therapy in patients who receive implantable device therapy in a real world setting. Heart Rhythm. 2015;12(12):2426-33.SabbagASuleimanMLaish-FarkashAContemporary rates of appropriate shock therapy in patients who receive implantable device therapy in a real world settingHeart Rhythm20151212242624336 Bruder O, Wagner A, Jensen CJ, Schneider S, Ong P, Kispert EM, et al. Myocardial scar visualized by cardiovascular magnetic resonance imaging predicts major adverse events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010;56(11):875-87.BruderOWagnerAJensenCJSchneiderSOngPKispertEMMyocardial scar visualized by cardiovascular magnetic resonance imaging predicts major adverse events in patients with hypertrophic cardiomyopathyJ Am Coll Cardiol201056118758877 Rubinshtein R, Glockner JF, Ommen SR, Araoz PA, Ackerman MJ, Soraija P, et al. Characteristics and clinical significance of late gadolinium enhancement by contrast-enhanced magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2010;3(1):51-8.RubinshteinRGlocknerJFOmmenSRAraozPAAckermanMJSoraijaPCharacteristics and clinical significance of late gadolinium enhancement by contrast-enhanced magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathyCirc Heart Fail20103151588 Harrigan CJ, Peters DC, Gibson CM, Maron BJ, Manning WJ, Maron MS, et al. Hypertrophic cardiomyopathy: quantification of late gadolinium enhancement with contrast-enhanced cardiovascular MR imaging. Radiology. 2011;258(1):128-33.HarriganCJPetersDCGibsonCMMaronBJManningWJMaronMSHypertrophic cardiomyopathy: quantification of late gadolinium enhancement with contrast-enhanced cardiovascular MR imagingRadiology201125811281339 Flett AS, Hasleton J, Cook C, Hausemloy D, Quarta G, Ariti C, et al. Evaluation of techniques for the quantification of myocardial scar of differing etiology using cardiac magnetic resonance. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(2):150-6.FlettASHasletonJCookCHausemloyDQuartaGAritiCEvaluation of techniques for the quantification of myocardial scar of differing etiology using cardiac magnetic resonanceJACC Cardiovasc Imaging20114215015610 Spiewak M, Malek LA, Misko J, Chojnowska L, Milosz B, Klopotowski M, et al. Comparison of different quantification methods of late gadolinium enhancement in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur J Radiol. 2010;74(3):e149-53.SpiewakMMalekLAMiskoJChojnowskaLMiloszBKlopotowskiMComparison of different quantification methods of late gadolinium enhancement in patients with hypertrophic cardiomyopathyEur J Radiol2010743e149e15311 Mikami Y, Kolman L, Joncas SX, Stirrat J, Scholl D, Rajchi M, et al. Accuracy and reproducibility of semi-automated late gadolinium enhancement quantification techniques in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Res. 2014;16:85.MikamiYKolmanLJoncasSXStirratJSchollDRajchiMAccuracy and reproducibility of semi-automated late gadolinium enhancement quantification techniques in patients with hypertrophic cardiomyopathyJ Cardiovasc Magn Res201416858512 Bland JM, Altman DG. Agreement between methods of measurement with multiple observations per individual. J Biopharm Stat. 2007;17(4):571-82.BlandJMAltmanDGAgreement between methods of measurement with multiple observations per individualJ Biopharm Stat200717457158213 Maron MS, Olivotto I, Maron BJ, Prasad SK, Acchi F, Udelson JE, et al. The case for myocardial ischemia in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2009;54(9):866-75.MaronMSOlivottoIMaronBJPrasadSKAcchiFUdelsonJEThe case for myocardial ischemia in hypertrophic cardiomyopathyJ Am Coll Cardiol200954986687514 Kwon DH, Smedira NG, Rodriguez ER, Tan C, Setser R, Thamilarasan M, et al. Cardiac magnetic resonance detection of myocardial scarring in hypertrophic cardiomyopathy: correlation with histopathology and prevalence of ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2009;54(3):242-9.KwonDHSmediraNGRodriguezERTanCSetserRThamilarasanMCardiac magnetic resonance detection of myocardial scarring in hypertrophic cardiomyopathy: correlation with histopathology and prevalence of ventricular tachycardiaJ Am Coll Cardiol200954324224915 Moon JC, Reed E, Sheppard MN, Elkington AG, Ho SY, Burke M, et al. The histologic basis of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2004;43(12):2260-4.MoonJCReedESheppardMNElkingtonAGHoSYBurkeMThe histologic basis of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathyJ Am Coll Cardiol200443122260226416 Seidman JG, Seidman C. The genetic basis for cardiomyopathy: from mutation identification to mechanistic paradigms. Cell. 2001;104(4):557-67.SeidmanJGSeidmanCThe genetic basis for cardiomyopathy: from mutation identification to mechanistic paradigmsCell2001104455756717 Maron MS, Appelbaum E, Harrigan CJ, Buros J, Gibson CM, Hanna C, et al. Clinical profile and significance of delayed enhancement in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2008;1(3):184-91.MaronMSAppelbaumEHarriganCJBurosJGibsonCMHannaCClinical profile and significance of delayed enhancement in hypertrophic cardiomyopathyCirc Heart Fail20081318419118 Moon JC, McKenna WJ, McCrohon JA, Elliott PM, Smith GC, Pennell DJ. Toward clinical risk assessment in hypertrophic cardiomyopathy with gadolinium cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 2003;41(9):1561-7.MoonJCMcKennaWJMcCrohonJAElliottPMSmithGCPennellDJToward clinical risk assessment in hypertrophic cardiomyopathy with gadolinium cardiovascular magnetic resonanceJ Am Coll Cardiol20034191561156719 Choudhury L, Mahrholdt H, Wagner A, Choi KM, Elliot MD, Klocke FJ, et al. Myocardial scarring in asymptomatic or mildly symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002;40(12):2156-64.ChoudhuryLMahrholdtHWagnerAChoiKMElliotMDKlockeFJMyocardial scarring in asymptomatic or mildly symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathyJ Am Coll Cardiol200240122156216420 Smith BM, Dorfman AL, Yu S, Russel MW, Agarwell PP, Mahani MG, et al. Clinical significance of late gadolinium enhancement in patients < 20 years of age with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2014;113(7):1234-9.SmithBMDorfmanALYuSRusselMWAgarwellPPMahaniMGClinical significance of late gadolinium enhancement in patients < 20 years of age with hypertrophic cardiomyopathyAm J Cardiol201411371234123921 Amano Y, Kitamura M, Tachi M, Takeda M, Mizuno K, Kumita S. Delayed enhancement magnetic resonance imaging in hypertrophic cardiomyopathy with Basal septal hypertrophy and preserved ejection fraction: relationship with ventricular tachyarrhythmia. J Comput Assist Tomogr. 2014;38(1):67-71.AmanoYKitamuraMTachiMTakedaMMizunoKKumitaSDelayed enhancement magnetic resonance imaging in hypertrophic cardiomyopathy with Basal septal hypertrophy and preserved ejection fraction: relationship with ventricular tachyarrhythmiaJ Comput Assist Tomogr2014381677122 Klem I, Shah DJ, White RD, Pennell DJ, van Rossum AC, Regenfus M, et al. Prognostic value of routine cardiac magnetic resonance assessment of left ventricular ejection fraction and myocardial damage: an international, multicenter study. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4(6):610-9.KlemIShahDJWhiteRDPennellDJvan RossumACRegenfusMPrognostic value of routine cardiac magnetic resonance assessment of left ventricular ejection fraction and myocardial damage: an international, multicenter studyCirc Cardiovasc Imaging201146610619Artigos OriginaisReprodutibilidade de Padrões de Realce pelo Gadolínio e Espessura Parietal em Cardiomiopatia HipertróficaRodriguez-GranilloGaston A.DeviggianoAlejandroCapunayCarlosZanMacarena C. DeCarrascosaPatriciaDepartment of Cardiovascular Imaging - Diagnóstico Maipú, Buenos Aires - ArgentinaCorrespondência: Gaston A. Rodriguez-Granillo, Diagnostico Maipu. Av Maipú 1668, Vicente López - B1602ABQ. Buenos Aires - Argentina. E-mail: grodriguezgranillo@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Análise estatística e Redação do manuscrito: Rodriguez-Granillo GA; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Rodriguez-Granillo GA, Deviggiano A, Capunay C, Zan MCD, Carrascosa P.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Os dados de reprodutibilidade da extensão e dos padrões de realce tardio pelo gadolínio (RTG) em cardiomiopatia hipertrófica (CMH) são limitados.
Objetivo:
Explorar a reprodutibilidade da espessura parietal (EP) da região, extensão do RTG e padrões de RTG em pacientes com CMH avaliados com ressonância magnética cardíaca (RMC).
Métodos:
A extensão do RTG foi avaliada pelo número de segmentos com RTG e pela massa total do VE com RTG (%RTG) e foi definido o padrão RMC com RTG para cada segmento.
Resultados:
A população do estudo foi composta por um total de 42 pacientes (672 segmentos) com CMH. As medições médias de EP mostraram uma diferença média entre observadores de -0,62 ± 1,0 mm (6,1%), com limites de concordância de 1,36 mm, -2,60 mm e um coeficiente de correlação intraclasse (CCI) de 0,95 (95% IC 0,93-0,96). Medições máximas de EP mostraram uma diferença média entre observadores de -0,19 ± 0,8 mm (0,9%), com limites de concordância de 1,32 mm, -1,70 mm e CCI de 0,95 (95% IC 0,91-0,98). O % RTG mostrou uma diferença média entre observadores de -1,17 ± 1,2% (21%), com limites de concordância de 1,16%, -3,49% e CCI de 0,94 (95% IC 0,88-0,97). A diferença média entre observadores com relação ao número de segmentos com RTG foi de -0,40 ± 0,45 segmentos (11%) com limites de concordância de 0,50 segmentos, -1,31 segmentos e CCI de 0,97 (95% IC 0,94-0,99).
Conclusões:
O número de segmentos com RTG pode ser mais reprodutível do que o percentual da massa do VE com RTG.
Palavras-chave:Cardiomiopatia HipertróficaReprodutibilidade dos TestesGadolínioDisfunção VentricularImagem por Ressonância MagnéticaIntrodução
A extensão de realce tardio pelo gadolínio (RTG) em ressonância magnética cardíaca (RMC) como expressão de fibrose do miocárdio subjacente tem sido regularmente reconhecida como preditora independente de disfunção ventricular, arritmias complexas e morte em diversos contextos populacionais, especialmente em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH).1-4
Na última década, cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDIs) mostraram-se eficazes na prevenção primária de morte súbita cardíaca (MSC) em pacientes com CMH. Não obstante, algoritmos atuais de estratificação de risco não identificam um número significativo de pacientes com risco, considerado baixo, de MSC, possivelmente devido a uma grande heterogeneidade na expressão fenotípica e à miríade de genes envolvidos nesta doença.5
Numa recente coorte de pacientes com CMH submetidos a RMC com RTG, a extensão de fibrose estava independentemente associada a um aumento de MSC e ao desenvolvimento de CMH em fase terminal.3 Espessura parietal (EP) máxima e percentual de ventrículo esquerdo (VE) com RTG (%RTG) são, respectivamente, fatores de risco estabelecidos e emergentes para MSC. De fato, a %RTG apareceu como variável com relação contínua com risco de MSC. Todavia, dados de reprodutibilidade de %RTG em CMH são limitados, e há uma falta de dados desta população com relação a padrões de reprodutibilidade de RTG e EP da região. Considerando-se a ampla gama de prevalência de RTG em CMH relatada na literatura (entre 40 e 80%), esses dados são fundamentais para validação interna cujo objetivo é aprimorar estratégias de estratificação de risco e estabelecer níveis limiares que, quando ultrapassados, podem indicar alterações longitudinais significativas.2,3,6,7
MétodosPopulação do estudo
O presente estudo observacional tem como objetivo explorar a reprodutibilidade da EP da região, %RTG e padrões de RTG em pacientes com CMH. Para tanto, fez-se uma busca em nosso banco de dados de RMC de setembro de 2013 a setembro de 2014 e foram selecionados pacientes com suspeita ou confirmação de CMH encaminhados à nossa instituição para avaliação via RMC com RTG. Foram excluídos pacientes com doenças valvulares cardíacas, cardiomiopatia isquêmica identificada e pacientes previamente submetidos a miectomia septal ou ablação septal percutânea com álcool.
Aquisição da RMC
Todos os exames de RMC foram feitos com o mesmo sistema (Achieva 1.5 Tesla, Philips Healthcare, Cleveland, OH). Uma bobina cardíaca do tipo phased-array de cinco elementos foi usada para recepção do sinal, e a sincronização cardíaca foi feita por meio de eletrocardiograma de vetor. Imagens Cine-RMC foram obtidas em 8-10 cortes contíguos em eixo curto no nível do anel da valva mitral através do ápice do VE por meio de uma sequência de pulsos de precessão livre no estado estacionário disponível no mercado. Parâmetro técnicos foram: TR/TE (ms): 3,5/1,8, flip angle: 60°, espessura de corte: 8 mm, matriz: 144 x 157, campo de visão: 320 mm, tamanho do voxel: 2,2 x 2,0 mm e número de fases: 30. Para detecção da presença, extensão e localização de fibrose, foi usada uma sequência gradiente de eco segmentada de alto contraste inversion-recovery (recuperação da inversão) com ponderação T1 em apneia (TR/TE (ms): 4,8/2,3, flip angle: 25°, espessura de corte: 10 mm, matriz: 184 x 154, campo de visão: 320 mm, tamanho do voxel: 1,75 x 1,95 mm). Essas imagens de RMC com RTG foram obtidas 10 minutos após administração intravenosa de 0,2 mmol/kg de quelato de gadolinio no ionico de dietilentriaminopentaacetico disponível no mercado (gadoversetamide, Mallinckrodt, St. Louis, EUA), usando-se planos idênticos de eixo curto e longo nas imagens Cine, com exceção do corte de eixo curto mais apical, excluído pela possibilidade de ser afetado por efeitos de volume parcial.
Análise de imagens
Todos os estudos de RMC foram analisados off-line, independentemente, numa estação de trabalho dedicada (Viewforum, Philips Healthcare) por dois observadores experientes (AD e GRG, ambos com mais de seis anos de experiência em RMC com RTG) que desconheciam o histórico clínico e os dados demográficos dos pacientes. O volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDF) e o volume sistólico final (VSF) foram calculados pelo método de Simpson e a FEVE foi calculada como [VDF-VSF]/VDFx100. A posição de imagem basal foi definida como a imagem mais basal que contém pelo menos 75% do miocárdio circunferencial. A massa do miocárdio foi obtida com base no contorno do endocárdio e do epicárdio na diástole final, e calculada como o produto do volume do miocárdio e a densidade específica do tecido do miocárdio (1,05 g/mL).
A EP máxima do VE foi definida como a maior espessura em qualquer segmento do miocárdio do VE. Nas imagens de RMC com RTG, o RTG foi definido com aumento significativo na intensidade do sinal comparado ao miocárdio remoto. Tal análise está relacionada a um limite ≥ 6 desvio padrão acima da intensidade média do sinal do miocárdio remoto, e geralmente é utilizada como padrão de referência.8-11 A extensão do RTG foi definida usando-se o modelo de 17 segmentos da AHA (American Heart Association), excluindo-se o ápice (AHA- segment 17) da análise. A extensão do RTG foi avaliada tanto visualmente quanto pelo número de segmentos com RTG, e quantativamente pela massa total do VE com RTG (%RTG). Para tanto, as bordas endocárdica e epicárdica do VE nas imagens de RTG foram planimetradas para definir o miocárdio, excluindo músculos papilares acúmulo de sangue intertrabecular (Figura 1). Região com RTG positivo foram determinadas manualmente ajustando-se um limite de escala cinza para definir-se áreas de RTG visualmente identificadas. Essas áreas foram então somadas para a geração de um volume total de RTG e expressas como uma proporção do miocárdio total do VE (%RTG). O padrão do RTG foi definido para cada segmento como (predominantemente) subendocárdica, intramiocárdica, subepicárdica ou transmural (100% da EP). Em casos onde ≥ 2 padrões diferentes de RTG foram observados em um único segmento, apenas o padrão predominante foi registrado.
Avaliação da extensão do realce tardio pelo gadolínio (RTG) em pacientes com diferentes padrões de RTG. Cine de eixo curto em diástole final (esquerda), imagens de RTG em escala cinza (painéis do meio), e segmentação definindo bordas endocardíacas e epicardíacas (direita) para estabelecer o volume do miocárdio, excluindo músculos papilares e acúmulo de sangue no ventrículo esquerdo. Subsequentemente, regiões com RTG positivo foram determinadas manualmente ajustando-se um limite de escala cinza para definir área de RTG visualmente identificada (direita). Essas áreas foram então somadas ao stack de eixo curto para gerar um volume total de RTG. Acima: Homem, 28 anos, espessura máxima 25,5 mm (observador 1) e 25,6 mm (observador 2), percentual de RTG e número de segmentos com RTG 11% e 5 segmentos (observador 1) e 11% e 5 segmentos (observador 2). Abaixo: Mulher, 63 anos, espessura máxima de 19,4 mm (observador 1) e 19,0 mm (observador 2), percentual de RTG e número de segmentos com RTG 6% e 5 segmentos (observador 1) e 10% e 6 segmentos (observador 2).
Todos os procedimentos realizados estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes individuais incluídos no estudo
Análise estatística
Variáveis contínuas estão apresentadas como a média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil), conforme indicado. Os acordos inter e intraobservador (feitos mais de cinco meses após a análise original) foram avaliados por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI, usando-se um modelo de efeitos aleatórios de duas vias, concordância absoluta e medida média) com intervalos de confiança de 95%, gráficos de Bland-Altman para variáveis contínuas e coeficiente kappa de Cohen para variáveis categóricas.12 Comparações entre grupos com relação aos padrões de RTG foram feitas com o teste qui quadrado. O método Bland-Altman foi usado para estabelecer os limites de concordância. Valor de p bilateral menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Análises estatísticas foram feitas com o software SPSS, versão 22 (Chicago, Illinois, EUA).
Resultados
A população do estudo foi composta por um total de 42 pacientes com CMH que completaram a investigação por RMC com RTG entre setembro de 2013 e setembro de 2014. A idade média dos pacientes era 51,2 ± 17,7 anos de idade, e 28 deles (67%) eram homens. Os dados sobre os volumes diastólicos e sistólicos finais, fração de ejeção do VE e área do átrio esquerdo estão descritos na Tabela 1.
Características demográficas e função e morfologia do ventrículo esquerdo (VE) (n = 42)
Idade (anos ± DP)
51,2 ± 17,7
Homens (%)
28 (67%)
Volume diastólico final do VE (ml/m2± DP)
70,3 ± 13,7
Volume sistólico final do VE (ml/m2± DP)
25,5 ± 10,1
Massa do VE (gramas ± DP)
158,1 ± 52,2
Fração de Ejeção do VE (% ± DP)
64,5 ± 9,1
Índice cardíaco (L/min/m2± DP)
2,7 ± 0,6
Área do átrio esquerdo (cm2± DP)
26,4 ± 7,9
Seiscentos e setenta e dois segmentos do VE foram independentemente avaliados por dois observadores, com média de EP da região de 9,9 ± 5,4 mm medida pelo observador 1 e de 10,5 ± 5,2 mm medida pelo observador 2 (CCI 0,95, 95% IC 0,93-0,96). Análises detalhadas da EP da região estão descritas na Tabela 2. Foi identificada excelente concordância entre os observadores com relação à máxima EP (20,7 ± 4,2 mm vs, 20,9 ± 4,0 mm, CCI 0,95, 95% IC 0,91-0,98). Ambos os observadores identificaram a presença de RTG em mais de 70% dos casos, e em mais de 20% dos segmentos, com quatro segmentos de mediana concordante de RTG e 2,0% RTG identificados pelos dois observadores (Tabela 3). Houve concordância interobservador satisfatória com relação à presença de RTG tanto no quesito por paciente (kappa 0,88, p < 0,0001) quanto no quesito por segmento (kappa 0,72, p < 0,0001). Além disso, foi observada boa concordância com relação ao número de segmentos com RTG (CCI 0,97, 95% IC 0,94-0,99) e com relação ao %RTG (CCI 0,94, 95% IC 0,88-0,97).
Espessura parietal da região. Diferenças entre observadores
Observador 1
Observador 2
Diferença
Dif. relativa
CCI
Espessura Parietal (n = 672), média ± DP
9,9 ± 5,4
10,5 ± 5,2
0,62 ± 2,3
6,1%
0,95
Espessura Parietal Basal (n = 42), média ± DP
10,6 ± 2,3
11,1 ± 2,3
0,46 ± 1,0
4,3%
0,94
Espessura Parietal Mediana (n = 42), média ± DP
11,0 ± 2,4
11,5 ± 2,6
0,54 ± 1,3
4,8%
0,92
Espessura Parietal Apical (n = 42), média ± DP
7,3 ± 3,1
8,3 ± 3,1
0,95 ± 1,7
12,3%
0,90
∆max/min da Espessura Parietal (n = 42), média± DP
5,2 ± 2,5
5,1 ± 2,7
0,12 ± 1,1
2,3%
0,95
Espessura Máxima (n = 42), média ± DP
20,7 ± 4,2
20,9 ± 4,0
0,19 ± 1,7
0,9%
0,95
CCI: coeficiente de correlação intraclasse.
Extensão e padrões do realce tardio pelo gadolínio. Diferenças entre observadores
Observador 1
Observador 2
Diferença
Dif. Relativa
Kappa
CCI
RTG por paciente (%)
30/42 (71%)
32 /42 (76%)
0,88
RTG por segmento (%)
141/672 (21%)
163/672 (24%)
0,72
RTG (segmentos), média ± DP
3,4 ± 3,2
3,8 ± 3,2
0,41 ± 1,0
11,2%
0,97
RTG (segmentos), mediana (IQR)
4,0 (0,0, 5,0)
4,0 (0,8, 6,0)
Percentual RTG (%),média ± DP
5,1 ± 6,6
6,2 ± 7,8
1,17 ± 3,3
20,6%
0,94
Percentual RTG (%), mediana (IQR) 2,0 (0,0, 7,3)
2,0 (0,0, 7,3)
2,0 (0,8, 9,5)
Padrão RTG
0,82
Subendocárdico (%)
24/141 (17%)
52/163 (32%)
Intramiocárdico (%)
103/141 (73%)
70/163 (43%)
Subepicárdico (%)
10/141 (7%)
32/163 (20%)
Transmural (%)
4/141 (3%)
9/163 (6%)
CCI: coeficiente de correlação intraclasse; IQR: intervalo interquartil; RTG: realce tardio pelo gadolínio.
A diferença média entre observadores e limites de concordância foram: 1) Em EP (Figura 2a), a diferença média foi de -0,62 ± 1,0 mm (diferença relativa de 6,1%), com limites de concordância de 1,36 mm, -2,60 mm; 2) Em EP máxima (Figura 2b), a diferença média foi de -0,19 ± 0,8 mm (diferença relativa de 0,9%), com limites de concordância de 1,32 mm, -1,70 mm; 3) Em %RTG (Figura 2c), a diferença média foi de -1,17±1,2% (diferença relativa de 21%), com limites de concordância de 1,16%, -3,49%; e 4) No número de segmentos com RTG (Figura 1d), a diferença média foi de -0,40 ± 0,45 segmentos (diferença relativa de 11%), com limites de concordância de 0,50 segmentos, -1,31 segmentos. Todavia, houve diferenças significativas nos padrões de RTG entre os observadores, apesar da maioria dos padrões terem sido considerados intramiocárdicos pelos dois observadores (Tabela 3). Finalmente, houve boa concordância entre observações (observador 2) tanto com relação à EP e à extensão do RTG, enquanto que foram identificadas pequenas diferenças nos padrões RTG (Tabela 4).
Gráficos de Bland-Altman mostrando a concordância interobservador com relação à média da espessura parietal (painel A), espessura parietal máxima (painel B), percentual da massa do ventrículo esquerdo com realce tardio (painel C) e número de segmentos com realce tardio (painel D). A linha verde representa a diferença média, e a linha pontilhada representa os limites de concordância superiores (diferença média mais dois desvios padrão) e inferiores (diferença média menos dois desvios padrão).
Variabilidade intraobservador. Espessura parietal e padrões e extensão do realce tardio pelo gadolínio
Observação 1
Observação 2
Diferença
Dif. relativa
CCI
Espessura Parietal (n = 672), média ± DP
10,5 ± 5,2
10,7 ± 5,5
0,22 ± 2,7
2,6%
0,93
Kappa
RTG por paciente (%)
32/42 (76%)
32/42 (76%)
1,0
RTG por segmento (%)
163/672 (24%)
168/672 (25%)
0,93
RTG (segmentos), média ± DP
3,8 ± 3,2
3,9 ± 3,4
0,17 ± 0,6
2,6%
0,99
Percentual RTG (%), média ± DP
6,2 ± 7,8
6,3 ± 8,0
0,1 ± 3,0
1,3%
0,96
Padrão RTG
0,96
Subendocárdico (%)
52/163 (32%)
58/168 (35%)
Intramiocárdico (%)
70/163 (43%)
66/168 (39%)
Subepicárdico (%)
32/163 (20%)
34/168 (20%)
Transmural (%)
9/163 (6%)
10/168 (6%)
CCI: coeficiente de correlação intraclasse; RTG: realce tardio pelo gadolínio.
Discussão
A RMC está estabelecida como padrão de referência na avaliação de função e morfologia do VE, oferecendo vantagens com relação à resolução espacial e imagem volumétrica, e sem limitações comuns a outras técnicas, como janela acústica inadequada e radiação. Além disso, diversos estudos já validaram a RMC com RTG para identificar a presença, extensão e distribuição de fibrose do miocárdio em pacientes com CMH.13-15 Em particular, relatos recentes mostram que a extensão da fibrose identificada pela RMC com RTG em pacientes com CMH está independentemente associada a um aumento de MSC e ao desenvolvimento de CMH em fase terminal.3
A principal descoberta do presente estudo foi a de que medições de RMC com RTG têm reprodutibilidade aceitável, com diferenças médias próximas a zero, limites de concordância estreitos e alto coeficiente de correlação intraclasse entre observadores. Conforme esperado, foi observada excelente concordância com relação à EP máxima. Além disso, houve boa concordância com relação à presença de RTG nos quesitos por paciente e por segmento, com identificação de RTG em mais de 70% dos casos de pacientes e em mais de 20% dos segmentos avaliados. Esses resultados estão de acordo com os dados previamente reportados, que mostram grande presença de RTG em pacientes com CMH, entre 40 e 80%. Todavia, é importante ressaltar que o percentual da massa total do VE com RTG é relativa à população de pacientes, sistema de RMC e parâmetros de aquisição e técnica de quantificação utilizada.2,3,6,7 Tal variabilidade pode ser atribuída não apenas a questões anteriormente mencionadas, que podem incluir mais de 1400 mutações em pelo menos 13 genes, mas também possivelmente a uma variabilidade interobservador, anteriormente considerada desprezível.16
De fato, é notável que em nosso estudo diferenças relativas chegaram a 11% e 21% para o número de segmentos com RTG e para a % RTG respectivamente, sugerindo que o relato do número de segmentos com RTG pode ser mais preciso do que o do percentual da massa do VE com RTG. Tal diferença relativa e o reconhecimento dos limites de concordância são de suma importância, não apenas pelo fato do uso de RMC com RTG estar constantemente crescendo como meio de aprimorar a estratificação de risco em pacientes com risco de MSC, mas também pelo fato de que a mudança temporal de tal medição pode potencialmente se tornar um suplente em exames de imagem em estudos longitudinais de CMH.
De nota, identificamos diferenças significativas entre observadores com relação ao principal padrão de RTG identificado em todos os segmentos. Não houve surpresa com este fato, considerando-se que todos os tipos de padrão, distribuição e localização de RTG já foram relatados em CMH.17-19 Além disso, um padrão transmural foi reportado em até 50% dos pacientes com CMH.17 Em nosso estudo, a presença de RTG foi avaliada visualmente, já que tal análise está altamente correlacionada à análise obtida pelo uso de um limite de seis ou mais desvios padrão acima da média do sinal de intensidade do miocárdio normal, e é geralmente usada como padrão de referência.8-10
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo que abordou especificamente a reprodutibilidade de padrões de RMC com RTG em pacientes com CMH. Mikami et al.11 relataram a variabilidade interobservador de diversas técnicas semi-automatizadas de quantificação de RTG em 15 pacientes com CMH. Além disso, Harrigan et al.8 exploraram a reprodutibilidade de diferentes técnicas de limiar de escala cinza semi-automatizadas para quantificação de RTG numa coorte relativamente grande de pacientes com CMH. Mesmo assim, nenhum dos padrões de RTG, nem o número de segmentos foram avaliados em seu estudo. O número de segmentos com RTG ganhou relevância clínica, uma vez que foi reportado como variável associada a um aumento da incidência de eventos adversos em diferentes contextos.20-22
Em nosso caso, avaliamos, em 42 pacientes com CMH, a reprodutibilidade não apenas da extensão de RTG (usando duas abordagens), mas também de outros parâmetros relacionados à estratificação de risco, incluindo a EP da região e padrões de RTG nos quesitos por paciente e por segmento. Nossos resultados podem, portanto, ajudar pesquisadores a fazer cálculos de energia precisos para estudos longitudinais.
Diversas limitações devem ser reconhecidas. Incluímos uma população relativamente pequena de pacientes com CMH considerando-se a grande heterogeneidade genética e fenotípica da doença. Ademais, as diferenças significativas identificadas entre observadores com relação aos padrões de RTG, além de confirmarem a considerável heterogeneidade na expressão fenotípica da doença, podem estar parcialmente relacionadas ao fato de que apenas o padrão mais predominante por segmento foi registrado. Contudo, até onde sabemos, este foi o maior estudo que avaliou especificamente a reprodutibilidade de RMC com RTG em pacientes com CMH. A variabilidade intraobservador não foi abordada, considerando-se que diferenças interobservadores são normalmente maiores e clinicamente mais relevantes para estudos longitudinais.
Conclusões
Neste estudo, a avaliação da EP média e máxima da região via RMC com RTG em pacientes com CMH mostrou excelente reprodutibilidade, enquanto que a extensão da fibrose do miocárdio mostrou-se aceitavelmente reprodutível e diferenças significativas entre observadores foram identificadas com relação a padrões de RTG. É importante notar que diferenças relativas chegaram a 11% e 21% para o número de segmentos com RTG e para o percentual de RTG respectivamente, sugerindo que o relato do número de segmentos com RTG pode ser mais reprodutível do que o percentual da massa do VE com RTG.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.